INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIN DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTROS CLNICOS, ESQUEMA TERAPUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERA

UNIDAD: Fecha (1) (9) Das de Hosp. (10) 8 12 16 20 24 4 8

Nombre (2 ) No. De Seguridad Social: (3) Edad: (4) Sexo: (5) Servicio: (6) Cama/Cuna/Incubadora: (7) Diagnostico Mdico (8)

F.C. (11)
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Tensin Arterial P.V.C. F. Respiratoria

T.I.
36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 (12) (13) (14)

T.C
41 40 39 38 37 36

12

16

20

24

35

C. Temperatura (15) Talla (16) Peso (17) Permetro (18) Formula: (20) Lquidos orales: Dieta: (19)

TOTAL
Lquidos Parenterales

(21)

(22)

Electrolitos

y elementos sanguneos

TOTAL
(24) INGRESOS CONTROL DE LQUIDOS (25) EGRESOS

(23)
Va Oral Sonda Hemoderivados N.P.T. Sol. I.V. Diluc. Medicamentos Otros Uresis Evacuaciones Sangrado Vmito Succin Drenes Perdidas insensibles Otros Total Ingresos (26) Total Egresos (27) Parcial Total

BALANCE DE LQUIDOS (28)

Est. Lab. Y Prod. Biol Reactivos

(29)

Estudios y Oper. Programadas

(30)

Medicamentos

(31)

M Datos objetivos y subjetivos (32)

Dominio Afectado
(33)

10

11

12

13

10

11

12

13

Resultado Esperado

Indicador

Escala

Resultado Esperado

Indicador

Escala

(34)

(35)

(36)

Problema Interdependiente

(37)

Intervencin de colaboracin

(38)

Intervencin Independiente

Diagnostico enfermero

(39)

(40)

Observaciones

Respuesta / Evolucin

(41)

(42)

(43) Plan de Alta

(44) E.G. E.J.P. S.J.E

T. Matutino

T. Vespertino

T. Nocturno

T. Matutino

T. Vespertino

T. Nocturno

INSTRUCTIVO DE LLENADO

NO. DATOS 1 Unidad

ANOTAR Nombre y nmero de la unidad mdica donde est hospitalizado el paciente. Apellido paterno, materno y nombre(s) del paciente. El nmero con agregado asignado por el IMSS al paciente, de acuerdo a la tarjeta de afiliacin.

2 3

Nombre Nmero de seguridad social

Edad

En adulto, adolescente, escolar y preescolares aos cumplidos, en lactantes aos y meses cumplidos y en recin nacido das. Separados por una diagonal ejem. Lactantes 2 aos, 3 meses (2 3/12), recin nacido 25 das (25/30). F si es femenino, M si es masculino y recin nacido Hombre o Mujer completo segn el caso.

Sexo

Servicio

El nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de traslado a otro servicio encerrar en el parntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. El nmero de la cama, cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama, cuna o incubadora encerrar en parntesis el nmero anterior y registrar el de la nueva cama, cuna o incubadora.

Cama, cuna o incubadora.

Diagnstico mdico

El diagnstico principal, registrado por el mdico en la hoja de ingreso al servicio y actualizacin de acuerdo a las notas mdicas de evolucin del usuario.

Fecha

Da mes y ao con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma, en las columnas siguientes solo el da. Los das de hospitalizacin con nmero arbigo, tinta de color rojo en forma progresiva. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs, anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre despus de la 24 hrs. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.C.) temperatura de la incubadora (T.I.) y/o la corporal (T.C.) en relacin con la hora en que se realiza la toma; unir con lneas los puntos correspondientes para conformar las grficas. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal.

10

Das de hospitalizacin

11

Seccin correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F.C.), Temperatura de la Incubadora (T.I), Temperatura Corporal (T.C.)

12

Presin arterial

Registrar con nmero arbigo la cifra obtenida, en la diagonal superior la presin sistlica y en la diagonal inferior la presin diastlica y utilizar tinta correspondiente al turno. Registrar con nmero arbigo la cifra obtenida, en la diagonal superior la presin sistlica y en la diagonal inferior la presin diastlica y utilizar tinta correspondiente al turno.

13

Presin venosa central

Con nmero arbigo la cifra obtenida en la toma de la presin venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno.

14

Frecuencia respiratoria (F. Respiratoria)

Registrar con nmero arbigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno.

15

Cdigo de temperatura (C. Temperatura).

La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O), axilar (A) o rectal (R). Registre con nmero arbigo la estatura del paciente al ingresar, en metros y centmetros. Registre el peso del paciente, al ingreso y PRN con nmero arbigo con las abreviaturas Kg. los kilogramos y gr. Los gramos. Registre con nmero arbigo el nmero obtenido en centmetros y la inicial correspondiente al permetro medido: (C) ceflico, (T) torcico, (A) abdominal. El tipo de frmula lctea o especial, cantidad y nmero de tomas. Tipo de dieta indicada y nmero de caloras. Tipo de lquidos y cantidad prescrita.

16 17

Talla Peso

18

Permetro

19

Formula, dieta lquida orales

20

Espacio por turno

Tipo de alimentacin y cantidad en mililitros de lquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente. En los casos de cambio de teraputica diettica hacer el registro en el espacio correspondiente al turno, da y hora en que es indicado y subrayarlo, cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las inciales AHNO y la hora de inicio, es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra ayuno y la hora en que se inicia y termina ste. La cantidad total en mililitros de la formula lctea especial y/o lquidos durante el turno.

21

Total

22

Lquidos parentrales, electrolitos, elementos sanguneos.

Tipo y cantidad administrada, las horas de inicio, de termino y/o suspensin de estos. Las soluciones, electrolitos y elementos sanguneos administrados al paciente, se anotarn con las abreviaturas y smbolos respectivos, concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solucin instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra R que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. EJEMPLO: Matutino Vespertino Nocturno

I. 8hrs R. 25ml. S.G. 5% 100ml Kcl 1 ml T. 16 hrs. P/8 hrs.

23

Total

En mililitros el total de lquidos parentrales, electrolitos y/o elementos sanguneos administrados durante el turno.

24

Control de lquidos (Ingresos)

Con nmero arbigo la cantidad total de lquidos administrados en mililitros en el regln correspondiente a la va oral, sonda, elementos sanguneos, N.P.T (nutricin parenteral total), soluciones parenterales, infusin de medicamentos y otros, con la tinta de turno correspondiente.

25

Control de lquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones

Cada miccin con el signo convencional ( ), la cantidad en mililitros y caractersticas si est indicado o es necesario. Registrar las caractersticas en el espacio correspondiente a signos y sntomas. Las caractersticas microscpicas de la primera evacuacin y con el signo convencional ( ) las siguientes si son iguales segn el cdigo de evacuaciones establecido: Registrar las caractersticas en el espacio correspondiente a signos y sntomas. F Formada. L Lquida. SL Semilquida P Pastosa C Caf V Verde. N Negra. A Amarilla. Ac Aclica. O Oleoso. Ra Restos alimentos. M Mucosa S Sanguinolenta. G Grumosa. Fet. Ftida. Mec. Meconio. Cuando se presente ms de una caracterstica se empleara una lnea diagonal (/) para el registro.

Sangrado, vmito, succin y Drenajes.

En mililitros o gramos el volumen de lquidos eliminados. Registrar las caractersticas en el espacio correspondiente a signos y sntomas.

26

Total ingresos

Registrar con nmero arbigo la cantidad de lquidos administrados por turno, con la tinta del turno correspondiente.

27

Total de egresos

Registrar con nmero arbigo la cantidad de lquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Realizar el balance de lquidos de 24 horas de acuerdo al Instructivo de Operacin para los Servicios de Enfermera en Hospitalizacin. Las abreviaturas de los estudios y productos biolgicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha, hacer la anotacin correspondiente en la columna de ese da y registrar cuando ste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). El tipo de pruebas y el resultado obtenido, con la tinta de turno correspondiente. El nombre del estudio y/o el de la operacin programada y al realizarse sealar con el convencional ( ).

28

Balance de lquidos

29

Estudios de laboratorio y productos biolgicos.

30

Reactivos Estudios y operaciones programados

31

Medicamentos

Nombre, presentacin, dosis, vas de administracin, frecuencia y horario de aplicacin, circulando con tinta del color correspondiente al turno, la hora en que se aplic el medicamento, tratndose de antibiticos efectuar el registro de prescripcin con tinta roja. Para el control del nmero de das de aplicacin de un antibitico o de algn otro medicamento especfico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el nmero de das subsecuente encerrarlo en un crculo, contando como un da al concluir las 24 hrs. de administrado y as en forma progresiva. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripcin contine en las mismas condiciones, seguido de los horarios en que deben ser administrados. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicacin y posterior mente ajustar a horarios gua normados en el Instructivo de Operacin para los Servicios de Enfermera en Hospitalizacin. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). La va de administracin se anotar con abreviaturas con base al Instructivo de Operacin para los Servicios de Enfermera en Hospitalizacin. La dosis se anotar en nmero arbigos y abreviaturas de la unidad medida.

32

Datos subjetivos y Objetivos Los Datos objetivos observados, los datos subjetivos que refiere (Signos y sntomas ) el paciente y la hora en que se presente en cada turno. De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo convencional ( ) y la hora. Los datos significativos que se registren estarn basados en una cuidadosa valoracin y comunicacin efectiva con el paciente y/o familiar; utilizando una gua de valoracin por dominios y clases, donde se detectan tanto las respuestas humanas como las respuestas fisiopatolgicas del paciente incluyendo datos, psquicos, sociales y del entorno, de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el anlisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoracin correcta.

33

Dominio afectado

Identificar el dominio afectado.. Busca la determinacin del perfil funcional del individuo y la localizacin de aquellos dominios y clases que estn alterados, o en peligro de alteracin para posteriormente, determinar un diagnostico. Los dominios se agrupan de la siguiente manera: - Dominio 1: Promocin de la salud. - Dominio 2: Nutricin. - Dominio 3: Eliminacin e intercambio. - Dominio 4: Actividad / reposo. - Dominio 5: Percepcin / cognicin. - Dominio 6: Autopercepcin. - Dominio 7: Rol / relaciones. - Dominio 8: Sexualidad. - Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrs. - Dominio 10: principios vitales. - Dominio 11: Seguridad / proteccin. -Dominio 12: Confort. -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente. El Dominio 1: Promocin de la salud. Se refiere a la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. El Dominio 2: Nutricin. Se refiere a la ingestin, asimilacin y utilizacin de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energa. El Dominio 3: Eliminacin e intercambio. Se refiere a la secrecin y excrecin de los productos corporales de desecho. El Dominio 4: Actividad / reposo. Se refiere a la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos. El Dominio 5: Percepcin / cognicin. Se refiere al sistema humano de procesamiento de la informacin incluyendo la atencin, orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin.

El Dominio 6: Autopercepcin. Se refiere a la conciencia del propio ser. El Dominio 7: Rol / relaciones. Se refiere a las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. El Dominio 8: Sexualidad. Se refiere a la identidad sexual, funcin sexual y reproduccin. El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrs. Es la forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. El Dominio 10: principios vitales. Se refiere a los principios que subyacen en la conducta, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrnseco. El Dominio 11: Seguridad / proteccin. Se refiere a la ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario; preservacin de las perdidas y preservacin de la proteccin y seguridad. El Dominio 12: Confort. Se refiere a la sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o social. El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Se refiere al aumento de las dimensiones fsicas, sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad.

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Resultado esperado del paciente dependiente de enfermera.

Es un estado, conducta o percepcin de un individuo, familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermera. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores, una escala de medida y un cambio en la puntuacin diana.

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Indicador del resultado del paciente

Es un estado, conducta o percepcin de un individuo, familia o comunidad ms especifico que sirve como base para medir un resultado. Elegir el indicador adecuado al nivel de atencin con tinta correspondiente al turno. Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a ms deseable y proporciona una puntuacin en un punto del tiempo. Diferencia entre la puntuacin basal del resultado y la puntuacin post-intervencin del resultado; que representa el resultado conseguido despus de la intervencin. Ejemplo en un paciente con insomnio. El Resultado esperado ser: SUEO. Sus indicadores elegibles pueden ser: -Horas de sueo cumplidas. -Calidad del sueo o -Patrn del sueo. Su escala de medicin va: Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2

36

Escala de Medida.

Puntuacin Diana

Moderadamente comprometido levemente comprometido No comprometido

3 4 5

La puntuacin diana en el indicador elegido puede ir de Mantener a 2 y Aumentar a 5. Tanto los resultados esperados, los indicadores y la puntuacin diana deben ser realistas, medibles y observables; de acuerdo a las capacidades del paciente, la competencia de enfermera y la infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado.

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Problema interdependiente

Es un juicio clnico sobre la respuesta fisiopatologa del organismo a problemas de salud reales o de riesgo, en donde la enfermera es responsable de la prediccin, prevencin o tratamiento en colaboracin con el equipo multidisciplinario. Utilice el formato PES para su elaboracin Ejemplo: -Hipertensin arterial S/A insuficiencia renal crnica M / P tensin de 160/100 cefalea, acufenos y Fosfenos. -Riesgo de arritmias S/A a I.A.M. Registrar en el espacio correspondiente los problemas interdependientes observados y los que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. De continuar con los mismos registrar el signo convencional ( ) y la hora.

38

Intervenciones de colaboracin

Intervencin de Enfermera: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clnico, que realiza un profesional de enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente. Las intervenciones de enfermera incluyen tanto cuidados directos como indirectos, dirigidos a la persona, familia y comunidad, as como tratamientos puestos en marcha por profesionales de enfermera.(Tratamiento indicado por el mdico en donde la enfermera colabora para la resolucin del problema interdependiente.) Ejemplo: Manejo de lquidos y electrolitos. Prescribir medicacin. Preparacin quirrgica. Anotar hora en que se realiz la intervencin en el espacio correspondiente a cada turno. Registrar con el signo convencional ( ) que equivale a igual cuando la prescripcin continu y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario, la abreviatura (susp).

39

Diagnostico enfermero.

Es un juicio clnico sobre la respuesta humana del paciente a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiolgicas, sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo, surgen de la interaccin con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la nica responsable de la prediccin, prevencin y tratamiento. Para su elaboracin tome en cuenta los diagnsticos reales, de riesgo, de salud y de bienestar. Utilice el formato NANDA para su elaboracin. Ejemplo: en un paciente con trastornos depresivos.
- Baja autoestima crnica r/c la alteracin del juicio personal de su propia vala m/p culpa, perdida de la confianza en s mismo, sentimientos de inferioridad. - Dficit de auto cuidado bao higiene r/c falta de motivacin m/p incapacidad para llegar hasta una fuente de agua, lavar el cuerpo y obtener los artculos de bao. Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio, trastorno psiquitrico.

Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se colocara la etiqueta diagnostica.

40

Intervenciones independientes

Intervencin de Enfermera: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clnico, que realiza un profesional de enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente. Las intervenciones de enfermera incluyen tanto cuidados directos como indirectos, dirigidos a la persona, familia y comunidad. Ejemplo: -Enseanza: actividad / ejercicio prescrito. -Entrenamiento intestinal. -Cambio de posicin. Anotar hora en que se realizo la intervencin de enfermera, en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno.

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Respuesta y evolucin

Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecucin del esquema teraputico y las intervenciones de enfermera realizadas en base a los problemas interdependientes y Diagnsticos enfermeros. Registrar el indicador elegido con la puntuacin diana alcanzada de acuerdo al resultado esperado, colocando la hora en el espacio y con la tinta correspondiente al turno.

42

Observaciones

Resultados de estudios de laboratorio, de radiodiagnstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados.

43

Plan de alta

En este apartado el personal de enfermera documentara la informacin de promocin, prevencin, curacin, control y rehabilitacin que garantice la continuidad y autonoma de los cuidados de la persona y familia posterior al alta, as como remitir al derechohabiente con su mdico familiar y/o servicios de apoyo. Ejemplo. Recomendaciones higinicas, dietticas, cuidados especficos, horarios de medicamentos, ejercicio de rehabilitacin etc.

44

E.G, E.J S.J.E

Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre, el primer apellido y matricula de: -Personal de enfermera responsable de la atencin del usuario, -De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema teraputico, las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clnicos establecidos as como el registro oportuno, suficiente, preciso, confiable y legible de los datos. -De la Subjefe que supervisa este documento.