Material de entrenamiento del OIEA sobre Proteccin Radiolgica en radiodiagnstico y en radiologa intervencionista

PROTECCIN RADIOLGICA EN RADIODIAGNSTICO Y EN RADIOLOGA INTERVENCIONISTA

L15.2: Optimizacin de la proteccin en radiografa: aspectos de radioproteccin

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International Atomic Energy Agency

Introduccin
La optimizacin de la proteccin radiolgica del
paciente requiere la evaluacin peridica de las dosis y de la calidad de imagen Las personas que operan sistemas de rayos X deberan ser conscientes de la interdependencia entre parmetros tcnicos, dosis y calidad de imagen Para cada exploracin, deberan establecerse procedimientos que aseguren uso adecuado del equipamiento
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Temas
Reglas prcticas para proteger a los pacientes Parmetros relacionados con los generadores
y la produccin de rayos X Parmetros relacionados con los dispositivos de produccin de imagen (pelcula, pantallas intensificadoras) Parmetros relacionados con los procedimientos de exploracin (nmero de proyecciones radiogrficas, tcnicas...)
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Parte 15.2: Optimizacin de la proteccin en radiografa

Tema 1: Reglas prcticas para proteger a los pacientes

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Existencia de imgenes previas

Antes de iniciar una exploracin, es aconsejable compilar las imgenes previas existentes de exploraciones similares de dentro o fuera de la institucin, a fin de minimizar el nmero de exploraciones nuevas que deba recibir el paciente.

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Medida peridica de la dosis a la entrada del paciente

La medida peridica (al menos una vez al ao) de la
dosis a la entrada del paciente (o magnitud similar) y la comparacin con los niveles orientativos (o de referencia) y con valores de controles previos permitir la deteccin de mal funcionamiento en los equipos Si las dosis a la entrada (u otros parmetros dosimtricos) exceden claramente los niveles orientativos (o los previamente obtenidos), es necesario comprobar el generador y dispositivos asociados, as como los procedimientos y tcnicas usadas en la exploracin.
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Evaluacin peridica de la calidad de imagen

La evaluacin peridica (al menos una vez al ao) de
la calidad de imagen obtenida en cada sala permite detectar mal funcionamiento en los elementos de la cadena de imagen o en el generador (casi siempre asociado a altas dosis al paciente y a pobre calidad de imagen) La evaluacin peridica del nmero de radiografas rechazadas y repetidas y el anlisis de las causas de los rechazos y repeticiones permiten la deteccin de fallos en el equipamiento de rayos X, dispositivos de imagen asociados, as como en los procedimientos de exploracin y en la destreza y entrenamiento del personal
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Acciones correctoras
Si se proponen medidas
correctoras tras la deteccin de un mal funcionamiento, se aconseja registrar el seguimiento de su implantacin (en un diario de operacin) De lo contrario, la mayora no se llegar a realizar.
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Distancia foco-piel y otras

En radiografa general (excepto dental) y
fluoroscopia con equipos de rayos X mviles, la distancia foco-piel debe no ser inferior a 30 cm En radiografa y fluoroscopia con equipo fijo, la distancia foco-piel debe no ser inferior a 45 cm Los equipos de fluoroscopia sin intensificador de imagen deben ser sustituidos, o mejorados con un intensificador de imagen

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Reglas prcticas para proteger a los pacientes

En caso de sospecha de avera en un equipo de rayos X o en la cadena de imagen en una sala que pudiera afectar a la proteccin del paciente (por ej., porque las imgenes resultan sobre o subexpuestas sin cambiar la tcnica), se debera informar al responsable de la sala a fin de reevaluar los equipos si es necesario e introducir medidas correctoras.

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Tema 2: Parmetros relativos a generadores y a la produccin de rayos X

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Respecto de generadores y tubos de rayos X: filtracin

El equipamiento, sea importado o fabricado en el pas
de utilizacin, debe adaptarse a las normas aplicables de la Comisin Electrotcnica Internacional (IEC) y a las normas nacionales ISO o equivalentes Una correcta filtracin (mnima de 2.5 mm Al, en radiologa general), reduce significativamente la dosis al paciente debida a rayos X de baja energa que no contribuyen a la formacin de la imagen En tubos equipados con filtros de aluminio removibles (filtracin aadida), es importante verificar si estn colocados tras cualquier posible operacin de mantenimiento o reparacin del tubo de rayos X
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Respecto de generadores y tubos de rayos X (I)

En tubos con filtros no accesibles ni visibles
desde el exterior, se recomienda verificar, al menos una vez en la vida del tubo, que est colocada la filtracin correcta. Tras cada reparacin o mantenimiento durante los cuales se retira el encapsulado del tubo, se debera obtener un certificado que demuestre que los filtros han sido recolocados En mamografa se usan voltajes muy bajos y los requisitos de filtracin son distintos (recomendados 0.03 mm de espesor de molibdeno, en equipos con nodo del mismo material).
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Respecto de generadores y tubos de rayos X (II)

En exploraciones con fluoroscopia,
debera disponerse de un reloj que permita medir el tiempo de fluoroscopia transcurrido, con indicaciones auditivas a los 10 5 minutos. La fluoroscopia debera controlarse con un interruptor de tipo hombre muerto.
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Respecto de generadores y tubos de rayos X (III)

Si se usan equipos mviles en
unidades de cuidados intensivos, en salas de pacientes o en espacios distintos de las salas de radiodiagnstico general, debe recordarse que los generadores requieren un elevado suministro de potencia elctrica instantnea Un suministro pobre de potencia afectar a la calidad de imagen.
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Respecto de generadores y tubos de rayos X (IV)

Por la misma razn, para evitar
repeticiones, es muy importante asegurarse de que la batera unida al equipo est adecuadamente cargada Para unidades conectadas a la red elctrica, se debe estar seguro de que la potencia requerida puede ser realmente suministrada.
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Tema 3: Parmetros relativos a dispositivos de formacin de imagen

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Respecto de dispositivos de formacin de imagen: combinacin pantalla-pelcula

Se recomienda usar la combinacin pantallapelcula apropiada, la "ms rpida" compatible con el tipo de imagen buscado, para garantizar la dosis ms baja al paciente Debido a errores humanos, no se recomienda usar en la misma sala combinaciones pantallapelcula de diferente clase de sensibilidad Una excepcin es el caso en que cada combinacin tiene diferente tamao de pelcula y la seleccin de la tcnica radiogrfica se realiza manualmente (sin AEC)
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Respecto de dispositivos de formacin de imagen (I)

El uso de chasis, soportes de rejilla y mesas
de material de fibra de carbono produce reducciones importantes de dosis al paciente Debera evitarse el uso de pantallas de refuerzo con araazos, o chasis que no proveen el contacto correcto entre pantalla y pelcula

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Respecto de dispositivos de formacin de imagen: control automtico de exposicin

La seleccin inapropiada de los parmetros del control
automtico de exposicin podra llevar a imgenes incorrectamente contrastadas (demasiado oscuras o claras)

El control automtico de exposicin debe ser verificado

siempre, en particular cuando se cambia la sensibilidad de la combinacin pantalla-pelcula

La operacin correcta del control automtico de exposicin

requiere, para cada proyeccin, seleccionar la cmara o detector ms prximo al rea de inters, para que ese rea est bien contrastada
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Respecto de dispositivos de formacin de imagen (II)

La tasa de kerma-aire a la entrada del
paciente no debera exceder usualmente de 50 mGy/min

En intensificadores de imagen modernos,

este valor debera ser inferior, dependiendo del tamao del paciente y la proyeccin

Se recomienda el uso de dispositivos que

memoricen la ltima imagen (last image hold)
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Respecto de dispositivos de formacin de imagen (III)

En procesadoras automticas o manuales, es esencial
cambiar los productos qumicos de acuerdo a las indicaciones del fabricante, respecto del plazo de caducidad y del nmero de pelculas procesadas. Las luces de seguridad en los cuartos oscuros no tienen filtros con vida ilimitada. Se recomienda la sustitucin al menos una vez al ao (ptimamente, dos). Al cambiar a un tipo de pelcula ms sensible que el anteriormente utilizado, podra ser aconsejable reducir la potencia de la luz de seguridad (o cambiar los filtros) en la cmara oscura.
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Respecto de dispositivos de formacin de imagen (IV)

Es muy importante tener los negatoscopios en
reas con correcta luz ambiental, brillo suficiente y uniformidad sobre la superficie y, para ciertas aplicaciones (ej. mamografa) fuentes de luz complementarias de alta intensidad. Por tanto, la limpieza peridica de las superficies interna y externa y la sustitucin de los tubos fluorescentes es esencial Es conveniente que el rea iluminada coincida con el tamao de la placa, por ello se recomiendan los negatoscopios diafragmables
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Tema 4: Parmetros relativos a los procedimientos de exploracin

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Respecto de los procedimientos (I)

La tcnica radiolgica usual en cada proyeccin con un
equipo dado, con detalles asociados del dispositivo de imagen, debera estar escrito y accesible fcilmente, junto al panel de control. Debera estar especificada para pacientes de tamao tanto estndar como tamao no comn

As, cualquier personal (sustitutos, personal nocturno o

personal tras periodos de tiempo en otro trabajo, sea de rotacin u otro) conoceran las tcnicas sin tener que recurrir a estimaciones y repeticiones
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Respecto de los procedimientos (II)

Con cualquier equipo (controlado manual o
automticamente), es importante conocer qu conjunto de parmetros (la tcnica) van a ser seleccionados para obtener una buena imagen Cuando se van a introducir cambios en cualquier elemento de la cadena de imagen (generador o tubo, as como otros dispositivos accesorios tales como el tipo de pelcula, el chasis, la pantalla intensificadora, etc), debe realizarse una actualizacin de los parmetros tcnicos Una verificacin anual de estas actualizaciones es tambin recomendable

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Respecto de los procedimientos (III)

Se aconseja usar el mayor kVp (y el menor mAs)
compatible con la imagen que se espera obtener. De este modo la irradiacin del paciente ser menor, aunque podra empeorarse el contraste de la imagen. Por tanto, la optimizacin ser encontrar el balance adecuado entre contraste y dosis Se debe seleccionar el tiempo de exposicin ms corto posible, especialmente cuando se van a explorar pacientes no cooperadores (tiempos ms cortos suponen reducir la borrosidad cintica)
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Respecto de los procedimientos (IV)

Por ello, se recomienda realizar las exploraciones
peditricas con generadores (trifsicos o de alta frecuencia, usualmente) capaces de producir exposiciones muy cortas, para evitar repeticiones debidas a penumbra cintica y pobre calidad de imagen Las tcnicas radiogrficas en uso en cada sala deberan compararse regularmente con las recomendadas en directrices publicadas (EEC, BSS)
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Respecto de los procedimientos (V)

Cualquier exploracin radiolgica se supone
prescrita por un mdico adecuadamente acreditado Cuando sea factible, debe poderse disponer del propio registro del paciente, as como las indicaciones mdicas que hacen recomendable la exploracin radiolgica (WHO, EC) As, podra convenir modificar el procedimiento de la exploracin (ej. sustituirlo por otra exploracin o anularlo y contactar con el prescriptor), para adoptar la estrategia ms adecuada
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Respecto de los procedimientos (VI)

Es de extrema importancia que el personal que
opera el equipamiento est adecuadamente entrenado y acreditado en proteccin radiolgica Los criterios de entrenamiento deberan estar especificados o estar sometidos a aprobacin, segn convenga, por la Autoridad Reguladora en consulta con cuerpos profesionales competentes El personal debera informar al paciente sobre la correcta colocacin e inmovilizacin, as como sobre los requisitos tcnicos previos a la exploracin (respiracin suspendida, inspiracin profunda, etc)
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Respecto de los procedimientos (VII)

Es importante asegurarse de que la exploracin
radiolgica est "justificada", teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de tcnicas alternativas disponibles que no impliquen exposicin mdica Si las gnadas pueden ser expuestas, el paciente debera llevar protectores gonadales, suponiendo que ello no interfiere con la imagen esperada En el caso de la posible irradiacin del feto es aconsejable adaptar el procedimiento de la exploracin de la mujer gestante, junto con la estrategia de proteccin radiolgica
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Respecto de los procedimientos (VIII)

Por ello, para evitar la indeseada irradiacin del
feto, se recomienda adherir avisos, tanto en la entrada de la sala de rayos X como en la sala de espera, tales como: SI PIENSA QUE HAY ALGUNA POSIBILIDAD DE ESTAR EMBARAZADA, POR FAVOR DGASELO AL TCNICO (TECNLOGO RADILOGO) O AL RADILOGO, ANTES DE LA REALIZACIN DE LA EXPLORACIN.
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Respecto de los procedimientos (IX)

Debera preguntarse a la paciente sobre
la posibilidad de estar embarazada, incluso a la paciente peditrica en la pubertad. En caso afirmativo deberan adoptarse medidas apropiadas Cuando una paciente gestante se somete a una exploracin (en el abdomen), podra ser aconsejable una evaluacin individual de la dosis esperada al feto
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Respecto de los procedimientos (X)

La paciente embarazada o la trabajadora
tienen derecho a conocer la magnitud y tipos de efectos potenciales de la radiacin que podran resultar de la exposicin in tero La comunicacin debera referirse al nivel de riesgo. La comunicacin verbal podra ser adecuada para procedimientos de baja dosis Si las dosis fetales exceden de 1 mGy, se debe dar usualmente una explicacin ms detallada
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Dosis fetales aproximadas de exploraciones convencionales de rayos X (datos de UK 1998)

Media (mGy) Abdomen

Trax

Mxima (mGy) 4.2

<0.01

1.4
<0.01

UIV o columna lumbar

Pelvis Crneo o columna dorsal
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1.7
1.1 <0.01

10
4 <0.01

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Dosis fetales aproximadas de procedimientos fluoroscpicos y de tomografa computarizada (datos de U.K. 1998)

Media (mGy) Papilla de bario (GIS) Enema de bario TC de cabeza TC de trax 1.1 6.8 <0.05 0.06

Mxima (mGy) 5.8 24 <0.05 1.0

TC abdominal TC de pelvis
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8.0 25

49 80

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Respecto de los procedimientos (XI)

Se debera adoptar la proyeccin ms
adecuada, desde el punto de vista de la proteccin del paciente, cuando la informacin diagnstica lo permita
Para mujeres gestantes, son preferibles
proyecciones abdominales PA para minimizar las dosis en tero Para exploraciones de crneo, el cristalino queda mejor protegido en proyeccin PA
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Respecto de los procedimientos (XII)

Se debe utilizar el tamao menor de pelcula y chasis
compatibles con la imagen esperada, junto con colimacin automtica. De otro modo el paciente se sobreirradia, al recibir radiacin en un volumen mayor y una mayor superficie transversal, y el aumento en radiacin dispersa reduce la calidad de imagen e incrementa las dosis al personal de operacin Al usar equipos sin colimacin automtica, debe verificarse que el campo de radiacin se reduce al menor tamao compatible con la imagen requerida, incluso en aplicaciones de fluoroscopia (la unidad permitir usualmente reducciones del campo de radiacin en radiografa y en fluoroscopia)
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Respecto de los procedimientos (XIII)

El uso de rejilla antidifusora mejora la calidad de imagen,
pero SIEMPRE aumenta la dosis al paciente. Es recomendable evaluar si la reja es realmente necesaria en equipos en que su uso es opcional, en funcin del procedimiento (ej., mamografa) o las caractersticas del paciente. En ese caso, debe comprobarse su colocacin (ciertas rejillas suponen un aumento de irradiacin en piel del paciente en factores de 2, 3 incluso ms) Cuando la rejilla est focalizada, es importante confirmar que la distancia foco-pelcula se ha elegido dentro del intervalo correcto
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Respecto de los procedimientos (XIV)

Cuando se precisa un cambio de la tcnica usual
para mejorar o mantener la calidad de imagen sin cambiar ningn elemento del dispositivo de formacin de imagen es recomendable comprobar el comportamiento de la cadena de imagen globalmente. Usualmente, el cambio implica aumento de la dosis al paciente. El paciente debe ser visible desde la consola de operacin. En la medida de lo posible, la fluoroscopia debe usarse en modo intermitente, irradiando al paciente solo cuando sea estrictamente necesario
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Respecto de los procedimientos (XV)

El uso de fluoroscopia para centrar el campo de
radiacin como paso preliminar de la etapa de imagen radiogrfica, no se considera buena prctica radiolgica y debera evitarse Siempre que sea posible, un dispositivo de compresin (ej., en mamografa), se debe usar hasta el lmite de resistencia del paciente, ya que este reduce la dosis a la vez que mejora la calidad de imagen.
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Respecto de los procedimientos (XVI)

En radiologa general, la distancia tubo-paciente
debera ser la mayor posible, y la distancia paciente-dispositivo de imagen (detector) lo ms corta posible (excepto para reduccin de radiacin dispersa basada en el air gap). En radiologa general con fluoroscopia, la distancia tubo-paciente est usualmente determinada por el colimador, que opera tambin como localizador del haz, y la distancia pacienteintensificador debera ser la menor posible.
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Respecto de los procedimientos (XVII)

En TC, las exploraciones deben hacerse con el
mnimo nmero posible de cortes que d la informacin necesaria. El aumento implica una irradiacin ms alta sobre un mayor volumen, y equivale a usar campos grandes en radiografa convencional, que resultan en dosis mayores. En general, la exploracin radiolgica debe realizarse con el nmero de imgenes estrictamente necesario. El tiempo de fluoroscopia debe ser lo ms corto posible, con independencia del soporte de imagen en uso.
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Resumen
La reglas prcticas para proteger a los pacientes
consisten en la peridica evaluacin de la dosis y la calidad de imagen, con accin correctora si se precisara El especialista debe ser consciente de la influencia sobre la dosis y la calidad de imagen de los parmetros tcnicos (tamao de campo, tipo de reja, kV, tipo de proyeccin) Los procedimientos (nmero de imgenes y parmetros tcnicos a fijar) tienen que establecerse en cada exploracin.
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Dnde conseguir ms informacin

International Basic Safety Standards for Protection Against
Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources, Safety Series 115, IAEA, Vienna, 1996.

A practical guide on radiological protection and quality

assurance in diagnostic radiology. CE, Value Programme, 1996. Va E, Gonzalez L, Maccia C, Padovani R. Edited by Ctedra de Fsica Mdica, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, 28040 Madrid, Spain.

Radiological protection of the worker in medicine and

dentistry. ICRP Publication 57, Pergamon Press, 1989.
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