Tudor Sbenghe

EDITURA MEDICAL

RECUPERARE A MEDICAL LA DOMICILIUL BOLNAVULUI

Dr. TUDOR SBENGHE

RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIUL BOLNAVULUI

pentru medicul de familie

EDITI:RA MEDICAL BucurcW , 1996

Coperta de: ADRIAN CONSTANTINESCU

CUPRINS
Ea 7
II

Cuvdnt tntradneR.' .................................................................................................. Cap. I Recaperarea medical/1 (d et i ni r y continue, limit) ............................ Cap. II Prableme de recuperare medlcal tn afectiunile reumatice .......... II.1 YOlranrrlaremnaraidfi(PR) ...................................... ............................... II.I I DiagnosticulcliNCO-functional ......................................................... I112 Asistenta in PR Iadomiciliu .......................... ............................... II.1.2.1 Terdpia medicamenmasa .................................................. I I .1 2 2 Tmtamcnml fizical ............................................................ 11.1 2 3 Kinctolesapia ................................................................... 11.1 .2 4 Terapia ocupationala ....................................................... I I I 2 5 Tratmnentulortopcdochimrgieal... .................................... IL2 5ponditna anBllopoiermd (SA) .......................................................... 112.1 Diaanosticulclinico-lunctlonal . 112 2 Asistenm in SA la domieiliu ........................................................... If.2.2. 1 Tempfa edueationala .. ..................................................... 112 2 1 Tempia medicamenloasa ................................................ 112 2.3 Tcrapia fizicala ............................. ............................... 112 2 ,4 Kineziterapia ................................................................... I ( 2 2.5 Terapiaocnpationala ....................... ............................... IL3 Coxartroza ........................... .................................................................. 113.1 Diagnostic clinico-functlonal .......................................................... 11.3. 2 Asistenta coxartrozei domicil in ........... ........................... 1 1 3 i 1 Stanlcprccoxatice .......................................................... I13 2 2 Coxartrozasecundara instalata gi ncop ata ................... 11 3 2 3 Coxartroza secundara operala ..... ............................... 11.4 Gonartro_a ........................ ..................................................................... 114.1 Diagnosticul asistentagonarlmzei Ia domioilln ...................... 114.1.1 Stadiulprcartrozic ........................................................... iL4.12 Stadia atM1rozic (Propriu-zisj ..........................................

lame drepturile editorials apag inin exdusicimtelidimrii Medicale Pubhcatla estc mama inreaislmta a hditurii Mcvtieule fund pmlciola integnul do I pislalia inmrna 5t intemalionala Oricc ralonficarc a conllnatului in alara limitalor accvnr Icgi 51 a permisiunii cdilorilnr este inmrnsa 5i pasibila de pedupsa. am e31 luau eslc valabil panto) once repmduarc - inteamla sau Partialm WI !Meat de mijloace Onultiplicari . traducer mlaofllman. Iran. su mri pe dischele ac-I'.

20 21 22 24 26 29 31 39 42 43 44 46 48 48 50 52 60 61 62 ti4 65 68 75 84 84 85 86 92 92 99 101 V01 104 106 107

Redactor de carte: Lilian Pelresca Tehnoredactor: Primavera Cimpean Secretar de redaclie: Mario Neam(

Cap III

Probleme de recllperare medicala l a sechelele posttraumatice ale aparamlui locomotor ...................................... .................................

III .I Aspccmgenemle .. ....... . . I l l Principii ale asislentei la dnmiciliu ...................................................... III .3 Sechete al e naumatisma6o osoe ................................................... I11 3_1 Nncesul de rcgencrarcosoasd ...................................................... 11132COmplicatli determinate de aparmulgipsat _ _ __ ....................... III 3. 3 Unlnerea carJelor 4 bastonului .................................................... III 3. 4 Smdromnl algoneurodlslmfie poslttaumafc ..............................

ISBN 973-39-0281-0

11I.4 Secbele ale traamattsnrulal articular ................................................ III 4_1 I.imitalea mobilitlii aniculare .................................................... III ,421nstabilRama auicuIara .............................................................. N Serhele afe trauma/WI/Lam muscular ..................................................... I I U - I SCChelcnmeculatepoxltmumaticeindirecte ................................. III .52 Sechele muscnlare pnsnraumadac directe .............................. 111.5 2.1 Mimita calcara ........................................................................ III . 5 2 2 Delilah/nine muscular ................................................................ III . c 23ISChcmia mnsculam .................................................................. II15 2 4 Atrofia muswlara ....................................................................... 1 11.6 Sedre/e/e generalc posinmmoatice .......................................... III 6.I T Ibua ri l c ps ai c c ..................................................................... 111.621ulburarilemetabolice . III b3 Tulhuranlc fizice .......................................................... Cop. l I Probleme de e c u
era

III 111 113 116 116 120 121 121 121 122 122 . 123 124 125 130 131 132 138 138

re medicalC]n afee4imi neurologice

.........

IV . I Henriple8ia .............................................................................................. IV.1.1 Leziunea de Driven motor central .............................................. IV . I 2 Evaluarea fungionala a hemiplcgicului ..................................... IV _I 2 I Apreaerea stmil Mice generale .................................. IV.1.22Stareamembrelor Mutate i i reeuporarealei (spasticitatea dispraxia, incoerdonarea, tulburarile de sensibi litate_pamlizia) ............................................................ IV .1 23 Tulbumrnle de eommlica(ie ........................................ IV. 1 2 4'rulhurarile emolinnalc;i menalc ................................... IV.12.5 Tulburarile sGnaeriene ................................................. IV I 2 6 DiGcultai in asisteata dc rwuperare a hemiplegicilor 1\2Yarapla%ille .............................................................................................. IV 2.1 Paraplegiile prin afeaarea neuronului motor ecnlml .............. 9V22 Paraplegiile prin afeelarea neumnului molar perifcric ............ I A ' 2 3 A.sistenta de rccuperare la dnmicdirr a pamplegicului ........ I V 2 . t tteeducama paraplee r lenhri Ia par I V . 2 3 2 Rcedu p nrca pamplegicului din 5ezdnd ...................... IV 2 3 3 Rc,cduc. ma paiaplowcului pentru c ,oslaGsm si mrrs IV . 3 p a r k n r s.......................................................................................................... o nl s a a J .............................................................................................................. IV 3.1 Clinica pall:insenismului ............................................................. IN' Furepatelomaoniapakinsonismnlui .......................................... IV 3 3 Asistenta recupemtaric is domidliu in parkinsonism ............. Cap - f - Probleme de recr perare m dicalln a 4 g i u n i l e pulmonare grantee V.I
D

139 195 156 156 157 157 158 159 162 164 167 169 172 173 175 177 I84 186 186 189 194

rolewil d mne ob.cavctitn IDI'OJ .......................................... V 1 . 1 y lnanismedc pmduccrc ................................................................. V.1 211feadc sindrumalui obsbmtiv .................................................
i S t t l m c l

V. I 3 Manna lmselt _Rcc ale DVO 4

.. ..................................................

u p e r u abolnaviloreuDVO . . _ . .__. V.14ASistenladeiec ra V.1,4_1lndepmareafaclorilorde rev bmnhopulmonari ............. V.1.4.2Coredamaracmnlorparologicicxtrapnlmonari do introtitan e sau agravare a DVO .......................................... V.1.4.3Detobmucliabronsica .............................. ..................... V l 4 4 Scadelea cnsudui trentilaiiei gi toni5erea musculaturii team-atom ............................................. ....................... V.L4.5 Armliorarcad'aihutieiintrapnlmonarea aura ini : V.1 46 Readaptama la efort ........................................................ V.1,4 ] RMmctti a s n c i o - p rn f l c n al a ................. ...................... V2 F a V i a r t p a t lamrlc r IcYk (D V Ip .............................................. V 2 1 C I f areaboller eu FA I R ..._. .. . _ _ .. ......................... V. 2 . 2 Disfunc{ionablatcain DVR .............................. ...................... V,23 Caeca DVR - .............................. V2 4Rewpemre.emedicalaladomicilivapaeienlilorcuDVR ................... V3 Dnjrnepa ventllatorie mixt .................................................................... V 3.1 Pncumocnniozcle ........................................................................ V 3 2 Sindmamele postblberculoase ................................................ Cap. I Prubleme de recuperare medicalpIn afeelipaile cardiovesculare . 9 I Cardiopmiauchemidicrvnra6 ~ ................................. g .................................................. VI1.1 Controlnlfuctonlordena _.. . VL12ASpecleedncalionale .................................................................... V1.13 Actir Hama firical rcantrenarealaefort ......... ....................... VI.13.I Llkctele antrenamenmlui la efort ............................... VL2 Srndramal de hdrernreperU k VI 2.I Stadializarea ischcmia penfcricc .................... ...................... VI 2.1.1 Stadiul I (pi cohliarati ) .............................................. VI 2 1 2 Stadia] II (de obliterate compensate) . ...................... VL213 $Iadlul III (obsmmlie decompensata) ....................... VI.2.1 4 Stadiul IV (cu gangrcna) Cap. 171 Probleme de recuperare medicald in geriatric . . ........................... VII. 1 Perna-manta yibalr3nelea ............ ... D ---......_. VIi2 Evaluarea ai diagnosticul batrdni . ... VI13VU1neabililateabavRnniti .............. . ~ ~ VIIA Recuperarea la domiciliu a verstbicula . . .................. VII 4 I Ob' otivcle as'stente de rect pe. I ~ ~ ............. c VIL4.2 Raspunsul Dantrenamentul bztvm ma g num~ VII4 3 Paniculanteii ale metodologiel exeregiulut Mc 1a varsmic, ... VII ocupatinnala ta vdrstnici ... . VII 4.5PmIunespeeialedemuperarela hatrm ........................... VII .4.5_I Rcc p rarea mead ui la ha i n. .. . .. . ........ VII ,452RC pc ca ebclulo- po.erauntmicelatatrani _.. V114 53 Recupemrca c !steam/rem ......................................... VII 4.5.4Recnperarca cal dtac La. -v w smic . VII .4.5.5 Recuperarea ineu.ntinenei orinac .. _ _ . . .56 R e l l e r e a auLmclieinnopnnale ...... ......... VII.4 cu m Ribliografe ................................................. .. -_ .. .. .
O O n i c ~ '

199 200 202 203 211 220 222 221

23'2
233 234 237 238 242 242 G4< 247 244
2"

25 258 270 271 2'2 2:2 274 280 28: 282 28J 289 2Yi 295 257 2:9 301 304 307 308 314 31 ]

323
321 32) 33)

IIi.4 Sechele ale baumatisnmhd articular ................................................... III 4.1 Limitarea mobillttil articulate .............................................. III .4.2Instabilitatea atlicular ........................................................... III.S Seclude ale tranmatlsuutlui muscular ................................................ 111.5.1 Sechelemusculareposttraumaticeindirecte .............................. 111.5 2 Sechele muscular,: posttraumatice directe ................................... III .S 2.1 Miozita calcar ..................................................................... III .5.22 ycmatomul muscular ........................................................ I11.5.2 3 Ischcmia muscular . 1115.2 4 Atrotia muscular 111.6 Sechelele generate po.sttraumatice .................................................. 1116.1 Tulburrile psihicc .................................................................. ~.............................................................. 111.6.2 Tulburrile metabolice 111.63?ulhurnle fizice .................................................................... Cup. /I Probleme de recuperare medical in afee4iuni neurologice ........
_

Pe& 1I1 III 113 116 116 120 121 121 121 122 122

&g, V.1.0. Asistenta de recuperare a bolnavilor cu DVO ........................... V.1.4.1 indeprtarea factorilor de rise bronhopulmonari ............ V.1.4.2Corectareafactorilorparologiciextrapulmonari de ntretinere sau agravare a DVO .............................................. V L43 Dezobstructia bronic ................................................... V.1.4.4 Scderea costului v e p t i l a t i e i i ton ifierea musculamrii respiratorii .................................................................. V.1.4.5 Ameliorarea distributiei intrapulmonaro a aerului :. _. V.I 4.6 Readaptarca la cfort ..................................................... V.1.4.7 Reinsertia socio-profesional ...................................... V.2 Disfunejia ventilatorie restrictive,' (OPR) ............................................ V.2.1 Clasificarea bolilor cu DVR .............................................................. V.2.2 Disfunetionalitatea in DVR ..................................................... V.2.3 C l i n i ca DV R ......................................................................................... V.2.4Recuperarea medicaid ladomiciliv a pacientilor cu DVR . V.3 Disjtucria ventilatorie mixt ................................................................ V.3.1 Pneumoconiozele . ........................................... V 3 2 Sindroamele posttubereuloase ................................................... Cap. 17 Probleme de recuperate medical in afectiuuile cardiovasculare . VLICardropatiaischemiccranial VI.1.1 Controlul factorilor de rise ...................... VI.12Aspecteeducaionale ....................................... .................... VI 1 3 VIA Activitatea fizica antrenamentului i reantrenarea la efort ................................ Efectele Ia efort ............................ .3.1
199 200 202 203

211
220 222 23 I 232 233 234

123
124 125 130 131 132 138 138

IV.I Hentiplegia ......................................................................................... IV. I. I Leziunea de neuron motor central ......................................... IV.1.2 Evaluarea funclional a hemiplegicului , 1V.1.2.1 Aprecierea strii fizice generale ................................. IV _7 2.2 Staten membrelor afectate i recuperarea lot' (spastiei(alca, dispraxia, ineoordonarea, tulburrile de sensibilitatc_ paralizia) ........................................................ IV _1 2.3 Tulburrile de comunicatie ...................................... 1V_1.2.4'Tulburrile emoionale i mentale ................................ IV_ I .2.5 Tulburri le sfincteriene ............................................ IV.1.2.6 DfGeullti n asislenta de recuperate a hemiplegicilor 0/.2 ParGplcgdle ........................................................................................ IV 2.1 Paraplegiile min afectatea neuronului motor central ................ iV.2.2 Pal aplcgiile prin afectarea neuronului motor periferic ........... 1V2.3 A,sisterrta de recuperate la domiciliu a paraplegicului ........... IV23.I Reeducarea paraplegicului la pat .......................... IV.23.2 Reeducarea paraplegicului din e z i i n d ............................ 1V 2.3.3 1?ecducarea paraplegicului pentru o ;oslalism i mers .. IV .3 Parkinsonisund .................................................................................. IV.3.I Clinic() pal ................................................... IV.3.2 Tiziopatologia parkinsonismului .................................................... IV.33 Asisteota recuperatoric la domiciliu in parkinsonism ................... L'ap. I' Probleme de recuperarc medical in afcctiunilc pulmonare cronice V_I Di.fmc(ia ventilatorie abslntciiv (DI'O) ........................................ V.1_I h4eeanisme de producere ................................................................... V.1.2ISfectcic sindromului obstructiv ............................................... V_I.3lintitti nosologiee ale DVO ...................................................

242 245 247

23? 23d 2.2

2a8 I
255 258 70 2"2

139 155 156 156 157 157 158 159 162 164 167 169 172 173 175 177 184 186 186 189 194

VI2Sindromu/delsclremleperGfericcronic .............................................. VI.2.1 Stadializarea ischemiei periferice VI.2.1.1 Stadiul (preobliterativ) ........................................... VI.2.1 2 Stadiul II (de obliterare compensat) . VI.21.3 Stadiul III (obstrucie decompensata) ...................... VI.2.14 Stadiul IV (cu gangren) Cap. F71 Probleme de recuperate medical in geriatric ................... VIL1 Performanta i btrnetea ............... . ... . ~ .... VII 2Evaluareaidiagnosticul la btrni . . _ . . VII .3Vulnerabilitateabtrnului ............. V I I Recuperarea la domiciliu a vrstniculm VII 4_1 Obiectivele asistentei de recupc -r Iavistnict ................. VII .4.2 Rspunsul la antrenamentul tSztc 'a varsnuc! . _ ... V11.4.3 Particularitati ale metodologiei exercttiulm !izie (avMrstnir . VIIL4.4Terapiaocupationallavrstniv. _... ........... .. _ VII.4.5 Pro4leme speciale de recuperate la btrnt VII.45.1 Recuperarea mer,ulm la hd'r3ni ~ . VIL4.5.2Recuperarea sec belelorpostraumatiaelabAtrni .. VII 4.5.3 Recuperated it{ usteopo roY, . . _ _ . VII .4.5 4 Recuperated card taw lor vrstnici ........... ~~ _ VII .4.5.5 Recuperarea 4ncrntinentei urinarc .. .... . VII.4.5.6 Recuperarea d u f e n c t i e t entotionale ............. _ I3ibliografre ...................................................... .. - .. _._.. ._. _ _ .
~ ~ . ~

2:3
274

289

28:

281t 28: ?81 29t 2r3'7 3

301 304

30 r
308

313
"!

323

32? 32i 33i

CUVNT INTRODUCTIV

Recuperarea medical, denumit i medicina a treia" pentru a sublinia legtura i continuitatea indisolubil cu medicina profilactic i medicina terapeutic, este cea mai nou forme" de asistent medical, aprut i dezvoltat dup cel de al doilea rzboi mondial. Dei n toat lumea au aprut centre medicale specializate n sistenta de recuperare, dei in multe tri exist o specialitate medical cu aceast denumire, se spune totui c recuperarea medical aparine tuturor specialittilor medicale n msura in care patologia acestora determin deficit functional i handicap de mai mare sau mai mic important.
Din punct de vedere practic, disputa a fost deja rezolvat, asistenta de recuperare a unui mare numr de pacienti fiind preluat de serviciile de recuperare medical i fizioterapie. Un fapt inexplicabil ns n aceste discutii, este rmnerea n afara lor a medicului de medicin general, a medicului de familie. Sum absolut convins c o serie intreag de difrcultti ca i insuccese in asistenta de recuperare medicaid se datoreaz neantrenrii medicului de medicin general(' in realittile celei de a treia medicini, prin traditie el fiind angrenat doar in medicina preventive,- i curativ.

Implicarea medicului de familie n asistenta de recuperare are la baz realittile incontestabile ale asistentei medicale a populatiei de peste tot, indiferent de formulele organizatorice ale acestei asistente.
Este cunoscut astfel faptul c necesittile de recuperare medical cresc liniar odat cu creterea morbidittii prin boli cronice i prin accidente. n acest fel, ntotdeauna va exista o discrepant intre necesittile de asistent recuperatorie i posibilittile de a o acorda n unitti medicate specializate. Pe de alt parte, ntr-un procent foarte mare de cazuri, asistenta recuperatorie devine un proces ndelungat, continuu, care oricum nu poate fi realizat integral n unittile medicale. 7

Desigur cg i nu in ultimul rand, trebuie subliniat faptul c aceast asistenf complex i ndelungat necesit costuri foarte mart dac ea s-ar desfura numai in aceste unitti medicate. Din aceste motive. se pane tot mai intens problema organizrii asistenfei de recuperate medicaid i la domiciliu sau pentru unii pacienti numai la domiciliu. Este evident c n aceast situalie, medical de lamilie este obligatoriu implicat. Depistarea dejicitelor functional() i orientarea bolnavilor spre unitfile de specialitate ar trebui s se pica chiar n cadrul consultafiei generate, uneori aceasta fiind prima consultafie a unui pacient. A privi doar boala i a ignora disfunefionalitfile determinate de ea este de neconceput lat aadar o a doua realitate care justified rolul medicului generalist n cadrul asistenfei de recuperate medical. Se vie c una din metodele de baz in recuperarea handicapafi- lor motori este terapia ocupafional i, in cadrul acesteia, nvfare sau reinvfarea activit filor casnice, a nevoilor vieii de fecare zi este o problem capital pentru aceti pacienfi. Cine ar putea mai bin(' orienta i indruma pacientul n aceast terapie dect medical de }~ familie chiar la domiciliul acestuia? Angrenarea fanviliei n asistarea , bolnavului handicapat revine de asemenea tot medicului de familie cunosctor al capacitfii i potenfialtdui fiecrui membru din familie. fn sfrit, urmrirea continua in timp a acestor pacienfi, a evo- lutiei both i a deftcitidui functional trebuie realizat tot la nivelul :. medicului generalist care apreciaz oportunitatea trimiterii acestor bolnavi spre diverse unitfi medicale de asisten specializat pentru evaluare, tratament, reprofesionalizare, profesionalizare etc. Un rot important n asistenta de recuperare l are i medical generalist din intreprindere care trebuie s cunoasc capacitatea funcfional i de munc a tuturor muncitazlor pentru a aprecia raportal intre aceasta i solicitrile locului de munc. Desigur c, in . primal rnd, aspectele sunt mai ales cordate cu problematica expertizrti i recuperrii socio yrofesionale, dar nu este posibil ca medical de ntreprindere s nu se implice i in problemele recuperrii medicale a muncitoritor in supraveghere. Perfectarea recuperrii funcfionale in procesul de munc (procedeu considerat tot in cadrul terapiei ocupafionale sau . 8

ergoterapiei) este de foarte multe on urmrit in mod deosebit in cadrul programului de recuperate al unui deficient funcfional sau handicapat. lat aadar, doar cteva din argumentele care justified kcal pe care ar trebui s-1 ocupe medical de medicin general n cadral echipei complexe care asigur realizarea prograrnelor de asistenf medicaid de recuperare. Desigur c aceast carte nu poate fine loc de manual" de recuperare medicaf, ea neadresndu-se medicilor de specialitate care trebuie s alctuiasc i s aplice programele complexe de recuperare in unitfile specializate. Ea rmne deci dour un tindreptar" pe aceast tem n ajutorul medicului de familie" limitndu-se la problemele asistenfei de recuperate la domicilul bolnavidui, in fanzine sau eventual la locul de munc. Cu alte cuvinte, aceast carte i-a propus s schieze principalele aspecte ale modului de ngrijire" la domiciliu a bolnavului cronic cu deficit funcional. L n acelai limp, prezentarea suceint in text a unor nofiuni gene-pale asupra entitfilor nosologice care ridic necesitatea unei asis- tenfe recuperatorii la donviciliu nu se vrea un rezumat de patologie, nu nlocuiete crile de specialitate, ccl vorfe prezentate dour uncle date despre boli, uneori chiar dispersate, date ns necesare pentru infelegerea obiectivelor i metodelor asistenfei de recuperare aplicate.
'

Capitolul I

RECUPERAREA MEDICAL (definire-limite-coninut)

Conturarea recuperrii (sinonime: reabilitare, reeducare func tional) ca parte integrant a asistenei medicate, considerat ca medicina a treia" n ideea succesiunii logice dup asistena profilao tic (medicina nti) i cea terapeutic (medicina a doua), a aprut cu pregnan dup ultimul rzboi mondial ca o necesitate pentru terge rea sau diminuarea invaliditilor create de rzboi. Apariia unor epidemii de poliomielit, la sfritul deceniului 4 i nceputul celui de-al 5-lea, care au lsat zeci de mji de copii handicapai, a conturat recuperarea ca un sistem nou al asistenei medicate cu objective i mijloace proprii. Tendina general de deplasare a morbiditiii populaTiei de la bolile acute spre patologia cronic i traumatologie a reorezentat o alt i definitiv argumentalie pentru rspndirea conceptului de recuperare precum i pentru instituionalizarea sa in toate {rile dezvol tate din lume. Treptat s-a conturat o specialitate medical nou, au aprut unitii medicate profilate, s-a creat o metodologie specific, cu aparatur i instalaii medicale adecvate, s-au editat tratate, reviste de specialitate, ntr-un cuvnt a aprut cea de a treia medicine. n Tara noastr, primele uniti medicate organizate pentru asistenia de recuperare au fost sanatoriile balneare pentru copiii sechelari de poliomielit (Gura Ocniei, Techirghiol, 1 Mai). Aparjia serviciilor de recuperare medical i fizioterapie a avut loc n 1971 pe baza unui ordin al Ministerului Sntii. ns, sub raport conceptual, al implementrii recuperrii n medicina romneasc, actul de natere a avut loc n cadrui celei de a cincea
11

sesiuni tiinifice din 1974 a Academiei tiintelor Medicate cnd au fost initiate primele dezbateri ?titre specialitite medicate interesate i unde s-au precizat sarcinile i cadrul organizatoric al celei de a treia medicini. n acest cadru s-a stabilit c: recuperarea este un domeniu de activitate complex, medicaid, educaional, social i profesional prin care se urmrete restabilirea cat mai deplin a capacitii funcionale pierdute de ctre un individ (adult sau copil) n urma unei bolt sau traumatism, precum i dezvoltarea unor mecanisme compen satorii, care s-i asigure n viitor posibilitatea de munc sau autose rvire, respectiv o via independent economic i/sau social." Rezumnd aceast lung definiie, trebuie reinut deci c recupera rea este procesul prin care se maximalizeaz" sntatea fizic i psi hic ca i starea soci o- economic, vocaional i/sau educational a unui individ care le-a pierdut datorit unei boli sau traumatism. Recuperarea este un proces unitar, cci conform definiiei i pro pune s restabileasc nu numai sntatea individului ci s-1 redea familiei, locului de munc i societii ca pe o persoan util siei i celor din jur. Totui complexitatea acestui scop, necesitatea crerii unor uniti de asisten foarte diferite ca scop, organizare i dotare au fcut s d istingem n cadr ul re cuper r ii d ou pri d e egal importan: 1. Recuperarea medical; 2. Recuperarea socio-profesional. n aceast lucrare va fi vorba doar de recuperarea medical, fcndu-se totui i cteva referiri la aspectele de profesionalizare, reprofesionalizare, colarizare special etc. probleme ale recuperrii socio-profesionale. ~ Dei aa cum s-a artat mai sus, asistena de recuperare medical a depit la noi n ar 20 ani de existen, se constat persistena nc a unor neclariti, chiar confuzii, cu privire la indicaiile, obiectivele i limitele asistenei de recuperare; o parte a corpului medical, chiar din cadrul specialittilor beneficiare, cunoscnd destul de aproximativ metodele i posibilitile acestei asistene. Trebuie subliniat c asistenta de recuperare medical i gsete justificarea numai n prezenta unei disfunctii fizice sau psiho-senzoriale permanente sau care se prelungete n timp.
12

Desigur c i n cadrul unei boli acute se poate instala un sindrom disfuncional, dar n general acesta dispare odat cu celelalte semne ale bolii sub asistena terapeutic acordat. De aceea clasica secvenialitate a bolii (etiologie efect patomorfic i fiziopatologic manifestare clinic) este acoperitoare pentru realitatea unei boli acute, dar nu i pentru una cronic sau pentru un traumatism. n aceste cazuri, trebuie luat n consideraie i secvenialitatea bolii pe linie disfunctional (infirmitate incapacitate handicap) aa cum a preconizat nc din 1980 comisia OMS care a alctuit i publicat un manual asupra clasificrii consecinelor bolii (International Classi fication of impairments, disabilities and handicaps" = clasificarea IDH). Infr'rmitatea (impairment) reprezint orice pierdere sau anormali tate a unei structuri sau func ii psihologice, fizioloQice sau anatomice. Se poate constata din aceast definiie c infirmitatea" este o noiune larg cuprinznd att o pierdere anatomic a unui membru, segment, organ, esut etc. cat i o disfuncionalitate (cu sau fr pierdere de structur) a unui organ sau sistem. lnfirmitatea poate fi temporar sau definitiv i ea reflect n principal tulburrile de la nivelul organului lezat. Infirmitatea este pierderea unei gambe, a unui deget, a unui ochi, reducerea mobilitii unei articulaii, scderea forei musculare a unui grup muscular, lipsa de coordonare a micrilor unui (unor) segmente, scderea auzului, o respiraie dispneic etc. etc. Incapacitatea (disability) este restricia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerat ca normal (obinuit) pentru un individ. Incapacitatea este consecina unei infirmiti, reflectn d-o n teimeni de performan funcional i activitate curent. Deci dac infirmitatea exprim consecina local la nivelul organului lezat, incapacitatea exprim rezultatul acesteia la nivelul individului, a capacitii lui de a performa unele activiti. Vor exista astfel incapa citi de locomoie, de dexteritate, de autongrijire, de comunicare, de comportarnent, situaional etc. Astfel, datorit diverselor infirmiti, un bolnav nu poate urca o scar sau s mearg pe un teren accidentat; un altul nu poate deschide ua sau un robinet, nu poate scrie sau s se brbiereasc; un altul
13

1 .1 .

~ ~~

nu poate pronunta corect cuvintele sau vocea este abia audibil; n sfrit, un bolnav nu se poate a eza pe scaun, un altul nu poate alerga etc. Se poate uor nelege c exist o gam foarte larg de incapaciti n executarea unor activitti obinuite zilnice ale persoanelor cu diverse infirmiti. Desigur nu este necesar s multiplicm exemplele. Evident nu mice intirmitate determin neaprat i o incapacitate. dar orice incapacitate are la baz o infirmitate. Incapacitatea este reversibil sau ireversibil. progresiv sau reRresiv. Handicap (handicap) este dificultatea unui individ de a realiza relaii normale cu mediul de via, relatii n concordan cu vrsta, sexul, condiiile sociale i culturale ale lui. Handicapul este determinat de o infirmitate, respectiv de starea de incapacitate, dar numai cnd aceasta intr n conflict" c u mediul social educational sau de munc. Cu alte cuvinte, handicapatul este un infirm care nu poate face fa normelor generale i speciale ale mediului n care triete, nu se poate manifesta ca individ cu identiti complete i normale (de ex. ca muncitor, ca elev, ca persoan independent, ca sot, ca prieten etc.). Exist, dup clasificarea IDH, un handicap de orientare in mediu, un altul de mobilitate, un handicap de instruire (educational), handicap ocupaional cu sau fr aspect economic, un handicap de integrare social etc. Evident nu once infirmitate cu incapacitate determin handicap. Nu trebuie confundat noiunea de handicapat cu cea de invalid. De altfel, nici cea de infirm cu cea de invalid. Noiunea de invalid" are la baz un concept medical in strns simbioz cu unul economico-administrativ. Astfel, invalid este persoana care i -a pierdut partial sau total capacitatea de munc pe o durat de timp, din cauz de boal sau accident cu reducerea veniturilor realizate prin munc. Dup cum se tie, pe acest criteriu exist n legislaia trii noastre trei grade de invaliditate (gradul 1, 2, 3) care i justified n general ncadrarea pe prezena anumitor forme, tipuri i intensitti de infirmiti, incapaciti cu sau fr handicapuri. Aceast clasificare, n afar de valoarea ei n a aprecia cu claritate starea disfunctional i repercusiunile ei asupra unui individ, determi nate de boal sau traumatism, cuprinde i conceptul modern de asistent recuperatorie, strategia acestei asistene. 14

n faa unei infirmiti, asistena medicaid se va concentra direct asupra acesteia, aplicndu-se metodele tehnice corespunztoare. Ast fel: se va proteza membrul amputat, se va reface mobilitatea articulaiei cu redoare, se va tonifia muchiul slbit etc. Se nelege uor c asistena recuperatorie a infirmitilor cade exclusiv n sarcina reelei sanitare care utilizeaz metode, tehnici medicale diverse urmrind ameliorarea sau chiar ndeprtarea respectivei infirmiti. nregistrnd prezena incapacitii sau incapacitilor determinate de infirmitate, strategia asistenei acesteia se complied, nu mai este suficient doar ncercarea de a ameliora infirmitatea la nivel de individ, ci de multe on este necesar de a modifica mediul din jurul bolnavului pentru a facilita activitile acestuia ce ar deveni imposibile sau deosebit de dificile n mediul obinuit de viat (sau/i munc) al pacientului. lat cteva exemple pentru a se nelege mai bine aceste aspecte. ncercm prin toate mijloacele s ameliorm infirmitatea unor pa cienti care prezint limitare marcat a mobilitii oldurilor sau ge nunchilor. Dar incapacitatea lor de a urca s au cobor scrile o vom estompa dac vom prevedea scri la autobuze, trenuri etc. mai joase, aproape de nivelul peronului sau scri la blocuri la jumtatea nlimii celor obinuite. Acionm intensiv pentru rectigarea infirmitii date de lipsa flexiei degetelor, a preher_siunii minii la bolnavii cu poliartrit re umatoid. Dar vom reduce rapid incapacitatea de autoalimentare dac vom aplica pe mnerele tacmurilor manoane pentru a le ngroa ntr- att nct mna s poat apuca acest m ner gros, bolnavul putnd apoi mnca singur cu uurin. Recuperarea deficitului motor al membrelor inferioare la un paraplegic dureaz mult, putnd sau nu s fie urmat de succes. Aceast infirmitate poate deci rmne definitiv. Suntem ns obligati s rezolvm ntr - un fel incapacitatea lui de locomoie. Pentru aceasta vom nvta bolnavul s utilizeze scaunul rulant i mersul in crje cu orteze ale membrelor inferioare. I vom educa s - i foloseasc membrele superioare i trunchiul n mod compensator p entru activitile curente: culcatul sculatul din pat, utilizarea WC- ului, unele activiti casnice etc. amenajnd desigur i mediul casnic. 15

Exemplele se pot nmulti pentru a arta c recuperarea incapa citlii nu nseamn numai tratarea" infirmittii, ci i ameliorarea con diiilor de viat, a mediului ambiant al pacientului. Desigur c aceasta este o problem complex care angreneaz?, multe departamente i institutii pentru modificarea mediului n rapor infirmittile mai frecvente. Dar ambientalul casnic poate fi ameliorat uneori cu uurint in urma unor sfaturi competente date de medicul ; de familie. Exist situaii cnd infirmitatea este indelebil, iar inca pacitatea va rmne definitiv dac nu se intervine la nivelul mediului ambiant, modificndu-l. A ne preocupa doar de infirmitatea unei persoane nu este deci suficient, este necesar analizarea i rezolvarea i a incapacittilor sale.; Dar pacientul nu triete izolat, iar boala sau accidentul este posibil s ;nu fi afectat doar funetiile, abilitti, actiuni care se rsfrng exclusiv ~~ asupra lui ca individ singular. Pacientul triete n colectivitate, n fa -':~. milie, n societate unde are un rol bine stabilit. Imposibilitatea de a se ~' integra cu ntreaga sa personalitate n colectivitate creeaz notiunea' de handicap. A trata" handicapul nseamn a realiza o implicare cat mai corn-pieta a individului n colectivitate, n societate n general, pentru ca'' acesta s-i poat asuma rolul ce -i revine. Cteva exemple vor face ; mai uor de 'metes aceste aspecte. Un copil are dificulti n a urma un program normal de colari zare, are un handicap educational. Dificulttile pot fi de cauze foarte
F

variate: este surdomut, este cu deficit psihic, nu vede, este infirm locomotor etc. Acest handicap va fi rezolvat cu ajutorul colilor i pro gramelor de nvtmnt speciale. Muncitorii care n urma unor boli sau accidente nu mai pot s -i`;Y execute vechile meserii, nu mai pot s -i ctige existena, au uti;` handicap ocupational. Rezolvarea st n reprofesionalizarea lor, nn meserii posibil de executat cu restantul lor functional. Un aspect derivat, dar cu nuant diferit de handicap ocupationat, =' este handicapul economic, de a avea un venit suficie nt s creeze inde- 'pendent pacientului infirm. Rezolvarea uneori este dificil dar nu i imposibil, ea cuprinznd posibilitti de activiti lucrative paralele. ajutoare sociale etc. 16

Cele mai frecvente cazuri le nregistrm n sfera handicapului de independen fizic care cuprinde activitile de autongrijire ca i alte aspecte ale activitlilor zilnice. Pacientul poate fi complet dependent sau doar partial, de asemenea handicapul poate fi temporar sau definitiv. Recuperarea acestor handicapuri este n direct relatie cu infirmitatea. Cteva exemple: protezarea unui membru amputat, utilizarea scaunului cu rotile, aplicarea unui aparat auditiv, confectionarea i utilizarea unor aparate i instalatii electronice cu comand verbal, ui cu celul fotoelectric etc. Exist desigur i alte tipuri de handicapuri cum ar fi cel de orientare, de integrare social etc., dar nu este necesar s mai insistm. Se poate ntelege uor c asistena acestor handicapuri este sarcina altor instituii dect cele medicale, dar medicul va participa ntotdeau na la rezolvarea lor. Din cele expuse mai sus apare evident c n procesul complex al recuperrii sunt implicati multi specialiti din diverse domenii de ac tivitate, nu numai din cel medical. n acest fel, recuperarea ne apare ca multidisciplinar, dar necesitnd a fi n acelai timp i interdiscipli nar. Aceasta nseamn c analiza i decizia pe linie de recuperare a unui caz vor trebui luate de o echip care s cuprind pe toti acei speci ali ti implicati n alctuirea programului de recuperare pe termen lung al respectivului pacient. Realizarea acestui deziderat este dificil, dar ea trebuie s rmn n permanenl ca un obiectiv ce trebuie atins prin perfectionarea actualului sistem organizatoric al asistenei de recuperare. Pn acum, n aceast echip" nu a fost inclus i medicul de mcdicin general; aceasta trebuie considerat ca o mare eroare mai ales c, n orice ar, piramida asistenei medicate are la baz medicul generalist, medicul de familie. Aa cum s-a subliniat i mai sus, asistenta de recuperare medical are sarcina de a ndeprta sau de a ameliora cat mai mult posibil sta y rea de infirmitate fizic, psihic sau senzorial a unui individ n ederea restabilirii capacitii acestuia de a tri ntr -o manier integrat pe plan fizic, psihologic i social. - Revperarea medical la dmniciliul bolnavului cd 132 17

Dei once aparat sau organ poate fi afectat de o infirmitate, recuperarea medical i-a conturat mai precis obiectivele i metodologia doar n urmtoarele domenii de patologie: 1. Afectiuni locomotorii de origine neurologic, ortoped o- traumatic i reumatologic. 2. Afeciuni cardiovasculare. 3. Afectiuni respiratorii cronice (inclusiv afectiuni extrapulmonare generatoare de disfunctii ventilatorii). 4. Afectiuni psihice, inclusiv tulburrile de vorbire. 5. Afectiuni senzoriale (vzul i auzul inclusiv surdomutitatea). Multe alte afeciuni: digestive, renale, metabolice, endocrine etc. dei pot determina infirm-Man, incapacitti i handicapuri nu i-au dezvoltat nici conceptul i nici metodologia de recuperare medical. Aceasta nu nseamn c n aceste cazuri nu vorbim despre recuperare. Este vorba ns de abordarea socio- profesional, educational i psihologic a incapacittii i handicapului acestor bolnavi. Dup cum asistena profilactic ca i cea terapeutic i -au precizat metodele specifice i metodologiile utilizate n functie de obiectivele lor, tot astfel i asistenta de recuperare i -a definit propriile metode tehnici de lucru. Acestea sunt: ~. Fizioterapia care include kinetoterapia, termoterapia, masote pia, hidroterapia, electroterapia; Terapia ocupational sau ergoterapia; Ortezarea i protezarea; Logopedia (ortofonia); Protezarea auzului; Protezarea vederii; Psihoterapia; Terapia educational; Profesionatizarea i reprofesionalizarea. Desigur c recuperarea face apel i la diverse metode ale asistentei terapeutice (medicamente, intervenii operatorii, dietetic, cure balneare etc.). n ncheierea acestui capitol este necesar s mai precizm nc un aspect. S- a artat c asistenta de recuperare se adreseaz deficitelor. funcionale generate n special de bolile cronice i traumatisme. D !' ~ asistena bolilor cronice s-a modificat conceptual n ultimul deceniu. 18

Dup cum se tie, accentul se pune pe profilaxie. pe ncercarea de a preveni apariia bolii cronice (profilaxie primar sau de gradul I) prin atacarea cat mai precoce a factorilor de rise, recunoscui ca res ponsabili posibili ai declanrii respectivei boli cronice.

Odat boala cronic aprut, obiectivul principal al asistenei se ndreapt spre prevenirea recurentelor acute ale bolii, spre evitarea apartiei complicatiilor, evitarea unei evolutii disfunctionale i desigur, in uncle cazuri, a decesului. Aceasta reprezint profilaxia secundar (sau de gradul 2) care a preluat mutte din vechea conceptie a asistentei terapeutice. Organizatia Mondial a Snttii (OMS), considernd asistena recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca pe o continuare a conceptulrii de asistent de mai sus, a mai denumit- o profilaxie de gradul 3". Exist, nt r- adevr, intricri frecvente in aspectele metodologice ale profilaxiei secundare i cele ale recuperrii medicale. U n exemplu: antrenamentul la efort n boala coronarian este un obiec tiv i o metod a profilaxiei de gradul 2 n vederea combaterii factorului de rise, sedentarismul, dar este i un important mijloc de recuperare funetional cardio-vascular n cadrul profilaxiei de gradul 3". n multe boli cronice, este greu s tragem o linie de demarcaie ntre profilaxia secundar i recuperarea medical, ele intricnd u-se deseori, poate mai putin ca obiective, dar foarte adesea ca metode i metodologie de asisten. n capitolele care vor urma despre diversele aspecte ale recuperrii medicate n principalele probleme de patologie, ne vom ntlni destul de frecvent cu realitatea acestui concept de interferent a profrlaxiei de gradul 2 cu profilaxia de gradul 3 (recuperarea medicaid).

Dei once aparat sau organ poate fi afectat de o infinnitate, recuperarea medical i-a conturat mai precis obiectivele i metodologia doar n urmtoarele domenii de patologie: 1. Afeciuni locomotorii de origine neurologica, ortopedo - traumatic i reumatologic. 2. Afectiuni cardiovasculare. 3. Afe ciuni respiratorii cronice (inclusiv afeciuni extrapulmonare generatoare de disfuncii ventilatorii). 4. Afeciuni psihice, inclusiv tulburrile de vorbire. 5. Afeciuni senzoriale (vzul i auzul inclusiv surdomutitatea). Multe alte afeciuni: digestive, renale, metabolice, endocrine etc. dei pot determina infinniti, incapaciti i handicapuri nu i-au dezvoltat nici conceptul i nici metodologia de recuperare medical. Aceasta nu nseamn c n aceste cazuri nu vorbim despre recuperare. Este vorba ns de abordarea socio- profesional, educaional i psi hologic a incapacitii i handicapului acestor bolnavi. Dup cum asistena profilactic ca i cea terapeutic i-au precizat metodele specifice i metodologiile utilizate n funcie de obiectivele lor, tot astfel i asistena de recuperare i - a definit propriile metode i tehnici de lucru. Acestea sunt: Fizioterapia care include kinetoterapia, termoterapia, masote pia, hidroterapia, electroterapia; Terapia ocupaional sau ergoterapia; Ortezarea i protezarea; Logopedia (ortofonia); Protezarea auzului; Protezarea vederii; Psihoterapia; Terapia educaional; Profesionalizarea i reprofesionalizarea. Desigur c recuperarea face apel i la diverse metode ale asistenei terapeutice (medicamente, intervenii operatorii, dietetic, cure balneare etc.). n ncheierea acestui capitol este necesar s mai precizm nc un aspect. S- a artat c asistena de recuperare se adreseaz deficitelo; funcionale generate n special de bolile cronice i traumatisme. D asistena bolilor cronice s-a modificat conceptual n ultimul deceniu. 18

Dup cum se tie, accentul se pune pe profilaxie. pe ncercarea de a preveni apariia bolii cronice (profilaxie primar sau de gradul 1) prin atacarea ct mai precoce a factorilor de risc, recunoscui ca res ponsabili posibili ai declanrii respectivei boli cronice. Odat boala cronic aprut, obiectivul principal al asistentei se indreapt spre prevenirea recurenelor acute ale bolii, spre evitarea apariei complicapilor, evitarea unei evoluii disfuncionale i desigur, in uncle cazuri, a decesului. Aceasta reprezint profilaxia secundar (sau de gradul 2) care a preluat multe din vechea concepie a asis teneiterapeutice. Organizaia Mondial a Sntii (OMS), considernd asistena recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca pe o continuare a conceptului de asisten de mai sus, a mai denumit- o prof ilaxie de gradul 3". Exist, ntr - adevr, intricri frecvente n aspectele metodolo-gice ale profilaxiei secundare i cele ale recuperrii medicale. Un exemplu: antrenamentul la efort n boala coronarian este un obiec- tiv i o metod a profilaxiei de gradul 2 in vederea combaterii factoru- lui de rise, sedentarismul, dar este i un important mijloc de recupe- rare funcional cardio-vascular in cadrul profilaxiei de gradul 3". in multe boli cronice, este greu s tragem o linie de demarcaie intre profilaxia secundar i recuperarea medical, ele intricnd u-se deseori, poate mai puin ca obiective, dar foarte adesea ca metode i metodologie de asisten. n capitolel.^ care vor unna despre diversele aspecte ale recuperrii medicale in principalele probleme de patologie, ne vom ntlni destul de frecvent cu realitatea acestui concept de interferen a profilaxiei de gradul 2 cu profilaxia de gradul 3 (recuperarea medicaid).

Capitolul II
E l

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL . AFECIUNILE REUMATICE

Bolile reumatice, dup cum se tie, reprezint i n ara noast grupul de boll cu cea mai mare morbiditate; practic, peste a14-lea 5-lea deceniu de viat neexistnd persoane care s nu fi acuzat sau s acuze suferinte de vreun tip reumatic. Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de asistent con stau n asistent terapeutic i de profilaxie secundar. Exist ns o serie de boli reumatice n care strile disfunctionale domin tabloul clinic i determin nsi aspectul de gravitate al afectiunii. n aceste situatii, a ne rezuma doar la procedeele terapeutice nseamn a-t condamna pe pacient temporar sau definitiv la o viat<'i cu privatiuni motorii mai mult sau mai putin handicapante. SA interogm, spre exemplu, pacientii cu poliartrit reumatoid care intr n cabinetul medicului, asupra tratamentelor urinate. Ne vor arta un teanc de reete, dar nu tiu s ne prezinte nici - o postur adec vat pentru articulatiile inflamate, nici -un exercitiu kinetic de mentinere a fortei musculare i a mobilittii articutare. Exist trei principale categorii de boli reumatice care prin frecv Cma tor i prin deficitul functional ce- 1 determin reprezint indicati major pentru asistenta de recuperare. Bolile reumatice inflamatorii cu evolutie cronic, n primul rnd poliartrita reumatoida i spondilita ankilopoietic alturi de en tittile asemntoare clinic (artritele reactive, spondilartritele serone-; gative) dar i alte artrite (infectioase, dismetabolice, endocrine) care,.;' debutnd acut, pot evolua i sub o forma cronic disfunctional fin" tintp.
2 G

2. Bolile reumatice degenerative n majoritatea cazurilor neprovocnd deficit functional sau doar inducnd eventual un deficit uor, pot deveni n unele situatii cauze ale unor incapacitti functionale severe cu potential continuu evolutiv. n aceast categoric intr mai ales suferintele articulatiilor portante: sold (coxartrozele), genunchi (gonartrozele), coloan lombar (spondilo-discartrozele). 3. Bolile reumatice ale tesutului moale (muchi. tendoane, liga mente etc.) nu determin n general disfunctionalitti dect trectoare, de scurt durat care au mai mult la baz durerea dect vreo modifi care patomorfic. Totui, exist cteva entitti din aceast categoric de boli care pot determina stri reale disfunctionale care necesit i program de recuperare adecvat. n aceast categoric, intr n primul rnd periartrita scapulo- humeral n stadiul de umr mixt i de umr blocat, nevritele de ncarcerare (entraperrvent), sindromul de hiperlaxitate ligamentar etc.

Vom descrie n continuare cteva entitti reumatice care ridic n mo d d e o s eb i t p ro bl e n t e d e r e c u p e r a r e . As a c u m s e a r t a i n Cuvntul introducti v", nu aici este tocul s fie prezentate complet aceste boll, cele cteva date generale asupra bolii expuse nu reprezint un rezumat al capitolului respectiv dintr-un tratat de reumatologic ci doar notiuni, uneori chiar disparate, pe care s se poat sprijini problematica asistentei de recuperare. n acelai timp, aceast problematic se va limita numai la posibilitile medicului de medicin generat.

II. L POLIARTRITA RF.UMATOID (PR)

Dintre toate bolile reumatice, PR i bolile nrudite ridic cele mai multe probleme de asistent in general, i de recuperare n special. PR reprezint o boal inflamatorie cronic sistemic cu etiologie necunoscut, caracterizat mai ales prin afectarea articulatiilor care de

obicei evolueaz continuu spre degradare, deformri, avnd ca rezul tat instalarea infirmittilor, a incapacittilor i n majoritatea cazurilor a handicapurilor. Tendinta spre evolutivitate i agravare justific aplicarea concep tului de protilaxie secundar iar cea de infirmitate pe cel de recu perare. Din acest motiv. metodologia celor dou tipuri de asistent s intric. Preocuparea pentru aceti bolnavi nu este justificat doar de se veritatea disfunctional a manifestrilor clinice ale bolii, ci i de frec y enta destul de mare a PR n populatia activ (0,5% 1,5%), aceast boal putnd aprea la orice vrst inclusiv n copilrie (poliartrita juvenil), avnd ns ca incident de debut maxima decada 35 45 de ani. De asemenea nu trebuie uitat faptul c PR nu este o boal doar a articulatiilor, ci ea poate afecta treptat multe alte organe (rinichi, plmni, cord, ochi etc.). 11.1.1. DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCTIONAL Diagnosticarea cat mai precoce a PR este important deoarece aplicarea imediat a terapiei complexe ca i a msurilor de igien" mioarticular reprezint singura ans de a preveni sau mcar limi ta apariia i dezvoltarea deficitelor functionale severe. Medicul de familie trebuie s recunoasc sau s suspicioneze nc de la debut boala pentru ca bolnavul s fie dispensarizat n policlinic cat mai devreme. Au fost elaborate de mai mult timp diverse criterii de diagnosticare al PR. Ultimele criterii de diagnostic propuse in 1987 de ctre ARA (American Rheumatism Association) sunt aplicate in practica curent. Pentru a afirma prezenta PR sunt necesare cc ncomitent existenta a minimum 4 criterii din urmtoarele 7: t 1. Senzaia de redoare (ruginire) articular mineata pe o durat de cel putin o or, fenomen debutat de cel mtin 6 sptmni. 2. Tumefierea a cel puin trei articulatii de ce, putin 6 sptmni.~ 3. Tumefierea articulatiilor pumnilor, metacarpo-falangiene saik interfalangiene proximale de cel putin 6 sptmni. 4. Tumefierea simetric a unor articulatii. 5. Aspect radiografic al minii caracteristic pentru PR (eroziuni, decalcifieri). 22

6. Prezenta nodulilor reumatoizi. '7. Prezena factorului reumatoid n ser (latex sau Waaler -Rose pozitiv). Aa cum se tie, PR este o boal evolutiv, vechea denumire de poliartrit cronic evolutiv" (PCE) sublinia n mod deosebit acest caracter. Patogenia ei autoimun cu stimulare antigenic pe termen lung oblig s nu lum in considerare n asistarea acestei boli event ualitatea opririi din evolutie sau a vindecrii (aceste posibilitti reprezint exceptii discutabile). n evolutia sa boala parcurge 4 stadii, fiecare stadiu fund recunoscut pe baza unor criterii clinico-radiologice care exprim starea patomorfic articular i muscular. Stadiul I precoce: 1 . Nu se nregistreaz radiografic nici o modificare destructiv local. 2. Poate exista o oarecare osteoporoz vizibil radiologic. Stadiul II moderat: ` 1 . Radiologic osteoporoza evident cu sau fr uoara distrucie a osului subcondral. Posibil s fie prezent i o uoar distrucie a carti lajului articular. ; 2 . Nu exist deformri articulare dei pot exista limitri chiar marcate de mobilitatea articular. 3. Atrofie muscular paraarticular. 4. Leziuni ale tesutului moale extraarticular (noduli, tenosinovite). Stadiul III sever: 1 . Radiologic elemente evidente de distrucie de cartilaj i de os; osteoporoza. * 2 . Deformri articulare: subluxaii, deviere ulnar a degetelor, hiperextensie etc. dar fr ankiloza fibroas osoas. 3. Atrofii musculare extinse. 4. Leziunile esutului moale extraarticular, de asemenea prezente. Stadiul IV terminal: * 1 . Anchilozele fibroase i osoase sunt prezente. 2. Toate celelalte criterii ale stadiului III sunt binenteles prezente. NOT: Criteriile care poart un asterisc sunt oblieatorii pentru a face tncadra rea intr-un stadiu sau altul.

23

Clasificarea acestor stadii, n general, poate oferi unele aprecieri i asupra strii functionale locale musculo- articulare, dar nu spune nimic asupra capacittii functionale globale, asupra incapacittilor bolnavului. Exist nc din 1949 o clasificare a capacitii funcionale n PR emis de Steinbrocker, valabil i azi, i care impute capacitatea functional restant n 4 clase: Clasa I : Capacitate functional complet, toate abilittile sum meninute , n u e xist i n c ap a c i t a t e sau h a nd i c a p. (Atenie ! infirmitate poate exista). Clasa a II-a : Capacitate funcional incomplet care ns permite o activitate obinuit notmal dei infitmitatea uneia salt mai multor articulatii (lipsa de mobilitate, de for muscular etc.) exist. Incapacitatea se manifest pen tru activiti mai deosebite. Clasa a III-a : Capacitatea functional restant nu mai permite dect executarea unor activitti !imitate, de autongrijire, de ocupatii simple zilnice. Marea majoritate a activittilor profesionale nu sunt posibile. Bolnavul are deja o incapacitate sever putnd fi i un handicapat partial. Clasa a IV-a: Pierderea sever a capacitii funcionale oblignd pacientul s rmn la pat sau n scaun cu rotile, nepermitnd sa y permitnd ntr-o mica ' msur auto ngrijirea. Handicapul este total. Aceast clasificare functional, dei fcut pe trepte prea largi, ne d totui o imagine asupra dezastrului functional pe care PR i poate instala i, n acelai timp, justified pe deplin mice efort n asistenta acestor bolnavi pentru prevenirea acestor disfunctionalitti.
II. 1.2. ASISTENTA N PR LA DOMICILIU

Vechiul aforism nimic nu poate fi facia pentru poliartrit" este de mult depit dei este adevrat c un tratament care s vindece PR nu a fost Inca descoperit. n schimb, probabil c n putine boll s-au ncercat attea terapii i s-a conturat un cadru al asistentei aa de complex. n tabelul I este redat programul complex al asisten ei PR n functie de starea bolii.
TABELUL I P rogram ut d e as i s t e n n P . R . (dup G.E. Ehrlich) Stadiul mai evoluat Stadiul precoce (%r Ora' sau cu cteva mod+ficri ireversibile) mod f cri ireversibile) llroguri antiinflamatoare nesteroide Sruri de aur Antimalarice Penicilamin Corticoterapie Imunosupresoare Sinovectomie Artroplasti Stadiul evoluat (cu modiftcri ireversibile) : sinovite

active

Stadiul terminal (nrodificri ireversibile. ~rtt sinovite active. semne degenerative)

Fizioterapie Terapie ocupational Recuperare profesional Psihoterapie

Desigur c fixarea i ajustarea permanent a tratamentului in PR este sarcina medicului specialist din policlinic sau spital. Urmrirea acestui tratament pe termen lung, ca i mai ales a vieii familiale i so ciale a acestor bolnavi, ar trebui s fie n principal sarcina medicului de familie.

Obiectivele acestei asistene pot fi rezumate astfel: ameliorarea durerii; reducerea sau suprimarea inflamatiei; minimalizarea efectelor secundare nedorite; prezervarea functiei articulare i musculare; mentinerea sau revenirea la o viat productiv i ct mai activa. S schittn n continuare locul i rolul medicului de familie n cadrul acestui program.
25

24

11.1.2.1 TERAPIA MEDICAMENTOAS Medicamentul este prietenul" de nedesprit al bolnavului cu PR. Exist foarte multe medicamente recomandate i continua s apar mereu altele. Practic toate pot determina efecte secundare uneori de deosebit gravitate, care trebuie cunoscute, prevenite i tratate imediat ce apar. Medicamentele utilizate se pot cataloga n cteva grupe principale: 1. Droguri cu acliune Ient (slow-acting drugs), medicatie de fond, fr efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evolutia procesului morbid. n acest grup, intr srurile de aur, antimalaricele de sintez, D-penicilamina, imunomodulatoarele, imunosupresoarele. Este o medicatie pe termen lung, de luni i ani de zile al crei efect poate deveni manifest cel puin dup 3-6 luni. n general, este prescris de medicul specialist, urmrirea pacientului trebuind s fie fcut att clinic cat i prin teste biologice din snge i urin cci, efectele secundare pot afecta tabloul sanguin, funcia rinichiului sau cea hepatica, pielea, ochiul etc. n uncle situaii, aceast medicaie se administreaz n spital sau administrarea se'ncepe n spital i se va continua acas. Medicul de familie va trebui s urmreasc corectitudinea cu care pacientul i ia medicaia, s urmreasc secvenialitatea examenelor biologice de control, s surprind precoce eventualele efecte secun dare ce pot aprea. 2. Droguri antiinflamatoare nesteroide (AINS) Sunt medicamente cu aciune imediat antiinflamatorie, antialgic. Este medicaia cea mai utilizat de bolnavul cu PR, este pinea lui zilnic ", cum se spune. Aceast medicaie este prescris de medic, dar este luat i de pacient din proprie iniiativ sau la sfatul prietenilor, familiei. Exist o mare varietate de astfel de medicamente care, dei se ncadreaz toate n grupa AINS nu toate actioneaz prin aceleai mecanisme farmacodinamice. In plus, toate sunt droguri cu efecte secundare uneori chiar severe. Pentru un bolnav care este obligat s - i administreze astfel de medicamente, ani de zile, dac nu chiar toat viaa, este absolut necesar s se fac o instruire amnuntit asupra acestor droguri, a modalittilor de administrare (moment, doz, ritm, cale de administrare, asociere medicamentoas etc.), a semnelor de debut n apariia efectelor secundare. Medicul de familie va insista mereu asupra acestor aspecte cu ocazia fiecrui consult al bolnavului 26

cu PR, cu att mai mult, cu cat n majoritatea cazurilor el este cel care face indicatiile pentru AINS. in prescrierea AINS trebuie inut seama de starea clinic i biolo gic a bolnavului (gradul procesului inflamator), de bolile asociate, de medicamentele disponibile, de costul acestor medicamente, de forma de prezentare farmaceutic, de efectele secundare etc. Deoarece aceast medicatie urmrete reducerea procesului infla mator articular i periarticular, precum i sedarea durerilor, ea este considerat ca elementul cel mai important de ajutor n asistenta att de profilaxie secundar, cat i de recuperare deoarece va permite mentinerea functiei articulare i musculare prec um i aplicarea msurilor de kinetoterapie n vederea acelorai scopuri. Desigur nu este locul aici s acordm o extindere mai mare asupra AINS. Vom prezenta doar, sub form de tablou, cteva date rezumative asupra principalelor grupe medicamentoase de AINS (tabelul II).
'1'ABEL U L 1 1 Antiinflamatoare nesteroide (dup Harold Pau us) Doz gizi Timp d e njumtPrize tire in plasm pe zi (ore) 4-15 1-2 2 2 2 13 3-11 16 1 2-4 2 4--6 2-4 2-4 3-6 3-4 3-4 2 Efecte gasiroiniestinale

Drogul

I_ Ac. heterocarboxilici Ac acetilsalicilic 2. Ac. fenilacetici Diclofenac Ibuprofen Fenoprofen Ketoprofen 3_ Ac. naftaleneacetici Naproxen 4. Ac. Indoleacetici Indometacin Sulindac 5, Ac. Pirolealkanoici Tolmetin 6. Pirazolindione Fenilbutazon 7 Oxicami

1-6 0,1-0,3 1,2-3,2 1,2-3,2 0,1-0,4 0,25-1,5 0,05-0,2 0,3-0,4 0,8-1, 6

+++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ ++

0,2-0.8 0,02

40-80 30-86

1--4 1

+++ +++

L__Pirosicam

27

Efectele gastrointestinale au fost trecute n tablou deoarece sum absolut generale putnd merge de la simplele epigastralgii pn la he moragia digestiv. Exist desigur i alte efecte secundare importante: hepatotoxice, discrazii sanguine, anemie, nefrite, start alergice etc. 3. Droguri antalgice simple utilizate pentru controlul durerii pentru a nu crete dozele de AINS. Astfel de droguri sunt: paracetamolul, antipirina, amidopirin, fenacetin, codein, pentazocina (fortral), noraminofenazona (algocalmin), clorzoxazona etc. Ele se utilizeaz ca atare sau de obicei n asociere ntre ele cu sau fr adaosul unui antiinflamator. Desigur i aceste medicamente n administrare cronic pot avea efecte negative (sanguine, renale, hepatice etc.), dar la administrri in termitente sunt destul de bine suportate. Tot n aceast categoric a drogurilor antialgice vom integra i medicaia psihotrop utilizat n scopul analgeziei neuroleptice pentru care formu la cea mai eficient este asocierea unui neuroleptic fenotia zinic i a unui antidepresiv. 4. Corticoterapia cu toat spectaculozitatea efectelor ei n PR este o medicatie care nu trebuie administrat dect n cazuri cu totul deosebite (forme severe de PR cu febr, anemic marcat, neuropatie, prinderea seroaselor, vasculite etc.). Corticoterapia nici nu vindec nici nu previne degradarea articular din PR i, n plus, este o medicatie cu fereustr terapeutic" foartc ngust ca i drogurile imunosupresive, de altfel. Amintim c fereastra terapeutic" este diferena ntre doza terapeutic eficient i doza toxieittii minimale. Corticoterapia n PR rmne s fie prescris doar de me dicul specialist din spital sau policlinic. 0 problem particular este administrarea intraarticular a unui corticoid (de preferat cu activitate mai prelungit). Se face un mare abuz de aceast terapie j rezultatul este de multe orj necroza aseptic a capetelor osoase articulare. Indicatiile reale pentru infiltratia cu un corticoid sunt: a) Ameliorarea inflamatiei i durerii a 1-2 articulatii care nu rspund la tratamentul sistemic; b) Facilitarea programului de fizioterapie i recuperare medicaid ca i a procedeelor corective ortopedice; 28

) Tratarea pacienilor care nu tolereaz sau nu rspund la terapia sistemic; a) Tratarea fenomenelor extraarticulare, ale tesutului moale (tenosinovit, bursit, sindrom de canal carpian etc.). 0 infiltratie intraarticular nu va fi repetat mai devreme de 8-12 sptmni, iar o articulaie nu va fi punctionat mai mult de 4-5 on pe an. Pentru articulaiile portante, corect este ca dup infiltratie, pacien tul s rmn in repaus 2 -3 zile, iar apoi s mearg cu sprijin de bas ton nc 10-14 zile (din pcate nimeni nu aplic aceste indicatii care ar reduce pericolul necrozei aseptice). II.1.2.2 TRATAMENTUL FIZICAL Aa cum s-a putut vedea din tabelul I, medicina fizic i gsete indicatia n toate stadiile PR. Obiectivele ei sunt: ameliorarea dureri Ior, mbunttirea circulatiei periferice, scderea procesului inflama tor, prezervarea i ameliorarea functiei musculoarticulare. Aceste objective se realizeaz prin metode ficale foarte diverse, posibil de aplicat n serviciil e de fi zi oterapie j recuperare din spitale j policlinici. Exist ns i uncle proceduri de fizioterapie ce se pot aplica i la domiciliul bolnavilor j care vor putea fi recomandate de medicul de familie. 1. Aplicarea de cldur local crete pragul la durere, ameliornd durerea, scade contractura muscular reflex, permite o mai uoar mobjlizare articular, pregtete articulatia i musculatura adiacent pentru programul de kinetoterapie. n condiii de domiciliu se poate aplica desigur doar cldura superficial prin baie cald partial sau general la 36,5- 37,5, pern electric, sculeti cu sare grunjoas nclzit, eventual chiar aplicare de parafin preparat la domiciliu. Utilizarea cldurii profunde prin u lt rasunet, unde scurte, microunde poate fi aplicat doar n serviciile de fizioterapie. Efectele cldurii superficiale, mai ales asupra tesuturilor moi peria rticulare. constant afectate n PR, sunt foarte bune, reducnd mult cererea de medicatie antiinflamatorie antalgic. Procesul inflamator 29

articular acutizat (n plin puseu) contraindic pentru cteva zile apli carea de cldur, urmnd ca aceasta s fie nceput cu temperaturi mai apropiate de neutralitate i treptat crescute. Se recomand 3 - 4 aplicaii zilnice cu durat de 20-40 min. Dup aplicarea de cldur se vor executa exerciiile de gimnastic mai ales cele de ntindere a esuturilor retracturate. Baia cald general de diminea reduce mult durerile i redoarea articular. Asupra efectului intraarticular al cldurii superficiale, mai ales n cazul articulaiilor cu esuturi moi de acoperire slab reprezentate, exist nc discutii contradictorii. nc nu s-a dat un verdict hotrtor dac temperatura intraarticular scade sau crete in aceste cir-

4. Kinetoterapia rmne incontestabil cea mai important metod a medicinii fizice pentru prezervarea sau ameliorarea funciei mioar trokinetice. Dat fund rolul ei n recuperarea funcional a bolnavilor cu PR, vom deschide n continuare un capitol separat cu aceste probleme. 11.1.2.3 KINETOTERAPIA

cumstane.
2. Recele ca agent fizical terapeutic este folosit i preferat de multi autori n tratarea unei articulatii inflamate. Ca i cldura, i aplicarea de rece crete pragul la durere i scade spasmul muscular. n acelai timp, ambele aduc o mbuntire a circulaiei locale cu deosebire c recele determin o circulaie activ fr hiperemie de

staz.

n ara noastr, aplicarea agentului rece (crioterapie) n reumatismul inflamator are o mai slab tradiie, dar efectele Iui favorabile sunt reale. Exist mai multe metode de aplicare local a crioterapiei: cornpresele reci, compresele cu sprturi de ghea, punga de ghea, masa jul cu calup de ghea, pulverizarea cu kelen. Noi preferm masajul cu calup de ghea (pregtitntr -un pahar de plastic) deoarece efectul neplcut al recelui este diminuat de excitaia mecanic a masajului cu calupul. Durata acestui masaj este variabil n funcie de articulaie 6-10 min, i se poate repeta de 2-3 on pe zi pe aceeai articulaie. Dup aplicarea crioterapiei se vor face mobilizri articulare. Atragem atenia c, n cazul procesului inflamator articular i periarticular din PR, suportabilitatea recelui trebuie tatonat cu grij deoarece exist situaii n care bolnavul nu-I tolereaz (real sau chiar psihic). 3. Masajul uscat executat pe masele musrulare (nu pe articulaia inflamat) de ctre un membru din familie este o alt procedur util pacientului cu PR cu atilt mai mult, cu ct el este obligat de boal s rmn n repaus perioade lungi de timp. 30

Precizm de la nceput c toate aspectele pe care le ridic terapia ocupaional alturi de activitatea curent a bolnavilor cu PR le vom discuta ntr-un capitol separat de cel al kinetoterapiei dei sunt multe intricri ntre ele. n cadrul kinetoterapiei se vor aborda urmtoarele probleme: 1. Meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice; 2. Meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare; 3. Mentinerea sau ameliorarea forei musculare. Kinetoterapia (tipuri de exerciii, numr de repetri, intensitate, durat, numr edine etc.) n PR trebuie ajustat mereu strii clinicofuncionale a pacientului, strii de activitate a bolii, gradului de inflamatie articular. Orientativ, n tabelul Ill, dm cteva criterii asupra gradului de activitate a bolii (dup E. Hess, bazat pe studiul a 499 de cazuri).
TABELUL 111

C rit erii d e acti vitat e n P R (dup E. Hess)

Activitate sczut I Numr de ore al redorii matinale 2. Numr de articulaii dureroase 3. Numr de articulaii tumefiate 4. Forl de prehensiune (mmHg) Brbali 0 Aetivitate medie 1 112 12 7 140 100 13 41 Activitate intens

<2
0

>5 >34 >23 <55 <45 >27 >92

Femei 5. Numr de secunde pentru a merge 15 m 6. VSH la I or (mm)

>250 >180 <9 <11

Procesul inflamator n PR cuprinde toate structurile: sinovial, capsul, tecile tendoanelor, bursele periarticulare, muchii, esutul subcutanat. Edemul inflamator este prezent, crescnd presiunea 31

tisular periarticular, proces algogen care se supraadaug presiunii crescute intraarticulare, ea nsi foarte dureroas. Once micare n aceste condiii va provoca dureri intense. Pentru a preveni mobilizarea se instaleaz contractura muscular ca o atelare muscular", mai ales pe grupa muscular a flexorilor i adductorilor. n poziia de flexie se tie c se realizeaz cea mai mic presiune intraarticular. Inactivitatea articular determinat de durere permite organizarea fibroas a edemului cu coalescena planurilor de alunecare a esuturilor, ceea ce va reduce i mai mult micarea articular. Treptat apar scurtri tisulare (mai ales musculare) adaptative cu reducere celular, foarte greu de redresat. Intraarticular distrugerea cartilajului, a osului subcondral, a capsulei i ligamentelor, ca i invadarea fibroas a spaiului articular cornpromite definitiv micarea articular. Musculatura adiacent se hipotrofiaz nu numai prin inactivitate, ci i datorit unui proces de generativ direct determinat de boal. Distrucia articular i dezechilibrul muscular din jurul antic determin subluxaia, deviaiile segmentelor. Kinetoterapia trebuie s in seama de toate aceste aspecte.
1. Meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor

i posturilor fiziologice nc din perioada de debut a bolii, se va ncepe cu acest obiec Se va explica pacientului modalitatea de evoluie a bolii i pericl de fixare a articulaiilor n poziii vicioase, nefuncionale. a) Evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care paci tul o ia cu scop antalgic. Se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alturat, genun chiul fiind extins. n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse. Se vor evita pernele sub genunchi. Progresiv se va pstra pozitia de decubit ventral, pn la 60-90 min pe zi n edine intermitente. Utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea n extensie a genunchiului, sau sculei cu nisip pe genunchi.

Utilizarea (eventual) n timpul nopii a unei atele de genunchi posterioa ca s asigure extensia complet. Utilizarea sprijinului de baston, crje, cadru la mers in perioada puseului intlamator pentru descrcarea articulatiilor portante. b) Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n ciocan, deviaiile cele mai obinuite ale piciorului in PR. Se confecioneaz o atel posterioar (gamb -clc i-talp) pen tru meninerea piciorului n unghi de 90 cu gamba. Atela se confecioneaz din materiale termoplastice, gips sau alte materiale improvizate. Se poart noaptea i in timpul repausului diurn la pat, sau pe fotoliu. Utilizarea unor susintori plantari care s prezerve bolile pi- ciorului (inclusiv bolta anterioar transversal). Se vor purta n toate tipurile de nclminte, permanent. La femei, se va reduce nlimea tocului, n aa fel nct presiu nea maxima s calla in scobitura din mijlocul plantei i nu pe articulaiile metatarso-falangiene. nclmintea s fie comod, uoar, destul de adnc pentru a pennite flexia degetelor nuntrul ei. c) Evitarea devierilor minii i a dislocrii falangelo r. este de prima importan deoarece marea majoritate a PR afecteaz articu laiile minii, crend n timp severe invaliditi cu incapaciti i
re

handicap. Se confecioneaz o atel din gips sau niateriale termoplastice care s fixeze punmul n uoar extensie (10-25), degetele in flexie de 30-40 (in articulaiile metacarpofalangiene), policele in poziie de abducie -opoziie (poziie volar fa de cel de al 2-lea metacarp) i nu lateral. Atela trebuie s blocheze n acelai timp posibila de viere cubital . Aceasta ar fi o atel complet" dar pot fi utilizate i atele partiale" care urmresc prevenirea sau corectarea numai a eventualei deviatii a pumnului sau degetelor etc. n raport cu localizarea procesului inflamator la anumite articulaii. n figura 1 sunt prezentate cteva modele de astfel de atele. n plin proces inflamator, atelele trebuie meninute ct mai mult timp, noaptea ntreag i o bun parte din zi. n acest fel, nu numai c se evit devierile, dar se diminueaz mult i durerile. n afara puseelor acute, atela va fi aplicat nocturn i n perioadele de repaus din timpul

zilei.
~ Recuperarea medical Ia dommdiul bolnavului cd. 132

32

33

pstreze o aliniere perfect a minii cu antebraul. Eventual pn la cptare a acestei obinuine se va aplica un manon rigid la nivelul pumnului. . d) Prevenirea deposturrii cotului i in special a blocrii lui este o problem dificil. De obicei, deficitul care se instaleaz la cot este de limitare a posibilittilor de extensie. 0 pierdere de 30 0 -40 din capacitatea de extensie a cotului poate fi bine suportat. Peste aceste un ahiuri, functia membrului superior devine deficitar. A ncerca pstrarea unei extensii complete prin utilizarea de atele nu este recomandat deoarece ar putea compromite flexia cotului, disfuncie sever, invalidant. in general, in PR flexia este conservat. n situaii de procese inflamatorii importante i persistente ale cotului, singurele atele utilizabile sunt cele alternante de flexie i de extensie, schimbate la aproximativ 6 ore. 0 atentie deosebit este acordat posibilittii de a prona mna. Pentru aceasta, se va mentine ntotdeauna antebratul i mna n pozitie de pronatie (cel putin 20-25) att in timpul activitilor, ct mai ales n repaus. 0 atel de pronaie poate fi util.
Fig. I -

Modele

de

atele (orteze) penuu prevenirea deviatiilor minii reumatoide.

Se vor evita activittile care solicit mult flexorii degetelor (n special flexorul lung)? deci se prefer apucarea obiectelor cu ambele mini nu doar cu o mn, prehensiunea va folosi mai mult palma dect degetele; pentru cele mai diverse activitti, atunci cnd este posibil, se vor utiliza n special podul palmei i marginea lateral . minii. Se vor evita activitile in care pozitia minii este de flexie metac arpofalangiene i ext ensie in interfalan gienele proximal; (poziie n care interosoii i lumbricalii sunt contractati i scurtai) putndu-se favoriza deformarea in gt de lebd ". Vor fi preferat pozitiile de flexie ale interfalangienelor proximale cu extensie d~ metacarpofalangiene (care ntind musculatura intrinsec a minii). Se vor ntri muchii extensori ai degetelor pentru a preveni de . viaia cubital. Se vor evita activitile care oblig la mentinerea unei pozitii de deviere a pumnului, respectiv se va actiona n aa fel nct s se

e) Pentru umr, pericolul este de blocare a flexiei, abductiei i ro tatiei externe. Sunt foarte rare cazurile in care este necesar atelarea umrului. Recomandm doar s se doarm cu o pern ntre brat i trunchi (pstrarea abductiei), membrul superior s nu fie sub nivelul trunchiului, se va sprijini pe o pern (conservarea flexiei). i n timpul zilei se va purta intermitent o pern sub axil pentru a menine braul uor abdus. 2. Meninerea sau corectarea mobilitlii articulare Pierderea treptat a mobilittii articulare constituie, n fond, infinnitatea obinuit a bolnavilor cu PR. Procesul inflamator articular ca i durerea articular sunt cauzele directe care limiteaz micrile nc din primele faze ale bolii. Acesta este momentul n care se poate actiona deoarece mai trziu n stadiile avansate de ankil oz articular doar chirurgia ortopedic mai poate ft util. 35

Depirea redorilor articulare matinale se poate face prin exercitii de gimnastic, micri active, executate nainte de scularea din pat a bolnavului. Se execut or donat rnicri n toate articulaiiile, ncepndu-se cu articulaiile degetelor, pumni, coate, umeri, apoi se trece la membrele inferioare. Se reia de 2 3 on succesiunea acestor mobilizri articulare. Micrile trebuie executate absolut pe toat amplitudinea posibil i pe toate direciile de micare. Micrile vor fi lente. Este de asemenea recomandabil ca nainte de a se ncepe programul de desruginire" matinal s se administreze o aspirin sau un alt antiinflamator antalgic. Ideal ar fi ca aceast gimnastic s poat fi fcut n ap cald, n baie. n timpul zilei, bolnavul cu PR va executa cel putin 2 edinte a 15' de kinetoterapie pentru mobilizare articular. Modalitatea de executare metodologia este n funcie de starea clinic articular, de stadiul procesului inflamator. Uneori este necesar ca bolnavul s fie ajutat de un membru din familie pentru executarea micrilor pasivo active i activo-pasive. Intensitatea exerciiilor este determinat de durerea i disconfortul care pot aprea dup p rogramul de gimnastic. Dac acestea apar sau se exacerbeaz i dureaz mai mult de 1 1 1/2 or dup executarea programului este o dovad c s-a depit intensitatea adecvat a exerciiilor pentru starea bo!navulM din acel moment. Deoarece starea clinic a articulatiilor unui bolnav cu PR nu este ntotdeauna aceeai, desigur c i tipurile de exercitii pentru mobilizarea articular vor fl diferite, ca i intensitatea acestora. Pacientul va nvta programul complet de kinetoterapie ntr-un centru specia lizat (serviciile i seciile de recuperare medical i fi zioterapie). Pentru medicul generalist vom sel ctiona n continuare doar cteva exerciii de baz, pe care acesta le v; urmri s fie respectate de bolnav.
Pentru mr"m: Mobilizarea punmului i micri de flexie- extensie i ab ductie-adductie se realizeaz din toate cele 3 poziii ale antebraului (supinaie, pronaie, neutr). De asemenea, se execut cu degetele ntinse i cu degetele flectate.

Mobilizarea n metacarpofalangiene se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia -adducia degetelor se execut cu palma pe mas. Mobilizarea interfalangian se antreneaz meniinnd MCF n extensie, apoi n flexie de 90.
Pentru cot: Exersarea flexiei-extensiei cotului din pozitii ct mai variate ale membrului superior: brat la trunchi, brat la orizontal n plan frontal sau!i sagital, brat la zenit. Micri de prono-supinatie cu cotul lipit de trunchi. inerea n

mn a unui bastona faciliteaz exerciiul.

Pentru umr:

Micri globate ale umrului: ridicri -coborri, rotaii ntr -un sens i n altul. Micri de abducie -adducie, flexi e-extensie ale braului (cotul ntins). Cu ajutorul unui baston, care se apuc cu ambele mini, se execut micri de ridicare deasupra capului, micri de basculare a braelor (ntinse) spre stnga i dreapta etc.
Pentru olduri: Micri de flexie i abducie executate din pozitia de decubit dorsal i lateral. Micri de pedalare" din decubit dorsal prin care sunt antrenali

i genunchii. Micri ale ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o plac lucioas, flectnd i extinznd oldurile (i genunchii) sau executnd abducii cat mai ample. Poziia este de decubit dorsal.
Pentru genunchi: n cadrul micrilor pentru olduri sunt antrenai i genunchii Flexii-extensii din genunchi din poziia eznd pe un scaun. Pentru picioare: Din decubit dorsal sau poziie eznd pe scaun se execut toate micrile posibile din glezn (flexie-extensie, circumductie, inversie-eversie). Micri de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca i dirr eznd pe scaun cu piciorul uor sprijinit pe sol.

36

Toate aceste micri active vor fi executate pe toat cursa de mobilitate a fiecrei directii de micare n toate articulatiile. Dar trebuie subliniat c aceast micare activ nu este suficient pentru a preveni sau mai ales a combate tendinta de scurtare (contractare) a esutului moale periarticular care va determina treptat limitarea de amplitudine articular. n aceste situatii, exercitiile de ntindere tisular (stretching) devin obligatorii. La domiciliu, pacientul va fi ajutat de un membru din fa-mil ie care, la limita maxim de amplitudine a exercitiilor active fcute de pacient, va exercita o presiune (o impingere) moderata, fort-and pentru cteva secunde (8" 20" n functie de mrimea articulatiei) respectiva directie de micare. Aceast fortare nu trebuie s provoace durere, ci doar senzatia de ntindere articular. Repetat de cteva on pe zi, se va evita retractura tesuturilor mai ales a muchilor, i se va mentine suptetea articular. ,Stretchingul este o tehnic de kinetoterapie simpl pe care medicul de familie va trebui s i- o nsueasc pentru a o putea explica bolnavilor si nu numai cu p oliartrit reumatoid, ci i cu multe alte afeciuni n care exist reducerea mobilitii articulare. 3. Meninerea sau ameliorarea forei musculare Pentru realizarea acestui obiectiv la bolnavii cu PR se recomand t e h n i c a c o n t r a c t i i l o r i z o m e t r i c e c a r e n u i mp l i c n ni c i u n f e l articulatia. Dup cum se tie, fora unui muchi poate fi mrit (sau menti nut) fie prin contracii izometrice, deci fr mobilizare de segmente, fie prin contracii izotone (cu mobilizare de segmente) dar executate cu rezistent. Exercitiile izometrice au i avantajul de a ti foarte simple, dureaz putin, nu cer instalaii deosebite pot fi executate oricnd i oriunde. Pentru a tonifia un muchi trebuie s realizm o contractile izometric cu peste 35 40% for din fo rta maxim a muchiului din acel moment (de preferat o for de 60 '70%). Durata acestei contractii este de ordinul secundelor 5" 6". Dac se realizeaz 3 4 astfel de contractii pe zi (deci cca 20" de contractie izometric) este absolut suficient pentru a asigura o cretere de fort a muchiului(sau grupu lui muscular) n contractie. 38

Tehnica propriu- zis a exercitiului izometric se bazeaz pe con trarea unei micri, la diverse unghiuri ale acestei micri, contrare care se realizeaz de un asistent din familie, de pacient cu ajutorul membrulu i opus, presnd ntr-un perete sau o mobil etc. Un exemplu: stand pe un scaun se face extensia gambei prin ncercarea de a ridica " cu piciorul un dulap, birou, pat etc. n general, pacientii nvat aceste exercitii n serviciile de recuperare medicaid, dar prin simplitatea tor, aceste exercitii pot fi recomandate i urmrite n timp i de ctre medicul de medicin general. Se va da o deosebit atenie in special meninerii fortei musculatu rii extensoare a degetelor de la mn i a musculaturii intrinseci a minilor (deviaiile i impotenta funcional a minii au la baz i deficitul acestor muchi); musculaturii extensoare a antebraului i abductoare a bratului; musculaturii extensoare a coapsei i a gambei; musculaturii dorso-flexoare a piciorului i flexoare a degetelor de la picioare. Desigur i celelalte grupe musculare vor fi lucrate, dar accentul va cdea pe cele de mai sus sau de la caz la caz pe musculatura cu tendin rapid la degradare datorit neutilizrii ei. Este cunoscut faptul c un muchi neutilizat pierde zilnic 3 5% din fora sa. n cazul PR procesul inflamator i durerea intens articu lar care blocheaz orice mobilizare articular creeaz conditiile unei astfel de neutilizri musculare. Trebuie adugat, de asemenea, c n PR exist i o afectare direct a fibrei musculare care va grbi proce sul de atrofie muscular prin neutilizare. Exerciiile izometrice executate cu regularitate vor ameliora nu numai forta muscular, ci i rezistena muchiului, aspect important mai ales pentru pacientii care i continua activitatea fizic pro fesional sau doar casnic. Un rol important n obinerea rezistentei musculare l are terapia ocupational pe care o abordm n continuare. 11.1.2.4. TERAPIA OCUPATIONAL Reprezint o metod special a kinetologiei urmrind refacerea mobilitii articulare sub toate componentele ei: amplitudine articular, for i rezistent muscular, coordonarea i abilitatea mic rilor n contextul i n scopul ctigrii unei maxime independene la domiciliu, n colectivitate, la locul de munc. 39

Este evident deci de ce se acord astzi n toate centrele de recuperare o atentie deosebit acestei metode n programul de recuperare, al holnavilor cu PR. Ergoterapia are dou aspecte care sunt distinete doar din punct de vedere didactic. a) Ergoterapia specific" cuprinde acele activiti care au maximum de adresabilitate i solicitare asupra deficitului functional propriu-zis al pacientului, respectiv asupra articulatiilor i muscula turii afectate. b) Ergoterapia global", nespecific" cuprinde acele activitti care se adreseaz nu deficitului functional acuzat de boal, ci orga nismului in general sau/i segmentelor corpului Malaise indemne i care pot compensa marile disfunctii ale segmentelor afectate. Activittile recomandate bolnavului cu PR n cadrul terapiei ocupaionale vor tine seama binenteles de deficitul existent, dar pe primal plan vor fi cele care se execut cu minile cci, n majoritatea cazurilor, bolnavii pierd destul de repede capacitatea functional a membrelor superioare n general, i a minilor n special. Este de asemenea uor de nteles ca aceast pierdere este deosebit de handicapant. Activitti ca: tesutul. mpletitul. modelatul, dactilografiatul, de senatul, mnuirea marionetelor, gravatul etc. reprezint doar cteva exemple de terapie ocupational specified - n PR. Mentinerea abilittii minii necesit executarea in cteva reprize pe zi a unor astfel de activitti totaliznd 2 - 6 ore zilnic. Activit tile ocupationale nu trebuie s determine dureri i oboseal marcat muscul o- articular. La aparitia acestor dezagremente, activitatea fizic va fi oprit, bolnavul se va odihni pn la disparitia fenomenelor. Exist o serie de profesiuni care prin act ivittile i gestualittile necesitate reprezint o real binefacere pentru bolnavi deoarece se ncadreaz cerintelor unei terapii ocupationale adecvate deficitelor functionale ale bolnavilor. Medical de ntreprindere, ca i medicul de familie, trebuie s analizeze atent restantul functional i necesittile kinetoterapice ale pacientului in raport cu caracteristicele i soli citrile fizice ale locului de munc. 40

Datorit acestor aspecte se consider pe bun dreptate c terapia ocupational este metoda care face indisolubil legtura ntre recupe rarea medical" i recuperarea socio-profesional ". Tot ca terapie ocupational cu efecte favorabile asupra deficitului functional mioarticular trebuie considerate multe din activittite cas nice. Astfel sunt deosebit de utile: cu rtatul i toratul zarzavatului, splatul vaselor (cu ap cald), splatul geamurilor, tergerea prafului etc. Este o constatare curent n clinic c pacientii cu PR care sunt obligati s desfoare zilnic o multitudine de activiti fizice ocu pationale i conserv malt timp functiile motorii spre deosebire de cei care au activitti mai malt sedentare. n metodologia terapiei ocupaionale pot intra i o serie de elemente recreative sau sportive. Astfel, unele jocuri cu mingea, tintar, popice, biliard, tenis de mas, jocul de table sau dame etc., pe lng faptul ca sunt distractive, solicit abilitatea mioartrokinetie. Alegerea tehnicilor de terapie ocupational tine seama desigur de restantul functional al pacientului, dar aceste tehnici trebuie s fie variate, s nu plictiseasc, s fie acceptate cu plcere de pacient, pe cat posibil s fie utile, sa fie uor de nvtat etc. n ultimii ani s-a desprins din continutul global al terapiei ocupationale o categorie de activiti denumit activitti ale vietii zilnice (activities of daily living = ADL) care cuprind practic totalitatea gestualittilor vietii noastre cotidiene: mbrcat, mncat, mers, igiena personal, gtit etc. Posibilitatea unui bolnav cronic cu deficite functionale de a executa gesturile cerute de ADL a fost utilizat i ca testare global a capacittii functionale a acestuia, precum i drept criteriu de ncadrare n diverse grade de invaliditate. n acelai timp ns, ADL reprezint i principalele tehnici" de terapie ocupaional utilizate n recupera - rea bolnavilor handicapati inclusiv a celor cu PR. Medical de familie trebuie s insiste i s explice bolnavului cu PR importanta de a desfura singur, fr ajutor, cat mai matte dac nu totalitatea activittilor obinuite zilnice. Eventualele dificultti initiate vor diminua sau disparea dup repetarea cu perseveren a respectivelor activiti. n cazul n care deja s- a instalat incapacitatea funcional, conti nuarea executrii activittilor vietii zilnice trebuie realizat uurnd 41

gestica prin cele mai diverse amenajri, modificri ale obiectivelor de utilizare curent care s le fac maniabile n noile conditii de handicap motor. Cteva exemple: ngroarea mnerelor tacmurilor pentru minile reumatoide care nu mai au o prehensiune complet; scaune i WC-uri mai nalte pentru genunchi sau coxofemurale imposibil de a se mai flecta suficient; vase de buctrie uoare cu m nere duble pentru a putea fi purtate de bolnavele cu mini deformate i lipsite de for; mbrcminte cu unele simplificri n confecionare pentru a asigura uurinta mbrcatului i dezbrcatului n conditiile unor umeri i coate blocate, fr nasturi pentru mini care nu mai au abilitile obinuite; borcane, cutii etc. cu capace care se deschid i se nchid simplu nu prin nurubare sau presare; pantofi fr ireturi uor de ncltat, cu nclttoare lungi care nu oblig bolnavul la aplecare; ui care se pot deschide doar prin mpingere; ntreruptoare electrice lsate mai jos, basculante i nu cu butoane care se roteaz etc. Desigur c astfel de echipamente n cas se adapteaz nevoilor bolnavului, necesitatea lor fiind descoperit mereu de acesta n cadrul activitii sale zilnice cci, repetm, aceast activitate cotidian nu trebuie nici un moment s fie abandonat. Realizarea echipamentului necesar ADL, din pacate, nu este rezolvat la noi n ar ntr -un mod simplu, standardizat. Rm ne pe prim plan rezolvarea improvizat n fiecare caz n parte cu mijloace familiale. I1.1.2.5. TRATAMENTUL ORTOPEDOCHIRURGICAL Poliartrita reumatoid beneficiaz n aproape toate eta~ evolutive prin care trece de diverse tratamente ortopedochirurgic ncepnd cu aplicarea atelelor i ortezelor preventive ale deform ilor sau de corectare a lor, continund cu sinovectomiile totale art tare i terminnd cu aplicarea protezelor articulare sau cu chiru corectoare, de realiniere articular , ortopedochirurgia poate parti cu mare eficien la programul complex de asistent a acestor boln Din pcate, n ara noastr, foarte putini pacienti cu PR ben ciaz de acest tratament i aceasta din cel putin dou cauze major= primul r nd, ignorarea d e ctre medicul curant al p acient (indiferent de specialitatea lui) a momentelor celor mai oportune 42

functie de stadiul bolii, pentru o anumit interventie ortopedochirurgi cal. Cel mai pregnant exemplu aici este cel al sinovectomiilor. n al 2- lea rand, experiena redus a multor specialiti ortopezi n chirur Qia retnatologic" i n acelai timp lipsa cronic a protezelor articu lare adecvate. Medial] de familie trebuie s fie avizat asupra indicatiilor ortopedochirurgicale n PR, asupra momentului i tipului de interventie, s poat explica bolnavului necesitatea acestei interventii i s -I dirijeze spre centrele spitaliceti cu reputaie in aceste interventii. Poliartrita reumatoid rmne cea mai important problem din domeniul reumatologiei cu care se confrunt medicul generalist att n cadrul cabinetului de dispensar, cat i la domiciliul bolnavilor. Deoa rece aceast boal determin serioase infirmitti, necesitatea asistentei de recuperare nu mai poate f negat. Aceast asisten este ns un act medical de continuitate. Da c astzi indicele de invaliditate a bol navilor cu PR la noi n tar este prea crescut, aceasta se datoreaz, credem noi, mai ales neantrenrii medicului generalist n acest gen de asistent.

II. 2. SPONDILITA ANKILOPOIETIC (SA) Cea de a doua entitate nosologic a reumatismului inflamator cronic care pune serioase probleme disfunctionale, deci de asisten recuperatorie, este SA. La fel de enigmatic sub raport etiologic ca i PR, aceast boal pare s se nscrie tot mai mult n rndul afectiunilor cu predispozitie genetic, dar care devin manifeste clinic sub influenta unor foarte variati factori de mediu, probabil n majoritate infectioi, dar sigur nc multi rmnnd necunoscuti. Boal a subiectilor tineri sub 40 de ani, brbati (n special) dar i femei, se prezint cu o incident ntre 0,4 i 1,6% din populatie n functie de zone i rase (mai frecvent la albi dect la negri). Se spune c diagnosticul de SA se pune de la u ", din momentul in care bolnavutintr n cabinetul medical. Acesta este ns un diagnostic tardiv ntr-un moment n care deja s-au instalat majoritatea , 43

SA suspect:

infirmittilor motorii i cnd ansele de recuperare functional sunt mici. Evident c idealul este un diagnostic precoce care s permit luarea tuturor msurilor necesare limitrii deficitelor aparatului loco motor ca i ale altor sisteme. Ca i n cazul PR, nc cu peste 25 ani n urm, au fost elaborate criterii standard pentru diagnosticul SA, criterii care au fost pe parcurs completate de diveri autori. Setul de criterii OMS din 1961 alctuit in edina de la Roma st de fapt la baza tuturor celorlalte ncercri de a defini SA. Iat acest set de criterii:

1. Anamnestic lombalgie in a doua parte a nopii, cu redoare lom bar matinal; 2. Dureri pseudoradiculare in fese- coapse cu durat de minimum 3 3. h it luni; recidivant; 4. Monoartrit (mai ales genunchiul); 5. Pozitivitate de HLAB27.
SA probabil:

1I.2.1. DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCTIONAL A. CRITERII CLINICE L Lombalgie joas i redoare cu durat mai mare de 3 luni, care nu cedeaz la repaus. 2. Durere i redoare n regiunea toracic. 3. Limitarea mobilitii lombare. 4. Limitarea expansiunii toracice. 5. Anamnez sau prezen de irit sau sechele ale acesteia. B. CRITERIUL RADIOLOGIC 6. Sacroileit bilateral (cu excluderea artrozei sacroiliace). N.B. Diagnosticul este permis n prezen a asocierii criteriului radiologic cu oricare dintre criteriile clinice. Prinderea sacroiliacelor (cu evidenierea radiologic) este un factor sine qua non n SA, dei se mai discut i de extrem de rarele si tuaii n care ar fi existat forma de SA fr sacroileit. Din acest motiv, toate criteriile de diagnostic, aprute n ultimele 2 decenii in- clud sacroileita bilateral ca elementul de certitudine al bolii. Medicul de medicin general (de familie) este ns pus deseori n situaia de a fi primul medic care consult un bolnav n momentul debutului bolii cnd tabloul clinic este incomplet, iar radiologia neconcludent. Institutul de Reumatologie din Moscova a alctuit 3 grade de criterii pentru o SA suspect, SA probabil i SA cert. 44

La cele 5 puncte de mai sus, se pot aduga: 1. Rigiditatea cutiei torac ice; 2. Limitarea mobilittii coloanei vertebrale; 3. Spasm muscular paravertebral; 4. Sindrom biologic de inflamatie mezenchimal (VSH, protein C reactiv, hiper alfa-2globulinemie etc.).
SA cert:

La semnele de mai sus se asociaz imaginea de sacroileit pe radiografie. Un tablou clinic sugestiv pentru un proces inflamator al coloanei l schieaz A. Clin. Lombosacralgia: 1. debuteaz insidios cu disconfort lombo-sacrat; 2. la vrste tinere, sub 40 de ani; 3. dureri ce persist de mai mult de 3 luni; 4. asociate cu redoare matinal; 5. care se amelioreaz dup exercitii. Reamintim c SA poate avea un debut doar periferic, cu monosau oligoartrit, mai ales la arti culaiile centurilor, tabloul clinic completndu-se pe parcurs. Inarmat cu criteriile de diagnostic, medicul de familie poate suspiciona clinic spondilita s o ndrume spre policlinic sau spital pen tru precizarea radiologic sau eventual scintigrafic a pierderii s acroiliacelor. Cel mai implicat in aceast boal trebuie s se conside- re medicul de ntreprindere, dat fi nd vrsta tnr de debut a bolii, precum i rolul fast sau ne fa st al locului de munc in evoluia fu nctional a bolii, aa cum se va vedea mai departe. Diagnosticul precoce este absolut necesar, deoarece ideea mai veche c once SA ajunge inexorabil tot la ankiloz vertebral, handi capnd bolnavul, nu este deloc real. n afar de faptul (pe care ns nu trebuie s contm) c boala poate prezenta i spontan remisiuni, 45

evoluii extrem de lente sau opriri n evoluie, spondilita poate avea sub un tratament complex i insistent o evoluie favorabil dac mij loacele terapeutice sunt aplicate precoce i continuate cu perseve ren. Statisticile arat c aproximativ 65% dintre bolnavi pot duce, n acest fel, o viat normal desfurndu - i ntreaga activitate pro- fesional. Ceilali 35 40% vor dezvolta din pcate infirmitti severe ale coloanei sau articulaiilor ce nturilor (mai ales a oldurilor). Prin - derea articulaiei periferice, mai ales membrelor inferioare, este pre- zent in 20 30% din cazurile de SA. Capacitatea functional restant a bolnavilor st la baza unor ncadrri n clase de invaliditate, catalog ri destul de largi dar care permit rapid o orientare asupra posibilitilor sociale i profesionale ale pacienilor. lat, spre exemplu, o astfel de ncadrare a capacitii funcionale globale a bolnavilor cu SA elaborat de Asociaia Ame ricana de Reumatologie:
TABELUL l6' Clusa (gradul de funcionalitate)
Fetid capacifii fune, tionale (CF) CF complet; are posibilitatea de a exercita normal profesiunea.
2.

Dei n e- am propus s nu intrm n amnunte privind problemele de patologie ale bolilor pe care le prezentm, acestea putnd fl gsite n once tratat de reumatologie, totui considerm deosebit de necesar s subliniem doar cteva notiuni st rict legate de ntelegerea obiectivelor de asisten terapeutic - profilactic i de recuperare functional ale acestei boli. SA este considerat azi ca fcnd parte din grupurile bolilor osi fiante tendinoase multiple" sau a enteziopatiilor osifiante difuze" denumire care exprim substratul anatomopatologic de debut in SA i anume entezele" respectiv leziunea inflamatorie a insertiilor pe os a tendoanelor, ligamentelor i partial capsulei, proces ce explic dure rile, redoar ea i contracturile musculare secundare sacro -lombotoracice. Enteza trece prin faza inflamatorie apoi de leziune destructiv i, n final, de reparatie prin osificarea zonei strict de insertie pe os. Procesul continua. Acum zona de inserie s-a mutat pe tendon sau ligament mai sus dect fusese initial. i la acest nou nivel enteza evo lueaz: inflamaie distrugere osificare. i din nou, enteza se mut pn cnd formeaz punile sindesmofitice i sinostozele. De altfel sindesmofitul, elementul radiologic caracteristic, nu este decal imaginea entezei osifiante format din fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale i din fibrele periferice ale inelului discal, iar sinostozele articulare (sacroiliace, interapofizare ca i coxofemurale n anumite cazur i) sunt expresia osificrii ligamentare i capsulare postinflamato rii a inseriilor lor. De aceea, se poate spune c SA este o boal infla matorie a entezelor". Momentul cel mai important n tratamentul SA este perioada formrii entezelor inflamatorii p n nu s-au format sinostozele. n aceast perioad, se d lupta pentru mentinerea cat mai ndelungat a mobilittii coloanei i, de asemenea, a conservrii posturii corecte a acesteia. Mijloacele pentru aceste objective vor fi expuse mai departe. ncadrarea asistenei medicale la bolnavul cu spondilit nu poate f i fcut rjgid, deoarece n acest caz metodologia profilaxiei secun dare, a terapiei propriu-zise i a recuperrii medicale se intric. Din acest motiv, asistenta complex a bolnavului spondilitic se b azeaz pe o suit de elemente foarte variate ca structur pe care le von prezenta rezumatjv n continuare. 47

CF relativ normal cu excepiia handicapului dat de durere i redoare. CF limitat permind bolnavului numai o p

activittii profesionale.
a 4,

zilnice

proprii

eventu

Infiimitate important: bolnav imobilizat la . sau in fotoliu. nu se poate ocupa de prop ingrijire sau a face cu dificultate i partial.

11.2.2. ASISTENA N SA LA DOMICILIU Principalele obiective ale asistenei precoce n SA sunt : ameliorarea durerilor; scderea procesului inflamator; mentinerea unei corecte posturi i funcii ale coloanei i a latiilor centurilor; meninerea unei bune ventila ii toracice. 46

II.2.2.1 TERAPIA EDUCAIONAL

Ea ncepe de fapt din momentul n care medicul pune diagnosticul i-I informeaz pe bolnav asupra bolii sale, ncercnd n continuare s se asigure de cooperarea cat mai complet a acestuia in derularea tratamentului. Asigurarea compliantei pacientului cu spondilit este considerat cheia succesului in asistenta pe termen lung a acestuia. n acest efort educational trebuie capacitati 1-2 membri din familie, cei mai apropiati (soie sau sot, mama etc.), actiune condus cel mai eficient de medicul de familie. Problemele abordate vor fi asupra: caracterului cronic i evolutiv al bolii; lipsei unei terapeutici specifice; pericolului unei atitudini de indiferent sau dezarmare total faa actiunilor de asistent medical; necesitii unei asistente de continuitate, 24 de ore pe zi 365 de zile pe an; ncurajrii motivatiilor pozitive deja existente ale pacientu eventual descoperirea i a altora care s-i fac cat mai complianti; necesitii continurii activittilor lucrative initiate, except fiind mai rare, n care caz se vor indica schimbrile corespunztoa vietii intime familiale; etc. Terapia educaional are ntotdeauna o ncrcare puternic psi terapic, motiv pentru care ea trebuie sustinut i repetat in dec bolii. Aceast terapie cu toate problemele de mai sus este perfect apl bil i n cazut pacientului cu poliartrit reumatoid: Modalittile de abordare i coninutul propriu-zis al discutiilo problemele de mai sus sum proprii fiecrui medic, depinznd de dui lui de angajare profesional, de pregtirea i, desigur, de ti disponibil.

1I.2.2.2 TERAPIA MEDICAMENTOAS

Medicaia de baz n SA este reprezentat de antiinflamato. nesteroidiene ntre care fenilbutazona i indometacinul sunt evi cele mai active la majoritatea pacienilor. Desigur c i 48

antiinflamatoare pot fi utilizate tie n caz de eec cu primele, fie n aparitia unor semne de toxicitate sau chiar de la nceput in curele de atac. Ideea unei moriti" de antiinflamatoare (schimbarea medicamentului la un interval de 10-14 zile) n curele de ntretinere d bune rezultate mai ales pentru tolerant i ca efect antialgic, probabil suprapunndu-se iefectul psihoterapic. Medicatia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflamator. dar este capabil s evite sau s ntrzie evolutia entezelor, a blocrii articulare. n plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune probleme dect din punctul de vedere al dozei zilnice care, trebuind s fie suficient de mare, poate crea neplceri. mai ales gastrice. n perioada de stare, ceea ce nseamn ani de zile, administrarea ndelungat a unor antiinflamatoare nesteroidiene ridic man probleme datorit efectelor lor secundare. Ca principiu, aplicm atitudinea do zei minime necesare" pentru a asigura o stare bun clinicofuncio nal. Aceasta nseamn, tie o administrare minima zilnic sau doar la 2-3 zile interval, dup caz. La ameliorarea st rii clinico-functionale vor contribui din plin i celelalte metode de asistent care vor fi descrise mai jos. Practica medical ne arat deseori o discrepant ntre probele bio logice de inflamatie acut i subacut (proteina C reactiv, fibrinoge nul, VSH) i starea clinic. Aceast realitate trebuie subliniat deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta numai dupa prezenta i intensitatea durerilor. Ca i n cazul PR, amintim c alegerea i administrarea AINS tine seama i de contraindicatii, de disponibilittile de medicamente, de costul lor etc. Medicaia corticoid este mutt mai putin indicat i utilizat n SA dect n PR. Ca medicatie n administrare general, practic nu trebuie folosit. Rmne doar de indicat in administrarea local n formele cu artrit periferic. Alte tipuri de medicatie, medicatie de fond (vezi PR) au valoare redus sau chiar sunt ineficiente in SA forma central. Intr n discutie eventual n SA forme periferice trenante. De cele mai multe ori, medicului de medicin general, in teren, i revine sarcina de a supraveghea i corecta permanent nredicatia
4-Recuperarea medical Ia dom!,liul bolnavului -cd. 131

49

continua a bolnavului cu spondilit ankilopoietic. El va ntlni la aceti bolnavi ambele tendine, att exager ri cat i refuz sau negli jenf n administrarea medicamentelor. Pe de alt parte, dozele fixate n spital cu ocazia internrii bolnavului de obicei nu mai sunt corespunztoare dup revenirea acas i la munc a pacientilor. 11.2.2.3 TERAPIA FIZICAL

Dintre toate bolile reumatice inflamatoare este cert c SA beneficiaz cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice. Efectele antialgice ale terapiei fizicale determin principala indi cafie a acesteia in SA. Se tie c sub tratamentul fizical, nevoia de drog scade foarte mult, iar ameliorarea durerilor i, implicit, a mobilitfii devine un fapt evident. Bolnavul poate urma un program complet fizioterapic in serviciile de recuperare medicaid i fizioterapie din Spitalele i Policlinicile oreneti sau in staiunile balneare cu profil reumatologic. La acestea din urm, desigur c se adaug pe prim plan i aciunea factorilor naturali terapeutici de cur (ape minerale, nmoluri, lacuri sal-ate etc.). Spre deosebire de PR, in dicaiile de cur balnear in SA sunt foarte largi, practic n ara noastr putnd fi recomandate att staiu nile submontane, ct i cele de pe litoral. Dintre procedeele medicinii fizice, cea mai important i efica n SA este termoterapia. 0 vom discuta doar pe aceasta deoarece_ce lalte nu pot fi de obicei aplicate la domiciliu (despre kinetoterapie va discuta separat). Termoterapia poate fi aplicat local sau general. Efectele ei s in primul rnd antalgice, la care se mai adaug efectele decontrac rante, de activare circulatorie, sedative. Exist multe dovezi ale un efecte favorabile imunologice n aplicaiile generale termoterapice mai ales ale bilor hiperterme. La domiciliu sunt recomandate bile generale calde de 37-37, cu o durat de 20 min., zilnice, dimineata, naintea executrii pr gramului de gimnastic. Aceast baie cald ndeprteaz senzaia redoare matinal ca i durerea, decontracteaz i crete complia esuturilor ceea ce va crea condiiile optime pentru p rogramul kineto.

Desigur c aceast baie poate fi executat i seara (avnd i un efect sedativ) n funcie de programul de lucru i timpul disponibil al bolnavului. Bile hipertenne sunt tot bi generale posibile i ele de a fi aplicate ntr-o cad obinuit de apartament. Sunt suficiente 2-3 astfel de bi pe sptmn. Ele se aplic sub forma ascendent. Pacientul intr in cad, n apa la temperatura de 36-37. La intervale din 2 in 2 min, se d drumul la ap fierbinte, ridicnd u-se astfel treptat temperatura apei (care poate ajunge astfel la 40-44). Pacientul fine un termometru n gur, pentru a se controla temperatura central a corpului. Se urmrete ca aceasta s ajung la 38-38,5. Pentru a realiza aceast hipertermie a corpului trebuie s existe o suprafa cat mai mic a corpului n afara apei, pentru a nu exista pierderl mari de cldur. Ar trebui s rmn n afara apei doar capul i gtul. Dac nu s-a atins o temperatur suficient de mare a apei din cauza volumului restrns de ap din cad, se deschide buonul de evacuare a apei cteva secunde, cada fiind completat cu ap fierbinte. Odat atins temperatura central a corpului de 38-38,5, se menine cteva minute aceast temperatur ( n total baia dureaz 20-30 min) apoi, n funclie de o serie de condiii, baia se ntrerupe brusc (pacientul iese din cad) sau se trece la rcire treptat a apei, invers dect a fost nclzit, scolndu -se intermitent buonul i lsnd s curg ap rece tot din 2 n 2 min, pn se ajunge la temperatura apei initiale (36-37), moment n care pacientul va iei din cad. Aceste condiii care determin modalitatea de terminare a bilor hiperterme sunt reprezentate de temperatura din camer, starea gene ral a pacientului i mai ales a sistemului neuro-vegetativ. Bile hiperterme sunt o adevrat terapie cu efecte antiinflamatoare care aduc de multe on modificri evidente ale probelor biologice, ale strii imunitare a organismului. Tennoterapia local este des folosit la domiciliul bolnavului mai ales cu ajutorul pernei electrice sau cataplasmelor cu sare grunjoas. Zonele de aplicare sunt mai ales cele dorsolombare sau ale umerilor, zone dureroase, cu contractur i redoare. Termoterapia local i gsete indicatia major n enteziopatiile caracteristice spondilitei ankilopoietice.
51

50

11.2.2.4 KINEZITERAPIA Alturi de tnedicatia antiinflamatorie, kineziterapia reprezint metoda terapeutic care trebuie s constituie permanenta asistenei n SA. Obiectivele ei sunt: evitarea sau limitarea deformrilor, a deposturrilor coloanei i eventual a oldurilor; - evitarea sau limitarea extinderii redorilor i ankilozelor; mentinerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului; p strarea unei ventilatii toracice cat mai ample pentru asigurarea volumelor pulmonare mobilizabile n limite cat mai normale. Desigur c, n cazul n care s-au instalat deja deficitele morfo functionale caracteristice bolii, obiectivelor de mai sus, de ev itare" sau limitare" a infirmittilor, li se va aduga i acela de ,,corectare" sau compensare" a acestor infirmitti. n acest fel, programele kineto n SA tree pe nesimtite din programe profilactice n programe de re-', cuperare funcional, n practic ele amestecndu-se. Programele kinetice se nvat n serviciile de recuperare medical` sau n statiunile balneare (n slile de cultur fizic medical CFM)'' i trebuie continuate, urmrite i corectate la domiciliul bolnavului. Vom prezenta o selec ie a acestor programe kinetice, pornind de la obiectivele kinetoterapiei in SA.

edere pe scaun cu sptar nalt, realiznd un contact permanent al spatelui cu sptarul, pn la spinele scapulare. La nivelul lombei o pern. Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas, ochii la distant de 30-40 cm de lucrul de pe mas, condiii ce forteaz meninerea erect a trunchiului. Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun. n ortostatism se caut permanent mentinerea distanei maxime ptre xifoid i pube (deci postura cea mai erect). b) Posturi corective: Intr n programul propriu-zis de kineto, sunt executate de cteva on pe zi, mentinndu-se cat mai multe minute n funcie de tipul pos- turii, de apariia durerii, de timpul disponibil al pacientului. Decubitul dorsal pe pat tare, fr pern sau cu o mic pern sub coloana dorsal, minile sub ceaf, coatele s ating patul. Decubit dorsal, pern mic sub coloana dorso- lombar, 2 saci cu nisip pe fata anterioar a umerilor i ali 2 saci pe genunchi. Decubit ventral in sprijin pe antebrae (poziia sfinxulu i") (fig. 2).

Decubit ventral cu pern sub piept, fruntea se sprijin de o per ni, saci cu nisip pe coloana dorsal i pe bazin (fig. 3).

A. Mentinerea corectarea posturilor i aliniamentului corpului ;?

n SA, deformrile i deposturrile cu care ne ntlnim eel mai: frecvent sunt: flexia cervical cu sau fr nclinare lateral, cifoza' dorsal, delordozarea lombar cu bascularea nainte a bazinului, flexumul oldurilor cu sau fr flexia genunchilor compensatorie. Se vor urmri, deci, prevenirea i combaterea acestor deposturri prin: a) Adaptarea unor posturi corecte n activitile zilnice: - Decubit dorsal, pe pat tare, fr pern sub cap, cu oldurile i ge nunchii perfect ntini, o pernut sub lombe.
52 hg. 3 Gxplicatia se atl in text. Fig. 2 Explicaia se ail In text.

5 3

c) Exerciii corectoare i de con- ., tientizare postural: In ortostatism, clciele la 15 cm de un perete: se ia contact cu zidul prin sacru, apoi cu omoplaii, apoi cu occiputul; se menine aceast poziie 1-2 min, apoi se rupe" i s' reface (fig. 4). n eznd pe un taburel sa chiar pe duumea cu spatele la un pe' rete, se caut contactul prin 3 punct: ca mai sus, derulnd" coloana delungul zidului de jos in sus.

Fig. 6 Explicaia se atl n text.

f-Ig. 4

Explicaia se all in text.

Din poziie ,;patruped" cu braele flectate, nasul la sol se lordo zeaz, apoi se cifozeaz coloana pentru contientizarea poziie coloanei. B. Meninerea i corectarea suplejei articulare Obiectivul principal famine tot coloana vertebral i olduril+ adugndu-se exerciii i pentru umeri: Stand clare pe un scaun, minile la ceaf, coatele trase napoi se inspir adnc bombndu-se pieptul; Din aceeai pozitie se fac rotaii de trunchi spre stnga i dreat ta (variant cu braele la orizontal); Din sprijin pe genunchi i pe antebrae, trunchiul avansa nainte, fruntea la podea se execut balansri cu lordozri puternic; (fig. 5);

Fig. 5 Explicaia se afl in text.

Din orto, stand pe scaun sau din genunchi, minile la ceaf, se execut lateroflexii ale trunchiului; ntr- un genunchi, cellalt ntins lateral, mna n axil, cealalt ridicat cu braul pe lng ureche, se fac aplecri laterale ale trunchiului (fig. 6); Din poziia patruped, se roteaz corpul, ducnd un brat spre zenit, privirea urmrete micarea minii; Din ortostatism, se aplea c nainte corpul, braele ntinse nainte, minile prind sptarul unui scaun: se execut flectri de trunchi ntre brate: Din eznd se execut toate micrile din coloana cervical; Din decubit ventral se fac ridicri de trunchi cu ajutorul braelor (CI] sprijin pe antebrae apoi cu sprijin pe palme), privirea nainte; Exerciiile pentru umeri i olduri sunt aceleai ca la periartrita scapulohumeral i re spect iv coxartroz ( a s e vedea capitolele respective).

54

55

n ultimii ani, penetreaz tot mai mult n kinetoterapia de asupl zare metoda stretchingului care se bazeaz pe ntinderea esuturil pentru a menine sau crete amplitudinea unei micri. n SA, n afara afectrii osteoarticulare, se produce i o limita progresiv a mobilitii, dependent de esuturile moi, muchi, te d o an e , li ga m e n t e , mo b i l ita t e i n i t i a l l i mi t a t d a to r i t d u r e ri l entezitice. n special pentru stadiile iniiale ale SA, stretchingul poate fi util zat cu succes mai ales pentru anumite grupe musculare. Exist mai multe tehnici de stretching, aici ns, vom descri tehnica american a lui Bob Anderson care, dei nu este cea mai corn-pieta, este n schimb cea mai simpl, uor de nteles de oricine i deci d e e x e c u t a t d e u n b o l n a v l a d o m i c i l i u . A c e a s t t e h n i c e s t e urmtoarea: Se ia poziia pentru exercitiu i se execut micarea propus pn cnd se simte o stare de tensiune uoar n esutul ntins. Micarea s -a fcut lent. Se rmne n punctul acesta de ntindere cteva secunde (10-30 sec.), apoi se revine. Micarea urmtoare va ncerca o ntindere mai accentuat dar tot fr a fora, fr s apar vreo durere. Se menine din nou 10-30 sec. Atenie! n secundele de meninere a ntinderii se respir linitit, regulat. Exercitiile stretching se pot executa oricnd in timpul zilei, de preferat ele trebuie repetate de 2-3 on n decuzsul zilei. Descriem cteva exercitii de acest fel pentru bolnavul spondilitic: ntinderea n alungire (fig. 7). Decubit dorsal pe plan dur, braele ntinse pe lng cap, picio rele n flexie plantar. Ne ntindem ca i cum ne-am alung i". Meni n e m 5 -7 s e c r e veni re , r epet a re d e 3 -4 or i. Fi e c ar e alun gir e s nsotete de sugerea abdomenului.
Fig. 8 - Explicalia se afl in text.

Decubit dorsal, genunchii flectai, picioarele pe sol, minile sub ceaf, coatele pe sol. Se apropie lent omoplaii, pieptul se ridic, se menine 4-5 sec, se repet de 3-4 on (fig. 8). n ortostatism, se prind minile la spate cu palmele nuntru. Se tracioneaz de brae n jos i concomitent se roteaz spre interior coatele (fig. 9 a). Apoi n continuare se ridic braele pe la spate bombnd pieptul (fig. 9 b). Se menine 5-15 sec. n continuare, se pun minile pe un suport mai nalt (o mobil, pervazul ferestrei etc.) i se las un moment de odihn, far vreo traciune, corpul rmnnd drept. Apoi treptat, Maintain trunchiul, umerii rmnnd in urm, mi nile avnd priz pe mobila respectiv, corpul nu se apleac (fig. 9 c). n ortostatism cu spatele la 30-60 cm de un perete, axul pi- cioarelor perpendicular pe zid. Se rsucete lent trunchiul pn se pot pune palmele pe perete, genunchii uor flectai. Se rmne n aceast poziie timp de 10-20 sec.

Fig. 7-Explicalia se afl n text.

Fig. 9Explicalia se atl in text.

c
57

56

Fig. 10 Explicalia se afl 4.

text.

Din aceeai poziie ca mai sus, se ndeprteaz (abductie) cat mai mutt posibil coapsele, apoi se ncearc aplecarea nainte a trun- chiului din olduri, spatele cat mai drept. Cvadricepii s fie moi. Se tracioneaz 15-20 sec gig. 12). Exist desigur nc multe alte exercitii de stretching dar conside-. rm c cele de mai sus pot asigura ntinderea Fig. 12 Explicatia se afl in text. principalelor regiuni care sunt afectate, retractate n SA.

- Din pozitia artat n figura 10 (glezna s fie pe aceeai linie cu genunchiul i gtul), se preseaz n jos cu oldul membrului inferior din spate 5-10 sec. - eznd pe duumea cu spatele lipit de perete (fig. 11 a), se fac apleeri de olduri (spatele cat mai drept), ncercnd s se prind cu minile gambele cat mai periferic (fig. 11 b), sau eventual se utilizeaz un prosop trecut peste tlpi (fig. 11 c). Se menine tensiunea timp de 15-20 sec.

Fig. 11 Explicalia

se afl in text.

C. Mentinerea si corectarea tonusului muscular Principalele grupe care urmeaz s fie inta exerciiilor de cretere a fortei musculare sunt erectorii trunchiului i ai capului, musculatura abdominal, fesierii mari i psoasiliacul. Acesta din urm trebuie tonifiat la lungimea lui maxima', cci re tractura lui ajut flexumul de old, iar slbiciunea lui ajut delordoza rea, ambele situaii trebuind s fie combtute n SA. Decubit ventral, se ridic capul, trunchiul. Poziia membrelor superioare va grada efortul muscular: pe ing Corp, dup ceaf, n cruce, pe lng urechi. La nivelul maxim de extensie se mentine pozitia 5-6 sec. Se repet. n patrupedie" cu genunchii ndeprtati: se ridic un brat i membrul inferior opus la orizontal, se menine 5-6 sec. Decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare ntinse, forfeca- rea lor cu cretere treptat de amplitudine. Decubit ventral, ridicarea concomitent a trunchiului i mem brelor inferioare, se menine 4- 5 sec. Aceeai poziie cu forfecarea membrelor inferioare (de preferat trunchiul i bazinul pe o mas, iar membrele inferioare n afara mesei de la nivelul oldurilor). Din ortostatism flectri i extensii de trunchi, membrele inferioare ndeprtate, iar genunchii uor flectati. D. Mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizabile Dup cum se *tie, spondilita - forma central - determin odat cu instalarea ankilozei i deformrii coloanei i toracelui o disfunctie ventilatorie restrictiv prin scoaterea din mecanica ventilatorie a 59

58

componentei toracice care reprezint aproximativ 30-35% din venti- :' latia global. Cirtometria toracal arat absenta total a ampliatiilor respiratoriitoracale. n procesul de recuperare funcional a spondiliticului, obiectivul respirator nu trebuie omis de medic. Aceasta cu att mai mult, cu cat, de multe ori, asistm la instalarea i a unui sindrom obstructiv bronic datorit att fumatului, cat i deficitului de ventilaie care va facilita infeciile bronice. n stadiile incipiente, cnd coloana vertebral i articulaiile costovertebrale nu au fost blocate de evoluia ascendent a bolii se va pune accentul pe gimnastica corectiv respiratorie, i pe reeducarea respiraiei toracale. Gimnastica corectiv se suprapune practic cu exerciiile de asuplizare i posturare descrise mai sus. Exerciiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise la capitolul bolilor respiratorii cu deficite ventilatorii restrictive. Pe msur ce boala evolueaz i funcia toracelui n mecanica ventilatorie scade, se ncepe reeducarea abdominal respiratorie fr. ns s se abandoneze exerciiile respiraiei toracale. in momentul in-, stalrii ankilozelor coloanei toracale, desigur c acest e ultime exerciti nu-5i mai au rostul. Respiraia abdominal va fi descris la capitolul bolilor respirato rii cu disfuncie ventilatorie obstructiv. 1I.2.2.5 TERAPIA O('UPAlONAL
Este mai puin important comparativ cu poliartrita reumatoid: deoarece n SA se pune mai putin problema pierderii de abiliti al~ membrelor. n cadrul terapiei ocupaionale, intr ns i activittile profesi onale cat i sportul. n ceea ce privete activitile lucrative, SA poat; beneficia mult de munca fizic cea mai divers cu excepia acel care ncarc coloana sau se desfoar n condiii de medi reumatogene (frig umed, curenti de aer rece). Singura condiie important de respectat este mentinerea unei pI ; ziii corecte a coloanei n timpul muncii, adic s se evite poziia cifo tic ca i poziiile fixe prelungite mai ales n poz.itie eznd. n caz n care sunt afectate i articulaiile periferice, mai ales oldurile, e1= mentul limitativ este ortostatismul pentru orice activitate de munc. 60

0 serie de sporturi sunt nu numai permise, ci chiar recomandate pentru o erie de elemente gestuale care oblig la o postur corect sau de hipercoreclie a coloanei. Astfel. notul (ca stiluri: bras, fluture, crawl), voleiul, baschetul (mai ales trasul la co), badmintonul, tenisul de camp, traseul cu arcul, handbalul, schiul fond etc. Trebuie evitate jocurile care solicit flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet etc.) ca i alergrile i salturile. Mersul pe biciclet rmne discutat datorit vi bratiilor transmise. Spre deosebire de prerea multora, poziia coloanei pe biciclet este corect, cci flexia se face din olduri. n plus, bicicleta este ideal pentru cazurile cu afectare coxofemural. .

II.3 COXARTROZA Probleme de recuperare nu ridic dect coxartroza secundar. Coxartroza primitiv (primar, eseniial sau idiopatic) nu reprezint dect procesul artrozic degenerativ general, localizat i la articulatia oldului concomitent cu alte localizri articulare (coloan, genunchi etc.). Practic, coxartroza primitiv nu atrage dup sine deficite functionale sesizabile de pacient, las o mobilitate peste unghiurile utile ale oldului, radiografia, n afar de o coroan de osteofite nu arat distructii sau pensri importante ale spa iului articular. Fenomenele sunt bilaterale i aproape perfect simetrice ca modificri anatomice.-Aparitia distructiilor sau pensrii spaiului articular trebuie s exclud diagnosticul unei coxartroze primitive dei uneori ar prea c nu exist un factor displazic evident.
n realitate, n aceste cazuri este vorba tot de o coxartroz secun dar, dar cu o cauzalitate mai mascat cum ar fi o modificare de antetorsiune a colului, o coxa valga, o epifizioliz larvat neglijat, o zon de necroz, o coxit etc. Coxaitrozele secundare se dezvolt pe fondul unei cauze locale preexistente care modific anatomia articular (displaziile congenitale coxofemurale), afecteaz circulaia capului femural (necroze asep tice), creeaz distructii locale (tr aumatisme, infecii, inflamaii acute sau cronice, tumori etc.). 61

Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale; deseori pot fi i bila terale, dar fr simetrie perfect n aspectul radiologic, gradul de afectare i simptomatologia clinic. 11.3.1. DIAGNOSTIC CLINICO-FUNCTIONAL Coxartroza secundar are totdeauna potential evolutiv, iar mersul ei este spre instalarea i agravarea deficitului functional al oldului, ceea ce nseamn limitarea mobilittii n toate planurile de micare a coxofemuralei, scderea fortei musculare, ortostatismul i mersul difi cile, dureroase, mai apoi a ezatul pe scaun sau aplecarea trunchiului aproape imposibile. Articulatia coxofemural este o articulaie portant ale crei functii normale (de sprijin i propulsie) sunt dependente de indoloritate, de mobilitate i de capacitatea de sustenie unipodal i mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciat starea funcional a oldulu' i, deci, stabilit programul de recuperare. Au fost descrise o serie de sisteme de evaluare cotare a functie' sau disfunciei oldului. Evaluarea analitic prin goniometria un ghiurilor de micare i aprecierea forei musculare prin scala 0 5 sunt clasice i bine cunoscute ca i cotatia Rocher a coeficientulu functional care consider (real) c fiecare sector de micare a coapse are un grad diferit de impo rtant n contextul functional global a oldului. Astfel, este de 2 on mai grav pierderea a 20% 30% di micarea de flexie dect din cea de rotatie extern, sau limitarea e este mai uor de suportat dect cea a abduciei i aa ma' depute.

Pentru mobilitate: grad 0 = ankiloza grad 1 = redori strnse sub 10 grad 2 = mobilitate mica: flexie 10 0 45; abducie 10 30 grad 3 = mobilitate medie: flexie 45 90, abductie 30 40 grad 4 = mobilitate puin diminuat: flexie > 90; abducie > 40 grad 5 = mobilitate normal. Pentru stabilitate: grad 0 = nul, mers imposibil grad 1 = mers posibil cu 2 bastoane sau in cadru grad 2 = mers cu un baston grad 3 = mers fr baston cu uoar chioptare grad 4 = mers fr chioptare grad 5 = functie normal. 0 cotatie functional integrativ a fost alctuit de Merle d'Aubigne. 0 reproducem n tabelul V.
TABELUL V Grad
0.

Durere Durere vie i continu Dereri vii nocturne Dureri vii care fac posibil lucrul
Duren vii dup IS min. de mers

Mobilitate Anchiloz i atitudine vicioas Anchiloz clinic cu atitudine vicioas mica im- Flexie 40, abductie 0

,Lters Imposibil Numai cu crje Numai cu 2 bastoane

Men cu

l.

2.

Flexie maxima ntre 400

60

un

0 apreciere cu ncercare de cuantificare functional, pe principa lele determinri simptomatice clinice ale suferinei de old o d Ber trand astfel:
Pentru durere: grad 0 = fr durere grad 1 = durere mica, oboseal articular grad 2 = durere permanent, calmat de repaus grad 3 = durere continu ziva i noaptea. 62
5.

baston Mers prelungit cu un baston, claudicatii Mers tr baston, claudicatie uoar

Normal

Dureri numai dup 30 Flexie nitre 60 80 mm. de mers, dar care dispar rapid la repaus Dureri lademaraj Flexie maxim intre 80 90, abductie 25 Flexie peste 90, abductie
40

6.

Indoloritate

63

Aa cum am afirmat nc de la nceputul acestui capitol, numai; coxartroza secundar ridic probleme de recuperare, dar.idealul est aceste probleme s apar ct mai trziu, adic s reu im s evitm sau s ntrziem cat mai mull instalarea deficitului functional al oldului. Decompensarea oldului, respectiv apariia durerilor, a limitrii micrilor articulare i aparitia chioptrii se poate produce la once vrst pe fondul tulburrilor anatomo-structurale locale. II.3.2 ASISTENTA COXARTROZEI LA DOMICILIU Asistenta medical a coxartrozei secundar trebuie s aib la ba aeceptiunea c aceast boal este, n primul rand, o afeciune ortope do-chirurgical i doar n al 2-lea rnd o afectiune reumatologic. Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, bal near, ortopedic) nu va putea opri procesul de degradare articular. Acest aspect oblig once medic care a pus sau a suspicionat diag nosticul de coxartroz secundar s trimit bolnavul nti la ortoped care va aprecia oportunitatea operatiei. Desigur c ar trebui depistat, cu mutt naintea instalrii coxartro zei, cauza care va declana n timp degradarea articular. Majoritate acestor cauze beneficiaz de tratament ortopedo-chirurgical care v ncerca corecia anatomic local articular. Interventia operatorie, n astfel de cazuri trebuie considerat c p r i mu l p a a l p r o gr a mu l u i d e r e c u p e r a r e c a r e s e v a , d e r u l a continuare. Exist desigur destule situatii n care nu este posibil sau nu est acceptat interventia operatorie de ctre pacient. In aceste situaii, s va recurge nc de la nceput la aa - numita terapie conservatoar:, care, de fapt, nseamn instaurarea unui program de profilaxie secu dar i de recuperare funcional. Deoarece coxartroza secundar es o boal cronic, nu se poate spera n retrocedarea fenomenelor i, a . att mai puin, in vindecare. Odat declanat, singura speran es ntrzierea evolutiei disfunctionale care nu va putea fi reali zat dec printr- o preocupare continu pentru o asistent medical profilacti( i recuperatorie. n aceast asisten pe termen lung, medicului de medicin gen ral i revine un rol deosebit de important. n practic, el va fi co fruntat pe aceast linie cu urmtoarele s i t u a t i i : ~ 64

A. Strile precoxotice B. Coxoza secundar instalat i neoperat C. Coxartroza secundar operat. 11.3.2.1 STRILE PRECOXOTICE Aa cum s- a artat ceva mai sus, este vorba de acele afeciuni l o - c a l e potential generatoare a unei coxartroze secundare i care, n majoritatea cazurilor, pot beneficia de interventii operatorii precoce care pot opri evolutia spre degradare articular. Depistarea acestor stri, precoxotice trebuie fcut desigur ct mai precoce, in unele cazur i (displaziile congenitale) chiar n prima copilrie. In figura 13, sunt trasate unghiurile arhitecturale care definesc o pozitie i o structur normale ale articulatiei coxofemurale. Abaterile de la aceste unghiuri datorate displaziilor realizeaz diverse variante ale anomaliilor congenitale care vor determina cu timpul dezvoltarea unei coxartroze secundare.

D
Fig. !3 Unghiurile normale ale arhitecturii coxofemurale. 5 Recuperarea medical la domiciliul bolnawlui - cd. 132

Area/ cervico ob/ura/or

65

 Insuficienta de cotil: unghiul HTE depete cu mult cele 10 normale, cotilul fund oblic, permitnd capului femural s alunece n sus rupnd astfel arcul cervico- obturator (linia ntrerupt) i instalnd subluxatia de old. n acelai timp, acoperirea capului femural este insuficient (unghiul VCE sub 20), favoriznd fuga lui din cotil. 0 angulafie mai mare de 1 40 0 a unghiului cervico - diafizar (COD) creeaz coxa valga, o displazie care perturb mecanica oldu lui, fcnd ca acesta s suporte presiuni mult mai mari n mers dec: normal (principiul balantei Pauwels). Viciile arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural po; fi corectate prin diverse tipuri de operatii (butce, osteotomie etc.) con siderate ca interventii precoce, profilactice. Necrozele aseptice de asemenea nainte de a determina incon gruenta articular beneficiaz tot de chirurgie (forri, osteotomie). Artritele septice trebuie urgent tratate intensiv i prelungit c antibiotice, antiinflamatorii i cu repaus articular nepermitndu -s ncrcarea articulatiei (sprijinul). Artritele inflam atorii cronice intr n schema terapeutic a entiti reumatice respective, infirmitatea coxofemural instalnd u-se treptat ea beneficiind mult mai tardiv doar de interventii paleative (artrodez. proteze). Traumatismele locale (fracturile), operate sau nu, sunt de obice urmate de instalarea coxartrozei; de aceea aceste cazuri vor trebui s. urmeze programul de profilaxie-recuperare. n general, ca regul stabilit, n conditiile existentei unei star precoxotice operate sau nu, se recomand ca pacientul s urmeze conduit corect de igien articular a oldulu i ", s respecte u numr de reguli de comportament menite s protejeze articulai oldului n decursul anilor. Principalele reguli vor fi: S se evite statul prelungit n picioare; S se evite mersul prelungit pe jos; SA se evite mersul pe terenuri accidentate; Se va mentine o greutate corporal normal sau chiar ceva sub valo rile standardelor obinuite;

Se va prefera mersul pe biciclet; Odihna, repausul se vor face n decubit i nu pe fotolii sau scaune. Intercalarea (dac este posibil) n timpul programului de munc a unor pauze n care pacientul poate sta culcat ar fi deosebit de util (decontractarea musculaturii oldului nu se face dect n aceste conditii); Se vor evita poziiile prelungite, fixe, mai ales cele de stand pe scaun (flexia coxofemuralelor). Se va ntrerupe aceast pozitie la anumite intervale executndu-se micri libere n old, de relaxare; Utilizarea (corect) a bastonului in mna opus oldului afectat on de cte on apare durerea sau imediat ce primele semne de coxartroz au aprut. n nici un caz nu se va agrea .un mers chioptat pentru a se evita purtarea bastonului; Corectarea inegalittii membrelor inferioare (dac este cazul) prin adaosul la tocul pantofului. Corectarea nu este necesar dect de la diferente de 2 cm n sus (dup unii autori de la 1,3 cm); Purtarea, de preferat, a unor pantofi cu tlpi i tocuri din material elastic (crep, microporos etc.) care absoarbe, cel putin partial, vibraiile din timpul mersului care se transmit n ntreg scheletul; Evitarea pantofilor cu tocuri nalte la femei; Se va executa de 2 on pe zi programul special de gimnastic pentru old compus din exercitii de mobilizare i de tonifiere muscular (a se vedea mai departe). Medicul de familie, n general, este primul care sesizeaz strile precoxotice, trebuind s ndrume pacientul ctre ortopedie sau reuma tologie, dar s i indice i s supravegheze respectarea regulilor de i gien articular a oldului".

0 problem deosebit pentru medicul generalist (de altfel i pentru cel pediatru) este orientarea spre anumite profesii sau inter zicerea angajrilor in unele profesii pentru aceste persoane cu stri precoxotice.
Evident, regula este una i anume: se vor evita meseriile care oblig la poziii de ncrcare a articulaiei oldului (ortostatism, mers pe jos, ridicare carat greuti). Medicul de ntreprinder e trebuie s aib n dispensarizare toi sa lariatii cu stri precoxotice i s urmreasc mcar anual evolutia cli nic i radiologic a articulatiei coxofemurale implicate. 67

66

11.3.2.2 COXARTROZA SECUNDAR INSTAGAT 5SI NEOPERAT9 Dei, aa cum s- a subliniat, coxartroza secundar trebuie conside - E,. rat ca afectiune ortopedochirurgical, totui in practica medicaid~~i ntinim mult mai multe coxoze neoperate dect operate. Cauzele sunt multiple i tin att de pacient ct i de medic. Exist desigur uneori contraindicatii pentru practicarea unei inter ventii pe sold, care reprezint o interventie laborioas, cu durat d ore. sngernd. Contraindicatia poate fi general sau local functional. Alteori, pierzndu-se momentele favorabile pentru un anumit gen de interventii, se va temporiza cat se poate momentul artroplastiilor pentru persoanele relativ tinere. De cele mai multe ori, momentele oportune pentru interventiile precoce, functionale, se pierd datorit refuzului pacientului, dar i datorit lipsei de fermitate a medicului de a-I trimite la ortopedul-chirurg. Trebuie s recunoatem c frecventa coxartrozelor secundare poate ridica i probleme de capacitate disponibil operatorie a putine lor servicii de ortopedie pe care le avem i care sunt realmente sufocate n ultimii ani de traumatologie. De asemenea lipsa ndelungat a protezelor partiale i totale au exclus de la intervenie un numr foarte mare de coxotici. Din toate aceste motive, asistenta conservatcare" a coxartrozei secundare rmne n practic, din nenorocire, pe prim plan, necesitnd deci o aplicare ct mai corect pentru a limita pe cat posibil suferinta bohiavului. Aceast asisten se compune din urmtoarele componente. 1. Reguli ale comportamentului ilnic Sunt aceleai expuse ceva mai nainte la st "rile precoxotice dar devenite toate absolut obligatorii, ele actionnc in cadrul metodologiei programelor de profilaxie secundar. Insistm nc o dat asupra mersului care trebuie considerat ca cel mai prost exercitiu pentru un coxopa t ", aceasta pentru c se acrediteaz nc, n mod greit, ideea c mersul ferete de ankiloz oldul. Un al doilea element de baz al acestor reguli este purtarea , 68

pentru sprijin a bastonului. Bastonul se poart n mna opus oldului bolnav, nltimea bastonului s nu oblige la o flectare a cotului peste 25 30 0 . Bastonul se pune pe sol pe aceea i linie cu piciorul afectat. Un bun sprijin pe baston preia aproximativ 40% din greutatea corpo- ral. Considernd un individ de 80 kg i tiind c n momentul de sprijin pe membrul inferior afectat presiunea pe capul femural poate ajunge la 400 480 kg (de 5 6 on greutatea corpului) iar n mers alert, alergare, urcat i cobort chiar mai mult, este uor de imaginat ce descrcare important poate oferi bastonul, evitndu-se distrugerea rapid a cartilajului i osului subcondral. Evident mersul pe biciclet ar fi cel mai indicat, n plus oferind i o mobilizare fr ncrcare a oldurilor. 2. Kinetoterapia S- a dovedit c aplicarea consecvent a unui program de gimnas- tic medical poate ameliora starea funcional a oldului, crescnd a m p l i t u d i n e a d e mi c a r e i fo r a d e c o n t r a c i e a m u s c u l a t u r i i stabilizatoare. Kinetoterapia ns nu va putea opri procesul de degradare con- dral i subcondral articular. Orientarea, ca i eficienta programului de kinetoterapie, se face n functie de stadiul clinico-anatomo- funcional al bolii, ceea ce implic necesitatea testrii funcionale articulare (mobilitate i fort muscu lar) precum i radiografia bazinului cu vizualizatea ambelor articu- Iatii coxofemurale. Descriem, n general, 3 stadii ale coxartrozei: a) Stadiul initial (SI): dureri n ortostatism i la mers prelungit, obo - seal" musculo - articular local, reducerea amplitudinilor de lux" ale oldului; b) Stadiul evolutiv (SE): dureri i n repaus, redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare curent, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ; c) Stadiul final (SF): dureri intense, limitare marcat a mobilittii pn la ankiloz, atitudini vicioase ireductibile. Desigur c analiza stadiului clinico - funcional o face medicul specialist recuperator i tot el alctuiete pe aceast baz (ca i pe ele- mente conexe generale sau/i locoregionale) programul de recuperare medical din care face parte ca element principal kinetoterapia. 64

Medicul de familie trebuie s fie initiat n liniile mad ale acestui program pentru a putea controla continuitatea lui la domiciliu precum i pentru a putea rspunde unor solicitri i ntrebri ale bolnavilor. Componentele programului kinetic sunt: A) Postirrile Coxartroza are tendina de a instala poziii vicioase ale oldului i, n special, flexumul i rotaia extern care agraveaz disfuncio nalitatea. Postirrile au caracter preventiv n stadiul initial, sunt corectoare n stadiul evolutiv, dar devin inutile n stadiul final cci nu mai pot fi eficiente. Pentru evitarea flexumului: Decubitul ventral eventual cu un sac de nisip pe sacru i o pern mica sub genunchi; Decubit dorsal, o pern sub fese, oldul afectat ntins (eventual c' sac de nisip pe coaps), iar cellalt mult flectat (cu genunchiul 1 piept); Decubit dorsal la marginea patului lsnd membrul inferior s ~ atme jos din pat. Atenie s nu se lordozeze lomba. Pentru evitarea rotaiei externe: eznd pe sol, genunchii flectai, picioarele aezate cu talpa pe s pe o linie n afara coapselor. n poziia de eznd pe scaun cu picioarele pe sol, se caut ca picio_,. rul omonim oldului coxotic s se afle cat mai n afara scaunului, genunchii fiind apropiai unul de altul. Uneori, pentru noapte, pot fi folosii supori pentru picior i gamb confectionati din fa ghipsat sau materiale termoplastice. Aceti suporti, ca nite jgheaburi atele cu 2 sustintoare laterale, oblig membrul inferior s rmn n poziie anatomic (picior cu degete spre zenit) ceea c e blocheaz tendina de rotaie extern (picior cu degete spre exterior). B) Tonifierea muscular Deosebit de important este tonifierea musculaturii abductoare a oldului care este responsabil pentru staiunea unipodal, pentru mersul echilibrat fr latero- flectri homolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu i mic ca i tensorul fasciei lata reprezint musculatura principal abductoare, respectiv latero-stabilizatoare. 70

Fig. 14 Tonifierea abduc-

torilor oldului.

Decubit heterolateral (oldul afectat deasupra) (Jig. 14.): membrele inferioare ntinse (eventual membrul inferior sntos flectat din CF i G), se ridic cat mai mult posibil membrul afectat, se mentine 3-4 sec. la nivelul maxim atins, apoi se coboar foarte ncet. Se repet pn la oboseal. n cazul n care form abductorilor permite, se adaug o greutate (sac cu nisip, cu bile de plumb etc.) adecvat pe gamb la 1/3 distal a acesteia. Contracii izometrice: ncercri de a realiza abducia oldului impotriva unei rezistene imobile. Tehnica exercitiilor de cretere a forei abductorilor este desigur mai complex i pacientul o nvat n serviciile de fizioterapie i re cuperare, dar baza rmne tipul celor 2 exercitii de mai sus. La un coxotic, pe baza bilanului muscular, de obicei este necesar s ne preocupm i de tonifierea musculaturii rotatoare intern, extensoare a oldului i extensoare a genunchiului. Nu este ns locul aici s complicm elementele de kinetoterapie care, oricum, pacientului i sunt demonstrate la serviciul de specialitate din policlinic sau spital. Pentru medicii generaliti care, totui, doresc s aib mai multe noiuni n aceast direcie, le recomandm s consulte bibliografia unde sunt indicate cteva monografii pe problem (cota 59 i 63).

C) Creterea mobilitii Dei refacerea stabilitii oldului prin tonifiere muscular este obiectivul principal al recuperrii n coxartroz, ameliorarea mobi littii coxofemurale este dorit ca prim condiie a refacerii funciei oldului de ctre pacient. In stadiul initial, scopul este de a limita sau ntrzia aparitia redorii articulare. n celelalte dou stadii, scopul este de a rectiga cat mai multe grade de micare. Sub raport functional, in ordine, intereseaz mai ales micarea de -flexie- extensie, apoi abducia i rotaia intern. Pe aceste micri va trebui s se concentreze programul de exerciii al coxoticului.
7I

/
Qile`~.,ammlor
,

~
~ ~ . .

hig. 15 Explicaia se afl in text.

~ '~ ~_-~,i%~

. \?.../

Fig. /6Explicaia se afl n text.

r-~
-mom&

``V

1.

4110)~

Fig. 17 Explicaia se afl n text.

Fig. 18 Explicaia se afl in text.

Fig. 19 Explicaia

Fig. 20 Explicaia se afl

se afl in text. 72

text.

Decubit dorsal, se flecteaz oldul cu i fr flexie de genunchi, eventual cu ajutorul minilor se trage spre piept genunchiul (fig . 15). Din decubit dorsal se ridic trunchiul cu aplecarea acestuia deasupra coapselor ceea ce foreaz flexia (fig . 16). Din poziia 4 labe" se apleac nainte trunchiul, fornd flexia coxofemural (fig, 17). Din decubit ventral (pe pat sau pe o mas cu bazinul la marginea mesei) se execut extensii din sold cu i fr genunchi flectat la 90. De preferat ca o persoan din familie s ajute aceast micare (fig . 18). Din decubit lateral se execut flexii i extensii forate ale oldu lui de deasupra. -- Din decubit dorsal, ncercnd s se imobilizeze bazinul, se execut abductii ample ale oldului cu membrul inferior ntins sau cu genunchiul flectat. Din decubit heterolateral se ridic cat mai sus (abducii) mem brulinferior afectat. Decubit dorsal sau din ortostatism se roteaz intern picioarele (degetele s se priveasc ") (fig. 19). Decubit ventral, genunchiul omolog oldului afectat va fi flectat la 90 0 . Se ncearc aplecarea n afar a gambei (rotaie intern n CF) sau spre interior (rotaie extern n CF) (fig. 20). De preferat ca aceste micri s fie ajutate de un membru din familie. Desigur c exist nc multe exerciii care au ca efect mobilizarea oldului pentru creterea amplitudinilor de micare articular. n lucrrile de specialitate, ele stint dezvoltate pe larg. Un element deosebit de important pentru mobilizarea articular a unui coxotic este pedalarea pe biciclet. Mersul pe biciclet are i alte efecte favorabile cum ar fi evitarea ncrcrii articulare n deplasare, precum i creterea fortei i rezistenei musculare. Exerciiile de cretere a mobilitii coxofemurale sunt mai efi ciente dac se execut n ap cald sau dup aplicarea local de cldur. La domiciliu cada de baie este prea mica pentru a perrnite o mobilizare ampl a oldului, articulatie cu micri n toate planurile i foarte ample. Totui, pentru cazurile n care deja exist o reducere semnificativa a mobilittii CF, hidrokinetoterapia n cada de baie, mai ales pentru micrile de flexie i rotaii, este recomandabil. Oricum 73

este de preferat ca exerciiile de gimnastic pentru old, mcar de 3 on pe sptmn, s fie precedate de o imersie in apa cald de 15- 20 de minute care va asigura relaxare muscular i scderea durerilor. 3. Medicatia Administrarea de medicamente antiinflamatoare i antalgice tre buie fcut cu mult discernmnt la bolnavii cu coxartroz deoarece acoperirea" durerilor pe cale medicamentoas las pacientului o fals i periculoas imagine asupra mersului bolii sale. Durerea este mult timp semnul relevant al bolii i chiar mai trziu, cnd deja s-a instalat limitarea de micare, tot durerea rmne simptomul cel ma i suprtor. Orice tratament antalgic l va face pe bolnav s - i subesti meze boala i, mai ales, potenialul ei evolutiv. Din acest motiv, foarte multi autori contraindic administrarea medicamentelor n cox artroz, lsnd durerea s acioneze ca un adevrat instrument de apreciere i msur a abaterilor bolnavului de la regulile de protecie ale oldului. Aparitia sau intensificarea durerilor oldului trebuie s arate bol navului c a prelungit prea mult ortostatismul sau mersul, c a crescut prea mult n greutate, c a mers pe teren accidentat etc. Din pcate, bolnavii i administreaz din proprie initiativ medi caie antalgic -antiinflamatorie cu rezultate pozitive momentane, dar evident negative pe termen lung, deoarece boala i urmeaz evolu ia mai rapid, cci nu mai este menajat i corect tratat. Administrarea medicaiei este desigur necesar n anumite momente.n primul rand n perioadele de acutizare cu decompensare algic i dinamic cnd bolnavul va trebui s respecte repausul la pat pentru cteva zile i se vor administra antiinflamatoare. De asemenea, cnd bolnavul este obligat la unele activitti deosebiteyrofesionale sau familiale n anumite zile. In ceea ce privete infiltraiile articulare cu preparate cortizonice, ele sunt total contraindicate datorit pericolului unei necroze aseptice a capului femural. Nici administrarea cortizonului pe cale general nu este indicat n coxartroz din aceleai motive. 4. Balneofizioterapia Curele balneare n staiunile cu profil reumatologic sunt practicate cu contiinciozitate de foarte multi bolnavi cu coxartroz. Efectele 74

imediate i chiar pe o anumit perioad postcur sunt n general bune. Aceste efecte ns nu trebuie s creeze bolnavului prerea greit c prin executarea acestor cure, chiar de 2 on pe an, ar putea renuna la respectarea riguroas a recomandrilor discutate ceva mai nainte sau la necesitatea unor interventii operatorii corectoare n prima faz a bolii. Atragem atenia asupra acestor realitti, deoarece ne ntlnim prea frecvent cu coxopati in faze avansate care sunt surprini c boala lor a putut evolua in acest mod, dei ei s-au ngrijit permanent, urmnd mai multi ani 1 - 2 cure balneare pe an. Pentru aceti bolnavi cura bal near poate s mai aduc ca beneficiu nvtarea att a unui program kinetic corect i complet, cat i a principalelor reguli de igien" or topedic a oldului. . Explicnd pacientului cele de mai sus, medicul de familie va putea recomanda cu toat responsabilitatea cu rele balneare ca mijloc terapeutic i de recuperare eficient n coxartroze. Fizioterapia propriu- zis este de asemenea utilizat larg in aceast afeciune. Ea se aplic n serviciile de specialitate din policlinici i spitale contribuind la ameliorarea tranzitorie a suferintelor acestor pacieni (durere, redoare, contractur muscular etc.). La domiciliu, nu se poate pune problema dect a aplicrilor locale de termoterapie (parafin, pern electric) in jurul oldului, aplicaii cu bune efect e antalgice i de relaxare muscular in vederea pregtirii zonei pentru exercitiilo de kineto. II.3.2.3 COXARTROZA SECUNDAR OPERAT Progresele incontestabile fcute in cunoaterea biomecanicii ar ticulare, n tehnicile operatorii, ca i n materialele de sintez, biologic competente, au fcut aa cum artam mai sus, ca multe suferinte c r o n i c e me d i c a t e - a l e o ld u lu i s d e vi n n p ri mu l r a n d b o li ortopedochirurgicale. La nivelul oldului chirurgia ortopedic poate rezolva azi total sau partial: - durerea articular; - deficitul de vascularizatie a capului femural; - suprafata portant a capului femural;
75

~ F= '

 vectorii de presiune i tractiune n capul i colul femural; stab ilitatea oldului; mobilitatea articular. Aceste objective se realizeaz prin diverse tipuri de operaii de la simplele osteotomii pn la protezele totale. Aceast chirurgie a deschis un nou capitol j pentru metodologia de recuperare. n ara noastr, chirurgia oldului a luat o mare dezvoltare, iar n viitorul apropiat, odat cu creterea posibilitilor de procurare a protezelor pariale sau totale, numrul bolnavilor coxopati operai va fi preponderent. Este necesar, credem, ca medicul de medicin general s fie avizat asupra atitudinii de urmat n faa acestor pacienti cu att mai mutt cu cat acetia i petrec cea mai mare parte a perioadei postoperatorii de recuperare acas. Desigur c i dup trecerea acestei perioade, coxopatiite operate au nevoie de supraveghere n continuare. Vom prezenta principalele probleme ale recuperrii la domiciliu a acestor pacienti n funcie de tipul interveniei operatorii practicate. 1. Osteotomia intertrohanterian Acest gen de operaie poate fi o intervenie precoce cu scopul de a corecta un viciu arhitectural al oldului (de ex. o coxa valga) i deci a limita evoluia spre degradare coxartrozic Vig. 21). Alteori (din pcate de cele mai multe ori), osteotomia se execut tardiv fiind o interventie paliativ care se face pe un old cu artroz

avansat, neglijat, avnd ca obiectiv ameliorarea durerilor, schimbarea zonei de presiune maxima pe capul femural, ameliorarea circulatiei locale (fig. 22). Dei operaia est e consolidat prin osteosintez metalic, sunt nece sare cca 3-4 luni pentru calusarea fracturii" chirurgicale, deci orice sprijin pe membrul inferior respectic strict interzis. Dar pentru c se scon teaz i pe formarea unui fibrocartilaj care s acopere zonele de cartilaj dis-

Fig. 22 - Osteotomie McMurray de medializare.

trus ale capului femural se recomand prelungirea perioadei de interdi ct i e a sp rij inului nc 2 -3 lun i (n tot al 6 -7 lun i). n a ce a st perioad, pacientut va merge n crje, fr s ncarce cu greutatea corpului membrul inferior operat. Aceasta ns nu nseamn c va tine tot timpul piciorul ridicat n aer cum de obicei nteleg bolnavii prin expresia fr sprijin". Piciorul se va pune pe sol ntre crje FR a trece greutatea corpului pe el, aceasta find repartizat prin interme diul braelor i minilor doar pe cele 2 crje. Piciorul bolnav va atinge solul att cat ar putea strivi incomplet o cutie de chibrituri sau att cat ar fi necesar s tergem cu piciorul o pat pe podea. Acest contact este egal aproximativ cu greutatea proprie a membrului inferior, dac acesta ar fi sep arat de corp i ar sta pe sol. Se apreciaz c aceast greutate este de cca 7-8% din greutatea ntregului corp. Insistm asupra importanei acestui contact al piciorului cu solul deoarece el ntretine o serie de reflexe trofice ale ntregului membru inferior, n plus contribuind la o mai rapid consolidare a traiectului de osteotomie. Dup trecerea perioadei de mers n crje, bolnavul va rmne definitiv s mearg cu sprijin de baston pentru protejarea oldului.

Fig. 21 - Osteotomie intetrohanteriana de auizare (Pauwels).

n perioada postoperatorie i n continuare, bolnavul va trebui s urmeze cu regularitate un program de kinetoterapie. n general, 77

76

programul este nvat de pacient ntr -un serviciu de recuperare avnd ca principale componente urmtoarele exerciii: a) Posturile antideclive, pentru membrul inferior operat, att n pat cat i n poziia eznd (cel puin partial) pentru a combate edemul. De asemenea, sum importante posturile de prevenire sau reducere a flexumului de sold ca i a rotaiei externe a membrului inferior. Mo daliti de realizare a acestor posturi au fost discutate ceva mai nainte. b) Exerciiile de mobili_are articular, n general, nu determin ameliorri prea importante atunci cnd operaia a fost fcut tardiv. Beneficiul de amplitudine este obinut mai ales pe baza ameliorrii durerilor, postoperator i a scderii contracturilo r-retracturilor musculare periarticulare. Se vor executa din decubit dorsal flexii de sold (ntotdeauna cu flectarea genunchiului) prin alunecarea piciorului pe planul patului (eventual pe o plac lucioas). Din aceeai pozitie se vor executa abducii cu revenire la poziia neutr. Din decubit ventral se vor ncerca extensiile de old. Sunt contraindicate micrile de rotaie. Mobilizrile de old se pot executa i prin exerciii mai complexe, unele fiind deja discutate mai sus. De asemenea, pentru mrirea fle xiei (micare important pentru poziia eznd ca i pentru mers, este indicat ca exerciiul s se execute n ap cald n cada de baie). c) Exerciiile de tonifrere muscular vor ocupa un loc principal n programul de recuperare deoarece trebuie refcut stabilitatea oldu lui compromis att prin coxartroz cat i prin intervenia operatorie. Din acest punct de vedere, subliniem faptul c uneori osteotomia se nsoete de tenotomie sau de desprinderea marelui (uneori i micului) trohanter, ceea ce slbete foarte mult n special fora abductorilor (fesier mijlociu), muchi stabilizatori ai oldului. Se utilizeaz ntr - o prima faz exerciiiile izometrice de tonifiere muscular atat pentru abductorii oldului cat i pentru extensorii (fesier mare), tlexorii (psoasiliac), dar i pentru cvadriceps, muchi care se hipotrofiaz rapid n aceste cazuri. 78

Exercitiile dinamice cu rezisten vor fi ncepute dupa a 5-a -- a 6- a sptmn de la interventia operatorie. Tehnica de lucru a mai fost discutat. 0 singur subliniere ar fi necesar, i anume, n ceea ce privete tonifierea abductorilor oldului. Asa cum s-a artat, forta acestor muchi este deseori sub indicele de for 3. Antrenarea acestor muchi este dificil deoarece capetele de insertie au fost apropiate dup interveniia pe marele trohanter. Din acest motiv, se recomand ca nceputul micrii de abducie s se fac cu membrul inferior n adducie moderat (10-151 i nu din pozitie anatomic (O n). n acest fel, lungind fibra m uscular va crete capaci tatea de contracie conform legii din fiziologie a raportului ntre fora i lungimea fibrei musculare. a) Antrenamentul la mers este un obiectiv important, cci bolna vul trebuie s - i nsueasc ceea ce se numete coordon rile paliative", respectiv mersul n crje fr sprijin, apoi cu sprijin partial progresiv, apoi mersul n baston. Pacientul trebuie instruit n tehnica de utilizare a crjelor sau a bastonului care nu trebuie minimalizat ca o problem simpl, cunos cut de toat lumea. Iat cteva indicaii principale ce trebuie date pacientului: crjele s nu se sprijine n axile pentru a nu compresa pachetul vasculonervos; tot sprijinul va fi n mini, n podul palmei i nu pe eminenele tenar i hipotenar, iar mna s rmn n prelungirea antebratului, s nu se realizeze poziii de extensie accentuate (evitarea iritrii me dianului i cubitalului i a ramurilor lor palmare); membrul inferior afectat se va deplasa concomitent cu cele 2 c rje, piciorul fiind plasat ntre ele, pe aceeai linie. Exist i va rianta de a fi deplasate ntr-un prim timp crjele, apoi este adus piciorul afectatntre ele; bastonul se va tine n mna opus oldului afectat i va fi depla sat concomitent cu membrul afectat, piciorul punnd u-se pe sol pe aceeai linie cu bastonul; bastonul va avea o nltime adecvat n aa fel nct s nu oblige cotul la o flexie mai mare de 25-30. b) Respectarea regulilor de igien" ortopedic a oldului, reguli care au fost expuse la profilaxia suferinelor oldului. 79

2. Osteotomia de bazin n dispiaziile subluxante de old, osteotomia de bazin (tip Chiari) este o interventie frecvent ce se poate practica att la copii (peste 9-10 ani), cat i la adultii tineri. Ea urmrete realizarea unui acoperi" pentru capul femural, alctuit din osul iliac care este tiat deasupra cotilului, fragmentul inferior fiind translat n interior, n timp ce cel superior devine acoperiul" capului femural (fig. 23). Fig.
23 Os-teolo mie de bazin (Chiari).

coxartroze fr distrugere de cotil etc.). Proteza rezolv cea mai mare problem pe care o fractur de col femural o ridic la btrni, imobilizarea la pat. Aceast imobilizare nu numai c reprezint o povar pentru familie de a ngriji un imobilizat ]a pat, dar era i un real pericol pentru viata pacientului (tromboze, embolii). Pacientul cu protez pal-tiara deja se poate da jos din pat la cca 10

Fig. 24 Proteza parlial (Moore).

Pentru o astfel de interventie, pacientul rmne imobilizat 6-8 sptmni (gips, traciune continua),

mers fr sprijin 3 luni, dup care ncepe ncrcarea progresiv ntre crje. Recuperarea bolnavilor cu osteotomie de bazin va pune accentul pe recptarea n primul rand a stabilittii, adic a fortei musculare, echilibrului i coordonrii la mers. n general, problema mobilittii oldului nu se pune, cci majoritatea acestor pacienti conserv un ghiurile utile de micare. Pentru creterea de for muscular (n special a abductorilor), exercitiile sunt cele deja discutate, cu mentiunea c dificultatea de tonifiere a fesierului mijlociu, explicat la osteotomia intertrohanterian, este prezent i aici. Se va controla cu atenie egalitatea membrelor inferioare i se va corecta la pantofeventuala diferen care ar depi 1,3-1,5 cm. Toate regulile de igien ortopedic" a oldului rmn valabile i n cazul acestor pacieni.
3. Proteza cervico-eefalic partial() (Moore) n ultimele decenii, aceast protez (fi g 24) a devenit solutia cea mai functional pentru fracturile de col femural la vrstnici. Desigur c este utilizat i n alte afeciuni (necroze aseptice de cap femural, 80

12 zile de la operatic. La 1 lun, bolnavul este acas, mergnd n crje sau cadru, ncrcnd partial oldul operat. n urmtoarele 2-3 sptmni se ncepe sprijinul pe baston. Desigur c, n tot acest interval, bolnavul a executat la pat exercitiile de gimnastic nvtate nc din spital. Aceste exercitii au ca obiectiv tonifierea museulaturii, ca i creterea mobilitii articulare, aa cum s-a artat ceva mai nainte. Se contraindic executarea ro tatiilor i adduciei oldului existnd pericolul luxa tiei protezei. Din acest motiv, bolnavul trebuie instruit ca, in decubit lateral, s pun o pem mai lung ntre membrele inferioare, s nu stea picior peste picior etc. Multi ortopezi recomaud pacientilor c, dup terminarea pro gramnlui de recuperare aproximativ dup 2-4 luni s mearg i fr sprijin de baston. Noi ne permitem s sftuim pacienii s nu renune totui la baston pentru a prelungi cat mai mutt viata" cotilului, diminund astfel i durerile n old la sprijin. Datorit rezistentei sczute a cotilului n comparaie cu duritatea capului femural metalic al protezei, precum i a procesului de degradare senil a cartilajului cotilului, proteza partial desigur nu are o viat prea lung. Intr in discutie i alte elemente, curl' ar fi o dimensiune neadecvat a protezei (de obicei prea mare). Posibilitatea instalrii cotiloidite i", complicaie relativ frecvent a protezei Moore, ce se manifest clinic prin dureri de sold iradiate spre genunchi (uneori resimtite numai n genunchi) nu numai n ortostatism, ci i n repaus, este deseori rezultatul conduitei greite din primele luni (2 ani) in ceea ce privete protecia oldului protezat.
6 Recuperarea medical la domiciliul bolnawlm - ed. 132

81

Alteori, durerile i instabilitatea la mers pot fi date de instalarea unei osteoporoze importante n jurul cozii protezei care se vede pe radiografie ca o dung neagr ce bordeaz coada protezei. Att n cazul cotiloiditei, cat i a aparitiei jocului protezei, trebuie cerut consult ortopedic. 4. Proteza total Proteza total de sold (fig. 25) a deschis incontestabil o nou era n ortopedia reconstructoare a oldului, fiind recomandat n toate marile degradri anatomofuncionale ale acestuia: coxartroze secundare, sechele posttraumatice, reumatisme inflamatorii cronice, coxite specifice, tumori, vechi artrodeze, boli distrofice etc. nceperea recuperrii este foarte precoce (n protezele cimentate mersul cu cadru sau crje putnd ncepe la 8-10 zile de la operai Cnd pacientul se rentoarce de la spital la domiciliu este deja cu capacitate funcional destul de bun, putnd merge cu sprijin pari pe membrul inferior operat. n urmtoarele 3 - 4 sptmni, la domiciliu se perfecteaz rec perarea acestor pacieni. Programul de exerciii este cel obinuit pe tru old i descris mai sus. Se vor avea in vedere cteva reguli care trebuie respectate n kine toterapia acestor bolnavi: se va evita mobilizarea articular la unghiurile maxime mai ale pentru abductie i rotaii; se va evifa rotaia extern i adducia mai ales din decubit i di poziia eznd; decubitul lateral se permite cu o pern lung ntre membre l inferioare; decubitul ventral este favorabil. Se consider ca dup trei luni se poate merge i fr sprijin d baston. 82
Fig. _'S - I'n tcz tutal3

Toate datele de mai sus se refer la proteza total cimentat care se aplic pacienilor vrstnici. 0 degradare a acestei proteze nu mai poate fi reparat. Deoarece vrsta de aplicare a protezelor totale a sczut mereu, azi pentru aceti pacieni se utilizeaz proteze necimen tate care vor putea fi schimbate peste un numr de ani. Aceste proteze necimentate nu permit nceperea ncrcrii i programului de recuperare complet, dect cu o ntrziere a termenelor de mai sus cu 2-3 luni. Medicul de familie, in afar de sarcina de a reaminti i ncuraja mereu bolnavii de a- i continua gimnastica medicaid, trebuie s sur prind la timp eventualele complicaii ale protezei totale. Cea mai de temut find infecia care se traduce prin apariia durerilor intense locale, febr etc. Bolnavul va fi imediat ndrumat spre serviciul de ortopedie. Amintim c infecia se poate declana oricnd, chiar dup civa ani. Desigur c pe msura trecerii timpului de la momentul operator, probabilitatea apariiei infeciei scade continuu. Alte complicaii, ca: fractura diafizei femurale, ruptura protezei, d e c i m e n t a r e a p r o t e z e i e t c . s u n t u o r d e d i a gn o s t i c a t c l i n i c i radiologic. Coxartroza secundar, indiferent de stadiul ei clinico-radiologic, neoperat sau operat, ridic ntotdeauna probieme legate de capacita tea de munc. Medicul generalist din ntreprinderi n special, este confruntat n aceste cazuri, fie cu solicitrile i indicaia schimbrii locului de munc la aceti bolnavi, fie cu pensionarea lor. n general, aceti bol navi i au conservat capacitatea de munc pentru foarte multe acti viti care nu oblig ns la ortostatism sau mers pe jos prea mult. Uneori poate fi necesar confecionarea unui scaun ergonomic n raport cu capacitatea de flexie a oldului. Problema transportului ntre domiciliu i locul de munc trebuie ntotdeauna analizat sub raportul distan ei, al existenei mijlocului de transport (eventual i chiar de preferat este utilizarea bicicletei). n cazurile avansate, munca la domiciliu este o formula care evit handicaparea economic a bolnavului cu coxartroz. 83

GONARTROZA
Localizarea procesului artrozic la nivelul genunchiului este considerat ca cea mai frecvent, iar ca incident pe sexe, femeile sum de departe cele mai afectate mai ales dup instalarea menopauzei (64% din gonartroze). Genunchiul, ce a mai mare articulatie a corpului, prin poziia sa de articulatie portant i intermediar a membrului inferior este deosebit de solicitat att n momentul de sprijin, pentru asigurarea stabilittii, ct i n elevatia piciorului in momentul de balans. n plus, genunchiul joac un rol important ntr-o serie de momente i activiti zilnice (stat pe scaun, ncltat, urcat - cobort scri, ridicarea obiectelor de jos etc.) sau activitti profesionale. Procesul degenerativ, artrozic, al genunchiului este rezultatul unui dezechilibru ntre rezistena structurilor articulare i solicitrile la care sunt supuse aceste structuri. Spre deosebire de old, la genunchi i artroza primitiv poa deveni disfunctional att datorit durerii, cat i afe c trii fort musculare, mai ales a extensorilor gambei. Este adevrat, ns, c fo mete severe degenerative, disfunctionale, le ntlnim aproape exclusi n gonartrozele secundare determinate de dezalinieri (genu varu valgum etc.), de meniscopatii, de i nstabilitate ligamentar, de traum. tisme cu interesare osoas intraarticular, de procese inflamatorii a ticulare cronice nespecifice (poliartrit reumatoid etc.) sau specific (sechele tbc, lues etc.), de perturbri endocrino -metabolice etc. N trebuie s se uite niciodat rolul agravant al deficitului de ntoarcer venoas al membrului inferior (maladie varicoas, tromboflebite) aparitia i evolutia unei gonartroze. 11.4.1 DIAGNOSTICUL I ASISTENTA GONARTROZEI LA DOMICILIU Trebuie subliniat c artroza genunchiului ajunge rareori la formel grave invalidante ale artrozei oldului. Schematic, sub raport clinic gonartroza se va manifesta prin dureri, iar mai trziu prin limitarea d mobilitate i aparitia instabilittii cu hipotrofia cvadr icepsului Aceast triad patologic a gonartrozei determin i obiectivel 84

II .4

oricrei asistente terapeutice i de recuperare, respectiv obtinerea indolorittii, stabilitii i mobilitii genunchiului. Se poate vorbi de o anumit stadializare clinic a gonartrozei, stadializare care desigur are la baz condiia patomorfic a articulaiei. Aceast stadializare clinic are i un corespondent in metodele i me todologia asistenei medica le (profilactice, terapeutice sau/i de recuperare). 11.4.1.1 STADIUL PREARTROZIC Reprezint de fapt o perioad mai lung, sau mai scurt, n care genunchiul evideniaz o stare patologic premonitorie artrozei, dar care va fi responsabil de instalarea acesteia. Medicul de medicin general cu ocazia diverselor consulturi pentru cele mai diferite afectiuni, n cadrul examenului general al bolnavului, va trebui s sesiz eze prez ena ac estor stri patologice preartrozice ale genunchilor, chia r dac ele nu sunt semnalate sau acuzate de pacient. Privind n perspectiva strii de sntate a acestuia, medicul l va avertiza asupra viitorului patologic al genunchiului, asu pra pericolului de a se instala gonartroza. Desigur bolnavului trebuie s i se prezinte i cile prin care ar putea evita degenerarea articulaiei genunchiului. Dintre cele mai frecvente stri preartrozice pentL -u articulatia genunchiului, amintim: genu varum, genu valgum i genu recurvatum, instabilitatea prin leziuni ligamentare idiopatice, dar mai ales posttraumatice, atrofiile sau hipotrofiile de cvadriceps indiferent de cauz, leziunile meniscale, dezalinierile rotulei, picioru! plat valg, varicele, obezitatea etc. Dup cum se poate vedea, majoritatea strilor genera toare de gonartroz tin de domeniul ortopediei, motiv pentru care medicul de familie va solicita n aceste situaii consultul medicului or toped pentru executarea eventualelor corectii operatorii. Pentru cele lalte aspecte se vor face recomandrile corespunztoare: scderea n greutate, purtarea de susintori plantari, tonifierea cvadricepsului, posturi antideclive etc. lndiferent dac prin metodele de mai sus s e va r eui sau nu ndeprtarea factorului de risc local pentru artroza genunchiului este 85

deosebit de important s educm pacientul n respectarea regulilor care realizeaz ceea ce se numete igiena ortopedic a genunchiului". Se vor evita ortostatismul prelungit i mersul pe teren acciden tat. Mersul pe biciclet este favorabil. Se vor evita pozitiile d e t le xi e a cc entu a t a genunc hiului (pozitia ghemuit, pozitia mahomedan etc.). Se va evita pstrarea prelungit a unui acelai unghi de flexie a genunchiului (la statul pe scaun, fotoliu). Se vor evita rotrile ample ale corpului cnd piciorul este fixat la sol forndu-se ligamentele i meniscul. Se va evita purtarea ndelungat a pantofilor cu tocuri nalte. Se vor evita traumatismele i microtraumatismele directe (loviri, stat pe genunchi etc.). Se va evita creterea ponderal. Se vor corecta eventualele tulbur ri de static ale picioarelor. Se va menine o for muscular bun a cvadricepsului. I1.4.1.2 STADIUL ARTROZIC (propriu-zis) Reprezint conditia de boal, de gonartroz instalat. De obicei debutul este semnalat de artroza femuropatelar i mai apoi de dezvoltarea procesului degenerativ la ntreaga articulaie. Pe parcursul evolutiei ei, artroza genunchiului poate trece prin 3 etape care desigur nu sunt toate obligatorii, procesul putnd fi de multe on ntrziat sau stopat dac se iau la timp msurile necesare. a) Etapa 1. iniial Caracterizat prin: dureri n ortostatism prelungit i mers pe teren accidentat (mai ales la coborrea pantelor); incapacitate ntermitent de nzvorre" a genunchiului la mers; uoat i hipotrofie a cvadricepsului; crepitaii articulare moderate. Este o faz de boal ce nc poate fi tratat. .)e aceea, va trebui s se analizeze prezena factorilor de risc discutati mai sus, s se realizeze corectrile ortoped o- chirurgicale necesare, s se respecte strict de ctre pacient totalitatea regulilor de igien ortopedic a genunchiului" i s se execute exerciiile specifice de tonifiere a cvadricepsului. Alturi de tonifierea cvadricepsului se vor ncepe i exerciiile de mobilizare articular, mmrindu-se mentinerea unei amplitudini 86

complete de micare. n plus, pacientul va lua obiceiul ca, dup un re paus prelungit n pat sau pe scaun, s execute cteva micri de flexie-extensie din genunchi, inainte de a se ridica in ortostatism i a merge. Un rol deosebit 11 are medicul de ntreprindere care, in faa unui astfel de bolnav, va trebui s -i recomande un loc de munc din pozitie eznd. Deplasarea cu bicicleta, dac este posibil, este extrem de favorabil. n aceast etap , medicatia antiinflamatorie- antalgic, ca i fizio terapia, nu reprezint o soluie, ci din contra, pot deveni indirect duntoare, crend false impresii terapeutice. Curele balneare pot fi utile. Pierderea momentului de asisten a acestei etape va duce n majoritatea cazurilor spre agravarea deficitului functional. b) Etapa a 2-a, evaluate!" Durerile sunt intense i apar repede in ortostatism i mers; mobili tatea genunchiului s- a limitat (flexia poate ajunge doar pn la 90, eventual se schieaz i un uor flexum); genunchiul a crescut de volum; se percep crepitatii intense; hipotonie i hipotrofie important a cvadricepsului care determin o instabilitate activ; radiografia arat o r ed u cu d c s p a t i u a r t i c u la r ( d e ob i c e i a s i me t r i c p r in ap a r i t i a des, iatici). n aceste situaii, apar frecvent acutizri", pusee inflamatorii ar ticulare i periarticulare. n aceast etap, eventualele intervenii ortoped o-chirurgicale sunt paleative (forajul, emondajul, toaleta articular, patelectomia, eventual reaxrile). l'ratamentul conservator cere o respectare i mai strict a recomandrilor fcute n etapa 1, obligativitatea sprijinului in baston la mers, medicaie i fizioterapie intens, mai ales n momentele de acutizare, cure balneare repetate. Deja n aceast etap, multi bolnavi solicit pensionarea deoarece nu mai pot merge la munc. c) Etapa a 3-a, final Reprezint decompensarea sever, definitiv, ireversibil a genunchiului. Durerile sunt prezente i in repaus sau la once micri, ge nunchiul este aproape permanent n reacie inflamatorie, deficit motor sever (flexie sub 90, flexum mai mult sau mai puin accentuat), de formarea reliefului articular, insuficient de cvadriceps, mersul aproape imposibil fr sprijin n crje, bastoane sau cadru. 87

Ac e a s t e t ap e st e t eor et ic et apa p rot e ze i d e genun chi . Din pcate, proteza de genunchi nu are nc rspndirea celei de old, re zultatele sunt mult mai slabe. n ultimul timp, ns, odat cu perfectio narea constructiei protezei i mbunttirea tehnicilor chirurgicale rezultatele favorabile ncep s devin aproape regul. n lipsa artroplastiei, pentru un genunchi artrozic de faz 3, ne rmne eventual artrodeza, cu respectarea desigur a conditiilor necesare de a o putea executa. A trata conservator i recupera o astfel de gonartroz sever, este o sarcin extrem de dificil, avnd rezultate minime dar uneori sufi -'' ciente pentru a permite mentinerea independenei bolnavului. Principalele objective i mijloace ale unui astfel de program de r cuperare sunt: 1 . E vi t a r e a c u s t r i c t e e a or i c r e i fo r me d e s u p r a so l i c i t. articular. Ortostatismul trebuie complet evitat. Dep lasarea pe distane mi (n cas) se va face n cadru, cu 2 crje canadiene sau 2 bastoan sprijinul ntr- un baston necesitnd o for relativ mare n membrul s perior opus genunchiului afectat, de obicei, aceti bolnavi find pe soane n vrst. 2. Se vor respecta toate celelalte indicaii date pentru fazel anterioare. 3. Atenie deosebit pentu evitarea sau corectarea flexumului d genunchi prin: tratarea corect a puseelor inflamatorii; posturarea membrul inferior cu clciul pe o pern sau pe un scaun lsnd c prin propria greutate genu chiul s rmn extin (eventual se pune o greutat pe rotul) (fig. 26). 4 . M e n n i t e r e a s a u r e c uperarea fortei musculare cvadricepsului prin contract. Fig. 26 -Explicalia se afl in text. izometrice repetate precu 88

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 . = m * . r ~ 42111.1...^

Fig. 27 I-.\plieand ac atl in

Fig. 28- Explicalia se afl in text.

text.

i prin exercitii de extensie a gambei avnd o greutate legat de glezn (fig. 27). 5. Mentinerea sau rectigarea mobilittii articulare prin micarea de flexie- extensie a genunchiului, piciorul alunecnd pe o planeta cu sau fr ajutorul unei patine cu rotile (fig. 28). Sunt contraindicate exercitiile cu ncrcare de tipul genuflexiilor.

Dintre posibilittil e de fizioterapie la domiciliu intr n discutie urmtoarele: a) Baia cald de 36-36,5 n care se fac cu mai mult uurint micrile pentru (re)mobilizarea genunchiului. edintele sunt zil nice durnd 20 de minute. b) Perna electric (sau alt sistem de termoterapie local) aplicat de 1-3 oil pe zi pe genunchi 20- 30 de minute, se recomand n gonartroza neactivat cnd genunchiul nu este cald durerea este doar mecanic (la ortostatism i mers), nu exist reactie sinovial sau reactie periarticular important. Prezenta varicelor n zon contra indicat de asemenea aplicarea cldurii locale. Aplicarea dup cldur de geluri sau unguente cu medicamente antiinflamatorii-antalgice incorporate, poate avea efecte bune doar n cazul n care sunt interesat e i structurile esutului moale periar ticulare (tendoane, burse), ceea ce de altfel este foarte frecvent. c) Aplicarea recelui este indicat n cazul reactiei inflamatorii locale (genunchi cald, uor edematiat, eventual oc rotulian, dureros spontan i n repaus inclusiv noaptea). Prezena varicelor mrete indicatia. 89

Factorul termic rece se poate aplica n mai multe modalitti: Comprese cu ap rece (cu sau fr 3--4 cuburi de gheat n borcan) care invelesc complet genunchiul (fra a fi apoi acoperite) i care se mprospteaz la 2-3 minute prin renmuierea n apa rece i stoarcere partial. Aplicarea acestor comprese se face timp de 30-40 de minute pentru o edint, acestea repetnd u-se de 3-4 ori/zi. Punga cu ghea spart aplicat pe genunchi pe o suprafa ct mai mare a acestuia. Durata minimum 15- 20 de minute. Se repet de 2-3 ori/zi. Masajul cu calupul de ghea (realizat ntr -un pahar de plastic) frecndu- se continuu cu acesta toat suprafaa genunchiului timp de 10 minute. Pe msur ce se formeaz apa prin topire se terge cu un prosop nelsnd-o s curg pe gamb sau coaps. Dup toate aceste procedee reci se poate utiliza frictiunea cu un gel antiinflamator, aplicnd apoi n jurul genunchiului un nveli moale. Se va atrage atenia pacienilor ca aplicarea ghecii poate de termina n momentul rcirii esutului (la 4-5 minute) o cretere a durerii de scurt durat: Procedura nu trebuie oprit, va fi continuat. Desigur c medicul are la dispoziiie pentru pacientul cu gonartroz medicaia antiinflamatorie i antalgic. Mai sus s- au fcut deja unele aprecieri asupra acesteia. Administrarea att n cur sustinut, cat i intermitent a medicaciei, poate avea un efect indirect, n timp, nefavorabil. De fapt, aceasta este realitatea pentru suferinta cronic degenerativ a oricre' articulaii portante. Durerea este singurul semnal pentru bolnav c a depit pragul protectie articular prin tot felul de imprudence (ortostatism prelun_ mers prelungit sau pe teren accidentat, posturi neadecvate, cret= ponderal, ncltminte neindicat, neglijarea ba stonului etc.). Star' relativ de bine, fr dureri sau cu dureri reduse, sub medicaie, conduce de fapt la agravarea strii morfologice articulare, iar pe t; men lung va grbi disfuncionalitatea. Medicaia devine indicat n momentul n care apare procesul inflamator (reactivarea articular) i cnd durerile sunt nu numai cu aspect mecanic, ci apar i n repaus, noaptea. 90

Nu se poate vorbi de medicatie predilect n gonartroz. Se pot deci administra once medicamente din lunga Iist a antiintlamatoarelor tatonnd eventual rspunsul cel mai bun la un pacient anume. n ceea ce privete infiltracia intraarticular cu un corticoid, indicaiia rmne discutabil n gonartroz. Este contraindicat in gonartroz fr proces reactiv inflamator, corticoidul grbind procesul degenerativ. Se poate recomanda infiltraia intraarticular doar n puseele trenante inflamatorii, dar fr a depi 4-5 infiltracii pe an.

Capitolul III
Pacientul posttraumatic se rentoarce la domiciliu n stadii diverse de evoluie a zonei lezionate traumatic sau de etap a asistenei. Astfel el poate reveni cu aparat gipsat, cu atel amovibil, fr imobilizare de segmente, obligat s rmn n repaus strict la pat sau putnd s se deplaseze cu sau fr sprijin etc. Evident abordarea asistenei recu peratorii n continuare va fi adecvat situaiilor respective. Sechela posttraumatic poate afecta provizoriu sau definitiv ca pacitatea de munc, pentru munca depus anterior traumatismului, necesitnd o schimbare a locului de munc. Aceste aspecte vor cdea n sarcina medicului generalist din ntreprindere. Exist o anumit particularitate a abordrii asistenei de recuperare la un posttraumatic n comparaie cu acelai gen de asisten a bolnavului cronic cu deficit functional. ntr- o boal cronic, aa cum se poate constata din lectura celorlalte capitole, asistena de recuper a r e s e m p l e t e t e s t r n s c u r e gu l i l e d e p r o fi l a xi e s e c u n d a r , neputndu-se spera intr- o vindecare" a bolii cronice. Aceast asis ten practic poate dura toat viaa. Sechela posttraumatic are deseori ansa s se vindece complet, iar deficitu l functional determinat de ea s poat fi recuperat total. Caracterul asistenei de recuperare n aceste cazuri ia deci un aspect terapeutic" nscriind u-se ntr-o perioad determinat de timp. De aici se desprind 2 concluzii importante: a) Asistena de recuperare a sechelarului pasttraumatic trebuie organizat intensiv i continuu pn la realizarea rezolvrii deficitului instalat. b) Imposibilitatea rezolvrii acestui deficit sau doar rezolvarea partial denot existena unei sechele indelebile, iar asistena medical nu se va mai adresa ei direct, ci eventualelor boli i deficite pe care le poate induce secundar. Spre exemplu, sechela articular a unei fracturi de platou tibial se va prelungi cu instalarea unei gonartroze rapid evolutive. Desigur c in acest capitol nu vom putea prezenta nici mcar rezu mativ indicaiile de atitudine recuperatorie la domiciliu pentru seche larii posttraumatici dei, aa cum artam, medicul generalist trebuie s se implice n continuarea programului de recuperare intensiv nceput n spital. Gama sechelelor dup un traumatism este extrem de mare 93

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE APARATULUI LOCO MOTOR

1111 ASPECTE GENERALE Toate statisticile mondiale, ca i ale trii noastre, arat fr nici ndoial o cretere alarmant a incidenei traumatismelor. Traumatismul i boala posttraumatic" afecteaz toate vrstele cu precdere desigur pentru vrstele active. n fruntea cauzelor se plaseaz traumatismele rutiere i cele de munc. Pierderile de zile de munc prin sechelele posttraumatice au ajuns pe locul II n lista cauzelor de incapacitate de munc. Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atit udini medicale i socialc n ceea ce privete asistena acestor pacieni. aprut tehnici noi ortopedo -chirurgicale ca i metode i metodolo tot mai adecvate pentru recuperarea funcional a sechelelor lsate traumatisme. Asistena recuperatorie a acestor pacieni acoper azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, sectiilor sau centrelor de recuperare medicaid. n majoritatea cazurilor eficiena acestei asistene este foarte bun, refcnd capacitatea funcional, iar de cele mai mul te on i pe cea de munc a acestor suferinzi. Durata recuperrii funciilor pierdute este desigur foarte variat fiind n corelare cu tipul lezional, organul lezat, numrul leziunilor etc. In general ns, durata este destul de prelungit, de ordinul sptmnilor i lunilor. In aceast situaie, este uor de 'alleles c o blind parte a timpul de recuperare se va derula la domiciliu, ceea ce va implica obligator' i medicul de familie. 92

putnd afecta oricare din structurile i aparatele organismului deter minnd incapacitti diverse: locomotorii, respiratorii, circulatorii, senzoriale etc. n multe cazuri, se poate aciona prin similitudine cu programele de recuperare descrise la diverse alte capitole de boli cronice disfuncionale. Spre exemplu o sechel neurologic, o hemiplegie, dup un traumatism cranian va beneficia de un program de recuperare asemntor hemiplegiei de cauz vascular. Un traumatism toracic va determina o disfunctie ventilatorie restrictiv aa cum o ntlnim i n alte stri patologice (vezi capitolul respectiv). Afectarea aparatului locomotor, a principalelor structuri ale acestuia, este rezultatul majoritii traumatismelor. De la simpla entors pn la fractur cominutiv, de la tranzitoria iritatie pn la seciunea definitiv a unui nerv periferic, de la plaga la piele pn la plaga penetrant articular etc. etc., traumatologia aparatului locomotor prezint o mare varietate lezional i clinic care desigur nu poate ft expus n acest cadru. Totui dat fund aceast mare inci dent a sechelelor posttraumatice ale aparatului locomotor se vor prezenta in continuare cteva generaliti asupra acestui capitol de patologie care sperm s orienteze mai bine medicul de familie asupra ntelegerii i atitudinii de urmat n aceast problem. Pentru cei care ar dori mai multe date concrete anatomo- clmice i de asistent recuperatorie ale acestor suferinte pot eventual consulta cota bibliografic 59. ~ Ceea ce poate frapa la sechelarii posttraumatici locomotori este discrepanta ntre varietatea lezional i stereotipia disfuncionalitilor instalate, iar in corelare cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor terapeutico-recuperatorii. n fond, aceste obiective pentru un astfel de pacient se reduc la: prezervarea sau promovarea mobilitii articulare; refacerea forei i rezistenei musculare; refacerea coordonrii micrilor; promovarea circulaiei arterio -venolimfatice.

Desigur c obiectivul final va fi rectigarea capacitii de munc sau cel puin a capacittii de selfajutorare, de desfurare a activittilor vieiii zilnice obinuite.
n prezena unui pacient posttraumatic, medicul trebuie s caute s dea rspunsuri complete la 3 ntrebri: a) Care este raportul ntre traumatism i leziunile induse de acesta? este de fapt o inventariere a urmrilor traumatismului. Desigur c la aceast ntrebare se rspunde de ctre medicul chirurg, ortoped etc., care primete pacientul dup accident, dar este necesar ca acest raport s fie bine cunoscut i mai trziu de medicul recuperator care ncepe asistena de recuperare funcional ca i de medicul de familie care o continua la domiciliu. b) Care este raportul ntre leziunile lsate de traumatism i dis funciile induse de acesta? Rspunsul la aceast ntrebare determin practic obiectivele programului de recuperare. c) Care este raportul ntre starea anatomo-funcional posttrauma tic actual i viitorul anatomo -funcional al segmentului traumatizat i al celor vecine? Aceast ntrebare se refer la ceea ce s -ar putea numi sechela de ordinul al 2-lea" posttraumatic. Spre exemplu un traumatism al genunchiului dup rezolvare poate lsa o instabilitate articular definitiv care n ctiva ani va induce o gonartroz rapid evolutiv cu toate neplcerile disfunctionale cunoscute. Sau un alt exemplu: rmnerea cu o scurtime peste 1,5-2 cm a unui membru inferior dup fracturarea acestuia trebuie s ne preocupe pentru a putea prevent suferine ulterioare de tip lombosacrat, sacroiliac sau coxofemural. ncercnd o schematizare a sechelelor precoce i mai tardive ale traumatismelor aparatului locomotor att sub aspectul lor patomorfic cat i disfunctional, am alctuit tabelele VI, VII i VIII. Desigur c traumatismul mai poate instala i alte circuite patologice, dar cele mai frecvente rmn cele schematizate cu cele dou tablouri din care ns pentru simplificare sunt absente sechelele declanate de traumatismele sistemului nervos central i ale nervilor periferici. 95

94

TABELUL VI
Sechelele traumatismului articular i extraarticular / 1 7,07,,,/,-5,77

Edam __________

/ref/eater Fracfur Fracful r Disfensii, ds/orsii, rupfuri, smu/yeri

%neh/ 7s-

Deseh/ PfagT s adieu/a4 Lezare

drat/

E.riraarficu/a r

Capsu/ Modifcri reoI sinoVia/ /Tee/chid 1 sinovia/ /nfeel% Pro/iferarea Cesu/u/uf eenj ucfiv C/cafr/c e
fibroas

circa/2 orii
/nfec/ie

asep/ic"

Ne,717.1/ e

a/us

11/0105~

Os ficare~ reacf/ona/a
Afecfarea infearifgfii eon/wan/or ar/icu/are

f27/arse Pre/de/are de fesuf frbras Zeziun/car/i/f

Tu/burri me/abuhe e
geld/ge e Meer circa Wong

if ecfarea /n/eyr/fffi

capsu/o/iyamenfare

Alec/area forte/H museu/are

TABELUL VII

Direct

,n0/%2:

Confuzie - comp/eve

I Aupfur muscu/ar

MUpfur tendon

lschemie Hemafom H mafom

/mobi/izare

0/77
rfuza
Coe/escenfa planar/lee de a/uneeare

rnus~

el/ e/ad

Airdrie

muscu ara

COnflaofie f le / ra sf u r u r ~ LOe>icif de efasfici m /ate, u sto%f e rezis/enf i coordonare mu.reu/ar

1I.2 PRINCIPII ALE ASISTEN'><'EI LA DOMICILIU

Asa cum s-a mai subliniat, pacientul posttraumatic i consum la domiciliu o mare parte (de obicei cea mai mare) din perioada de vindecare i recuperare a urmrilor traumatismului. n majoritatea cazurilor, el revine acas cu o serie de instructiuni precise de comportament in corelare cu suferinta sa, precum i cu un program de exercitii nvtat, menit s - i refac treptat capacitatea funcional pierdut. Medicul de familie trebuie s ia cunotint de aceste instructiuni i exercitii ca s le poat urmri efectele (favorabile sau nu), s le corn pleteze, s le adapteze momentului. n continuare, vom ncerca s re - alizm lista celor mai importante probleme pe care le are n atentie medicul de familie n asistarea la domiciliu a pacientilor sechelari ai unui traumatism al aparatului locomotor. 1. Controlul circulatiei periferice la membrul care este imobilizat n aparat gipsat, atel etc. 2. Controlul capacitii de micare a segmentelor distale (degete, mn, picior) de la membrul traumatizat i imobilizat. Aparitia unor deficite (punetele 1 i 2) va face obligatorie trimite- rea imediat a pacientului la unitatea medical la care pacientul este n eviden i a fost tratat pentru traumatism. 3. Urmrirea protejrii a zonei lezionate pentru a permite o bun vindecare. Spre exemplu, evitarea ncrc rii membrului inferior fracturat n curs de consolidare (utilizarea cijelor, bastonului), evita rea micrilor ample ale braului sau cratul de greuti dup luxatia umrului etc. 4. nvtarea pacientuiui cu posibilitile de compensare n activit tile zilnice a deficitului functional rezultat din traumatism: cum se poate mbrca i dezbrca singur, cum s utilizeze W.C. - ul i baia, cum s se deplaseze prin cas, cum s execute uncle munci casnice e t c . , b in e nt e l e s f r s s e p r e j ud i c i e z e p ro c e s u l d e vi n d e c a r e lezional. Aceast problem este deosebit de important, deoarece ea are i un impact de prim ordin asupra psihicului pacientului evitnd depen denta acestuia de membrii familiei. 99

Cunoaterea strii lezionale a pacientului i un anumit grad de inventivitate sunt desigur necesare medicului pentru a rezolva in unele cazuri acest punct. Posibilittile de compensare sunt de obicei simple, le instituie singur chiar pacientul. Alteori nu este deloc simplu mai ales cnd este vorba de persoane mai n v rst care nu au nici capaciti fizice excedentare" ca la tineree i nici capaciti psihice de adaptare. De asemenea, cnd leziunile au fost foarte invalidante. n aceste situatii, trebuie gsite in cas toate posibilitile pentru com pensare funcional, utiliznd cele mai variate obiecte, aranjamente de mobilier i instalaii etc. in aa fel nct bolnavul singur sau cu un ajutor minor s-i poat destura activitile zilnice strict necesare. Doar cteva exemple pentru a se nelege mai bine cel e de mai sus. Aranjarea mobilierului (scaune, mese etc.) n aa fel nct s re puncte de sprijin n deplasarea pacientului n cas. Scoaterea covoraelor pe care se poate aluneca uor. nlarea nivelului unor fotolii prin perne, pturi mpturite etc. p: tru a permite aezarea i ridicarea mai uoar. Aranjarea n buctrie a obiectelor de gtit in aa fel nct s uor de abordat. n baie aranjarea unor sisteme-suport (scaun, taburet etc.) care permit sprijin la aezarea iridicarea de pe WC sau intrarea i ieir din cada de baie etc. 5. Urmrirea respectrii cu contiinciozitate de ctre pacient a tu ror indicaiilor medicate de recuperare: posturrile, exercitiile mobilizare articular, exerciiile de tonifiere muscular, de coord nare motorie etc. 6. Indicarea, n condiiile vieii la domiciliu, a unei largi game activitti cu scop de terapie ocupaional dire,tionate pe defici , functional restant. Este modalitatea cea mai bur i pentru recuperar, n special a sechelelor de la nivelul minii i a n mbrului superior general. 7. Supravegherea apariiei eventualelor renclziri articulare ca mare a exercitiilor intempestive de remobilizare articular. 8. Indicarea unui program scurt (10- 12 min) de gimnastic gen ral (antrenarea segmentelor sn toase) din care nu trebuie s li, seasc cteva exerciii de gimnastic respiratorie. 100

9. Prescrierea i urmrirea unui regim alimentar (cnd este cazul) care s previn sau s reduc obezitatea mai ales n cazul unor fracturi la nivelul membrelor inferioare sau coloanei dorso-lombare. 10. Meninerea unui psihic echilibrat, optimist, de neredere n v indecare, a dorinei de activitate i munc, fr de care compliana pacientului n procesul de recuperare va fi aproape nul. 11. Urmrirea eventualei apariii a primelor sernne de supuraie locala, mai ales n cazurile afectrii osului (fracturi deschise sau fracturi operate cu osteosinteze metalice), dar i n cazul leziunilor esutului moale. Semnele clasice rubor, calor, dolor ca i posibila ascensiune termic, semne aprute n cadrul unei perioade de evolutie relativ nor- maid oblig la un control de specialitate imediat. 12. Medicul de familie va urmri ca pacientul s se prezinte la con- troalele periodice, schimbri de aparate gipsate etc. la unitatea de spe- cialitate unde a fost tratat. Sechela posttraumatic ridic foarte multe aspecte clinice, fiziopa tologice i terapeutice. Prezentul capitol nu le poate cuprinde. n continuare vom prezenta doar unele aspecte cu care medicul se ntlnete, cel mai frecvent trebuind s ia o atitudine corect n asistena pacientului posttraumatic. Se vor trece n revist rezumativ o serie de aspecte practice n asistena sechelelor traumatismului osos, apoi unele probleme ale traumatismului articular i ale esutului moale.

I 1 1. 3 S E C H E LE ALE TR A U M A TI S M U LU I O S O S 1II.3.1 PROCESUL DE REGENERARE OSOASA Spre deosebire de vindecarea cu cicatrice" a esuturilor moi, osul este capabil de regenerare complet. Refacerea osului dup fractur trece prin 5 stadii: de hematom, de proliferare celular, de calus, de consolidare, de remodelare. ntr-un focar de fractur pot coexista 2 sau 3 din aceste stadii. Desigur nu vom descrie aceste stadii dar reamintim c refacerea osului se realizeaz pe 2 fronturi, unul subpe- riostal, altul intern subendostal. 101

Consolidarea unei fracturi intereseaz n egal msur pe medic i pe pacient. De ea depinde reluarea mersului, a mobilizrii segmentu lui traumatizat, a intensificrii exerciiilor de fort muscular i desi gur, in ultim instan, reluarea activittii profesionale. Din pcate, evoluia regenerrii osoase rm ne un proces foarte greu controlabil att sub raportul influenrii directe prin mijloace medicale, cat i a aprecierii exacte a calitii calusului, a gradului de consolidare. Desigur, se cunosc o mulime de aspecte ale acestui proces de care medicul tine ntotdeauna seama n aprecierea etapei de consolidare. Astfel, consolidarea unei fracturi tine de: vrst: durata crescnd cu vrsta sediul fracturii: oasele spongioase se refac de 2 on mai repede dect osul compact zoneleosoasebineacoperite demuchi c'solideaz mai repede dect cele subcutane intraarticulare aspectul fracturii: cele oblice i spiralate se refac mai repede dect cele transversale cele fr deplasare avnd periostul m consolideaz de 2 on mai repede dect cel= deplasare care au decolat periostul starea de sntate" a segmentului fracturii: e x i s t e n c a t u l b u r r i l o rd e c i r c u l a i e o e t s p o r l a z c o l a t c e f n i l e z i u n i l e e s u t u l u im o a l e s u p r a i a c e n t toate vor ntrzia calusarea aspecte iatrogene: pstrarea unei distance prea mari ntre cape osoase (extensii prelungite) imobilizareaimperfectsaupedurat scurt materiale deosteosintezmetaliccei activitatea osteoblastic interpunerea deesuturimointre capetefractur.

Dac la toate aspectele acestea mai adugm i alte cauze cunos cute (boli generale ale pacientului) sau uneori ignorate, realizm difi culttile pe care le are medicul n aprecierea gradului de consolidare i de aci indicatiile ce trebuie date posttraumaticului cu att mai mutt cu cat nu avem metode precise de aprecierea stadiului calusului (dei s-au descris i s-au ncercat multe astfel de metode). n practic orientarea se face pe realittile de mai sus, pe controlul radiografic i pe experiena medicului ortoped. Cnd vom dispune cu uurinc de controale imagistice perfecionate (rezonan magnetic i computer tomograf) se va putea aprecia mult mai bine n situaii limit d a c conso lid ar e a e st e bun s au a ve m o con sol id ar e l ent , una ntrziat sau o pseudartroz. Ca o concluzie practic, am recomanda medicului de familie s se orienteze n ceea ce privete consolidarea fracturii i nceperea mobi lizrii dup datele de mai sus, dar s se asigure ntotdeauna i de indicatia medicului ortoped. Straits legat de ideea consolidrii fracturilor, dar nu numai de aceasta, este problema deseori controversat, a momentului nceperii sprijinului n membrul inferior traumatizat. Este vorba de ncrcarea" me mbrului afectat i nu doar de sprijinirea lui pe sol (atingerea pmntului). n afar de ceea ce s-a discutat, la acest moment contribuie i ali factori: greutatea corporal a pacientului, tipul lezional, tipul ajutorului de sprijin (cadru crj e-baston), durata-distanta de mers, suprafata de mers (neted, scri etc.), alte deficite functionale ale pacientului. innd seama de toate acestea, iat, cu destul aproximatie mo mentul nceperii sprijinului in diverse situaii posttraumatice. Fractur cotil: dup 8-12 sptmni n crje. Fractur col femural: dup 15-18 sptmni in crje. Fractur trohanterian: dup 10-12 sptmni in crje. Cu tije Ender: dup 4-6 sptmni in baston. Osteotomii intertrohanteriene: dup 16-20 sptmni in crje. Protez cefalic sold: dup 2- 3 sptmni n crje (6-7 sptmni n baston).
Pr otez

total cimentat la sold: dup 7 zile crje, 4 sptmni n

baston. Entors genunchi: dup 3-5 sptmni n baston. 102 103

Fractur condilian: dup 6-8 sptmni n crje. Fractur platou tibial: dup 8 - 10 sptmni n crje. Fractur rotul: dup 3 sptmni in baston. Patelectomie: dup 3 sptmni n baston. Fractur diafiz femur: dup 8 - 10 sptmni n crje. Fractur diafiz tibie: dup 8 - 10 sptmni n crje. Entors glezn: dup 3- 4 sptmni n baston. Fractur maleolar: dup 6-8 sptmni n baston. II1.3.2 COMPLICATII DETERMINATE DE APARATUL GIPSAT n marea majoritate a cazurilor, aparatele gipsate se aplic ambulator dup care pacientul este trimis la domiciliu, urmnd s m. vin la control. i n situaia in care a fost nevoie de intervenie o topedo- chirurgical urmat de imobilizarea segmentului n aparat gi. sat, pacientul este trimis s - i deruleze sptmnile de imobilizare to la domiciliu. Desigur c de corectitudinea aplicrii aparatului gipsat rspuno medicul ortoped (modelare perfecta, blocarea articulaiilor supra- subiacente zonei fracturate, s lase circulaia liber, s nu comprese. pachetele vasculo-nervoase, s nu lezeze esuturile moi la nivelul pro eminenelor osoase etc.). Supravegherea in continuare a evoluiei se: mentului mobilizat ar trebui fcut de medicul de familie deoarece rareori pot apare o serie de complicatii care, nesesizate la timp, pi determina mari neplceri pacientului. Exist trei tipuri de complica pe care le pot da aparatele gipsate: A. Compresii locale 1. Cutanate, la nivelul reliefurilor osoase provocnd eroziuni p frecare care se pot infecta, sau adevrate escare prin tulburri circul torii locale. 2. Nervoase, realiznd pareze periferice mai ales prin compresii zonele de incarcerate (entrapement). Aceste complicaii pot fi uor evitate dac este supravegheat gips i refcut cnd devine prea strns prin edem sau, din contra, prea 1. dup retragerea edemului initial. Uneori, este suficient o tie marginal sau practicarea unei ferestre. 104

B. Complicaii vasculare Sunt cele mai severe fund datorate presiunilor circulare, prin gipsuri cu fee trase circular pe membru. Astfel pot aprea: Jena n circulaia venoas de ntoarcere (agravat i de pozitiile declive) cu instalarea edemului i a cianozrii extremit ii distale a membrului. Uneori meninerea unei posturi antideclive restabilete circulaia venoas, alteori trebuie schimbat aparatul gipsat. Jenarea circulaiei arteriolare (pulsul distal este prezent ca i cldura zonelor distale cci trunchiul principal arterial rmne perme abil). Perturbarea circulaiei arteriolare determin sindroamele de loje" cu ischemii musculare caracterizate clinic prin: dureri cu sen- zaie de tensiune sub gips, anastezii sau hipoestezii spre extremitate, pareze distale, durerin masele musculare de sub gips cnd se execut o contracie izometric. Decompresia prin tierea gipsului este obligatorie imediat cum se constat aceste fenomene. Ischemia membrului (sindrom Volkmann) este cea mai grav complicaie, cci trunchiul arterial este comprimat, instalndu-se dureri intense, paloarea i rceala tegumentului, abolirea pulsului, pa- reze, retractura Volkmann. Deficitul functional ulterior este foarte sever. Sindromul este mai frecvent la membrul superior compro- mitnd uneori definitiv mna. C. Complicaii loco-regionale (altele dect cele de mai sus) Trombo- embolii cci circulaia este ncetinit in zon i, n plus, membrul respectiv este imobilizat, deci fr contraciile ritmice musculare; redorile articulare, dar mai ales limitrile de mobilitate articular ulterioar n poziiile de imobilizare a segmentelor; deplasrile ulterioare, secundare ale capetelor de fractur n cazul unor imobilizri necorespunztoare. Toate cele 3 tipuri de c omplicaii ale unui aparat gipsat vor trebui s fie urmrite de medicul de familie, iar apariia uneia dintre ele sancionat imediat prin scoaterea gipsului n secia de ortopedie. 105

111.33 UTILIZAREA CRJELOR I BASTONULUI Un traumatizat la membrele inferioare va fi obligat pentru o perioad mai lung sau mai scurt de timp, cu sau fr aparat gipsat, s utilizeze un ajutor de sprijin la mers. Dei nimic nu pare mai banal dect utilizarea unui baston sau a unei crje, totui rareori se poate constata c aceast utilizare este i corect. Cijele Dimensiunea lor este foarte important. n cazul crjelor obinuite, sub axil, se calculeaz lungimea lor astfel: cel putin 3-4 cm sub pliul axilar; piciorul crjei la 5-8 cm lateral i naintea piciorului pacientului; mna n dorsoflexie se sprijin pe mnerul respectiv; cotul n flexie de 30. Calculul se face cu pacientul ncltat cu ncltmintea obinuit sa sau fr nclt minte a dugnd apoi 2 - 3 cm pentru brbati 4-5 cm pentru femei. Sprijinul de fort se face numai n mn (n podul palmei), axil. rmnnd complet liber. Sprijinul n axil poate compresa pachetu vasculonervos axilar cu instalarea unei paralizii homolaterale. Spriji nul pe mn nspre zona tenar i hipotenar poate duce la compresi. ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnar a pumnului c tulburri paretice i de sensibilitate caracteristice. Exist unii pacienti care prefer sprijinul pe mn avnd cotul per fect extins. n acest caz crjele vor fi mai ndeprtate de corp. Exist mai multe scheme de mers cu crjele dar pentru un posttrau matic cu leziuni ale unui membru inferior schema de mers este: 1 3 1 3, adic sprijin pe piciorul sntos sprijin pe ambele crje c piciorul traumatizat ntre ele fr sau cu ncrcare minima sprijin p piciorul sntos etc. Sau ca variant, crjele se duc nainte singure, apoi se aduce i piciorul bolnav ntre ele 1 (2 3) 1 (2 3). Mersul n crje pentru un paraplegic dup un traumatism vertebro-medular este prezentat la seciunea bolilor neurologice. Cijele de tip canadian (semibrtar pe antebra) nu ridic alte as pecte particulare. 106

Bastonul Utilizarea bastonului ca sprijin ridic i ea unele probleme. ntrebarea cea mai obinuit este n ce mn se tine bastonul. in majoritatea cazurilor, se tine n mna opus membrului inferior afectat, sprijinul fcnd u- se simultan pe baston i membrul pelvin traumatizat, centrul de greutate al corpului cznd cat mai la mijlocul liniei dintre ele. Exist situaii cnd bastonul se tine pe aceeai parte, centrul de vreutate n mers deplasndu- se mult spre membrul afectat i baston care se afl Ing el. Aceast pozitie se prefer cnd invaliditatea membrului inferior este accentuat, dintr-o cauz sau alta i nu ar putea sustine corpul cu bastonul n mna opus. lnltimea bastonului este i ea deosebit de important pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul lng corp, cotul trebuie s aib o flexie uoar (cca 30) respectiv bastonul s ajung la marginea superioar a marelui trohanter Vrful bastonului pe sol va fi ntotdeauna pe aceeai linie cu piciorul care este protejat. III. 3.4 SINDROMUL ALGONEURODISTROFIC POSTTRAUMATIC Frecvent traumatismele membrelor se complied cu apariia algo neurodistrofiei (AND) ca un rspuns particular al organismului la un agent agresor". AND este un sindrom dureros nsotit de impoten functional a segmentului respectiv, determinat de tulburri vasomo torii i trofice ce intereseaz practic toate structurile (esut moale periarticular, articulaie-os) poate cu excepia cartilajului. Sub expresia lui clinic, tipic, nrtlnim AND la extremitti (mnpicior), dar fenomenele nu rareori pot fi localizate i la nivelul altor zone (umr, genunchi, sold), diagnosticul n aceste cazuri ntmpinnd unele dificulti, dat find tabloul clinic mult mai putin caracteristic care nu sugereaz imediat prezena algodistrofiei. Pentru medicul de familie care urmrete la domiciliu evolutia pacientului traumatizat este important s sesizeze cat mai precoce tendinta de instalare a AND, cu att mai mult cu cat apare la distant de momentul traumatismului, iar un tratament instituit imediat poate bloca evolutia uneori foarte sever a acestui sindrom. 107

Fr a intra n prea multe amnunte, am reaminti aci doar ctev'' elemente principale ale sindromului (AND) n expresia lui clasic la` nivelul unei extremitti. La cteva sptmni de la un traumatism, n decurs de cteva zile
(3-15 zile) se instaleaz un sindrom algic, foarte intens la ncercarea de

Osteoporoza caracteristic are la baz hiperemia pasiv (staza) din os cu liza trabeculelor osoase. Toate celelalte semne clinice se aplic prin modificrile vegetative vasculo-trofice. Sindromul AND schimb evident evoluia obinuit a unui traumatism. 0 agraveaz i o prelungete mult. AND va trebui deci tratat, indiferent de tipul traumatismului, ca pe o entitate nosologic aparte. Este de preferat ca initial, n perioada acut inflamatoare a stadiului 1 bolnavul s fie internat. Medicul generalist va trimite aceti pacienti n seciile de recuperare medicaid i fizioterapie pentru tratament complex medicamentos i fizical i pentru a preveni deficitele funcionale ale algoneurodistrofiei. AND avnd o evoluie lung in mod obligator va trebui ulterior s rmn sub observatia i tratamentul medicului de familie. Schema terapeutic rmne i dup ntoarcerea de la spital urmtoarea: A. Medicaie a n t ii n fl a ma t o a r e : s t e r o i de ( p r e dn i so n 1 5 20 mg / z i n c 3-4 sptmni) i nesteroide (indometacin, diclofenac, piroxicam etc. n doze medii); antalgice (la nevoie); betablocante (propranolol 80-100 mg/zi); anxiolitice (hidroxizin, meprobamat, tioridazin etc.); vasodilatatoare (hidergin, xantinol-nicotinat etc.); anabolicele de sintez i vitaminoterapia, dei prescrise frecvent, rmn la opiunea medicului. n cadrul terapiei medicamentoase s-a administrat uneori cu mult succes calcitonina nu numai pentru a bloca activitatea osteoclastelor prevenind osteoporoza local, ci i pentru efectul antistaz la nivel osos. Trebuie nceput ct mai precoce. Schemele sunt destul de diferite dup autori (ex. 4-5 sptmni 150-200 u/sptmn n 3 prize). B. Fizioterapia n serviciile de fizioterapie i recuperare exist o gam larg de posibiliti terapeutice ce se aplic n functie de stadiul bolii. 109

mobilizare dar i la repaus nsotit de edem difuz, piele cald, roie violacee, lucioas, ntins care cuprinde toat mna sau piciorul. Du rerea i edemul determin practic o impotent aproape total functional (prehensiune, respectiv sprijinul pentru mers). Fenomenele acestea pot dura pn la 3 luni (netratate) apoi treptat tabloul clinic prezentnd deficitul functional tot mai sever, deforma- rea n flexie a deget elor, contractura apoi hipotrofia muscular, hipo ,=' trofia pielii i esutului subcutan. Este tabloul stadiului II al AND. nc din primul stadiu, cu accentuare important n cel de al doilea' radiografia osoas arat n zon o osteoporoz caracteristic (ptat. tigrat) semn patognomonic pentru diagnostic. Unele cazuri evoluea in continuare spre stadiul III n care se instaleaz atrofia tuturo structurilor esuturilor moi, iar osul osteoporotic de abia se zrete pe radiografia standard. Deficitul functional este total. Sindromul alaoneurodistrofic are nc multe necunoscute n etiopatogenia lui dei a beneficiat de foarte multe studii i au fost elaborate multe ipoteze patogenetice. Cea mai atractiv rmne ipoteza simpatic - reflex (Leriche apoi Takats, Lorente de No i Drucker). Durerea pornit din nociceptorii zonei traumatizate sub forma impulsului dureros spre cornul medular posterior declaneaz impulsuri ef erente vegetati ve spre periferie, fie prin excitarea ramurilor comun icante ale rdcinilor anterioare care ajung la ganglionii simpa tici paravertebrali i de aici prin fibrele postganglionare (pe calea ner vilor micti) la periferie, controlnd tonusul vascular i glandele sudoripare, fie prin reflex antidromic", respectiv prin iritarea direct a fibrelor vegetative simpatice de ctre excitatia algogen din fibrele senzitive, stabilindu- se un scurt circuit " ntre acestea, o sinaps ar tificial senzitiv simpatic" cum o numea Barnes. Rezultatul strii de excitatie permanent a fibrelor simpatice vegetative din zon deter-mina fenomene vasomotorii, sudorale, pilomotorii. trofice. Durerea ntretinut n continuare de procese iritative chimice i hi poxice (acidoz) dar i mecanice (edem) va continua iritarea antidromic a fibrelor simpatice stabilind cercul vicios. 108

La domiciliul pacientului posibilittile sum desigur reduse, dar. foarte eficace. n stadiul I (de i teoretic acesta ar trebui petrecut in spital) medicui' de familie poate aplica: Posturarea segmentului (cu sau fr atelare) n aa fel nct s asigure drenaj venolimfatic i s evite mobilizarea (care este foar Comprese locale reci, simple, schimbate din 2-2 minute timp d 30-40 minute, repetate de 3-4 ori/zi. Atenie, exist bolnavi care nu le suport. Nu se va insista. Deplasarea n carte fr nici un fel de sprijin pe piciorul afectat Pentru AND la mn sprijin n earf. Mobilizri ale articulaiilor proximate ale membrelor respectiv (repetate n timpul zilei). n stadia' I ->11 i III Bi locale sau generale 36-37 cu mobilizri active (sau activo pasive) cu blndete n toate articulatiile segmentului interesat. B i alternante: introducerea segmentului, alternativ, n dou reci piente cu ap cald (38-39, 1-2") i ap rece (18-20, 15-30"). Se fac 5-6 treceri, se ncepe cu cald i se termin cu rece. La aceast procedur se tatoneaz suportabilitatea. Se ncepe treptat kinetoterapia, micri active libere ale seg mentelor. Pentru mn sunt deosebit de importante exercitiile de pre hensiune i nceperea gestualitilor obinuite ale activitii zilnice. Se ncepe mersul cu sprij in de baston. Treptat se trece la reantrenarea forei musculare, initial prin con tractii izometrice. n stadiul III Aplicaii de cldur intens Masaj activ Kinetoterapie activ maxim posibil. De fapt, schemele terapeutice n acest stadiu sunt ale a a-numite mini rigide". Ca regul general in fizioterapie, mai ales n primele stadii al AND, totul trebuie subordonat ideii de a nu produce dureri. 110

111.4 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI ARTICULAR

Trebuie deosebite de la nceput cele 2 mad tipuri de traumatisme articulate: Directe: care intereseaz direct structurile articulate (plgile articulate, leziunea capsuloligamentar - entorsa i luxatia -fractura capetelor osoase articulate) i Indirecte: consecinta imobilizrii articulare necesitat de lezarea sermentelor la distan de articulaie (ca n cazul fracturilor diafizare). Desigur c aceste diverse traumatisme articulate i au o expresie clinic i o atitudine terapeutic proprie. Dar deoarece aceste aspecte se deruleaz n serviciile de ortopedie-traumatologie sub ngrijirea medicului de specialitate, am depi cu mult cadrul acestei lucrri dac am ncerca chiar o sumar prezentare a lor. Pentru medicul de familie, important este s se poat orienta asu pra principalelor sechele pe care aceste traumatisme le pot lsa aa cum se poate vedea din tabelul VI i VII. Din punctul de vedere al sechelei pure articulate, dou sunt proble mele esentiale cu care se va confrunta medicul la domiciliul bolnavu lui: redoarea sau limitarea mobilittii articulate i instabilitatea (laxitatea) articular. Se mai pot desigur aduga o serie de alte probleme sechelare cum ar fi: scderea fortei i rezistenei musculare, pierderea de coordonare a mobilitii segmentului, pierderea abilittii mai ales a minii, deficitul la mers echilibrat etc. Toate aceste aspecte sunt mai particulate i vor mai face obiectul unor comentarii n cadrul altor capitole ale lucrrii aa c nu le mai relum aici. III.4.1 LIMITAREA MOBILITII ARTICULARE De la simpl redoare (dificultate de mobilitate, dar amplitudinea este relativ mentinut) pn la semianchiloz toate gradele de limitare ale micrii articulate pot fi ntlnite ca sechele ale traumatismului ar ticular direct i indirect. Deficitul de mobilitate articular poate avea drept cauz sechela lezional a oricrei structuri anatomice, de la piele la os. Sistematiznd ns, se consider c limitarea mobilitii articulate poate avea 111

la baz fie sechela tesuturilor moi care prin scurtarea tibrelor i aderenta dintre planurile de alunecare dat de edem blocheaz amplitudinea normal de micare, tie sechela strict articular (capsular, osoas) care realizeaz acelai efect. Asistenta de recuperare a ultimei eventualitti cere metode deose bite kinetice aplicabile doar de cadre specializate. Este vorba de terapia manual prin tehnicile de mobilizare articular" i manipu lare" pentru refacereajocului articular. Prima eventualitate ns este mull mai simplu de recuperat i ur mrit la domiciliul pacientului. Refacerea amplitudinii de micare ar ticular se realizeaz prin exercitii de ntindere tisular (stretchin; care determin readucerea fibrelor de colagen i musculare la nivel lungimii iniiale a lor. De preferat ca ntinderea s se realizeze sub cldur (crete co plianta esutului) i s fie prelungit in timp. Ca lege general. nti derea nu trebuie s provoace durere. Pentru ntelegerea acestor exerciii de stretching, vom exemplifi cu exercitiul de refacere a flexiei genunchiului, micare deficitar d torat unei retracturi - contracturi a aparatului extensor al genunchi lui (i nu numai al lui). Pacientul n, ezut, cu spatiul popliteu la marginea patului (mes scaunului), gamba in afara Iui, ntr-un unghi intermediar ?titre 180 90 determinat de sechela traumatic (fig. 29). Coapsa i genunchi nvelite ntr-o pern electric sau alt surs de cldur local (parafi etc.). La nivelul 1/3 distale a gambei se plaseaz o greutate (sac nisip) care apas n jos gamba ntinz esuturile periarticulare i articulare a genunchiului dar (lira s produc durer Se mentine ct mai prelungit aceast tindere (40--60 minute i dac este pobil i peste), sursa de cldur ndeprtndu-se cu cca 10 -12 minute inainte de suspendarea stretehingului pentru a lsa tesuturile s se rceasc sub tractiune. Astfel de edinte trebuie repetate n
I hl ,t. .'v

Exerciiiile de ntindere se pot aranja pentru oricare articula ie i

once direcie de micare fcnd o posturare corect pentru obiectivul

respectiv. Exist binenteles i alte tehnici pentru creterea amplitudinii ar ticulare. actionnd asupra tesutului moale, cum ar fi: inhibitia activ muscular prin procedee de facilitare neuroproprioceptiv, tehnici aplicate doar de kinetoterapeuti. I11-4.2. INSTABILITATEA ARTICULAR Ruperea ligamentelor, capsulei, meniscurilor sau eventuale dezaxri articulare, produse prin traumatism, las n grade variabile o in stabilitate articular care reduce mult potenialul functional al segmentului respectiv. Asocierea unei scderi de for muscular mrete mult impotena functional. 0 astfel de sechel cnd este sever (mai ales la articu latiile membrelor inferioare ngreunnd mersul) trebuie on operat on ortezat n aparate speciale de contenionare, de preferat dinamice. Aceste aspecte se rezolv n serviciile de ortopedie i/sau recuperare medicaid (terapie ocupational). Exist ns, rmase ca sechele, o serie de laxitti articulare la limita indicaiei operatorii (sau la care operaia a avut un rezultat nesa tisfactor), iar ortezarea este - pentru o perioad - imposibil din lipsa ortezelor adecvate. Principalele articulaii care instaleaz instabilitti articulare sunt: genunchiul (cel mai important); glezna i, mai rar, cotul. La domiciliu, aceti pacieni pot fi n mod eficient ajutai prin cloud modalitti de asistent recuperatorie. a) Prima, care va fi discutat mai departe, este creterea forei musculare a segmentelor adiacente. Deoarece, practic, nu se poate lucra pe structurile anatomice care asigur stabilitatea pasiv articu lar (ligamentele, capsula) se va da o atenie deosebit creterii stabi -' littii active articulare realizat de masa muscular (anumii muchi pentru anumite articulaii). 0 instabilitate de genunchi va fi mull mai bine suportat dac vom crete fora muscular a cvadricepsului (n' primul rand) dar i a ischiogambierilor i gemenului (n cadrul exercitiilor zise de cocontracie).
8- Recuperarea medicali la domiciliul bolnasului - cd 132

Explicatia se afl in text cursul zilei.

I12

113

b) n al doilea rnd, in lipsa unor orteze adecvate, va trebui sa ittvtm pacientul s - i aplice zilnic contemn suple" pe articulaia Iax. Aceste contenii, fr a avea pretentii c realizeaz o real blo - care a instabilittii articulare, dau pacientului o mult mai mare sigu ran la mers sau mobilizare.

n figura 30 se arat, pe etape, montajul de contentionare pentru o inst bilitate intern a genunchiului. Pentru o instabilitate extern, se pr ocedeaz n acelai fel, dar benzile strbat faa extern. Asocierea contenici interne cu cea extern se poate realiza pentru instabilitile bilaterale. Benzile circulare de fixare de pe coaps i gamb sunt la oarecare distant de genunchi pentru a asigura o eficacitate mecanic mai bun i un confort al pacientului. Medicul poate opta ns i pen tru o fixare mat puin distanat. Materialeie folosite pentru aceste contenii sunt ben zi speciale din fibr textil cu o fa adeziv. Se pot ns improviza i la noi din fei elastice late de 6r8 cm in asociere cu panglici de leucoplast care ntresc faa i asigur prin adeziune stabilitatea montajului. Figura 31 arat modalitatea de montaj a unei contenii suple pen tru glezn. Sprijinul de baston devine obligatoriu in cazul unei instabilitti de genunchi sau glezn mai severe. Nu trebuie pierdut din vedere c instabilitile la membrele inferioare duc mai devreme sau mai trziu la artroze.

Montajul unci contenii suple pentru genunchi (dup Neiger).

Fig. 31 Mont aj ul u nei c ont en i i s upl e pent r u gl e zn

(dup Neiger).

115

111.5 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI MUSCULAR Sechela muscular posttraumatic poate ft rezultatul indirect '' lezrii unei alte structuri anatomice vecine (piele, articulatie, lig' ment, nerv, vas sanguin, os) sau rezultatul direct al lezrii trauma musculare (tabelul VIII). I1I.5.1 SECHELE MUSCULARE POSTTRAUMATICE INDIREETE Condiia aproape ubicuitar a unei astfel de sechele este im obilizarea segmentului (n vederea vindecrii leziunilor traumatice) care va determina scderea forei i rezistenei grupelor musculare regionale cu hipotrofie muscular, precum i scderea flexibilittii musculare prin contractura retractura muscular. M ai r a r, c au za t r au mat i c mu s cu la r indir e ct e st e o l e zi vascular (ischemia local ca n sindromul Volkmann) sau leziu nervului periferic generatoarea atrofiei de denervare. Fiind probl mai deosebite pentru recuperarea functional, ele rmn exclusi competenta specialistului recuperator ale crui indicaii pentru d~ ciliu vor ft urmrite de medicul de familie. Exist muchi care i ncep pierderea de fort chiar dup 4 ore de imobilizare (ex. cvadricepsul), continundu - i-o apoi nt ritm mai mult sau mai putin rapid. Desigur c idealul este ca aceste sechele musculare indirecte s prevenite, chiar dac nu total, cel putin partial. Prevenia se face n perioada de imobilizare, nvtnd pacient fa c contractii izometrice sub aparatul gipsat, 3 -5 contracti 5-6 secunde cu for maxim. De asemenea, pentru restul articul, lor membrului afectat se vor efectua mobilizri ample pasive, act pasive sau active n funcie de situatia concret. Aceste mobilizr' i posturrile adecvate, evit sau limiteaz pierderile de flexibif musculara cu contractur. 1. Refacereaforlei i rezistentei musculare Se pierde din vedere prea adesea, din pcate, c deficitul fun mu scular e est e de mult e on mai i mportant pentru integri 116

functional a segmentului dect pierderea amplitudinii totale de micare a unei articulaii, pierdere care, deseori de altfel este determinat de implicarea muchiului aa cum se va vedea. Tonifierea muchiului sub raport metodologic este simpl, mono ton i de dura t, atribute care probabil stau i la baza complianei sczute a pacientului fat de acest obiectiv recuperator deosebit de important. Este i motivul pentru care medicul de familie, vizitndu -1 la domiciliu pe pacient, trebuie s insiste pentru executarea programului kinetic, s mentin treaz interesul pentru acest program. Exist dou metode de a crete forta muscular: a) Contracia izometric realizat cu un minimum de 60-65% din forta maxima a muchiului din acel moment i b) exercitii cu rezistent progresiv. a) Contraciile izornetrice ale muchilor slbiti dureaz 4 -6 secunde, repetndu-se de mai multe on pe zi. Dup cum se tie, aceast concentratie se realizeaz fr deplasarea segmentului (deci fr scur tare de fibr muscular) ceea ce nseanm c se menajeaz articulatia (n cazul lezrii a ce steia). Este o metod e ficient de tonifiere muscular. b) Contraciile izotone (cu scurtarea muchiului) executate ns contra unei rezistene (sac cu nisip, cordon elast ic etc.) determin cretere de fort muscular att la micarea concentric de scurtare a muchiului cat i la cea excentric de alungire a lui. n figura 32 (a) ga mb a , cu o gr eut at e la gl e zn , e s t e r i d i c a t , c e e a c e n se a mn contractie cu scurtare de fibre a muchiului cvadriceps (contractie /i concentric). n figura 32 (b) gamba este cobort lent, cvadricepsul contractat se alungete sub rezistent (lupta contra gravitaiei c a r e a r fa c e s cad ga mba ) r e aliznd contractia excentric de foarte mare eftcient n tonifierea Frg. 32 Explieatia se afl in text. muscular. 117

Trebuie r einut c exercitiile izotone cu rezisten se repet unul dup altul pn se obtine oboseala muscular - moment metabolic decisiv pentru saltul spre hipertrofie muscular i, deci, cretere de for. Pentru ca pacientul s nu se plictiseasc tot flectnd i extinznd segmentul de membru se alege o rezistent de mrime adecvat care s duc la oboseal muscular dup 10-15 micri. Sunt suficiente 2-3 edinte de acest fel pe zi. La 5-6 zile, rezistenta va fi crescut pn la refacerea complet a forei. Dei exist un raport direct ntre forte' i rezistenta muscul noiunile nu sunt superpozabile. n urma unui traumatism se pie att forta cat i rezistena muscular. Forte( este capacitatea muchiului de a nvinge o rezistent p contracia sa, deci forta este egal cu tensiunea" pe care o dezv un muchi cnd se contract. Rezistena este capacitatea de a sustine un efort, fie o contra care se prelungete, fie o suit de contractii care se repet un anu timp. Reantrenarea rezistentei musculare se realizeaz prin exerciii tive cu ncrcare (rezistent) ntre 15 i 40% din forta maxima relat a muchiului. Se urmrete prin repetitivitatea i durata exerciiului se ajung la instalarea oboselii. Reantrenarea rezi stenei muchilor nu trebuie neglijat c aceasta este proprietatea de baz a acestora de a face fa n a vittile zilnice profesionale sau nu.
2. Combaterea atrofiei musculare

Desigur c ntre atrofia muchiului i forta lui exist o relatie invers proportional, cci form este n functie de mrimea suprafeei de sectiune a muchiului. A reface volumul normal al muchiului, a-I hipertrofia, nseamn a -i reda form initial. Deci, pentru a combate atrofia muscular vom folosi metodele discutate la rectigarea fortei musculare. 0 precizare este ns deosebit de important. Muchiul nu se hipertrofiaz dect dac se ajunge la stres metabolic muscular", adic atunci cnd munca muchiului pe unitatea de timp a depit capacitatea metabolic a lui, respectiv cnd oboseala face imposibil continuarea mobilizrii segmentului pe toat amplitudinea de micare.
3. Refacerea flexibilittii mu,schilor

Teoretic, mice postur (inclusiv cea anatomic - poziia zero) n care se face imobilizarea unui segment va determina pe o anumit grup muscular un proces de contractur", termen cu acceptiune astzi mai larg, avnd ca baz procesul de scurtare adaptativ att a fibrelor musculare, cat i a tesutului conjunctiv din teritoriu. Aceast contractur determin o limitare mai mult sau mai putin important a amplitudinii de micare articular pe direcia opus grupului muscular contracturat (ex. o contractur a cvadricepsului va limita capacitatea de flexie a gambei). Aadar contractura va afecta flexibilitatea muchiului respectiv, capacitatea lui de a se alungi. Exist i alte cauze care determin pier dere de flexibilitate muscular, ca n leziunile proprii ale muchiului (hematom muscular, depuneri calcare musculare, cicatrice post ruptur muscular etc.) i de care se va vorbi ceva mai departe. Exist standardizate dou tehnici pentru combaterea acestei contracturi i rectigarea amplitudinii de micare: ntinderea tesutului i inhibitia activ a muchiului cu alungirea lui. a) ntinderea (stretching) este o tehnic simpl pe care medicul de familie poate s o recomande i s o demonstreze pacientului. Este vorba de a se utiliza diverse pozitii ale segmentului cu sau fr aso cierea unor forte exteme, suplimentare (greutti pentru ncrcare, scripete, arcuri sau asistarea de ctre o persoan din familie) care s conduc la forarea (deci ntinderea) micrii blocate. S presupunem c dup o imobilizare, genunchiul unui pacient poate executa doar 30 de flexie. Vom pozitiona pacientul n ezut la marginea patului cu

Exist 2 tipuri de atrofie muscular n funcie de cauzalitatea ei: a) atrofia (hipotrofia) muscular prin imobilizare, n condiiile n care inervarea motorie a muchiului este intact, i b) atrofia de denervare. Exist diferente semnificative ntre aceste 2 tipuri de atrofii n special n ceea ce privete viitorui morfofuncional al muchiului. n al doilea caz se ajunge n final la degenerarea celulei musculare aprnd fibroza i infiltraia gras (cu toate c proteinele contractile, actina i miozina rmn normale) n timp ce n atrofia de imobilizare nu avem de-a face decal- cu scderea diametrului fibrei musculare (nu i redu cerea numrului de fibre), iar eventualele semne de degencrare (vacuolizarea sarcoplasmei) sum minore i apar foarte trziu.

118

119

gamba n afar, n atrnat. Prin greutatea ei (sau fornd prin aplicarea unei ncrcri asupra ei) gamba se va flecta treptat prin cedarea tesu turilor contracturate cu ntinderea lor (n exemplul de mai sus prin ntinderea aparatului extensor al gambei cvadricepsul). Intensitatea acestor exerciii de ntindere trebuie s fie suficient pentru realizarea alungirii esuturilor, dar pn la limita durerilor. Deci pacientu] va resimi traciunea chiar cu o oarecare senzatie neplcut, dar n nici un caz s nu se ajung la durere. Acest criteriu de dozare este foarte important, n general, n toate exerciiile kinetice de recuperare. b) Inhibiia activ a muchiului care utilizeaz tehnici de facilitare sau inhibiie neuroproprioceptiv, reprezint o metod ceva mai com plicat pe care o realizeaz kinetoterapeutul ieind din baremul necesar de cunotine ale medicului de familie. 111.5.2 SECHELE MUSCULARE POSTTRAUMATICE DIRECTE Muchiul sufer i ca urmare a unei agresiuni directe asupra I Fazele acute ale acestei agresiuni (contuzie, ruptura fibrelor mus lare, ruptur tendon, ischemie) sunt rezolvate de medicul specialist toped, chirurg i chiar reumatolog sau de medicin fizic. Sechel acestor traumatisme pot deveni disfuncionale, evolund pe perio. lungi (uneori fund definitive), necesitnd asisten de recuper me d i c a i d n s e r vi c i i d e s p ec i a l i t a t e c u c on t in u a r e l a do mi c i l pacientu]ui. V e c h e a c on c e p i e c un mu c h i l e z a t nu s e r e ge n e r e a z n u este acceptat ca atare dect pentru leziunile care determin ntre` peri mari ale fibrei musculare n care caz aceasta este invadat de o"^ cicatrice fibroas interstiial. Pentru ntreruperile mai mici se poate sconta pe regenerare muscular mai mult sau mai puin complet (de obicei discontinu) cu formare de mici cicatrice conjunctive. Dintre sechelele de mai lung durat dup traumatisme directe musculare, cu care se poate ntlni la domiciliul pacientului medicul de familie, amintim miozitele calcare, hematoamele musculare calcifi care, ischemia muscular cu forma sa final retractura muscular is - chemic Volkmann, atrofia muscular sau doar simpla scdere for muscular, contractura muscular. 120

III.5.2.1 MIOZITA CALCAR Traumatisme directe musculare pot determina hemoragii mai mici sau mai mari care decoleaz fascia muscular, perimisiumul ca i fasciculele musculare formnd hematoame care, n timp, se pot impregna cu calciu (sau se pot resorbi). Depunerile calcare din masa muchiului pot fi mute clinic, dar mai adesea determin o jen dure roas la contracia muscular precum i o limitare a acesteia cu scdere de for i rezisten. Radiografia evideniaz aceste depuneri calcare. Unii muchi au o afinitate mai mare pentru a dezvolta miozite calcare, cum ar fi: bicepsul brahial, adductorul mijlociu crural, dreptul anterior al coapsei, semitendinosul etc. n funcie de mrimea acestor depozite calcare i mai ales de consecinele clinice ale miozitei calcare se apreciaz oportunitatea inter veniei operatorii. Tratamentul conservator const n aplicaii locale de cldur foart e prelungite (peste 2 ore), cu 1-2 perne electrice, pentru activarea circulaiei musculare (sum de preferat aplicaiile de term o t e r a p i e p r o fu n d : m i c r o u n d e , u n d e s c u r t e , u l t r a s u n e t ) i o kinetoterapie local care va avea ca obiective ntinderea muchiu lui (stretchingul pentru ameliorarea flexibilitii) precum i creterea de for i rezisten muscular. 1II.5.2.2 HEMATOMUL MUSCULAR Este vorba de hemoragiile mai importante care formeaz un hema torn voluminos i care compromite funcia mu chiului. Practic, nu exist dect un singur tratament: evacuarea chirurgical. Deseori hematomul muscular impregnat cu calcar amorf se con-hula cu hematomul subperiostal care este invadat de osteoblati i transformat in os prin proces de osificare subperiostal traumatic ". 1II.5.2.3 ISCHEMIA MUSCULAR Un traumatism mai important al diverselor loji musculare poate afecta i vascularizaia din zon (ruptura vaselor, spasm arterial, anevrism, tromboz, fistul arteriovenoas, compresie vascular) ducnd ntr-un al 2-lea timp la afectarea muscular prin ischemie. 121

~ ~

Muchiul este un organ deosebit de sensibil la ischemie nregistrnd degradri structurale dup primele 6-8 ore de la instalarea ischemiei. De aici importanta promptitudinii cu care orice leziune vascular posttraumatic va trebui rezolvat (chirurgical) mai ales n situatia n care n aceste prime ore nu se instaleaz o circulaie muscular cola teral eficient. Muchiul suport greu lipsa de 0,. Sub raport al sechelei ischemiei musculare care poate deveni obiectiv al asistentei de recuperare, problema se plaseaz ntre aparitia unei claudicaii intermitente la efort i retractura tip Volkmann. Conduita de urmat n cazul ischemiei cu claudicatie muscular este expus la capitolul despre arteriopatia obliterant. Retractura Volkmann care, de cele mai multe ori, este nsotit de pareze sau paralizii periferice determinate fie de traumatizarea aso ciat a nervului, fie prin ischemia acestuia, reprezint o sechel gray. disfunctional, mai ales la nivelul membrului superior, necesitnd u program de recuperare pe termen lung. n acest program, intr m. multi specialiti (medic recuperator, medic chirurg- ortoped, kinet~ terapeut, terapist ocupational) care vor conlucra permanent. Medicu de familie se va nscrie n acest colectiv, supraveghind continuarea 1 domiciliu a indicatiilor date de specialistul recuperator pentru fiecar etap n parte. III.5.2.4 ATROF/A MUSCULAR Asociat cu scderea de fort i rezisten muscular rmne ce mai frecvent sechel i a traumatismului direct muscular. Rezolvare se realizeaz prin aceeai metodologie expus n cadrul sechelei trau matismului muscular indirect.

stadiul 1 acordat traumatizatului in spitale, acesta este externat la domiciliu unde, dup un anumit timp, se va relua mobilizarea pacientului. Perioada prelungit de imobilizare la pat determin un tablou clinic general denumit sindrom de imobilizare" (coala francez) sau sindrom de dezadaptare" deconditioning syndrome" (coala anglo- saxon). Sindromul se organizeaz clinic prin prezenta unui grupaj de 3 tipuri de perturbri: psihice, metabolice i fizice. Desigur c sindromul de dezadaptare nu se instaleaz doar la pacientii imobilizati datorit traumatismelor, ci i multor altor pacieni imobilizai la pat de boli cronice severe, neurologice, reumatologice, cardiopulmonare etc. Adevrul este c de fapt, medicul de familie la domiciliul pacientului este confruntat cu prezenta i implicatiile acestui sindrom, solicitndu-i-se de ctre pacient i familie rezolvarea unuia sau altuia dintre simptomele suprtoar e pe care le prezint bolnavul. n spital, dac apare, sindromul de obicei este ignorat, atentia fund focalizat pe alte componente ale urmrilor traumatismului. Ne vom permite din acest motiv s insistm putin asupra sin dromului de dezadaptare la pacien ii imobilizai, posttraumatici. Acest sindrom are deci 3 tipuri de tulburri.
111.6.1 TULBURRILE PSIHICE

III.6 SECHELELE GENERALE POSTTRAUMATICE

De multe ori, concentrati pe sechelele locale (osoase, musculare articulare) scpm din vedere eventuala prezent a sechelelor gene rale posttraumatice mai ales la pacientii obligati la imobilizri prelun gite. De obicei (cel putin la noi in tarn) dup asistena medicaid d+ 122

Amprenta lsat de traumatism asupra psihicului pacientului se poate agrava sau, din contr, s se tearg n perioada ulterioar, de imobilizare la pat. Starea depresiv se accentueaz, generat i ntreti nut de sentimentul de dependen. Treptat, pacientul se adapteaz" att de mutt la situatia de dependent nct, mascat sau evident, el va manifesta dezinteres pentru propria lui stare i, mai ales, pentru posibilittile de recuperare. Atitudinea este cu att mai marcat, cu ct nu exist o motivatie puternic pentru o recuperare cat mai rapid. Aceast stare psihic a pacientului reprezint cel mai important handicap pentru asistena de recuperare, in multe cazuri fiind determinat de rezultatul negativ al acesteia. La pacienii vrstnici, starea depresiv de dezinteres este aproape regul, fiind i deosebit de accentuat. La aceasta, contribuie,

123

probabil, ntr-o mare msur tulburrile circulatorii cerebrale atero scierotice, agravate de imobilizare i clinostatism. Tot n cadrul tulburrilor neur o-psihice se ncadreaz i pierderea schemei senzorio-motorii generale a corpului, a echilibrului i coor -,, donrii motorii. Tulburrile psihice trebuie prevenite sau oricum tratatE cat mai`.~~ precoce. Teoretic, acest lucru ar trebui nceput n spital, in serviciu centrul de recuperare, n mod organizat n cadrul unei psihote-' rapii de grup realizat de psiholog, specialist care intr n echipa cornplex de recuperare. Din pcate, realitatea n unitile noastre sanitare fiind alta, medi -S cului de familie i va reveni pe aceast linie o sarcin direct , organiznd psihoterapia individual la domiciliu. Medicul va nva pacientul s se relaxeze, va conduce disculii, individuate de explicare a strii traumatizatului, a- i arta mersul favorabil al sechelelor sub programul de recuperare, va menine mere u treaz ncrederea i dorina de vindecare. Medicul trebuie s instruiasc membrii de familie asupra comportamentului acestora fat de pacient, a meninerii unei atmosfere optimiste etc. In afar de psihoterapie, care rmne cea mai bun metod tera peutic, medicul va putea prescrie, n doze moderate, o medicatie antidepresiv anxiolitic. III.6.2 TULBURRILE METABOLICE Pe msur ce momentul traumatismului se ndeprteaz, fuituna perturbrilor metabolice imediate se restrnge la cteva aspecte, care se adncesc treptat. Pierderea azotat, cu diminuarea masei generale musculare continua. Pentru refacerea bilantului azotat trebuie s se administreze cantiti duble de proteine comparativ cu nevoile de echilibru azotat ale unui organism n activitate. Metabolismul muscular este afectat de imobilizare. Continutul n molecule macroergice, ca i n mioglobin, scade. Acest fapt are rspuns negativ asupra capacittii oxidative i de tamponare a acizilor produi n timpul activittii musculare (c nd aceasta se va relua). La perturbarea oxidativ local, se adaug scderea capacittii de 124

transport sanguin a O, (hemoglobin sczut, anemie). Metabolis mul celular muscular este afectat i prin balanta negativ a ionilor de Na i K. Toate aceste modificri metabolice determin scderea tonusului muscular, factor patogenetic n cadrul perturbrilor circulatorii (vezi mai departe). Nu numai capacitatea de contractie muscular este afec tat, ci i cea de relaxare, motiv pentru care oboseala apare mult mai repede. lmobilizarea aduce tulburri metabolice i n os prin deperdiia de calciu, care instaleaz osteoporoza de imobilizare. Desigur c alimentatia va avea rolul principal n contracararea tul burrilor metabolice. Ea va fi bogat n proteine (n special din lactate), sruri miner ale i vi ta mine (le gu me, z arz avatu ri, fructe). Medicul va urmri ndeaproape modul n care se hrnete pacientul, cu att mai mult cu cat, datorit imobilizrii, unii pacienti au o pronuntat inapetent n contrast cu altii care devin bulimici (i ca expresie a tulburrilor psihice). Se folosete mult i medicatia anabolic de sintez (norbetalon, naposim) cu efect favorabil asupra creterii masei musculare, asupra reteniei calciului i fosforului, a pozitivrii balanei azotate, avnd i bune efecte asupra strii generate. Calciterapia (de preferat n asociere cu Vit. C) este utilizat de asemenea ca i medicatia marial n strile de anemie (destul de frec vente in aceste cazuri). 1II.6.3 TULBURRILE FIZICE Exist mai multe aparate i sisteme care prezint suferine determi nate de imobilizare. Spre exemplu, tubul digestiv reacioneaz prin scderea peristaltismului intestinal i hipotonie digestiv, dar cele mai importante tulburri sunt nregistrate de aparatul cardiorespirator. Clinostatismul prelungit perturb serios mecanismele adaptative ale circulaiei prii superioare a corpului la stresul gravitational, n momentul n care pacientul i reia ortostatismul. Clinostatismul at rage scderea tonusului venos periferic care, alturi de absenta contractiei ritmice musculare, determin staz y enoas. Concomitent se realizeaz o excretie renal crescut, de ap i 125

sodiu, prin dereglarea presoreceptiei care perturb axul reninang io t ensin - corticosuprarenal -aldosteron (feed-back negativ dereglat) avnd ca rezultat scderea volemiei i hemoconcentratie. Nu este de mirare deci teama de aparitie a trombozelor venoase a membrelor inferioare, motiv pentru care multi medici prescriu preventiv medicatie anticoagulant pentru aceti pacienti imobilizati. Staza venoas plus volemia sczut determin debit sistolic sczut. Once cerere periferic de snge mai mare dect cea din repausul clinostatic absolut (ridicarea n ortostatism, gimnastica medicaid la pat, digestie mai dificil etc.), respectiv necesitti crescute de debit cardiac, se vor realiza prin tahicardie, uneori la valori foarte nalte. Aceasta nu numai din cauza unei ntoarceri sanguine recluse, ci i da torit tulburrilor metabolice miocardice, cu dezadaptarea cordului la efort, ceea ce face ca debitul sistolic s nu poat c rete pe seama rezi duului sistolic n cazul eforturilor de mai sus. Deci, debitul pe minut va crete doar cu preul unei tahicardii disproportionate ceea ce nseamn consum exagerat miocardic de O, demonstrnd scderea marcat a randamentului cardiac la pacientul imobilizat la pat. Scderea volumului sagpuin circulant, perturbarea mecanismelor presoceptoare de adaptare a conintorului la continut genereaz, dup perioada de imobilizare la pat, n momentul ncercrilor de remobiliz a r e , h i po t e n si un e o rt o s t a ti c u n a di nt r e c e l e ma i c o n s t a n t e i neplcute consecinte ale clinostatismului prelungit. Hipotensiunea or tostatic afecteaz circulatia cerebral, cci sub 60 mmHg tensiune ar terial, mecanismele de adaptare ale circulatiei cerebrate (scderea rez istentei vasculare cerebrale, scderea presiunii venoase njugulare, scderea presiunii I.c.r.) sunt inoperante i deci apar semnele ische miei cerebrate (ameteli, tulburri de vedere, lipotimii). La persoanele n vrst hipotensiunile ortostatice pot duce la atacuri ischemice tranzitorii sau chiar la ramolisment cerebral. Pericolul acestor tulburri circulatorii cerebrate const i n frecventele cderi cu consecinte traumatice imprevizibile. Imobilizarea prelungit la pat determin i unele tulburri respira torii, mai ales la vrstnici sau la cei cu afectri bronice anterioare. Ventilatia scade treptat, realiznd u-se mai ales pe seama segmentelor ventrale i exteme pulmonare, cele posterioare i median fiind blocate n expansiunea lor de pozitia de decubit dorsal a 126

pacientului. Apar zone de atelectazie pasagere favorabile declanrii infectiilor acute bronhopulmonare. S- au descris i microembolii pul monare detectabile scintigrafic. Cea mai suprtoare problem respiratorie rmne ns deficitul de drenaj bronic care agraveaz sindromul obstructiv bronic cnd aces - ta exist, i n plus favorizeaz infectia bronhopulmonar. Toate acestea scad mult capacitatea functional respiratorie care alturi de perturbri le cardio- vasculare descrise creeaz un adevrat tablou morbid, o nou stare de boal, o hipokinetoz ". La domiciliul bolnavului, medicului de familie i revine sarcina s lupte contra tuturor tulburrilor fizice ce se pot instala la un posttrau matic o bligat s rmn imobilizat la pat. n primul rnd aceste tul b u r r i t r e bu i e p r e ve n i t e pe n t r u a n u a ju n ge s l e c o n s t a t m n momentul cnd pacientul poate ncepe remobilizarea. nc de la nceputul perioadei de imobilizare vor fi luate urmtoa rele msuri: a) Posturarea pacientului. Se va adapta pozitia antidecliv a membrelor inferioare pentru promovarea ntoarcerii venoase. Trun chiul va fi ridicat pe cteva perne aranjate n scar. Pozitia trunchiului se va schimba de cteva on pe zi n decubit lateral n 2- 3 nclinri, spre decubit ventral i dorsal, pentru a asigura ventilaia tuturor seg mentelor pulmonare ca i drenajul bronic al lor. Se asociaz per cutiile pe torace ca i vibraii pe torace pentru a crete eficienta drenajului. b) Gimnastica respiratorie. Este principala metod profilactico- terapeutic pentru evitarea perturbrilor respiratorii i circulato r ii. La b a za a c e st ei gi mnas ti ci s t r e spi ra ti a d e tip a bdo min al, respiratia alternant a cte unui hemitorace, inspirurile profunde sacadate, tusea controlat (mai multe a mnunte la capitolul bolilor respiYatorii). c) Exerciii de gimnastic dirijat. Este vorba nu de gimnastica specified, cu scop recuperator pentru deficitele functionale determinate de traumatismul n sine, ci de o serie de exerciii orientate spre contracararea tulburrilor generale fizice determinate de imobilizare. [at cteva astfel de exercitii: Pompajul venolimfatic la nivelul membrelor inferioare prin mobilizrile ritmice ale picioarelor. 127

 Exerciii tip Bilrger (complete sau parliale) pentru promovar: circulaiei arteriale n membrele inferioare. Exercitii de contractare decontractare a peretelui abdomin. pentru promovarea peristaltismului abdominal i mentinerea pres abdominale. Contractii izometrice ale musculaturii antigravitationale (fesie cvadriceps, triceps sural) ce va fi intens solicitat la ridicarea din pat pacientului. etc. Desigur c aceste exerciii vor fi aplicate n conditiile n care nu afecteaz leziunile determinate de traumatism. d) Masajul. Poate fi executat de once membru din familie, rezumndu-se la netezire-frictiune n special pe membrele inferioa i trunchi. Pe msur ce momentul remobilizrii pacientului se apropie, se ncepe pregtirea pentru trecerea la ortostatism. Se vor executa rep: tate i progresiv crescnde posturi semieznde apoi eznde cu met brele inferioare pe planul patului apoi n atrnat la marginea patulu Va urma ridicarea n picioare lng pat cu sprijinul unui membru d' familie, ortostatism care se va prelungi treptat. Medicul va controla n aceast poziie pulsul i tensiunea arteria i nu va permite nceperea mersului dac tensiunea arterial maxi nu va depi 80 mmHg, iar pulsul nu va fi sub 120/minut. n cazul n care valorile tensionale sunt prea sczute, se va ncere aplicarea de fei elastice pe membrele inferioare i apoi coborrea pat pentru mers.

Pentru evitarea unor situaii deosebit de neplcute cu sechelarii posttraumatici cu tendin la impostur va trebui s se adopte o atitu d i n e fe r m d e e xp l i c a r e e xa c t a a s t r i i d e b o al , a c a p a c i t t i i functionale, a inutilittii i chiar periculozittii adoptrii unei atitudini recalcitrante, revendicative sau defetiste. Este necesar uneori un lung proces educativ al pacientului nceput nc pe parcursul perioadei de asistent re cuperatorie. n acest proces educativ, medicului generalist i revine cu sigurant un rol deosebit de important dac nu chiarrolul decisiv.

O problem dificil pe care o ridic destui sechelari posttraumati este capacitatea de munc, refuzul de reluare a unei activitti produ. tive, ncercarea de rezolvare a necesitilor economice proprii pr' pensie de boal sau eventuale despagubiri materiale. Ceva mai mul astfel de pacieni colaboreaz foarte puin sau chiar deloc la progr mul prescris de recuperare medical. Desigur c nu este vorba aici acele cazuri n care realmente restantul functional al pacientului nu mai permite s depun munc productiv. 128
9 Aecupereree medical la domie.iliul bolnawlui -cA. 132

Caluitolul IV

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNI NEUROLOGICE

Majoritatea bolilor neurologice centrale i periferice las, pentru o perioad lung de timp sau definitiv, sechele disfunctionale de gravitate variabil mergnd pn la handicapuri indelebile. Dei infirmittile determinate de leziunile neurologice sunt relativ monotone (afectarea motricittii, a sensibilittii, a vorbirii, a coordonrii etc.) incapacitile i handicapurile bolnavului neurologic pot fi complexe i grave cum ar fi incapacitatea de locomoie, de autongrijire, de comunicare, de abilitate, de comportament etc. sau handicapul de independ'ent fizic, ocupaional, de o rientare, de integrare social, economic etc. Asistenta unui bolnav neurologic este un proces ndelungat, dac nu chiar continuu, pentru toat viaa. Desigur c cea mai mare parte a acestei asistene se va desfaura la domiciliul pacientului cu concursul membrilor de familie, pe baza indicatiilor date de medicul neurolog i medicul recuperator i n majoritatea cazurilor sub directa observaie a medicului de familie. . Exist variate tipuri de unitti medicate care ofer asistent medi caid calificat (sau semicalificat) pentru aceti bolnavi pe perioade de luni i ani de zile sau chiar pe via. Aa sunt spitalele de cronici, spitalele-cmin, sanatoriile-spital, sanatoriile-azil etc., unitti puin dezvoltate pn n prezent la noi in ar. n general, asistena unui bolnav neurologic ncepe ntr-un serviciu de specialitate (neurologie, neurochirurgie), continu apoi ntr -un serviciu de recuperare medicaid specializat sau nu, n funcie de 130

afectiunea neurologic, i se continua la domiciliul bolnavului putnd desigur exista n timp i alte internri succesive n serviciile spitaliceti de mai sus. Pentru un sechelar neurologic (un hemiplegic dup un accident vascular cerebral, un monoplegic printr-o mononeuropatie simplex, un paraplegic dup un traumatism vertebral etc.) probleme propriuzise de recuperare se vor pune doar atta timp cat exist nc semne i sperane de ameliorare funcional sau ctigare de compensri. Defi nitivarea deficitului functional nu nseamn ns abandonarea pacientului cci, n accast situaie, pierderea restantului functional obinut cu greu este aproape regula. Deci ntretinerea prin continuarea unui anumit program de recuperare este obligatorie i ea se face mai ales la domiciliul bolnavului. Devine evident rolul medicului de familie in aceast lung i difi cil asisten a bolnavului neurologic. S mai adugm responsabilitatea lui n ceea ce privete urmrirea nu numai a evoluiei infirmittii, ci i a bolii de baz propriu -zise. De asemenea, mai mult dect n multe alte capitole de patologie, medicul generalist va solicita periodic controlul clinic al neurologului ca i un bilan functional complet cu indicaiile de etap, din partea medicului recuperaionist. n subcapitolele care urmeaz se vor discuta doar cteva afeciuni neurologice, n general cele mai frecvente, care sunt ntlnite n mod obinuit n serviciile de recuperare i care eventual pot fi luate ca pro totipuri ale unor programe de recuperare i pentru alte boli neurolo gice asemntoare.

IV.1 HEMIPLEGIA Caracteristic hemiptegiei este pierderea motilitii voluntare cu alterarea tonusidui motor pe o parte a corpului. Cauza este o leziune unilateral neurologic a cilor corticospinale (piramidal) la nivelul creierului sau n segmentul superior medular (rar), leziunea avnd la baz o etiologie vascular (de obicei), una traumatic sau o etiologic tumoral (mai corect, ocupatoare de spaiu). 131

IV.1.1 LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL

132

E t Spasticitatea piramidal determin un mers caracteristic, cosit, pi i ciorul executnd o circumductie pe duumea deoarece bolnavul nu-1 o poate ridica, reuind doar s nalte puin bazinul pentru a se executa l circumductia piciorului in mers. o Musculatura gtului, trunchiului, bazinului nu prezint spasticitate. g Paralizia este de obicei evident , dar alteori trebuie cutat cu i grij prin teste specifice cum ar fi: a membrele superioare ntinse la orizontal, ochii nchii cade ncet membrul superior paretic (proba bratelor ntinse); v din decubit ventral, gambele ridicate la 90, cade lent gamba a paretic (proba Barre); s din decubit dorsal, oldurile i genunchii la 90 , gamba paretic c cade lent (proba Mingazzini); u din decubit dorsal se flecteaz i se extind membrele inferioare l cu clciele pe cearceaf, membrul paretic rmne n unn (proba a D Vasilescu). r e Pentru punerea n evident a paraliziei faciale se caut asimetria b facial la gestul de artat dinii sau la fluierat cu buzele. u n general la membrul superior predomin paralizia extensorilor i a t supinatorilor, iar la membrul inferior la nivelu l flexorilor i flexorilor h dorsali ai piciorului. u e Un alt efect al virrii spre spasticitate este hiperreflectivitatea. Re l m flexele osteotendinoase sunt exagerate pe partea bolnav, apare clonu i sul piciorului i rotulei, reflexul Hoffman (la mn) i h p palmo-mentonier (reflex Marinescu-Radovici). e l Semnul Babinski este cel mai valoros semn al leziunii piramidale m e el fiind prezent constant n hemiplegie. i g Caracteristic de asemenea pentru leziunile de neuron motor central i sum sinergiile (sincineziile). Importana l or nu este numai diagnostic, p i ci i n tipologia exerciiilor kinetice din cadrul programului de l l e recuperare. o g Lezarea cii piramidale din hemiplegie scoate din activitate aria 4 r i cortical motorie ceea ce nseamn c micrile izolate voluntare ale e r unui segment sunt imposibile. Comenzile sunt preluate de ariile cortii e cale vecine 6 i 8, extrapiramidale, care comand doar micri siner p gice. Iat cteva scheme" de sincinezii pentru membrul superior: Sinergia de flexie: ridicarea umcnlui -- abducia braului flexia r e antebratului pronatie flexia degetelor; e s Sinergia de extensie: adducia braului extensia antebraului z t i pronaie extensie sau flexie degete. e n 13 t 3 d e

[ncercnd o micare izolat dintr - o sincinezie (micare contra unei rezistente de preferat) se declaneaz ntreaga schem. Atentie: bolna vul este incapabil s execute concomitent o micare izolat dint r-o schem i o alta din alt schem sincinetic. Aceste cloud reatitti tre bui e cuno scu t e de c el c ar e lu c re a z cu boln a vul in a sis t ent a d e recuperare. Asa cum s- a artat mai sus, sediul leziunii piramidale poate ti cortical, subcortical sau medular superior. Tabloul clinic, n general, permite aprecierea sediului lezional, dar sunt numeroase cazurile n care diagnosticul topografic de leziune este foarte greu de pus. Fr a intra n detalii de diagnostic neurologic, care sunt de resortul medicului neurolog, vom prezenta schematic cteva din principalele caracteristici ale diverselor localizri topografice. Leziune cortical Hemiplegie + afazie, apraxie sau agnozie; Hemiplegie + crize convulsive (jaksoniene); Paralizii localizate (monoplegie facial, brahial sau crural hemiplegie cu predominent brahial sau crural; Paraliziile afecteaz mai ales segmentul distal al membrelor; Prezint (de obicei) i tulburri senzitive; Paralizia facialului este de aceeai parte cu hemiplegia. Leziune capsular(' Hemiplegie global, sever (de multe on totui mai accen brahial), cu spasticitate accentuat; De obicei fr tulburri senzitive (dar exist exceptii cnd I nea este n zona capsular posterioar). Leziune trunchi cerebral Prezena sindromului altern (hemiplegie contra lateral leziu prinderea de nervi cranieni de aceeai parte cu leziunea). A za clinic a nervilor cranieni interesati d indicatii de baz p r a lo c ul u i e xa c t a l l e z iu ni i (n e r vu l o c u lo mo t o r = le. peduncular, nervul facial = leziune pontin; nervul hipogl leziune bulbar etc.); Prezenta sindromului cerebral; Tulburri de sensibilitate diferite i severe. Leziune medular (deasupra umflturii cervicale) Hemiplegie d e p a r t e a l e z io n a l + tu lb u r r i d e s e n si bi superficial de partea opus (sindrom Brown Seguard); 134

Respectarea feei; Amiotrofii la membrul superior (ca n leziunea de neuron motor periferic). Dup atacul acut vascular cerebral exist, pentru supravieuitori, dou maniere de evoluie: vindecarea complet (care nu intr n preocuprile asistenei recuperatorii) i instalarea deficitului neurologic prin leziune neurologic persistent (ceea ce anglo -saxonii denumesc completed stroke") problem care evident face obiectul recuperrii medicale. Bolnavii acetia cu completed stroke" pot nregistra n timp dou tipuri de ameliorri vindecri. a) Ameliorarea vindecarea neurologic, Iezional, local, este n funcie de mecanismul prin care s-a produs accidentul vascular precum i de zona cerebral lezat. Din acest motiv, nu se pot face nici un fel de pronosticuri asupra duratei i calitii ameliorrii vindecrii neurologice la un anumit bolnav. Se consider, n general, c 90% din vindecarea neurologic s-a produs deja la sf ritul primelor 3 luni de la accident. Exceptie fac unele hemoragii cerebrale n care durata ameliorrii vindecrii neurologice poate s fie mult mai mare. b) Ameliorarea vindecarea funcional a abilittilor i performantelor, care desigur este n direct relaie cu leziunea neurologic, dar este n foarte mare msur dependent i de condiiile in care pacientul este plasat pentru a putea recupera, depinde de capacitatea i motivatia acestuia de a- i recpta independenta i posibilittile de autongrijire ca i o via social i economic cat mai aproape de normal. 0 condiie de baz este nceperea recuperrii functionale cat mai precoce, adic imediat ce exist dovada clinic a stoprii procesului de infarctizare (oprirea progresiei deficitului neurologic) care, n majoritatea cazurilor, se produce la 12- 24 ore de la atacul acut. Aceast stopare trebuie s fie evident 48 de ore. Doar pentru hemoragiile cerebrale nceperea recuperrii trebuie amnat 2-3 sptmni pn cnd pericolul unor re petri ale sngerrilor este considerat depit. Adevrul.este c se tie prea putin azi ce se ntmpl n creier n perioada urmtoare Iezrii lui. Nu se tie n ce msur procesul de vindecare lezional determin refacerea functional sau dac aceast 135

r e f a c e r e n u a r e l a b a z r e o r g a n i z a r e a n e u r o n a l l o c a l s a u d_ ; , vecintate. Au fost emise o serie de teorii care ncearc s explice mecanism acestei reaparitii a functiilor pierdute (teoria diaschizisului, a redun;; dantei, a functiei vicariante, a dezvoltrii neuronale, a schimbrilor ~ strategia comportamental etc.). Dei interesante, nu este cazul s n . ' oprim asupra acestor teorii. Toate ins pleac de la o aceeai premis" i anume a potentialului reparator anatomo -functional al creierului potential ce poate fi pus in eviden doar in cadrul unor conditii cu ar fi: nceperea renvtrii motorii imediat (conditie esenial car stimuleaz reorganizarea anatomo-functional); Limitarea folosirii prtii intacte; Calitatea" creierului nainte de AVC; Calitatea mediului n care este plasat pacientul dup accident. Faza precoce de recuperare este dirijat de medicul neurolog car ngrijete bolnavul, i const ntr - un program simplu, axat pe posturr i transferuri de pozitii n pat (cu ajutorul asistentului) precum i p promovarea respiratiei, evitarea stazei i a atelectaziilor pulmonare a stazelor venoase ale membrelor inferioare. Transferul pacientului ntr-un serviciu specializat de recuperare trebui s se fac cnd bolnavul: a atins un nivel de contiint suficient; poate face 2-3 pai ntr-o directie; poate s - i aminteasc i s aplice azi ceea ce a nvtat ieri. Practica medical arat c exist hemiplegici ce obtin rezultat deosebit de bune prin recuperare dup cum alii nu obtin dect rezul tate submediocre. Au putut fi sesizate statistic o serie de conditii car sunt frecvent asociate cazurilor cu rspuns nesatisfctor n asistent recuperatorie. Aceste conditii, care pot ft socotite ca factori predictivi, sunt: leziuni bilaterale cerebrale; existenta fenomenelor psihice; incontinenta de urin sau fecale prelungite peste 3-4 sptmni; paralizia flasc prelungit peste 2 luni; disfazia sever; starea depresiv; 136

boli asociate severe; durata lung de la accident pn la nceperea recuperrii. Rolul vrstei n aprecierea evolutiei strii bolnavului hemiplegic a fost mult discutat. Exist preri contradictorii dac vrsta ar influenta efectul vital sau functional al accidentului vascular cerebral. Exist to tui o serie de factori care impieteaz nu numai teoretic, dar i practic asupra refacerii functionale cum ar fi gradul de ntelegere a indicatiilor de recuperare, capacitatea volitiv, starea fizic general, moti vatia, susinerea de ctre mediul familial etc. Oricum, dac vrsta naintat par e s nu influenteze statistic , severitatea accidentului vascular cerebral ca i gravitatea deficitului functional instalat initial, in mod cert ea va fi un important handicap n obtinerea unei ame liorri - vindecri att neurologice, cat i functionale pe parcursul perioadei de recuperare. Se sublinia mai sus c precocitatea nceperii programului de recuperare este o condiie de prim ordin n calculul anselor refacerii funcionale a hemiplegicului. Se apreciaz c o ntrziere de 35 de zile in declanarea acestui program dup atacul acut dubleaz nece sittile i durata recuperrii. 0 a doua conditie este caracterul sustinut pe care trebuie s - I aib programul de recuperare care se aplic inten siv n primele 6-8 luni de la accident, se prelungete deseori pn la 2 ani i se ntretine toat viaa. ntr - o astfel de desfurare se ntelege de ce un accent deosebit cade pe programul de recuperare la domici- liu, situatie in care medicuLgeneralist nu poate s nu se implice. Trebuie subliniat i posibilitatea, deloc rar, in care bolnavul nu este transportat la spital odat cu accidentul vascular cerebral acut, ci rmne la domiciliu unde i deruleaz toate stadiile bolii. Evident c in aceast situatie medicul de familie ca re urmarete acas bolnavul va trebui s instituie la momentul oportun i programul recuperator de prima faz. n general, asistena medicaid a boJnavului hemiplegic se orienteaz spre 4 obiective principale: 1. Prezervarea vietii 2. Limitarea extinderii leziunilor cerebrate 3. Scderea deficitului functional i al diformittilor 4. Prevenirea recurenelor.

137

Primele dou objective sunt abordate n spital n seciile de terapie intensiv sau (i) n cele de neurologie aplicndu-se bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale n faza initial, bolnavi internati n coma sau nu. Cel de al treilea obiectiv care reprezint nsi ideea recuperrii medicale a bolnavului hemiplegic, se poate derula n spital (n sectia de neurologie, cu un echipament minimal) n centre sau secii de specialitate de recuperare, precum i la domiciliul bolnavului, moment n care ncepe implicarea medicului de familie. Statisticile arat c ma joritatea bolnavilor cu hemiplegie i deruleaz programul de recuperare, sau oricum cea mai mare parte a lui, la domiciliu. n cele ce urmeaz, acesta va fi principalul obiectiv al expunerii. Ultimul obiectiv, prevenirea recurentelor, este o problem co plex, de obicei multidisciplinar, antrennd mai multe tipuri de sp cialiti, dar n ultim analiz fiind urmrit tot de medicul de medici ge n e r a l . B o ln a vu l h e mi p le gi c e s t e n p r i mu l r a nd un va s c u l (aterosclerotic, hipertensiv, cardiac) ceea ce justific controlul stabilirea medicaiei de profilaxie secundar de ctre un cardiolo lupta contra factorilor de risc cardiovasculari. Dar, frecvent, la b vasculopatiei st diabetul care, evident, trebuie urmrit de un n triionist. Se pot da desigur i alte exemple. IV.l.2 EVALUAREA FUNCTIONAL A HEMIPLEGICULUI Aprecierea cat mai complet j realn profilului fizic j psihic bolnavului hemiplegic reprezint condiia esential pe ntru asistar medical a lui. Este indicat ca medicul s aib n minte o schema apreciere a ntregului tablou al bolii i al bolnavului pe baza creia instituie programul de asistent medical. n cele ce urmeaz, pe fundalul unei astfel de scheme se va preze ta j programul de asisten. IV.1.2.1 APRECIEREA STRII FIZICE GENERALE De fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolna lui; starea cordului, tensiunea arterial, vasele periferice, plmn tubul digestiv etc. ca i aprecierea strii de troficitate a esuturil (mucoase, tegumente, muchi, os). 138

Sub acest raport bolnavul va fi ncadrat ntr-una din urmtoarele 4 categorii: I. Nu prezint aspecte patologice al e conditiei fizic e c ores punztoare vrstei. 2. Prezint minore afectiuni asociate care nu necesit dect un control medical periodic fr un tratament sustinut. 3. Prezint boli asociate care necesit tratamente j supraveghere n conditii doar de ambulator-domiciliu. 4. Prezint boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 i 3 intr desigur in responsabilitatea medicului generalist, afectarea aparatului cardio- vascular Hind de obicei problema central. Nu este locul s facem referiri mai concrete asupra atitudinii terapeutice (sau de profilaxie secundar) in aceste foarte variate situatii patologice in care se pot afla bolnavii hemiplegici de categoria a 2-a i a 3-a. Pentru tratarea acestor afectiuni asociate, medicul generalist poate face apel la medicii specialiti atunci cnd consider c este cazul. IV.1.2.2 ST,4REA MEMBRELOR .4FECTATE I RECUPERAREA LOR (inclusiv coloana j bazinul) Reprezint n fond concluzia examenului neurologic, sechela" ca racteristic a accidentului vascular cerebral ctre care se va ndrepta mai ales atentia principal a asistenei de recuperare. Cu totul in linii generate i din acest punct de vedere putem categorisi bolnavii n 4 grupe marl: I. Cu modificri functionale putin sub conditia normal a vrstei bolnavului; 2. Cu modificri relativ minore ale forei de contractje muscular i ale amplitudinii de micare, dar care permit o activitate uzual nor-maid (dar nu i activitti excesive); 3. Cu modificri functionale severe care limiteaz partial activittjle uzuale; 4. Cu modificri foarte severe care fac imposibil once gestic coerent a membrutui superior sau(i) fac imposibil mersul. Este bine cunoscut faptul c, n gndirea tuturor, notiunea de acci dent vascular cerebral (AVC) este imediat asocjat cu paralizie sau slbiciune muscular ignornd faptul c nu ntotdeauna acetia sunt cei mai disfunctionali factori. 139

Aprecierea paraliziei, a scderii forei musculare la nivelul membrelor afectate nu este o problem simpl deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex de elemente fiziopatologice create de leziunea central neurologic. Astfel trebuie bine apreciat contributiar; spasticitii, disprdxiei, deposturrilor, perturbrii simtului gravitatiei, Testarea muscular clasic pe scala de fort 5 --0 nu mai poate avea' valoare n cazul hemiplegicilor. A. Spasticitatea , Aa cum s-a artat, dup o scurt faz de flacciditate (de obicei ; sub 1 sptmn) se instaleaz spasticitatea care poate avea intensit i deci, i influent diferit asupra capacittii functionale Un anumit grad de spasticitate intens poate face mer-' sul imposibil, iar membrul superior complet nefunctional_ De cele mai multe ori, suntem obligati s combatem spasticitatea p e n t ru a c r e a p o s ib i li t a t e a r e e d u c r i i fu n c t io n al e a me mb r e l o r paralizate. n principal gradul spasticittii tine de localizarea i extensia leziu nii newrologice, dar exist o serie de conditii extra-lezionale care influenteaz gradul de spasticizare, cum ar fi: a) Pozitiacorpului. n ortostatism spasticitatea membrului superio accentueaz. Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul brahial, pe toat amplitudinea de micare, motiv pentru care este bine s instruim pacientul s foloseasc clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere mobilitatea articular a membrelor spastice. b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mri spasticitatea. ' Asa sunt existenta unor zone algice de presiune, escare, infectii, dist en si a ve zi ci i ( re t enti e u rin a r ), in fe ci i ur ina r e, fri gu l, st r ile emotionale, stresul etc. c) Excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot crete;: vizibil spasticitatea. n aceast categoric intr i o serie de procedee `' fizicale aplicate defectuos sau neindicate: electroterapia, masajul, recele sau cldura excesiv, exercitiul sau postura care ntinde rapid musculatura spastic (stretching) etc. 140

n lupta contra unei spasticiti crescute avem la dispoziie mai multe mijloace: cldura moderat (baia cald, cataplasmele cu parafin, sau sare cald, perna electric etc.); masajul cu un calup de gheat efectuat 10-12 min. pe musculatura spastic: exercitii speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptiv) pe care pacientul i un membru din familie le- a nvtat s le execute ntr-un centru de recuperare; posturarea n orteze de ntindere prelungit a musculaturii spastice pe ntreaga durat a noptii. Spre exemplu fixarea n dorsiflexie a piciorului pentru a combate spasticitatea tricepsului sural ce deter-mind echinul disfunctional al piciorului. Aceast ntindere prelungit de 7-8 ore este mult mai eficace dect ntinderile de cteva minute i repetate n timpul zilei; medica ia decontracturant i in special diazepamul folosit in timpul zilei are un bun efect antispastic, dar creeaz o stare de somno len i apatie care diminu mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de recuperare. Exist i alte pro cedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicate la domiciliul pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeed back, injectiile cu alcool n masa muchiului lng punctul motor, fe nolizarea nervului i altele. B. Dispraria Dispraxia este o perturbare a micrii voluntare n care pacientul nu poate initia o micare sau o activitate pe care o dorete dei dis pune de fort adecvat, de sensibilitate bun, de coordonare i nteleg ere in limite normale. Spontan, bolnavul este capabil s fac o micare, un gest, n modul cel mai perfect dar cnd i propune s fac acel gest este incapabil. Exist o mare varietate de tipuri de dispraxie la pacientii cu AVC. Acetia pot prezenta dispraxie oral- verbal, apraxie de mbrcare, constructional, ideati onal sau dispraxie mo torie sau kinetic. Dispraxia devine o cauz important de handicap, motiv pentru care trebuie s i se dea toat atentia n cadrul asistentei de recuperare. 141

Dac cineva, un membru al familiei, acord un scurt ajutor pentru demararea micrii dorite, pacientul va putea apoi s o execute cu toat precizia. Se vor executa repetate exerciii de mic ri complexe diverse care vor fi initiate de persoana care asist bolnavul i apoi continuate voluntar de acesta. n acest fel, prognosticul tulburrilor dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale i oral-verbale de care se va discuta ceva mai departe. C.lncoordonarea Absena coordonrii micrilor este aproape regul la hemiplegici. Incoordonarea trebuie nteleas ca un fenomen independent de paralizie. Ea se datoreaz spasticitii sau(i) afectrii cerebelului sau tractelor cerebeloase. bolnavul devenind un ataxic. Fenomene ataxice severe se ntlnesc n leziuni ale trunchiului cerebral. Incoordonarea ; afecteaz mobilitatea controlat i abilitatea care ns pot fi recti - :` gate, cel puin partial, printr-o foarte ndelungat perseverent prin exerciiii specifice de coordonare. Reeducarea coordonrii se poate ncepe desigur numai dup ce pa cientul a rectigat cele 2 elemente de baz: mobilitatea i stabilitatea. Pentru a antrena gestica uzual de a mnca utiliznd lingura sau furculia trebuie evident s fi reuit ca bolnavul s performeze mica rea minii pn la gur. De asemenea, pentru ca bolnavul s poat s - i rsuceasc capul i corpul privind spre spate n timpul mersului, va trebui s reuim la nceput ortostatismul, apoi mersul fr ajutor. Lupta contra spasticittii asigur premisa succesului exerciiiilor de coordonare. Obtinerea coordonrii este incontestabil difcil, poate dura toat perioada celor 2 ani de recuperare, ea perfectndu-se continuu n cadrul activitilor zilnice uzuale ale pacientului. Exercitiile specifice de coordonare se nvat n centrele de recuperare medical dar pot fi tot att de bine demonstrate pacientului (i familiei sale) i la domiciliu de ctre medicul de familie. Aceste exerciii reprezint gesturi" simple, apoi mai complexe, din activitatea obinuit, cum ar fi: apucarea unor obiecte de volume i forme variabile, deschiderea i nchiderea unei cutii, nnodarea unei sfori, lustrui rea mobilei, tergerea geamului, imbrcatul i dezbrcatul, utilizarea tacmurilor etc. etc. sau mersul pe o linie, mersul n lateral, ncrucia rea picioarelor n mers, rotaia trunchiului, aezatul i ridicatul de pe 142

un scaun mai scund etc. Important este ca setul de exerciii fixat de medic pentru antrenarea coordonrii s fie repetat absolut zilnic, de cteva ori, dar fr s se ajung la oboseala bolnavului. Se cere o concentrare maxima a acestuia n timpul exercitiilor ceea ce obosete des tul de repede, ori se tie c starea de oboseal determin i la sntoi discoordonri. Terapia ocupational la domiciliu, care reprezint de fapt activittile vieii zilnice (ADL = activity of daily living) este modalitatea cea mai bun pentru ctigarea unei coordonri i abilitti maxim posibile. D. Tulburrile de sensibilitate Aproximativ 10- 15% dintre pacienii care au suferit un AVC prezint i tulburri de sensibilitate. Gravitatea acestor tulburri este desigur n funcie de localizarea leziunilor cerebrale. Cele mai complete deficite senzitive le dau leziunile din trunchiul cerebral in timp ce leziunile capsulare sau corticale afecteaz n special sensibilitatea distal a membrelor, cele capsulare fund mai severe. De asemenea n leziunile talamice, stimulii senzitivi pot fi resimtiti ca dureroi. Cel mai frecvent, ntlnim la hemiplegici pierderea sensibilitii superficiale (tactile i termice) i mai rar cea proprioceptiv. Deficitul senzitiv la hemiplegici (mai ales cel proprioceptiv) face recuperarea motorie foarte grea, n unele cazuri chiar imposibil. Din fe r i ci re , mul ti din ac e ti pa c i enti i re c ap t c el puin p ar ti al sensibilitatea n 1-2 luni. Reeducarea sensibilitii se ncepe cu antrenarea sensibilittii la presiune- durere. Pacientul privete la nceput locul unde presm tegu mentul sau ntepm cutnd s - i refac recepia. Pentru comparare se va exercita o excitatie similar, n zona corespondent a membrului sntos. Dup un timp, aceleai exerciii periferice se vor executa, pacientul avnd ochii nchii trebuind s explice ce i unde a simit. Testa rea sensibilittii la presiune i la durere se prefer a fi icut prin vibratia diapazonului, la 256 Hz n prima situaie i la 30 Hz n cea de a doua. De fapt se consider c nu putem ncepe o adevrat reeducare senzitiv pn cnd bolnavul nu va percep e vibraia de 256 Hz sau 30 Hz a diapazonului. 143

Uneori concomitent, de obicei ns n suit, se va continua reantrenarea sensibilittii prin refacerea sensibilittii proprioceptiei i ki nesteziei. Modalitatea acestui antrenament este de a mobiliza pasiv membrele afectate i segmente ale acestora n diverse direcii, pacien tul cu ochii nchii descriind poziiile i micrile realizate. O atenie deosebit se acord reeducrii sensibilitii termice, la nceput la rece, apoi la cald. Se ncepe cu temperaturi extreme (gheatr' i eprubet cu ap fierbinte) ca treptat pacientul s poat distinge di- ;r ferente termice tot mai mici. n sfrit, rectigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a unui obiect sau a calittilor fizice forma', volum, greutate, consisten, material etc. ale acestuia) rmne pentru mult timp problema de baz a ceea ce nseamn reeducarea sensibilitii. Ea se realizeaz utiliznd o gam variat de obiecte pe care, cu ochii nchii, pacientul ncearc s le descrie i s le recunoasc n 60 de secunde, apoi des-, chiznd ochii s - i verifice senzaiile. Exist o gradare de la obiecte grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre obiecte mici, uoare, fine, moi etc. Din cele de mai sus se ntelege bine c reeducarea sensibilitii este de durat i cere mult perseveren, ea des furnd u-se n' special la domiciliu. Metodologia propriu-zis cuprinde cteva reguli: exerciiul este scurt, 5-10 min., cci cere concentrare maxim i devine obositor, dar se repet de cteva on pe zi; stimularea simultan sau succesiv, simetrica a me mbrului sntos (mai ales n refacerea stereognoziei); progresivitatea valorii excitantului senzitiv; controlul vizual naintea stimulului senzitiv apoi pentru stimul similari, ochii vor fi nchii i dupl. cca 1 min. se verified vizua,, senzaiile. E. Paralizia Desigur c hemiplegia este caracterizat in primul rand, aa cu s- a artat, prin instalarea paraliziei, a pierderii funciei motorii a une jumti a corpului. Intensitatea acestei paralizii este foarte diferit d, la un bolnav la altul, ca i a membrului superior fat de cel inferior.
144

Dup trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecut n spital, bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor i de locomotie foarte diferit, in functie de ntinderea i localizarea leziunii neu rologice precum i de eficienta asistentei de reeducare functionale care eventual i s-a aplicat ntr-un serviciu spitalicesc specializat. n practic deci, medicul generalist poate avea n grij la domiciliu un hemiplegic n orice stadiu al evolutiei handicapului su motor. Desigur c alctuirea unui program kinetic adaptat pentru recuperare este sarcina unui specialist recuperationist, iar aplicarea corect a lui este sarcina unui kineziterapeut. Aceast carte nu i-a propus s fac din medicul generalist un specialist recuperationist, motiv pentru care nu este locul aici s prezentm astfel de programe i met ode complicate de kinetoterapie, de facilitare proprioceptiv etc. Considerm ns c medicul de familie este bine s cunoasc cte va indicatii i exercitii simple (dar deosebit de importante) pentru a le prescrie bolnavului i pentru a instrui membrii de familie n directia ajutorului care trebuie s - 1 acorde bolnavului hemiplegic etap cu etap. 1. Poziia n pat. Partea paralizat va fi la marginea de acces a patului (la urcat i cobort din pat). Patul va fi aezat nt r- o latur a camerei in aa fel nct pacientul, pentru a vedea activitatea din Camer sau a urmri televizorul etc., va privi peste partea paralizat (Jig. 33). Once ajutor i se va da bolnavului de ctre o persoan, abor darea se va face dinspre partea paralizat. Amnuntele nu sunt inutile. Astfel: patul s aib o nltime potri vit pentru a uura transferul pacientului pe scaun sau ridicarea Iui din

L_I

Fi g 33 - P ozi i a pat ul ui n C a alert i a hemiplegicului n pal in raport cu camera.

I0

Recuperarea medical la domiciliul boinamlui cd 13?

145

Fig. 34 Principalele pozitii ale hemiplegicului in pat.

2. Exerciiile la pat. Au cloud objective: s contientizeze jumta - tea paraljzat j s antreneze micrile.

pat. Patul s aib o settee bine btut i arcuri tarj. Pentru pozj tionarea corect a bolnavului n pat trebuie s existe la ndemn 4-: perne. n figura 34 sunt schematizate cteva din pozitiile principale p care le poate lua pacientul n pat (decubit homo (a) i heterolatera (b), decubit dorsal (c) i eznd alungit (d)). n desene, partea nne grit reprezint partea hemiplegic. Nu vom descrie aceste posturi ci recomandm s fie privite cu atentie, cci fiecare amnunt ar importan. nc de la nceput, se va aplica o atel simpl care s in man paraGzat cu degetele extinse, jar policele in abducie (spasticitate determin pozitja de flexie a degetelor). De asemenea se va pozition i piciorul la 90 fat de gamb (hemiplegia fixeaz piciorul n echi i inversie).

a) Schimbarea poziiei n pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cca 3 ore interval evit aparjia escarelor, a durerilor de presiune j promoveaz luarea la cunotint" asupra jumtii parali- zate. Aceste schimbrj de pozitie la nceput s um pasive, apoi activo- pasive, jar n cele din urm se fac de pacient singur cu utilizarea cat mai insistent a membrelor paralizate. b) De cteva orj pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se vor execute toate micrile fiziologice, pe toat amp litudinea lor, n toate articulatiile membrelor paralizate meninnd astfel supleea acestor artjculatji i provocnd stimuli proprioceptivi spre SNC. Exerciiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul su perior) sunt deosebit de bune. Once posibilitate de executare activ a unor micri trebuie exploatat j facilitat prin utilizarea unor plci alunecoase pe care pacientul s -i mite activ membrul superior sau(i) inferior. n cazul n care spasticitatea este prea intens, micrile vor ft precedate de aplicarea de cldur (1-2 perne electrice sau plci de parafin). c) Bolnavului i se va alctui un program kineto pentru menjnerea i tonifierea maselor musculare ale membrelor sntoase (ex. cu greutti, arcuri etc.) care vor avea un rol cresc ut de compensare a jumtii paralizate. d) Exerciiile de respiratie nu vor ft uitate. Se vor repeta de cteva orj pe zi i vor consta in respiraii profunde, ritmate, cu expir mai pre- lungit, cu antrenarea abdomenului (respectiv diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit homo- i heterolateral). Mai multe amnunte asupra acestei probleme se pot gsi la capitolul despre re- cuperarea bolilor cronice respiratorii. e) Desigur c ideal ar fi ca bolnavul s execute, asistat de un kinetoterapeut, un program de exerciii de facilitare proprioceptiv. Este posibil ca o parte din acest program s fie nsuit de un mem- bru din familie care s lucreze zilnic cu bolnavul. 3. Vertcalizarea hemiplegicului. Trecerea bolnavului hemiplegic la staiunea ortostatic j apoi la mers, uneori este deosebit de dificil, nu neaprat datorit doer deficitului functional (care uneori poate ft relatjv modest), ci j dezadaptrii reflexelor presoare care vor 147

determina prin hipotensiunea ortostatic o insuficien vascular cerebral tranzitorie cu vertije i posibil lipotimie. Desigur c trecerea se va face treptat trecnd obligatoriu prin po -~ zitiile de eznd n pat (eznd alungi t"), apoi la marginea patul ( eznd scurtat") pe care bolnavul le va menine progresiv, de 1 2- 3 minute pn la 20-30 de minute i chiar mai mult. Apoi bolna va fi ridicat n picioare lng pat tot progresiv. Att pozitia eznd, ct i cea ortostatic, ridic o problem baz i anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpul (echilibru, senzatia de simetrie). Acest balans este dependent de 3 factori: proprioceptie, veder functie labirintic, dar putnd funciona multumitor i n prezenta do a doi factori. La hemiplegic trebuie s mai adugm i pierdere simului verticalittii" datorit desigur i decubitului prelungit (d nu numai lui). Se ntelege c aceste probleme intr n discuie doar 1 bolnavul care ar avea capacitatea motorie (tonus muscular) care s permit poziia eznd i pe cea ortostatic. Rectigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important recuperare. Pentru aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutate corpului de pe jumtatea sntoas pe cea paralizat att din poziiil eznd alungit, eznd scurtat i n picioare. Balansul se face cu i fr sprijin lateral pe brat (fig. 35). Din eznd cu braele n spate sprijinite pe banchet, se bala seaz trunchiul n lateral cu ncrcare, cnd de o parte, cnd pe ce lalt, apoi balans anteroposterior ncrcnd and braele cnd bazin (fig. 36). De mare eficient este ncercarea de a deplasa trunchiul poziia eznd prin balansul bazinului (fig. 37). Antrenarea la pozii picior peste picior din eznd este de asemenea recomandat. Din ortostatism n sprijin pe ambele picioare, se bal anseaz gre tatea corpului cnd pe un picior, cnd pe cellalt. in continuare, se st n sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sntos se ridic pe sctmel aezat n fat sau(i) n lateral. Mai apoi, din aceeai poziti membrul sntos va desena nite opturi pe pardoseal (fig. 38). Treptat antrenarea balansului se va face concomitent cu rotarea a trunchiului. Privirea spre tavan n timpul balansului mrete capac' tatea de echilibru. 148

Fig. 35 -Explicatia se afl in text.

Fig. 36Explicatia se afl in text.

Fig. 37 Explicatia se afl n text.

Fig. 38 Explicatia se afl n text.

Se poate considera ca un mijloc deosebit de reeducare a echilibrului, balansarea din ortostatism pe o plac special curb, ca n figura 39, a i b. La acest exercitiu este obligatoriu ca pacientul s fie asistat din aproape. 4. Reeducarea mersului. Pentru un hemiplegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperrii. n general antrenamentul la mers se incepe cnd bolnavul poate sta n ortostatism fr s o boseasc, pe o durat de 10-15 minute. 149