MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH PALU SMK MUHAMMADIYAH DIAKUI KELOMPOK TEKNOLOGI DAN

INDUSTRI Alamat Jl. Letjend Suprapto No 69 Palu Telp/Fax. (0451) 451477

LEMBAR FORMULIR KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1. KETERANGAN PRIBADI: a. Nama Lengkap b. Nama Panggilan c. Jenis Kelamin d. Tempat Lahir e. Tanggal/Bulan/Tahun f. Agama g. Kewarganegaraan h. Alamat i. Nomor Telepon/HP KETERANGAN KESEHATAN: j. Golongan Darah k. Penyakit yang pernah diderita KETERANGAN ORANG TUA: l. Nama Ayah m. Tempat Tanggal Lahir n. Agama o. Pekerjaan p. Alamat q. r. s. t. u. 4. Nama Ibu Tempat Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

2.

3.

KETERANGAN KEGIATAN YANG DIIKUTI (lingkari salah satunya): v. Olahraga: w. Seni: 1. Sepakbola/Futsal 1. Pidato 2. Sepak Takraw 2. Puisi 3. Volly Ball 3. Drama 4. Basket 4. Teater 5. Badminton 5. Samrah 6. Tenis Meja 6. Rabbana Atau Marawis 7. Atletik 7. Tari 8. Panjat Tebing 8. Tarik Suara 9. Flaying Fox 9. Vokal Grup 10. Out Bond 11. Renang 12. Senam 13. Lainnya . x. Keagamaan: 1. Khotbah 2. Ceramah 3. Penyelenggaraan Jenazah 4. . 5. 6. Orang Tua Wali Siswa y. Keorganisasian: 1. Pandu Hisbulwathan 2. PIK KRR 3. Paskibraka 4. Pencinta Alam 5. PMR 6. Lainnya . Yang Bersangkutan