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Anesthésie de l’enfant brûlé

Anesthésie de l’enfant brûlé

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Anesthésie de l’enfant brûlé
O. Gall, P. Marsol
La brûlure se différencie de tout autre traumatisme en ce qu’elle touche la peau : enveloppe protectrice et organe vital en termes d’homéostasie circulatoire, thermique et sensorielle. Les processus de réparationtissulaire déclenchés par les lésions sont associés à d’importants désordres métaboliques d’origine inflammatoire. Le traitement des brûlures graves implique de nombreux acteurs dont le rôle est d’assurer non seulement le support des fonctions vitales et la cicatrisation des lésions, mais également, de promouvoir la réhabilitation fonctionnelle, la réinsertion et l’équilibre personnel des victimes. La collaboration étroite des différents intervenants au sein de structures pluridisciplinaires, les centres de brûlés, a une influence déterminante sur le devenir des patients. L’anesthésiste-réanimateur joue un rôle de tout premier plan dans ces structures, y compris lors des interventions de chirurgie réparatrice,plusieurs années après l’accident. Il peut également être amené à participer aux premiers soins et initier la réanimation dans le cas de brûlures de moindre gravité, prises en charge dans des services de proximité.
© 2007
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés :
Accidents de la vie courante ; Brûlure ; Enfant ; Analgésie ; Morphinomimétiques
Plan
Introduction 1
Principes élémentaires de traitement des brûlures 2
Facteurs de gravité 2Grandes orientations thérapeutiques 3
Prise en charge initiale de lenfant brûlé 4
Étape préhospitalière 4Premiers soins à lhôpital 4
Analgésie et sédation 5
Prise en charge de la douleur de fond 5 Analgésie et sédation pour pansement de brûlure 6
Anesthésie pour la chirurgie de recouvrement cuta7
Indications opératoires 7Évaluation préopératoire 8Conduite de lanesthésie 8
Anesthésie pour la chirurgie des séquelles 9
Conclusion 9
Introduction
En France, les accidents de la vie courante provoquent prèsde 20 000 décès et plusieurs centaines de milliers d’hospitalisa-tions chaque année. Les accidents de la vie courante sont lapremière cause de mortalité chez l’enfant
.Les brûlures ne sont pas les accidents les plus fréquents.Cependant, comparativement aux contusions, plaies et fractu-res, les brûlures donnent lieu à un plus grand nombre de séjoursen réanimation, de journées d’hospitalisation (en moyenne15 jours contre 2,6 jours), d’incapacités physiques et dehandicap
.Approximativement 2000 à 3000 enfants sont hospitaliséschaque année pour brûlure. L’équipe de Tours
a réalisé, il y a10 ans, une étude faisant référence sur l’épidémiologie et lescirconstances de survenue des brûlures de l’enfant. Cette étudeindique que la projection de liquides bouillants (eau, thé, huile,préparations culinaires...) est de très loin la première cause debrûlure chez l’enfant, représentant plus de 70 % des accidents.Les autres causes : brûlures par immersion, brûlures par contact,brûlures par flamme, brûlures électriques, sont nettement moinsfréquentes. Certaines localisations de brûlures sont typiques dela petite enfance : brûlure par immersion dans un bain tropchaud intéressant le dos, le siège et les membres inférieurs endessous d’une ligne horizontale de flottaison, brûlure bilatéraledes paumes de la main par contact avec une porte de four ouun insert de chauffage domestique, ou encore brûlure électriquepéribuccale.La prise de conscience de la gravité des accidents de la viecourante, en termes de santé publique, remonte au début desannées 1980 en France. Depuis cette époque, des campagnes deprévention à l’échelle nationale sont organisées par le ministèrede la Santé et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM).Les enquêtes conduites par l’INSERM confirment l’impact de cescampagnes sur la mortalité par chute, suffocation et noyade. Enrevanche, la fréquence des brûlures graves n’a pas beaucoupdiminué sur la même période, même s’il est difficile de l’affir-mer faute de recueil épidémiologique spécifique. Dans uneenquête sur les brûlures de l’enfant en Île-de-France, Fortin etal.
montrent que le nombre annuel d’interventions dessecours pour brûlure chez des enfants est stable entre 1994 et2004. En revanche le profil des patients a changé. Il existeaujourd’hui de fortes inégalités entre les différents arrondisse-ments de la capitale et les départements limitrophes. Ainsidans Paris intra-muros le nombre d’interventions est de1,7/100 000 habitants dans les arrondissements où le revenumoyen par habitant est le plus élevé (VI, VII, VIII, XVI), alorsqu’il est de 6,2/100 000 habitants dans les arrondissements où
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le revenu moyen par habitant est le plus faible (X, XVIII, XIX,XX). Les auteurs observent le même phénomène en prochebanlieue avec quatre fois plus d’interventions dans le départe-ment 93 que dans le 92.Il existe donc aujourd’hui une forte association entre brûlurede l’enfant et précarité. Cette notion a été renforcée par lesincendies parisiens du printemps et de l’été 2005. Elle devrasans doute être mieux prise en compte à l’avenir, tant en termesde prévention et d’éducation sanitaire qu’en termes d’organisa-tion des soins et de prise en charge médico-sociale dans lescentres de brûlés.
Principes élémentairesde traitement des brûlures
La brûlure se différencie de tout autre traumatisme en cequ’elle touche la peau : enveloppe protectrice et organe vital entermes d’homéostasies circulatoire, thermique et sensorielle.Outre le préjudice esthétique, il faut savoir que les cicatrices debrûlures ont une forte propension à générer des troublesmusculosquelettiques. Cette notion est importante chez l’enfanten raison des contraintes cicatricielles supplémentaires imposéespar la croissance. Enfin, en marge du registre somatique, la peauest un organe particulièrement investi psychologiquement.Le traitement des brûlures doit donc être multidisciplinaire.C’est pour répondre à cette exigence que des centres spécialisésont été créés au Royaume-Uni puis aux États-Unis et dans lereste de l’Europe, à partir des années 1960.
Facteurs de gravité
Le pronostic d’une brûlure est apprécié en fonction de lasurface cutanée brûlée, de la profondeur, de la localisation, del’existence de lésions associées et de l’âge du patient. Les critèresde définition d’une brûlure grave chez l’enfant sont résumésdans leTableau 1.Chez l’enfant, la surface cutanée brûlée ne doit pas êtreestimée par la règle des 9 de Wallace en raison de la surface plusimportante de l’extrémité céphalique. La surface cutanée brûléedoit être estimée à partir de la main du patient qui représente1 % de la surface cutanée et à partir des tables de Lund etBrowder, qui tiennent compte de la croissance différentielle del’extrémité céphalique et des autres segments du corps (Fig. 1). La profondeur des lésions est estimée sur des critères cliniqueset évolutifs (Tableau 2). Le 1
er
degré correspond à un érythèmesimple et ne doit pas être pris en compte dans l’estimation dela surface brûlée. Le 2
e
degré est divisé en 2
e
degré superficielet 2
e
degré profond selon la sévérité de l’atteinte de la mem-brane basale. Le 3
e
degré correspond à la destruction enprofondeur du derme. La distinction immédiate entre cesdifférents stades est souvent source d’erreur et présente peud’intérêt pour guider les thérapeutiques immédiates.Certaines localisations de brûlure mettent en jeu le pronosticvital. Les brûlures cervicofaciales peuvent compromettre enquelques heures la liberté des voies aériennes supérieures. Les
Tableau 1
.
Critères définissant une brûlure grave chez l’enfant selon l’American Burn Association
.2
e
degsuperficielouprofond>20%3
e
degré>10%BrûlurecervicofacialeInhalationdefuméesTraumatismesassociés
Tableau 2
.
Évaluation de la profondeur de la brûlure
.
Aspect clinique Lésions histologiques Évolution
1
er
degré Simplrythème couchecornée guérisonsanscicatriceen48h2
e
degsuperficiel PhlyctènesextensivesAspecthomogèneroséetsuintant(Fig.1)membranebasalepeuendommae cicatrisationspontanéeen10jours2
e
degréprofond peudephlycnesaspectcongestifaveczonespluspâlesphanèresadhérents(Fig.2)membranebasaledétruite,persistanced’îlotsderégénérationautourdesannexescicatrisationaléatoireen3semaines,ris-quemajeurderétractionetd’hypertrophie3
e
degré aspectsecetcartonnécouleurvariablephanèresnerésistentpasàlatractiondestructiondudermeprofond cicatrisationimpossible
Âge
 
0-1 ans
 
1-4 ans
 
5-9 ans
 
10-14 ans
Tête (A) 9,50 % 8,50 % 6,50 % 5,50 %Cou 1,00 % 1,00 % 1,00 % 1,00 %Tronc 13,00 % 13,00 % 13,00 % 13,00 %Bras 2,00 % 2,00 % 2,00 % 2,00 %Avant-bras 1,50 % 1,50 % 1,5 % 1,50 %Main 1,25 % 1,25 % 1,25 % 1,25 %Organes génitaux 1,00 % 1,00 % 1,00 % 1,00 %Fesse 2,50 % 2,50 % 2,50 % 2,50 %Cuisse (B) 2,75 % 3,25 % 4,00 % 4,25 %Jambe (C) 2,50 % 2,50 % 2,75 % 3,00 %Pied 1,75 % 1,75 % 1,75 % 1,75 %
BBCC2 %2 %1½ %
4¾ %4¾ %
1½ %1½ %1½ %13 %3½ %1 %1 %3½ %3½ %1¾ %1¾ %1½ %1½ %1½ %1½ %1 %A2 %2 %3½ %13 %2½ %2½ %4¾ %4¾ %3½ %3½ %1¾ %1¾ %BBCCA
Figure 1.
Estimation de la surface brûlée par la méthode de Lund etBrowder. Les trois segments dont la surface relative évolue avec la crois-sance sont repérés par les lettres A, B et C sur le schéma. Les valeursindiquées en regard sont les valeurs à l’âge adulte. Le tableau donne lasurface relative des différents segments du corps (face antérieure oupostérieure sur le schéma), en pourcentage de la surface cutanée totale.
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brûlures du périnée peuvent être à l’origine de complicationsseptiques graves. D’autres localisations ont surtout des enjeuxfonctionnels : les brûlures des mains et des pieds et toutes lesbrûlures intéressant un pli de flexion sont à haut risque derétraction et de cicatrisation pathologique dans les semaines quisuivent l’accident.L’inhalation de fumée dont les conséquences sont à la foismécaniques, obstructives, et métaboliques (intoxication au COet cyanure, notamment) est la première cause de mortalitéprécoce et de complications infectieuses secondaires chez lebrûlé. L’existence de lésions orthopédiques associées (défenes-tration, chute liée à une électrocution) est également un facteurimportant de morbidité.La mortalité des brûlures graves est plus importante chezl’enfant de moins de 1 an que chez le patient plus âgé.Il n’existe pas aujourd’hui d’indice de gravité simplifié pourles brûlures de l’enfant. Les indices pronostiques employés chezl’adulte (Baux, ABSI = Abbreviated Burn Severity Index) sontinappropriés car ils varient positivement avec l’âge
.
Grandes orientations thérapeutiques
Les brûlures vont déterminer une nécrose d’une quantité plusou moins importante de tissus(Fig. 2). D’un point de vue évolutif il faut opposer les brûlures superficielles (2
e
degrésuperficiel,Fig. 3), qui respectent la membrane basale del’épiderme et vont cicatriser spontanément en une dizaine dejours, et les brûlures profondes (2
e
degré profond[Fig. 4]et 3
e
degré) qui ne peuvent se réépithélialiser qu’au prix d’unapport extérieur de tissus (autogreffe, culture de kératinocytes).Sur le plan local, les brûlures superficielles vont bénéficier desoins locaux conservateurs qui ont pour principal objectif d’éviter la surinfection, premier facteur d’approfondissementsecondaire des lésions. Les brûlures profondes vont bénéficier desoins locaux agressifs et d’un traitement chirurgical qui consisteen l’excision des tissus nécrosés et la couverture par greffe detissus.Dans les deux cas, la réépithélialisation ne pourra êtreobtenue que si le patient bénéficie d’une prise en chargeoptimale des désordres systémiques induits par la brûlure. Laphase initiale des 48 premières heures est dominée par la fuiteplasmatique et le risque d’hypovolémie. La perte liquidienne estd’autant plus importante que le rapport surface cutanée/poidsest important, c’est-à-dire que l’enfant est plus jeune. Après laphase initiale, l’enfant brûlé s’installe dans la phase « métabo-lique » qui se prolonge jusqu’à l’épithélialisation complète deslésions. Cette phase est caractérisée par un syndrome inflamma-toire et des modifications métaboliques majeures. Il existe uneséquestration liquidienne au niveau des tissus brûlés et nonbrûlés. La température centrale est augmentée de 1 à 2 °C, enl’absence de toute infection, à cause de la réponse inflamma-toire systémique et de la perte calorique dans les tissus brûlés.Les défenses immunitaires, tant cellulaires que humorales, sontperturbées. Les principaux enjeux de la réanimation portent surla conservation du volume intravasculaire, le support nutrition-nel, l’analgésie et la lutte anti-infectieuse. Au-delà de la phase
ÉpidermeDermepapillaireDermeréticulaireHypodermeMembranebasale
Figure 2.
Histologie de la peau. 1. Pore ; 2. lamelles de kératine ; 3.couche cornée ; 4. couche granuleuse ; 5. corps muqueux de Malpighi ;6. couche basale germinative (kératinocytes + mélanocytes) ; 7. corpus-cules de Meissner ; 8. plexus nerveux sous-épidermique ; 9. glande séba-cée ; 10. corpuscule de Pacini ; 11. poil ; 12. plexus nerveux profond ; 13.lobules graisseux ; 14. vaisseaux ; 15. glandes sudoripares ; 16. fibres decollagène ; 17. fibres de réticuline ; 18. fibres d’élastine ; 19. fibroblastes ;20. cellules de Langerhans.
Points importants
L’extrémité céphalique (tête et cou) représente 19 % de lasurface cutanée chez le nourrisson, contre seulement10 % chez l’adulte.Le 1
er 
degré ne doit pas être pris en compte dansl’estimation de la surface brûlée.
Figure 3.
2
e
degré superficiel.
Figure 4.
2
e
degré profond.
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