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Anesthésie et myasthénie

Anesthésie et myasthénie

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Anesthésie et myasthénie
S. Lammens, B. Eymard, B. Plaud
La myasthénie est une maladie auto-immune responsable d’une fatigabilité et d’une faiblesse de la musculature striée squelettique. Elle est plus fréquente chez les femmes. La myasthénie est liée à des autoanticorps dirigés contre les récepteurs post-synaptiques à l’acétylcholine entraînant un blocage de la transmission au niveau de la plaque motrice. D’autres maladies auto-immunes peuvent y être associées.Le traitement repose sur les anticholinestérasiques et les immunosuppresseurs ainsi que le respect des médicaments contre-indiqués pouvant aggraver les symptômes. Les poussées aiguës peuvent nécessiter le recours aux immunoglobulines intraveineuses ou des plasmaphérèses. Le thymus serait à l’origine du déclenchement et de l’entretien de l’auto-immunisation dans la myasthénie. Le recours à l’anesthésie peut ainsi s’effectuer dans le cadre spécifique d’une thymectomie mais également pour une chirurgie enurgence ou bien un acte d’obstétrique. La prise en charge périopératoire, pluridisciplinaire, nécessite une évaluation préopératoire tenant compte notamment de la gravité basée sur des scores cliniques (score musculaire fonctionnel de la myasthénie notamment), modifie les schémas d’utilisation des agents anesthésiques (curares notamment), impose une surveillance postopératoire en unité de surveillance continue, en réanimation ou à proximité immédiate. Dans la plupart des cas l’évolution postopératoire est simple, superposable à une population normale. Néanmoins, le risque de complication postopératoire est documenté et concerne essentiellement la fonction respiratoire. Dans ce contexte deux formes graves doivent être distinguées : la crise myasthénique (poussée aiguë de la maladie) et la crise cholinergique (surdosage en anticholinestérasiques).
© 2010
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés :
Myasthénie ; Anticholinestérasiques ; Thymectomie ; Curares ; Obstétrique
Plan
Introduction 1
Physiopathologie de la transmission neuromusculaire appliquéeà la myasthénie 2
Diagnostic, traitement 2
Stratégie de la prise en charge anesthésique 3
Évaluation préopératoire 3
Modifications induites par les médicaments de l’anesthésie 5
Curares 5
Surveillance instrumentale de la curarisation 6
Agents anesthésiques inhalés 6
Agents anesthésiques intraveineux 6
Anesthésie locorégionale 6
Cas particulier de la grossesse 6
Période postopératoire 6
Conclusion 7
Introduction
La transmission neuromusculaire est un mécanisme physio-logique complexe permettant la communication entre laterminaison nerveuse d’un neurone moteur d’une part, et lemuscle strié squelettique d’autre part. La connaissance de laphysiologie neuromusculaire revêt une grande importance enanesthésie puisque le site d’action des curares est précisément lerécepteur nicotinique à l’acétylcholine de la plaque motrice. Ilen est de même pour la physiopathologie neuromusculaire,déterminante pour la pratique anesthésique, car certainspatients proposés pour une chirurgie présentent une anomaliede cette transmission neuromusculaire. Quand il existe uneanomalie de la transmission du message nerveux, il fautdistinguer les pathologies touchant le récepteur nicotinique àl’acétylcholine de la plaque motrice telle la dérégulation durécepteur (dite basse comme dans la myasthénie ou bien hautepar lésion du neurone moteur ou brûlures étendues par exem-ple), des anomalies de la libération du neurotransmetteur(l’acétylcholine) tel le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton ou iatrogène
. Ces maladies sont rares et, en dehors descentres spécialisés, la pratique médicale en général, anesthésiqueen particulier, y est peu confrontée. La myasthénie est unemaladie auto-immune responsable d’une fatigabilité et d’unefaiblesse de la musculature striée squelettique. Elle constitue, àl’heure actuelle, la mieux connue des maladies auto-immunestant sur le plan de la physiopathologie que du traitement
.La connaissance de cette pathologie par le médecin anesthésisteréanimateur est importante. L’anesthésie peut entraîner desmodifications chez ces patients du fait de l’interaction denombreux médicaments avec la jonction neuromusculaire. Elle
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peut être à l’origine de détresses respiratoires aiguës. Les facteursdéclenchants des poussées, leur présentation clinique et leurtraitement ainsi que les médicaments contre-indiqués doiventêtre intégrés. Dans ce contexte, l’atteinte de la jonctionneuromusculaire est souvent indissociable de celle de la respira-tion et de la déglutition qui en fait la gravité. La prise en chargepériopératoire d’un sujet myasthénique nécessite une évaluationpréopératoire soigneuse, pluridisciplinaire, amenant à contre-indiquer l’utilisation de certains médicaments anesthésiques ouà modifier les schémas d’utilisation d’autres produits, afin deréduire le risque de complication périopératoire (respiratoirenotamment). La procédure chirurgicale qui a fait l’objet du plusgrand nombre de publications sur la prise en charge anesthési-que du myasthénique est la thymectomie souvent effectuéedans des centres spécialisés et donc entraînés. Mais le recours àl’anesthésie peut également être nécessaire pour une chirurgieen urgence ou bien un acte d’obstétrique dans des structuresmoins habituées à ce type de pathologie.
Physiopathologiede la transmission neuromusculaireappliquée à la myasthénie
La connaissance des modifications de la jonction neuromus-culaire observées dans la myasthénie permet d’expliquer lessignes cliniques et électrophysiologiques d’une part, et d’autrepart d’éviter certaines complications dans le contexte d’uneintervention chirurgicale
. La jonction neuromusculaire (JNM)ou plaque motrice est constituée au niveau présynaptique par laterminaison, au contact d’une fibre musculaire, de l’axone d’unmotoneurone. Cet axone contient de nombreuses vésiculessynaptiques d’acétylcholine (ACh) qui est le médiateur de latransmission neuromusculaire. Un espace étroit, d’environ50 nm, appelé fente synaptique, sépare la membrane dumotoneurone de celle du muscle. Au niveau post-synaptique sesitue le sarcolemme d’une fibre musculaire, qui présente à ceniveau de nombreux replis augmentant la surface d’échange(appareil sous-neural). Les récepteurs nicotiniques de l’acétyl-choline (RnACh) sont concentrés au sommet de ces replis. LeRnACh est une glycoprotéine transmembranaire résultant del’assemblage de cinq sous-unités polypeptidiques (pentamère)délimitant un canal ionique central (adulte : 2
a
1
b
1
d
1
E
oufœtal : 2
a
1
b
1
d
1
c
). Un site de liaison de l’ACh est situé surchacune des deux sous-unités
a
. La fixation d’une moléculed’ACh sur chacune des deux sous-unités
a
provoque unemodification de la conformation allostérique du récepteurentraînant une ouverture du canal ionique et une dépolarisationpar entrée de Na+ et sortie de K+. La liaison de l’ACh à sonrécepteur est transitoire, la dissociation de cette liaison est suiviede l’hydrolyse de l’ACh par l’acétylcholinestérase (AChE)présente dans la fente synaptique au niveau de la membranebasale qui recouvre la plaque motrice. La myasthénie est liée àdes autoanticorps dirigés contre les récepteurs post-synaptiquesà l’ACh entraînant un blocage de la transmission au niveau dela plaque motrice (bloc neuromusculaire de type post-synaptique)
. Ces anticorps provoquent une perte en RnAChfonctionnels par trois mécanismes :les anticorps qui sont divalents pontent les RnACh sur lasurface membranaire. Cela provoque l’internalisation et ladégradation lysosomale des RnACh, dont la durée de vie esten conséquence significativement raccourcie ;les anticorps provoquent une lyse de la membrane post-synaptique médiée par le complément. Ces lésions expliquentles modifications morphologiques de la jonction neuromus-culaire, à type d’aplatissement des replis post-synaptiques dusarcolemme et d’élargissement de la fente synaptique, quisont observées dans la myasthénie ;dans certains cas, l’anticorps bloque directement l’accès del’ACh à son site ligand sur le récepteur.La diminution du nombre des RnACh fonctionnels est àl’origine d’une diminution d’amplitude du potentiel de plaquequi devient insuffisant pour entraîner le potentiel d’actionmusculaire. Lorsque la transmission neuromusculaire échoue auniveau de trop nombreuses jonctions, il y a une diminutionglobale de la force musculaire qui se traduit cliniquement parune faiblesse ou une fatigue à l’effort
.D’autres anticorps ont été détectés chez la moitié des patientsatteints d’une forme généralisée de myasthénie et chez qui lesanticorps anti-RnACh sont absents (patients dits séronégatifs).Ces anticorps anti-MuSK sont dirigés contre une tyrosine kinasede la membrane post-synaptique, MuSK, qui après avoir fixél’agrine libérée par le nerf moteur concentre et stabilise le RAChau niveau de la synapse
.Plusieurs arguments laissent à penser que le thymus est àl’origine du clenchement et de l’entretien de l’auto-immunisation dans la myasthénie
. Le thymus est le siègechez 50 % des patients (en grande majorité des sujets de moinsde 40 ans, avec taux élevé d’anticorps anti-RnACh) d’unehyperplasie caractérisée par la présence de centres germinatifs detype ganglionnaire. Un thymome correspondant à une prolifé-ration anarchique des cellules épithéliales affecte 20 % desmyasthéniques, en règle plus âgés. De plus, la thymectomie estsouvent bénéfique dans les formes généralisées du sujet jeuneavec anticorps anti-RnACh.De très nombreux travaux ont, dans les dernières années,permis de mieux cerner l’implication du thymus dans lamaladie. En cas d’hyperplasie et de thymomes, certains lym-phocytes thymiques sont sensibilisés au RnACh qui est expriméau niveau des cellules épithéliales et des cellules d’originemusculaire (myoïdes). Le caractère primaire ou secondaire del’autosensibilisation thymique reste discuté.L’hypothèse d’un déclenchement de l’auto-immunisation parune infection virale a également été évoquée mais n’est pasprouvée à l’heure actuelle
.
Diagnostic, traitement
La myasthénie est une maladie plus fréquente qu’on nel’estimait initialement. Sa prévalence est estimée aux États-Unisà 200 par million
. Si elle débute à tout âge, de 6 mois à plusde 80 ans, elle affecte surtout des adultes de moins de 40 ans(60 % des cas), en majorité des femmes. La symptomatologie estdominée par une fatigabilité musculaire, c’est-à-dire unediminution de la force musculaire pouvant aller jusqu’à laparalysie qui apparaît lors d’efforts répétés ou maintenus. Laforce musculaire redevient normale après repos. Dans près de lamoitié des cas, les premières manifestations sont purementoculaires avec ptôsis et diplopie, mais après 1 an d’évolution,chez 80 % à 90 % des patients, d’autres territoires sont affectés,les muscles pharyngolaryngés ou les muscles des membres etaxiaux (nuque tombante) ou les muscles respiratoires : lamyasthénie est alors généralisée. Une minorité de patients(10 % à 15 %) n’a qu’une atteinte oculaire après 2 ans : il s’agitde myasthénies oculaires pures qui se voient plus volontierschez l’homme après 40 ans. L’évolution de la myasthénie estcapricieuse, mais elle se caractérise habituellement par :la survenue de poussées faisant parfois suite à des rémissions ;une tendance à l’aggravation dans les premières années : pour85 % des patients, le stade de gravité maximal de la maladieest atteint dans un délai inférieur à 3 ans.La sévérité de la myasthénie est très variable d’un patient àl’autre et, chez un même patient, d’un moment à l’autre.L’atteinte des muscles respiratoires thoraciques et diaphragma-tiques et les troubles sévères de déglutition caractérisent lesformes graves (20 à 30 % des patients) qui peuvent entraînerune détresse respiratoire mettant en jeu le pronostic vital.Le diagnostic de myasthénie repose sur la symptomatologie etdes investigations complémentaires. Le test à la néostigmine(anticholinestérasique) complète l’examen clinique. L’électro-myographie (EMG) révèle, au cours d’une stimulation itérativesupramaximale entre 2 et 5 Hz, une diminution progressive del’amplitude et de la durée des potentiels recueillis. La diminu-tion entre le 2
e
et le 5
e
potentiel doit être supérieure à 10 %pour affirmer le diagnostic. La détection par dosage radio-immunologique d’anticorps anti-RnACh présents dans 80 % descas certifie le diagnostic. Dans la moitié des formes généralisées
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sans anticorps anti-RnACh, d’autres anticorps, égalementpathognomoniques, anti-MuSK sont retrouvés. Tous ces testssont parfois négatifs ne rejetant pas le diagnostic lorsque letableau clinique est évocateur. Si la vision double ou la chute depaupière sont isolées, il est recommandé de faire une imageriecérébrale (scanner ou imagerie par résonance magnétique [IRM])pour éliminer une lésion cérébrale.Le pronostic de la myasthénie dépend des troubles de ladéglutition et de l’atteinte respiratoire
. L’atteinte respiratoirepeut être provoquée par deux mécanismes, la crise cholinergi-que ou la crise myasthénique. La crise cholinergique est liée àun surdosage en anticholinestérasiques qui provoquent uneparalysie par bloc nicotinique, la paralysie respiratoire peut êtreprécédée de signes d’intoxication aux anticholinestérasiques(myosis, nausées, douleurs abdominales, diarrhée, hypersaliva-tion, sueur). La crise myasthénique est liée à une pousséeévolutive de la maladie.La stratégie thérapeutique générale pour la myasthénie estprésentée dans leTableau 1.Celle-ci comprend toujours en première intention, le respect des contre-indications médica-menteuses et le recours aux anticholinestérasiques(Tableau 2). Une prise en charge en réanimation est indiquée lorsqu’existentdes manifestations mettant en jeu le pronostic vital. En cas dethymome, l’exérèse chirurgicale est proposée, complétée par uneradiothérapie si le thymome est invasif. Les autres moyensthérapeutiques répondent à deux objectifs :le traitement de fond de la myasthénie : thymectomie,corticothérapie, immunosuppresseurs
;le traitement à court terme d’une poussée sévère : plasma-phérèses, immunoglobulines intraveineuses.Mis à part le thymome, les indications dépendent de troisparamètres : l’âge, la sévérité de la myasthénie (troubles dedéglutition, troubles respiratoires, important retentissementsocioprofessionnel), les contre-indications inhérentes à uneclasse médicamenteuse (ex : diabète décompensé et corticothé-rapie, dysfonction hépatique et azathioprine).La prise en charge de la crise myasthénique impose unehospitalisation en réanimation pour un traitement symptoma-tique des défaillances, le traitement de la cause déclenchante(infection par exemple), l’administration d’anticholinestérasi-ques intraveineux, d’immunoglobulines intraveineuses etéventuellement des séances de plasmaphérèse. Enfin, la thy-mectomie peut entraîner une amélioration prolongée
.C’estprincipalement dans ce contexte que le médecin anesthésiste estsollicité.
Stratégie de la prise en chargeanesthésique
Évaluation préopératoire
Estimation de la gravité de la myasthénie
La gravité de la maladie est évaluée sur la fonction respira-toire. Dans leTableau 3est présenté un score fonctionnel sur100 prenant en compte l’atteinte des différents groupes muscu-laires. Celui-ci est reproductible et permet un suivi rapproché.Dans leTableau 4est présentée l’échelle américaine de laMyasthenia Gravis Foundation of America
qui comportecinq stades de gravité croissante. L’atteinte de la musculaturepharyngolaryngée ou thoracique fait craindre des complicationsrespiratoires postopératoires
.La fonction respiratoire est toujours quantifiée avant touteintervention chirurgicale par des épreuves fonctionnellesrespiratoires (EFR) (notamment la pression inspiratoire maxi-male et la capacité vitale). Les EFR permettent d’avoir unevaleur de référence et entrent dans les scores prédictifs deventilation mécanique postopératoire(Tableau 5)
.
Tableau 1
.
Stratégie thérapeutique au cours de la myasthénie
.
Paramètres Thymome, sévérité, âge
Toujours Anticholinestérasiques(Tableau2),respectdescontre-indicationsdicamenteuses(Tableau7)Sithymome ThymectomieassociéeàuneradiotrapieetéventuellementunechimiothérapieencasdecaracreinvasiFormegénéraliséedusujetjeune(jusqu’à40-45ans),mêmesilégèreThymectomiesaufsiprésenced’anticorpsanti-MuSKFormevèreouinvalidante -Corticdes(plutsujetjeune),azathioprine(plutsujetâgé)-Associationcorticoïdes+azathioprine :siinefficacid’unseulmédicamentEncasdepousséesévère(faussesroutes,troublesrespiratoires)-Mesuresderéanimation :sondegastrique,ventilation-Immunoglobulinespolyvalentesintraveineuses,plasmaphérèses-Relaisparcorticothérapieet/ouazathioprineSisistanceàuntraitementbienconduit -rifierqu’ilnes’agitpasd’uneerreurdiagnostique(parexemple,unemyopathiemitochondriale :biopsiemusculaire)-Rechercheruneaffectionassociéeàlamyasthénie :dysthyroïdie,lupus,maladiedeBiermernotamment-Essayerunautreimmunosuppresseur :mycophénolatemofétil,cyclophosphamideenbolusrituximab.Uti-litédesplasmaphérèsesoudesimmunoglobulinesintraveineuses,tantquel’équilibren’estpasobtenuSiatteintepurementoculaireaprès2ans(myasthénieoculairepure)Anticholinestérasiquesmaissouventpeuefficaces,correctionparprismesilaparalysiedesmusclesoculairesn’estpastropvariable.Sicesmoyenssontinsuffisantsetqueledédoublementdelavueesttrèsnant :corti-cothérapieàdosefaible.
Tableau 2
.
Médicaments anticholinestérasiques
.
Dénomination Présentation Posologie Délai daction Durée daction
Néostigmine(Prostigmine
®
)2à5ampparjouren4à6 injectionsAmpoules0,5mgml
-1
s.c.oui.m. :pourletraitementPourletest1amp(i.v.) :0,5à1mg 1minute 70-80minutess.c.oui.m. :5 mg 10minutes 2heuresPyridostigmine(Mestinon
®
) Comprimés60mg 4à8cpen3-4prises 2heures 3-4heuresAmbémonium(Mytélase
®
) Comprimés10mg 10cpen3-4prises 15-20minutes 5-6heures
s.c. :sous-cutané ;i.m. :intramusculaire ;i.v. :intraveineux ;amp :ampoule ;cp :comprimé.
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