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Anesthésie et réanimation du patient diabétique

Anesthésie et réanimation du patient diabétique

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Anesthésie et réanimation du patientdiabétique
M. Carles, J. Dellamonica, A. Raucoules-Aimé
Le diabète est une maladie lourde de conséquences par ses complications. Le diabète de type 2(anciennement non insulinodépendant) est le plus fréquent. Le délai moyen entre l’apparition de l’hyperglycémie et le diagnostic clinique de diabète de type 2 est de 10 ans. Dans ces conditions, les complications micro- et macrovasculaires commencent à se développer avant que le diagnostic n’ait été porté, ce qui explique en grande partie la morbidité importante dans cette population. Le risque opératoire est essentiellement lié aux complications dégénératives cardiovasculaires ou affectant le système nerveux autonome. Dans ce contexte, l’évaluation préopératoire est fondamentale. La place de l’anesthésie locorégionale est aujourd’hui réhabilitée et les niveaux du contrôle glycémique en per- et postopératoire sont maintenant aussi bien définis. Une normalisation de la glycémie semble souhaitable chez le patient diabétique en réanimation ou soumis à une chirurgie à risque d’ischémie. Les complications aiguës du diabète abordées dans ce chapitre sont le syndrome d’hyperglycémie hyperosmolaire, l’acidocétose diabétique, l’acidose lactique et l’hypoglycémie.
© 2007
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés :
Diabète de type 1 ; Diabète de type 2 ; Complications dégénératives ; Anesthésie générale ; Anesthésie locorégionale
Plan
Introduction 1
Diagnostic, classification et épidémiologie du diabète 1
Prise en charge anesthésique du patient diabétique 2
sions nératives et évaluation préoratoire 2Complications dégénératives et risque oratoire 4Place de lanesthésie locorégionale 7Comment contrôler la glycémie et quel doit être le niveau optimalde la glycémie en périopératoire ? 8Nouveaux traitements médicamenteux du diate 9Prise en charge dans certaines circonstances particulières 10
Réanimation du diabétique 11
Syndrome dhyperglycémie hyperosmolaire 11 Acidocétose diabétique 14 Acidose lactique et diabète 17Hypoglycémies 18
Introduction
Le diabète est une maladie lourde de conséquences par sescomplications. Il constitue un problème de santé publique dontle poids humain et économique augmente. Ses complications enfont une maladie dont la morbidité et la mortalité sont forte-ment accrues par rapport à la population générale. Pour lescomplications cardiovasculaires, le risque est multiplié par unfacteur de 2 à 3. Le diabète est la première cause de mise endialyse en France, et le risque d’amputation de membre estmultiplié par 10. Enfin, les complications oculaires en font unedes premières causes de cécité ou d’altération de l’acuitévisuelle
.Le diabète de type 2 (anciennement non insulinodépendant)est le plus fréquent. Aux États-Unis, des études longitudinales desuivi de sujets ayant été diagnostiqués comme diabétiques surun test d’hyperglycémie provoquée orale (HGPO) pathologiqueont montré que le délai moyen entre la découverte biologiqueet le diagnostic clinique de diabète de type 2 est de 10 ans.Dans ces conditions, les complications micro- et macrovasculai-res commencent à se développer avant que le diagnostic n’aitété porté, ce qui explique en grande partie la morbidité impor-tante dans cette population. Les critères diagnostiques dediabète qui ont prévalu jusqu’alors (glycémie
1,4 g l
–1
) ont dûêtre révisés à la baisse car ils ont contribué au retard de prise encharge de cette affection (cf. chapitre suivant). Cette modifica-tion des critères diagnostiques conduit aussi à une révision dela classification des diabètes et à une réévaluation des donnéesépidémiologiques.Quant au risque opératoire, il est essentiellement lié auxcomplications dégénératives du diabète, en particulier cardio-vasculaires ou affectant le système nerveux autonome. Dans cecontexte, l’évaluation préopératoire est fondamentale. Parailleurs, la place de l’anesthésie locorégionale est aujourd’huiréhabilitée et les niveaux du contrôle glycémique en per- etpostopératoire sont maintenant aussi bien définis.
Diagnostic, classificationet épidémiologie du diabète
Le diabète est une affection métabolique caractérisée par laprésence d’une hyperglycémie chronique résultant d’unedéficience de sécrétion d’insuline, d’anomalies de l’action del’insuline sur les tissus cibles, ou de l’association des deux. Lediagnostic du diabète repose donc sur la mesure de la glycémieréalisée soit à jeun, soit 2 heures après ingestion de 75 g de
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glucose (HGPO)(Tableau 1). En l’absence de symptômes cliniques, le diagnostic de diabète, avant d’être retenu, doit êtreconfirmé par une seconde mesure.La classification du diabète comporte schématiquement deuxformes : le diabète de type 1 anciennement appelé diabèteinsulinodépendant ou diabète juvénile, qui représente environ10 % des cas (150 000 personnes en France) et débute habituel-lement avant 30 ans, et le diabète de type 2 anciennementdénommé diabète non insulinodépendant ou diabète de lamaturité qui représente environ 90 % des cas (1 300 000 per-sonnes en France). La prévalence du diabète de type 2 diagnos-tiqué est proche de 3 % dans la population française. Lapopulation à risque de diabète de type 2 correspond essentiel-lement à la population des obèses. La prévalence de l’obésité(indice de masse corporelle > 30 kg m
–2
) dans la populationadulte française est estimée à plus de 10 %. Si le diabète de type1 est habituellement reconnu devant des symptômes (amaigris-sement, polyurie, polydypsie), le diabète de type 2 est le plussouvent asymptomatique et diagnostiqué fortuitement, àl’occasion d’une prise de sang lors d’un bilan systématique enparticulier avant un acte chirurgical. Le nombre de diabétiquesméconnus en France ne dépasse probablement pas 500 000.Ainsi, au moment du diagnostic clinique du diabète, la rétino-pathie est présente chez 10 à 29 % des patients et la protéinurieest détectée chez 10 à 37 % des sujets. Quant aux complicationsmacrovasculaires (coronaropathie, artériopathie périphérique),elles débutent encore plus précocement dès le stade de l’intolé-rance au glucose. Cette affection s’associe fréquemment àd’autres facteurs de risque cardiovasculaire : parmi les adultesporteurs d’un diabète de type 2 non diagnostiqué, 61 % sontdéjà hypertendus, 50 % sont hypercholestérolémiques et 30 %sont hypertriglycéridémiques. Une fois le diabète diagnostiqué,selon les pays 50 à 74 % sont hypertendus et 38 à 60 % sontdyslipidémiques
.
Prise en charge anesthésiquedu patient diabétique
Les atteintes dégénératives liées au diabète sont très nom-breuses, en particulier chez le diabétique de type 2.
Lésions dégénératives et évaluationpréopératoire
Atteinte cardiovasculaire
L’atteinte cardiovasculaire fait toute la gravité du patientdiabétique et est la cause de la difficulté de sa prise en chargepériopératoire.
Atteinte coronarienne
L’étude Framingham a montré que le risque de maladiecoronaire est multiplié par deux chez les diabétiques de sexemasculin, comparés à une population non diabétique de mêmeâge
. Le risque est multiplié par trois chez les femmesdiabétiques après la ménopause. Cette étude a, pour la premièrefois, souligné la fréquence des morts subites et le caractèrevolontiers atypique de la sémiologie de l’ischémie myocardiquechez les diabétiques. Au cours des 20 dernres anes,d’innombrables études épidémiologiques ou interventionsthérapeutiques portant sur de grandes cohortes de diabétiquesont confirmé le risque coronarien. En 1993, l’étude MultipleRisk Factor Intervention Trial (MRFIT) a montré que, sur unepériode de suivi de 12 ans, l’incidence de la maladie coronaireétait multipliée par 3,2 chez des hommes diabétiques comparésà des hommes non diabétiques, strictement appariés. Cetteétude a également démontré que le diabète de type 2 était unfacteur de risque coronarien majeur et indépendant
.Plusrécemment, dans l’étude épidémiologique United KingdomProspective Diabetes Study (UKPDS), chez des diabétiques detype 2 récemment diagnostiqués et des deux sexes, la maladiecoronaire a été identifiée comme la cause principale de décès
.
La fréquence et le pronostic favorable de la maladie coro-narienne sont donc augmentés chez les patients diabétiquesqui viennent à la chirurgie et cela d’autant plus qu’ils sontâgés. Trois points concernant leur prise en charge en périopé-ratoire sont à souligner. Le premier porte sur le dépistage enpréopératoire de l’ischémie myocardique silencieuse (IMS), ledeuxième sur la place de l’angioplastie dans le traitement deslésions coronaires, le troisième concerne la place des inhibi-teurs de l’enzyme de conversion (IEC) après infarctus dumyocarde.
Diagnostic de l’ischémie myocardique silencieuse.
Il doitêtre porté chez un malade ayant des lésions significatives sansaucun symptôme clinique thoracique, au repos, à l’effort, ou aufroid, et sans cardiomyopathie ou valvulopathie
.Son électro-cardiogramme (ECG) de repos soit est normal, soit est le sièged’anomalies évocatrices d’une ischémie myocardique. Lesmalades diabétiques qui, au froid, se plaignent à l’effort d’unedyspnée invalidante, de palpitations, d’une gêne thoracique,même si celle-ci n’a pas les caractéristiques habituelles de ladouleur angineuse, ne rentrent pas dans le cadre du dépistagede l’IMS. Ils sont d’emblée suspects d’une maladie coronaire àconfirmer ou à infirmer par une épreuve d’effort. Le dépistagede l’IMS doit être effectué pour les hommes, chez les diabéti-ques de type 2 suivants :les diabétiques âgés de plus de 60 ans, artéritiques, ou ayantfait un accident vasculaire cérébral (AVC) ayant laissé peu deséquelles. Chez ces patients, une maladie coronaire estdiagnostiquée dans 50 % des cas ;les diabétiques microalbuminuriques ou protéinuriques dontle risque coronarien est multiplié par 2 à 3 sur une périodede 10 ans par rapport à des diabétiques de type 2 normoal-buminuriques appariés ;les sujets cumulant tabagisme, hypertension artérielle (HTA)et hyperlipidémie.Chez les diabétiques de type 1 ayant dépassé l’âge de 40 anset ayant plus de 15 ans de diabète, le dépistage de l’IMS doitêtre réalisé en cas de néphropathie patente, d’artérite desmembres inférieurs ou en présence d’une intoxication tabagiquemajeure et ancienne. Pour les femmes âgées de plus de 65 ans,le dépistage de l’IMS doit être pratiqué chez :les femmes ayant eu une ménopause précoce, non substituée ;les femmes artéritiques ou ayant fait un AVC ;les femmes présentant une protéinurie avec ou sans insuffi-sance rénale.Pour dépister l’ischémie myocardique silencieuse, on disposede quatre méthodes d’investigation non invasives. Ces examensne doivent être prescrits que si le patient a préalablementaccepté que soient réalisés une coronarographie et éventuelle-ment un geste de revascularisation, au décours d’un testindiscutablement positif.
Tableau 1
.
Critères diagnostiques du diabète
.
Ancienscritèresdiagnostiques(OMS,1980)
Étaitconsidécommediabétique,unsujetprésentantàdeuxreprises :uneglycémieàjeun>7,8mmoll
–1
(1,40gl
–1
) ;ouuneglycémie2heuresapslapriseorale(charge)de75gdeglucose,>11mmoll
–1
.
Nouveauxcritèresproposésparl’AmericanDiabeticAssociation(ADA,1997)etl’ANAES(1998)
Estconsidérécommediabétique,unsujetprésentantàdeuxreprisesuneglycémieàjeun(aumoins8heuresdejeûne)>7mmol.l
–1
(>1,26gl
–1
).Estconsidérécommenormalunsujetayantuneglycémieàjeun<6,1mmoll
–1
(<1,10gl
–1
).Sontconsidéréscommeayantuneglycorégulationanormale :lessujetsayantunehyperglymiemoréeàjeun :glycémie>6,1mmoll
–1
et<7mmoll
–1
(>1,10gl
–1
et<1,26gl
–1
) ;lessujetsayantuneintoranceauglucose :glycémieàjeun<7mmoll
–1
(<1,26gl
–1
)etglymie2heuresaprèslaprisede75gdeglucose>7,6mmoll
–1
(>1,40gl
–1
)et<11,1mmol
–1
(<2gl
–1
).
OMS : Organisation mondiale de la san; ANAES : Agence nationaled’accréditationetd’évaluationensanté.
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Anesthésie et réanimation du patient diabétique
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Anesthésie-Réanimation
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L’enregistrement Holter des 24 heures possède une bonnespécificité mais une sensibilité très faible pour le diagnostic demaladie coronaire ; il a peu d’intérêt.L’échocardiographie de stress est un examen séduisant maissa spécificité et sa sensibilité n’ont pas été évaluées chez lespatients diabétiques.L’enregistrement ECG au cours d’une épreuve d’effort est unexamen facilement réalisable et d’un coût raisonnable. Ilpossède une excellente valeur prédictive négative (85 %), à lacondition que l’épreuve soit maximale et qu’elle soit réaliséeaprès l’arrêt des anti-ischémiques, en particulier les
b
-bloquants,depuis au moins 48 heures. Une épreuve d’effort maximalenégative dans les conditions précitées permet en pratiqued’éliminer le diagnostic de maladie coronaire.La scintigraphie myocardique n’est réalisable que dans lescentres de médecine nucléaire. Ses performances sont légère-ment supérieures à celle de l’épreuve d’effort. En pratique, elledoit être réservée aux diabétiques dont l’épreuve d’effort seraimpossible ou ininterprétable.La coronarographie n’est pas un examen de dépistage del’IMS, mais elle est indispensable pour préciser le siège, le degré,et l’étendue des sténoses coronaires lorsque l’épreuve d’effort oula scintigraphie myocardique ont suggéré une ischémie myocar-dique. Cet examen est nécessaire pour dépister les faux positifsdes scintigraphies myocardiques dont le pourcentage estdirectement corrélé à l’expérience de l’équipe ayant réalisél’épreuve. La coronarographie est également indispensable pourposer les indications d’une revascularisation myocardique. Lacoronarographie justifie des précautions d’emploi, tant en cequi concerne la prévention des épisodes d’insuffisance rénaleaiguë iatrogénique que l’utilisation des antidiabétiques oraux(cf. infra).
Places respectives de l’angioplastie et du pontage aortoco-ronarien
. En termes de réduction de mortalité, il semble que,globalement, les diabétiques tirent le même bénéfice que lesnon-diabétiques des pontages aortocoronariens (en particulierles greffons artériels) et des dilatations endoluminales avec posede stents (réduction de la mortalité de 44 % après pontageaortocoronarien)
. Les résultats préliminaires obtenus avecles stents actifs dans la population diabétique sont prometteurs.Cependant, une étude a comparé l’angioplastie au pontageaortocoronarien chez 2 600 diabétiques qui présentaient uneatteinte pluritronculaire
. Cette étude confirme la mortalitéélevée périopératoire après pontage (5 %) mais montre aussique, chez les diabétiques traités par insuline, la survie à 5 anset à 10 ans est meilleure après pontage qu’après dilatation.Cependant, dans la plupart des études sur le diabète et lachirurgie coronarienne, d’importants facteurs additionnels n’ontpas été pris en compte. Il s’agit, par exemple, de l’incidence etdu degré d’hypertension artérielle, de la présence d’une dys-fonction ventriculaire, ou encore de la sévérité des lésionscoronariennes. Il convient d’être prudent sur le pronostic d’unpontage coronarien chez le diabétique ayant une mauvaisefonction ventriculaire, puisque la mortalité, dans certainesétudes, atteint 10 à 15 %.
Données de l’étude GISI-3.
Les données de l’étude GISI-3(lisinopril) concernant la réduction de la mortalité aprèsinfarctus du myocarde apparaissent transposables au diabéti-que
. L’étude du sous-groupe des diabétiques (dont unemajorité de type 2) montre une réduction de la mortalité à6 mois de 3,2 % par rapport au groupe placebo. Les résultats del’étude EUROPA suggèrent aussi un bénéfice de l’utilisation desIEC (périndopril) chez le patient diabétique coronarien stable entermes de diminution des événements cardiovasculairesmajeurs
.
Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle (définie par une pression artérielle
140/90 mmHg à au moins trois consultations) est d’une grandefréquence au cours du diabète, en particulier dans le type 2, etaffecte 40 à 60 % des patients. Outre un lien génétique fortentre diabète et hypertension artérielle, un certain nombre defacteurs ou de causes peuvent rendre compte de la survenue oude l’aggravation d’une hypertension artérielle chez un diabéti-que : obésité, hypersécrétion freinable de catécholamines,néphropathies (notamment vasculaires), syndrome d’apnée dusommeil, tabagisme, alcoolisme
. Elles représentent unfacteur de risque majeur de survenue d’une atteinte coronaire etun facteur aggravant de la néphropathie, de la rétinopathie etde la cardiopathie diabétiques. L’étude UKPDS a montré que leniveau tensionnel optimal pour prévenir les complicationsmicro- ou macroangiopathiques ou éviter leur progression étaitune pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg
. Nouspouvons raisonnablement nous fixer le respect de cet objectif en périopératoire. Il convient toutefois de garder à l’esprit qu’unabaissement de la pression artérielle systolique en dessous de140 mmHg peut être difficile à obtenir, notamment chez lesujet avec une atteinte vasculaire évoluée (athérome diffus, sujetâgé). Quoi qu’il en soit, le contrôle de cette hypertensionartérielle est indispensable en préopératoire pour éviter, enassociation avec une neuropathie dysautonomique, une instabi-lité hémodynamique peropératoire et des complications coro-nariennes et rénales. Le traitement en première intention del’hypertension artérielle du diabétique repose sur les cinq classesthérapeutiques suivantes :
b
-bloquant cardiosélectif, diurétiquethiazidique, IEC, inhibiteur calcique, antagoniste des récepteursde l’angiotensine II (ARA II). Une association d’antihyperten-seurs est le plus souvent nécessaire et tout médicament antihy-pertenseur efficace et bien topeut être utilisé chezl’hypertendu diabétique. Il est recommandé d’inclure undiurétique thiazidique dans les associations
. Il n’y a pasd’effet délétère des diurétiques thiazidiques sur l’équilibreglycémique des patients diabétiques.
Pathologie myocardique et l’insuffisance cardiaqueCardiomyopathie diabétique.
Il est décrit, en peropératoire,des tableaux de défaillance cardiaque gauche avec troubles durythme en l’absence de toute cardiopathie hypertensive ouischémique. La diminution de la performance du ventriculegauche est davantage secondaire à un défaut de remplissageventriculaire gauche qu’à une diminution de la contractilité ouà une augmentation de la postcharge. L’importance des anoma-lies de la performance du ventricule gauche est corrélée à lasévérité de la microangiopathie au niveau de la rétine dupatient ainsi qu’à la qualité de l’équilibre glycémique
. Deslésions importantes au fond d’œil imposent donc la réalisationd’une échocardiographie doppler avant une chirurgie majeureou potentiellement hémorragique. Une fraction d’éjection aurepos inférieure à 35 % représente un facteur de risque opéra-toire majeur.
Insuffisance cardiaque congestive.
Elle est deux fois plusfréquente chez le diabétique de sexe masculin et cinq fois plusfréquente chez la femme diabétique comparativement à lapopulation non diabétique, d’où la nécessité d’une évaluationcardiologique soigneuse en préopératoire. Les IEC sont lespremières molécules ayant démontré, dans des essais contrôlés,leur capacité à réduire la mortalité globale cardiovasculaire et lerisque d’apparition de récidive d’une insuffisance cardiaquesévère dans la population générale des insuffisants cardiaques.L’analyse par sous-groupes a montré leur aptitude à améliorerles paramètres cliniques et hémodynamiques chez les diabéti-ques avec dysfonction systolique mais aussi diastolique isolée oufaisant suite à un infarctus du myocarde
.L’étude DIG amontré, dans la population générale des insuffisants cardiaques,une diminution des poussées d’insuffisance cardiaque chroniquechez les patients traités par digoxine quelle que soit l’étiologiede la cardiopathie, que les patients soient en rythme sinusal ouqu’ils aient une fibrillation auriculaire
. Malgré l’absenced’essais contrôlés dans l’insuffisance cardiaque, les diurétiquessont utilisés dans les poussées congestives comme dans lesphases stables de l’insuffisance cardiaque chronique. Lesdiurétiques de l’anse sont les plus utilisés. En phase chroniquestable, la dose utile la plus faible devra être recherchée. L’ajoutd’antialdostérone semble efficace mais nécessite une grande
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