TRAUMA PANGGUL

1. Fracture pelvic ring (808) Batasan : pelvic girdle dibentuk oleh 2 tulang innominate (os coxae) yang berartikulasi di bagian anterior yang disebut symphisis pubis dan di bagian posterior dengan os. Sacrum (sacro illiac joint) Pelvic ring dibentuk oleh 2 arcus yang penting dalam menahan weight bearing forces yaitu femoro sacral arch dan ischio sacral arch. Klasifikasi : Menurut Marvin Tile disruption of pelvic ring dibagi : 1. Stable 2. Unstable 3. Miscellaneous - Complex - Associated Acetabular disruption - Bilateral sacrao illiac dislocation with intact anterior arch Menurut Marvin Tile symphiasialis dibagi 3 grade : I. Symphisis open < 2,5 cm II. Symphisis open > 2,5 cm III. Symphisis open > 2,5 cm with peroneal wound Diagnose : 1. Klinis 2. Radiographic - Pelvic AP - Inlet & outlet view - Internal & eksternal oblique view b. CT scan

Management fracture pelvic :

Prosedur tetap : Indikasi pemasangan eksternal fiksasi pelvic : 1. Stable pelvic fracture dengan severe pelvic hemorrhage 2. Stable pelvic fracture yang memerlukan early mobilization 3. Poly trauma 4. Unstable pelvic (vertical shear injuries) Indikasi pemasangan C-clamp - Unstable pelvic (vertical shear injuries)/rupture posterior sacro illiac lig. Indikasi pemasangan internal fiksasi : 1. Rupture post sacro illiac lig. 1-2 hari setelah pemasangan C-clamp dan keadaan stabil 2. Symphiasialis Gr. II & III Komplikasi Awal : 1. Loss of reduction 2. Sepsis 3. Thrombo phletis Lanjut : 1. Leg length discreparancy 2. Low back pain 3. Pelvic oblique 4. Lumbo sacral plexus palsy 5. Sacro illiac arthritis

MANAGEMENET HEMORHAGIC SHOCK PADA UNSTABLE PELVIC FRACTURE

2. Fracture pelvic wing - Tidak mempengaruhi stabilitas pelvis - Terapi konservatif, kecuali pada : * open fractur * multiple fraktur dengan terapi operatif 3. Fracture acetabulum : Biomekanik : fraktur yang disebabkan gerakan cepat femur ke pelvis, misal pada dashboard injury Evaluasi cedera : - caput femur - patella, posterior cruciatum ligament - fracture pelvis dan acetabulum Posisi caput femur sangat penting : - Flexi : fracture posterior wall dan atau dislokasi past hip - External rotasi : fraktur anteroir wall - Internal rotasi : fraktur posterior wall - Abduksi : fraktur infero medial wall - Adduksi : fraktur superolateral a. Klasifikasi (Letourel) : 1. Tipe posterior dengan/tanpa dislokasi posterior - Fraktur posterior column * Tampak pada alar dan obturator view * ORIF plating - Fraktur posterior wall * fraktur permukaan sendi posterior * jika fragmen besar ORIF plating - Fraktur posterior wall dan posterior collumn * ORIF plating - Posterior wall dengan fraktur transverse * sering : 20 % khusus * ORIF plating * identifikasi cedera posterior, n. ischiadicus dan avascular necrosis

2. Tipe anterior dengan/tanpa dislokasi anterior - Fraktur collumn anterior * melalui rumus pubis uperior * prognose baik karena buka weight bearing * jika sampai Dome superior, harus ORIF - Fraktur anterior wall : jarang - Fraktur anterior collumn, anterior wall dan fraktur transverse 3. Tipe transverse dengan / tanpa dislokasi central - Fraktur transverse * membelah kedua collumn * displacement dapat ringan sampai komlit dislokasi central caput femur ke pelvis - T. frakture * bersama fraktur transverse, biasanya membelah acetabulum secara vertikal * komponen vertikal dapat ke anterior / posterior ke foramen abturator * trauma yang lebih kuat dibanding tipe transverse * komponen T sangat bermakna, karena reduksi 1 collumn tak akan mereduksi yang lain seperti pada tipe transverse - Fraktur transverse dan acetabular wall - Fraktur double collumn * floating acetabulum tidak melekat dengan rangka tubuh * fraktur membelah kedua collumn diatas level acetabulum * spur sign sangat karakteristik * reduksi ilium merupakan kunci keberhasilan b. X-ray - Pelvis - AP - Alar dan abturator - CT scan : * bila terdapat : - fraktur dinding acetabulum - fragmen dalam sendi * mengetahui derajat kominutif

Indikasi operasi : - Inkongruitas sendi - Fraktur Dome Superior - Instabilitas hip - Lesi n. ischiadicus post reposisi - Disertai fraktur femur ipsilateral - Politrauma Kontra Indikasi : - Keadaan umum tidak stabil - Communicatif fraktur Non operatif : Fraktur undisplaced dan stable 4. Fraktur collumn femur a. Klasifikasi : yang sering dipakai adalah berdasarkan : 1. Lokasi anatomi fraktur : - intrakapsular : * subcapital type * transcervical type - extrakapsular : * basecervical type 2. Sudut fraktur (Pauwell) - Tipe I adalah fraktur 300 dari horisontal (stabil) - Tipe II adalah fraktur 500 dari horisontal (tidak stabil) - Tipe III adalah fraktur 700 dari horisontal (sangat tidak stabil) 3. Displacement fragmen fraktur : - Garden I : adalah fraktur inkomplit atau impacted - Garden II : adalah fraktur komplit tanpa displacement - Garden III : adalah fraktur komplit dengan partial displacement - Garden IV : adalah fraktur komplit dengan total dispalecement b. Standard diagnosis : Pemeriksaan fisik : - tidak memberikan deformitas yang jelas - perkusi pada trokhanter major, nyeri

X-Ray : - rutin dengan AP & lateral view - bila tidak jelas diulang 10-14 hari c. Terapi : Garden I : - Internal fiksasi dengan multiple pins atau screwing Garden II : - Internal fiksasi dengan pinning/ screwing - konservatif dapat mengakibatkan displacement Garden III dan IV (displaced) - non operatif : * traksi dilanjutkan spica cepat * pinning perkutan dengan lokal anesthesi * closed reduction dan spica cast dalam abduksi - Operatif : * dilakukan operasi urgent namun penderita statusnya seoptimal mungkin Pada orang muda OMPG (osteomuscular pedicle graft) Pada orang tua d. Rehabilitasi : Muda : non weight bearing 8 12 minggu Tua : full weight bearing e. Komplikasi Trombo embolic disease : sebagai penyebab utama kematian post operatif. Insiden venous thrombosis adalah 40% mungkin memerlukan terapi pencegahan dengan heparin, dettuan, aspikin atau anti koagulan yang lain. Infeksi : 1. Infeksi dapat lebih kuat dengan adanya deep sepsis, terapi antibiotika peroperatif selama signifikan memerlukan insidens 2. non union - sekarang terjadi hanya kurang dari 5 % - jika caput femur viabel, maka : * bila collumn femur adekuat osteotomi + bone graft (Ditonss osteotomy) hemiarthroplasty dengan Austin Moore Prosthesis (AMP) atau bipolar prostesis

* bila collumn femur tak adekuat brachett atau colona procedure 3. jika caput femur non viabel arthroplasty Aseptic necuosin insiden sangat bervariasi : - Menurut Massic, bila operasi dilakukan dalam 12 jam trauma, insiden adalah 25 %. Bila ditunda 13-24 jam insiden naik menjadi 30%. Antara 24-48 jam insiden 40% dan menjadi 100 % setelah 1 minggu. Terapi alternatif antara lain simptomatis, osteotomi, bone grafting, endo prosthesis dan total hip arthroplasty 5. Fraktur intertrochanter a. Definisi : adalah fraktur yang terjadi dalam sepanjang garis antara trochanter major dan minor b. Klasifikasi : Menurut Boyd dan Grivin (berdasarkan mudahnya dalam memperoleh dan mempertahakan reduksi) Tipe 1 : fraktur di sepanjang garis intertrochanter non displaced Tipe 2 : fraktur komunitif dengan multiple fraktur pada korteks Tipe 3 : pada dasarnya fraktur subtrochanter, dengan paling sedikit satu fraktur Tipe 4 : fraktur trochanter dan shaft proksimal dengan paling sedikit dua bidang c. Standar diagnosis Pemeriksaan klinis : - shortening - deformitas eksternal rotasi - nyeri Radiologis - AP view dalam internal rotasi - lateral view d. Terapi Non operatif : - dianjurkan bila tidak dapat distabilisasi dengan adekuat dengan open reduction

- cara yang sering dipakai adalah skeletal traksi, untuk mempertahankan alignment dan menghindari varus, shortening dan eksternal rotasi. Setelah 6 8 minggu, pasang hemispica dan lepas hemispica setelah 10 12 minggu kemudian partial weight bearing Operatif : Adalah merupakan terapi pilihan untuk tercapainya stabilitas dan mobilisasi dini. Stabilisasi ditentukan oleh : 1. kualitas tulang 2. geometri fragmen 3. reduksi 4. design implant 5. penempatan implant Macam-macam pilihan operasi antara lain : - nail plate (dynamic hip screws), jewett - osteotomy (Dimon & Hunghston, Sarmiento valgus osteotomy) - hemiarthroplasty pada orang tua, penderita debil e. Rehabilitasi : - Full weight bearing segera (pada penderita tua) kecuali pada type IV dan usia muda f. Komplikasi : - Mortalitas : angka mortalitas 10% di rumah sakit menurut Sherk, mortalitas adalah 52% pada penderita operasi dan 55 % pada penderita non operasi - Infeksi : insiden infeksi luka post operasi 1,7 16,9 % Faktor-faktor yang mempengaruhi : 1. Penderita tua 2. Operasi lama 3. Penderita disorientasi 4. Dekat perineus - Varus deformity: relatif sering terjadi menyebabkan nyeri, lemah, shortening - Rotational deformity - Penetrasi nail : terjadi pada sepertiga dari kegagalan terapi, hanya 1,3 % yang memerlukan pengambilan nail

- Non union : jarang terjadi dan insiden kurang dari 2% - Aseptic necrosis jarang, insiden 0,8 % - Fraktur colum femur 6. Fraktur subtrochater a. Definisi : adalah fraktur yang terjadi diantara trochanter minor sampai 5 cm ke distal b. Klasifikasi : menurut Seinsheimer Tipe I : non displaced (displacement < 2 mm) Tipe II : two-part fractures : Tipe II A : fr. transfersal Tipe II B : fr. spinal, trochanter minor di fragmen proksimal Tipe II C : fr. spinal, trochanter minor di fragmen distal Tipe III : three-part fractures Tipe III A : fr. spinal, trochanter minor merupakan fragmen sendiri Tipe III B : fr. spinal, fragmen ketiga adalah butterfly Tipe IV : fr. komunitif dengan empat atau lebih fragmen Tipe V : fr. subtrochanter-intertrochanter c. Standard diagnosis : Pemeriksaan klinis : - Shortening - deformitas eksternal rotasi - nyeri Radiologis : - AP view dalam internal rotasi - lateral view d. Terapi : Non operatif : - dilakukan pada fraktur yang sangat komunitif, dimana internal fiksasi sabil tak dapat dicapai - traksi dan hemispica atau cast brace - sering berakibat deformitas varus dan rotasi

Operatif : - pilihan tercapai asalkan dapat dicapai osteosintesis yang stabil - macam implant : * fixed-angle nail plate (Jewett type) * angled blade plate (ABP) * DHS * intramedulary nail e. Rehabilitasi : - Mobilisasi segera dengan kruk 1 hari post op - Type A dan B : PWB 10 15 kg segera - Type C : PWB setelah 8 10 minggu atau setelah adanya bridging callus di sisi medial f. Komplikasi - yang sering adalah : * non union * mal union * kegagalan implant 7. Dislokasi panggul a. Dislokasi psoterior - Merupakan jenis tersering - Tungkai memendek, endrotasi dan adduksi - 10 % komplikasi n.ischiadicus dan < 15 % avascular necrosis caput femur Klasifikasi : - Type I : tanpa atau hanya fraktur minimal - Type II : fraktur tepi posterior acetabulum yang besar - Type III : fraktur communicative tepi posterior dengan atau tanpa fragmen besar - Type IV : fraktur tepi acetabulum dan dasar - Type V : fraktur caput femur atau tanpa fragmen lain Terapi : - Reposisi segera, adduksi, flexi, fiksasi lalu adduksi, dan external rotasi dengan sedatif atau anestesi umum, diikuti dengan ambulasi 10 hari dan weight bearing bertahap

- Reduksi terbuka jika reduksi tertutup tidak mungkin atau dislokasi setelah 3 mingu, kapsul atau m.pyriformis menghalangi reposisi - Arthrotomy jika terdapat fragmen yang lepas di dalam sendi Reposisi : 1. Aliis : - Posisi supinasi, pelvis distabilkan pada kedua SIAS oleh asisten - Traksi sesuai arah deformitas - Flexi hip 900, gerakan internal dan eksternal rotasi dengan traksi longitudinal sampai tercapai reposisi 2. Bigelow : - Flexi panggul - Abduksi - External rotasi - Extensi - Posisi netral 3. Stomson : - Posisi telungkup - Panggul di tepi meja operasi - Tungkai yang sehat extensi - Flexi panggul yang sakit, tekan dari posterior - Lutut flexi, pegang pergelangan kaku dalam posisi netral - Bila femur distal, tekan ke bawah pada betis b. Dislokasi anterior : - 10 % insiden dislokasi panggul - 4 % mengalami avascular necrosis - Identasi fraktur caput femur : identasi 4 masing-masing atau lebih dengan prognosis buruk - Tipe : * superior (pubis atau illiac) : panggul abduksi, external rotasi, flexi * inferior (obturator) : panggul abduksi, external rotasi dan extensi - Terapi : * reduksi tertutup : traksi, extensi dan internal rotasi (tambahan adduksi untuk tipe obturator) * reduksi terbuka : jika fragmen lepas atau nonconcentric reduksi

Kepustakaan 1. Buchol, ZRW, et.all : orthopaedic pacision Making, p. 28-29, BC. Dekker Inc. Toronto, Philadelphia, 1984 2. Scatzker J ; Tile Mirza : The Rationale of Operative Fracture Care, p. 133 172, Springer-Verlag, Berlag Heidelberg, 1987