KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal presentasi kasus besar: Desember

2012 SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama NIM

: Yohanna Elizabeth : 11-2011-088

Dokter pembimbing : Dr. dr. Fenny Lanawati Yudiarto, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh Masuk RS Dirawat diruang : Ny. I : 65 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Wiraswasta : Krandon no 7, RT 04/RW 01, Kudus : Keluarga : 27 November 2012 : Unit Stroke

PASIEN DATANG KE RS Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF

Alloanamnesis, tanggal : 28 November 2012, pukul : 08.00 WIB Keluhan utama Lemah anggota gerak sebelah kanan mendadak sejak 1 jam SMRS Riwayat penyakit sekarang 1 jam SMRS, saat os ke kamar mandi, os tiba-tiba tidak sadarkan diri dan terjatuh di depan kamar mandi. Saat sadar, kira-kira 10 menit kemudian, os tidak dapat menggerakkan lengan dan tungkai sebelah kanan. Selain itu, os sulit untuk diajak berkomunikasi oleh keluarganya. Os sulit mengungapkan kata-kata dengan jelas. Keluhan sakit kepala, kepala berputar, kejang, mual, muntah tidak didapatkan. Os juga tidak pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya. BAB dan BAK baik. Os dibawa ke RSMR oleh keluarga dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas dan sulit digerakkan serta tidak dapat berkomunikasi. Riwayat penyakit dahulu Riwayat darah tinggi (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat gejala yang sama seperti sekarang sebelumnya (-)

Riwayat penyakit keluarga Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat stroke (-)

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi Sosial : baik Ekonomi: kurang 2

Pribadi: Wajar

III. OBJEKTIF 1. Status presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi e. Suhu f. BB g. IMT h. Kepala i. Leher j. Paru k. Jantung l. Perut : Composmentis, : 140/90 mmHg : 62 x/menit : 36,5 C : 45 Kg; TB : 155 cm : 18.73 (normal) : normocephali, distribusi rambut merata : tidak terdapat pembesaran tiroid dan KGB : SN vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal GCS : E4 M6 Vafasia motorik

d. Pernafasan : 20 x/menit

m. Ekstremitas : akral hangat, edema 2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Perasaan hati c. Tingkah laku d. Ingatan e. Kecerdasan 3. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi : normocephali : (-) : (+) : (+) : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Baik : Sulit dinilai

b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk c. Nervus kranialis i. N. Olfaktorius (N.I) Subjektif Kanan Sulit dinilai Kiri Sulit dinilai : simetris : bebas : (-)

ii. N. Optikus (N.II) Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli iii. N. Okulomotorius (NIII) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks Konversi Refleks konsensuil Melihat kembar iv. N.Trokhlearis (N.IV) Pergerakan mata (ke bawah-keluar)

Kanan Baik Sulit dinilai normal normal Kanan normal baik tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada Kanan normal

Kiri Baik Sulit dinilai normal normal Kiri normal baik tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada Kiri normal

Sikap bulbus Melihat kembar v. N.Trigeminus (N.V) Membuka mulut Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

normal tidak ada Kanan normal baik

normal tidak ada Kiri normal baik Tidak dilakukan

(+) daerah opthalmica (+) (+) daerah maksila (+) (+) daerah mandibula (+)

vi. N. Abdusen (N.VI) Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar vii. N.Facialis (N.VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi

Kanan normal baik (-) Kanan normal normal SNL kanan datar

Kiri normal baik (-) Kiri normal normal normal normal Kiri (+) (+)

Perasaan lidah bagian muka normal viii. N.Vestibulo-Kokhlearis Detik arloji Suara berisik Weber Rinne ix. N. Glosofaringeus (N.IX) Perasaan lidah belakang Gag reflex Kanan (+) (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan normal (+)

Kiri (+)

x. N. Vagus (N.X) Arcus pharynx Uvula Bicara Menelan xi. N. Aksesorius (N.XI) Mengangkat bahu Tahanan m.trapesius Menoleh kepala Tahanan m.sternoleidomastoideus xii. N. Hipoglossus (N.XII) Menjulurkan lidah Tremor lidah Kekuatan lidah dan kanan d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik i. ii. iii. iv.

Kanan tidak deviasi afasia motorik normal Kanan (+) (+) (+) ke kanan (+)

Kiri

simetris kanan dan kiri

Kiri (+) (+) (+) ke kiri (+)

Kanan deviasi ke kanan (-)

Kiri (-)

dapat memberi tahanan pada dinding pipi kiri

Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk : sulit dinilai Bentuk columna vertebralis: normal Pergerakan columna vertebralis: baik kanan baik baik Tidak dilakukan (+) (+) kiri baik baik

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi

Lokalisasi c. Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah 2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-Hoffman 3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi kanan

baik

baik

: (+) : (+) : (+)

kiri baik 5-5-5-5 normotonus tidak ada kiri baik baik (+) kiri ++ +++ +++ +++ (-) ++ ++ (-) ++

terbatas 1-1-1-1 normotonus tidak ada kanan hipestesia hipestesia Tidak dilakukan (+) kanan +++

kanan Terbatas 1-1-1-1 normal (-)

kiri Baik 5-5-5-5 normal (-)

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Tes lasegue Tes kernig Koordinasi, gait, dan keseimbangan d. Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia

kanan hipestesia hipestesia Tidak dilakukan (+) kanan +++ +++ > 70 > 135

kiri (+) (+) (+) kiri ++ ++ >70 >135

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

Rebound Phenomenon: Sulit dinilai Dismetria : Sulit dinilai

Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : tidak ada : tidak ada : tidak ada

e.

Alat vegetatif Miksi Defekasi : baik : baik

LABORATORIUM (27 November 2011) Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Rutin Hb Leukosit Eosinofil Basofil Nuetrofil Segmen Limfosit Monosit Hematokrit Trombosit Eritrosit LED Golongan Darah/Rh KIMIA Gula darah sewaktu Cholesterol Trigliserid HDL LDL Uric acid Ureum Creatinin darah Total protein Albumin Globulin SGOT SGPT Gamma GT Natrium Kalium Calcium Chloride Magnesium Phospor Hasil 12.8/dL 8.87 ribu 1% 0,2% 83.5% 9.2% 6.1% 36,8% 219 ribu 4.09 juta 25/45 mm/jam B/+ 96 mg/dl 174 mg/dl 63 mg/dl 60,4 mg/dl 119.1 mg/dl (H) 2.27 mg/dl 28,8 mg/dl 0.99 mg/dl 8,32 g/dl 4.05 g/dl 4,27 g/dl 21.5 U/l 16,2 U/l 21.7 U/l 141.6 mmol/l 3.83 mmol/l 8.58 mg/dL 104.1 mmol/L 2.35 mg/dL 3.55 mg/dL Nilai Normal 11,7-15,5 g/dL 3,6-11,0 riu 1-3% 0-1% 50-70% 25-40% 2-8% 30-43% 150-440 ribu 3,8-5,2 juta 0-20 75-110 <200 <160 37-92 <100 2.6-6.0 21-43 0.60-2.20 6.0-8.0 3.4-4.8 0-35 0-35 <38 135-147 3.5-5 8,5-10.2 95-105 1,6-2,4 2,3-5,0

PEMERIKSAAN PENUNJANG (27 November 2011) 9

CT Scan Brain ICH di daerah capsula interna kiri

X-Foto Thorak Cor Pulmo : tak membesar : bronkhitis

EKG : sinus rhytm IV. RINGKASAN Subjektif : Pasien perempuan 65 tahun dibawa oleh keluarga ke RSMR, dengan keluhan hemiparese dekstra dan afasia motorik sejak 1 jam SMRS. Cephalgia (-), Vomitus (-), Kejang (-). Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, merokok (-). Objektif : a. Kesadaran b. TD c. Nadi e. Suhu f. BB g. IMT Saraf Kranial Sensorik : Composmentis, : 140/90 mmHg : 62 x/menit : 36,5 C : 45 Kg; TB : 155 cm : 18.73 (normal) : N. VII: SNL kanan datar, N. XII: lidah deviasi ke kanan : Asimetris GCS : E4 M6 Vafasia motorik

d. Pernafasan : 20 x/menit

Anggota gerak atas kanan : pergerakan terbatas, kekuatan 1-1-1-1, hipertonus, reflex fisiologis : +++, reflex patologis : Anggota gerak bawah kanan : pergerakan terbatas, kekuatan 1-1-1-1, hipertonus, reflex fisiologis : +++, reflex patologis : Siriraj Stroke Score = 10

(2,5 x 1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x90) (3x0) 12 = - 0.5 CT Scan Brain ICH di daerah capsula interna kiri

X-Foto Thorak Cor Pulmo : tak membesar : bronkhitis

EKG : sinus rhytm Laboratorium : LDL V. DIAGNOSIS 1. Diagnosis klinik hemihipestesia dekstra Diagnosis topik Diagnosis etiologik 2. Hiperkolesterolemi Dasar WD: LDL 119.1 mg/dL Menurut klasifikasi Fredrickson : Capsula interna sinistra : Stroke Hemoragik hari ke 2 : Penurunan kesadaran, Hemiparesis dekstra spastic, afasia motorik, parese N. 7 dextra sentral, parese N. 12 dextra sentral,

11

3. Hipertensi reaktif (JNC VII hipertensi grade I)

VI. RENCANA AWAL 1) Stroke Hemoragik Nonmedikamentosa : Head up 30o O2 2 liter/menit, Nasal Kanul Pasang kateter Diet lunak, 30kkal/kg/hari

Medikamentosa : IVFD Ringer Asering 500 cc 16 tpm (infus makroset) Manitol 20%

12

Loading dose: 225cc iv Maintenance dose: 100 cc iv setiap 6 jam Asam tranexamat Maintenance : 4x2 ampul iv Piracetam 12 gram Fenitoin 2x100 mg Ranitidine 2x150 mg

Monitoring : Monitoring : defisit neurologis, derajat kesadaran, tekanan darah, nadi, suhu, SpO2, balance cairan 2) Hiperkolesterolemia Nonmedika mentosa Diet rendah lemak.

Medikamentosa o Artovastatin 1x10mg Monitoring : tekanan darah Saran: melakukan pemeriksaan darah ulangan untuk melihat apakah ada penurunan LDL Edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis penyakit pasien,diet, anjuran terapi dan prognosis

3) Hipertensi reaktif (JNC VII hipertensi grade I) Nonmedika mentosa Diet rendah garam, batasi asupan garam dibawah 2 gram/hari Monitoring : tekanan darah Edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis penyakit pasien, anjuran terapi dan prognosis VII. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam 13

FOLLOW UP 14

Tanggal

PF Subyektif Obyektif KU Kesadaran Kepala TTV - TD - Nadi - Suhu - RR

Refleks Fisiologis

29 Nov 2012
Pasien masih sering tidur

30 Nov 2012
Lebih sering membuka mata Tampak sakit sedang GCS: E4M6Vafasiamotorik Pupil bulat, isokor,RP +/+ 130/80 mmHg 70 x/menit 37.2oC 20 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 2223 / 5555 2222 / 5555 1. SH 2. Prehipertensi 3. Hiperkolesterolemi - Ganti IVFD - Ganti Kateter tpm - Piracetam 4x3 gram - Fenitoin 2x100 mg Asam tranexamat ampul -Artrovastatin 1x10 mg - Ranitidine 2x150 mg

1 Des 2012
Keluhan (-)

Tampak sakit sedang GCS: E3M6Vafasia

motorik

Tampak sakit sedang GCS: E4M6Vafasia motorik Pupil bulat, isokor,RP +/+ 120/80 mmHg 62 x/menit 36.5oC 20 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 2223 / 5555 2222 / 5555 1. SH 2. Prehipertensi 3. Hiperkolesterolemi - IVFD Asering 500 cc, 16 tpm - Piracetam 4x3 gram, - Fenitoin 2x100 mg - Asam tranexamat 4x2 ampul iv 4x2 -Artrovastatin 1x10 mg -Ranitidine 2x150 mg

Pupil bulat, isokor,RP +/+ 140/100 mmHg 64 x/menit 37.2oC 18 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 2222 / 5555 2222 / 5555 1. SH 2. Hipertensi Grade I, reaktif 3. Hiperkolesterolemi - Lepas NK - IVFD Asering 500 cc, 16 tpm - Manitol 4 x 100 cc ampul iv - Fenitoin 2x100 mg - Piracetam 4x3 gram -Artrovastatin 1x10 mg - Ranitidine 2x150 mg

- Biceps - Triceps - Patela - Achilles

Refleks Patologis - HofmannTromner

- Babinski Motorik - Ext. Atas - Ext. Bawah Assesment

Planning

- IVFD Asering 500 cc, 16 - Manitol 2 x 100 cc

- Asam tranexamat 4x2 - Manitol 3 x 100 cc

15

Tanggal

PF Subyektif KU Kesadaran Kepala TTV - TD - Nadi - Suhu - RR

Refleks Fisiologis

2 Des 2012
Berinteraksi dengan orang lain Tampak sakit sedang GCS: E4M6Vafasia motorik Pupil bulat, isokor,RP +/+ 130/90 mmHg 64 x/menit 37,1oC 22 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3333 / 5555 3333 / 5555 1. SH 2. Prehipertensi 3. Hiperkolestrolemi - IVFD Asering 500 cc, 16 tpm - Manitol 1 x 100 cc - Piracetam 4x3 gram, - Fenitoin 2x100 mg - Asam tranexamat 4x2 ampul iv -Artrovastatin 1x10 mg -Ranitidine 2x150 mg

3 Des 2012
Klinis perbaikan Tampak sakit sedang GCS: E4M6Vafasia motorik Pupil bulat, isokor,RP +/+ 130/70 mmHg 62 x/menit 36,5oC 20 x/menit 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3+ / 2+ 3334 / 5555 3333 / 5555 1. SH 2. Prehipertensi 3. Hiperkolesterolemi - IVFD Asering 500 cc, 16 tpm - Manitol stop - Piracetam 4x3 gram, - Fenitoin 2x100 mg - Asam tranexamat 4x2 ampul iv -Artrovastatin 1x10 mg -Ranitidine 2x150 mg

- Biceps - Triceps - Patela - Achilles

Refleks Patologis - HofmannTromner

- Babinski Motorik - Ext. Atas - Ext. Bawah Assesment

Planning

Anjuran

- Speech therapy - Bladder training - Fisioterapi - Periksa ulang kadar lipid, elektrolit

- Speech terapy - Bladder training - Fisioterapi

16