PATOLOGIA PSIHIATRICA

NEUROZELE [TULBURARILE NEUROTICE] PSIHOZELE [TULBURARILE PSIHOTICE]

STARI REACTIVE *PSIHOTICE *NEVROTICE

PSIHOPATII [TULBURARI DE PERSONALITATE]

CRITERII de DIFERENTIERE ale NEVROZELOR de PSIHOZE

I. GRAVITATEA ( Severitatea simptomatologiei). II. CONSTIINTA BOLII PSIHICE. III.RELATIA CU REALITATEA INCONJURATOARE.

EXAMINAREA BOLNAVULUI PSIHIC.

DIFICULTATEA = CULEGEREA CORECTA DE DATE, SIMPTOME, OBSERVATII. I. PRIVIRE GENERALA ASUPRA BOLNAVULUI : Evaluarea psihiatrica: * Indemanarea medicului in a ajuta pacientul sa-si depaseasca jena; * Confidentialitatea; * Culegere de date, dirijarea interviului. Interviul: prezentarea; atmosfera calma; atitudinea psihiatrului; aprecierea comunicarii verbale, nonverbale. Istoricul bolii: Debut, boli psihice anterioare, medicatie, comportament social, beneficiu secundar. Istoria vietii personale: *Dezvoltare;*Istoric social;*Istoric familial;*Utilizare de alcool/medicamente.

II.EXAMINAREA PSIHIATRICA:

INTERVIUL PSIHIATRIC = Neprotocolar;

= Tacerea atenta ca convinge bolnavul ca a fost ascultat; = Relatia de incredere, empatie ( nu intimplator bolnavii dezvaluie doar anumitor medici unele simptome!)
INTERVIEVAREA RUDELOR (APARTINATORILOR) *EXAMINAREA STARII MENTALE: Descriere generala, Conversatie, Examenul functiilor psihice.

III. ALTE EXAMINARI: = EXAMENUL OBIECTIV (+ ex. neurologic); suferinte concomitente/ suferinte consecutive bolii psihice. = EXAMENUL PSIHOLOGIC. = EXPLORARI PARACLINICE. IV. ELABORAREA DIAGNOSTICULUI:

Sindrom. Boala psihica. Boli asociate/ secundare.

TULBURARILE ANXIOASE

TIPURI CLINICE: (DSM-IV) ATACUL DE PANICA TULBURAREA DE PANICA AGORAFOBIA TULBURAREA ANXIOASA GENERALIZATA. FOBIA SPECIFICA. FOBIA SOCIALA. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA. TULBURARI POSTTRAUMATICE SI TULBURARI ACUTE DE STRESS. TULBURARE ANXIOASA DATORATA UNEI CONDITII MEDICALA GENERALE. TULBURAREA MIXTA ANXIOS-DEPRESIVA.

ATACUL DE PANICA

O perioada distincta de frica sau disconfort intens in care cel putin patru din urmatoarele simptome se dezvolta brusc si atind intensitatea maxima in decurs de pina la 10 minute

1. Palpitatii, batai puternice ale inimii sau puls accelerat. 2. Tremuraturi sau scuturaturi ale intregului corp. 3. Transpiratii. 4. Senzatie de lipsa de aer sau sufocare. 5. Senzatia de a se inabusi. 6. Durere sau disconfort toracic. 7 Durere sau disconfort abdominal. 8. Senzatie de ameteala, instabilitate, cap usor sau lesin. 9. Derealizare ( senzatie de irealitate) sau depersonalizare (detasare de sine). 10. Teama de a-si pierde controlul, de a inebuni.11. Teama de moarte. 12. Parestezii ( senzatii de amorteala, intepaturi(. 13. Valuri de frig sau de caldura.

ATACUL DE PANICA

TIPURI:

ATACURI DE PANICA INEXPECTATE (NESEMNALIZATE): debutul nu este asociat cu un factor declansant situational; survin din senin. ATACURI DE PANICA CIRCUMSCRISE (SEMNALIZATE) SITUATIONAL: atacurile apar aproape constant la expunerea sau anticiparea unui stimul, dar nu sunt in mod constant asociate cu stimulul si nu apar in mod necesar imediat dupa expunere. ATACURI DE PANICA PREDISPUSE SITUATIONAL: foarte posibil sa apara la expunerea la un stimul, dar nu sunt in mod constant asociate cu stimulul si nu apar in mod necesar imediat dupa expunere.

AGORAFOBIA
Anxietatea care apare in situatii in care scaparea este dificila sau jenanta sau in care nu este posibil ajutorul in cazul unui atac de panica. Ex: a se afla intr-o multime, singur inafara casei., a calatori cu autobuzul, automobilul,avionul, a se afla intr-un lift sau pe un pod. Comportamentul de evitare sau necesitatea prezentei unei persoane insotitoare. Anxietatea sau evitarea fobica nu este explicata de o alta tulburare.

TULBURAREA ANXIOASA GENERALIZATA

Implica ingrijorare excesiva legata de circumstante, evenimente sau conflicte reale. Criterii de diagnostic( DSM-IV):

Anxietate si ingrijorare in majoritatea timpului o perioada de 6 luni in legatura cu anumite evenimente: performante scolare, profesionale. Persoana simte ca ii este greu sa-si controleze teama. Anxietatea se asociaza cu cel putin 3 din urmatoarele simptome: = neliniste; = usoara fatigabilitate; = dificultati de concentrare; = iritabilitate; = tensiune musculara; = tulburari de somn. Anxietatea, ingrijorarea sau simptomele somatice provoaca suferinta semnificativa clinic sau tulburari sociale, ocupationale, etc.

CAUZE MEDICALE ALE ANXIETATII

CARDIOVASCULARE Angina pectorala Aritmii Valvulopatii. ENDOCRINE Hipercalcemie Hipertiroidis METABOLICE Hiperpotasemia Hipoglicemia Hiponatremia Hipoxia Porfiria.

NEUROLOGICE Akathisia Epilepsia RESPIRATORII Astmul Boli cronice obstructive ale cailor respiratorii Embolia pulmonara

MEDICAMENTE
ANXIETATE

care pot provoca

AMFETAMINE; ANTICOLINERGICE; ANTIHIPERTENSIVE ( Rezerpina ); TUBERCULOSTATICE; CAFEINA; DIGITALICE; SIMPATOMIMETICE ( Efedrina); LEVODOPA; NEUROLEPTICE ( Akathisia); BRONHODILATATOARE ( Salbutamol, Theophilina); HORMONI TIROIDIENI; ANTIINFLAMATORII NONSTEROIDE; INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTARII SEROTONINEI.

NEUROCHIMIA ANXIETATII

GABA : Agentii care scad GABA cresc anxietatea. Cei care potenteaza sau au actiune similara cu GABA reduc anxietatea. SEROTONINA are nivel mai redus in lcr.la cei cu tulburare anxioasa. BUSPIRONA este un agonist partial al serotoninei = tratament eficient al anx. NORADRENALINA: receptorul noradrenercic presinaptic alfa 2 implicat in anxietate; receptorul postsinaptic beta mediaza simptomele autonomice din anxietate.

TULBURAREA DE PANICA

Se caracterizeaza prin atacuri de panica spontane .Se poate asocia cu agorafobia. CRITERII DE DIAGNOSTIC:

a. Atacuri de panica recurente, neasteptate; cel putin unul dintre atacuri a fost a fost urmat timp de minimum o luna de preocuparea pentru revenirea atacului, de ingrijorarea fata de consecintele sale, de o modificare semnificativa a comportamentului. b. Atacurile nu se pot explica printr-o alta tulburare mintala.

TULBURAREA DE PANICA

SIMPTOME ASOCIATE:

Anxietatea anticipatorie; Hipocondria ( convingerea ca sufera de o boala serioasa, nediagnosticata); Demoralizarea ( mai ales in tulb. de panica cu agorafobie).

TULBURAREA DE PANICA

COMORBIDITATI:

SOMATICE: = Boli cardiovasculare = Boli respiratorii = Boli gastrointestinale= Afectiuni vestibulare. PSIHIATRICE: = Agorafobia; = Alte tulburari anxioase (Fobia sociala, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea obsesivcompulsiva, tulburarea de stres posttraumatic); = Dependenta cronica alcoolica

TRATAMENTUL TULBURARILOR DE PANICA

I. FARMACOLOGIC:

SSRI: Paroxetina, Fluvoxamina, Fluoxetina, Citalopram. ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE: Imipramina, Clomipramina. BENZODIAZEPINELE: Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam. INHIBITORI AI MONOAMINOXIDAXEI SI INHIBITORI REVERSIBILI AI MAO: ANTIDEPRESIVE NOI: Venlafaxina (inhibitor al serotoninei si noradrenalinei); Nefazodon; Mirtazapina. BUSPIRONA. ALTE: Betablocante, Blocanti ai canalului de calciu, Anticonvulsivante, Clonidina, Antipsihotice.

TRATAMENTUL PSIHOLOGIC

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA include urmatoarele componente: psihoeducatie si monitorizare; restructurare cognitiva; tehnici de management al anxietatii; expunerea la stimuli/situatii. PSIHOTERAPIA DE GRUP PSIHOTERAPIE PSIHODINAMICA.

FOBIA SPECIFICA

CRITERII DE DIAGNOSTIC:

A. Frica marcata, persistenta, excesiva sau nerezonabila declansata de prezenta sau anticiparea unui obiect sau situatii specifice. B. Expunerea la stimulul fobic provoaca aproape constant raspuns anxios imediat (care poate sa ia forma de atac de panica). C. Persoana recunoaste ca frica sa este nerezonabila sau excesiva. D. Situatiile fobice sunt evitate sau suportate cu suferinta excesiva. E. Evitarea, anticiparea anxioasa sau suferinta afecteaza semnificativ activitatea obisnuita a persoanei. STIMULI FOBICI: = ANIMALI; = MEDIU NATURAL; = SANGE,INJECTII, RANI; =SITUATII (transport public,tunel, pod; = ALTII ( situatii ce pot produce sufocare, voma, boli)

FOBIA SOCIALA

ESTE FRICA IRATIONALA DE SITUATII PUBLICE. CRITERII DE DIAGNOSTIC:

A. Frica persistenta si intensa de situatiile sociale sau de functionare in care poate fi pus in dificultate ( a vorbi in public,a minca, a bea, a scrie, a folosi toalete publice). B. Expunerea la situatia temuta provoaca anxietate care poate lua forma atacului de panica. C. Persoana recunoaste ca frica sa este irationala si excesiva. D. Aceste situatii sunt evitate sau suportate cu suferinta extrema. E. Evitarea, anticiparea, suferinta interfereaza cu activitatea obisnuita.

TULBURAREA OBSESIVCOMPULSIVA

Implica idei, imagini, ruminatii, impulsiuni, obsesii sau modele repetitive de comportament sau actiune ( compulsiuni). Obsesiile si compulsiunile sunt straine Eu-lui . Daca pacientul incearca sa le reziste produc anxietate.

TULBURAREA OBSESIVCOMPULSIVA

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
A. Prezenta de OBSESII si/sau COMPULSIUNI. B. Persoana recunoaste caracterul patologic al lor. C. Obsesiile si compulsiunile provoaca suferinta intensa, consuma timp si interfereaza semnificativ cu activitatile uzuale. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: = Alte tulburari anxioase; = Episodul depresiv major; = Tulburarea de personalitate obsesivcompulsiva.

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATICA

Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic [a trait, a asistat sau s-a confruntat cu evenim. care au implicat moarte sau lezare grava]; raspunsul persoanei: frica, neajutorare, oroare intense. Evenimetul este retrait persistent[ rememorari dureroase, imagini, vise, sentimente, actiuni]. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma . Hiperexcitabilitate persistenta, inexistenta anterior. Durata simptomelor depaseste o luna.( in stresul acut posttraumatic durata = 2 zile, max. 4 saptamini).

TULBURARILE SOMATOFORME

UN GRUP DE TULBURARI INCLUZAND SIMPTOME FIZICE CARE NU AU SUBSTRAT ORGANIC. Ele sunt suficient de serioase pentru a produce afectarea abilitatilor sociale si ocupationale. FACTORII PSIHOLOGICI au o contributie importanta in a determina debutul, severitatea, durata simptomelor. DSM IV include aici:

TULBURARILE DE SOMATIZARE; TULBURARILE DE CONVERSIE; HIPOCONDRIA; TULBURARILE DISMORFICE CORPORALE; TULBURAREA ALGICA.

TULBURAREA DE SOMATIZARE

Se deosebeste de alte tulb. somatoforme prin multitudinea plangerilor si afectarea mai multor organe/sisteme. In psihiatria clasica = HISTERIA [hystera=uter]. EVOLUTIA CONCEPTULUI DE HISTERIE:

Hippocrate: I descriere a histeriei, consierata boala exclusiv feminina, cauzata de sexualitatea perturbata. Areteu din Capadochia descrie histeria la barbati: Catochus (catalepsia). Galien: Histeria=boala de organ (cauza mecanica retentia lichidelor seminale / coruptia sangelui / iritarea nervilor / convulsii).

EVOLUTIA CONCEPTULUI DE HISTERIE

Aparitia crestinismului Manifestarile sunt datorate posesiunii satanice: histeria= demonomanie. MALLEUS MALEFICARUM. Paracelsus rolul inconstientului in nevroze. Th. Sydenham: Trasaturile comune histericilor: * caracterul proteiform al bolii; * histeria poate imita orice boala; * histeria masculina = hypocondriasis; * rolul emotiilor; crizele din calcul.

EVOLUTIA CONCEPTULUI DE HISTERIE Continuare.

CHARCOT - 1863 - Etiologia histeriei = suferinta generala a SNC; = unele accidente histerice etiologie psihologica. - descrie: Marele Atac histeric (faza epileptoida, a marilor miscari, atitudinilor pasionale, delirul terminal); si Stigmatele motorii, afonia, mutismul, tulb. senzoriale si senzitive. BABINSKI -1901- PITIATISMUL: Starea psihica aparuta la un individ capabil de autosugestie, si care poate fi reprodusa prin sugestie si dispare prin persuasiune. P. JANET - Stigmatele histeriei = simptomele histerice + modificarile de caracter. S. FREUD - CONVERSIUNEA.

CRITERII DE DIAGNOSTIC: DSM-IV

A. Un istoric de numeroase acuze somatice, incepand inainte de 30 ani, se manifesta cativa ani, determina alterarea vietii sociale. B. Fiecare din urmatoarele criterii, simptomele pot apare in orice moment:

patru simpt. algice ( cu 4 localizari: cap, abdomen, articulatii, extremitati, torace, etc.); doua simptome gastrointestinale ( altele decat durere: grata, balonare, varsaturi,diaree) un simptom sexual ( altul decat durerea: disfuctie erectila sau ejaculatorie, tulb. de ciclu, indiferenta sexuala); un simptom pseudoneurologic ( tulb. de echilibru, coordonare, paralizii localizate, senz. de nod in gat, dificultati in deglutitie, afonie, retentie urinara, cecitate, convulsii,etc.)

CRITERII DE DIAGNOSTIC: PSIHIATRIA CLASICA

I. SIMPTOME PAROXISTICE

1. Criza majora histerica ! Diferentiere de Criza epileptica Grand Mal. 2. Paroxisme neurologice: Motorii (pareze, paralizii, miscari anormale, spasme, contracturi); Astazia-Abazia; Tulb. senzitive ( anestezii, hiperestezii, parestezii); Tulb. senzoriale( cecitate, surditate, afonie); Algii. 3. Paroxisme viscero-vegetative si trofice (Angor, Tuse, Ticuri respiratorii, Spasme faringiene, laringiene), 4. Paroxisme psihiatrice: Confuzii, Stari onirice, Stupoare,Stari maniacale/depresive.

II. SIMPTOME PERMANENTE (Personalitatea).

Teatralism; Patetism; Imaturitate afectiva; dependenta afectiva. Exaltarea imaginatiei; Egocentrism; Narcisism; Sugestibilitate crescuta.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Epilepsia. Spasmofilia. Sincope. Boli neurologice. Simulatia. Schizofrenia. Tulburarea de personalitate histrionica

TULBURAREA DE CONVERSIE

Caracterizata prin prezenta unui sau mai multor simptome neurologice care nu pot fi explicate printr0 tulburare neurologica cunoscuta ( paralizii, orbire, parestezii). Termenul a fost introdus de S.FREUD care a presupus ca simpt.de conversie reflecta conflicte inconstiente. La dezvoltarea conceptului au contribuit: BRIQUET, J.M.CHARCOT. Factorul psihologic ( initierea sau exacerbarea simptomelor este precedata de conflicte sau alti stresori).

HIPOCONDRIA
Rezulta din interpretarea nerealista sau inadecvata a simptomelor fizice sau a senzatiilor. CRITERII DE DIAGNOSTIC ( DSM-IV): A. Preocuparea de teama de a avea o boala serioasa, bazandu-se pe proasta interpretarea a simptomelor corporale. B. Preocuparea persista in ciuda asigurarilor si evaluarilor medicale. C. Preocuparea nu este de intensitate deliranta. D. Preocuparea determina alterarea functionarii sociale, etc. E, Durata tulburarii : cel putin 6 luni. *Rezistenta la tratament!

TULBURARILE DISOCIATIVE.

Caracterizate de perturbarea constiintei, memoriei, identitatii sau perceptiei mediului. Disocierea este o aparare impotriva traumelor care ajuta persoana sa se indeparteze de trauma; ea intirzie travaliul psihologic necesar pentru depasirea traumei. Tipuri (DSM-IV): = Amnezia disociativa;

= Fuga disociativa; = Tulb. disociativa a identitatii; = Tulburarea de depersonalizare.

AMNEZIA DISOCIATIVA

Pierderea unor amintiri personale importante, de obicei traumatizante, cu pastrarea capacitatii de invatare a materialului nou. Cel mai frecvet tip de tulb. de memorie = amnezia localizata ( pentru evenimentele unei scurte perioade de timp). Etiologie: trauma emotionala.[ dezastre, razboi]. Se termina brusc. Recurente - rareori.

FUGA DISOCIATIVA
Plecare brusca, neasteptata, incapacitatea de a-si aminti aspecte importante ale identitatii anterioare ( nume, familie, ocupatie). Deseori isi asuma o noua identitate. Comportament normal in perioada fugii. Etiologie: trauma emotionala precipitanta. tulb. de personalitate borderline, histrionica, sunt predispozante. Evolutie scurta de obicei, dar si cateva luni.

TULBURAREA DISOCIATIVA A IDENTITATII

Personalitati sau identitati distincte la aceeasi persoana, fiecare din ele putand domina, atunci cand este prezenta, comportamentul si atitudinea fata de sine ( ca si cum nu ar mai exista vreo alta personalitate). Personalitatea initiala este amnezica pentru celelalte personalitati. Fiecare personalitate are propriul set de amintiri si caracteristici fiziologice diferite, raspunsuri diferite la testarea psihometrica. Dgs. Diferential: = Schizofrenia; = Simularea; = Tulb. de personalitate borderline.

TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE

Episoade persistente, recurente de detasare de propriul corp sau Eu. Frecvent: distorsiunea senzatiei de timp si spatiu, senzatia de deformare a extremitatilor, derealizarea. Se pot asocia: anxietate, ameteala, preocupari somatice. Diagnostic diferential : Depersonalizarea-simptom *in boli psihice( schizofrenie, depresie, psihastenie, episoade maniacale); * in boli neurologice ( epilepsie, tumori cerebrale,encefalita) * boli toxice si metabolice (intoxicatie cu monoxid de carbon, botulism, hipoglicemie, hipotiroidism)

PRINCIPII TERAPEUTICE

TULBURARILE DE CONVERSIE:
TRATAMENTUL PAROXISMELOR : = Terapia sugestiva armata - parenterala; - loco dolenti; provocatoare de durere. Sugestia = efectul scontat; timpul de actiune; modul de actiune. Terapia electrica. Sugestia verbala va insoti orice metoda utilizata! Tratamentul nu se va efectua in prezenta apartinatorilor! = Terapia psihotropa ( simptomatice: anxiolitice, sedative, hipnotice, roborante)

- TRATAMENTUL DUPA REZOLVAREA STARII DE URGENTA:

FARMACOLOGIC; PSIHOTERAPEUTIC.

Aprecierea problemelor referitoare la capacitatea de munca, statutul familial, responsabilitate, beneficiu secundar.

TULBURARILE DE PERSONALITATE.
NORMALITATE: Notiunea are in centrul sau referinta la norma (regula caracteristica sau acceptata la un numar semnificatif de persoane). = Statistica ( raportata la media statistica); = Ideala - Functionala (raportata la modelul tipic); = Responsiva ( corespondenta normelor homeostaziei functionale; face fata cerintelor sociale).
ANORMALITATE: tulburare de fundal, se refera la structura si organizarea psihica,se releva mai ales in tulburarile de comportament. SANATATE MENTALA: capacitatea de constientizare, acceptare si corectitudine in modul in care se concepe pe sine; adecvare in modul in care face fata cerintelor vietii; integrarea si unitatea personalitatii; autonomia si increderea in sine; percepere raelista sociala. BOALA --- Episoade; Stari defective.

TULBURARILE DE PERSONALITATE: Definitie; Evolutia conceptului

TULBURAREA DE PERSONALITATE (PSIHOPATIA) = personalitate inflexibila, maladaptativa care determina o afectare semnificativa functionala sau simptome subiective. Ph.PINEL ( 1809): Manie fara delir. J.K.PRITCHARD ( 1835): Moral Insanity. K.SCHNEIDER ( 1927): 10 forme clinice ale psihopatiilor. DENUMIRI: = ANETOPATII ( anglo-americanii); = OLIGOTIMII (europenii); = DEZECHILIBRU MINTAL (francezii); = PSIHOPATIE ( Kraepelin); = SOCIOPATIE ( americanii); = CARACTEROPATIE ( Bilikievici).

ETIOLOGIA TULBURARILOR DE PERSONALITATE.

MULTIFACTORIALA. I. FACTORI BIOLOGICI: = Genetici = concordanta crescuta la gemenii monozigoti====Psihopatii nucleare. = Valori modificate ale testosteronului, estradiolului, MAO , endorfine, 5HIAA, modificari EEG. II. FACTORI PSIHOSOCIALI:==== Psihopatii marginale. ( probleme in relatiile intrafamiliale, educatie).

EPIDEMIOLOGIE

PREVALENTA TULB. DE PERSONALITATE: = 6-9% pana la 15%. 15% din pacientii internati in servicii de psihiatrie prezinta tulb. de personalitate; 30-50% din pacientii care se adreseaza serviciilor ambulatorii prezinta tulb. de personalitate.

TRASATURI COMUNE CARACTERISTICE TULBURARILOR DE PERSONALITATE

1. Trasaturile sunt pervazive ( extensive) si persistente. 2. Sunt ego-sintonice (acceptabile pentru ego) si nu egodistonice (straine egoului). 3. Sunt alloplastice si nu autoplastice ( pacientul incearca sa schimbe mediul si nu pe sine).Rezulta nemultumiri, conflicte. 4. Trasaturile sint mentinute cu rigiditate. 5. Mecanismele de aparare includ: fantezia, izolarea, proiectia, intoarcerea impotriva sinelui,acting-out. 6. Pacientul manifesta fixatie in dezvoltare si imaturitate. 7. Nu constientizeaza si nu solicita ajutor. 8. Dezvoltarea inegala a personalitatii cu deficit al valorilor etice; logica este subordonata impulsurilor. Functii psihice indemne: =Intelectul: = Functiile cognitive.

FORME CLINICE ALE TULBURARILOR DE PERSONALITATE

I. TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA.

Neincredere si suspiciune; asteapta sa fie inselat, sa se actioneze impotriva sa; gaseste intelesuri ascunse in evenimente banale; pastreaza constant resentimente fata de jigniri ( colectionari de nedreptati). Hipersensibilitate Imposibilitatea de a se relaxa. Reci, lipsiti de simtul umorului, orgoliosi. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: = Tulburarea deliranta; = Schizofrenia paranoida; = Alte tulburari de personalit. COMPLICATII: Depresie, Tulb. delirante, Tulb, anxioase, Abuz de toxice.

II. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA.

Detasat de relatiile sociale. Nu doreste si nu-I fac placere relatiile apropiate. Alege aproape intotdeauna activitati solitare. Interes redus sau absent fata de relatiile sexuale. Raceala emotionala, detasare afectiva. Pare indiferent la laudele sau criticile altora. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: Tulb. de personalitate paranoida, evitanta (pacientul doreste relatii cu semenii), schizotipala (ciudatenii, excentricitati).

III.TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA. TRASATURI CLINICE.

Deficite sociale si interpersonale, capacitate redusa pentru relatii apropiate. Idei de referinta. Credinte ciudate sau gandire magica influeteaza comportamentul . Experiente perceptuale neobisnuite, iluzii corporale. Gandire/vorbire ciudata ( vaga, circumstantiala, metaforica sau stereotipa). Suspiciozitate, ideatie paranoida. Afect inadecvat. Comportament ciudat, excentric sau neobisnuit. Lipsa prietenilor apropiati; anxietate sociala.

III. Diagnostic diferential:

Tulburarea de personalitate paranoida . Tulburarea de personalitate schizoida ( nu are excentricitati). Tulburarea de personalitate borderline ( instabilitate emotionala, afecte intense, impulsivitate). Schizofrenia.[ markeri biologici comuni]. IN EVOLUTIE: = schizofrenie; = suicid ( 10%).

IV. TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA : comportament maladaptativ din copilarie, nu recunoaste drepturile altora.

Neconformare la regulile sociale, comiterea repetata de fapte antisociale. Minciuni repetate, escrocherie, inselatorie pentru profitul sau placerea personala. Impulsivitate, iritabilitate, agresivitate. Iresponsabilitate persistenta ( incapacitatea sustinerii unei activitati profesionale, a onorarii obligatiilor financiare) Lipsit de remuscari, de sensibilitate pentru altii.

IV. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Tulburarile de personalitate consecutive dependentei la toxice. Retardarea mintala. Psihoze. Tulburarea de personalitate borderline, narcisica. Tulburari organice de personalitate. COMPLICATII: = moartea violenta; = abuzul de substante; = suicidul; =probleme legale, financiare.

V. TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE: instabilitatea relatiilor interpersonale, imaginii de sine si afectelor, impulsivitate incepand in perioada adultului tinar. = Relatiile cu ceilalti sunt tumultuoase; = Frecvent: gesturi, amenintari sau acte autodistructive, automutilante sau suicidare. Nu tolereaza sa fie singuri, eforturi de a evita abandonul real sau imaginat. Frecvent: abuz de substante, sofat periculos, hiperfagie compulsiva ( binge eating). Sexualitate haotica. Afecte instabile, furtuni de afecte,disforie. DIAGNOSTIC DIFERENTUAL: Tulb. psihotica (alterarea testarii realitatii este persistenta).

VI.TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA: comportament dramatic, teatral, impresionant.

Cauta sa fie in centrul atentiei, seducatori. Comportament dependent. Afectiv sunt imaturi, superficiali, nesinceri. Foarte sugestionabili Egocentrism si autosupraevaluare. Relatiile interpersonale sunt perturbate.

VII.TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA: model de grandiozitate si hiperpreocupare pentru stima de sine.

Model grandios al importantei proprii. Reactioneaza la critica sau infrangere cu furie sau depresie. Profita de ceilalti pentru a-si atinge scopurile. Lipsit de empatie. Comportamente sau atitudini arogante sau superioare.

VIII. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIVCOMPULSIVA: perfectionism, ordine, exigenta, lipsa de flexibilitate,

Preocupat de reguli, ordine, programe, in asa masura incat pierde scopul major al activitatii. Perfectionismul interfereaza cu indeplinirea sarcinii Hiperconstiincios, scrupulos si inflexibil in probleme de morala, etica sau valori. Rigid, incapatinat. Circumstantial, sclav al amanuntelor,prefera rutina sau ritualul in detrimentul noutatii. Meticulos. Lipsit de umor, de abilitatea relatiilor interpersonale, de caldura afectiva. Aduna obiecte, incababil de a se debarasa de ele, zgircit. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL = Tulburarea obsesiv-compulsiva.

IX. TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA: Inhibitie sociala, sentimente de inadecvare si hipersenzitivitate la evaluarea negativa incepand in perioada de adult tanar.
Evita activitatile care implica contact interpersonal semnificativ. Retinut in relatiile intime de frica de a fi ridiculizat. Se considera inadecvat din punct de vedere social, neatragator din punct de vedere personal. Neobisnuit de retinut in a-si asuma riscuri personale sau in angajarea in noi activitati. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: Tulb. de personalitate schizoida ( lipseste dorinta de a avea relatii); fobia sociala.

X.TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA: nevoie excesiva de a fi in grija altuia ducand la un comportament adeziv, la temeri de separare.

dificultati de a lua decizii in lipsa sfaturilor, asigurarilor din partea altora. are nevoia ca altii sa-si asume responsabilitatea in domeniile importante ale vietii. nu-si exprima dezacordul cu altii de teama pierderii sprijinului, aprobarii lor. se simte inconfortabil si neajutorat cind este singur.

ALTE TULBURARI DE PERSONALITATE

I.PASIV-AGRESIVA. Obstructionism, taraganare, incapatinare, ineficienta.Certaret, se plange ca nu este apreciat, invidios, exagereaza ghinionul personal. II.DEPRESIVA. Pesimism, anhedonie, devotament fata de datorie, cronic nefericiti, nesiguri pe sine. III.SADICA. Relatiile sunt dominate de comportamentul crud sau injositor.

ASOCIERI MORBIDE: = Dependenta fata de toxice; = Episoade psihotice; = Tulburari nevrotice. EXPERTIZA MEDICO-LEGALA (Discernamant, responsabilitate). TRATAMENT.

TRATAMENT

FARMACOLOGIC:

Neuroleptice: propericiazina ( Neuleptil, 10-15 mg/zi.); clorpromazina ( Clordelazin 50-75-100 mg/zi); tioridazina 50-150 mg/zi. Carbamazepina: 200-600 mg/zi. Simptomatice.

PSIHOTERAPIC:

IMPLICATII SOCIO-FAMILIALE SI MEDICO-LEGALE.

CAPACITATE DE MUNCA - Tipuri de activtati profesionale. STATUT FAMILIAL. ASPECTE MEDICO-LEGALE:

Discernamant/Responsabilitate. Consecintele detentiei. Statutul in detentie. STAGIUL MILITAR.

TULBURARI LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL

CLASIFICARE (DSM-IV). I. TULBURARI DATORATE CONSUMULUI DE ALCOOL: a. Dependenta la alcool; b. Abuzul de alcool. II. TULBURARI INDUSE DE ALCOOL: a. Intoxicatia alcoolica; b. Sevrajul alcoolic: - necomplicat, - cu convulsii, - cu delirium. - cu delirium+convulsii c. Dementa persistenta indusa de alcool; d. Tulburare amnestica persistenta indusa de alcool; e. Tulburare psihotica indusa de alcool (cu halucinatii; cu deliruri); f. Tulburare a dispozitiei indusa de alcool; g. Tulburare anxioasa indusa de alcool;

ISTORICUL NOTIUNII DE ALCOOLISM

1849 - MAGNUS HUSS a creat termenul de alcoolism (manifestarile de boala care iau o forma cronica la persoanele care au consumat bauturi spirtoase o lunga perioada de timp). 1866 - M. GABRIEL a folosit termenul de alcoolism in sens modern : boala maifestata prin pierderea controlului asupra consumului de alcool, ducand la consum excesiv. 1933 - alcoolismul-boala este introdus in manualul pentru codificarea cauzelor bolilor. 1952 - DSM-I (alcoolismul = addictie la alcool; considerat ca o tulburare de personalitate). 1960 - JELLINEK defineste alcoolismul = orice folosire de bauturi alcoolice care cauzeaza probleme individului, societatii sau ambelor. 1967 - APA recunoaste oficial alcoolismul ca boala. 1968 - DSM- II: alcoolismul = aparitia simptomelor de sevraj la un bautor axcesiv.

DEPENDENTA CRONICA ALCOOLICA

ABUZUL DE ALCOOL: termen folosit in situatiile utilizarii alcoolului in conditii care reprezinta primejdie fizica ( ex: sofatul); nu se caracterizeaza prin toleranta, model compulsiv de consum.Se defineste prin consecintele negative ale utilizarii de durata. DEPENDENTA LA ALCOOL.

TOLERANTA (Concentratia de alcool/gradul clinic de intoxicatie); OBISNUINTA ( Alcoolul devine necesar). DEPENDENTA PSIHICA/FIZICA (sindromul de sevraj)

Elementele dependentei alcoolice

1. Sentimentul de a fi constrans la bautura. 2. Un mod stereotip de a bea. 3. Intiietatea bauturii fata de alte indeletniciri. 4. Modificarea tolerantei fata de alcool. 5. Simptome repetate de sevraj. 6. Linistirea prin bautura. 7. Reluarea consumului dupa sevraj.

METABOLISMUL ALCOOLULUI

I. Absorbtie : tractul gastrointestinal(intestin subtire), rapid; foarte solubil in apa. II. Metabolizare: in ficat = pe cale oxidativa(90%); 10% se elimina nemodificat prin plamini si rinichi. Metabolizarea hepatica prin:
Alcoholdehidroganaza (ADH), Aldehiddehidrogenaza .(inhibata de disulfiram) ADH--- transf. alcool in acetaldehida; Aldehiddehidrogenaza--- transf. acetaldehidei in acid acetic.

III.EFECTELE ALCOOLULUI ASUPRA CREIERULUI:

Modifica fluiditatea membranelor celulare == infuenteaza negativ functionarea receptorilor, canalelor de ioni si altor proteine membranare. Activitatea canalelor de ioni asociata cu acetilcolina nicotinica, serotonina tip 3 (5-HT3), receptorii GABA a === crescute de alcool. Activitatea canalelor de ioni asociata cu receptorii glutamat === inhibata. Influenteaza centri placerii (mediati de dopamina), receptorii benzodiazepinici, producerea de alcaloizi opioizi.

IV.EFECTE COMPORTAMENTALE: ==Deprimare; ==Somnolenta; ==Scaderea activitatii neuronale. ===Sedare; anxioliza. == Toleranta incrucisata si dependenta incrucisata cu benzodiazepinele, barbituricele, carbamatii. In functie de concentratia sanguina ( dar si de gradul de toleranta) produce: tulb. de gindire, judecata, activitate motorie voluntara, control emotional, tulb. de constiinta pana la coma. Tulb. de somn: scaderea somnului REM si a somnului profund (stadiul IV) si cresterea numarului de fragmente de somn cu treziri numeroase si prelungite.

V.EFECTE FIZICE:

HEPATICE:Hepatita, ciroza. NEUROLOGICE;Polineuropatia toxica. GASTROINTESTINALE: Pancreatita, ulcerul,esofagita, neoplasme. CARDIOVASCULARE: HTA, Tulburari de ritm cardiac, cresterea riscului pentri infarctul miocardic si accidente vasculare cerebrale. NEUROCUTANATE: Acropatia ulceromutilanta nefamiliala Bureau-Barriere. METABOLICE: Hipoglicemia. SEXUALE: (alcoolul determina atrofii testiculare si tulburari erectile).

ETIOPATOGENIA ALCOOLISMULUI

I. FACTORI SOCIOCULTURALI: obiceiuri, traditii, statut socioeconomic, nivel de instruire. II. FACTORI GENETICI:Argumente: Riscul alcoolismului mai mare de 4 ori la rudele apropiate ale alcoolismului; Gemenii - risc crescut fata de frati; Studii de adoptie: copiii alcoolicilor adoptati de familii fara risc prezinta un risc de 4 ori mai mare pentru alcoolism. Asocierea familiala cea mai evidenta = tata dependent / fiu dependent.

ETIOPATOGENIA ALCOOLISMULUI

III.FACTORI BIOCHIMICI: Receptorii dopaminici tip 2 ( D2) - in tulb. inascute legate alcool. Receptorii D2 - legati de Alela A1. GABA scazut in alcoolism; ==scaderea tolerantei si efectelor depresoare ale alcolului. Alcoolul determina stimularea raspunsului GABA. SEROTONINA scazuta. OPIOIDE ENDOGENE intervin in aparitia dependentei / tolerantei fata de alcool; Enkefalinele = rol in aparitia crizelor comitiale..

IV. PERSONALITATEA:

= Tulburarea de personalitate instabil-emotionala, schizoida, evitanta, dependenta. antisociala. Nedezvoltata: intarzierea mintala usoara. Ttulburari organice de personalitate.

MECANISME intervenind in AUTOINTRETINEREA ALCOOLIZARII

Intilnire alcoolAversiune organism Conflicte gustativa

Comportament Presiuni socioPLACERE de culturale alcoolizare

Consecinte Memorizare socioprofesionale familiale DEPENDENTA TOLERANTA

DEPENDENTA CRONICA ALCOOLICA

HABITUSUL ALCOOLICULUI ( datorat hipoxiei cerebrale prin carenta tiaminica). TULBURARI PSIHICE: Afectivitate, Intelect ( restringerea sferei ideative), caracter === degradare sociala. TULBURARILE FIZICE.

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

Nevoia utilizarii zilnice a unor mari cantitati de alcool pentru o functionare adecvata - la care se adauga comportamente cum sunt:
Inabilitatea de a opri consumul; Eforturi repetate de a controla sau reduce cantitatea consumata. Persistenta intoxicatiei alcoolice 1-2 zile (chefuri). Perioade amnestice pentru evenimente petrecute in timpul betiilor ( blackouts). Continuarea consumului in ciuda tulburarilor fizice serioase. AFECTAREA FUNCTIONARII SOCIALE, OCUPATIONALE

TRATAMENTUL DEPENDENTEI ALCOOLICE CRONICE

I. TRATAMENTUL DE SEVRAJ. II. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC DE DURATA: Disulfiram; Acamprosate ( afecteaza sist. GABA ajutand abstinenta); Naltrexona ( scade dorinta de alcool prin blocarea eliberarii de opioizi endogeni ). III. ABSTINENTA SE RECOMANDA PE INTREAGA VIATA!. IV. INTERVENTII PSIHOSOCIALE. V. ALCOOLICII ANONIMI.

INTOXICATIA ALCOOLICA ACUTA

Consum de bauturi alcoolice urmat de: Comportament maladaptativ sau modificari psihologice ( comportament sexual neadecvat sau agresivitate, labilitate emotionala,afectarea judecatii, a functionarii ocupationale sau sociale). Unul sau mai multe din urmatoarele semne:
vorbire neclara; necoordonare; memoriei; nistagmus;

mers nesigur; afectarea atentiei si stupor sau coma.

INTOXICATIA ALCOOLICA IDIOSINCRAZICA ( Betia patologica).

Entitate controversata. Aparitia de simptome severe dupa consumul unei cantitati mici de alcool ( care in mod obisnuit nu produc intoxicatii):
Confuzie, dezorientare, iluzii si halucinatii tranzitorii vizuale, delire tranzitorii. Impulsivitate, agresivitate, suicid. Dureaza cateva ore. Amnezie consecutiva. Leziuni cerebrale predispozante. Problema medico-legala psihiatrica.

SEVRAJUL ALCOOLIC NECOMPLICAT

Debut: la cateva zile dupa sistarea sau reducerea semnificativa a consumului de alcool la un dependent. Clinic: tremuraturi ( maini, generalizate), transpiratii, tahicardie, insomnii, greturi, varsaturi, iluzii sau halucinatii tranzitorii,anxietate, agitatie psihomotorie,crize convulsivante.

SEVRAJUL CU CRIZE CONVULSIVANTE

Crize comitiale tip Grand Mal care apar la 12 - 24 ore dupa intreruperea sau reducerea substantiala a cantitatii de alcool consumat. Deseori - repetate crize sau status epilepticus. TRATAMENT: Benzodiazepine ( controleaza crizele, tulb. vegetative, deliriumul, anxietatea. Carbamazepina, Tiamina.

SEVRAJUL CU DELIRIUM (DELIRIUM TREMENS)

URGENTA PSIHIATRICA! CLINIC: = DELIRIUM ( tulburari de constiinta, afectarea functiilor cognitive); = TULBURARI VEGETATIVE ( transpiratii, tahicardie, febra, tremor, anxietate, insomniii); = HALUCINATII (vizuale frecvent zoopsice, tactile, olfactive),= DELIRURI ( frecvent paranoide), = AGITATIE PSIHOMOTORIE . CIRCUMSTANTE DE APARITIE. FACTORI FAVORIZANTI.

TRATAMENT: Prevenirea!! Supraveghere permanenta, monitorizarea functiilor vitale. Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice si tratamentul afectiunilor concomitente. Benzodiazepine ( i.v. sau i.m.daca nu este posibila administrarea orala). Tiamina ( 100 - 300 mg./zi). Magneziu ( mai ales la bolnavii cu crize comitiale). Carbamazepina.

TULBURAREA AMNESTICA PERSISTENTA INDUSA DE ALCOOL.

ENCEFALOPATIA WERNICKE - GAYET: (Panencefalita superioara subacuta). Clinic: = Tulburari psihice: - hipomnezie, hipoprosexie, bradipsihie, apatie, confabulatii, posibil confuzie, coma. = Tulburari neurologice: - paralizii oculare, ptoza palpebrala, modificarea reflexelor pupilare, fotofobie, mioza,eventual: mioclonii, dizartrie, s.Babinski +, hipertonie. = Tulburari neurovegetative: tahicardie, tahipnee, hipertermie, hiperhidroza, scadere ponderala. CAUZA = DEFICITUL ACUT DE TIAMINA! LEZIUNI NEUROPATOLOGICE: CORPII MAMILARI, NUCLEII SUPRAOPTICI SI PAVENTRICULARI AI HIPOTALAMUSULUI, FORMATIUNILE TALAMICE PERIVENTRICULARE, TUBERCULII QUADRIGEMENI, SUBSTANTA CENUSIE PERIAPENDICULARA, NUCLEI OCULOMOTORI, PLANSEUL v iv. TRATAMENT: Tiamina 100-300 mg/zi (initial i.v, apoi i.m si per os) EVOLUTIE: = Vindecare; = Sechele; = Exitus.

PSIHOZA KORSAKOV ( Encefalopatia carentiala alcoolica). CAUZA = deficitul cronic de tiamina. LEZIUNILE NEROPATOLOGICE: Corpii mamilari. CLINICA: = amnezie antero-retrograda; = tulburari de orientare; = confabulatii; = polineuropatie toxica. TRATAMENT: TIAMINA! + Simptomatice, Psihotonice. EVOLUTIE: = Vindecare; = Dementa alcoolica; =Exitus.

DEMENTA INDUSA DE ALCOOL

DEFINITIE: Dteriorare progresiva a functiilor cognitive indusa de consumul cronic de alcool. PARTICULARITATI:
SLABIREA SIMTULUI ETICO-MORAL ( precoce); DEMENTA PUTIN PROFUNDA; REVERSIBILITATEA ( In conditiile sistarii consumului de bauturi alcoolice). TRATAMENT : Identic cu tratamentul dementelor de alte etiologii.

TULBURAREA PSIHOTICA INDUSA DE ALCOOL

PREDOMINANT HALUCINATORIE: HALUCINOZA ALCOOLICA. [ Halucinatii auditive verbale sau nestructurate cu caracter de halucinoze care apar dupa o perioada de la inceperea sevrajului, pe fondul constiintei clare, cu sau fara delire]. PREDOMINAT DELIRANTA: Delirele cronice alcoolice ( continut = gelozie). TRATAMENT: Antipsihotice. Abstinenta fata de bauturile alcoolice.

TULBURARI INDUSE DE SUBSTANTE.

Psihoactive; Droguri. Farmacodependenta; Narcomania. Toxicomania. DEFINITII:

INTOXICATIA: comportamentul maladaptativ asociat cu ingestia recenta de droguri. SEVRAJUL: sindrom cu simptome specifice substantei care se instaleaza in urma incetarii utilizarii masive. TOLERANTA : pentru intoxicare este necesara mai multa substanta sau , prin uz continuu, aceeasi cantitate de drog produce un efect mai mic. ABUZ: consecintele sociale, profesionale ale consumului de substanta. DEPENDENTA: nevoia psihologica sau fizica de a consuma in continuare ( cerinta imperioasa + constrangere). ADDICTIA: dependenta psihologica, comportamentul de cautare a drogului, dependenta si toleranta fizica, deteriorarea fizica si mentala.

DROGURI

DEFINITIE: Orice substanta care poate crea dependenta. CLASIFICARE:

I. PRODUC INTOTDEAUNA, LA TOATE PERSOANELE DEPENDENTA.Opiu + alcaloizi Cocaina, Hasisul. Stupefiante de sinteza. < aspectul farmacologic> II. CONSUMUL POATE FI INTRERUPT : Cafea, Tutun; Barbiturice; Tranchilizante. < aspectul psihologic> INTERMEDIARE: Amfetamine, Hipnotice nebarbiturice. < factorul psihic + farmacologic.

ETIOPATOGENIA TOXICOMANIILOR

A. FACTORUL PERSONAL: = Genetic; = Varsta; = Sexul ( fem.>); Personalitatea; = Srarea de sanatate a organismului. B. FACTORUL FARMACOLOGIC: = Proprietatile drogului. C. FACTORII SOCIOCULTURALI + Riscul profesional.

DRUMUL TOXICOMANULUI

DEBUTUL = = = retroactiv POARTA DE INTRARE : Durere, Placere, Curiozitate, Imitatie;

FAZELE: 1. Tatonare Fixare Obisnuinta Dependenta ( Tahifilia; Abstinenta). 2. Impregnare. 3. Degradare.

TULBURARI INDUSE DE OPIOIDE

Derivati de opiu; Sintetice ( alcaloizi): opiu, morfina, heroina, metadona, codeina, hidromorfon (dilaudid), meperidina ( demerol). Extras din PAPAVER SOMNIFERUM ( Egipt). CAI DE ADMINISTRARE:

Inhalatii / inspiratie ( fumat) = opiul, heroina. Injectabil ( i.v. sau subcutanat) = heroina.PERICOLUL HIV! Ingestie ( opioidele de sinteza). Supozitoare ( intrarectal).

EFECTE:
CRESTEREA PRAGULUI SENSIBILITATII DUREROASE; VAGOTONIE: * Mioza, * Bradicardie, * Hipersalivatie, * Deprimarea centrilor respiratori. EUTIMIE; AMNEZIA EXPERIENTELOR AFECTIVE NEGATIVE. POZITIVAREA RELATIILOR CU AMBIANTA. OBISNUINTA se realizeaza in luni; TOLERANTA permite folosirea unor doze de 100 - 300 ori > fata de doza letala.

INTOXICATIA SI SEVRAJUL LA OPIOIDE

INTOXICATIA: = Somnolenta; = Vorbire ebrioasa; = Afectarea atentiei si memoriei; = Analgezie; = Anorexie; SEVRAJUL: = Dorinta imperioasa de drog; = Greata, varsaturi; = Mialgii; Hiperlacrimatie, rinoree; = Midriaza; = Piloerectie; = Transpiratii; = Diaree; = Febra; = Insomnii.

TRATAMENT IN INTOXICATIE, SUPRADOZAJ SI DEPENDENTA

Sustinerea functiilor vitale. NALOXON i.v. 0,8 mg.( se repeta doza in cazul lipsei de raspuns la aprox. 4 ore pana la disparitia opioidului din organism ( ex.pentru metadona: 3 zile). Dezintoxicarea: METADONA ( se incepe admninistrarea in sevraj - 2080 mg./zi doza unica, se continua pe termen lung. Pericolul: DEPENDENTA. CLONIDINA ( diminua greata, varsaturile, diareea din sevraj; este agonist al receptorilor adrenergici a2.) BARBITURICE. BENZODIAZEPINE. Comunitatile terapeutice ( programe care pun accentul pe abstinenta si pe terapia de grup intr-un mediu structurat). IN SUPRADOZAJ: = NALTREXON ( Antagonist cu actiune de 72 ore) + NALOXON ( antagonist opiaceu).

COCAINA

Arbustul COCA: Peru, Columbia, Bolivia, Argentina. INTOXICATIA ACUTA:

Faza euforica; Faza confuziva; Faza de somnolenta. INTOXICATIA CRONICA: - Tulburari senzitiv-senzoriale; - Tremor; -Hipertensiune arteriala, tahicardie; - Convulsii; - Hipobulie, apatie. - Deteriorare cognitiva. DOZA = 1-6 gr./zi. TRATAMENT: AGONISTI DOPAMINERGICI: Amantadina,Bromocriptina CARBAMAZEPINA.

AMFETAMINE

BENZEDRINA Japonia, Suedia, PERVITINA Franta. MAXITON ORTEDRINA DOZA TERAPEUTICA: 5-10 mg./zi. DEPENDENTA = 100-500 mg/zi pana la 5 gr./zi. SEVRAJUL NU este unul clasic; Anxietate, Depresie, Somnolenta. CONSUMUL CRONIC poate produce simptome schizofreniforme. INTOXICATIA MODERATA: Inviorarea functiilor psihice, tahipsihie, cresterea increderii in sine, a libidoului, anorexie, insomnii.

CANNABIS

PROVENIENTA: Canepa = CANNABIS SATIVA. MARIJUANA = frunzele si varfurile tulpinilor uscate, rulate in tigarete. HASISUL = exudatul rasinos, uscat care se prelinge din frunze. EPIDEMIOLOGIE: substanta cea mai utilizata in lume ( a 4-a substanta psihoactiva utilizata dupa alcool, nicotina, cofeina). Frecv.> sex M., varsta 18-30 ani.

CANNABIS

EFECTE: = analgezic; = anticonvulsivant; = hipnotic; = euforizant. INTOXICATIA: Exaltare, euforie, grandoare, sedare, senzatie de incetinire a scurgerii timpului, afectarea judecatii, tulb. de perceptie; conjunctive injectate, cresterea apetitului, tahicardie, uscaciunea gurii, modificarea perceperii culorilor. Apare in: minute ( substanta fumata) sau ore ( substanta ingerata). Durata = 3-4 ore.

CANNABIS

DEPENDENTA: ESTE PSIHICA, nu fizica! ABUZUL: Folosirea in antecedente de cannabis care duce la deteriorare clinica manifestata prin una sau mai multe din urmatoarele: - incapacitatea indeplinirii obligatiilor scolare, profesionale, etc.,folosirea drogului in situatii care pot pune in pericol integritatea fizica a persoanei, - comportamente antisociale, - utilizarea continua, in ciuda cunoasterii consecintelor .

CANNABIS

tratamentul:

Abstinenta ( renuntarea la orice substanta psihotropa). Simptomatice: anxiolitice, antidepresive, antipsihotice, hipnotice. Construirea unui sistem de suport. Psihoterapii:

Comportamental-cognitica; Comportamentala; Psihodinamica; De grup;

BARBITURICE

DEPENDENTA - descrisa in 1930. Apare in cateva luni dupa inceperea administrarii.Clinica:

Saracirea fondului mintal; Tulburari de caracter ( impulsivitate); Necoordonare motorie; dizartrie; Hipersalivatie; Obtuzie.

ABSTINENTA (SEVRAJUL): asemanatoare sevrajului alcoolic cu delirium si convulsii.

SEDATIVE, HIPNOTICE, ANXIOLITICE.

Sunt medicamentele psihotrope cel mai frecvent prescrise. Recomandate deseori de nepsihiatri, fara precizari referitoare la doza, durata admninistrarii, pericolul dependentei = dependenta - boala iatrogena. Benzodiazepine: Alprazolam, Clordiazepoxid, Clorazepat, Diazepam, Oxazepam. Tratamentul numai in conditii de spitalizare!

TULBURARILE AFECTIVE

ISTORIC:Homer; Hippocrate; Areteu. 1675: WILLIS - descrie Mania / Melancolia. 1854: A.J.FALRET descrie La Folie circulaire. 1882: KAHLBAUM descrie Ciclotimia. 1896: C.E.KRAEPELIN delimiteaza BOLILE MANIACO-DEPRESIVE [ caracterizate prin * tulburarea afectiva, * evolutia dinspre manie spre depresie si invers; * AHC pozitive. 1917: RIBAKOV descrie CICLOFRENIA. SIGMUNG FREUD = Depresii psihogene; = Depresii endogene. I.C.D.10: = Episod maniacal; = Tulburare afectiva bipolara; = Episod depresiv; = Tulburare depresiva recurenta ( cu episod actual usor, moderat cu/fara simptome somatice, sever cu/fara simptome psihotice)

EPIDEMIOLOGIE: Tulb. depresiva majora este cea mai comuna;prevalenta pe parcursul vietii =15% ( poate 25% la F); incidenta la pacientii in ambulator=10%, la cei internati=15%.

INCIDENTA = APARITIA DE CAZURI NOI DE IMBOLNAVIRE INTRO COLECTIVITATE INTR-O PERIOADA DE TIMP. *PREVALENTA = FRECVENTA CAZURILOR DE IMBOLNAVIRE INTR-O COLECTIVITATE.

Tulb bipolara tip I - prevalenta pe parcursul vietii = 1%. Sexul : prevalenta tulb. depresive majore este > la F ( diferente hormonale, efectele nasterii, stresori diferiti in functie de sex). Pentru tulb. bipolara tip I - prevalenta egala la cele doua sexe. Varsta: Debutul tulb. bipolare : varsta medie = 30 ani (5-6 ani si 50 ani). Debutul tulb. depresive majore = 40 ani .

ETIOPATOGENIE

FACTORI EREDITARI: mai evident implicati in transmiterea tulb. bipolare tip I decat a episodului depresiv major.

Studii familiale: rudele de gradul I ale celor cu tulb. bipolara tip I au un risc de 8 - 18 ori > de a face boala, si de 2 - 10 ori < de face tulb. depresiva majora. Persoanele cu ambii parinti suferind de tulb. bipolara = 60% sanse de a face boala. Studii pe gemeni: la monozigoti concordanta = 65%, la dizigoti = 14%. TRANSMITERE: = Autosomala; = Legata de cromozomul X. S-au identificat mai multe situsuri ( pentru ca tulb. bipolara implica mai multe defecte genetice). HETEROGENITATE GENETICA (diferiti indivizi poseda anomalii genetice diferite care determina simptome similare). COMPLEXITATE GENETICA ( simptomele pot fi determinate de efectul combinat al mai multor defecte genetice). GENE ASOCIATE CU TULB. BIPOLARA: Cromozomul X implicat in 1935 ( la aprox. 33% cazuri). Legatura intre locusul 4p16 pe cromozomul 4p si tulb. bipolara (aici se situeaza si genele receptorilor dopaminici D5 si alfa 2C adrenergici). Cromozomul 18; 12q23-q24; 16p; 21q22.3.

ETIOPATOGENIE

MECANISME BIOCHIMICE ANOMALII ALE NEUROTRANSMITATORILOR:

IN MANIE: = reducerea functiei serotoninergice = cresterea functiei DOPA si NADR. IN DEPRESIE: = reducerea functiei serotoninergice, DOPA, NADR. Interactiuni intre diferitele sisteme de neurotransmitatori!!

ROLUL MESAGERILOR INTRACELULARI:(antidepresivele si stabilizatorii de dispozitie actioneaza asupra sistemelor intracelulare de semnalizare).

PROTEINELE G: actioneaza ca transductori transmembranari ai informatiei; neurotransmitatorii induc raspunsul lor via receptori legati de proteina G. SISTEMUL CICLIC AMP: senzitivitate redusa in depresia unipolara. CALCIUL: rol in neurotransmisie; moduleaza eliberarea neurotransmitatorilor in sinapsa. Rol in depresia bipolara.

TULBURARI FUNCTIONALE CEREBRALE:

SCADEREA FLUXULUI SNAGUIN CEREBRAL SI A METABOLISMULUI CEREBRAL - depresia majora. SCADEREA GLOBALA A UTILIZARII METABOLICE A GLUCOZEI. REDUCEREA ACTIVITATII METABOLICE LA NIVELUL CORTEXULUI FRONTAL, A CORTEXULUI PREFRONTAL DORSOLATERAL MAI ALES IN EMISFERUL STANG in depresie. CRESTEREA ACTIVITATII LOBULUI TEMPORAL DREPT. INVESTIGATII: PET, SPECT, Rcbf, rata metabolismului cerebral al glucozei.

CLINICA TULBURARILOR AFECTIVE

I. DEPRESIA (EPISODUL DEPRESIV MAJOR). Debut: Lent; simptomesemnal; 20-40 ani. Aspectul general : facies ( melancolic; tinuta, mers, imbracaminte. Tulburari psihice: * Afectivitate, * Gandire, * Activitate.(+ alte functii). Tulburari somatice: * Apetit, somn, greutate, instincte

SUICIDUL!

II MANIA ( EPISODUL MANIACAL). Debut: Acut/Insidios simptome-semnal. Aspectul general: facies, atitudine tinuta, imbracaminte. Tulburari psihice (*Afectivitate, *Gandire, *Activitate + alte functii). Tulburari somatice:Apetit, somn, cicluri menstruale, tonus simpatic.

DEPRESIA - DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

ALTE TULBURARI DEPRESIVE :Tulburarea depresiva recurenta, Depresia unipolara, bipolara. DEPRESIA NEVROTICA, DEPRESIA SECUNDARA : Medicamentoasa ( rezerpine,propranolol, clonidina; cortizon; neuroleptice; tuberculostatice; antiinflamatoare). Puerperala. In schizofrenie.

<DEPRESIA ATIPICA>

MANIA - DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

MANIA POSTTRAUMATICA; MANIA MEDICAMENTOASA: amfetamine, corticosteroizi, tuberculostatice, Levodopa) MANIA IN BOLI ENDOCRINE. PARALIZIA GENERALA PROGRESIVA.

CLINICA TULBURARILOR AFECTIVE

III.TULBURARILE DEPRESIVE: A. TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA = TULBURAREA AFECTIVA UNIPOLARA . Frecventa mai mare - femei. Simptomele trebuie sa persiste cel putin 2 saptamani. B. TULBURAREA DISTIMICA: ( Nevroza depresiva). Mai putin severa, durata mai lunga, coexista deseori cu alte tulburari psihiatrice.

IV. TULBURARILE BIPOLARE:MANIACODEPRESIVE.

Tulburarea bipolara I : un episod maniacal + episoade depresive majore sau hipomaniacale. Tulburarea bipolara II : cel putin un episod depresiv major si unul hipomaniacal. Tulburarea bipolara cu cicluri rapide: patru sau mai multe episoade depresive, maniacale sau mixte intr-un an.

V. CICLOTIMIA DIAGNOSTIC: = Bolnavul nu a intrunit niciodata criteriile de diagnostic pentru Episod depresiv major si nici pentru Episod maniacal in primii doi ani ai tulburarii. = Simptomele sunt mai mult sau mai putin constante timp de doi ani. CRITERII: 1. Prezenta timp de doi ani a numeroase perioade cu simptome hipomaniacale si numeroase perioade cu simptome depresive care nu intrunesc criteriile pentru episod major. 2. Timp de doi ani nu a avut perioade asimptomatice mai lungi de 2 luni.

TRATAMENTUL DEPRESIILOR

IN CONDITII DE INTERNARE argumente: * Riscul tentativelor de suicid. *Monitorizarea tratamentului - doze, corectarea efectelor secundare, sesizarea virajului afectiv. * Cresterea compliantei pacientului. I. TRATAMENT FARMACOLOGIC (antidepresive). II. TRATAMENT ELECTROCONVULSIVANT. III. TRATAMENT PSIHOTERAPIC.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL DEPRESIILOR

ANTIDEPRESIVELE: Alegerea tipului de preparat tine seama de mecanismele biochimice in functie da care se deosebesc: a.Depresii prin deficitul unui singur neuromediator ( NA,Serotonina=5-HT, DA, Ach.,GABA). b. Depresii mixte ( implica doua sau mai multe tipuri de neurotransmitatori).

INDICATORI CLINICI AI TIPURILOR DE DEPRESII: DEPRESIA PRIN DEFICIT NA. = domina inhibitia psihomotorie,slabire,deshidratare; hipersomnie diurna, insomnie de trezire. Raspunde la AD cu actiune nespecifica ( maprotilina, lofepramina, amoxapina) sau specifica ( reboxetina). DEPRESIA PRIN DEFICIT DE 5-HT = domina nelinistea psihomotorie marcata, insomnia de trezire, hiperfagie sau comportament suicidar recurent, interferenta alcoolice. Raspunde la: AD triciclice, SSRI, AD duale ( mirtazapina, venlafaxina). DEPRESIA PRIN DEFICIT DA: depresie inhibata, somn agitat, Raspunde la AD dopaminergice ( amineptina, nomifensina).

CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR

I. AD CICLICE:

1. TRICICLICE: = Imipramina ( Antideprin); = Clomipramina ( Anafranil); = Amitriptilina; = Nortriptilina; = Doxepina ( Sinequan). 2. TETRACICLICE: = Maprotilina ( Ludiomil); = Mianserina ( Lerivon).

II. INHIBITORI AI MONOAMINOXIDAZELOR ( IMAO). *CLASICE: Marsilid, Niamid. *SELECTIVE: Humoryl. *INHIBITORI SELECTIVI SI REVERSIBILI: Moclobemid.

III. AD CICLICE ATIPICE: = inhibitia selectiva a recaptarii neurotransmitatorilor. SEROTONINA: *Fluvoxamina; * Fluoxetina(prozac); * Citalopram; * Sertralina (Zoloft); * Paroxetina(Seroxat). NORADRENALINA: *Reboxetina(Edronax) NORADRENALINA SI SEROTONINA (NaSSA): *Mirtazapina( Remeron); *Venlafaxina(Effectin). ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR 5-HT2 SI BLOCANTI AI RECAPTARII NA SI 5-HT2 (Nefazodona). INHIBITORI DUALI AI RECAPTARII NA SI DA: Bupropion.

IV.TIMOREGLATOARE:

SARURI DE LITIU; CARBAMAZEPINA; DERIVATII ACIDULUI VALPROIC (Orfiril, Depakine) LAMOTRIGINA (Lamictal); CLONAZEPAM (Rivotril).

SE ADMINISTREAZA CA TRATAMENT DE INTRETINERE ( PREVENTIV).

CONDUITA TERAPEUTICA IN DEPRESII

EVALUAREA: = Diagnosticului; = Formei clinice; = Riscului suicidar; = Functionarii sociale. MONITORIZAREA = Starii generale; = Evolutiei simpt.; = Efectelor secund.; = Compliantei.

TRATAMENTUL EPISODULUI ACUT

ANTIDEPRESIV ( preparatul selectat individualizat). ANXIOLITIC ( benzodiazepinic, fenotiazinic, altele) - eventual. HIPNOTIC. TRATAMENTUL AFECTIUNILOR ASOCIATE - eventual. TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA. DURATA = aprox. 6 luni dupa virajul afectiv.

PREVENIREA RECADERILOR

Recadere = exacerbarea simptomatologiei dupa suprimarea initiala a ei si reaparitia in 6-9 luni de la debutul episodului acut. Continuarea tratamentului AD. Timoreglatoare. Supraveghere si controale periodice (psihiatrce si medicale/biochimice).

PSIHOTERAPIA IN DEPRESII

1. TERAPIA COGNITIVA. 2. TERAPIA COMPORTAMENTALA. 3. PSIHANALIZA. 4. TERAPIA FAMILIALA.

TRATAMENTUL MANIEI

INTERNAREA : = periculozitate ( agitatia psihomotorie, delire expansive si comportament delirant); = noncomplianta ( lipsa constiintei bolii); = monitorizarea tratamentului. TRTAMENTUL MEDICAMENTOS:
Neuroleptice: Butirofenone ( haloperidol 10-15-20 mg/zi). Olanzapina ( zyprexa 10-20-30 mg/zi). Risperidona ( rispolept 10 mg/zi). Fenotiazine (clorpromazina, levomepromazina, tioridazina) - de obicei asociate celorlalte. Tranchilizante; Hipnotice.

SCHIZOFRENIA

DEFINITIE:

W. MAYER-GROSS: Grup de boli psihice caracterizate prin simptome psihopatologice specifice evoluand spre dezorganizarea personalitatii si ducand la invaliditate cronica. H. EY.: Ansamblu de tulburari dominat de discordanta ideoafectiva, ambivalenta, autism, idei delirante si halucinatii putin sistematizate si tulburari profunde de afectivitate care au tendinta de a evolua spre deficit si disociatia personalitatii.

ISTORICUL CONCEPTULUI DE SCHIZOFRENIE

1852 BENEDICT MOREL - I descriere a boli numita dementa precoce (caracterizata prin izolare, manierisme, bizarerii, deteriorarea personalitatii). 1896 EMIL KRAEPELIN - denumeste dementia praecox un grup de afectiuni cu debut in adolescenta si sfarsind ca o dementa (hebefrenia, catatonia, dementa paranoida). 1911 EUGEN BLEULER vorbeste despre schizofrenii , la baza conceptului = scindarea vietii psihice, simptomele primare ale bolii fiind Cei 4 A: autismul, ambivalenta,tulburarea asociatiilor si afectivitatii. Se pot ameliora NU vindeca. 1957 KURT SCHNEIDER: diagnosticul bolii pe baza simptomelor de rang I ( sonorizarea gandirii, voci care discuta, comenteaza, furtul, transmiterea gandurilor, perceptii delirante) si de rang II ( delir primar, saracire afectiva, perplexitate, ). DSM I, II, III, III-R, DSM-IV, DSM-IV R, ICD - I..-10.

EPIDEMIOLOGIE

PREVALENTA pe viata in SUA = 1-1,5%. > 2,7 milioane schizofreni in America. Boala afecteaza aprox. 1% din populatia globului. CINE FACE SCHIZOFRENIE?

Varsta debutului ( a celui evident) = adolescenta, adult tanar. Inteligenta bine dezvoltata. Nici un grup social/cultural nu este scutit. Continutul delirelor cultura persoanei! Factori socioeconomici: frecventa de 2x > la necasatoriti si vaduvi; frecventa de 8 x > a bolii la cei cu situatie socioeconomica modesta. Sexul: M face boala intre 15-25 ani ( mai ales forma paranoida); F 25-34 ani.

ETIOPATOGENIE

MULTIFACTORIALA: Factori genetici, biochimici, neurofiziologici, imunologici, psihologici. I. FACTORII GENETICI:

Riscul imbolnavirii = 10% ( rude apropiate); = 40% ( gemeni monozigoti sau copii cu ambii parinti schizofreni). _ Transmitere: = monogenica; = poligenica . _ Argumente: Concordanta la gemeni, Studii de adoptie.

ETIOPATOGENIE
II: FACTORI BIOCHIMICI. a. Ipoteza dopaminergica - hiperactivitate dopaminica (legata de scaderea activitatii cortexului prefrontal) - determina simptome pozitive; - hipoactivitate dopaminica in zona frontala - determina simptomele negative. Receptori: D1,D2,D3,D4,D5. Hipocampul = raspintia cailor DA si sediull receptorilor D2, D3, D4. Neurolepticele produc cresterea turnoverului DA. Postmortem, la bolnavii schizofreni densitate > a receptorilor DA. b. Ipoteza noradrenergica - sistemul NADR moduleaza sistemul DA ( anomaliile predispun la recaderi). -Cresterea NA in Locus coeruleus -- agitatie; -Scaderea NA in locus coeruleus -- catatonie. c. Ipoteza serotoninergica - sustinuta de mecanismul de actiune al neurolepticelor atipice cu actiune asupra activitatii serotoninei. d. GABA - uneori: pierderi de neuroni GABA-ergici in hipocamp; aceasta poate duce la hiperactivitatea neuronilor DA si NADR; Acidul glutamic, aspartic, glicuronic. e. Neuropeptide, peptide opiacee (endorfine).

ETIOPATOGENIE

III. NEUROPATOLOGIE:

TEHNICILE DE IMAGISTICA CEREBRALA (CT, RMN, PET) evidentiaza disfunctia cortexului prefrontal , modificari ale densitatii paremchimului cerebral, asimetrii cerebrale si atrofia cerebeloasa si anomalii in functionalitatea lobului temporal.

ETIOPATOGENIE

IV. TEORII VIRALE, INFECTIOASE, IMUNOLOGICE:

Riscul de a face boala este de 5-8% > pentru cei nascuti iarna/primavara ( cand racelile, infectiile sunt mai frecvente). Riscul este > la populatia urbana. Riscul este > in familiile numeroase in care intervalul intre nasteri este scurt - expunere la agenti infectiosi in perioada precoce a copilariei. Expunerea mamei insarcinate la virusi - risc > pentru schizofrenie. Asocierea intre toxoplasmoza si cresterea riscului pentru schizofrenie.

ASEMANARE CLINICA PARTIALA CU ENCEFALITELE !

SLOW-VIRUS , La unii schizofreni: valori > ale: IgG, IgA, IgM.

ETIOPATOGENIE

V.FACTORI PSIHOSOCIALI: TEORII PRIVIND PACIENTUL = = Teorii psihanalitice: S. Freud - boala rezulta din fixatii in dezvoltare care apar mai devreme decat cele ce rezulta in dezvoltarea neurozelor. - Defecte ale Ego-ului. = Teorii psihodinamice: (S. Freud - Schizofrenia = raspuns regresiv la frustrari si conflicte cu persoane din anturaj). TEORII PRIVIND FAMILIA SCHIZOFRENULUI = (familia schizofrenogena). TEORII SOCIALE = industrializarea, urbanizarea.

CLINICA SCHIZOFRENIEI

A. DEBUTUL:
Lent (50-70%): *pseudonevrotic; *comportamental. Acut: ( 30-50%). *bufee delirante, halucinatorii * excitatii maniacale (atipice) * episoade depresive (atipice) * stari confuzo-onirice). _ Subacut. _ Medico-legal.

CLINICA SCHIZOFRENIEI
B. PERIOADA DE STARE: SIMPTOME: 1. TULBURARI DE GANDIRE : =scindarea si tulburarea asociatiilor ( dezlanare, insiruire neconsecventa de intampari). Gandirea - dirijata de aliteratie, analogie, asociatii prin asonanta, interpretari simbolice.Cuvantul folosit inafara contextului; hiatusuri, vagul. = barajul; furtul gandirii; gandirea fortata; repetitii monotone ( semn al goliciunii si impreciziei ideilor). Bleuler - gandire autista ( dereista). = Tulburarile de continut ale gandirii: delirul primar.[ paranoid, cosmogonic, gelozie, inventie, hipocondriac]

1.a.Tulburarile de limbaj = oral (neologisme, verbigeratie, ecolalie, mutism), = scris = desenul. 2. TULBURARILE AFECTIVITATII: (Kaepelin Dementa afectiva).

Pierderea capacitatii de a avea trairi emotionale; Discordanta intre afectivitate si gandire ( exemplu al scindarii personalitatii) . Lipsa sentimentelor inlatura constrangerile sociale - acte antisociale; nu permite contactul afectiv cu medicul curant; Afectivitatea paradoxala, inversiunea afectiva, ambivalenta si aplatizarea afectiva (paratimii).

3. TULBURARILE DE VOINTA SI ACTIVITATE:

Tocirea vointei; scaderea interesului pentru ambianta; lipsa de initiativa. Relatiile cu lumea exterioara pot fi intrerupte - autism; Modificari cantitative ale activitatii (stupoarea/excitatia catatonica, bradikinezia, akatisia ),modificari calitative ( postura catatonica, flexibilitatea ceroasa, sindromul ecopatic, stereotipii, paramimii, perseverare). Comportamentul social : pierderea abilitatilor sociale, empatice, inadecvare sociala.

3. MODIFICAREA SENSULUI EU-LUI (pierderea sau estomparea conturului propriului Eu) indoiala, perplexitate, nesiguranta; ex: sentimentul de unitate al pacientului se poate extinde la intregul univers; vointa si energia ii sunt extrase de o lume dinafara. = Pierderea stimei fata de propria persoana; = Inabilitatea de a separa Eu-l de ambianta. Depersonalizare; Derealizare.

4. TULBURARI DE PERCEPTIE:
Halucinatii = auditive, adevarate sau pseudohalucinatii, imperative; rareori - vizuale, tactile, olfactive, gustative, somatice. Iluzii = deja-vu, jamais-vu; perceperea distorsionata a timpului. FUNCTII PSIHICE NEMODIFICATE: = constiinta; = atentia; = memoria; = orientarea; = inteligenta; = aptitudinile (literar-artistice).

INDEPARTAREA DE REALITATE A SCHIZOFRENILOR SE EXPRIMA ASTFEL:

Sunt ciudati, bizari, absenti, sau nu au empatie pentru oameni care se simt separati de ei. Detasarea de realitate = caracteristica universala a schizofreniei; cauzata de tulburarile afective si volitive ducand la autismul sarac( Minkovski: o usa inchisa in spatele careia nu se afla nimic). Psihoza mareste interesul pentru problemele spirituale, filozofice, alte probleme fundamentale umane ( ca si cum prin psihoza ar cauta un nou sistem de valori).

SIMPTOME POZITIVE:

HALUCINATIILE; DELIRELE si TULBURARILE FORMALE DE GANDIRE (DISOCIEREA GANDIRII, TANGENTIALITATE, CIRCUMSTANTIALITATE) ALTERAREA SENSULUI EU-LUI si COMPORTAMENTUL BIZAR; AGITATIA PSIHOMOTORIE. APLATIZAREA AFECTIVA; LIPSA MOTIVATIEI; SISTAREA ACTIVITATILOR SOCIALE; SARACIREA GANDIRII SI VORBIRII; PIERDEREA INTERESULUI SI PLACERILOR.

SIMPTOME NEGATIVE (deficitare):

FORMELE CLINICE ALE SHIZOFRENIEI ( DSM-IV)

1. SCHIZOFRENIA PARANOIDA. 2. SCHIZOFRENIA CATATONICA. 3. SHIZOFRENIA FORMA NEDIFERENTIATA. 4. SCHIZOFRENIA - TIPUL REZIDUAL. 5 TIPUL DEZORGANIZAT ( HEBEFRENIA). + Tipuri clasice = *SIMPLA; *TARDIVA; * GREFATA; * SCHIZOAFECTIVA.

FORMELE CLINICE ALE SCHIZOFRENIEI

SCHIZOFRENIA PARANOIDA:

Debutul este la varsta mai mare (30 ani). Simptome: pe prim plan - delirele primare urmate de interpretari delirante secundare, eventual halucinatii. tulburari grave de conduita. Evolutia spre degradarea personalitatii nu este obisnuita.

SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA (HEBEFRENICA) 15-25 ani.

Debut:

Simptome: = tulburari multiple de gandire pana la dezorganizarea completa; = delire hipocondriace (centrate pe masturbatie, menstruatie); = schimbari comportamentale ( devin visatori, nu invata, centrati pe probleme pseudostiintifice, pseudofilozofice, cred ca sunt capabili sa rezolve probleme debaza ale omenirii). = tipice sunt: prostia, ilaritatea, rasul nemotivat, glumele, stupiditatea, jocurile de cuvinte, bizareria asociatiilor de idei, regresia,dezinhibitia; halucinatiile apar mai tarziu, legate de tulburarile de gandire, unii se amuza de ele, dar nu actioneaza. Prognosticul - cel mai rezervat degradare. Remisiunile sunt rare, superficiale.

SCHIZOFRENIA CATATONICA. Simptomatologie ( DOMINA TULBURARILE ACTIVITATII PSIHOMOTORII):

Stupoare; Mutism; Negativism ( activ/pasiv); Flexibilitate ceroasa; Executare, supunere automata la ordine; Sindrom ecopatic; Agitatie lipsita de scop ( uneori alternand cu stuporul) SIMPTOMELE CATATONICE DISPAR IN SOMN.

SCHIZOFRENIA NEDIFERENTIATA

Deliruri si halucinatii marcate; Incoerenta; Comportament intens dezorganizat; Nu indeplineste criteriile de diagnostic pentru forma paranoida, catatonica sau dezorganizata.

TIPUL REZIDUAL = Prezenta unor tulburari schizofrene continue in absenta setului complet de simptome pozitive sau a simptomelor suficiente unui alt tip de schizofrenie.

Aplatizare afectiva; Retragere sociala; introversia si autismul; Comportament excentric; Gandire ilogica: saracirea ideilor; Moderata pierdere a asociatiilor; incapsularea ideilor delirante.

FORME CLASICE ALE SCHIZOFRENIEI:

SCHIZOFRENIA SIMPLA:
Tulburari afective, emotionale, de vointa ( apato abulie); Initiativa modificata: lipsa consideratiei fata de familie, neglijarea obligatiilor sociale, indecizie, lipsa introspectiei. Uneori se deosebeste greu de tulburarea de personalitate schizoida. Tabloul progreseaza lent, in ani, spre degradarea lenta a personalitatii.

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA.

Simptome ale schizofreniei si tulburarilor afective ( tip maniacal sau depresiv) prezente concomitent; lipsesc criteriile de diagnostic pentru una din cele doua psihoze. SCHIZOMANIA / SCHIZODEPRESIA. Evolutia, Prognosticul mai favorabil; (conservarea nucleului afectiv al personalitatii). Tratamentul vizeaza ambele tulburari psihotice!

SCHIZOFRENIA GREFATA

Clinic = oricare dintre forme; DEFICITUL INTELECTUAL o diferentiaza de schizofrenie ( unde intelectul este normal dezvoltat); Cracteristice: saracia delirelor, halucinatiilor, Debuteaza dupa varsta de 40 ani.

SCHIZOFRENIA TARDIVA

PROGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI. Factori care pledeaza pentru un prognostic pozitiv:

SEXUL Feminin; - BIOTIPUL picnic; - AHC Pozitive ( boli afective); - DEBUTUL : acut, productiv, la varsta cat mai mare; - FORMA CLINICA: catatonica, schizoafectiva Factori care pledeaza pentru un prognostic nefavorabil: - BIOTIPUL leptosom + personalitatea premorbida de tip schizoid; - DEBUTUL la varsta mica ( <20 ani), insidios; FORMA CLINICA: hebefrenica, simpla, nediferentiata.

DIAGNOSTICUL POZITIV

A. Tulburarile de gandire ( disociatia). B. Tulburarile de vointa si activitate. C. Delirul primar. D. Tulburarea de afectivitate.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

TULBURARILE DELIRANTE:

delirele sunt sistematizate; nu au caracter bizar. nivelul de functionare al persoanei nu este afectat. durata simptomatologiei cel putin o luna, dar mai putin de sase luni. evolutia = favorabila simptomele sunt prezente pe tot parcursul vietii.

TULBURARILE SCHIZOFRENIFORME:

TULBURARILE DE PERSONALITATE:

OLIGOFRENIA.

TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI

PRINCIPII:

Initierea tratamentului = in spital ( stabilirea dozei eficiente; controlul efectelor secundare; complianta). Precocitatea tratamentului = eficienta crescuta! Tratamentul va fi individualizat ( particularitati individuale, tip de neuroleptic, toleranta, doza, durata, asocieri medicamentoase). Tratamentul de cursa lunga = toata viata; relatia terapeutica cu medicul!

METODE DE TRATAMENT IN SCHIZOFRENIE: 1. Tratamentul medicamentos.* pentru faza acuta; * pentru prevenirea recaderilor.

Neuroleptice (denumirea - de la efectele secundare neurologice) standard sau depot.

2. Terapia electroconvulsivanta ( mai sigura decat neurolepticele; aprox. 60% din pacienti remit; nu produce afectarea creierului) 3. Psihoterapii.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS IN SHIZOFRENIE: NEUROLEPTICE. Antagonisti ai receptorilor dopaminergici: Neuroleptice clasice = Butirofenone (Haloperidol); = Clorpromazine; = Perphenazine; = Thoridazine; = Trifluoperazine; = Fluphenazine. Au efecte secundare de tip extrapiramidal, akatisie. Antagonisti ai receptorilor dopaminergici si ai altor receptori( serotonina) : Neuroleptice atipice = Olanzapina ( Zyprexa); = Risperidona ( Rispolept); = Clozapina ( Leponex); = Quetiapina ( Seroquel). In functie de efectul lor - NLP incisive si NLP sedative. Corectarea / prevenirea efectelor secundare.

TERAPII ASOCIATE:
Sedative nonneuroleptice. Hipnotice barbiturice, nebarbiturice. Anxiolitice. Antidepresive. Tratamentul afectiunilor asociate. ALTE TERAPII MEDICAMENTOASE: Anticonvulsivante ( carbamazepina). Saruri de Litiu.

TULBURARILE DELIRANTE (DELIRE CRONICE SISTEMATIZATE)

Tulburari psihice in care simptomul dominat il reprezinta DELIRELE. Emil Kraepelin descrie: PARANOIA = sistem delirant persistent in absenta halucinatiilor si fara deteriorarea personalitatii. PARAFRENIA = delire si halucinatii, debut tarziu, fara degradarea personalitatii.

PARANOIA ( TULB. DELIRANTE)

DIAGNOSTIC:

1. Delirele = sunt nonbizare, sistematizate. Durata lor - cel putin o luna. 2. Delirele apar in lipsa altor simptome care caracterizeaza schizofrenia ( comportament bizar, aplatizare afectiva, disociatie). Exceptie: prezenta halucinatiilor tactile, olfactive, legate de tema deliranta.

TRASATURI CLINICE:

Descriere generala = Tinuta adecvata, bine imbracati, nu par desprinsi de activitatea zilnica. Uneori par ostili, suspiciosi, excentrici.Arata absolut normali, cu exceptia prezentei sistemului delirant marcat. Afectivitatea = concordanta cu delirul. Tulburari de perceptie = lipsesc prin definitie ( DSM-IV accepta posibilitatea halucinatiilor tactile, olfactive, congruente cu delirul)

TRASATURI CLINICE:

Gandirea = tulburarea de continut - delirul: sistematizat, temele frecvente sunt: de persecutie, gelozie, erotoman, grandoare. Lipsesc celelalte tulburari caracteristice schizofreniei. Orientarea, memoria atentia, judecata nu sunt afectate. Constiinta bolii absenta! Comportament: delirant; tentative de suicid, homicid.

TIPURI: 1. EROTOMAN. Erotomania; Psihoza pasionala; Este Iluzia deliranta de afi iubit. Delirele de interpretare - rol esential. Eforturile de a contacta persoana - numeroase, regula.Conflicte cu legea. 2. GRANDIOS = Megalomania. 3. DE GELOZIE. ( Paranoia conjugala; sindromul Othello) Mai frecvent la barbati.La alcoolici. Comportament delirant. Agresivitate. 4. PERSECUTOR. Cel mai frecvent. Cverulenti, revendicativi, procesomani. 5. SOMATIC. ( Psihoza monosimptomatica hipocondriaca): infectii, dismorfofobii, miros urat al corpului ( gura, vagin,etc),

RETARDAREA MENTALA

Prevalenta = aprox. 1% ( greu de apreciat) Etiologie: = anomalii cromozomiale (sindromul Down) si alte anomalii cromozomiale ( phenylketonuria, boala Rett); = factori prenatali (rubeola, lues, toxoplasmoza, herpes simplex, SIDA, sinromul fetal alcoolic); = factori perinatali ( hemoragii intracraniene, ischemie cerebrala, greutatea la nastere).

DIAGNOSTIC

ISTORIC.( graviditate, suferinte ale mamei, nastere, dezvoltarea psihomotorie; antecedente familiale tip retardare; ambianta socioculturala). INTERVIU PSIHIATRIC. EXAMEN FIZIC ( indeosebi neurologic). EVALUAREA PSIHOLOGICA. RETARDAREA USOARA, MODERATA, SEVERA, PROFUNDA. PERSONALITATEA!

PSIHOPATOLOGIA VARSTEI A TREIA

GERONTOLOGIA = Stiinta proceselor de imbatranire. GERIATRIE = Studiul batranetii. PSIHOGERIATRIE = Studiaza tulburarile psihice specifice varstei a treia. SENILITATE. SENESCENTA - Primara; - Secundara.

PSIHOLOGIA VARSTNICULUI

* AJURIAGUERA On vieillit comme on a vecu.

Tulburari de memorie ( legea disolutiei memoriei); Modificarea fluiditatii gandirii (conservatorism, rigiditate); conflictul intre generatii Modificarea activitatii voluntare; Tulburari de afectivitate. Tulburarea ritmului nictemeral.

MODIFICARI ANATOMICE

MODIFICARI FIZIOLOGICE

PATOL. BATRAN.

MODIFICARI PSIHOLOGICE

MODIFICARI METABOLICE

DEMENTA

DEFINITIE: Slabirea globala a functiilor inalte corticale ( memorie, capacitatea rezolvarii problemelor cotidiene, performanta invatarii deprinderilor, abilitatilor perceptuo-motorii,folosirea corecta a abilitatilor sociale) deseori progresiva si ireversibila.

CAUZELE DEMENTELOR ( tipuri)

I. DEGENERATIVE: * Alzheimer; * Pick; * Senila. II. VASCULARE: * Multiinfarct; * Microinfarcte corticale * Lacunara. III. NEURODEGENERATIVE:

* In boala Parkinson; * In boala Huntington; * In boala Wilson; * Scleroza laterala amiotrofica.

IV. INFECTIOASE: * Creutzfeldt-Jakob; * SIDA; * Encefalite virale; * Meningite cr.virale * Neurosifilis. V. METABOLICE:* Wernicke-Korsakov; * Deficit vit. B12. * Pelagra. * Insuficienta renala severa.

DEMENTA ALZHEIMER ETIOPATOGENIE SI DIAGNOSTIC

ALOIS ALZHEIMER - 1906 a descris bola la o femeie de 51 ani . Evoluia a fost progresiv, in 4,5 ani ajungnd la demen profund. Alzheimer a menionat aspectul specific neuropatologic al bolii:

atrofii cerebrale generalizate, modificri histopatologice: depozite proteinacee;

aberaii citoscheletice i neuritice; vase sanguine dismorfe.

Dup 90 ani boala se caracterizeaz prin:

1.Aspectul neuroanatomic reprezentat de atrofia cerebral difuz i 2.Histopatologia specific:

Plci senile, Degenerescena neurofibrilar, Pierderi neuronale (hipocamp, cortex), Pierderi sinaptice, Leziuni oxidat Inflamaia Acumulare de proteine aberante.

PLACILE SENILE (NEURITICE) formate din:

Substana amiloid ( proteina beta A4, provenind dintr-o protein precursoare, APP) este anomalia neuropatologic absolut necesar diagnosticului de DA. Prelungiri neuritice extracelulare. anormale in spaiile

DEGENERESCENTA NEUROFIBRILARA caracteristic, dar NU specific DA.

Format din filamente helicoidale pereche i filamente drepte. Conine agregri anormale de proteine TAU. Localizare: cortex, complex hipocampo-amigdalian, nuclei bazali,locus coeruleus.

PIERDERI NEURONALE SI SINAPTICE.

Unele populaii de neuroni se pierd selectiv, mai ales neuronii asociaiei corticale i unii nuclei subcorticali, incluznd celulele colinergice ale nucleilor bazali i celulele serotoninergice. Pierderile sinaptice se coreleaz cu severitatea demenei.

LEZIUNI MITOCONDRIALE SI OXIDATIVE

Hiperactivitatea succinildehidrogenazei i altor markeri enzimatici mitocondriali; ele preced acumularea de amiloid! Localizarea deficitelor metabolice se coreleaz cantitativ cu simptomatologia clinic: deficite>in partea stanga la pacientii cu dificultati de limbaj pregnante sip e partea dreapta la cei cu dificultati ale praxiei.

ETIOLOGIA DA.
MULTIFACTORIALA:

Factorul genetic Factori neurochimici Factori imunologici Factori toxico-metabolici Factori traumatici Factori vasculari. Sexul.

1. FACTORI GENETICI-rol variabil

in determinarea bolii.
Istoricul familial de DA = cel mai consistent factor de risc. Aprox 75% din DA ar fi familiale. Transmiterea autosomal-dominant.

Anomalii cromozomiale: =cromozomul 14 la 14q24.3 (s-au identificat peste 30 de mutaii diferite in aceast gen: presenilina 1; SHERINGTON). =cromozomul 21: gena proteinei precursoare a amiloidului. =cromozomul 19: presenilina 2.

Allela apolipoproteinei E4 (apoE4) reprezint un marker pentru DA familial i DA sporadice cu debut

2. FACTORI NEUROCHIMICI

Scderea important a Neurotransmitorilor, Receptorilor, Sistemelor enzimatice.

2. FACTORI NEUROCHIMICI

Sistemul acetilcolinic (ipoteza colinergic a DA).

Scderea activitii acetilcolinei este legat de tulburrile de memorie. In DA = scderea concentraiei acetilcolinei i a colinacetiltransferazei in creier (mai ales in hipocamp).

2. FACTORI NEUROCHIMICI

Sistemul serotoninergic: implicarea dovedit de scderea activitii i numrului de receptori la nivelul lobului Frontal i Temporal, Hipocampului. Se coreleaz cu modificrile noncognitive din DA.

2. FACTORI NEUROCHIMICI

GABA neurotransmitorul implicat in conexiuni complexe cu alte sisteme de neurotransmitori i neurohormoni.

In DA = scderea progresiv i difuz a activitii corticale (mai ales in lobii temporali); = scderea nivelului GABA in lcr.( aceasta fiind responsabil de comportamentul agresiv al pacienilor cu DA).

2. FACTORI NEUROCHIMICI

Neuropeptide: somatostatina corticotropina vasopresina substana P.

~implicaii terapeutice~

3.FACTORI IMUNOLOGICI

Argumente:Titrul anticorpilor antiesut cerebral semnificativ crescut la cei cu DA fa de sntoi. Posibil: implicarea sistemului imun in formarea amiloidului din plcile senile. Neurofibrilele amiloidice i plcile senile = derivate imunoglobulinice.

4.FACTORI TOXICOMETABOLICI

Aluminiul: acumulri la nivelul benzilor neurofibrilare i in neuronii fr degenerescen neurofibrilar din creierul DA. Metabolismul glucozei modificat: = scderea ratei metabolismului cerebral glucidic; = creterea producerii de acid lactic (prin reducerea activitii enzimelor care intervin in degradarea glicolitic a glucozei?).

5.FACTORI TRAUMATICI
TCC * factori de risc pentru DA;(datorit afectrii axonale difuze, hipoxiei, ischemiei). Argumente: evidenierea amiloidului difuz i a degenerescenei neurofibrilare in Demena pugilistic. * pot accelera dezvoltarea DA cu ~5-7ani.

6. BOLILE VASCULARE

Argumente: evidenierea la autopsia DA a bolilor coronariene cu sau fara infarct miocardic. Pacienii cu suferine vasculare depozite semnificative de amiloid in creier.

7.SEXUL FEMININ=factor de risc pentru DA.

Explicaii posibile: - efect hormonal nespecific (m.ales in menopauz); - prezena de gene predispozante DA pe cromozomul X; - incidena crescut a allelei apoEe4 la femei

SCHEMA IPOTEZELOR UNIFICATE IN PATOGENEZA SI PATOFIZIOLOGIA DA.

Beta Amiloid si Tau Inflamatie si Hiperperfuzie Gene Si Imbatranire Disfunctii cerebrovascul
Pierd. Sinaptice

Pierderi neuronale

DA

Atrofie cerebrala

DIAGNOSTICUL DA.

1. Clinic: = antecedente personale patologice cu valoare de factori de risc; = antecedente heredo-colaterale pozitive; = date heteroanamnestice; anamnestice; = examen obiectiv somatic, neurologic, examen psihiatric; = teste clinice. 2.Investigatii paraclinice. 3.Examenul neuropatologic.

DIAGNOSTIC CLINIC.
Cu cit stim mai multe despre diagnosticul DA, cu atit ne dam seama ca boala este heterogena in prezentare si evolutie. De aceea unii vorbesc despre mai multe boli. Se accepta subrupe clinice bazate pe - varsta debutului (DA cu debut precoce <65 ani si DA cu debut tardiv > 65 ani); - trasaturi predominente; - evolutie; - incidenta familiala; etc.

SIMPTOMATOLOGIA DA:

1.Simptome cognitive (tulburari de atentie, memorie, disfazie, dispraxie, agnozii). 2.Simptome noncognitive (halucinatii, delire, depresie, agresivitate, tulburari de somn).

DA - DSM-IV.

A. Aparitia de multiple deficite cognitive: 1.Deficit de memorie. 2. Una sau mai multe din urmatoarele: =afazia, = apraxia, = agnozia, = perturbarea functionarii executive. B. Deficitele cognitive mentionate cauzeaza fiecare afectarea semnificativa a functionarii sociale sau ocupationale.

DA - DSM-IV.

C. Evolutia se caracterizeaza prin debut gradat si declin cognitive continuu. D. Deficitele cognitive (A siB) nu se datoreaza uneia din cauzele de mai jos: -alte boli ale sistemului nervos central; -conditii sistemice cunoscute ca posibile cause de dementa; -conditii induse de substante. E. Deficitele nu apar exclusiv in cursul unui delirium.

IMPORTANTA MAJORA! DIAGNOSTICUL IN STADIUL INCIPIENT

De retinut = debutul este lent de obicei; = posibil debut prin episoade psihotice(depressive, delirante, confuzo-onirice) sau prin simptome neurologice (hipertonie musculara, semen de focar).

PREZENTAREA UZUALA IN CABINETUL MEDICULUI A PACIENTULUI CU DA IN STADIU PRECOCE.

1. Nu cere ajutor din proprie initiative, adus de apartinatori, 2. Are tendinta de privi spre apartinatori cand este intrebat ceva: semnul intoarcerii capului. 3. Are dificultati in evocarea datei. 4. Ezitari in limbaj (cautare de vuvinte). 5. Are tendinta de a minimaliza si/sau rationalize; poate fi deranjat de relatarile rudelor privind comportamentul sau.

PREZENTAREA UZUALA IN CABINETUL MEDICULUI A PACIENTULUI CU DA IN STADIU PRECOCE.

6. Pacientul nu pare bolnav. 7. In istoricul bolii problemele de limbaj se gasesc cu cel putin 6 luni in urma. 8. Pacientul ia foarte putine medicamente sau nu ia de loc. 9. Sotul ( sotia) spune: cu exceptia memoriei, este sanatos. 10. Nu exista istoric de TCC, crize recente sau AVC. 11. Examenul medical si neurologic nesemnificative.

DA PROGRESSION SCALE
Stadiu Precoce(usor) Intermed. (moder.)
Retragere.Scad.inte res Pentru igiena pers. Apatie.Necesita supraveghere. Dezor. T-S. Dificult. In evocarea numelor rudelor, adreselor, nr. De telefon. Bradikinezie, semne extrapiramidale,hip ertonie,mioclonii,

Tardiv(sever)

Trasaturi

Neaga/minimaliz. problemele; Comportament Scaderea general/functionare performantelor. . Comport. soc. adecvat inca. Memorie/orientare. Dezor. spat. pentru locuri nonfamiliale.Dific. de evocare a evenim. recente. Functia motorie Fara deficit sau bradikinezie discreta.

Majorit. Functiilor sunt pierdute. De obicei tintuit la pat.

Mem. pierduta,poate recun vag fizionomii,in finaltestare imposibila. Semne parkinsonine, crize, reflexe primitive,hipertoni e in flexie,mers imposibil;

Stadiu

Precoce(usor)

Intermed.(moder.) Probl.cu abstractizarea;Halu cin.,delire(paran,de gelozie),Agresivit. Parafazii semantice verbale,ecolalie,ec olalie, stereotipii verb. Apraxie construct,ideomoto rie,a imbracarii.

Tardiv(sever) Accent. simptomelor anter.Tipete, mormaieli.

DA PROGRESSION SCALE
Dispozitie/Compor Anxietate;Posibil tament dispozitie depresiva; Modificari ale personalitatii. Limbaj. Dific.in a gasi cuvinte potrivite in conversatie. Praxia. Abilitati vizuospatiale norm.Apraxie constructiva.

Gnozia

Recun.formelor vizuale complexe dificila.

Jargonofazie pana la mutism sau vorbire incomprehensibila. Apraxiile multiple greu de determinat datorita proastei intelegeri pina la imposibilitatea testarii. Autotopoagnozie.D Autotopoagnozia eficit stereognozic intregului corp--bilateral.Dezor.stan imposibilitatea ga-dreapta. testarii.

EXPLORARI PARACLINICE.

1.C.T.CEREBRALA. = Atrofii corticale difuze+hidrocefalie (apar si in imbatranirea fiziologica si in demente de alte etiologii) = Atrofia lobului Temporal mijlociu (oarecum specifica DA). 2.REZONANTA MAGNETICA = Atrofia structurilor lobului T. mijlociu, in mod particular a hipocampului si amigdalei. Scaderea densitatii substantei albe.

EXPLORARI PARACLINICE.

3. PET = Scaderea ratei de metabolizare cerebrala o oxigenului si glucozei in cortexul temporal posterior si parietal bilateral. (se coreleaza cu pierderile neuronale). 4. SPECT = Hipoperfuzie frontala bilaterala cu predominenta la nivelul lobului frontal sang.