MAKSILOFACIJALNA KIRURGIJA - skripta by Iva Juri

1 MFK by Iva Juri

STOMATOLOGIJA

SASTAV ZUBA - zubna pulpa ispunjava sredinju upljinu u zubu, zatvorenu sa svih strana dentinom, osim na apeksu; dijeli se na koronarnu i radikularnu; proeta krvnim ilama i ivcima koji ulaze kroz apeksni otvor; hrani dentin, a sloj odontoblasta (na povrini pulpe) slui za izgradnju sekundarnog dentina - dentin oblae pulpu i kanal korijena; protkan sitnim kanaliima koji se granaju prema periferiji i u njih ulaze nastavci odontoblasta; debljina se mijenja tijekom ivota - caklina pokriva krunu zuba, graena od poligonalnih prizmi spojenih organskom osnovom - cement pokriva korijen zuba, sastoji se od kotane supstancije na ijoj su povrini cementoblasti; na cementu su privrena vlakna koja zub uvruju u alveoli RAZVOJ ZUBI - razvijaju se iz sluznice usne upljine, u dvije generacije - caklina iz epitela ektodermalnog podrijetla; dentin, pulpa i cement iz mezenhima mezodermalnog podrijetla - epitelni elementi koji mogu ostati u kosti i iz kojih se mogu razviti tumori i ciste: zubna lamina i njeni ostaci Serreovi epitelni ostaci caklinski organ Hertwigova ovojnica i njeni ostaci Malassezovi epitelni ostaci OBILJEAVANJE ZUBI - jednoznamenkasto trajni etiri kvadranta, u sva etiri su brojevi od 1-8, poevi od sredinjih sjekutia do treih kutnjaka, arapskim brojevima - jednoznamenkasto mlijeni etiri kvadranta, u sva etiri brojevi 1-5, poevi od sredinjih sjekutia do drugih kutnjaka, rimskim brojevima - primjenjuju se i znaci + i -, koji se piu u medijalnoj liniji + izmeu sredinjih sjekutia maksile, a mandibule - mlijeni zubi imaju 2 pretkutnjaka i 1 kutnjak manje - dvoznamenkasto trajni: etiri kvadranta desno gore 1, lijevo gore 2, lijevo dolje 3, desno dolje 4 druga znamenka oznaava zub 1-8 - dvoznamenkasto mlijeni: 2 MFK by Iva Juri

etiri kvadranta desno gore 5, lijevo gore 6, lijevo dolje 7, desno dolje 8 druga znamenka oznaava zub 1-5

Kvadranti trajnih (mlijenih) zuba: 2 (6) Lijevo 3 (7) 4 (8) 1 (5) Desno

28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31

11 12 13 14 15 16 17 18 41 42 43 44 45 46 47 48

Okluzija 1. Centralna 2. Izvancentrine dekstrolateralna, sinistrolateralna, propulzijska (meziookluzija), retropulzijska (distookluzija) HABITUALNI (steena) OKLUZIJA - funkcionalna okluzija kojom se pacijent najvie koristi - 3 vrste: 3 MFK by Iva Juri

pregrizna (preklopna) najea, prednji gornji zubi pokrivaju prednje donje, do 3 mm duboki zagriz gornji zubi jae prekrivaju donje pokrovni zagriz zagriz toliko dubok da gornji zubi dodiruju sluznicu donje eljusti, a donji zubi sluznicu nepca

- impaktirani zubi uglavljeni zubi koji zbog mehanike zapreke (drugi zub, kost, pomanjkanje mjesta u zubnom luku) ne mogu izrasti donji umnjaci i gornji onjaci - retinirani zubi zubi zadrani u kosti koji ne izrastu zbog drugih uzroka (pomanjkanje impulsa za nicanje, zametak na pogrenom mjestu, krivi smjer i preduboki poloaj zametka, oteeni zametak ili zub) donji umnjaci i gornji onjaci RTG DIJAGNOSTIKA 1. INTRAORALNE SNIMKE film moemo postaviti uz jezinu/nepanu plohu zuba (tipina intraoralna snimka, retroalveolarna, periapeksna, dentalna snimka) ili u griznu ravninu (zagrizna, okluzijska) 2. EKSTRAORALNE SNIMKE postranina snimka mandibule jedna strana mandibule iz profila tijelo, angulus, uzlazni krak i zglob tomografska tehnika i tehnika po Schulleru zglob panoramske snimke poloaj, oblik, veliina i meusobni odnos zubi ortopantomogram istovremeno prikazuje obje eljusti u slojevima kraniogram u mento-okcipitalnoj projekciji po Vatersu kotane strukture srednjeg lica (rub orbite, maksilarni sinus, tijelo zigomatine kosti, maksila) vertikalna projekcija glave po Gilliesu arkus zigomatine kosti kefalometrijska analiza telerentgenske snimke profila glave (kosti i meka tkiva) artrografija zgloba CT, MR, scintigrafija BOLETINE ZUBI Karijes - bakterijska bolest demineralizacija i razgradnja tvrdih zubnih tkiva - na mjestima tee dostupnim ienju duboke fisure, aproskimalne plohe (plohe izmeu zuba) - Streptococcus mutans, laktobacili, aktinomices, G- anaerobi - poinje kao bijela mrlja karijes cakline (lijei se higijenom i fluorom), a zatim se konusno iri prema dentinu i pulpi Pulpitis - zbog nelijeenog karijesa ili ozljede - bol zbog termikih podraaja - povod za ekstrakciju zuba u mlaih osoba - nekroza pulpnog tkiva irenje kroz apeksni foramen u periapeksno kotano i meko tkivo - akutni/kronini - serozni/gnojni - reverzibilni/ireverzibilni - komplikacije: periapeksni granulom kronian, granulacijsko tkivo, u sluaju upale vrlo bolno radikularna cista (apeksna, periapeksna) nastaje u granulacijskom tkivu uz korijen zuba, otrije ograniena i vea od granuloma Bolesti parodonta - uzroci: lokalni imbenici marginalna infekcija zbog naslaga na zubima i iritacija funkcijske smetnje traumatska okluzija, artikulacijske parafunkcije endogeni faktori manjkava prehrana bjelanevine, kalcij, vitamini A, B i C endokrini poremeaji pubertet, gravidnost, menopauza, dijabetes sustavne bolesti kolagenoze, agranulocitoza dugotrajno uzimanje antiepileptika 4 MFK by Iva Juri

- parodontni dep odvajanjem spojnog epitela od cementa zuba i produbljenjem gingivnog sulkusa; supraalveolarni/intraalveolarni - parodontitis stvaranje parodontnih depova, gingivitis, gnojna eksudacija iz depova, resorpcija alveolarne kosti, kasnije klimavost i ispadanje zubi - parodontoza degenerativna bolest parodonta, a sekundarno se javljaju upale; klimavost i migracija zubi, stvaranje dijastema (razmak izmeu zubi), gubitak zubi Oralni fokus, fokaloza - oralni fokus promjena u ustima koja moe izazvati promjene na udaljenim tkivima i organima - fokaloza odgovor organizma na djelovanje nekog arita - fokalna bolest fokus kao primarna bolest + bolest udaljenog tkiva, sekundarna bolest - 3 puta irenja: hematogeno, neurogeno, mehanizmom alergijske reakcije - fokusi inficirane periapeksne lezije, zubi s inficiranim korijenskim kanalom, oboljeli parotont - uzrokuju ili oteavaju RA, reumatsku groznicu, valvularnu sranu bolest, bolesti probave, oiju, koe, bubrega AKUTNA I HITNA STANJA Akutne bolesti parodonta - parodontni apsces lokalizirana, bolna, fluktuirajua oteklina gingive izmeu 2 zuba ili izmeu 2 korijena jednog zuba; nastaje zbog upaljenog parodontnog depa ili poslije ozljede gingive; lijeenje drenaa, rjee incizija, antibiotici - perikoronitis oteano nicanje zubi; oblik akutnog parodontnog apscesa - akutni nekrotini ulcerozni gingivitis mijeana anaerobna infekcija gingive, u mladenakoj dobi, lee u jesen i zimi, u ljudi sa slabom oralnom higijenom, izloenih stresu ili slabijeg imuniteta; gingiva jarkocrvena i bolna, krvari spontano, oteano vakanje, neugodan slatkast zadah; poinje kao interdentalna lezija, kasnije ulceracije s pseudomembranama; ienje gingive, ispiranje 3% hidrogenom, apstinencija od alkohola, duhana, zaina, antibiotici - gingivoparodontitis ulceroza kad se ulcerozni gingivitis ne lijei, iri se na itavu papilu, marginalnu gingivu i cijeli parodont papile nestaju i tu se razvijaju krateri (negativna papila) - akutni herpetini gingivostomatitis bolne ulceracije sluznice usne upljine (gingiva, dorzum jezika, obraz, dno); ope stanje loe, temperatura; mala djeca prvi kontakt s virusom herpesa; promjene nestaju spontano, mogu recidivirati u obliku herpesa labijalisa; mirovanje, higijena, ispiranje, premazivanje ulceracija analgetikim pastama, benzokain Akutne bolesti zubi i periapeksnog podruja - pulpitis poetni stadij je hiperemija pulpe otra bol, osjetljivost na hladnou koja prestaje nakon uklanjanja podraaja, daju se analgetici; kasniji stadij spontani intermitentni bolovi isprovocirani toplim podraajima koji ne prestaju uklanjanjem podraaja, mogu se ublaiti hladnoom, daju se analgetici; nelijeena upala se iri u kost zub osjetljiv na perkusiju i pri vakanju - periapeksni apsces zbog nelijeene upale periapeksnog podruja; ekstrakcija zuba, incizija, drenaa, antibiotici Oroantralna komunikacija - posljedica ekstrakcije zuba iji je korijen sezao u alveolarni recesus maksilarnog sinusa - krv je pjenuava zbog mjehuria zraka, a kad bolesnik pije, dio tekuine izlazi kroz nosnicu - cilj lijeenja je formirati krvni ugruak i uvrstiti ga u alveoli - prstima ili tamponom se priblie rubovi alveole, a moe se staviti i av, antibiotici LIJEENJE ZUBI 1. Konzervativno karijes ienje i stavljanje plombi; pulpitis prekrivanje pulpe preparatima kalcijevog hidroksida ili endodontsko lijeenje odstranjenje pulpnog tkiva, ienje i irenje korijenskog kanala te umetanje medikamenta u kanal, punjenje kanala i ispunjavanje krune zuba 2. Kirurko ekstrakcija zuba zub se ne moe izlijeiti, uzronik je upale ili fokalne infekcije, rasklimani zubi koji se ne mogu fiksirati, slomljen korijen ili kruna zuba - klijetima (incizivna, premolarna, molarna, umnjaka, razliita su za gornje i donje zube, rogklijeta za kutnjake s razorenom krunom) i polugama (ravna i savijena, iljasta itd.) - radi se rasklimavanje zuba (prekidaju se parodontna vlakna), i zatim izvlaenje; rasklimavanje rotacijom (okrugli jednokorijenski zubi) ili luksacijom (zubi s plosnatim korijenom i viekorijenski zubi rotacija bi izazvala frakturu korijena) - ekstrakcija u fazi akutne upale bolje je napraviti ekstrakciju, jer se davanjem antibiotika i ekanjem da se upala smiri, proces samo moe proiriti, ne smiriti - komplikacije tijekom vaenja ozljede mekih tkiva, luksacija mandibularnog zgloba, oroantralna komunikacija, prijelom eljusti - komplikacije nakon vaenja oroantralna fistula (treba ju to prije zatvoriti da se sprijei infekcija maksilarnog sinusa); krvarenje iz alveole i gingive (produeno ili naknadno); bol poslije 5 MFK by Iva Juri

vaenja zuba (kad se u alveoli ne formira ugruak, kad on otpadne ili se inficira i raspadne ispiranje alveole 3% vodikovim peroksidom, umetanje lijekova, odstranjenje ugruka i stvaranje novog); oteano otvaranje usta (ankilostoma/trizmus zbog promjena u zlgobu/miiima, lijei se mehanikim otvaraima usta) apikotomija odstranjenje vrka korijena zuba + odstranjenje periapikalnih patolokih promjena; kod radikularnih cista, fraktura korijena alveotomija odstranjenje dijela kosti da bi se izvadio zub ili zaostali korijen; kod retiniranih i impaktiranih zuba

RASCJEPI USNE I NEPCA

- razdvojenost koe, miia, kostiju i hrskavica - 3 vrste: rascjep usne (cheiloschisis, CL) rascjep primarnog nepca (usna, alveolarni nastavak i dio tvrdog nepca do incizivnog otvora) rascjep nepca (palatoschisis, CP) rascjep sekundarnog nepca (tvrdo nepce do incizivnog otvora i meko nepce) rascjep usne i nepca (cheilognathopalatoschisis, CLP) rascjep primarnog i sekundarnog nepca - CL/CLP moraju se odijeliti od CP zbog etiolokih, embrionalnih i genetskih specifinosti - CL/CLP se nalaze u rodbine osoba s tim tipom rascjepa, a CP se nalazi u rodbine osoba s tim tipom rascjepa, i ne postoje jednojajani blizanci od kojih jedan im CP, a drugi CL/CLP - klasifikacija prema: - strani jednostrani/obostrani - stupnju potpuni/djelomini - regiji primarno nepce/sekundarno nepce/kombinirano - podjela: 1. GRUPA 1.: Rascjepi prednjeg (primarnog) nepca a) usna: desno, lijevo ili obostrano b) alveolarni nastavak: desno, lijevo ili obostrano 2. GRUPA 2.: Rascjepi prednjeg i stranjeg (primarnog i sekundarnog) nepca a) usna: desno, lijevo ili obostrano b) alveolarni nastavak: desno, lijevo ili obostrano c) tvrdo nepce: desno, lijevo ili obostrano d) meko nepce: medijalno 3. GRUPA 3.: Rascjepi stranjeg (sekundarnog) nepca a) tvrdo nepce: desno, lijevo ili obostrano b) meko nepce: medijalno - potpuni rascjep usne cijelu usna, moe se nastavljati na alveolarni nastavak i pruati do incizivnog otvora - djelomini rascjep usne od malog razmaka miia do irokog rascjepa koji premouje samo uska traka mekog tkiva - potpuni rascjep nepca cijelo nepce, obino udrueno s rascjepom usne - djelomini rascjep nepca od submukoznog rascjepa mekog i tvrdog nepca do incizivnog otvora - Kernahanova Y-klasifikacija EMBRIOLOGIJA I PATOGENEZA - razvoj normalnog nepca nastaje fuzijom linih nastavaka ili penetracijom mezoderma u primarno i sekundarno nepce - Hisova teorija rascjep nastaje zbog inhibicije rasta i spajanja embrionalnih nastavaka lica - Pattenova teorija problem dezintegracije epitela na mjestu fuzije objanjava stapanjem nastavaka lica uz potiskivanje epitela - frontonazalni i parni maksilarni nastavci formiraju primarno nepce - frontonazalni nastavak se dijeli u frontalni, nazomedijalni i nazolateralni, koji formiraju nos, centralni dio gornje usne (prolabijum) i premaksilu - spajanje nazomedijalnih nastavaka s maksilarnim nastavkom formira lateralni dio usne i obraz - palatinalni segmenti koji pripadaju maksilarnim nastavcima sudjeluju u formiranju sekundarnog nepca (prelaze iz vertikalnog i kosog poloaja u horizontalni te se spajaju u medijalnoj liniji) 6 MFK by Iva Juri

- Starkova teorija mezodermalna penetracija negira postojanje nastavaka lica, ve umjesto njih na primarnom nepcu postoji vie ektodermalnih lijebova (to su prema Hisu rascjepi), te mezoderm migrira preko glave i sa strana lica u primarno nepce i ispuni lijebove; ako je to nedovoljno ili zakasni, doi e do kidanja nepojaanog ektoderma i rascjepa; sekundarno nepce nastaje pormjenom poloaja palatinalnih segmenata iz vertikalnog u kosi i horizontalni, koji rastu, sureu se i spajaju ektodermom u medijalnoj liniji, i aku tu ne doe do naseljavanja mezoderma, doi e do gubitka kohezije te kidanja ektodermalnog spoja i rascjepa - primarno nepce odstranjenje neuralne kreste odgovorne za proliferaciju i migraciju mezoderma, pridonijet e nastanku rascjepa, kao i veliina nastavaka lica, zatim odnos veliine i oblika glave, te vlana sila uzrokovana rastom koja moe odvojiti nepotpuno srasle nastavke lica, i dugotrajni visoki poloaj jezika koji oteava promjene poloaja frontonazalnog nastavka - sekundarno nepce Fraser normalno nepce nastaje sinkronim interakcijama palatinalnih segmenata, jezika, eljusti i glave; rascjep strukturne promjene palatinalnih segmenata koje ne doputaju horizontalni poloaj i spajanje nastavaka lica, smanjen unutarnji potencijal rasta nepanih segmenata, abnormalno iroka glava koja ne doputa spajanje normalnih segmenata, preuski segmenti nepca uz normalnu veliinu glave, neuspjena fuzija epitela nakon spajanja segmenata nepca, velik jezik blokira pomicanje palatinalnih segmenata prema sredini, mandibularni mikrognatizam zbog kojeg je usna upljina mala, pa i jezik normalne veliine ometa spajanje segmenata - zakljuak za primarno nepce najvanija je penetracija mezoderma, a za sekundarno spajanje palatinalnih segmenata UESTALOST RASCJEPA - u bijelaca CL/CLP 0,6-1-6, CP 0,27-1,21 - rasa u crnaca je uestalost niska, u bijelaca vea, u utoj rasi najvea - spol CL/CLP ei u mukaraca, dok su u ena ei CP; omjer :M = 3:2 - mjesto rascjepa CL 10-30%, CLP 35-55%, CP 30-40% - jednostrani su rascjepi ei - 60-69% se nalazi na lijevoj strani, a kod obostranih, lijevi su opseniji jer glavne krvne ile koje opskrbljuju desnu stranu glave fetusa naputaju luk aorte blie srcu i vie u liniji krvnog toka nego krvne ile na lijevoj strani - etiologija: 1. Mutacija gena to su rascjepi u sklopu nekih sindroma, koji se nasljeuju monogenski 2. Kromosomske aberacije u sklopu sindroma koji nastaju kromosomskim aberacijama (trisomija D ide uz CL/CLP, a trisomija E ide uz CP) 3. Vanjski inioci vanije je vrijeme kada je teratogen djelovao, nego narav agensa; za primarno nepce od 4.-7- tjedna, a za sekundarno nepce od 7.-12. tjedna; kemijski faktori vinblastin, talidomid, klorciklizin, acetamid, virus rubeole, toksoplazmoza, nedostatak ugljikohidrata, proteina i elektrolita, manjak nekih vitamina, viak vitamina A, puenje, iradijacija 4. Multifaktorsko nasljeivanje interakcijom nasljednih (vie gena) i vanjskih (vie teratogena) faktora; genetska predispozicija najvea u I. stupnju srodstva, a naglo pada u II. i III.;kod CL/CLP vei je rizik ako je zahvaeno vie lanova obitelji, ako je nakaznost opsenija, ako je stupanj srodstva vei, ako su brakovi konsangvini - uz rascjepe se katkad nau i druge malformacije, najee srca i kostura, i to ee uz CP - rascjep je jedan od klinikih znakova u vie od 150 sindroma - prevencija davanje genetske informacije, izbjegavanje teratogena, davanje antiteratogena - genetska informacija je izraunavanje empirijskog rizika nastanka rascjepa u obitelji - vitamini i oksigenstimulirajua sredstva daju se trudnicama iz ugroenih obitelji, na poetku trudnoe - ako je jedno dijete roeno s rascjepom, vea je ansa i za drugo dijete, osobito kod CP - ako oba roditelja imaju rascjep, 60% je da e dijete imati rascjep (CP) - ultrazvuk - lijeenje u centrima za rascjepe gdje postoji tim lijenika kirurg, pedijatar, ortodont, logoped, fonijatar, audiolog, stomatolog, psiholog i socijalni radnik (habilitacija) - opsenost rascjepa odreuje poetak lijeenja - kod rascjepa usnice, alveolarnog nastavka i nepca, s ortodontskom terapijom poinje se u prvim danima ivota uzimaju se otisci i izrauju nepane ploe koje dijete nosi do operacije tako se stimulira normalan rast i segmenti se dovode u optimalan poloaj - ako su alveolarni segmenti razdvojeni vie od 0.5 cm, umjesto ortodonta potrebna je kirurka adhezija usne 7 MFK by Iva Juri

- rascjep usne se zatvara poslije 3. mjeseca ivota pravilo desetke dijete staro najmanje 10 tjedana, hemoglobin iznad 100 g/L, teina iznad 4.5 kg (10 funti); kod primjene preoperativne ortodontske terapije, operacija se moe odloiti do 6. mjeseca - rascjep nepca se zatvara izmeu 12. i 48. mjeseca meko nepce 12.-18. mjesec, a tvrdo i meko ili preostali dio tvrdog 2.-4. god.; raniji zahvat osigurava bolji govor, ali negativno utjee na razvoj srednje treine lica, i obrnuto - alveolarni nastavak se zatvara u sklopu heiloplastike ili palatoplastike

- kirurki zahvati: 1. KIRURGIJA JEDNOSTRANIH RASCJEPA USNE - kod djelominih rascjepa gornja vlakna orbikularnog miia su intaktna, a kod potpunih su odvojena i usmjerena prema gore, paralelna su s rubom rascjepa i zavravaju vezana uz supkutano tkivo rubova ili za kost; razdvojenos je najvea na slobodnom rubu i smanjuje se prema nosnici - na medijalnoj nerascijepljenoj strani vide se 2/3 Kupidova luka, greben i lijeb filtruma, a na rascijepljenoj strani to se ne moe razaznati - kod djelominih rascjepa nosnica je neto ita, a kod potpunih je dno nosnice rascijepljeno, nosno krilo razvueno, alarna hrskavica pomaknuta, nosni vrak asimetrian, kolumela kratka - paranazalni miii su u potpunim rascjepima odvojeni od normalnog mjesta insercije na septumu i spini nazalis anterior, i vezani uz rub rascijepljene strane - metoda etverokutastog renja (Le Mesurier) kod irokih, opsenih, djelominih i potpunih rascjepa; na rascijepljenoj strani, formira se etverokutast reanj koji se umee u defekt na nerascijepljenoj strani problemi: rtvuje se previe tkiva, nastaje neprirodan oiljak na sredini usne, nepravilna miina aktivnost zbog rezanja vlakna na obje strane, produenje rascijepljene strane rastom, oteani korektivni zahvati - metoda trokutastog renja (Tennison) kod svih oblika rascjepa, osobito kod veih djelominih i irokih potpunih; trokutast reanj formiran na strani rascjepa umee se u isti takav defekt nerascijepljene strane; tako se uvaju normalna obiljeja usne i osigurava njena punoa; oiljak prekida liniju filtruma i nosnica je esto proirena - metoda rotacijsko-kliueg renja (Millard) kod djelominih i potpunih rascjepa; formiranje renja na nerascijepljenoj strani rotacijom kojeg se prema dolje oslobaaju normalna anatomska obiljeja usne od njihove visoke veze na bazi kolumnele, a nastali defekt u gornjoj treini usne ispuni se kliuim renjem s rascijepljene strane; horizontalni rez ispod baze nosnog krila omoguuje i korekciju nosa, kliui reanj daje usni duinu, a ivanje du grebena filtruma prikriva oiljak, i orbikularni mii je funkcionalno rekonstruiran to su 3 razloga zbog kojih je ova metoda najbolja; paranazalni miii se postoperativno rekonstruiraju tehnikom po Delaireu 2. KIRURGIJA OBOSTRANIH RASCJEPA USNE - djelomini rascjepi mogu imati sredinji dio usne (prolabijum) skraen, kolumelu normalno dugu i insuficijentan vermilion, ili prolabijum normalno dug, kolumelu kratku, nosnice iroke i vrak nosa tup prolabijum je razliite veliine i sadri kou, supkutis, ali ne miina vlakna, kolumela je kratka ili je gotovo nema, stoga je vrak nosa povuena prema usni - premaksila sredinji dio maksile moe biti u normalnom odnosu s lateralnim segmentima maksile ili protrudira ispod njih protruzija se javlja samo kod obostranih rascjepa - tenzija kod vee protruzije moe dovesti do dehiscijencije i utjecati na postoperativni oiljak, stoga se ona prije operacije pokua dovesti u normalu ranom ortodontskom terapijom, kirurkom adhezijom usne (Randall, Spina) ili elastinom trakcijom - heiloplastika obostranih rascjepa ima loije rezultate, moda zato to se koriste operacije kao i za jednostrane rascjepe (Le Mesuriere, Tennison...) - Dypytren, Lorentz i Penn koriste prolabijum za produenje kolumele, pa nastaje neprirodna usna bez filtruma i s centralnim vertikalnim oiljkom - Brown, Veau, Kapetansky uvaju prolabijum pa je usna normalno duga - Rose, Le Mesuriere, Barsky produuju prolabijum renjevima lateralnih segmenata, usna je preduga, a vrak nosa povuen dolje - ee metode: 8 MFK by Iva Juri

- Manchesterova metoda uva kou prolabijuma i sluznicu crvenila, ostavlja samo Kupidov luk; lateralne dijelove usne deepitelizira, renjeve sluznice s lateralnih segmenata povlai i iva preko premaksile, a nastali defekt ispunjava prolabijumom; osigurava irok prolabijum i formira tuberkulum, ali ostavlja kratku kolumelu i tup vrak nosa - Millardova metoda rotacijsko-kliui renjevi; u prvom aktu uvaju se dva renja sa strana prolabija i umeu u nosnice, a u drugom aktu, pred polazak u kolu, produuje se tim sauvanim renjevima kolumela; daje bolje rezultate od ostalih 3. SEKUNDARNI ZAHVATI NA USNI - neuspjesi primarnih operacija usjek na crvenilu, neporavnano crvenilo, neformiran tuberkulum, preduga ili prekratka ili nategnuta usna, nepotpun filtrum, ispunjen ili djelomino ouvan labijalni sulkus, popreno rastavljena nosnica, sputeno nosno krilo i dno nosnice, kratka kolumela - to se sve ispravlja prije polaska u kolu 4. KIRURGIJA RASCJEPA NEPCA - rascjepi mogu zahvaati samo meko nepce ili se mogu pruati i na tvrdo nepce do incizivnog otvora - mogu biti izolirani ili prate rascjep usne s vomerom visoko postavljenim ili vezanim uz lijevu ili desnu nepanu polovicu - cilj operacije anatomska rekonstrukcija i uspostavljanje normalne funkcije govora i gutanja, osiguranje normalnog rasta lica, razvoj estetske denticije i funkcionalne okluzije, a nastoji se postii i bolja funkcija tube auditive da se sprijei bolest srednjeg uha i gubitak sluha, te se formira normalan mastikatorni sustav uz odgovarajuu okluziju; zapoete su kasnije od operacija na usni - von Graefe, Roux zatvaraju meko nepce nakon inflamacije rubova ili izrezivanja trake sluznice s rubova rascjepa (prije anestezije) - Dieffenbach prvi zatvara tvrdo nepce pomou dvopeteljkastih renjeva primjenjujui rastereujue incizije - Bilroth uvodi osteotomiju hamularnih nastavaka - von Langebeck kreira mukoperiostalne renjeve i iva nepce ostavljajui na nosnoj strani ranjavu povrinu - Lane koristi se renjevima vomera - Brophy kompresija segmenata - Ganzer, Dorrance shvaaju vanost duine nepca pri govoru, pa ga produuju - Wardill-Kilnerova metoda V-Y sadri tri renja koja se dobiju rezom sa strana rascjepa i rastereujuim rezovima uz alveolarni nastavak; s dva reza okomita na rascjep formira se prednji reanj iza sjekutia, a dva paralelna renja opskrbljuje ilno-ivani snop nepca; hamularni se nastavci frakturiraju, nazalna sluznica odvoji od stranjeg ruba kosti tvrdog nepca i izravnaju se miina vlakna; kad veu retropoziciju ometa ilno-ivani snop nepca, njegovim oslobaanjem od renja (Edgerton) produuje se nepce 5. SEKUNDARNI ZAHVATI NA NEPCU - 2 problema fistula na nepcu (komunikacija usne s nosnom upljinom) i velofaringealna insuficijencija - fistule su ee u prednjem dijelu nepca ili na prijelazu u tvrdo nepce, a zatvaranje nije jednostavno i esto se moraju odizati veliki nepani renjevi ili koristiti tkivo jezika - velofaringealna insuficijencija je neodgovarajue odvajanje nazofarinksa od orofarinksa, zbog kratkog ili nedovoljno pokretnog nepca, nenormalne konfiguracije drijela i neodgovarajuih pokreta stijenki drijela sve to zajedno ili izolirano utjee na strujanje zraka kroz nos i usta i na izgovor; rjeenje se postie faringoplastikom odie se miino-sluzniki reanj sa stranje stijenke drijela bilo s bazom gore (ercer) ili dolje (Rosenthal) ili transverzalno (Kapetanski) i uiva za meko nepce time se razmak izmeu stranje stijenke drijela i nepca smanjuje; to se moe postii i formiranjem nabora sluznice na stranjoj stijenci (Haynes) ili umetanjem transplantata ili implantata u stranju stijenku drijela (Blocksma, Hugerty); kau da najbolje rezultate daje ercerov reanj s bazom gore

9 MFK by Iva Juri

DEFORMITETI LICA I ELJUSTI

MANDIBULARNI PROGNATIZAM
- nepravilnosti zuba (dentoalveolarne komponente) su malokluzije i lijei ih ortodont, a skeletni deformiteti su dizgnatije koje se lijee kirurki ili ortodontsko-kirurki - maxilla parna kost, sadri trup u obliku tetraedra i 4 nastavka (zubni, nepani, sponini i eoni); tijelo ispunjava pneumatski prostor u obliku piramide, sinus maxillaris; facies nasalis (medijalna povrina, ini lateralnu stijenku nosa), facies anterior (prednja povrina, oblikuje fosu kaninu), facies orbitalis (gornja povrina, tvori dio one upljine), facies infratemporalis (stranja povrina, omeuje infratemporalnu udubinu); processus alveolaris (zubni nastavak, tvori alveolarni luk), processus frontalis (eoni nastavak, spaja maksilu s eonom kosti), processus palatinus (nepani nastavak, formira vei dio tvrdog nepca), processus zygomaticus (sponini nastavak, spaja maksilu sa sponinom kosti) - mandibula neparna i jedina pomina kost lica; corpus mandibulae (tijelo), ramus mandibulae (uzlazni krak), a kut izmeu njih je 90-130; na ramusu postoji processus muscularis sprijeda i processus condylaris straga OKLUZIJA - meusobni dodir griznih povrina gornjih i donjih zuba u stanju mirovanja - maksilarni dentalni luk je iri i dui od mandibularnog, i zato gornji prednji zubi preklapaju donje, a meziobukalne kvrice prvog gornjeg kutnjaka nalazi se u fisuri prvog donjeg kutnjaka - odnosi maksile i mandibule promatraju se u: anteroposteriornom odnosu Angle klasifikacija prema odnosu meziobukalnih kvrica i fisura: - klasa I. neutrookluzija fizioloki - klasa II. distookluzija donji zubi su iza zuba gornje eljusti, a meziobukalna kvrica prvog gornjeg kutnjaka je ispred fisure prvog donjeg kutnjaka mikrognatija ili retrudirana mandibula; kompenzatorno se donji sjekutii izbouju labijalno, a gornji lingvalno - klasa III. meziookluzija mandibularni zubi su ispred zuba maksile, a meziobukalna kvrica prvog gornjeg kutnjaka iza fisure prvog donjeg kutnjaka mandibularni prognatizam vertikalnom odnosu ukljuuje prednje zube, postoji preklopni (normalan kad gornji zubi preklapaju donje, a mogu i donji preklapati gornje), bridni (incizalni rubovi gornjih zuba u kontaktu s incizalnim rubovima donjih), duboki (krune zuba pokrivene gotovo do gingive, >3mm) i otvoreni (nedodirivanje griznih povrina) zagriz transverzalnom odnosu krini zagriz (cross bite) lingvalni ili bukalni - dijagnoza anamneza (pojava, tok, progresija), klinika fotografija (najmanje u 2 projekcije, analizira simetriju, balans i morfologiju lica, te odnos mekih tkiva), dentalni modeli (uzimanje otiska u ustima), kefalometrijska analiza (meusobni odnos eljusti, te odnos eljusti i baze lubanje; skeletni, dentalni i odnosi mekog tkiva prenose se s rendgenograma na proziran papir, na njemu se oznae antropoloke toke /sella turcica, nazion, subnazale, gonion, pogonion itd./ i spoje linijama, tako se dobiju kutovi koji se mjere i usporeuju s kutovima normalnih eugnatih osoba - klasifikacija deformiteta eljusti: 1. DENTOALVEOLARNI DEFORMITETI alveolarni nastavak i zubi gornje i donje eljusti a) protruzija zubi i alveolarni nastavak izboeni b) retruzija zubi i alveolarni nastavak uvueni prema usnoj upljini 2. SKELETNI DEFORMITETI preostali dio eljusti bez dentoalveolarnog segmenta a) donja eljust mandibularni prognatizam, mikrognatizam, retrognatizam, laterognatizam, makrogenija, mikrogenija b) gornja eljust maksilarni prognatizam, mikrognatizam 3. KOMBINIRANI DEFORMITETI ili samo skeletna ili samo dentoalveolarna komponenta ili obje a) otvoreni zagriz b) krini zagriz

10 MFK by Iva Juri

MANDIBULARNI PROGNATIZAM - poveana donja eljust - progenija ili habsburka eljust - najei deformitet kostiju lica 1-4% - mogu ju pratiti drugi deformiteti otvoreni zagriz, makrogenija - pseudoprognatizam normalno razvijena mandibula + hipoplastina ili retrudirana maksila - vezan uz promjene zakrivljenosti izmeu ramusa i korpusa, uz promjene oblika kranijalne baze, duine korpusa i visine ramusa - donja treina lica izboena, donja usna zadebljana i ispred gornje usne (kod izraenijih deformiteta usne tee okludiraju), labiomentalni nabor slabo uoljiv ili ga nema - mandibularni kut kut izmeu vertikalnog i horizontalnog kraka mandibule preko 130 - prisutna je meziookluzija, tj. klasa III. po Angleu - donji sjekutii pokazuju lingvalnu, a gornji labijalnu inklinaciju - utjee i na govor, na funkciju mastikatornog aparata, izaziva oteenje parodoncija nakrivljenih zuba, zbog ega e doi do ranijeg gubitka zuba - etiologija: - nasljee - endokrine bolesti - u sklopu Pagetove bolesti - makroglosija u doba rasta (zbog hemangioma/limfangioma) - lijeenje: - kirurko - rade se na korpusu, uzlaznom kraku ili kondilarnom nastavku mandibule - intraoralni/ekstraoralni pristup - ako je mandibula normalno iroka naspram maksile i s odgovarajuim zubima, osteotomija se radi na uzlaznom kraku - ako postoji razlika u irini eljusti, ili je zagriz otvoren, ili nedostaju zubi (osobito pretkutnjaci), osteotomija ili osektomija se radi na korpusu mandibule - izboenost mandibule mora biti umjeren i ne vea od jednog ili dva zuba - ostektomija najlaka u regiji pretkutnjaka, pristup je jednostavan, ozljede alveolarnog ivca i ogranaka mentalisa rijetke - nakon linearne ili stepeniaste ostektomije i postignutog preciznog kontakta segmenti se osteosintezom poveu icom ili ploicom s intermaksilarnom fiksacijom ili bez nje - uzlazni krak se moe rezati horizontalno (Kosteka), koso (upar) ili vertikalno (Converse) ekstraoralnim pristupom, ili se pristupa intraoralno i ree uzlazni krak sagitalno (Obwegeser) - prednost tehnika na uzlaznom kraku je to ne zahtijevaju ekstrakciju zuba - sagitalna osteotomija 1. intraoralna incizija kojom se prikae ramus; mii maseter i medijalni pterigoidni mii odvoje se od svoje insercije na angulusu mandibule 2. horizontalni rez kortikalisa na medijalnoj strani uzlaznog kraka iznad otvora mandibularnog kanala i vertikalni rez kortikalisa na bikalnoj strani mandibule u visini drugog kutnjaka 3. dva reza poveu se sagitalnim perforiranjem kosti du prednjeg ruba uzlaznog kraka 4. mali stranji segment se dlijetom odvoji od prednjeg veeg segmenta 5. nakon obostrane osteotomije prednji segment sa zubima i ivcem povlai se natrag dok se ne dobiju normalni okluzalni odnosi 6. fiksacija intermaksilarnom fiksacijom bez osteosinteze ili s osteosintezom ploicom ili icom - kirurko + ortodontsko - ortodonstko moe biti preoperativno da eliminira dentalnu kompenzaciju i olaka operaciju, ili postoperativno da osigura retenciju novog poloaja eljusti MANDIBULARNI MIKROGNATIZAM - opistogenija ili Endy Gump - mandibula mala, korpus i uzlazni krak nisu dovoljno razvijeni 11 MFK by Iva Juri

- donja treina lica skraena, nedostaje izboenost brade, supramentalni lijeb naglaen - gornja usna izboena i kraa, donja poveana, evertirana i u kontaktu s gornjim sjekutiima - prisutna distookluzija, donji zubi nagnuti labijalno - etiologija: kongenitalni intrauterino oblikovanje (abnormalan poloaj fetusa ili kompresija), ageneza kondilarnih nastavaka, paraliza mastikatornih miia, sindromi (hemifacijalna mikrosomija, Pierre-Robinov, Treacher-Collinsov, Goldenharov sindrom, hemifacijalna atrofija), idopatski steeni perinatalna trauma, infekcija, kirurgija, radijacija, mandibularna ankiloza u djetinjstvu, trauma u djetinjstvu, juvenilni reumatoidni artritis - mijenja izgled, funkciju mastikatornog aparata, oteava disanje - lijeenje: kirurko kod manjih deformiteta zahvat na korpusu, a kod izraenijih na uzlaznom kraku; osteotomija + produenje mandibule ortodontsko-kirurko ispravlja se dentalna kompenzacija i postoperativno odrava retencija poloaja MANDIBULARNI RETROGNATIZAM - mandibula normalno razvijena, ali ima stranji poloaj - problem je u uzlaznom kraku, vratu i kondilarnom nastavku (dentoalveolarni segment i tijelo su normalni) - gornja usna znatno ispred donje (donja u dodiru s gornjim sjekutiima) - distookluzija LATEROGNATIZAM - asimetrija mandibule, nastaje zbog disproporcionalnog rasta dviju polovica mandibule - jednostrano poveanje mandibule, javlja se uz hiperplaziju kondila ili bez nje - kod hiperplazije kondila progresivno se izmeu 15. i 30. godine produuje uzlazni krak i vrat kondila - kad se poveava bez hiperplazije kondila, to je jednostrani prognatizam - etiologija: razvojni agenezija, hipoplazija, hiperplazija kondila, devijacijski prognatizam steeni trauma, kominutivni prijelom i gubitak kosti, ankiloza, tumori, osobito u adolescenciji, neurofibromatoza, monostotina fibrozna displazija, limfangiomi, hemangiomi, osteomi, upale, kirurko odstranjenje kosti - donja treina lica asimetrina, brada potisnuta na stranu, okluzalne ravnine nakoene, esto se javlja otvoreni ili krini zagriz - centralni sjekutii su sa strane medijalne linije i frenuluma - na poveanoj strani donji rub mandibule vie sputen - dijagnoza ortopantomogram, PA kraniogram, snimke temporomandibularnog zgloba, analiza dentalnih modela, fotografija, i kefalometrijska analiza) - mora se pregledati i funkcija, da se razlikuje funkcionalna laterodevijacija od anatomskog laterognatizma poloaj jezika, model gutanja, aktivnost miia lica i vane muskulature - lijeenje: kirurki ako je mandibula na jednoj strani slabije razvijena, produuje se, a ako je prevelika, skrauje se - osteotomija uzlaznog kraka ili ostektomija segmenta na tijelu mandibule kod jednostranog prognatizma, a obostrana vertikalna ili sagitalna osteotomija uzlaznog kraka uz rotaciju, kod manje asimetrije - kondilektomija za odstranjenje ankiloziranog ili nefunkcionalnog kondila - ako je okluzija normalna, dovoljno je remodeliranje mandibule transplantatom kosti MAKROGENIJA - brada vea od normalne - samostalno ili s mandibularnim prognatizmom - okluzija je normalna - etiologija nasljee 12 MFK by Iva Juri

- smjer rasta moe biti horizontalan prema naprijed, vertikalan prema dolji, ili kombiniran 3 tipa makrogenije - lijeenje uklanja se dio kosti simfize MIKROGENIJA - nerazvijena mentalna simfiza - postoji kod osoba s mandibularnim mikrognatizmom, a paradoksalno se javlja zajedno s mandibularnim prognatizmom - lijeenje kotani transplantati, umetanje aloplastinih materijala ili horizontalna kliua osteotomija simfize (osloboeni segment brade fiksira se icom u novom izboenom poloaju)

DEFORMITETI MAKSILE
MAKSILARNI PROGNATIZAM - abnormalno poveanja maksila cijela ili jedan dio, najee dentoalveolarni nastavak - horizontalni (prednji) rast maksile mijenja kotanu podlogu nosnica, alarne baze su reducirane, nazolabijalni kut tuplji, prednji gornji zubi su izboeni (nagnuti labijalno) i donja usna je u konaktu s njihovim incizalnim rubovima - prednji rast maksile uzrokuje V oblik gornjeg dentalnog luka, donji rast U oblik gornjeg dentalnog luka - vertikalni rast maksile poveana ukupna prednja visina lica, sindrom dugog lica sueno lice, retroponirana brada, nemogunost spajanja usana, interlabijalni razmak je vei i u poloaju fiziolokog mirovanja usana vide se gornji sjekutii i gingiva (gummy smile), usne se spajaju s naporom, gornja usna izgleda neprirodno napeta, pojaana je aktivnost miia brade - normalno se gornji zubi kod razdvojenih usana vide 2-3 mm, a ako se krune gornjih zuba vide 80% ili vie, razlog je ili vertikalno produenje maksile ili kratkoa gornje usne - horizontalni rast klasa II. malokluzije (distookluzija), a vertikalni rast normalna okluzija ili distookluzija s otvorenim zagrizom ili bez njega - otvoreni zagriz javlja se kod veeg stranjeg rasta maksile ili kod razvijenosti mandibule - lijeenje: - kirurko - horizontalno poveana maksila korigira se premaksilarnom osteotomijom ili osteotomijom po Le Fortovim linijama - retruzija prednjeg segmenta maksile radi se u regiji pretkutnjaka nakon ekstrakcije zuba, uklanjanja segmenta kosti i vraanja prednjeg segmenta maksile uz fiksaciju u novom poloaju - osteotomije za repoziciju cijele gornje eljusti rade se po Le Fortovim linijama - osteotomija po Le Fortu I. ide od aperture piriformis sprijeda horizontalno natrag do pterigomaksilarne fisure, iznad korjenova zuba, a ispod otvora infraorbitalnog ivca; odvojeni donji segment maksile gura se natrag dok se ne dobiju normalni okluzalni odnosi,i u tom se poloaju segment fiksira osteosintezom icom ili ploicama i suspenzijom i intermaksilarnom fiksacijom - kirurko-ortodontsko MAKSILARNI MIKROGNATIZAM - hipoplazija maksile - etiologija: kongenitalni u sindromima (npr. kraniofacijalna disostoza) steeni poremeaj rasta maksile zbog traume u djetinjstvu, tumori, kone bolesti, kirurki zahvati kod tumora, prijeloma ili rascjepa - srednje lice uvueno, zigomatina regija spljotena, poveana irina baze nosnih krila, nazolabijalni kut otriji (90 ili manje) - mandibula normalno velika, ali djeluje izboeno uz retruziju srednjeg lica pseudoprognatizam mandibule - lijeenje segmentna premaksilarna osteotomija ili osteotomija po Le Fortovim linijama prednji ili donji segment maksile povlai se naprijed i fiksira u normalnim odnosima OTVORENI ZAGRIZ - apertognatizam ili morsus apertus 13 MFK by Iva Juri

- poremeaj vertikalnog odnosa dviju eljusti zubi se ne dodiruju u liniji okluzije - samostalno ili zajedno s prognatizmom, retrognatizmom - etiologija nasljee, rahitis, navike, abnormalna aktivnost mastikatorne i suprahioidne muskulature, obostrani prijelomi artikularnih nastavaka, prijelomi maksile, opekline, kontrakture na bradi i vratu, loe srasli prijelomi - vrste: dentalni zbog troenja hipoplastinih zuba kad je zbog rahitisa razvoj i nicanje zuba usporeno dentoalveolarni zbog navika sisanja prsta ili guranja jezika meu zube, pa zbog pritiska zubi ne mogu izrasti skeletni vezan uz rahitis, mandibularni kut je vei, visina donje treine vilice vea - ovisno o zubima koji nisu u dodiru: prednji sjekutii i onjaci ne izgleda lijepo, oteano vakanje, nazalni govor stranji pretkutnjaci i kutnjaci lateralni ukljuuje i prednji i stranji segment, esto je samo jedan zub u dodiru - u mlijenoj i mijeanoj denticiji esto se samo ispravlja, a kasnije ortodontski - ostali oblici kirurko lijeenje na korpusu mandibule (V ili Y osteotomija) ili na maksili (Le Fort I, Kole, Wassmund) KRINI ZAGRIZ - promjena transverzalnog odnosa meu eljustima zubni niz na jednoj strani potisnut bukalnije, a na drugoj lingvalnije - ukrtenje se najee javlja u visini regije onjaka - uzrok loe srasli prijelomi - oteano vakanje hrane, promijenjen izgled lica kod teih sluajeva - lijeenje: kirurko ortodontsko KOMPLIKACIJE OPERACIJA - odmah nakon operacije krvarenje, hematom, problemi s disanjem - infekcije - odloeno spajanje ili nespajanje kosti na mjestu ostektomije/osteotomije rijetko - povrede ogranaka trigeminusa su este, povrede facijalisa rijetke - neosjetljivost nakon sagitalne osteotomije mandibule; spontano se vraa - gubitak osjetljivosti maksilarnih zuba nakon Le Fort I. i nakon segmentnih osteotomija - povrede facijalisa zbog natezanja ili kompresije nakon 2-3 mjeseca - nekroza dijelova mandibule, osobito uzlaznog kraka, kod sagitalne osteotomije zbog slabije prehrane tog dijela kosti OSTALI DEFORMITETI HIPERTROFIJA MASETERA - benigna ili idiopatska - jednostrana/obostrana - u oba spola, u 3. desetljeu ivota - zadebljanje masetera - asimptomatsko, ali katkad u temporalnoj ili maseterinoj regiji jaki bolovi, osjeaj napetosti u eljusti i slab trizmus - glavni problem je estetski iroko lice kod obostrane ili asimetrija kod jednostrane - etiologija: obostrana steena lokalni i neurogeni faktori, traumatska funkcija stomatogenog aparata, protrahirani spazam, stiskanje zuba, bruksizam (pretjerano koritenje vane muskulature u radnoj hipertrofiji) jednostrana steena jednostrano vakanje zbog zubobolje, gubitka zuba, poremeaja okluzije, ili promjene u temporomandibularnom zglobu - lijeenje: konzervativno spazmolitici, trankvilizatori, psihoterapija, balansiranje stomatogenog aparata kirurki odstranjuje se viak masetera (intraoralnim/ekstraoralnim pristupom) 14 MFK by Iva Juri

PROGRESIVNA HEMIATROFIJA LICA - Rombergova bolest, Pery-Rombergov sindrom - u 1. i 2. desetljeu ivota - atrofija poinje u potkoju i miiima, kasnije zahvaa kou - promjene na kostima su sekundarne, zbog pritiska oiljkastog tkiva, ili trofikih poremeaja zbog slabije prehrane preko periosta - najee poinje paramedijalno u srednjem licu, uglavnom zahvaa jednu stranu i otra je granica prema zdravoj strani - koa je atrofina i blijeda, potkoje i miije reducirani, kosti slabije razvijene - motorika muskulature ouvana - PHD pokazuje nespecifini atrofini proces, rtg asimetriju kostiju u kasnom stadiju - javljaju se i alopecija, kifoza baze lubanje, keratitis, katarakta, Hornerov sindrom, fiksirana i dilatirana pupila, epilepsija Jacksonova tipa, neuralgije trigeminusa, migrena - etiologija trauma, upale, nasljee, promjene trigeminusa, trofika ili simpatika teorija ozljede cervikalnog simpatikusa uzrokuju Rombergovu hemiatrofiju - ne moe se zaustaviti jeer se uzrok ne zna, ali moe se ublaiti - transplantati mekog tkiva (slobodni renjevi), transplantati kosti, aloplastini materijali HEMIFACIJALNA HIPERTROFIJA - hemifacijalna hiperplazija, gigantizam ili facijalna hemihipertrofija - progresivan tok, prema pubertetu postaje sve izrazitiji i onda se stabilizira - ei u mukaraca, ee na desnoj strani - nasljee nema ulogu u nastanku - etiologija endokrini poremeaji, lezije cervikalnog simpatikusa, traumatska intrauterina oteenja - od neznatnih promjena do monstruoznog izgleda :D - meka tkiva zadebljana, aurikula nia, poveana zigomatina kost, maksila i mandibula, katkad i eona i nosna kost - poveanja se vide i u ustima polovica nepca, jezika, alveolarni nastavci, pa i zubi - zubi se razvijaju prerano, kratkih i irokih korjenova, ranije kalcificiraju i niu - proireni interdentalni prostori zbog veih zuba i alveolarnog nastavka - histoloki nalaz nespecifian, rtg promjene anatomskih oblika bez promjene kotane osnove, anomalije zuba - lijeenje kirurko redukcijom mekih tkiva i remodeliranjem kostiju

15 MFK by Iva Juri

UPALE MAKSILOFACIJALNE REGIJE

1. Gnojne upale 2. Aktinomikoza 3. Tuberkuloza 4. Osteomijelitis eljusti GNOJNE UPALE 1. Akutne odontogene upale - upale vezane uz zube najee infekcije glave i vrata - tipini simptomi (tumor, dolor, calor, functio laesa), trizmu, limfadenopatija - vana je rana dijagnoza i terapija (da se sprijee komplikacije) drenaa periapikalne regije trepanacijom ili ranom ekstrakcijom zuba, incizija s drenaom - vana je lokalizacija i proirenost upale, te veliina i karakteristike otekline (tjestasta, meka, indurirana, fluktuirajua) - parafaringealni, retrofaringealni, infratemporalni apscesi i Ludvigova angina mogu izazvati ozbiljne komplikacije potrebna agresivna kirurka i antibiotska terapija - u 95% upala uzronici su anaerobi sami, ili u kombinaciji s aerobima - preduvjet za nastanak moe biti djelomino izniknuli zub u prostor izmeu neizniklog dijela krune i gingive koja ga pokriva mogu iz usta ui mikroorgannizmi upala perikoronarnog prostora perikoronitis - iznikli zub karijes, trauma pulpitis irenje kroz kanal zuba u periapikalnu regiju - parodontni depovi dolazi do prodora mikroorganizama u regiju oko vrka korijena zuba - ovisno o lokalnim i regionalnim imbenicima, upala se moe zadrati u periapikalnom ili perikoronarnom prostoru ili se proiriti - opi imbenici odnos bolesnikove otpornosti i virulencije mikroorganizama (visoka koncentracija ili visok stupanj invazivnosti mikroorganizama, dijabetiari, endokrini i nutricijski bolesnici) - smjer irenja iz periapikalne regije ovisi o blizini i debljini kotane stijenke, u pravilu uvijek prodire kroz bliu kotanu stijenku - ako je apeks korijena unutar kosti centralno smjeten, infekcija prodire kroz tanju kotanu stijenku kost perforira gnoj se nakuplja ispod periosta subperiostalni apsces prodor kroz periost irenje u meka tkiva celulitis i apsces tj. flegmona - lokalizacija i irenje upale (faking tablica na str. 97.): gornji centralni sjekutii iz kosti prodire labijalno apsces u predvorju usta (submukozni) gornji lateralni sjekutii labijalno/palatinalno predvorje usta, nepce gornji onjaci labijalno predvorje usta, kanini prostor gornji pretkutnjaci bukalno/palatinalno predvorje usta, nepce gornji kutnjaci bukalno/palatinalno predvorje usta, bukalni prostor, nepce donji sjekutii labijalno odontogeni apsces brade, predvorje usta donji onjaci labijalno predvorje usta donji pretkutnjaci bukalno predvorje usta donji prvi kutnjak bukalno/lingvalno predvorje usta, bukalni, sublingvalni prostor donji drugi kutnjak bukalno/lingvalno predvorje usta, bukalni, sublingvalni, submandibularni prostor donji trei kutanjak lingvalno submandibularni ili pterigomandibularni prostor *Apscesi vezani uz gornje zube - mjesto perforacije kosti odreuju poloaj zuba u alveolarnom nastavku, nagib korijena zuba, blizina vrka korijena zuba nepanoj ili bukalnoj sluznici - palatinalni apsces nastaje ako je vrak korijena zuba blii nepanoj sluznici, izazivaju ga lateralni sjekutii i palatinalni korjenovi pretkutnjaka i kutnjaka; mukoperiost je vrsto vezan uz kost i teko se odie, pa je apsces ogranien - ako su korijeni zuba blii vanjskoj strani gornje eljusti upala prodire kroz tu stijenku pa e apsces nastati u ustima ili ekstraoralno, ovisno o odnosu vrka korijena i hvatita muskulature - prodor infekcije s gornjih sjekutia prema van sprjeava mii orbikularis oris i vrsto vezivo baze nosa, pa nastaje intraoralni vestibularni submukozni apsces oteklina u gornjem predvorju usta, gornja usna edematozna, edemi obostrano infraorbitalno 16 MFK by Iva Juri

- apsces korijena onjaka je ispod hvatita miia levatora anguli oris, pa e doi do formiranja submukoznog apscesa u gornjem vestibulumu, ali moe izazvati i ekstraoralni apsces kaninog prostora (kad je korijen onjaka dug, pa je apsces iznad hvatita miia) prostor izmeu vanjske stijenke maksile i miia levatora anguli oris i levatora labii superioris, oteklina lateralno od nosa, nazolabijalna brazda izgubljena, edem kapka - na lokalizaciju apscesa u bukalnoj regiji odreuje hvatite m. bukcinatora kod odraslih se apeks pretkutnjaka i kutnjaka nalazi ispod hvatita miia, pa se apscesi nalaze u gornjem predvorju usta kao submukozni apscesi, a kod mlaih osoba i osoba s dugim korijenima kost je perforirana iznad hvatita, pa nastaje apsces bukalnog prostora prostor ogranien medijalno bukcinatorom, lateralno supkutisom i koom, sprijeda zigomatinim miiem, straga maseterom, gore do jagodine kosti, dolje do donjeg ruba mandibule, obraz je oteen, koa crvena, napeta i topla, edem zahvaa kapke i usnu, na sluznici obraza vide se otisci zuba *Apscesi vezani uz donje zube - blizina vrka korijena zuba vanjskoj ili unutarnjoj strani eljusti odreuje hoe li do perforacije kosti doi lingvalno ili prema van bukalno je stijenka tanja kod prednjih zuba, a lingvalno u regiji kutnjaka - ako doe do prodora prema van, odnos vrka korijena zuba i mimine muskulature odredit e hoe li nastati intraoralni ili ekstraoralni apsces Prodor prema van - submukozni apsces kod upale sjekutia u donjem vestibulumu usta ako je prodor kroz kost iznad hvatita musculusa mentalisa - odontogeni apsces brade ekstraoralni apsces mekog tkiva brade, nastaje ako do prodora doe ispod hvatita musculusa mentalisa; moe ostati ogranien u potkoju ili se iriti ispod donjeg ruba mandibule u submentalni prostor; brada oteena, crvena, topla i bolna - submukozni apsces kod upale onjaka i pretkutnjaka intraoralan hvatite depresora anguli oris i platizme nalazi ispod vrka korijena ovih zuba - submukozni apsces kod upale kutnjaka intraoralan ako se korjenovi zuba nalaze iznad miia bukcinatora - apsces bukalnog prostora ekstraoralan, kad je vrak korijena prvog kutnjaka ispod hvatita bukcinatora Prodor lingvalno - ovisno o odnosu hvatita milohioidnog miia i vrkova korijena zubi: - sublingvalni apsces sublingvalni prostor nalazi se izmeu oralne sluznice i milohioidnog miia, straga je otvoren medijalno omeen genioglosusom i geniohioideusom, lateralno stijenkom mandibule, dolje milohioidnim miiem, a gore sublingvalnom sluznicom usta vrkovi korijena sjekutia/onjaka/pretkutnjaka/katkad 1. kutnjaka nalaze se iznad milohioidnog miia lokalizirani sublingvalni apsces podjezina regija odignuta, jezik povean i potisnut prema zdravoj strani, vakanje i gutanje bolni i oteani mogue irenje i na drugu stranu - submandibularni apsces submandibularni prostor lei izmeu milohioidnog miia i povrinske fascije vrata i koe oblik trokuta, s bazom na donjem rubu mandibule i vrkom na hioidnoj kosti lateralno stijenka mandibule, gore milohioidni mii, dolje fascija vrata, platizma, koa prednji trbuh digastrikusa dijeli ga od submentalnog prostora straga iroko komunicira s ostalim prostorima apsces nastaje od 2. i 3. kutnjaka, katkad i od 1., jer su njihovi korjenovi ispod hvatita milohioideusa oteklina od donjeg ruba mandibule do hioidne kosti i do sternokleidomastoideusa palpira se donji rub mandibule, otvaranje usta i gutanje bolno perimandibularni apsces ako oteklina prijee donji rub mandibule i iri se na obraz; ne palpira se donji rub mandibule, gutanje je oteano i usta se ne mogu otvoriti - submentalni apsces submentalni prostor je izmeu prednjih trbuha digastrikusa, gore do milohioidnog miia, dolje do duboke fascije, platizme, povrinske fascije i koe vrata oteklina ispod donjeg ruba mandibule koa topla, crvena, bolno osjetljiva - pterigomandibularni apsces iri se iz donjeg umnjaka poloenog horizontalno ili ako mu je korijen usmjeren medijalno i natrag, ili iz upaljenog perikoronarnog prostora 17 MFK by Iva Juri

pterigomandibularni prostor je izmeu uzlaznog kraka mandibule i medijalnog pterigoidnog miia, straga je duboki reanj parotide, gore lateralni pterigoidni mii nema vanjske otekline u ustima oteklina polovice mekog nepca i tonzilarnih lukova, skretanje uvule na zdravu stranu trizmus i oteano gutanje zbog zahvaanja medijalnog pterigoidnog miia ovaj apsces moe izazvati i nesterilno davanje anestezije mandibularnog ivca

- parafaringealni apsces infekcija iz umnjaka oteklina je iza angulusa mandibule trizmus zbog zahvaanja medijalnog pterigoidnog miia bol u drijelu, oteano gutanje i pokretanje mandibule parafaringealni prostor nalazi se izmeu medijalnog pterigoidnog miia i lateralne stijenke drijela, see do baze lubanje - sekundarni prostori irenja upala: parotidni sprijeda je uzlazni krak mandibule, straga mastoidni nastavak i sternokleidomastoideus, gore vanjski zvukovod, dolje stranji trbuh digastrikusa; oteklina preaurikularno, od zigomatinog luka do donjeg ruba mandibule, sprijeda do sredine lica, esto odie lobulus uke; jaki bolovi naglaeni pri jelu retrofaringealni irenjem iz parafaringealnog prostora; sprijeda farinks, straga prevertebralna fascija, od baze lubanje do C7/Th1; bol, disfagija, dispneja, nuhalni rigiditet, katkad trizmus; izboena stranja stijenka drijela temporalni medijalno temporalna kost, lateralno temporalni mii; oteklina, trizmus; komunicira s infratemporalnim prostorom infratemporalni medijalno od luka zigomatine kosti, oteklina prisutna vani i intraoralno, trizmus konstantan pterigopalatinalni naprijed maksila, straga sfenoidna kost; komunicira s orbitom, a lateralno s infratemporalnim prostorom KOMUNIKACIJE IZMEU PROSTORA - submandibularni stranji rub milohioideusa sublingvalni - sublingvalni prednji trbuh digastrikusa submentalni supkutano tkivo brade - submandibularni, sublingvalni pterigomandibularni - pterigomandibularni iza stranjeg ruba medijalnog pterigoideusa parafaringealni - pterigomandibularni gore uz lateralni pterigoideus infratemporalni temporalni - pterigopalatinalni gore i sprijeda preko fisure orbitalis inferior orbita - parafaringealni straga retrofaringealni - bukalni temporalni infratemporalni pterigopalatinalni/parotidni - osim per continuitatem, odontogene upale se ire i krvlju i limfom - v. facialis i v. angularis v. ophthalmica superior/inferior kavernozni sinus - upalom izazvan tromboflebitis v. facialis i v. angularis retrogradno dovodi do tromboze kavernoznog sinusa - simptomi tromboze kavernoznog sinusa: rani znakovi venske opstrukcije (edem, kongestija) retine, konjuktive i kapaka pareza III. i IV. ivca pareza oftalmike grane V. ivca pareza VI. ivca zahvaenost karotidnog simpatikog pleksusa oftalmoplegija, smanjen/odsutan kornealni refleks, dilatacija pupile oftalmoplegija katkad obostrana zbog irenja u kontralateralni sinus bol u oku, osjetljivost na pritisak visoka temperatura, jaka glavobolja - lijeenje: vano rano prepoznati visoke doze antibiotika kirurko lijeenje uzroka infekcije antikoagulansi i steroidi NE! - vene pterigomandibularnog, parafaringealnog prostora pterigoidni pleksus vene infratemporalnog i pterigopalatinalnog ptostora 18 MFK by Iva Juri

- pterigoidni pleksus donja v. ophthalmica kavernozni sinus - pterigoidni pleksus emisarne vene kroz foramen ovale, foramen lacerum i foramen Vassali endokranij KOMPLIKACIJE UPALA - tromboza kavernoznog sinusa - bakterijski meningitis izravno, septikim embolusima ili preko kavernoznog sinusa glavobolja, temperatura, ukoen vrat, povraanje, konvulzije, smuenost, smanjena svijest, koma visoke doze antibiotika - apsces mozga septiki tromboflebitis ili embolus hemiplegija, edem papile, afazija CT antibiotici + steroidi i manitol, kraniotomija + drenaa - medijastinitis iz parafaringealnog prostora, nakon erozije vezivne karotidne ovojnice sputa se izmeu arterije karotis, vene jugularis i vagusa mogue je irenje i iz parafaringealnog u retrofaringealni prostor pa dolje u stranji medijastinum jaka dispneja, bol u grudima stalna temperatura i zimica rtg proirenje medijastinuma, zrak i katkada pleuralni izljev moe nastati medijastinalni apsces, empijem, perikarditis - sinusitis kad su korijeni maksilarnih zuba blizu maksilarnog sinusa najee 1. i 2. kutnjak, a mogue i pretkutnjaci i onjaci - tromboza v. jugularis internae i erozija a. carotis kod upala parafaringealnog prostora osjetljivost i induracija du sternokleidomastoideusa oticanje lateralne faringealne stijenke lijeenje vanjska drenaa parafaringealnog prostora, ligiranje vene erozija karotide krvarenje iz usta ili uha ili ekhimoze oralnog i vratnog tkiva, arterija se hitno ligira - osteomijelitis eljusti ee mandibula, zbog loije opskrbe krvlju i tanje kortikalne stijenke dijabetes ili kortikosteroidi antibiotici i kortikotomija, sekvestrotomija LUDVIGOVA ANGINA - obostrana oteklina sublingvalnog, submandibularnog i submentalnog prostora - u 80% je odontogenog porijekla, a u 20% od jezika, tonzila, drijela, larinksa - u 80% su uzronik upale 2. kutnjaci, a u 20% prvi kutnjaci - brzo nastaje i iri se - mesnata, ne fluktuira, bolna na dodir - dno usta i jezik odignuti, respiracija oteana - mogu edem glotisa - temperatura, glavobolja, oteano gutanje i govor, slina curi iz usta - moe doi do asfiksije ve u prva 24 sata - poinje u nekom od ta tri prostora i moe se proiriti u pterigomandibularni parafaringealni medijastinum - letalni ishod zbog guenja, septikemije, medijastinitisa, aspiracijske pneumonije - visoke doze antibiotika, po potrebi kirurka incizija/traheotomija LIJEENJE ODONTOGENE UPALE - eliminirati uzrok, kontrolirati infekciju, poboljati ope stanje - anamneza oteklina, temperatura, malaksalost, oteano gutanje, trizmus - kliniki nalaz kariozan zub, zaostali korijen zuba, upaljeni periodontalni dep, oteklina, perikoronitis - ekstrahira se zub uzronik - apsces incizija i drenaa evakuacija gnojnog sadraja - ekstraoralni apsces smjeten dublje, tek pojava fluktuacije indicira inciziju - tipina mjesta incizije: temporalni prostor 19 MFK by Iva Juri

 submandibularni/pterigomandibularni prostor submentalni prostor parafaringealni prostor - antibiotici za lijeenje lokalne upale i sprjeavanje hematogenog irenja - indicirani su ako postoji poviena temperatura i regionalni limfadenitis, ili ako se infekcija iri u meka tkiva 2. Kronina odontogena upala - drenaa gnoja putem fistula, koje su u vestibulumu usta, na koi lica ili pod bradom - rtg periapikalni proces - ekstrakcija/apikotomija zuba uzronika, eliptina ekscizija otvora fistule AKTINOMIKOZA - kronina bakterijska upala Actinomyces israelii - uzronik se normalno nalazi u ustima, zubima, zubnom kamencu, drijelu, tonzilama, karioznim zubima - rizini imbenici: trauma odontogene upale loa higijena neoplazme sinusitisi neurofibromatoze diabetes mellitus - gnojenje + fistule + limfadenopatija - 3 vrste: cervikofacijalna najea i najbenignija, uglavnom submandibularno torakalna abdominalna - induracija, lividna boja koe, brojni supkutani apscesi - fistule se dreniraju kroz kou lica i vrata ili intraoralno - tvrda oteklina, pa se razmekava - trizmus - gnoj sumporna zrnca (kolonije aktinomiceta) - zahvaa i kost - diferencijalna dijagnoza TBC, Hodgkin, osteomijelitis - lijeenje: medikamentno antibiotici kirurko uklanjanje fistula, nekrotinog tkiva, sekvestara TUBERKULOZA - bezbolni ulkus na gingivi, zubnom depu ili na bukalnoj sluznici + regionalni limfadenitis - sekundarne oralne lezije u odraslih ire se iz plua jezik, usne, nepce, ne zahvaa L - mogui granulomi s kazeoznom nekrozom - tuberkulostatici ili dreniranje i ekstirpacija fluktuirajueg L OSTEOMIJELITIS ELJUSTI - infekcija koja zahvaa periost, kortikalis i spongiozu - akutni/kronini - nastaje od zuba, prijeloma kostiju, povreda mekih tkiva, izravnim irenjem (uho, furunkul brade), rijetko hematogeno - rizini imbenici: malnutricija leukemija diabetes mellitus agranulocitoza 20 MFK by Iva Juri

 poremeaji cirkulacije kosti nakon prijeloma, osteoporoze, radioosteonekroze i Pageta - 5 tipova: 1. Akutni gnojni - na maksili rijedak, a ako je zahvati, fulminantan je - stafilokoki, streptokoki - jaka bol, vrsta oteklina - osjetljivost zuba na dodir, klimavost - ako se oteklina pritisne, izlazi gnojni sadraj oko zuba ili kroz fistulu - temperatura, malaksalost - parestezije/hiperestezije donje usne Vincentov znak zahvaenost mandibularnog ivca - rtg nakon 3 tjedna vidi se resorpcija kosti i odvajanje sekvestara; zone prozranosti - lijeenje ekstrakcija zuba, incizija, drenaa, antibiotici, sekvestrektomija 2. Kronini gnojni - simptomi slabiji od akutnog - tvrda oteklina kosti i mekog tkiva - gnoj izlazi kroz fistule, drenaa intermitentna i oskudnija - katkad trizmus, regionalni L bolni i poveani - zubi osjetljivi na perkusiju, mogu se klimati - rtg prozranost ili zasjenjenje ili kombinacija 3. Kronini fokalni sklerozirajui - lokalna reakcija kosti na blagu bakterijsku infekciju u osoba s visokom otpornou ispod 20 godina, mandibula, kariozni zubi - javlja se depozicija na kostima - najee 1. kutnjak, rjee pretkutnjak - ektrakcija ili endodontski tretman zuba 4. Kronini difuzni sklerozirajui - mandibula starijih osoba - difuzno zbog iscrpljenja obrambenog mehanizma - trauma je preduvjet, a promjene u kosti nastaju zbog poremeene cirkulacije - asimptomatski/epizode bolova i otekline - zbog proliferacije kosti asimetrija lica - katkad trizmus - antibiotici, analgetici, barbiturati, hiperbarina komora - kod deformiranog lica modelacija i dekortikacija 5. Kronini s proliferativnim periostitisom - Garreov osteomijelitis - reaktivna lezija odgovor na infekciju ili traumu - formiranje subperiostalne kosti - djeca i adolescenti

21 MFK by Iva Juri

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PROZRANOSTI ELJUSTI

- prozrani prostori eljusti (na rtg djeluju kao prosvjetljenje kosti): 1. CISTE a) ODONTOGENE upalne radikularna, rezidualna razvojne odontogena keratocista, primordijalna, folikularna b) NEODONTOGENE (fisuralne, razvojne) - cista incizivnog kanala, medijalna nepana cista, globulomaksilarna, medijalna mandibularna cista 2. PSEUDOCISTE - hemoragina cista (traumatska, solitarna), statika kotana cista 3. LEZIJE S ORIJAKIM STANICAMA - gigantocelularni tumor, centralni gigantocelularni granulom, smei tumor hiperparatiroidizma, aneurizmalna kotana cista, fibrozna displazija, kerubizam 4. TUMORI - ameloblastom (adamantinom), miksom, hemangiom, eozinofilni granulom, plazmocitom, metastatski tumori, centralni karcinom eljusti CISTE ELJUSTI Odontogene upalne ciste - zbog karijesa koji je izazvao upalu pulpe zuba, devitalizaciju i irenje upale kroz vrak korijena u periapeksni prostor kronina upala tj. periapeksni granulom proliferiraju epitelni ostaci, urastaju u to granulacijsko tkivo i oblau njegovu unutarnju stranu epitelne stanice lue tekuinu nastaje cista koja zbog pritiska tekuine progredira radikularna cista (oko vrka bolesnog zuba) oko 1 cm, ne daje simptome dok se sadraj ne upali ili dok pritiskom ne deformira eljust i razmakne zube; pregledom se katkad vidi napuhnuta eljust, osobito ako je cista u maksili, palpacijom se nalazi stanjena kost (fenomen ping-pong loptice) ili je nema, zub uzronik je avitalan, tamnije boje, rtg prosvjetljenje kosti maksile ili mandibule, u koje prominira korijen zuba - ako se zub izvadi, a cista nije dijagnosticirana, ona i dalje ostaje i poveava se rezidualna (ostatna) cista Odontogene razvojne ciste - zbog poremeaja u odontogenezi, a oblik e ovisiti o fazi razvoja u kojoj je poremeaj nastao - primordijalna cista u najranijoj fazi razvoja, prije nego to je dolo do kalcifikacije zuba i stvaranja zubne krune, a razvija se izmeu unutarnjeg i vanjskog sloja caklinskog epitela, a odgovarajui zub nedostaje, najee je to na mjestu 3. kutnjaka; zauzima podruje angulusa i ramusa mandibule, velikih je dimenzija, obino asimptomatska; ako niti jedan zub u eljusti ne nedostaje, cista je nastala iz zametka prekobrojnog zuba; rtg okruglo ili jajoliko prosvjetljenje, pravilnih rubova, unilokularno/multilokularno - odontogena keratocista epitelna cista koja pokazuje znakove keratinizacije, to je podvrsta primordijalne ciste; multiple keratociste obiju eljusti Gorlin-Goltzov sindrom (+malformacije kostura + multipli bazocelularni karcinomi i na podrujima neizloenim suncu) - folikularna cista u kasnijoj fazi odontogeneze kad je zubna kruna ve stvorena, ali prije nego to zub nikne; najee vezana uz 3. kutnjak, moe biti i uz onjak, te 2. pretkutnjak, ili prekobrojni retinirani zub; nedostaje zub uz koji se cista stvorila; rtg unilokularno prosvjetljenje na rubu kojeg se vidi kruna zuba Neodontogene ciste eljusti (fisuralne, razvojne) - cista incizivnog kanala razvija se od epitelnih ostataka nazopalatinalnog duktusa u istoimenom kanalu, bilo gdje izmeu nosa i incizivnog otvora na nepcu (nije fisuralna); oteklina u prednjem dijelu nepca, sjekutii iza kojih se nalazi su vitalni, rtg okruglo prosvjetljenje u medijalnoj liniji - cista papile palatine ako se cista razvije u najdonjem dijelu, rtg esto negativan - medijalna nepana cista na mjestu gdje se zatvaraju nepani nastavci, izuzetno rijetka - globulomaksilarna cista izmeu gornjeg lateralnog sjekutia i onjaka, kojima razmie korijene, zubi su vitalni - medijalna mandibularna cista PSEUDOCISTE Hemoragina cista (traumatska, solitarna, idiopatska) - prazne ili ispunjene krvlju i s neto veziva - u stranjem dijelu mandibule, veim dijelom iznad mandibularnog kanala - samo u mlaih osoba 22 MFK by Iva Juri

- vjerojatno nastaje kao reakcija na povredu mandibule - manje ciste su asimptomatske, progresija je spora, a mogu i regredirati - terapija nije potrebna Statika kotana cista (Stafneova cista) - upljina u distalnom dijelu mandibule, uvijek ispod mandibularnog kanala, nije obloena epitelom - asimptomatska, ne progredira LEZIJE S ORIJAKIM STANICAMA Centralni gigantocelularni granulom - u djece i mlaih, ee u mandibuli, i ee u ena - razvija se u kosti alveolarnog grebena (gdje su mlijeni zubi), napuhuje ju i dislocira zube, rijetko probija periost - rtg prosvjetljenje kosti (slika sapunice), pomak zubi, resorpcija njihovih korijena - etiologija trauma i posljedini hematom kotane modine - PHD to nije tumor - lijeenje enukleacija i kiretaa kosti Smei tumor hiperparatiroidizma - ne moe se razlikovati od gigantocelularnog ni kliniki ni rtg ni PHD, ali uz njega je prisutna osteoporoza i dr. - kod primarnog/sekundarnog hiperparatiroidizma - poviene vrijednosti Ca i AP, snien P - ulanjanje adenoma paratiroidne lijezde izazvat e regresiju ovoga Gigantocelularni tumor - kliniki i rtg ne razllikuje se od gigantocelularnog granuloma - na ovaj tumor upuuje dob iznad 30 god. i PHD - nakon lijeenja, enukleacije i kiretae kosti, esto recidivira Periferni gigantocelularni granulom (gigantocelularni epulis) - ne razvija se u kosti i ne dovodi do prosvjetljenja kosti, ali eto igrom sluaja su ga stavili ipak ovdje da mi to nauimo, jer histoloki slii centralnom granulomu - epulis = izraslina na gingivi :D - ee u bezubom dijelu mandibule - peteljkasta lezija plavkastocrvene boje, moe dosei i 5 cm - lijeenje ekscizija, recidivi rijetki Aneurizmalna kotana cista - javlja se u svim kostima, osobito u dugim kostima i kraljenici - ee u mandibuli - rtg unilokularno/multilokularno prosvjetljenje - uzrok moda trauma - krvlju ispunjeni prostori, a u okolini arita krvarenja su orijake stanice Fibrozna displazija - kost je zamijenjena osteoidnim tkivom - starija djeca i mlae osobe, ee ene, etiologija nepoznata - nakon puberteta progredira - lokalizirano napuhnue eljusti, sluznica nepromijenjena, tvorba je tvrda i neelastina, bezbolna - rtg prosvjetljenje mramornog izgleda, neotro ogranieno, i naspram ciste slabije izraeno - lijeenje kirurko modeliranje eljusti - monostotski oblik/poliostotski oblik (vie unilateralnih lezija)/Albrightov sindrom (+pigmentacije koe boje bijele kave + prijevremeni pubertet djevojica) Kerubizam - obiteljsko intraosealno zadebljanje eljusti oblik fibrozne displazije - obostrana oteklina u angulusu mandibule, ve u ranom djetinjstvu - kerubin = aneo :D kao djeca izgledaju ko aneli pa eto, sjetili se nazvat bolest tak - lijeenje modelacija TUMORI Ameloblastom (adamantinom) 23 MFK by Iva Juri

- odontogeni tumor, razvija se iz ameloblasta (oni su se diferencirali iz caklinskog epitela) - 10x ei u mandibuli, i to u angulusu - razvija se kao cista koja dosee velike dimenzije, ne dovodi do simptoma pa je pri dijagnozi ve zahvaen uzlazni krak - benigni tumor vrlo sklon recidiviranju, a postoje i maligni s limfogenim/hematogenim metastazama - rtg veliko prosvjetljenje (teko se razlikuje od primordijalne/folikularne ciste), za razliku od ciste resorbira korijene zubi s kojima je u kontaktu; ee multilokularan - lijeenje kirurko ako se samo izljuti, dolazi do recidiva, pa se radi i resekcija mandibule (radikalna ili uz ouvanje kontinuiteta) Hemangiom - nema simptoma, a ako je vei, izaziva oteklinu u vestibulumu usta ili na lingvalnoj strani mandibule, a moe i rasklimati zub vaenje takvog zuba izaziva profuzno krvarenje, katkad fatalno - 2x ei u mandibuli, preteno u mlaih osoba - plavkasta oteklina koja prosijava kroz sluznicu - rtg multilokularno prosvjetljenje nepravilnih rubova - hemostaza nakon ekstrakcije postie se jedino vraanjem zuba u alveolu - esto potrebna resekcija mandibule, mogua je embolizacija Eozinofilni granulom - lezija koja dovodi do osteolize, solitarna ili multipla - nalazi se oko zuba - lijei se kirurkim odstranjenjem Plazmocitom - multipli mijelom neoplazma koja multiplo zahvaa kosti - multiple prozranosti - u eljusti postoji i solitarni plazmocitom Metastatski tumori - osobito u mandibuli - bronhi, dojka, eludac, melanom koe ili sluznice - zahvaaju alveolarni ivac parestezije i anestezija donje usne Centralni karcinom eljusti - na mandibuli - ne znaju jel postoji, al neki su opisali da postoji - razvije se od epitelnih ostataka u kosti - postoji i onaj koji se razvija malignom alteracijom ciste, ali je rijedak

24 MFK by Iva Juri

MALIGNI TUMORI
KARCINOM KOE LICA
- uestaliji u bijelaca, te u geografskim podrujima s jakom insolacijom - ei je u mukaraca, osobito nakon 70. god. ivota - 90% karcinoma koe nalazi se na glavi i vratu - etiologija: UV zraenje osobe plavih oiju i blijede puti rtg i zraenje kemijske tvari: katrani, aa, smole, arsen, anilin, azbest imunosupresivi (osobito kod transplantiranih bubrega) kronine bolesti koe: aktinika keratoza, kornu kutaneum oiljci poslije opeklina Bazocelularni karcinom - najuestaliji karcinom koe (60%) - osobito est na gornje 2/3 lica nos, nazolabijalna brazda, medijalni oni kut, kapci, una koljka, elo - javlja se u sklopu nekih sistemskih bolesti xeroderma pigmentosum, nervus sebaceous, basal cell naevus syndroma - ne metastazira - 5 klinikih tipova: papulozni najei; vorii i ulceracije neravnih rubova s perlama cistini ograniene lezije koe s manjim cistinim formacijama; elo, vlasite, parijetalna regija morfeini ploasti tumor iznad razine koe, tvrd, ukast, na povrini teleangiektazije; lice cikatricijski poinje kao mrlja ili crvenkasta papula, a iz nje se razvije ploasto arite koje na periferiji napreduje, sredite uleknuto, povrina koe prekrivena ljuskicama ili krustama; elo, vlasite pigmentni pojedinani smei do crni vori, teko se razlikuje od melanoma Planocelularni karcinom - 30% malignih tumora koe - infiltrativno raste - metastazira u regionalne L povrinski parotidni, podruje facijalne vene i arterije, vratni osobito submandibularni - 2 klinika tipa: egzofitini bezbolan vori, prekriven krustom, ijim rastom i raspadanjem nastaju ulkusi tvrdih rubova, iz kojih se mogu istisnuti bijeli epii; vertikalnim rastom razara susjedne strukture, pa i miie i kosti endofitini bezbolna povrinska erozija tkiva prekrivena krustom, a iz nje se razvija ulkus tvrdih rubova i dna koje je prekriveno krustama - patohistoloki 2 tipa: dobro diferencirani anaplastini - dijagnoza klinika slika + biopsija - TNM klasifikacija (ne odnosi se na melanome i karcinome vjee): Tis carcinoma in situ T1 do 2 cm T2 2.1-5 cm T3 > 5cm T4 infiltrira hrskavicu, muskulaturu, kost N0 nema regionalnih metastaza N1 regionalne metastaze M0 nema udaljenih metastaza 25 MFK by Iva Juri M1 udaljene metastaze

STADIJ 0 - Tis STADIJ 1 T1N0 STADIJ 2 T2N0 T3N0 STADIJ 3 T4N0 ili svaki T N1 STADIJ 4 svaki T4 svaki N M1

- lijeenje: kirurki resecirati tumor s rubovima zdravog tkiva to mora biti histoloki potvreno, dakle rubovi preparata moraju biti slobodni od tumora u sve 3 dimenzije; tumori manji od 2 cm slobodni rub 3-5mm, tumori vei od 2 cm slobodni rub najmanje 5 mm - tumori u medijalnom onom kutu, kapcima, korijenu nosa i koi u podruju parotide skloni recidivima, pa se radi ira resekcija - ako je nakon resekcije dokazan pozitivan rub, zahvat se ponavlja s rubovima 1.5-3 cm - kod planocelularnog s metastazama na vratu disekcija vrata zraenjem

MELANOM KOE LICA

- tumor koe i bliskih sluznica, najmaligniji - u svezi sa sintezom melanina melanin slui za zatitu koe od UV - 40-70 god., neto ee ene - porast uoen na ekstremitetima ena, i trupu mukaraca pokriveni dijelovi jer se naglo izlau suncu na moru - ei u bijelaca, osobito u anglosaksonskoj populaciji - genetika postoje 2 tipa pigmenta eumelanin i phaeomelanin, a osobe s melanomom proizvode veinom eumelanin Klinika slika - promjene u postojeem madeu, ili pojava novih - prva promjena poveanje promjera (vei od 6 mm), zatim boja postaje tamnija (smea, crna, crvena), rubovi nepravilni, nejasni, povrina neravna A asimetrija B rubovi C boja D promjer E elevacija - mogue stvaranje voria, ulceracije, krvarenja, satelitski vorovi - vrste: povrinsko irei 70%, najee lea i noge, smee boje, uzdignutih rubova, razvija se 2-5 godina nodularni 15%, stariji od 50 god., mukarci, smee/plavosmee boje, ulceracije s krvarenjem, brz vertikalni rast i invazija dermisa, razvija se nekoliko mjeseci do 2 godine lentigo maligna otkriveni dijelovi koe, na nekoj melanotikoj prekanceroznoj promjeni, zbog kroninog izlaganja sunevim zrakama, kod starijih osoba, papule s infiltracijom, razvoj 5-15 godina akrolentiginozni amelanotiki 2%, teka dijagnoza, uoi se tek kad nastanu metastaze u regionalnim L - metastaze prvo nastaju u regionalnim L, a satelitski vorovi nastaju kad se tumor zaustavi u limfnim pukotinama - Clark dubina invazije: stupanj I. epidermis, ne probija bazalnu membranu stupanj II. papilarni dermis stupanj III. prolazi kroz papilarni dermis do granice retikularnog sloja stupanj IV. retikularni sloj stupanj V. prodire u potkono masno tkivo - Breslow debljina tumora: stupanj I. do 0.75 mm stupanj II. 0.76-1.5 mm stupanj III. 1.51-3 mm stupanj IV. 3.01-4.5 mm stupanj V. preko 4.5 mm - lezije deblje od 3 mm imaju velik metastatski potencijal, a lezije ispod 0.7 mm gotovo ne metastaziraju - dijagnoza biopsija vei od 2 cm incizijska biopsija (zahvatiti sve slojeve koe), manji od 2 cm ekscizijska biopsija

- 3 stadija: stadij I. samo primarni tumor stadij II. metastaze u regionalnim L stadij III. hematogene udaljene metastaze - lijeenje kirurki iroka 3D ekscizija s 5 cm slobodnog ruba, a minimum na licu je 2.5 cm - to se radi zbog razgranatih centrifugalnih konih limfatika koji se moraju resecirati - resecira se koa + duboka fascija da se odstrane i limfatiki pleksusi - disekcija vrata kod palpabilnih vorova ili elektivno kod Clark IV. i V. - adjuvantna kemoterapija, imunoterapija, zraenje palijativno kod diseminirane bolesti - prvo se izree 0.5 cm za PHD, a onda tek ovako iroka ekscizija!!!!!!!!!!!!!

MALIGNI TUMORI USNE

- najei maligni tumor gornjeg probavnog i respiratornog trakta - to su tumori vermiliona crvenila usne na prelasku koe na sluznicu - 10-15 puta ei na donjoj usni - mukarci 40-60 godina, osobito u osoba dugotrajno izloenih suncu - puenje nije znaajan faktor - planocelularni karcinom, rjee bazocelularni, a vrlo rijetko tumori male slinovnice - klinika slika: difuzna povrinska lezija, esto hiperkeratizirana, bez dublje infiltracije ili kao pojedinani infiltrativni vori egzulcerira, secernira, stvara se krusta krusta otpada ciklus se ponavlja nastaju ulkusi tvrdih rubova i dolazi do infiltracije dobra limfatina mrea, ali metastaze nisu uestale donja usna submandibularni i submentalni L, a zatim L uz venu jugularis, gornja usna vorovi povrinskog lobusa parotide, L na licu i submandibularni L metastaze su ipak najee u submandibularnim vorovima donja usna mogua invazija du perifernih ivaca preko perineuralnih limfnih prostora + izravna invazija mentalnog ivca + du donjeg alveolarnog i mandibularnog ivca sve do endokranijuma anestezija donje usne i brade na toj strani - dijagnoza biopsijom kod velikih tumora, a kod manjih lezija ekscizijskom biopsijom - plitke lezije koje zahvaaju vei dio vermiliona dijagnoza vermilionektomijom (izrezivanjem vermiliona), a to je kod veine i zavrni operativni postupak TNM klasifikacija Tis carcinoma in situ T1 tumor veliine do 2 cm T2 tumor veliine 2.1-4 cm T3 tumor vei od 4 cm T4 tumor koji infiltrira kost, jezik i/ili kou vrata - regionalne i udaljene metastaze, te stadiji, su isti kao kod karcinoma usne upljine - lijeenje: kirurki klinasta ekscizija s primarnim zatvaranjem ako je defekt manji od 1/3 - vermilionektomija u kombinaciji s ekscizijom za odstranjenje prekancerozne promjene i da sprijei nastanak tumora tu - kod veih resekcija potrebni su rekonstruktivni zahvati lokalnim renjevima - ako je bolest proirena na mandibulu, radi se resekcija mandibule - elektivna disekcija vrata, budui da su metastaze rijetke, radi se samo kod velikih tumora, proirenih na cijelu usnu i mandibulu - ako postoje metastaze radikalna disekcija vrata + postoperativno zraenje

TUMOR USNE UPLJINE + TNM KLASIFIKACIJA

- usna upljina sprijeda usne, lateralno obraz, gore tvrdo nepce i alveolarni greben, dolje jezik, dno usne upljine i alveolarni greben mandibule, straga prelazi u orofarinks - granica usne upljine prema orofarinksu je gore granica tvrdog i mekog nepca, lateralno prednji nepani lukovi, dolje papillae circumvalatae na jeziku - podruja usne upljine: - sluznica obraza pokriva unutarnju stranu obraza i usana i preko gornjeg/donjeg vestibuluma se iri do gingive - gingiva nepokretna sluznica koja pokriva alveolarne nastavke - dno usne upljine potkoviasto podruje izmeu unutarnje strane mandibule i jezika, sluznica pokriva miie koji ine dijafragmu oris, a sprijeda ispod sluznice su podjezine slinovnice, izvodni kanal submandibularne lijezde (ductus Whartoni) ije je ue uz frenulum jezika; granica prema orofarinksu su prednji nepani lukovi - jezik prednje 2/3 (korpus) usna upljina, a stranja 1/3 (baza) orofarinks, dijele ih papillae circumvalateae - tvrdo nepce - retromolarno podruje retromolarni trokut (dio gingive mandibule iza zadnjih molara) + prednji nepani luk + stranji dio bukalne sluznice - maligni tumori: planocelularni karcinom epitel sluznice verukozni karcinom tumori malih slinovnica melanom primarni tumori kosti metastatski tumori - rizini faktori: puenje alkohol mukarci stariji od 40 godina vakanje duhana prije se smatralo i karijes, iritirajui otri zubi/proteza, loa higijena, lues - prekancerozna stanja eritroplakija i leukoplakija - eritroplakija barunasta crvena lezija koja nema glatkou i sjaj okolne sluznice, nalazi se na mjestima tipinim za karcinom dno usta, ventralna strana jezika, nepani lukovi, meko nepce; histoloki displazija, karcinom in situ, mikroinvazivni ili invazivni karcinom - leukoplakija bijela lezija, tanka ili iznad razine sluznice, najee na bukalnoj sluznici, gingivi, jeziku ili dnu usta; histoloki hiperkeratoza, rijetko displazija, samo izuzetno karcinom; samo 4-6% maligno alterira - 80% karcinoma nalazi se na 20% sluznice dno usta, jezik, retromolarno podruje - klinika slika: lezija na sluznici, ee eritroplakija prelazi u ulceraciju, rjee u nodul simptomi ovise o lokalizaciji: a) SLUZNICA OBRAZA est u Indiji (vakanje duhana); ulkus uzdignutih rubova ili egzofitini tumor; peenje, a ukoliko ga osoba zagrize krvarenje; metastaze submandibularni i submentalni limfni vorovi; u tu skupinu spada i karcinom na sluznici usana, a on se mora razlikovati od karcinoma crvenila usana, jer ovaj na sluznici bre metastazira b) GINGIVA MANDIBULE ei nego maksile, smetnje pri vakanju, bolovi, peenje, klimavost zuba ako je u blizini zuba; ulkus, a na rtg vidi se promjena na kosti uzura tj. krater poput polumjeseca nastao infiltracijom, rijetko mogua patoloka fraktura mandibule (ako se ne dijagnostricira na vrijeme i doe do ekstrakcije zuba, moe doi do ubrzanog irenja i frakture mandibule); iri se u okolinu sublingvalno i obraz c) GINGIVA MAKSILE kliniki slian mandibularnom, iri se na nepce, a ukoliko doe do ekstrakcije zuba, doi e do breg urastanja tumora u maksilarni sinus; bitno je razlikovati ga od karcinoma koji potjee iz maksilarnog sinusa drugaija je klinika slika, lijeenje i prognoza d) DNO USNE UPLJINE najei, preko 50% sluajeva; poinje kao asimptomatska eritroplakija plitki defekt epitela ulkus s naglaenim rubovima; mogu je i infiltrativan oblik malen vidljivi defekt, ali urasta u dno usne upljine, pa tada moe zahvatiti i izvodni kanal submandibularne lijezde zastoj sline, bolan otok lijezde, znakovi upale, a kompresijom lijezde moe se izazvati drenaa sline u podruju karunkule; vor na vratu suspektan na metastazu!; irenjem prema unutra zahvaa jezik, a prema van gingivu mandibule ili kost; vano je podii jezik prilikom pregleda

e) JEZIK na ventralnoj strani ili lateralnom rubu, rijetko na dorzumu; poinje kao eritroplakija, defekt ili zadebljanje sluznice, kasnije ulkus s naglaenim rubovima i infiltracijom; defekt epitela postoji gotovo uvijek, ali postoje i rijetki sluajevi kada ga nema tada je tumor zapoeo na ventralnoj strani jezika uz granicu s dnom usne upljine, infiltritao jezik i fiksirao ga uz dno usta, pri inspekciji se uoava da jezik skree na bolesnu stranu, vano je palpirati jezik zbog postojanja induracije; anamneza bolesnik imao ranicu i osjeao peenje pri uzimanju zainjene hrane, a kasnije je dolo do oteanog pokretanja jezika; kod jezika su metastaze ee zbog stalnog pokretanja gornji jugularni i submandibularni limfni vorovi f) TVRDO NEPCE rijetka lokalizacija planocelularnog (obino kod starijih ispod proteze), a zbog mnotva malih lijezda slinovnica u submukozi, ei su benigni i maligni tumori ljezdanog tkiva; mogua zahvaenost karcinomom iz maksilarnog sinusa g) RETROMOLARNO PODRUJE obino je u trenutku dijagnoze zahvatio i podruje iza zadnjih molara, prednji nepani luk i stranji dio bukalne sluznice; moe se proiriti na tonzilu, pterigoidni mii, stranje dno usta i jezik; tipini simptomi refleksna bol u uhu, smetnje pri gutanju i oteano otvaranje usta; metastaze gornji jugularni vorovi - regionalne metastaze limfni vorovi vrata 2 horizontalna lanca i 2 kranio-kaudalna lanca; gornji horizontalni submentalni i submandibularni vorovi, donji horizontalni supraklavikularni, prednji kraniokaudalni uz venu jugularis internu (gornji, srednji, donji jugularni), stranji kraniokaudalni uz nervus akcesorius; najee metastaze u submandibularnim, te gornjim i srednjim jugularnim vorovima - udaljene metastaze limfogene, a iz limfnih ila u terminalnoj fazi ulaze u krvne ile hematogene TNM klasifikacija - tumor mora biti histoloki verificiran (kod usne upljine TNM se provodi samo za karcinom), klasifikacija se provodi prije lijeenja, i samo za bolesnike koji se lijee prvi put Tis carcinoma in situ T1 tumor veliine do 2 cm T2 tumor veliine 2.1-4 cm T3 tumor vei od 4 cm T4 tumor koji infiltrira kost, duboku muskulaturu jezika, maksilarni sinus i/ili kou N0 nema regionalnih metastaza N1 metastaze u jednom homolateralnom L do ukljuivo 3 cm N2 N2a (jedan homolateralni L 3-6 cm), N2b (vie homolateralnih L do ukljuivo 6 cm), N2c (bilateralni i kontralateralni L do ukljuivo 6 cm) N3 metastaza u L vea od 6 cm M0 nema udaljenih metastaza M1 prisutne udaljene metastaze STADIJ 0 Tis STADIJ 1 T1 N0 operativno odstranjenje ili iradijacija STADIJ 2 T2 N0 operativno odstranjenje ili iradijacija STADIJ 3 T3 N0 ili T1-3 N1 STADIJ 4 T4 i/ili N2-3 i/ili M1 - lijeenje: kirurki opseniji tumori se reseciraju u bloku s limfnim vorovima iste strane vrata, esto uz resekciju dijela mandibule (monoblok ili commando operacija) reseciraju se i unutarnja i vanjska jugularna vena, sternokleidomastoidni i omohioidni mii, submandibularne lijezde i n. akcesorius (radikalna disekcija vrata) - kurativna disekcija vrata ako kliniki postoje metastaze na vratu (radijacija nije efikasna) - elektivna (uzbirna) disekcija vrata ako palpatorno nema L na vratu, ali se sumnja na to iradijacija kombinirano T4 i/ili N2-3 ako su operabilni, lijee se commandom + postoperativno zraenje + eventualno kemoterapija

- fiksirani L su pokazatelj izuzetno loe prognoze - gotovo svi recidivi i metastaze javljaju se unutar 2 godine od pojave primarnog tumora

MALIGNI TUMORI MAKSILARNOG SINUSA

- rijedak i loe prognoze, zbog odsutstva ranih simptoma - maksilarni sinus je najvei paranazalni sinus njegova medijalna stijenka je lateralna stijenka nosa, prednja stijenka je kotana podloga srednjeg lica, posterolateralno je maksila okrenuta prema infratemporalnoj jami, a posteriorno prema pterigomaksilarnoj jami, dok je dno sinusa alveolarni nastavak maksile, a njegov svod je dno orbite - planocelularni 75%, rjee tumori malih lijezda slinovnica (adenoidni cistini karcinom ili cilindrom, adenokarcinom, rijetko mukoepidermoidni karcinom i maligni tumor mixtus), a najrjee limfom - nastaje nakon metaplazije respiratornog epitela koji pokriva unutranjost paranazalnih sinusa - neki kau da je poveana uestalost kod radnika u drvnoj industriji - simptomi: javljaju se tek kad probije jednu od stijenki u samom sinusu tumor se iri bez otpora, pa je u fazi prvih simptoma sinus ve ispunjen tumorom medijalno irenje potiskuje lateralnu stijenku nosa, ulazi u nos oteano disanje na nos, sluzava/gnojna/krvava sekrecija iz nosa, gubitak osjeta mirisa (zbog onemoguenog prolaska zraka); rinoskopom se vidi kavum nosa ispunjen tumorom irenje dolje napuhnue alveolarnog grebena, nepca i vestibuluma usta, zubi su klimavi, proteza ispada, sluznica usne upljine netaknuta u toj fazi, a kasnije dolazi do ulceracije razaranje facijalne stijenke sinusa napuhnue u vestibulumu usta, kasnije vidljiva oteklina lica, vidljiva kao gubitak nazolabijalne brazde infiltracija svoda oteuje infraorbitalni ivac (ogranak maksilarnog) gubitak senzibiliteta u srednjoj treini lica (od donje vjee do gornje usne) moe se javiti prije ostalih simptoma kad klinikim pregledom nema znakova tumora; daljnjim rastom potiskuje dno orbite prema gore, reducira njen kapacitet, elevira i protrudira bulbus diplopija; kod dugotrajne infiltracije orbite mogu biti zahvaeni miii za bulbomotoriku drugi uzrok diplopije kompresija ili infiltracija lakrimonazalnog duktusa epifora, prelijevanje suza preko obraza; moe se pojaviti prije ostalih, kad se tumor inspekcijom jo ne moe dijagnosticirati razaranje stranje stijenke i irenje prema pterigomaksilarnoj jami nema simptoma, tek kod jakog prodora oteano je otvaranje usta - dijagnoza epifora ili anestezija infraorbitalnog podruja ukazuju na tumor, CT, rtg (potpuno zasjenjenje sinusa i razaranje stijenki), biopsija kroz nos ili usta, eksploracija - maligni se moe zamijeniti s benignim procesom mukokelom, piokelom, velikom odontogenom cistom, kroninom upalom ili aktinomikozom - lijeenje ne smije zapoeti bez histoloke verifikacije - lijeenje: kirurki resekcija cijele maksile maksilektomija - ako je tumor probio donju stijenku orbite egzenteracija orbite tj. radikalna maksilektomija - ako je tumor probio stranju stijenku sinusa disekcija pterigomaksilarne jame (ukljuuje i resekciju pterigoidnih nastavaka sfenoidne kosti) - defekt se moe zatvoriti renjem koe ili sluznice, no bolje je tzv. obturatorom resekcijskom protezom koja ima zube i ispunjava resekcijsku upljinu - izgubljene konture lica nadomjeste se epitezom protetskim nadomjeskom koji ukljuuje i stakleno oko postoperativno zraenje punom tumorskom dozom - rijetko i kasno metastazira, najprije u regionalne L, u udaljena podruja gotovo nikad - lokalni recidivi u roku od dvije godine - adenoidni cistini karcinom (cilindrom) spor lokalni rast, perineuralno irenje (bolovi), hematogene metastaze (plua, kosti) javljaju se istovremeno s recidivom (5-10 godina nakon lijeenja), a recidivira esto jer ga je teko radikalno odstraniti, regionalnih metastaza nema

TUMORI LIJEZDA SLINOVNICA

- u velikim (parotida, submandibularna i sublingvalna lijezda) i malim slinovnicama koje se nalaze u sluznici gornjeg aerodigestivnog trakta (usne, usna upljina, farinks, larinks, traheja, nos, paranazalni sinusi) BENIGNI TUMORI - epitelni pleomorfni adenom (tumor mixtus) - papilarni cistadenolimfom (Warthinov tumor) - monomorfni adenom - onkocitom - mioepiteliom - adenoma sebaceum - neepitelni hemangiom MALIGNI TUMORI - epitelni mukoepidermoidni karcinom (dobro/slabo diferenciran) - adenoidni cistini karcinom (cilindrom) - karcinom u tumoru mixtusu (maligni tumor mixtus) - acinocelularni karcinom - adenokarcinom - neepitelni maligni limfomi - sarkomi - metastatski tumori - najuestaliji su u parotidi - uestalost benignih tumora ovisi o veliini lijezde (to je vea lijezda, vei je % benignih) PAROTIDA - 80% je benigno, veinom tumor mixtus (rjee Warthinov tumor, onkocitom, monomorfni adenom) - od malignih tumora najei je mukoepidermoidni karcinom, zatim acinocelularni karcinom i cilindrom - asimptomatski vor ispred ili ispod uha, u poetku pomian i bezbolan, a koa nad njim nepromijenjena - ako je vei, oteavat e otvaranje usta - 4/5 se razvija u povrinskom renju parotide, dijelu povrno od n. facijalisa (jer je on vei) - ako se razvije u dubokom renju, vanjskom inspekcijom nije uoljiv, a oteava otvaranje usta i potiskuje stijenku drijela medijalno CT za opseg tumora - maligni bre raste, izaziva bolove i infiltraciju koe, a moe zahvatiti i n. facijalis (paraliza), metastaze u L vrata - cilindrom je osobito sklon infiltraciji ivca - diferencijalna metastatski tumori planocelularni i melanom (jer limfni putovi iz lica i mekog oglavka prolaze kroz parotidu), te benigna limfoepitelna lezija - u parotidu metastazira melanom i planocelularni karcinom koe SUBMANDIBULARNA LIJEZDA - 60% je benigno, veinom tumor mixtus - od malignih najei je cilindrom i mukoepidermoidni karcinom - prvi znak je vor - razlika izmeu benignog i malignog trajanje bolesti, a kod uznapredovalog malignog moe doi do infiltracije mandibule i koe - teko ih je razlikovati od benignih promjena i poveanih L SUBLINGVALNA LIJEZDA - vrlo su rijetki, i veinom maligni cilindrom ili mukoepidermoidni karicom - indurirani izdueni vori ispod intaktne sluznice predjeg dna usta, a u kasnijoj fazi moe biti fiksiran za unutarnju stranu mandibule - ako doe do infiltracije sluznice, teko se razlikuje od karcinoma dna usta TUMORI MALIH SLINOVNICA - 40% je benigno, veinom tumor mixtus - od malignih najei je cilindrom i mukoepidermoidni karcinom - inspekcijom su lako vidljivi jedino tumori u usnoj upljini, a u mekom tkivu se pipa kuglasta tvorba; kasnije ulcerira

TNM klasifikacija (parotida, submandibularna, sublingvalna) - za procjenu opsega lezije palpacija i neuroloki pregled ivaca (facijalis, lingvalis, hipoglosus) T1 2 cm i manji T2 2 cm do ukljuivo 4 cm T3 2 cm do ukljuivo 6 cm T4 iznad 6 cm - svaki se jo dijeli na a) bez lokalne ekstenzije, b) s lokalnom ekstenzijom, to se odnosi na infiltraciju koe, mekog tkiva, kosti ili ivaca - N i M isto kao kod tumora usne upljine STADIJ 1 T1a N0 M0 T2a N0 M0 STADIJ 2 T1b N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 STADIJ 3 T3b N0 M0 T4a N0 M0 svaki T (osim T4b) N1 M0 STADIJ 4 T4b svaki N M0 svaki T N2-3 M0 svaki T svaki N M1 - lijeenje: - kirurki parotida i submandibularna nisu prikladne za preoperativnu biopsiju, benigni se rjeava odstranjenjem lijezde, to je ujedno i biopsija (grand biopsy) - povrinska suptotalna parotidektomija kod tumora u povrinskom renju, u bloku se odstranjuje ljezdano tkivo iznad n. facijalisa - totalna parotidektomija kod tumora dubokog renja, odstranjuje se sve - kod tumora submandibularne, odstranjuje se lijezda s okolnim tkivom - kod sumnje na maligni tumor, u toku operacije se radi PHD, i ovisno o rezultatu disekcija vrata, resekcija n. facijalisa, mandibule i koe - sublingvalna i male slinovnice biopsija benigni iroka ekscizija, maligni radikalno - pleomorfni adenom esto recidivira ako se ne odstrani dovoljno radikalno - izgledi za izljeenje vei to je lijezda vea - kod parotide najloiju prognozu ima planocelularni i nediferencirani karcinom

OZLJEDE LICA I ELJUSTI

PREGLED BOLESNIKA Znakovi u podruju oka - ekhimoze konjuktiva i podljev kapaka prijelom stijenki orbite ili prijelom lubanjske baze - dvoslike ukljetenje onih miia, prijelom orbite s dislokacijom koja dovodi do pomaka bulbusa, retrobulbarni edem i hematom, ozljeda ivca - epifora ozljeda lakrimalnog aparata Znakovi u podruju nosa - unilateralna epistaksa bez znakova prijeloma nosnih kostiju zigomatikomaksilarna fraktura s hematosinusom - bilateralna epistaksa (moe biti udruena s likvorejom) prijelom nosnih kosti, koji moe biti udruen s prijelomom srednjeg lica - depresija nosnih kostiju i telekantus nazoorbitalni prijelomi s izraenom dislokacijom Znakovi u podruju uha - krvarenje iz uha prijelom srednje lubanjske jame, vanjskog zvukovoda (udarac glavice mandibule uz prijelom zglobnog nastavka mandibule); bubnji intaktan - hematotimpanon (naviranje krvi kroz bubnjite) prijelom temporalne kosti Ispadi senzibiliteta i motorike - unilateralni ispad senzibiliteta obraza i nosa oteenje infraorbitalnog ivca kod prijeloma srednjeg lica (zigomatikomaksilarna i Le Fortova fraktura) - ispad senzibiliteta brade i donje usne oteenje donjeg alveolarnog ivca kod prijeloma mandibule - ispadi motorike mimine muskulature lezija facijalisa; ako je ispad selektivan, to je lezija ogranka, a ako je potpuna paraliza (ukljuujui elo), to je periferno oteenje debla Poremeaj okluzije - gotovo si prijelomi eljusti s dislokacijom fragmenata PODJELA LICA 1. Donja treina od mentona (najnia toka mekog tkiva brade) do subnazalne toke (toka gdje se kolumela sastaje s konim dijelom gornje usne) 2. Srednja treina od subnazalne toke do glabele (najanteriornija toka ela) 3. Gornja treina od glabele do trihiona (toka na granici ela i vlasita)

FRAKTURE MANDIBULE - jedina pomina kost lica - simfiza se nalazi izmeu onjaka, a tijelo mandibule u uem smislu izmeu onjaka i zadnjeg molara - muskulatura mandibule: 1. DEPRESORI (otvarai eljusti) geniohioidni mii s unutarnje strane simfize, ide na jezinu kost iznad milohioidnog miia digastrikus prednji trbuh, polazi s unutarnje strane simfize ispod milohioidnog miia, svojom intermedijarnom tetivom ide uz jezinu kost, a stranjim trbuhom prema dorzalno i gore i hvata se na mastoid 2. ELEVATORI (vakai tj. zatvarai eljusti) maseter polazi s tijela zigomatine kosti i hvata se na lateralnu stranu kraka i kut mandibule temporalis polazi s istoimene povrine temporalne kosti, prolazi ispod luka zigomatine kosti i hvata se na miini nastavak mandibule medijalni pterigoidni mii polazi s pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti i hvata se na unutarnju stranu kuta mandibule 3. PROTRUZOR lateralni pterigoidni mii polazi s lateralne strane pterigoidnog nastavka, ide prema straga i lateralno i hvata se na zglobni nastavak mandibule - milohioidni mii nema ulogu u pomicanju eljusti, on ini dno usta (dijafragmu oris), hvata se na unutarnjoj strani mandibule (linija milohioidea) i na jezinoj kosti; pri lomu mandibule djeluje na pomak ulomaka prema unutra Podjela fraktura mandibule prema: uzroku a) vanjska sila prometne, tunjava, pad, sportske povrede, ratne, strijelne b) lokalno ili sistemsko oboljenje benigni/maligni tumori, velike ciste eljusti, osteomijelitis, jake kontrakcije pri udaru struje c) prijelomi zbog oslabljene mandibule patoloke frakture odnosu frakture i mekog tkiva a) zatvorene frakture nema laceracije koe ili sluznice b) otvorene frakture u irem smislu obuhvaa i svaku frakturu tijela mandibule u podruju zuba, jer uza zub moe doi do irenja infekcije u frakturnu pukotinu obliku a) linearna poprena ili kosa b) kominutivna vei broj ulomaka c) fraktura s defektom strijelna povreda d) fraktura zelene granice kontinuitet kosti nije potpuno prekinut broju a) jednostruka b) viestruka na vie nepovezanih lokacija mjestu a) kondilarni (artikularni) nastavak 36% b) korpus 21% c) angulus 20% d) simfiza 14% e) ramus 3% f) alveolarni nastavak 3% g) koronoidni (miini) nastavak 2% djelovanju sile a) direktni b) indirektni prenoenjem sile na neko drugo mjesto (obostrani prijelom vrata mandibule pri udarcu u bradu sprijeda, a jednostrani pri udarcu sa strane) dislokaciji dislokacija ovisi o sili udarca, smjeru i intenzitetu, vlaku muskulature, broju, mjestu i smjeru frakturnih pukotina, te o dentalnom statusu

a) povoljne ulomci su ostali u kontaktu b) nepovoljne ulomci dislocirani Simptomi - bolovi izraeniji pri pomicanju, ak i pri gutanju sline - oteano pomicanje eljusti, vakanje i gutanje, poremeena okluzija - kod prijeloma u podruju donjeg alveolarnog ivca, kod dislokacije postoji ispad senzibiliteta zuba, mekog tkiva usne upljine i brade Znaci - oteklina neposredno nakon prijeloma nastaje zbog edema i hematoma, a kasnije zbog infekcije koja nastaje uz zub u frakturnoj pukotini - deformitet zbog otekline ili zbog jae dislokacije - poremeaj okluzije - na samom mjestu prijeloma intraoralno hematom, lacerirana sluznica i frakturna pukotina - budui da milohioidni mii vue ulomke, lom u simfizi e uzrokovati pomak fragmenata i zuba lingvalno - lom u podruju vrata mandibule otvoreni zagriz (djelomian ili potpun) zato to vakai vuku uzlazni krak mandibule prema gore, a na mjestu loma preklapaju se ulomci jer lateralni pterigoidni mii vue zglobni nastavak prema naprijed i medijalno - obostrani prijelom zglobnog nastavka potpuni otvoreni zagriz (u kontaktu su samo najdistalniji zubi obje eljusti) - jednostrani prijelom zglobnog nastavka devijacija mandibule na bolesnu stranu i krini zagriz - katkad se inspekcijom ne vidi poremeak okluzije, pa se otkrije bimanuelnom palpacijom: korpus obje ruke palpiraju mandibulu, palac je u ustima, ostali prsti ispod njenog donjeg ruba ako postoji lom, tu e biti bolnost, krepitacija ili pomak uzlazni krak jednom rukom pomie se tijelo mandibule, a drugom intraoralno palpira uzlazni krak lom zglobnog nastavka palpirati glavicu mandibule u podruju zgloba i kroz zvukovod ako postoji prijelom, nee se pri pomicanju mandibule osjetiti pomicanje glavice - phoetor ex ore jer je zbog bolova oteano odravanje higijene - rtg tek nakon potpunog klinikog pregleda - vano je iskljuiti povrede neurokranija i kraljenice - lijeenje: repozicija, fiksacija, imobilizacija repozicija manuelno (kod minimalnih pomaka nije ni potrebna) ili elastinom intermaksilarnom fiksacijom gdje gumice svojim vlakom vre repoziciju fiksacija osteosintezom, a kod konzervativnog lijeenja imobilizacijom tj. intermaksilarnom fiksacijom intermaksilarna fiksacija (IMF) povezivanje gornje i donje eljusti u poloaj normalnog zagriza; na zube obiju eljusti icom se fiksiraju posebni metalni lukovi s kukicama (na mandibuli se kukice okrenu prema dolje, na maksili prema gore), a izmeu njih se stavljaju kratke gumice koje svojim vlakom ostvaruju kontakt zuba u poloaju normalnog zagriza ili tzv. centralne okluzije ( elastina IMF); umjesto gumica mogu se staviti i iane ligature (vrsta ili rigidna IMF); poloaj ne mora biti odmah postignut, ve IMF kontinuiranim vlakom dovodi do postupne repozicije; traje 4-6 tjedana (obino 6 tjedana, a 4 tjedna samo u podruju zgloba da ne doe do ankiloze), bolesnici se hrane samo tekuom hranom (izvrsna dijeta :D) protetska pomagala jezina udlaga koja s lingvalne strane sprjeava naginjanje eljusti do kojeg bi dolo zbog vlaka miia dijafragme usta, oblik udlage odgovara unutarnjoj strani reponirane mandibule, a repozicija se izvri na modelu zubala na osnovi normalne okluzije svaki zub se fiksira icom kroz interdentalni prostor i udlagu, a kod manjkavog zubala na maksilu se fiksira tzv. palatinalna ploa kirurki repozicija i fiksacija osteosintezom spajanjem ulomaka icom ili ploicom koja se fiksira vijcima; pristup intraoralan ili ekstraoralan; primjena kod prijeloma bezube eljusti, lomova u medijalnoj liniji i nepovoljnih lomova iza zubnog niza; i nakon toga je potrebna IMF jer ice ne mogu izdrati sile pri vakanju, i da se korigiraju minimalni pomaci kosti; IMF se ne pravi kod lomova bezube eljusti jer su slabije sile pri vakanju, i pomaci se mogu kasnije ispraviti protezom - indikacije za osteosintezu su sva stanja kod kojih repoziciju ne moemo postii IMF - osteosinteza ploicom kontakt ulomaka je vri, pa IMF nije potrebna; kod svih stanja gdje postoji kontraindikacija za IMF djeca, starci, trudnice, respiratorna insuficijencija, kraniocerebralna ozljeda lom alveolarnog nastavka nije potrebno kirurko lijeenje, ve aurirana udlaga koja se postavlja oko krune zubi, s IMF ili bez nje

FRAKTURE MAKSILE
- prijelomi srednje treine lica maksila i zigomatikomaksilarni prijelomi - dvije maksile i dvije nosne kosti koje se sprijeda i medijalno veu na maksilu, ine aperturu piriformis (krukoliki otvor) - gore i medijalno se spaja s frontalnom kosti, a s lakrimalnom kosti ini lakrimalnu udubinu, a straga i gore ima suturu s etmoidnom i sfenoidnom kosti - straga u podruju tuberkula ima vrsti spoj s pterigoidnim nastavkom sfenoidne kosti - sprijeda lateralno je srasla s tijelom zigomatine kosti i zajedno ine donji rub i dno orbite - na nepani nastavak maksile straga se nadovezuju nepane kosti i formiraju tvrdo nepce - utjecaj miia na pomak slomljene maksile je neznatan - uzroci prijeloma jak udarac u srednje lice u prometnim nesreama, udarac konjskim kopitom ili akom Podjela prijeloma: 1. Fraktura alveolarnog nastavka maksile - slobodni fragment je alveolarni nastavak sa zubima, mekim tkivom je vezan uz maksilu, nepce je vrsto 2. Fraktura tipa Le Fort I - poprena (Guerrinova) fraktura - poprenom frakuturnom pukotinom alveolarni nastavak i nepana ploa odvojeni od ostalog dijela maksile - linija ide straga od vrka pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti, preko tubera maksile i kroz dno maksilarnog sinusa do donjeg dijela aperture piriformis, te iznad dna nosa simetrino na drugoj strani - hematom u gornjem vestibulumu usne upljine (ispod usne) - nos je vrst, ako nema istovremene frakture nosnih kostiju 3. Fraktura tipa Le Fort II - piramidalna (subzigomatina) fraktura - frakuturnom pukotinom je cijela maksila odvojena od lubanje - linija ide kroz pterigoidne nastavke (kranijalnije nego kod Le Fort I) i naprijed kroz tuber maksile, lateralnu i prednju stijenku maksilarnog sinusa, prema gore i medijalno kroz donji rub i dno orbite, te lakrimalnu kost i frontalni nastavak maksile i nosne kosti, obostrano simetrino - hematom infraorbitalno - karakteristian izgled lica sedlast nos i spljoteno lice - nos pomian zajedno s maksilom - infraorbitalno, na mjestu prijeloma, se palpira stepenica - ispad senzibiliteta srednjeg lica 4. Fraktura tipa Le Fort III - kraniofacijalna disjunkcija ili suprazigomatina fraktura - frakuturnom pukotinom odvojene su kosti lica (viscerocranium) od baze lubanje (neurocranium) - straga lom u korijenu pterigoidnog nastavka, frakture u suturama zigomatikotemporalnoj, zigomatikofrontalnoj, maksilofrontalnoj, nazofrontalnoj, kranijalno lom ide kroz etmoid i sfenoid u medijalnom dijelu orbite, i u lateralnom dijelu orbite na spoju zigomatine kosti s velikim krilom sfenoida - Brillenhematom, poput naoala - karakteristian izgled lica sedlast nos i spljoteno lice - nos pomian zajedno s maksilom - na lateralnom rubu orbite, na mjestu prijeloma, se palpira stepenica - cerebrospinalna likvoreja (fraktura zahvaa bazu lubanje u podruju prednje lubanjske jame) - ispad senzibiliteta srednjeg lica - u kombinaciji s Le Fortom mogu je i sagitalni prijelom maksile

Simptomi - bolesnici su doivjeli teku traumu, ale se na bolove - opaaju da je maksila pomina i da imaju poremeen zagriz - kod viih fraktura postoji gubitak osjeta u podruju infraorbitalnog ivca Znaci - inspekcijom se vide ozljede mekih esti kontuzije i laceracije - hematom ispod mjesta prijeloma - zagriz je otvoren, pri spajanju eljusti vidi se podizanje maksile - intraoralnom palpacijom (uz fiksiranje glave drugom rukom) utvruje se da je maksila pomina - epistaksa Rentgenska slika - klinika slika je obino uvijek jasna, tako da rtg slui za potvrdu - vidi se, ne uvijek jasno, frakturna linija i drugi znaci prijeloma, npr. zasjenjen maksilarni sinus ili etmoid (hematosinus) - detaljan rtg i CT je nuan kod kraniofacijalnog otrgnua (Le Fort III) jer esto postoje frontobazalne povrede s laceracijom dure i likvorejom - rtg cervikalne kraljenice jer sila koja lomi maksilu moe dovesti do prijeloma kraljenice Lijeenje uvrenje pomine maksile za vrste toke iznad frakture ( kraniofacijalna ili zigomatikomaksilarna suspenzija) uspostavljanje uredne okluzije i imobilizacije (IMF) suspenzija maksile (vjeanje) na vrstu kost iznad prijeloma pristupi se obostrano, i tu se provue ica (oko zigomatinog luka kod Le Fort I, ili kroz napravljene otvore na lateralnom rubu orbite kod Le Fort II i III), koja se vodilicom dovede u usnu upljinu i fiksira za zube maksile (zatezanjem ice podigne se maksila); umjesto suspenzije moe se raditi osteosinteza podignuta i uvrena eljust jo nije u idealnom poloaju, pa se radi IMF najmanje 4 tjedna prije se radila ekstraoralna fiksacija maksila se uvrsti izvana pomou elinih ipki fiksiranih za sadrenu kapu postavljenu na glavu bolesnika, a danas se to koristi samo kad nakon postavljene suspenzije maksila zauzima poloaj retruzije

PRIJELOMI TIJELA ZIGOMATINE KOSTI - zigomatini kompleks = tijelo zigomatine kosti + zigomatini luk - tijelo zigomatine kosti sinonimi lina kost, jagodina kost, tronoga kost - suture s temporalnom kosti (zigomatinim lukom), frontalnom kosti i maksilom - rijetko je prelomljena sama zigomatina kost, ve su i susjedne kosti slomljene zigomatini luk, lateralna stijenka i dno orbite, na sva tri spoja (bez loma na sva 3 mjesta ne bi moglo doi do pomaka) zigomatina kost je dislocirana - iznimno postoji kominutivni prijelom Simptomi i znaci prijeloma - inspekcija gubitak jagodine prominencije (najbolje se vidi ako se gleda s gornje strane) - hematom, pad lateralne komisure vjee (lateralni palpebralni ligament je vezan na frontalni nastavak korpusa zigomatine kosti, pa se kod prijeloma sputa) - okluzija je normalna (ali ako je temporalni nastavak pomaknut tako da pritie na temporalni mii u podruju njegove insercije na miini nastavak mandibule, otvaranje usta je oteano)

- vid poremeen zbog hematoma bolesnik ne vidi na to oko, mogua i diplopija (kad je zigomatina kost dislocirana, pomie se i oko, ono pada, pa pupile nisu u istoj ravnini; u frakturnu pukotinu moe biti uklijetena Tenonova kapsula ili donji ravni mii bulbusa oka, pa je bulbomotorika poremeena) - gubitak osjeta u inervacijskom podruju infraorbitalnog ivca zbog ukljetenja ivca srednje lice, lateralni dio nosa, gornja usna - dijagnoza anamneza, inspekcija, palpacija (na rubovima orbite ili kroz gornji vestibulum usne upljine treba se osjetiti stepenica) - rtg prijelom i hematomom zasjenjeni maksilarni sinus - lijeenje repozicija izvlaenjem slomljene kosti posebnom kukom koja se kroz kou zabode pod zigomatinu kost, a kod kompliciranih prijeloma gdje nema stabilnosti ulomaka ili gdje je uklijeten sadraj orbite, radi se osteosinteza

PRIJELOMI ZIGOMATINOG LUKA - manji dio pripada zigomatinoj kosti, vei dio temporalnoj - ispod njega je temporalni mii, a kod zatvorenih usta i miini nastavak mandibule - do prijeloma dolazi izravnom silom, i prijelom je uvijek viestruk - edem i hematom, a kad hematom nestane, moe se vidjeti uleknue na mjestu prijeloma - oteano je otvaranje usta zbog utisnua frakturnog ulomka u temporalni mii - palpacija je zbog hematoma nepouzdana, pa treba napraviti rtg, aksijalnu snimku lubanje (po Gilliesu) - lijeenje repozicija potiskivanjem luka zigomatine kosti polugom uvedenom u temporalnu regiju - imobilizacija nije potrebna BLOWOUT FRAKTURE - izolirani prijelom dna orbite kod kojeg je kotani rub orbite intaktan, zbog udarca u onu jabuicu - u irem smislu udruene su s kominutivnim frakturama donjeg ruba orbite, frakturama zigomatine kosti i frakturama maksile Le Fort II i III - orbita je stoac kojeg ispunjava bulbus, miii, ile, ivci i intraorbitalno masno tkivo - rub orbite je graen od vrste kosti: - donji rub orbite ine maksila i zigomatina kost - lateralni zigomatina i temporalna kost - gornji frontalna kost - medijalni spina nazalis frontalne kosti i frontalni nastavak maksile - stijenke orbite su tanke: - medijalnu stijenku ini lamina papiracea etmoidne kosti, suzna kost, dio frontalne kosti i malo krilo sfenoidne kosti (oko optikog kanala) - krov ini frontalna kost ili rjee dio etmoidnog sinusa, u lateralnom dijelu je udubina za suznu lijezdu, stranji dio krova ini veliko krilo sfenoidne kosti, prijelaz krova u lateralnu stijenku ini gornja orbitalna fisura kojom prolaze ivci za inervaciju onih miia - lateralnu stijenku ine frontalni nastavak zigomatine kosti, veliko i malo krilo sfenoidne kosti - dno orbite ini krov maksilarnog sinusa, a lateralni dio dna zigomatina kost - infraorbitalni kanal s istoimenim ivcem presijeca dno u AP smjeru - slaba toka orbite je na prijelazu dna orbite u medijalnu stijenku najee mjesto frakture - miii gornji, donji, lateralni i medijalni ravni mii, te gornji i donji kosi mii - superolateralno je suzna lijezda, a medijalno suzna vrea i kanal - ako pogodimo bulbus predmetom manjim od ruba orbite, bulbus se pomie natrag, povisuje se tlak u orbiti fraktura slabe toke, dna orbite prolaps orbitalnog sadraja u maksilarni sinus moe doi do ukljetenja donjeg ravnog i kosog miia (diplopija) ili do prolapsa orbitalne masti i enofralmusa (zbog smanjenog sadraja orbite) - udarac akom ili laktom, teniskom lopticom ili hokejskim pakom (ili klikerom :D), ili udarac kod prometnih - kad ne bi pukla kost, vjerojatno bi dolo do rupture bulbusa Klinika slika i dijagnoza - periorbitalni hematom, edem i laceracija kapka - krvarenje u spojnici i onoj jabuici - svi ti simptomi mogu prikriti vodei simptom dvoslike - bolesniku kaemo da fiksira predmet koji je od oiju udaljen 30 cm, i pokretanjem predmeta prema gore dolazi do zaostajanja povrijeenog bulbusa ukljetenje miia - enoftalmus - koso poloena interpupilarna ravnina, rima palpebralis suena, gornji kapak sputen - ako gledamo bolesnika odozgo, vidi se da je bulbus pomaknut prema natrag

- ako je uklijeten donji ravni mii, dvoslike se javljaju samo pri pogledu prema gore, a dvoslike nastale zbog sputanja bulbusa postoje stalno - dvoslike mogu nastati i kod intraorbitalnog hematoma i edema nakon povrede bulbusa i spontano se povlae - rtg snimka sinusa, tomogram orbite, CT i MR Lijeenje ukljetenje miia traction test za oslobaanje miia i za dijagnozu frakture bulbus se forsirano rotira prema gore; esti su recidivi, pa se ne koristi vie kirurki kroz maksilarni sinus prstom se vraa sadraj u orbitu i sinus se tamponira na 7-14 dana, nema vidljivog oiljka jer se radi intraoralno, ali kod veeg defekta ne moe se napraviti plastika dna - kroz donji kapak omoguuje plastiku dna, proteze od sintetskog materijala (Silastic, Teflon, Liodura) i transplantati hrskavice

BOLESTI TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA

- zglobna aica temporalne kosti (fossa glenoidalis) + zglobna glavica mandibule (condylus mandibulae) - artikulacijske povrine nisu pokrivene hijalinom hrskavicom ve avaskularnim fibrozno-vezivnim tkivom koje sadri hrskavine stanice - izmeu atikulacijskih povrina je bikonkavna avaskularna hrskavina ploa discus - vanjski i unutranji ligament - 3 vrste pokreta u zglobu: rotacija naprijed-nazad bono - otvaranje usta postie se rotiranjem, a zatim klizanjem - dijagnoza: anamneza bol, kljocanje, stanje zuba, sinusa, kraljenice, sistemske bolesti (RA, SLE, Sjogren) kliniki nalaz promjena okluzije, stanje zubi, abrazija, proteze, pokretljivost; normalan interincizalni razmak u odraslih je 40-55 mm, lateralni pomaci 8-10 mm, prema naprijed 6-10 mm; zglob se palpira pri zatvorenim ustima i pri kretanju preaurikularno ili kroz zvukovod, palpacija miia (medijalni pterigoidni, temporalni, maseter) rtg snimke zgloba po Parmi s otvorenim i zatvorenim ustima + ortopantomogram, artrografija, artroskopija, CT, MR biopsija KONGENITALNE I RAZVOJNE ANOMALIJE Hemifacijalna mikrosomija - ageneza/hipoplazija kondila ili uzlaznog kraka mandibule - skretanje brade prema zahvaenoj strani, spljotena zigomatina kost, sputena orbita - meka tkiva deficitarna, miii hipoplastini, esta paraliza facijalisa - anomalije uha Treacher-Collinsov sindrom - mandibulofacijalna disostoza - AD - mandibula slabo razvijena, uzlazni krakovi kratki, hipoplastian temporomandibularni zglob - uke hipoplastine, nagluhost - slabije razvijena ili odsutna zigomatina kost Bilateralna facijalna mikrosomija - oba uzlazna kraka skraena, kondili hipoplastini - oteenje facijalisa Kondilarna hiperplazija - povean kondil - asimetrija, devijacija eljusti prema nezahvaenoj strani - malokluzija - postaje uoljiva nakon 10. godine ivota i asimetrija se s rastom poveava

Sekundarna kondilarna hipoplazija - steena abnormalnost trauma, zraenje, odstranjenje tumora, RA, upala - obostrana mikrognatizam mandibule - jednostrana devijacija eljusti prema bolesnoj strani - zagriz krini UPALE - iz penetrantnih rana ili iz susjednih struktura (vanjski zvukovod, uzlazni krak mandibule, pterigoidni i temporomandibularni prostor) - akutni/kronini artritis - akutni oteano otvaranje i zatvaranje usta, bol i oteklina, na strani upale zubi se ne dodiruju, eljust skree prema upaljenoj strani, oteklina i crvenilo koe iznad zgloba, katkad fluktuacija - kronini obino obostran, ograniena pokretljivost zbog oiljkastih promjena na povrini zgloba, fistule na koi ili vanjskom zvukovodu, veliki deformiteti i sekvestracija kosti - lijeenje aspiracija ili drenaa, odstranjenje nekrotine kosti, antibiotici, fizikalna terapija ANKILOZA - intraartikularna promjena srastanje kotanih povrina - jednostrana/obostrana - djeca/odrasli - uzroci prijelomi, upale, tumori, operacije na zglobu, RA - otean govor i oralna higijena, promijenjen izgled - bolesnik moe jesti, jer nije potpuno sprijeeno otvaranje usta - interincizalni razmak smanjen - lijeenje u djece kirurki zahvat + fizikalna terapija - u odraslih se odvaja donja eljust od kranijuma i stavlja aloplastini materijal izmeu zglobnih povrina, da se sprijei ponovno srastanje LUKSACIJA - pogoduje joj: plitka zglobna aica debeli kartilaginozni disk ve pri otvaranju usta dolazi do aplanirani tuberkul subluksacije priroena labavost ligamenata - sprjeava ju: tuberculum articulare neposredno ispred zgloba vrsta zglobna ahura - bilateralna/unilateralna - usta su otvorena, ne mogu se zatvoriti, ne moe gutati ni govoriti - gibanje mandibule je onemogueno zglobna glavica prebaena ispred tuberkuluma sprijeena spontana repozicija - zatvaranje usta onemogueno zbog pomaka miinog nastavka prema naprijed, gdje udara o tijelo zigomatine kosti - manuelna repozicija palci se poloe na okluzalnu plohu (to vie prema natrag), a ostalim prstima ekstraoralno se uhvati dio korpusa i angulus pokretom se mora itav uzlazni krak potisnuti najprije dolje, zatim natrag (pritisak se vri na angulus, a ne na bradu) - nakon toga vanjska imobilizacija praka brade - ako je luksacija habitualna, stavi se intermaksilarna fiksacija 10-14 dana - habitualne luksacije mogu se lijeiti i osteoplastikom tuberkula ili postavljanjem metalne ploice na njegovo mjesto DEGENERATIVNE BOLESTI Osteoartroza - neupalna degenerativna bolest, mijenja oblik artikularnih povrina - ene nakon 40. godine - uzroci trauma, RA - jednostrana - bol u zglobu i mastikatornim miiima, ograniena pokretljivost, kljocanje i krepitacije - kondil i tuberkulum postaju plosnati, zglobni prostor suen, kosti sklerotine, meniskus kalcificiran Reumatoidni artritis - progresivna autoimuna bolest - obostran, ei u ena

- intermitentne boli, oteklina, ogranienje pokretljivosti zgloba - upala sinovijalne membrane + infiltracija limfocita - u krvi povien reumatoidni faktor (RF) i sedimentacija - u ranoj fazi meka tkiva, a kasnije erozije, ciste, destrukcija kosti i osteoporoza - lijeenje akutno fizikalna terapija, salicilati, antireumatici, steroidi u zglob - kasnije kirurko rjeavanje ankiloze i restauracija okluzije SINDROM BOLI I DISFUNKCIJE (miofacijalna bolna disfunkcija, artromialgija) - bolovi, krepitacije, bolnost i napetost miia, oteano pokretanje mandibule, devijacija mandibule - uzrok u zglobu ili ekstraartikularno - ene ispod 40 godina - zbog organskih promjena u zglobu (posljedica spazma miia) ili degeneracije artikulacijskih povrina i diska ili zbog poremeene okluzije (onemoguena je koordinirana akcija miia, pa se mijenja i zglob) - trigger toka za miofacijalnu bol hiperiritabilna toka u miiu, fasciji ili tetivi aktivira ju strah, trauma, hladnoa, sres - lijeenje salicilati, antiflogistici, analgetici, meka hrana i fizikalna terapija, akupunktura, sedativi, hipnoza, intermaksilarna fiksacija - kod rezistentnih kirurko odstranjuje se disk, postavlja se dura, dermis, temporalna fascija, silikon TUMORI - rijetki - benigni osteomi, osteohondromi, hondromi, iznimno fibrosarkomi, hemangiomi, hondroblastomi - polagan rast, poremeaj okluzije, ogranieni pokreti, bol nije konstantna - maligni hondrosarkomi, osteosarkomi, ameloblastom - bolovi, oteklina, ograniena pokretljivost i destrukcija zglobnih struktura - kirurko lijeenje

NETUMORSKE BOLESTI LIJEZDA SLINOVNICA

- velike parne lijezde parotida, submandibularna, sublingvalna - male lijezde u usnama, podruju obraza i kutnjaka, jeziku, retromolarno, nepcu, tonzilama (eventualno larinks, farinks, traheja i bronhi) - parotida ispred i ispod uha povrinski i duboki reanj u medijalnom dijelu lijezde prolazi vanjska karotida, koja se tu dijeli na temporalis superficijalis i unutarnju maksilarnu arteriju, te stranja facijalna vena medijalno od lijezde je unutarnja karotida i unutarnja jugularna vena izmeu povrinskog i dubokog renja prolazi n. facijalis i tu se dijeli na glavne ogranke rr. temporales, rr. zygomatici, rr. bucales, r. marginalis mandibulae, r. cervicalis pes anserinus major izvodni kanal ductus Stentoni izlazi na sluznicu obraza u visini 2. gornjeg molara - submandibularna s vanjske strane prolazi facijalna vena i u 20% sluajeva ramus marginalis mandibulae n. facijalisa s unutarnje strane prolazi facijalna arterija medijalno i straga je n. lingualis (inervira lijezdu), n. hipoglossus i m. hipoglossus izvodni kanal ductus Warthoni izlazi u usnu upljinu na bazi frenuluma u karunkuli - sublingvalna ima 12ak kanala koji se otvaraju ili izravno u usta ili u Warthonov duktus - simpatika stimulacija izaziva gustu, mukoznu sekreciju, a parasimpatika vodenastu, seroznu - dijagnoza: anamneza kvaliteta, kvantiteta sline, bol, otok inspekcija, palpacija, ekspresija sline pritiskom na lijezdu sijalografija snimanje nakon injiciranja kontrasta u kanal CT, UZV, scintigrafija aspiracijska punkcija i citoloka analiza biopsija i PHD FUNKCIONALNI POREMEAJI

Sijaloreja - pojaana sekrecija sline - uzroci: akutne upale (afte, stomatitis) neuroloke i mentalne bolesti (epilepsija, shizofrenija) trudnoa pemfigus otrovanje ivom nasljedni poremeaj (samostalno ili kao dio sindroma) Hiposijalija - kserostomija, suhoa usta smanjena sekrecija sline - uzroci: akutni virusni parotitis perniciozna anemija uzimanje lijekova kronina upala

benigna limfoepitelna lezija sijaloadenoze radioterapija usne upljine

RAZVOJNE ANOMALIJE - agenezija, hipoplazija velikih lijezda - malformacije izvodnih kanala - aberantne (ektopine, heterotopine) slinovnice - ektopine paraparotidni L, u mandibuli i mastoidu, meka tkiva vrata, srednje uho, hipofiza, cerebelopontin kut - kirurko odstranjenje u sluaju teih simptoma ili pojave tumora AKUTNA UPALA Epidemini parotitis - mumps, virusna upala - sistemska zarazna bolest redovito zahvaa parotidu, rjee submandibularne - RVK test Akutni bakterijski sijaloadenitis - najee kod stanja koja izazivaju smanjenu sekreciju sline (ascendentna infekcija putem izvodnih kanala) ili kod opstrukcije izvodnih kanala kamencem (sijalolitijaza) - izrazito bolan otok lijezde, oskudna gnojna sekrecija sline - opi znakovi upale poviena temperatura, groznica, leukocitoza - najee parotida, u 20% obostrano - gram pozitivni koki ili E. coli - lijeenje hidracija, oralna higijena, antibiotici - ako upala krene apscedirajuim tokom (osobito kod poremeaja imuniteta diabetes mellitus) incizija i drenaa KRONINA UPALA - obino bakterijske, kad nakon jednog ili vie akutnih napada doe do kroninog oteenja lijezde - deformacija izvodnih kanala, proliferacija veziva, upalni infiltrat, metaplazija duktalnog epitela, destrukcija acinusa - otok pri jelu, gusta i zamuena slina - sekrecija smanjena do kserostomije - najee na parotidi, kod ena srednjih godina - lijeenje antibiotici i intraduktalno, kod teih stanja podvezivanje duktusa, iradijacija, rijetko parotidektomija Specifine kronine infekcije - TBC, sarkoidoza, aktinomikoza, lues - primarna TBC izuzetno rijetka, zahvaa parotidu, a sekundarno moe i ostale velike slinovnice - tuberkulinski testovi (PPD) i biopsija, terapija tuberkulostaticima - sarkoidoza parotida, rjee submandibularna - Heerfordtov sindrom uveoparotidna groznica uveitis + otok parotide + tranzitorna paraliza facijalisa koji traju mjesecima, a tim simptomima prethodi duga prodromalna groznica; moe spontano regredirati CISTINE PROMJENE SLINOVNICA - kongenitalne, steene, pseudociste (mukokele)

Kongenitalne ciste - dermoidne, duktalne, ciste prvog krnog luka - bezbolne otekline parotide u djece i adolescenata - dijagnoza dermoidne citolokom punkcijom, a duktalne sijalografijom - ciste prvog krnog luka vezane za vanjski zvukovod i uz njih mogu nastati sinusi i fistule s izlazitem na kou ili u vanjskom slunom hodniku - lijeenje odstranjenje Steene ciste - nakon upale, kalkuloze, ozljeda, opstrukcije kanala, benigne limfoepitelne lezije, tumora - retencijske mukozne ciste male slinovnnice i sublingvalna lijezda kod djelomine opstrukcije kanala - retencijska cista sublingvalne lijezde ranula moe biti velika - lijeenje ekscizija lijezde ili marsupijalizacija (otvaranje ciste i uivanje rubova otvora za sluznicu drenaa sline) Mukokele - nemaju epitelnih stijenki pseudociste - nastaju ekstravazacijom i nakupljanjem mukusa u mekom tkivu - kod malih slinovnica to su najee ciste - teko se razlikuju od retencijskih cista, a terapija je ista SIJALOLITIJAZA - najee u submandibularnoj lijezdi (80%), rjee u parotidi (19%) - esto se javlja uz kronini sijaloadenitis, a mogue i kod urine dijateze - osobe srednje dobi, ee mukarci - nastaju taloenjem oko mukusne ili upalne jezgre - kalcijev fosfat i organski matriks radioloki vidljivi - veinom solitaran kamenac u samom izvodnom kanalu opstrukcija izlaza sline - ako je vei, moe se palpirati - ponavljano bolno oticanje lijezde neposredno prije ili za vrijeme jela (esto ve pri pomisli na hranu) - dijagnoza zagrizna snimka mandibule za intraduktalne kamence, a postranina snimka za intraglandularne - lijeenje kirurko Warthonov kanal intraoralno u lokalnoj anesteziji resekcija stijenke kanala, vaenje kamenca, a zatim marsupijalizacija radi prevencije strikture - veliki kamenci odstranjenje lijezde BENIGNA LIMFOEPITELNA LEZIJA - mioepitelni imuni sijaloadenitis - asimptomatsko poveanje lijezda i hiposijalija + mogua superponirana infekcija - duktalna metaplazija + acinarna atrofija + limfocitna infiltracija + otoci mioepitelnih stanica - ene u 5. i 6. desetljeu Solitarna benigna limfoepitelna lezija - difuzna unilateralna u parotidi - razlikovati od kronine upale, sijaloadenoze i limfoma - dijagnoza sijalografija, citoloka punkcija, biopsija - lijeenje oralna higijena, kod kserostomije umjetna slina, kod superponirane infekcije antibiotici - vano pratiti mogu razvoj limfoproliferativnih bolesti, karcinoma i pseudolimfoma Mikuliczeva bolest - simetrina pogoenost velikih slinovnica i suzne lijezde kserostomija + kseroftalmija Sjogrenov sindrom - zahvaene velike i male slinovnice + suzne lijezde + RA ili SLE - to je kolagenoza, a autoimuni testovi su pozitivni - suzne lijezde recidivirajui keratokonjuktivitisi - male slinovnice recidivirajue upale srednjeg uha, bronhitisi, upala plua - biopsija usne, nepca ili nosne sluznice stupanj limfocitne infiltracije i acinarne atrofije malih slinovnica potvrda - lijeenje oralna higijena, umjetna slina, odstranjenje velikih slinovnica zbog estih recidiva upale SIJALOADENOZA - neupalno, neneoplastino poveanje slinovnica, najee parotide - asimptomatska, bilateralna - uzroci poremeaji metabolizma:

gojaznost diabetes mellitus pothranjenost hipovitaminoza poremeena GI resorpcija

uremija endokrine bolesti trudnoa i laktacija alkoholiari ciroza, steatoza

- sijalografija prikazuje gubitak grananja arborizacije - histoloki acinarna hipertrofija, masna infiltracija lijezde - regredira kad se ukloni uzrok OSTALE LEZIJE Nekrotizirajua sijalometaplazija - dobroudna pojava na malim slinovnicama nepca, vjerojatno reaktivna - mukarci iznad 40. godine - solitarni, bezbolni ulkus uzdignutih rubova - klinika slika i biopsija mogu nalikovati planocelularnom ili mukoepidermoidnom karcinomu - za 6-10 tjedana spontano regredira Cheilitis glandularis - spada u kronine upale - male slinovnice donje usne hipertrofija - usna oteena i evertirana, a iz otvora lijezda izlazi mukopurulentni sadraj - u 35% lezija je planocelularni karcinom - lijeenje vermilionektomija odstranjenje crvenila usne i povrinskog ljezdanog sloja Kussmaulova bolest (sialodochitis fibrinosa) - bolna oteklina jedne ili vie velikih slinovnica - nastaje kod dehidratacije organizma zaepljenje izvodnih kanala mukoznim epovima - lijeenje sistemska terapija + blaga masaa lijezde

DISEKCIJA VRATA
Podjela: 1. RADIKALNA 2. MODIFICIRANA RADIKALNA 3. SELEKTIVNA - supraomohioidna - lateralna - posterolateralna - anteriorna 4. PROIRENA RADIKALNA - jednostrana/obostrana Radikalna disekcija vrata - odstranjuju se en bloc sve strukture lateralnog vrata s limfatikim tkivom u kojem se mogu nai metastaze tumora glave i vrata - odstranjuje se tkivo izmeu povrinskog i dubokog lista duboke vratne fascije - odstranjuju se tkiva od podruja od mandibule do klavikule, a straga od prednjeg ruba trapeziusa do prelaringealne muskulature sprijeda - u disektatu se nalaze i n. akcesorijus, unutarnja jugularna vena i sternokleidomastoidni mii - rtvovanje akcesorijusa uzrokuje sindrom bolnog sputenog ramena (ispad motorike inervacije trapezijusa) - koristi se kad u gornjem dijelu vrata postoji velika metastaza ili konglomerat metastaza - podjela limfnih vorova vrata: I. Submentalni i submandibularni trokut II. Gornji jugularni, jugulodistrini, stranja gornja skupina L vrata uz akcesorijus uz venu jugularis internu i u fibroadipoznom tkivu III. Srednji jugularni ispred prednjeg ruba sternokleidomastoideusa IV. Donji jugularni, skalenski i supraklavikularni

V. VI.

L ispod donje treine sternokleidomastoideusa Stranji vratni trokut Pretrahealni i paratrahealni

Modificirana radikalna disekcija vrata - odstranjenje L od I. do V. regije, uz ouvanje bar jedne od 3 gore navedene strukture koje se uklanjaju pri radikalnoj - rak usne upljine metastaze u jugulodigastrinim i srednjim jugularnim L - rak dna usne upljine, prednjih dijelova jezika i sluznice obraza metastaze u submandibularnim L - kod takvih operacija, gdje se zna tono u koje e vorove metastazirati tumor, moe se raditi modificirana disekcija - treba odrediti sentinel L pomou Tc sumpornog koloida, da se vidi ima li obostranih metastaza Selektivne disekcije vrata SUPRAOMOHIOIDNA odstranjenje L od I. do III. regije, a sve 3 strukture su ouvane; u bolesnika s rakom usne upljine i palpabilnim L koji su manji od 3 cm; esto je obostrana LATERALNA odstranjenje L uz jugularnu venu od II. do IV. skupine; u bolesnika sa zloudnim tumorom grkljana, mezofarinksa i hipofarinksa, a u vratu palpabilni vor ili negativan nalaz POSTEROLATERALNA odstranjenje L od II. do V. skupine; u bolesnika s melanomom, planocelularnim karcinomom ili drugim tumorima koe u stranjim i bonim podrujima vrata ANTERIORNA odstranjenje pretrahealnih i paratrahealnih L; u bolesnika s dobro diferenciranim rakom titnjae, katkad kod onih s rakom jednjaka i traheje, te tumorima grkljana koji su zahvatili subglotis Proirena radikalna disekcija vrata - odstranjenje L i struktura vrata kao pri radikalnoj disekciji + odstranjenje parotidnih, facijalnih ili retrofaringealnih L