Ficha de Informaes - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual at R$ 50 Milhes Grau de sigilo MDULO 1 - Cadastro da Empresa - Proponente

Nome da Firma ou Razo Social Identificao Nome fantasia Endereo da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data incio das atividades Condies da sede Franquia 1 - Sim Data incio sede atual Data ltima alterao contratual 3 - Prpria quitada 4 - Prpria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1,00) 5 - Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP N filiais UF CNPJ

1 - Alugada 2 - Cedida pelos scios 2 - No

Se afirmativo, preencher as informaes abaixo:

Nome do franqueador Composio societria e administrativa Tipo: 1- Scio Dirigente/Repres. Legal Tipo Nome 2- Apenas Scio

3- Apenas Dirigente/Repres. Legal CPF % Part Dt Ingresso

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Quadro de Participaes Societrias Esta empresa possui participao em outras empresas? 1 - No 2 - Sim Quantas? Ano referncia das informaes Nome da empresa investida Se afirmativo, preencher abaixo as informaes das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento*

* Informar o faturamento fiscal bruto anual no ltimo exerccio social encerrado em R$ 1,00. Autorizo a CAIXA, nos termos da Resoluo BACEN n 3.658, de 17.12.2008, a consultar as informaes consolidadas, relativas empresa e seus scios, constantes no Sistema Central de Risco de Crdito do BACEN. Autorizo, ainda, a CAIXA, a fornecer informaes sobre operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a respeito da empresa. A CAIXA ECONMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central - SCR/BACEN, por meio da Internet, com vistas obteno de informaes a respeito da pessoa jurdica correntista no que se refere s operaes realizadas no mercado de cmbio", conforme Resoluo BACEN 3920/10. Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA - Centralizao de Servios de Banco S/A, que poder dele se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor.

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 proponente do Microcrdito Orientado? Sim No

Declaro, conforme Resoluo CMN n 4.000, de 25.08.2011, art 2, pargrafo nico, inciso III, que o somatrio do valor da operao com o saldo de outras operaes de crdito no ultrapassa R$ 20.000,00 (vinte mil reais), excetuando-se desse limite as operaes de crdito habitacional. Declaro tambm que no possuo qualquer outra operao de Microcrdito Produtivo Orientado vigente. Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informaes prestadas neste formulrio e autorizamos sua confirmao. Concordamos com a cobrana da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.

, Local e Data

de

de

Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsvel Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informaes acima conferem com os documentos apresentados.

Assinatura, sob carimbo, do gerente responsvel

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br
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Ficha de Informaes - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual at R$ 50 Milhes Grau de sigilo

MDULO 2 - Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Nome da Firma ou Razo Social CNPJ

1 - Dados da Empresa 1.1 - Faturamento declarado - ltimos 12 meses Data/posio Vlr bruto (R$ 1,00) % vendas a prazo

1.2 - Custos/Despesas - mdia dos ltimos 6 meses (R$ 1,00) Fornecedores Despesas com pessoal Prestao de servios de terceiros Despesas comerciais e tributrias Despesas administrativas Despesas gerais

2 - Endividamento (Fiscal, Parafiscal, Trabalhista e/ou Outras Dvidas) 2.1 - Possui dvidas? 2.2 - Possui at 3 dvidas Valor da Dvida (R$ 1,00) Prazo Amortizao Tx % (ao ms) Juros Indexador (em meses) Saldo Devedor Atual (R$ 1,00) Valor da Prestao (R$ 1,00) No Sim Quantas?

2.3 - Possui 4 ou mais dvidas (em R$ 1,00) Valor do montante das dvidas Soma dos saldos devedores (SD) das dividas (prazos de at 36 meses) Soma das prestaes (PMT) das dividas (prazos superiores a 36 meses) , Local e Data de de

Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsvel Legal Nome CPF

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br
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Ficha de Informaes - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual at R$ 50 Milhes Grau de sigilo MDULO 3 - Cadastro Scio/Dirigente/Avalista/Representante Legal - PF Nome da Firma ou Razo Social Identificao Nome completo % Participao Endereo E-mail Nacionalidade 1 - Brasileira 2 - Brasileira Naturalizada 3 - Estrangeira Scio Menor Estado Civil 1 - Solteiro 2 - Casado com comunho de bens 4 - Casado com separao de bens 5 - Divorciado 1 - Assistido 2 - Emancipado Grau de Instruo 0 - Analfabeto 1 - Fund. incompleto 2 - Fund. completo 3 - Mdio incompleto 4 - Mdio completo 5 - Sup. incompleto Data de Nascimento CPF 6 - Sup. completo 7 - Especializao 8 - Mestrado 9 - Doutorado Nome do Responsvel Legal do Menor CPF Sexo 1 - Feminino 2 - Masculino Bairro Tel. Residencial Naturalidade UF Municpio Tel. Comercial CEP Tel. Celular Cidade 1 - Scio Dirigente/Repres. Legal 2 - Apenas Scio CNPJ 3 - Apenas Dirigente/Repres. Legal 4 - Avalista CPF UF

6 - Separado judicialmente 3 - Casado c/ comunho parcial de 7 - Vivo bens 8 - Outros Nome do cnjuge Situao residncia atual 1 - Alugada 2 - Com parentes/pais Tipo de imvel Imvel 1 Tipo Valor (R$ 1,00) 3 - Outros 4 - Cedida/funcional

5- Prpria quitada 6 - Prpria financiada CAIXA 2 - No possui imveis 5 - Apartamento 6 - Loja

7- Prpria financiada outras entidades

Informaes patrimoniais 1 - Casa 2 - Terreno

1 - Possui imveis 3 - Lote 4 - Chcara Imvel 2 Tipo

7 - Sala comercial 8 - Fazenda Imvel 3 Tipo Valor (R$ 1,00)

Valor (R$ 1,00)

Imvel 4 Tipo: Valor (R$ 1,00)

Imvel 5 Tipo: Valor (R$ 1,00)

Imvel 6 Tipo: Valor (R$ 1,00)

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Quadro de Participaes Societrias Possui participao em outras empresas? 1 - No 2 - Sim Quantas? Ano referncia das informaes: Tipo: 1- Scio Dirigente/Repres. Legal Tipo Nome da empresa Se afirmativo, preencher abaixo as informaes das principais empresas investidas: 2- Apenas Scio CNPJ 3- Apenas Dirigente/Repres. Legal Dt Ingresso % Part Faturamento *

* Informar o faturamento fiscal bruto anual no ltimo exerccio social encerrado em R$ 1,00. Autorizo, nos termos da resoluo BACEN n 3.658, de 17.12.2008, a CAIXA a consultar as informaes consolidadas, relativas minha pessoa, constantes do Sistema Central de Risco de Crdito BACEN. Autorizo, ainda, a Caixa a fornecer informaes sobre as operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a meu respeito. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA - Centralizao de Servios.

33.045 v020 micro

 proponente do Microcrdito Orientado? Sim No

Declaro, conforme Resoluo CMN n 4.000, de 25.08.2011, art 2, pargrafo nico, inciso III, que o somatrio do valor da operao com o saldo de outras operaes de crdito no ultrapassa R$ 20.000,00 (vinte mil reais), excetuando-se desse limite as operaes de crdito habitacional. Declaro tambm que no possuo qualquer outra operao de Microcrdito Produtivo Orientado vigente. Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informaes prestadas neste formulrio e autorizamos sua confirmao. Concordamos com a cobrana da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central.

, Local e Data

de

de

Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsvel Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informaes acima conferem com os documentos apresentados.

Assinatura, sob carimbo, do gerente responsvel

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br
33.045 v020 micro 7

Ficha de Informaes - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual at R$ 50 Milhes Grau de sigilo MDULO 4 - Cadastro da Empresa - Scio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razo Social da Empresa Proponente Identificao - Scio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razo Social Nome fantasia Endereo da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data incio das atividades Condies da sede Franquia 1 - No Data incio sede atual Data ltima alterao contratual 3 - Prpria quitada 4 - Prpria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1,00) 5 - Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP N filiais CNPJ UF CNPJ

1 - Alugada 2 - Cedida pelos scios 2 - Sim

Se afirmativo, preencher as informaes abaixo:

Nome do franqueador Composio societria e administrativa Tipo: 1- Scio Dirigente/Repres. Legal Tipo Nome 2- Apenas Scio

3- Apenas Dirigente/Repres. Legal CPF % Part Dt Ingresso

33.045 v020 micro

Quadro de Participaes Societrias Esta empresa possui participao em outras empresas? 1 - No 2 - Sim Quantas? Ano referncia das informaes Nome da empresa investida Se afirmativo, preencher abaixo as informaes das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento*

* Informar o faturamento fiscal bruto anual no ltimo exerccio social encerrado em R$ 1,00. Autorizo a CAIXA, nos termos da Resoluo BACEN n 3.658, de 17.12.2008, a consultar as informaes consolidadas, relativas empresa e seus scios, constantes no Sistema Central de Risco de Crdito do BACEN. Autorizo, ainda, a CAIXA, a fornecer informaes sobre operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a respeito da empresa. A CAIXA ECONMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central - SCR/BACEN, por meio da Internet, com vistas obteno de informaes a respeito da pessoa jurdica correntista no que se refere s operaes realizadas no mercado de cmbio", conforme Resoluo BACEN 3920/10. Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA - Centralizao de Servios de Banco S/A, que poder dele se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor. Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informaes prestadas neste formulrio e autorizamos sua confirmao. Concordamos com a cobrana da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil. , Local e Data de de

Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsvel Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informaes acima conferem com os documentos apresentados. Assinatura, sob carimbo, do gerente responsvel SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br
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Ficha de Informaes - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual at R$ 50 Milhes Grau de sigilo

MDULO 5 - Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Prestados pelo Contador Nome da Firma ou Razo Social CNPJ

1 - Dados da Empresa 1.1 - Receita fiscal - ltimo exerccio encerrado Vlr bruto (R$ 1,00) Ano referncia

1.2 - Receita fiscal - ltimos 12 meses Vlr bruto (R$ 1,00) Quant. meses Mdia (R$ 1,00)

1.3 - Regime Tributrio

1 - Simples 2 - Lucro Presumido 3 - Lucro Real

, Local e Data

de

de

Declaro que a empresa identificada obteve os dados apresentados nos itens 1.1 a 1.3.

Assinatura do contabilista responsvel pela empresa Nome CPF CRC

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br
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