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DISLIPIDEMIAS

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 Dislipidemias
1
PATOGENESIS Y MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS.
María Pía de la MazaLos lípidos, de naturaleza insoluble, puedencircular en el torrente sanguíneo en forma demoléculas complejas llamadas lipoproteínas,esferas formadas por un núcleo central quecontiene triglicéridos y ésteres de colesterol,rodeados por fosfolípidos y ciertas proteínasespeciales llamadas apoproteínas.Las lipoproteínas se pueden clasificar segúnsu composición lipídica, densidad (quedepende de la proporción entre proteínas ylípidos) y motilidad electroforética. Así sedistinguen 4 tipos fundamentales: 1)Quilomicrones, 2) VLDL (very low densitylipoproteins o lipoproteinas de muy bajadensidad) que poseen motilidad electrofo-rética pre beta, 3) LDL (low densitylipoprotein o de baja densidad) conmotilidad beta, 4) HDL (high densitylipoprotein o de alta densidad) con motilidadalfa. A su vez las LDL se dividen en LDL 1o IDL (densidad intermedia) y LDL 2, queconstituyen el mayor componente de lasLDL del plasma. Las HDL se puedensubdividir en HDL
2
, de mayor tamaño y ricaen lípidos, y HDL
3
, de mayor densidad porsu alto contenido proteico.Las apoproteinas presentes en laslipoproteinas le confieren gran parte de suscaracterísticas y funciones, ya queconstituyen la porción de la molécula que esreconocida por ciertos receptoresespecíficos. Se conocen apoproteinas A, B,C, y E.
IntestinoHígadoTejidosExtrahepáticos
QuilomicronesRemanentesdeQuilomicrones
VLDLIDLHDLLDL
Receptor LDLReceptoresLDLAcidos Biliares+ColesterolColesterolDietarioCapilaresLipoproteinlipasaECB-48EB-48ECB-100EB-100LCATPlasmáticaCapilaresLipoprotein
Via ExógenaVía endógena
lipasa
Metabolismo de Lipoproteínas
 
 
 Dislipidemias
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METABOLISMO DE LASLIPOPROTEINAS.
(Ver figura)Las grasas de la dieta son absorbidas por lacélula intestinal, donde se unen a lasapoproteínas B-48, C-II y E, formando losquilomicrones (QM), partículas ricas entriglicéridos, que atraviesan la membranabasal del enterocito y pasan a la circulaciónlinfática. Desde allí pasan a la circulacióngeneral y en el endotelio vascular del tejidoadiposo y muscular, por acción de la enzimalipoproteínlipasa (LPL), activada por la apoC II, se liberan ácidos grasos y triglicéridos.Estos pasan a la célula adiposa o muscular,siendo reesterificados a triglicéridos, uoxidados respectivamente. Los QMpermanecen en circulación máximo 12 a 14horas. La lipoproteína, que pierde unporcentaje de triglicéridos pasa a llamarsequilomicrón remanente que es captado por elhígado gracias a receptores específicos quereconocen las apo E y B-48. Esta es lallamada vía exógena, mediante la cual lostriglicéridos de la dieta pasan al tejidoadiposo y el colesterol es derivado al hígado,donde un porcentaje será excretado a labilis, en forma de ácidos biliares o libre.En el hígado se sintetizan las VLDL,moléculas ricas en triglicéridos y apo E, C-IIy B-100. Su síntesis es regulada por algunashormonas y por la dieta, ya que aumenta conla ingesta de hidratos de carbono y esinhibida por la captación de quilomicronesremanentes por parte de los receptoreshepáticos. Desde el hígado pasan a lacirculación, donde liberan ácidos grasos yfosfolípidos por acción de la LPL. En esteproceso pierde gran parte de susapoproteínas, siendo transformada primero auna lipoproteína de densidad intermedia,IDL (que contiene apo E y B-100) yfinalmente a una partícula rica en colesterol,con escaso contenido en triglicéridos llamadaLDL, que contiene en su superficiesolamente apo B-100. Tanto IDL comoLDL tienen motilidad beta en la electrof-oresis. Las LDL son captadas porreceptores específicos que reconocen la apoB-100, siendo liberado colesterol libre queinhibe a la hidroximetilglutaril coenzimo Areductasa (HMG CoA reductasa), enzimalimitante en la síntesis endógena decolesterol; este proceso ocurre en diversostejidos, pero el hígado es el órgano quecontiene la mayor cantidad de receptorespara LDL. Algunas células captan colesterolen forma inespecífica, es decir sin mediarreceptores, proceso que ocurreprincipalmente en condiciones patológicascaracterizadas por un aumento en laconcentración plasmática de colesterol.En la medida en que las células se recambiany mueren, se libera colesterol no esterificadoal plasma, el cual se une inicialmente a lasHDL, partículas sintetizadas por el hígado eintestino, que contienen apo A I y A II. Estecolesterol no esterificado se une luego a unácido graso, en una reacción deesterificación catalizada por la enzimaplasmática lecitina-colesterol acil transferasa(LCAT) que ocurre en la superficie de lasHDL, siendo los ésteres transferidos a lasVLDL y eventualmente a las LDL. Estoestablece un círculo en el cual las LDLentregan colesterol a los tejidosextrahepáticos y este mismo colesterol esdevuelto a las LDL a través de las HDL. Elriñón e hígado son los órganos que cataboli-zan las HDL.
 
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LÍPIDOS SERICOS Y ATEROESCLEROSIS: 
Las enfermedades cardiovasculares deorigen ateroesclerótico, destacando entreellas la cardiopatía coronaria, constituyen laprimera causa de muerte en occidente,incluyendo a nuestro país. Las cifras demortalidad de causa circulatoria se hanmantenido entre un 27 y un 29% hasta 1993,según cifras del Instituto Nacional deEstadísticaLa hipótesis más aceptada en cuanto alorigen de la ateroesclerosis indica que elevento inicial sería la injuria endotelial,producida por diversas noxas, con liberaciónde factores de coagulación y sustanciasquimiotácticas de células mononucleares lascuales se van cargando de grasaprogresivamente. Evidencia reciente señalaque la participación de reacciones oxidativasestán implicadas tanto en el inicio de laateroesclerosis como en su progresión ycomplicaciones. Más aún, la oxidación deLDL, a través de efectos citotóxicos sobrelas células endoteliales puede provocar lasecuencia de hechos postulados en la teoríade la injuria endotelial.La relación entre patología vascularateroesclerótica y aumento de los niveles decolesterol plasmático ha sido ampliamentedemostrada. Sin embargo, éste constituyeun factor más de los que se han asociado aldesarrollo de placas ateroescleróticas. Losotros factores clásicamente involucradosson hipertensión arterial, sexo masculino,diabetes mellitus, niveles disminuídos decolesterol HDL, tabaquismo y antecedentesfamiliares de ateroesclerosis. Existen otrosfactores, interrelacionados, que se hanencontrado asociados a enfermedadesateromatosas en algunas series, como ladistribución centrípeta de grasa corporal,niveles elevados de insulina circulante,elevación de triglicéridos plamáticos, niveleselevados de homocisteína y aumento delipoproteína(a), entre otros.Existe gran variabilidad en la expresiónclínica de la enfermedad con grados dehipercolesterolemia semejantes. Más aún, alanalizar las curvas de mortalidad pormortalidad por enfermedad coronaria versusniveles de colesterol plasmático, se observaque alrededor de un 40% de las muertesocurren en sujetos con niveles de colesterolbajo 240 mg/dl, lo cual subraya laimportancia de considerar otrosantecedentes en esta patología.Cabe destacar que en general se haencontrado una relación estrecha entreaumento del nivel colesterol plasmático ymortalidad por enfermedad coronaria enhombres de edad mediana, pero estarelación se pierde en algunos grupos comoancianos y mujeres. La curva de relaciónentre niveles de colesterol y mortalidad porhemorragia cerebral, cáncer y otraspatologías tiene forma de “J”, hecho que hafrenado el entusiasmo inicial por bajar losniveles de colesterol en la población general.
OXIDACIÓN DE LDL Y ATEROESCLEROSIS.
No se conocen con exactitud losmecanismos por los cuales las lipoproteínasLDL promueven el desarrollo de la estríagrasa, lesión inicial en la ateroesclerosis. Lacaptación a través de receptores LDL no setraduce en acumulación importante decolesterol, debido a que la concentración

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