El uso de mapas conceptuales para evaluar el aprendizaje de los estudios de caso de seguridad - El desastre Piper Alpha

David C. Shallcross
,

Unidad de Aprendizaje de Ingeniera de la Universidad de Melbourne, Melbourne, Victoria 3010, Australia http://dx.doi.org/10.1016/j.ece.2013.02.001 , Cmo citar o enlazar Uso de traduccin Permisos y reimpresiones

Abstracto
El desastre Piper Alpha de 1988 sigue siendo el peor desastre plataforma costa afuera de petrleo en la historia. La prdida de 167 vidas se debi a una serie de factores como los errores humanos, entrenamiento de seguridad deficiente y los deficientes sistemas de gestin de la seguridad. Los acontecimientos que condujeron a la primera explosin y luego los incendios posteriores y las grandes explosiones proporcionar un excelente contexto en el que se introducen los estudiantes de primer ao de ingeniera a la importancia de la seguridad en un curso introductorio. La prdida de la plataforma Piper Alpha se ha utilizado como un estudio de caso en un tema general primera ingeniera aos en la Universidad de Melbourne durante varios aos. Este artculo comienza describiendo los antecedentes de la plataforma, los acontecimientos del 6 de julio de 1988, y las lecciones que pueden ser aprendidas de la catstrofe. El aprendizaje en torno a este caso de estudio se evala la seguridad en la sala de clase utilizando mapas conceptuales. Un anlisis de 460 mapas conceptuales elaborados por la clase de 15 semanas despus de que el material haba sido presentado a ellos da una idea de lo bien que los alumnos integrados y conserv el material del estudio de caso. Los estudiantes recordaron tambin las causas del desastre, as como las consecuencias y las lecciones que deben ser aprendidas del incidente.

Reflejos
Piper Alpha petrleo en alta mar desastre plataforma utilizada como estudio de caso de seguridad. Los estudiantes tenan que preparar mapas conceptuales con "Piper Disaster Alpha"

que el dominio. Anlisis de 460 mapas conceptuales vlidos muestra que despus de 1 5 semanas los estudiantes an conservaba el conocimiento del evento.

Palabras clave
Seguridad ; Los estudios de casos ; Los mapas conceptuales ; Piper Alpha ; Valoracin

1. Introduccin
La enseanza de la seguridad es una parte crtica de cualquier programa de pregrado de ingeniera moderna. Hoy su inclusin en alguna forma dentro del programa de licenciatura es un requisito para la acreditacin de numerosas instituciones profesionales de todo el mundo, incluyendo ABET (2011) en los EE.UU., Ingenieros de Australia (2008) y la Institucin de Ingenieros Qumicos (2012) . El uso de estudios de caso de seguridad que los estudiantes presentan a los incidentes reales de ingeniera que han llevado a una lesin, muerte y / o la prdida de propiedad son un medio eficaz para reforzar la importancia de la seguridad. Shallcross (2013) han demostrado recientemente cmo los estudios de caso de seguridad se puede utilizar en la sala de clase para entregar informacin importante de una manera atractiva e interactiva. Si una clase se dedica a ir a travs de los detalles de un incide nte en particular como un estudio de caso cmo puede el aprendizaje en torno a que el estudio de caso sea evaluado? Mientras que los estudiantes se le puede pedir que escriban un ensayo en un estudio de caso de seguridad o para hacer una presentacin sobr e el tema, este estudio sugiere que el uso de mapas conceptuales para la evaluacin de los estudiantes y el aprendizaje de cohorte sobre el tema. Los mapas conceptuales son formas de visual o grfica organizacin de la informacin y la forma en que se entiende. La tcnica ha sido utilizada por otros para evaluar el aprendizaje del estudiante en torno a los temas del desarrollo sostenible ( Lourdel et al., 2007 , Sgalas et al., 2008 y Sgalas et al., 2010 ), la ciencia bsica de la salud ( Jones y Rua, 2008 ) , ciencias ambientales ( Kwon y Cifuentes, 2009 ), Educacin Mdica ( West et al., 2002 ) y la nanotecnologa ( Horton et al., 1993 ).

En este estudio se propone un nuevo mtodo para evaluar el aprendizaje de los estudiantes respecto a los estudios de caso de seguridad mediante el uso de mapas conceptuales. Se propone un mtodo que permite a los mapas para ser evaluado subjetivamente, revelando informacin til con respecto a la comprensin de la cohorte en su conjunto, as como estudiantes individuales.

2. El desastre Piper Alpha

La prdida de la plataforma Piper Alpha en 1988 es el estudio de caso utilizada en el presente estudio. Los principales elementos presentados a los estudiantes en el seguimiento sala de clases.

2,1. La plataforma costa afuera

El campo del Mar del Norte Piper se descubri petrleo en 1973. Con u na superficie de 31 km
2

que era lo suficientemente grande como para justificar la construccin de una plataforma petrolera de 32 slot produccin. La plataforma Piper Alpha comenz la produccin a finales de 1976 con un caudal de diseo de 40.000 m
3

/ da (250.000 barriles por da) de petrleo. Se encontraba en

aguas profundas, 145 m, 193 km al noreste de Aberdeen. Se unieron ms tarde por el tartn y las plataformas petroleras que explotan Claymore otro aceite se encuentra a 45 km del campo de Piper. El petrleo, el gas y el agua a la superficie a travs de pozos de petrleo de Piper Alpha 32 se separaron en la plataforma. Los fluidos del yacimiento pasa a travs de los separadores de produccin principales que funcionan a 1,07 MPa. El aceite se bombea por dos bombas de refuerzo a la lnea principal de exportacin de petrleo y de ah a la terminal petrolera de Flotta en las Islas Orkney. El agua producida a partir de los separadores de produccin se trat adicionalmente la eliminacin de los ltimos restos de aceite antes de ser arrojadas a un lado de la plataforma. El gas de los separadores pasado a travs del tambor knockout condensado antes de ser comprimido a 4,65 MPa en tres compresores centrfugos. Este gas se comprime ms a continuacin, a 12,0 MPa por dos compresores de pistn. Desde all, el gas se exportaba de la plataforma, que se utiliza para levantar gas en los pozos de petrleo o enviado a la antorcha. Condensado que haba sido eliminado del gas en diversos puntos en el proceso se comprime primero a 4,62 MPa por dos bombas de refuerzo de condensado antes de ser comprimido a 7,58 MPa por las dos bombas de inyeccin de condensado. Estas bombas inyecta la parte posterior de condensado en el aceite para la exportacin a travs de la canalizacin Flo tta ( Cullen, 1990 ).

La figura. 1 muestra el alzado este de la plataforma Piper Alpha como lo fue en 1988. La cubierta principal de produccin se ubic 25 m (84 pies) sobre el nivel del mar. Las 36 cabezas de pozos y equipos de perforacin se encuentra en el Mdulo A, que corra de este a oeste a travs de la plataforma. El equipo haba ofrecido originalmente dos torres de perforacin, pero en 1988, con el programa de perforacin de bienestar completo, uno de ellos haba sido desmantelada. Separado del mdulo A de paredes resistentes al fuego fue Mdulo B que albergaba a los dos separadores principales de produccin utilizados para separar el petrleo, el gas y el agua. Este mdulo tambin contiene las cuatro bombas principales de exportacin de petrleo. Mdulo C alojados los equipos de compresin de gas - los dos compresores de pistn y los tres compresores centrfugos. Las dos bombas de condensado de inyeccin se encuentra por debajo del mdulo C en una cubierta de 21 m (68 pies) sobre el nivel del mar. El mdulo de cuarto y ltimo en l a cubierta principal de produccin fue el Mdulo D que contiene algunas de las empresas de servicios pblicos, as como las salas de conmutacin elctrica y la sala de control de proceso. El diseo del equipo de produccin en la cubierta principal se muestra en la figura. 2 .

<img class="figure large" border="0" alt="Full-size image (44 K)" src="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr1.jpg" data-thumbsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr1.sml" data-fullsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr1.jpg">

La figura. 1. Este elevacin de la plataforma Piper Alpha como en 1988 (despus de Sylvester-Evans, 1991 ). Opciones Figura

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<img class="figure large" border="0" alt="Full-size image (96 K)" src="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr2.jpg" data-thumbsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr2.sml" data-fullsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr2.jpg">
La figura. 2. en planta de la plataforma de procesamiento principal de Piper Alpha como en 1988 que muestra el punto de ignicin inicial en el Mdulo C. Opciones Figura

Ver en el espacio de trabajoDescargar imagen a tamao completoDescargar imagen de alta calidad (690 K)Descargar como diapositiva de PowerPointVarios

otros mdulos de produccin se

encuentra en y por encima de 32 m. El bloque de alojamiento se encuentra a travs de cuatro

niveles por encima del mdulo D. En la parte superior de este bloque el helipuerto se encuentra situado a 53 metros sobre el nivel del mar. La plataforma tambin cont con dos gras y cuatro bengalas para quemar el exceso de gas. Dependiendo de la direccin del viento el gas se quema a travs de cualquiera de los dos bengalas en el brazo llamarada hacia el este o el dos en el brazo llamarada oeste. Un escudo de calor envuelve alrededor de la parte sur de la plataforma Mdulo A blindada contra el calor generado por la combustin. Tras el desarrollo del tartn de los alrededores y los campos de petrleo de la plataforma Claymore Piper Alpha petrleo se encontr un cruce importante en una red de tuberas de envo de petrleo y gas en tierra. El aceite y la red de tuberas de gas alre dedor de Piper Alpha, en 1988 se muestra en la figura. 3 . Gas de Piper Alpha se export a la terminal de gas St Fergus en el continente escocs a travs de MCP-01, la Plataforma de compresin mltiple. El gas viaj al km 55 y MCP 01 a travs de una tubera de 46 cm de dimetro en el fondo del mar. El gas de la plataforma petrolera del tartn fue exportado a la costa a travs de Piper Alpha y MCP -01. Haba tambin una tubera de gas de conexin de lnea a la plataforma Claymore que permiti gas, que no era abundante en el campo Claymore, para ser enviados en cualquier direccin entre las dos plataformas. Estas interconexiones entre las plataformas significaba que haba cuatro lneas de tuberas principales, o las bandas, desde el fondo del mar a la cubierta principal de produccin. Eran la lnea de aceite principal producto de exportacin, el elevador de gas Claymore, el elevador del tartn de gas y la lnea de exportacin de gas a MCP-01.

<img class="figure large" border="0" alt="Full-size image (59 K)" src="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr3.jpg" data-thumbsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr3.sml" data-fullsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr3.jpg">
La figura. 3. Petrleo y red de gas alrededor de los tubos Piper plataforma Alpha en 1988 (no a escala) (despus de Drysdale y Sylvester Evans, 1998 ). Opciones Figura

Ver en el espacio de trabajoDescargar imagen a tamao completoDescargar imagen de alta calidad (444 K)Descargar como diapositiva de PowerPoint2,2.

Los acontecimientos del 06 de

julio 1988
El 6 de julio de 1988, una de las dos bombas de inyeccin de condensado, una bomba, fue sacado de servicio para un mantenimiento completo de 24 meses preventiva. Un permiso de trabajo se public en la sala de control para permitir que la bomba sea elctric amente aislado y permitir que las vlvulas de admisin y de descarga que ser cerrado. Al mismo tiempo, un permiso para trabajar

fue emitida para la remocin y re-certificacin de PSV 504, la vlvula de seguridad de presin en el lado de descarga de la bomba de inyeccin de condensados A. Haba ms de 300 vlvulas de seguridad a bordo de Piper Alpha y stos tuvieron que ser re - certificacin cada 18 meses. PSV 504 fue la ltima vlvula requiere ser re-certificado en la actual ronda de trabajo. Se haba pre visto que la eliminacin y la recertificacin de la vlvula coincidira con el plan de mantenimiento de la bomba. PSV 504 se encuentra por encima de la bomba de inyeccin de condensado en el Mdulo C junto a uno de los compresores de mbolo en la cubierta principal de produccin. No fue sino hasta las 2 pm que el andamio se haba erigido permitir el acceso a PSV 504 para los contratistas asignados a la tarea de re-certificacin. La vlvula de alivio de presin se retir y las bridas ciegas instalado para sellar los extremos de los dos tubos. PSV 504 A continuacin se elimin para la prueba y no fue hasta casi 6 p.m. que el trabajo de recertificacin fue completa. Debido a que las horas extras no se haba autorizado en el trabajo, se tom la decisin de no volver a montar la vlvula hasta el da siguiente. El supervisor de recertificacin fue a la vlvula de control para volver el permiso de trabajo con la tarea de re-certificacin de la vlvula. Como no estaba seguro de que el procedimiento para la devolucin de un permiso para trabajar cuando la tarea estaba incompleta escribi "SUSP", por suspensin, en los papeles y coloc el permiso para trabajar en la sala de control. No le aconsejo a nadie en la sala de control que el trabajo no estaba completo y que la vlvula no se ha instalado. Al mismo tiempo, el cambio de traspaso estaba teniendo lugar en el control. El mantenimiento de la bomba de inyeccin de condensados A fue discutida pero en ninguna parte en el permiso de trabajo con la tarea de mantenimiento fue la tarea de recertificacin de referencia. No est claro si los documentos de recertificacin fue devuelto antes o despus del cambio de la entrega en la sala de control, pero lo cierto es que nadie en la sala de control despus de la entrega era consc iente de que el PSV 504 que faltaba en el lado de descarga de la bomba de inyeccin de condensados A. A eso de 21:50 de la noche condensado bomba de inyeccin B disparado y no pudo reiniciar. Si ninguna de las dos bombas podra iniciarse de nuevo dentro de 30 min y despus se haba la posibilidad de que toda la plataforma tendra que ser apagado. El permiso de mantenimiento para trabajar papeleo fue consultado y se determin que los trabajos de mantenimiento preventivo de la bomba A no haba comenzado. La bomba slo se haba aislado elctricamente y cerrado las dos

vlvulas en la entrada y las lneas de descarga. La decisin fue tomada para cancelar la tarea de mantenimiento preventivo, vuelva a conectar la alimentacin de la bomba, abra las vlvulas y re arranque de la bomba A. Esto se hizo antes de las 10 pm. Inmediatamente despus de la bomba de condensado de bombeo a travs de una continuacin, alarmas de gas comenzaron a sonar en la sala de control. Los detectores de gas se haba registrado la presencia de gas en el Mdulo C. Slo unos segundos despus de las 10 pm del gas inflamado resultando en una explosin que devast Mdulo C. A medida que las paredes que separan las cuatro mdulos eran slo una prueba de fuego y no a prueba de explosin, el dao a la plataforma estaba muy extendida. Los operadores de la sala de control en el Mdulo D fueron arrojados al otro lado de la habitacin, mientras que los dos operadores que respondieron a la fuga de gas en el Mdulo C murieron en el acto. A tan slo 2 minutos despus de la primera explosin de una llamada de auxilio fue enviado desde la plataforma. En el momento de la primera explosin cuatro buques estaban muy prximos a la plataforma ( Fig. 4 ). El MSV Tharos era un buque semi-sumergible diseado para la intervencin fuego y matando tambin. Se inclua un hospital con instalaciones de emergencia para 22 personas y una pasarela que podra extenderse hacia fuera para permitir la tripulacin a bordo del buque desde una plataforma petrolera afectada. A tan slo 25 m de Piper Alpha fue el MV Lowland Cavalier un buque de apoyo cercanos trabajos de zanjeo. El Pit Plata MV era un arrastrero convertido que fue el buque designado de reserva para emergencias Piper Alpha. En el momento de la primera explosin fue 500 m de Piper Alpha. Ms lejos fue el cortador MV Maersk, un buque de suministro equipado con monitores de incendio que podra descargar 10.000 m 3 de agua por hora. Algunas 7 km de la plataforma era el MV Sandhaven otro stand de emergencia por buque. Cada uno de estos vasos llevado embarcacin de rescate rpido capaz de alojar a 3 tripulantes sobrevivientes y hasta 12 aos. A tan slo 2 minutos despus de la primera explosin del Pozo Silver lanz su embarcacin de rescate rpido, el primero de varios barcos que operaron alrededor de Piper Alpha recoger sobrevivientes.

<img class="figure large" border="0" alt="Full-size image (20 K)" src="http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0S174977281300002X-gr4.jpg" data-thumbsrc="http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0S174977281300002X-gr4.sml" data-fullsrc="http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0S174977281300002X-gr4.jpg">
La figura. 4. Disposicin de los buques de apoyo alrededor de Piper Alpha en la noche del 6 de julio de 1988. Opciones Figura

Ver en el espacio de trabajoDescargar imagen a tamao completoDescargar imagen de alta calidad (148 K)Descargar como diapositiva de PowerPointA

bordo de Piper Alpha despus de la

explosin de iluminacin principal en primer lugar se perdi. Como las bombas de agua de emergencia no se establece en automtico el sistema de diluvio de agua contra incendios no se activ de inmediato. A causa de los daos sufridos al Mdulo D los operadores no podan acercarse lo suficiente a las bombas de agua contra incendios para ponerlos en lnea. Por lo tanto, la capacidad de controlar el fuego en el Mdulo C era muy limitada. Parte de la tripulacin Piper Alpha comenz a hacer su camino hasta la parte inferior de la plataforma que les permite salir de la plataforma con rapidez. Otros se congregaron en la galera del bloque de alojamiento en espera de rescate en helicptero. Despus de enviar varios Primeros de Mayo los operadores de radio que abandonaron su puesto debido al peligro de incendio. Las otras plataformas eran por lo tanto no pueden comunicarse con Piper Alpha y slo eran conscientes de un incendio a bordo, pero no la gravedad de la misma. A las 10:20 pm El elevador Tartan no soltar el gas almacenado a presin en la tubera de 19 km. Esto dio lugar a una explosin masiva que adems devast la plataforma. A pesar del r iesgo de explosiones adicionales de la embarcacin de rescate rpido continu movindose alrededor de la plataforma recogiendo supervivientes del agua. La embarcacin de rescate rpido Sandhaven estaba a pocos metros de la plataforma con cuatro sobrevivientes a bordo, cuando el elevador principal producto de exportacin de gas a MCP-01 fall a las 10:50 pm. La explosin resultante destruy la pequea embarcacin matando a todos a bordo, excepto uno de sus tres tripulantes. La bola de fuego rod por el agua y la gente de pie en la cubierta de la Tharos fueron derribados ( Olley, 1991 ). En este momento 39 sobrevivientes haban escapado de Piper Alpha. A las 11:18 e l elevador Claymore fallado y el bloque de alojamiento inclinado hacia el mar poco despus. Dentro de una hora en el extremo norte de la plataforma se haba derrumbado completamente y al amanecer slo parte del Mdulo A se qued de pie sobre el agua. De los 226 hombres a bordo de la plataforma que noche de julio 165 muri con slo 61 supervivientes. Dos tripulantes de las embarcaciones de rescate rpido Sandhaven haba muerto tambin.

2,3. Las lecciones que se pueden aprender

Varias investigaciones se iniciaron inmediatamente despus del desastre para tratar de identificar la causa y para identificar lecciones aprendidas que podran aplicarse para prevenir un incidente similar vuelva a ocurrir. En noviembre de 1988 una investigacin fue establecido por el gobierno encabezado por Lord Cullen para establecer la causa. Esa investigacin pblica establecida a

travs de la evidencia de los supervivientes, los registros y los modelos computacionales que el incidente comenz con la fuga de condensado a travs de la brida ciega que haba sido colocado en la lnea de descarga de la bomba de inyeccin de condensados A despus de PSV 504 haban sido removidos. Se encontr que cuando la brida ciega se haba ajustado sobre el extremo de la tubera que se haba slo los dedos apretados. Cuando la lnea se vio presionado el condensado se filtr, chapados en vapor y luego se reunieron en el Mdulo C hasta que se encontr con una fuente de ignicin ( Cullen, 1990 ). Cullen tambin encontr que el sistema de permiso de trabajo empleada a bordo de la plataforma Piper Alpha era pobre. Los dos puestos de trabajo separados que da en relacin con la bomba d e inyeccin de condensado A, es decir, la tarea 24-meses de mantenimiento preventivo y el PSV 504 recertificacin tarea, no se hace referencia a otros. El regreso del permiso suspendido a trabajar para el PSV 504 recertificacin no se realiz correctamente . Como resultado, cuando la bomba B no se tomaron medidas para reincorporarse a la bomba de inyeccin de condensados A, una decisin que no habra tomado si los operadores se haba dado cuenta de que la vlvula no estaba. El funcionamiento de los sistemas de lucha contra incendios se encontr por Cullen (1990) para ser dficit. Los cuatro bombas de agua contra incendios se encuentra en el Mdulo D en el extremo lejos de la sala de control. Ellos tomaban el agua del mar por debajo de la plataforma a travs de la ingesta de unos 40 m bajo el nivel del mar. Cada una de las tomas fueron aproximadamente 2 m de distancia y se rodea por jaulas de proteccin para evitar que los buzos sean succionados en caso de que entre en funcionamiento pronto. La gestin a bordo de Piper Alpha haba tomado la decisin de que en cualquier momento podra ser un buzo espera que est en el agua alrededor de la plataforma, luego las bombas de agua contra incendios deban ser puestos en operacin manual. Esto significa que en caso de una emergencia, como ocurri en julio de 1988 los operadores tenan que caminar fsicamente a las bombas para poner en marcha. No fue posible iniciar las bombas de la sala de control. En la noche de la catstrofe de los operadores no pudieron llegar a las bombas arranquen ellos debido a los daos sufridos dentro del mdulo D. La investigacin Cullen tambin encontr que el sistema de diluvio instalado a lo largo de la plataforma se haba visto afectada por la corrosin debido a la accin de el agua salada en el acero galvanizado de los tubos y cabezas de boquilla. Aunque el potencial de formacin de incrustaciones y la corrosin subsiguiente causada por la interaccin de agua con sal de acero galvanizado se entiende bien el sistema de diluvio entero en la plataforma haba sido fabricado a

partir de este material susceptible a la corrosin. Una prueba de rutina en las cabezas de boquilla diluvio de descarga en el Mdulo C 8 semanas antes del desastre encontr que la mitad de la boquilla dirige dentro del mdulo se bloquea y no funciona esencialmente. Por lo tanto no hay dudas en cuanto a la eficacia del sistema de diluvio hubiera sido en el control de los primeros fuegos, incluso si las bombas se iniciar de forma automtica despus de la explosin inicial. Los principales problemas con los sistemas de extincin de incendios de Piper Alpha fueron el resultado directo de la gestin de Piper Alpha. El nivel de formacin de seguridad a bordo de Piper Alpha no era tan extenso como es requerido por las propias polticas de la empresa ( Cullen, 1990 ). Los contratistas que llegan a la plataforma estaban destinados a recibir una induccin de seguridad, pero la evidencia de la investigacin pblica ms tarde sugiri que algunos nunca haban recibido ningn tipo de instruccin de seguridad en la plataforma. Simulacros de emergencia se entiende que se celebrar cada dos semanas a bordo de la plataforma, pero los registros muestran que en ocasiones se realizaron simulacros una vez al mes, y que cuando se realizaron simulacros que se realizaron a la misma hora del da en un domingo. La plataforma de gestin no sigui los requisitos propios de la compaa para el entrenamiento de seguridad a pesar de que estos requisitos se siguieron en gran medida en las plataformas cercanas. Respuesta de la direccin a la catstrofe tambin le faltaba. A bordo del Piper Alfa personal y los contratistas se les instruy inicialmente que esperar en el bloque de alojamiento para rescate en helicptero, aunque estaba claro que el rescate haya resultado imposible debido al intenso calor y ondulante humo negro por encima de la plataforma. La encuesta pblica encontr que haba dirigido la plataforma de gestin de la tripulacin a abandonar el bloque de alojamiento en la primera hora del desastre hay una gran posibilidad de que muchos ms habran sobrevivido. En el caso de 81 cuerpos fueron encontrados en el bloque de alojamiento cuando se levanta de la cama de mar unos meses despus de la tragedia. En las otras plataformas no se tomen decisiones inmediatas fueron tomadas para detener el bombeo de gas a Piper Alpha despus de las explosiones y los incendios a las 10 pm. Si el trabajo haba comenzado a despresurizar las lneas de gas y luego la extensin de las explosiones que se produjo cuando las bandas no se haya reducido en cierta medida. La alta gerencia a bordo de las plataformas no haban recibido una formacin adecuada gestin de desastres ( Cullen, 1990 ). Muchas lecciones se pueden extraer de la tragedia de Piper Alpha. Estos incluyen la importancia de:

 un mantenimiento adecuado sistema de control como el sistema de permiso para trabajar; procedimientos adecuados de apagado de emergencia; entrenamiento de seguridad para todo el personal, incluidos los contratistas; emergencia entrenamiento de respuesta para la gestin; una fuerte cultura de seguridad en todos los niveles de la empresa. La industria offshore ha tomado las lecciones aprendidas de Piper Alpha en estrechar culturas de seguridad y mejores prcticas de trabajo. El desastre de hace un estudio de caso til para introducir a los estudiantes de pregrado de ingeniera a la importancia de la seguridad en el lugar de trabajo, y sus futuros roles y responsabilidades como lderes en la industria de ingeniera. La descripcin precedente de la desastre Piper Alpha es necesariamente breve. The Cullen Solicitud de informes ( Cullen, 1990 ) proporciona la descripcin ms extensa disponible, mientras que el libro de McGinty (2008) trata de humanizar la narracin. Sylvester-Evans (1991) , PatCornell (1993) , Drysdale y Sylvester-Evans (1998 ) , Kontogiannis et al. (2000) y Mannan (2005) ofrecen descripciones valiosas del incidente. Una perspectiva personal de la catstrofe es presentado por Olley (1991) quien fue un mdico principal a bordo MSV Tharos en el momento del incidente.

3. En la sala de clase
La prdida de la plataforma Piper Alpha se utiliza como estudio de caso en la introduccin de los estudiantes de primer ao de ingeniera en la Universidad de Melbourne a la importancia de la seguridad. Todos los estudiantes que tengan la intencin de emprender un ttulo de grado que conduce a un ttulo de ingeniera en Melbourne estn obligados a inscribirse en dos primer ao, los temas generales de ingeniera, Ingeniera de Diseo de Sistemas 1 y 2, uno en cada una de sus dos primeros semestres de estudio. Engineering Design Systems 1 introduce a los estudiantes a la profesin de ingeniero, resolver problemas de ingeniera y diseo de ingeniera. Tambin se cubre en el tema es la tica la seguridad, la sostenibilidad y profesional. En la primera semana del

semestre los estudiantes se les da una conferencia 50-min en la importancia de la seguridad y el papel del ingeniero para asegurar la misma. Tres estudios de casos para ilustrar el punto - el ICE de alta velocidad del accidente de tren en Eschede, Alemania, en 1998 ( Esslinger et al, 2004. y Brumsen, 2011 ), el colapso de dos pasarelas elevadas en el hotel Hyatt Regency en Kansas City, EE.UU. en 1981 ( Petroski, 1992 ) y la prdida de la plataforma Piper Alpha en 1988. La mayor parte de la conferencia se gasta sin embargo en la descripcin del desastre Piper Alpha incluyendo las lecciones que pueden ser aprendidas del incidente. La conferencia sobre Piper Alpha presenta muchos elementos visuales que incluyen diagramas y fotografas de la plataforma. Desde 2008, la conferencia estudio de caso se ha dado dos veces al ao a las sucesivas cohortes de estudiantes. En el semestre 1 de 2010 una clase de ms de 500 estudiantes completaron Diseo de Ingeniera de Sistemas 1. Aproximadamente el 30% de estos estudiantes haban llegado a Australia para estudiar ingeniera y el Ingls no es su lengua materna. Con el fin de evaluar hasta qu punto los estudiantes han aprendido del estudio de caso Piper Alpha unas 15 semanas despus de la conferencia a cada estudiante se le pide que prepare un mapa conceptual escrita a mano con "Piper Alfa desastres" como el dominio como parte de la final de la -semestre examen sobre el tema. Se les dio una hoja de papel mide 297 mm por 210 mm, una pgina A4 estndar. Los estudiantes recibieron hasta 30 minutos para completar la actividad. En la semana siguiente a los casos de estudio de seguridad a los estudiantes se les dio dos conferencias centradas en el uso de mapas conceptuales para romper grandes conceptos de ingeniera, retos y actividades en pedazos ms pequeos. Los estudiantes fueron invitados a preparar por lo menos tres mapas conceptuales sobre una serie de temas de ingeniera, pero no el desastre Piper Alpha, en los prximos das. Se esperaba despus de usar el mapa concepto como se requiere a travs del resto de la materia. El desarrollo de la habilidad para ser capaz de utilizar los mapas conceptuales para ayudar a entender situaciones complejas es uno de los resultados del aprendizaje de la asignatura Ingeniera de Diseo de Sistemas 1. Cuando los estudiantes se les pidi que preparar mapas conceptuales en torno al desastre Piper Alpha unos meses ms tarde se esperaba que iban a ser capaces de hacer esto. 460 mapas vlidos fueron preparados por la clase. Los mapas conceptuales fueron desarrollados en la dcada de 1970 para representar grficamente el conocimiento y la comprensin de determinados dominios o temas ( Novak y Caas, 2008 ). Las formas en que los diferentes conceptos estn unidos entre s muestra cmo el conocimiento en

torno a un tema, organizado por el autor del mapa. En un mapa tpico del dominio o concepto central, se escribe primero y luego otros conceptos se han escrito sobre el tema. Estos conceptos son normalmente una o dos palabras y estn encerrados dentro de un rectngulo o un crculo. Los conceptos estn relacionados con el dominio y el uno al otro a travs de lneas de conexin y cortos que unen o conectar palabras o frases. El vnculo existente entre dos conceptos realizados por las palabras de conexin forma una proposicin. Considere la figura. 5 que se presenta un mapa conceptual pequeo elaboracin propia en todo el dominio "Plataforma Piper Alpha Offshore". Este mapa contiene nueve conceptos distintos del dominio central y enlaces diez. Las palabras de enlace "tiene un propsito a" entre el dominio y el concepto de la "produccin de petrleo y gas" forma la idea de que la plataforma tiene como objetivo la produccin de petrleo y gas. El concepto de "Mar del Norte" est conectado a otros dos conceptos que forman las proposiciones que la plataforma se encuentra en el Mar del Norte y que el petrleo y el gas sale de debajo del Mar del Norte.

<img class="figure large" border="0" alt="Full-size image (37 K)" src="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr5.jpg" data-thumbsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr5.sml" data-fullsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr5.jpg">
La figura. 5. Ejemplo de mapa conceptual con la "plataforma Piper Alpha en alta mar", como el dominio. Opciones Figura

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forma en que se construye un mapa,

los conceptos que el autor del mapa se ha optado por utilizar y las proposiciones de enlace que el autor ha identificado como importantes revela mucho sobre el conocimiento y la madurez que el autor tiene en esa zona ( Besterfield-Sacre et al ., 2004 ). Para generar correctamente un mapa conceptual de un autor necesita para organizar su conocimiento, analizar, sintetizar y evaluar la informacin que tienen en un alto nivel manera que no es una tarea sencilla. Un mapa bien construido, con sus muchos conceptos, lneas de enlace y proposicion es permiten autor del mapa para demostrar su comprensin del tema o dominio. Los mapas conceptuales son diferentes a la mente los mapas que tienden a centrarse en un solo concepto, mientras que los mapas conceptuales permiten al creador de demostrar vncul os entre los muchos conceptos diferentes ( Davies, 2011 ). Los estudiantes que estn familiarizados con el uso de mapas mentales debe ser capaz de adaptarse fcilmente a la elaboracin de mapas conceptuales. En las ltimas dos dcadas, un nmero de trabajadores que han recurrido a los mapas conceptuales para evaluar la comprensin de las cohortes de estudiantes de una variedad de temas. Como ejemplos, Iuli y Helldn (2004) construyeron mapas conceptuales basados en entrevistas con los estudiantes para evaluar las concepciones de los estudiantes sobre diversos aspectos de la ciencia, mientras Shallcross et al. (2011) haba estudiantes se preparan mapas conceptuales en torno al diseo y el funcionamiento de la barrera de Thames Flood en Londres con el fin de evaluar su comprensin y aprendizaje del estudio de caso. Otros han utilizado mapas conceptuales para explorar el estudiante la comprensin del desarrollo sostenible ( Lourdel et al., 2007 , Sgalas et al., 2008 y Sgalas et al., 2010 ) y en la formacin de enfermera ( Daley et al., 1999 y Williams, 2004 ) . Cuando los mapas se utilizan para la evaluacin del aprendizaje de los estudiantes, los conceptos utilizados en los mapas o bien pueden ser generados por los propios estudiantes o pueden haber sido proporcionados al estudiante por el instructor ( Yin et al., 2005 y atrae et al., 2000 ) . Mapas generados usando especificados instructor conceptos son ms fciles de analizar mediante algoritmos apropiados automatizados ( Ifenthaler, 2010 ), pero los estudiantes los conceptos generados requieren que los estudiantes tanto para el recuerdo y luego identificar los conceptos ms importantes para un dominio particular.

Para este estudio los estudiantes se les permiti identificar sus propios conceptos. Se les dio slo el dominio como se seal anteriormente de "Piper Desastres Alpha". Ellos son libres de usar cualquiera de los conceptos que consideraban importantes y cualquier palabra de unin. La clase fue instruido para preparar mapas individuales concepto con al menos 20 conceptos en adicin al dominio. Hay, por supuesto ningn mapa un concepto correcto para cualquier dominio. Muchos mapas tambin podra abordar los conceptos clave en torno a un dominio. Lo que hacen es mostrar la comprensin de los estudiantes sobre lo que ellos consideran que son los principales conceptos y proposiciones para el dominio. Los mapas conceptuales se pueden analizar de varias maneras diferentes para determinar qu tan bien los conceptos clave relacionados con un dominio han adquirido: (1) la estructura del mapa puede ser estudiada mediante la determinacin del nmero total de los conceptos incluidos en el mapa, el nmero total de proposiciones, y el nmero de niveles jerrquicos o generaciones hacia fuera del dominio ( Ifenthaler, 2010 ); (2) el contenido del mapa puede ser estudiado por categorizar cada concepto incluido en el mapa en una de varias categoras de acuerdo con algunos taxonoma (por ejemplo, Lourdel et al, 2007. y Segalas et al, 2008. ); (3) la calidad del mapa se puede evaluar de una manera ms subjetiva que da calificaciones de la amplitud de los temas tratados por los conceptos tomados en su conjunto, la correccin de las proposiciones contenidas en el mapa, la estructura del mapa teniendo en cuenta el alcance de los vnculos entre ramas diferentes ( Besterfield-Sacre et al, 2004. ); (4) la calidad general del mapa por comparacin con un mapa elaborado por un experto en el dominio ( Taricani y Clariana, 2006 ); (5) cada proposiciones vlidas, cross-link entre las diferentes ramas y ejemplos se les asigna un determinado nmero diferente de puntos para obtener una puntuacin total de puntos para cada mapa ( Daley et al., 1999 , McClure et al., 1999 y West et al., 2002 )

En el presente estudio los mapas se analizaron mediante los dos primeros mtodos. Para cada mapa los siguientes elementos se cuentan: nmero total de conceptos que no son del dominio; nmero total de proposiciones; nmero de vas que conducen fuera del dominio; nmero mximo de generaciones que cualquier concepto est lejos del dominio. A continuacin, cada uno de los conceptos incluidos en el mapa se pueden clasificar en una de seis categoras: Categora 1: Contexto - Descripcin y finalidad de la plataforma incluyendo su ubicacin Categora 2: Descripcin del incidente - Qu sali mal? Los pasos clave o eventos en el estudio de caso Categora 3: Causa - Qu caus el incidente? Categora 4: Consecuencias y Secuelas - consecuencias a corto, mediano y largo plazo Categora 5: Lecciones Aprendidas - Qu se podra haber hecho mejor o de manera diferente? Categora 6: Actores y Grupos de Inters - Gente e instituciones, incluyendo empresas y el gobierno Estas seis categoras fueron seleccionados para cubrir ampliamente todos los conceptos que se podran esperar para ser incluido en cualquier mapa conceptual en relacin con un estudio de ca so de un incidente de seguridad, tales como el desastre Piper Alpha. Tabla 1 enumera las seis categoras, junto con los conceptos ms comunes que pueden asignad os a las mismas. Las seis categoras no fueron dados a conocer a los alumnos antes de la preparacin de los mapas para asegurarse de que no fueron influenciados indebidamente en su pensamiento.

Tabla 1. conceptos de ejemplo para cada una de las seis categoras. Categora 1. Contexto 2. Descripcin del incidente 3. Causas Ejemplos de conceptos Plataforma, Mar del Norte, en el mar, extraccin de aceite, bomba, elevador, bloque alojamiento Mantenimiento de la bomba, la vlvula de desaparecidos, la liberacin de condensado, el fuego Pobres comunicaciones, la falta de cultura de seguridad, la falta de entrenamiento, errores humanos, la mala gestin La prdida de la vida, la prdida de la propiedad, la muerte, las lesiones, el impacto ambiental, incendio, explosin, salvamento, el costo significativo Procedimiento de apagado de emergencia, capacitacin en seguridad para el personal, la importancia de las comunicaciones, la capacitacin del contratista Ingenieros, empleados, contratistas, gestin, gobierno, trabajadores, otras plataformas Opciones de tabla Ver en el espacio de trabajoDescargar como CSVPara cada mapa concepto todos

4. Las consecuencias y secuelas

5. Lecciones aprendidas 6. Los actores y las partes interesadas

los conceptos individuales se clasificaron en uno de las seis categoras donde un concepto obviamente no encajan en una u otra categora se asign a la ms cercana en el significado. De vez en cuando haba que estudiar los conceptos que rodean a clasificar correctamente un concepto. Algunos conceptos igualmente podra encajar en ms de una categora, y en tales casos el contexto desarrollado entre los conceptos que rodean se utiliz para realizar la asignacin. El nmero y la distribucin de los conceptos a travs de las seis categoras permite extraer conclusiones sobre los conceptos que los estudiantes consideran ms importantes y cmo los estudiantes los conceptos clave relacionados juntos. No se espera que todas las categoras estaran igualmente representados. La figura. 6 y la fig. 7 presentan dos mapas conceptuales que son tpicos de los preparados por los estudiantes de primer ao de ingeniera para el dominio "desastre Piper Alpha ". El primer mapa (

Fig. 6 ) contiene 16 conceptos con un nfasis en las causas de la catstrofe (7 conceptos). Mientras que el estudiante hace describa el hecho y sus consecuencias no se incluyen conceptos que se relacionan con las lecciones aprendidas, los actores y grupos de int ers o el contexto general de la plataforma. En este mapa podemos identificar claramente un concepto que no son correctas, como "defectuosos humo activadas por aspersores". Mientras que los aspersores no se fume a activar el alumno fue capaz de recordar ms de 3 meses despus de la conferencia que el sistema de riego era un problema grave a bordo de la plataforma. El segundo mapa ( Fig. 7 ) contiene 19 conceptos con los representantes de cinco de las seis categoras conceptuales. Este mapa contiene cinco conceptos relativos a las lecciones aprendidas (superior izquierda cuadrante) y una serie de interrelaciones entre las categoras.

<img class="figure large" border="0" alt="Full-size image (67 K)" src="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr6.jpg" data-thumbsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr6.sml" data-fullsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr6.jpg">
La figura. 6. mapa conceptual preparado por un estudiante de ingeniera en primer lugar. Opciones Figura

Ver en el espacio de trabajoDescargar imagen a tamao completoDescargar imagen de alta calidad (515 K)Descargar como diapositiva de PowerPoint

<img class="figure large" border="0" alt="Full-size image (57 K)" src="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr7.jpg" data-thumbsrc="http://ars.els-

cdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr7.sml" data-fullsrc="http://ars.elscdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr7.jpg">
La figura. 7. mapa conceptual preparado por otro estudiante de ingeniera en primer lugar. Opciones Figura

Ver en el espacio de trabajoDescargar imagen a tamao completoDescargar imagen de alta calidad (446 K)Descargar como diapositiva de PowerPointLos

460 mapas conceptuales que fueron

analizadas contenan un promedio de 20,3 conceptos distintos del dominio y el 26,2 proposiciones o enlaces que indican que los mapas no eran estrictamente de naturaleza jerrquica, pero contiene una serie de enlaces cruzados entre las diferentes ramas de los mapas. Catorce estudiantes dibujaron mapas con diez o menos conceptos y un mapa con 46 conceptos. La distribucin de los conceptos a travs de cada una de las categoras concepto se presenta en la figura. 8 . Esto indica que la clase en general una buena apreciacin de los hechos, sus causas y sus consecuencias. Las lecciones aprendidas y los actores y partes interesadas fueron menos bien cubierto. Los datos promedio oculta el hecho de que el 63% de la clase no incluye un concepto nico de la categora 1 Contexto. 93,7% de la clase tenan al menos un concepto que podra ser clasificada en la categora 3 Causas. Cada mapa incluye conceptos como promedio de cuatro categoras diferentes.

<img class="figure large" border="0" alt="Full-size image (21 K)" src="http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002Xgr8.jpg" data-thumbsrc="http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr8.sml" data-fullsrc="http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr8.jpg">
La figura. 8. Distribucin del nmero medio de conceptos en cada una de las seis categoras de 460 mapas conceptuales. Opciones Figura

Ver en el espacio de trabajoDescargar imagen a tamao completoDescargar imagen de alta calidad (131 K)Descargar como diapositiva de PowerPointCasi

cada mapa contiene proposiciones

que unen los conceptos de diferentes categoras ( Fig. 9 ). Los estudiantes fueron capaces de establecer los vnculos naturales entre los hechos, sus causas y las consecuencias para los involucrados. En particular, los vnculos relativos a fuertes se observaron entre las causas del suceso y los actores y partes interesadas. Esto es de esperar dado los resultados de las consultas pblicas que han encontrado que los fallos de los errores humanos y la gerencia fueron en parte responsables de la prdida de la plataforma.

<img class="figure large" border="0" alt="Full-size image (41 K)" src="http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002Xgr9.jpg" data-thumbsrc="http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr9.sml" data-fullsrc="http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S174977281300002X-gr9.jpg">
La figura. 9. Diagrama de red que muestra las interrelaciones entre las seis categoras conceptuales. Opciones Figura

Ver en el espacio de trabajoDescargar imagen a tamao completoDescargar imagen de alta calidad (257 K)Descargar como diapositiva de PowerPointSlo

el 6% de los mapas eran puramente

jerrquico que no tenga vnculo cruzadas entre las ramas. La mitad de la clase tuvo al menos seis enlaces cruzados indican que pudieron ver los enlaces entre las diferentes reas de sus mapas.

4. Observaciones finales
La prdida de la plataforma Piper Alpha petrleo en alta mar en 1988 ofrece una excelente oportunidad para presentar a los estudiantes la importancia de la seguridad en el lugar de trabajo. Permite que el papel de los trabajadores y la direccin y la importancia de sistemas adecuados de gestin de la seguridad que deben discutirse. Un anlisis detallado de los mapas conceptuales elaborados por una clase de estudiantes de primer ao de ingeniera de 15 semanas despus de la conferencia sobre Piper Alpha sugiere que los estudiantes todava conserva una comprensin de los aspectos clave del incidente, incluyendo lo que ocurri, sus causas, sus consecuencias y las lecciones que puede ser aprendido. En este estudio, el uso de mapas conceptuales detectado deficiencias en la entrega del estudio de caso en relacin con el contexto de la instalacin. Los estudiantes no hizo que los vnculos entre las causas del accidente y las lecciones que deben extraerse del evento. Los mapas conceptuales son ms fciles de evaluar que un ensayo convencional de que los estudiantes se le puede pedir a escribir sobre un tema como ideas errneas que puedan existir en las mentes de los estudiantes pueden ser fcilmente identificados por la inspeccin de los mapas. En la elaboracin de los mapas conceptuales estudiantes son esencialmente necesarios para identificar los 20 conceptos ms importantes asociados con el dominio y luego le pregunt a formar proposiciones que les vinculen. Estos son entonces ms fciles de identificar en un mapa de lo que sera en un ensayo. Los mapas conceptuales son no obstante el mejor mecanismo para presentar una secuencia de hechos como los que llev a la liberacin de co ndensado en la plataforma. Los mapas conceptuales se mantienen poderosas herramientas para los educadores para medir la asimilacin de la informacin y el conocimiento. El desastre Piper Alpha es un estudio de caso til como su narrativa es atractiva, apel ando a la mayora de los estudiantes de ingeniera sin importar sus disciplinas previstas.

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Informacin bibliogrfica Citando y artculos relacionados

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