Paulo Amarante 1

SADE E DEMOCRACIA
A LUTA DO CEBES
Sonia Fleury
(organizadora)
SADE E DEMOCRACIA A LUTA DO CEBES

Copyright 1997 Sonia Fleury Proibida a reproduo total ou parcial deste livro, por qualquer meio ou sistema, sem prvio consentimento da editora.
Todos os direitos desta edio reservados : LEMOS EDITORIAL & GRFICOS LTDA. Rua Rui Barbosa, 70 - Bela Vista 01326-010 - So Paulo/SP Tel.: (011) 251-4300
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Cmara Brasileira do Livro, So Paulo, Brasil Sade e democracia: a luta do CEBES/Sonia Fleury (organizadora). So Paulo: Lemos Editorial, 1997. Vrios autores. Bibliografia 1. CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Sade) 2. Democracia 3. Poltica e sade 4. Sade pblica 5. Sade pblica Aspectos sociais I. Fleury, Sonia.
973431 ndices para catlogo sistemtico:
CDD362.1
1. Sade pblica: Aspectos sociais: Bem-estar social 362.1 ISBN 85-85561-43-2
Impresso no Brasil
SADE
D EMOCRACIA - A L UTA
DO
CEBES
ndice
Autores ....................................................................................................................................... 5 Introduo .................................................................................................................................. 7
Sade como Paradigma

Bases conceituais da reforma sanitria brasileira .............................................................. 11
Jairnilson Silva Paim
A questo democrtica na sade .......................................................................................... 25

Sonia Fleury
Condies de Vida
Sade da populao brasileira: mudanas, superposio de padres e desigualdades .................................................................................................. 45
Maurcio Lima Barreto, Eduardo Hage Carmo, Carlos Antonio de S. T. Santos
Reforma do Estado
A via do parlamento .............................................................................................................. 63
Eleutrio Rodrigues Neto
Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do Estado ..................................................................... 93
Antonio Ivo de Carvalho
Anlise crtica das contribuies da sade coletiva a organizao das prticas de sade no SUS ...................................................................... 113
Gasto Wagner de Sousa Campos
O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gesto e a lgica do processo de trabalho em sade (um ensaio sobre a micropoltica do trabalho vivo) ................ 125
Emerson Elias Merhy
Gesto em sade: o desafio dos hospitais como referncia para inovaes em todo o sistema de sade .................................................................... 143
Pedro Ribeiro Barbosa
Loucura, cultura e subjetividade. Conceitos e estratgias, percursos e atores da reforma psiquitrica brasileira ..................................................... 163
Paulo Amarante
Direito sanitrio: inovao terica e novo campo de trabalho ...................................... 187

Sueli Gandolfi Dallari, Paulo Antonio de Carvalho Fortes
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
Desafios
Do biolgico e do social. Um pequeno balano .............................................................. 205
Ricardo Lafet Novaes
Da biotica privada biotica pblica ...................................................................... 227

Roland Schramm
O poder regulamentador do Estado sobre as aes e os servios de sade ............................................................................................... 241

Lenir Santos
Trabalhadores da sade: uma nova agenda de estudos sobre recursos humanos em sade no Brasil ................................................................... 281
Lilia Blima Schraiber, Maria Helena Machado
Produo farmacutica e de imunobiolgicos no Brasil: a necessidade de um novo padro de interveno estatal ............................................. 299
Carlos Augusto Grabois Gradelha, Jos Gomes Temporo
SADE
DO
CEBES
Autores
Antnio Ivo de Carvalho

Mdico Sanitarista, Mestre em Sade Pblica, Professor e pesquisador do NUPES/ENSP/FIOCRUZ
Carlos Antonio de S. T. Santos

Estatstico, Mestre em Sade Comunitria, Doutorando em Sade Pblica - ISC - UFBA
Carlos Augusto Grabois Gadelha

Economista, Doutorando do Instituto de Economia da UFRJ e Membro da Assessoria de Planejamento Estratgico da Fundao Oswaldo Cruz
Eduardo Hage Carmo

Mdico, Mestre em Sade Comunitria, Doutorando em Sade Pblica - ISC - UFBA

Mdico, professor de sade coletiva da Universidade de Braslia, ex-presidente do CEBES, ex-secretrio geral do MS (85-86)
Emerson Elias Merhy

Mdico Sanitarista e Professor da UNICAMP Campinas/1996
F. Roland Schramm
Professor de Biotica e de Filosofia da Cincia. Pesquisador Adjunto da Fundao Oswaldo Cruz/ Escola Nacional de Sade Pblica/Departamento de Cincias Sociais.

Mdico Sanitarista e Professor de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da UNICAMP.
Jairnilson Silva Paim

Professor Adjunto do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia Pesquisador 1-A do CNPQ
Jos Gomes Temporo

Professor da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz e ex-Presidente Nacional do CEBES
Leila Denise Alves Ferreira

Estatstica, Bolsista do CNPQ - ISC - UFBA
Lenir Santos
Procuradora da UNICAMP. Presidente do Conselho Superior do Instituto de Direito Sanitrio Aplicado - IDISA
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
Lilia Blima Schraiber

Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - Departamento de Medicina Preventiva, So Paulo, Brasil.
Maria Helena Machado

Professora da Escola Nacional de Sade Pblica, Coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Recursos Humanos em Sade/ DAPS - Fiocruz - Rio de Janeiro, Brasil.
Maurcio Lima Barreto

Mdico, PhD em Epidemiologia, Professor Adjunto do Instituto de Sade Coletiva - Universidade Federal da Bahia
Sueli Gandolfi Dallari

Diretor, Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio, Livre-docente em Direito Sanitrio, Universidade de So Paulo
Paulo Amarante
Mestre em Medicina Social, Doutor em Sade Pblica, Coordenador do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental (LAPS), do Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade (NUPES), da Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz. Presidente Nacional do CEBES
Paulo Antonio de Carvalho Fortes

Professor-Doutor, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo

Professor/Tecnologista da Escola Nacional de Sade Pblica FIOCRUZ; Coordenador de Ensino Sensu Lato e do Programa de Formao em Gesto Hospitalar.

Professor Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) - Departamento de Medicina Preventiva, So Paulo, Brasil.
Sonia Fleury
Professora da Escola Brasileira de Administrao Pblica- EBAP da Fundao Getlio Vargas, Psicloga, Mestre em Sociologia, Doutora em Cincias Polticas
Sueli Gandolfi Dallari

Diretora, Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio, Livre-docente em Direito Sanitrio, Universidade de So Paulo.
SADE
DO
CEBES
Introduo
Este no um livro de memrias e nem sequer a histria oficial do CEBES. A iniciativa de celebrar os 20 anos das lutas do CEBES pela democratizao da sade partiu da necessidade de reafirmar, na conjuntura atual de revitalizao das ideologias e polticas conservadoras, no apenas as bandeiras que foram empunhadas durante estes anos, mas tambm as conquistas que alcanamos como fruto de todo este processo. Quando a reforma do Estado tem sido reduzida, meramente, a seu contedo tecnico-gerencial, que, ainda que essencial, no d conta, ou mesmo pretende, alterar a prpria natureza do Estado enquanto poder institucionalizado, preciso lembrar que a Reforma Sanitria, que foi gestada no interior do CEBES, , essencialmente, uma reforma democrtica do Estado, que em muito transcende o mbito setorial. intido em nossa histria de autoritarismos vrios, a capacidade de formular uma reforma social to profunda desde a sociedade, construindo ao mesmo tempo um projeto e seus atores, de tal forma que logrou alcanar a hegemonia necessria para se transformar em poltica pblica. A interao sociedade/Estado/sociedade, neste processo, elucidativa das inmeras possibilidades que podem ser criadas pela democracia, sem ser preciso que adotemos ou um medidas autoritrias to ao gosto de nossas elites de planto, nem mesmo um modelo liberal de democracia que estranho nossa cultura poltica e s nossas instituies. No apenas as mudanas profundas na conjuntura internacional, gerando novas modalidades de produo e de articulao a uma economia cada vez mais globalizada sob a hgide de valores individualistas e pouco solidrios, mas tambm as prprias contradies geradas no processo de institucionalizao do SUS-Sistema nico de Sade, demarcaram os limites, possibilidades, paradoxos e desafios que esto por ser enfrentados. A vontade de celebrar os 20 anos do CEBES nos levou a buscar comemorar esta data de uma maneira que mantivesse o mesmo esprito que podemos identificar como cebiano: a abertura de um dilogo, atravs de uma publicao que pudesse socializar a polmica desenvolvida por alguns autores acerca das questes que nos inquietam atualmente. Para tanto, seria necessrio resgatar a dialtica relao entre produo do conhecimento e orientao da prtica poltica, que to bem caracterizou a trajetria do CEBES. Neste sentido, esta coletnea no trata apenas do nosso passado, ou meramente especula sobre o futuro, trata de entender as questes do presente, que so fruto de nossa histria e cuja resposta encaminhar o amanh. Para to estimulante tarefa convidamos alguns companheiros a participar conosco do debate que estruturamos em quatro partes: A Sade como Paradigma, onde os textos de Jairnilson Paim e Sonia Fleury buscam analisar o paradigma sanitrio e o paradigma poltico da reforma sanitria. Nas Condies de Vida da Populao Brasileira o texto de Mauricio Barreto e colaboradores procura dar conta das transformaes ocorridas no perfil epidemiolgico
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
nacional, durante este ltimos 20 anos, dando um sentido de realidade s nossas especulaes, seguindo o conselho de nosso amigo Giovanni Berlinguer. Na Reforma do Estado, Eleutrio Rodrigues analisa a estratgia e tticas adotadas ao privilegiar a via do parlamento para transitar a reforma, Antonio Ivo de Carvalho reflete sobre a construo da cidadania e as alteraes introduzidas no Estado por meio da gesto colegiada, Gasto Campos polemiza ao analisar as prticas de sade no SUS, enquanto Emerson Merhy avalia os dilemas do SUS a partir da necessidade de mudar a lgica do processo de trabalho, Pedro Barbosa discorre sobre os desafios da gesto hospitalar, Paulo Amarante reconstitui e analisa a trajetria da Reforma Psiquitrica e sua contribuio ao resgate do sujeito e Sueli Dallari e Paulo A. C. Fortes resgatam a inovao representada pela constituio do direito sanitrio como campo terico e de prtica social. Nos Desafios, Ricardo Lafet enfreta a dificil tarefa de fazer um balano da relao biolgico/social em nossa produo terica e na prtica poltica, Roland Schramm prenuncia a passagem de uma tica individual para uma tica pblica, Maria Helena Machado e Lilia Schraiber propem uma nova agenda para os estudos dos recursos humanos em sade enquanto Carlos Gadelha e Jos Gomes Temporo propugnam por um novo padro de interveno estatal na produo de frmacos e imunobiolgicos. Certamente muitas outras questes poderiam ser acrescentadas estas, e certamente o sero. No tivemos a pretenso de sermos capazes de dar conta de todas as mltiplas temticas, anlises e perspectivas que seria possvel produzir ao tomar como objeto as lutas do CEBES. Neste sentido, esta uma viso necessriamente parcial, e por isto convida ao debate. Dentro das limitaes enfrentadas, procuramos ser fiis trajetria e aos valores que orientaram as prticas do CEBES: a necessidade buscar na teoria a anlise correta da realidade, de tal forma que seja possvel gerar uma prtica poltica capaz de transform-la a partir de uma nova configurao desejada, um projeto consensualmente pactado entre as foras sociais que buscam a democratizao da sade e do Brasil.
SONIA FLEURY
SADE
DO
CEBES
Sade como Paradigma
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
10
SADE
DO
CEBES
Bases Conceituais da Reforma Sanitria Brasileira
INTRODUO
O movimento pela democratizao da sade que tomou corpo no Brasil durante a segunda metade da dcada de setenta possibilitou a formulao do projeto da Reforma Sanitria Brasileira, sustentado por uma base conceitual e por uma produo tericocrtica. Diversos estudos e artigos publicados nos ltimos vinte anos, especialmente atravs do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), atestam a vitalidade desse movimento e, contemplam, com distintas nfases, os aspectos poltico-ideolgicos, organizativos e tcnico-operacionais da Reforma Sanitria. Mesmo que o debate desenvolvido no chegue a configurar um novo paradigma (Fleury, 1992), teve a importncia de questionar a concepo de sade restrita dimenso biolgica e individual, alm de apontar diversas relaes entre a organizaos dos servios de sade e a estrutura social. No presente texto, procurar-se- discutir certos elementos da base conceitual desse projeto que permitiram o questionamento do paradigma biomdico dominante nas polticas pblicas e nas instituies sanitrias bem como a busca de paradigmas alternativos. O termo paradigma originado do grego com o sentido de mostrar, manifestar (Garcia, 1971). Utilizado na anlise do desenvolvimento cientfico (KUHN, 1975), trazia a idia de um conjunto de pressupostos, conceitos e valores aceitos e compartilhados por uma comunidade cientfica em uma determinada disciplina. Nas palavras do referido autor paradigmas seriam as realizaes cientficas universalmente reconhecidas que, durante algum tempo, fornecem problemas e solues modelares para uma comunidade de praticantes de uma cincia (Kuhn, 1975:13). Em determinados momentos de crise, entretanto, ocorreria uma ruptura em relao ao conjunto vigente com a emergncia de teorias cientficas estabelecendo-se novos enfoques para uma disciplina em questo. nessa acepo mais precisa que a noo de paradigma tem sido empregada em epistemologia. Contudo, no ser a privilegiada neste texto. Outra conotao do termo paradigma aproxima-o idia de modelo. Representaria uma forma simplificada e esquemtica de expressar a realidade, isto , a apresentao de um fenmeno atendendo somente s suas caractersticas mais significativas (Garcia, 1971). Trata-se, portanto, de um objeto artificial ou abstrato-formal concebido para reproduzir nas suas leis e seus efeitos os fenmenos relacionados com os objetos reais ou empricos (Almeida Filho & Paim, 1982). No caso da sade, a clssica trade do agente-hospedeiro-ambiente empregada para ilustrar a multicausalidade seria um exemplo. Do mesmo modo, o modelo da histria natural da doena (Arouca, 1976) ao
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
11
indicar os diferentes estgios do processo sade/doena, incluindo os perodos prpatognico e patognico, seria um outro exemplo. No que diz respeito organizao de servios de assistncia sade, o enfoque sistmico representou um paradigma predominante nos estudos e propostas referentes ao setor sade, especialmente nas dcadas de setenta e oitenta. H ainda um uso frequente da expresso paradigma que corresponde a um conjunto de noes, representaes e crenas, relativamente compartilhadas por um determinado segmento de sujeitos sociais tornando-se um referencial para a ao. Essa idia de paradigma, ainda que se aproxime a do senso comum, tem sido utilizada frequentemente em diversos campos e, em particular, no mbito da sade. Como a concepo que orientou a elaborao deste livro teve como perspectivas o resgate e a crtica da ideologia do movimento sanitrio, alm do balano das suas prticas e bases conceituais, tomaremos emprestada a noo de paradigma sanitrio, associada s duas ltimas acepes em vez daquela mais rigorosa concernente a abordagem kuhniana.
AS CONCEPES DE SADE DO MOVIMENTO SANITRIO

Para apreender as concepes de sade que constituiram o paradigma sanitrio faz-se necessrio examinar, preliminarmente, o movimento reformista atravs do seu brao acadmico: os departamentos de medicina preventiva e social e as escolas de sade pblica ou seus equivalentes. Nesse particular, caberia recuperar parte do marco conceitual do movimento preventivista, especialmente no que se refere proposta da Medicina Integral (Comprehensive Medicine) como disciplina do currculo mdico (Silva, 1973) e a sua estratgia de operacionalizao nos servios de sade, ou seja, a Medicina Comunitria (Paim, 1976; Donnngelo, 1976). No caso da Medicina Integral, o modelo da histria natural das doenas (HND) assumia na fase pre-patognica a concepo ecolgica do processo sade/doena, representada por uma balana em que um dos pratos era constitudo pelo agente e o outro pelo hospedeiro (o indivduo) e o ponto de apoio ou fulcro era representado pelo ambiente (fsico, biolgico e scio-cultural). Na etapa patognica, o modelo recorria fisiopatologia para indicar a evoluo das leses ou alteraes fsico-qumicas no corpo antomo-fisiolgico. Para cada um desses estgios era possvel acoplar ao modelo os distintos nveis de preveno - promoo, proteo, diagnstico precoce, limitao do dano (recuperao) e reabilitao. Assim, as medidas de promoo e proteo sade aplicadas aos indivduos na fase pr-patognica corresponderiam a chamada preveno da ocorrncia. J as aes realizadas no perodo patognico visando o diagnstico precoce, a recuperao e a reabilitao da sade corresponderiam preveno da evoluo. Consequentemente, no marco conceitual erigido pelo movimento preventivista encontravam-se o modelo HND e as noes de multicausalidade, normal, patolgico e processo sade/doena. Incorporava-se, portanto, uma viso ontolgica e uma viso dinmica acerca da desenvolvimento da doena, sugerindo um modo duplamente otimista de enfrentar os agravos sade, seja eliminando o agente, seja restaurando o equilbrio (Arouca, 1976).
12
SADE
E
DO
CEBES
No que se refere Medicina Comunitria, constata-se uma busca de racionalidade para os servios de sade enfatizando-se noes outras como regionalizao e hierarquizao de servios, participao comunitria, multiprofissionalidade, etc (Cordoni, s/d). Atravs de projetos de demonstrao (momento focal) e de programas de extenso de cobertura (momento ampliado) novos aportes conceituais, metodolgicos e operativos surgiram a partir das disciplinas de planejamento e administrao tais como anlises de custo-benefcio e custo-efetividade, programao, planejamento participativo, sistema de informao, etc (Paim, 1986). Na medida em que a compreenso e crtica das propostas de Medicina Preventiva e de Medicina Comunitria eram desenvolvidas no Brasil e em alguns pases latinoamericanos, com estmulo de certos setores da Organizao Panamericana de Sade (OPS), verificou-se um renascimento da Medicina Social inspirada nos princpios que fundamentaram a sua emergncia na Europa em meados do sculo XIX. Nessas tentativas de delimitao do campo disciplinar eram explicitados os contedos do novo paradigma: Considera-se sade e doena como um nico processo que resulta da interao do homem consigo mesmo, com outros homens na sociedade e com elementos biticos e abiticos do meio. Esta interao se desenvolve nos espaos sociais, psicolgico e ecolgico, e como processo tem dimenso histrica (...). A sade entendida como o estado dinmico de adaptao a mais perfeita possvel s condies de vida em dada comunidade humana, num certo momento da escala histrica (...). A doena considerada, ento, como manifestao de distrbios de funo e estrutura decorrentes da falncia dos mecanismos de adaptao, que se traduz em respostas inadequadas aos estmulos e presses aos quais os indivduos e grupos humanos esto continuamente submetidos nos espaos social, psicolgico e ecolgico (Silva, 1973:31-32). Nesse sentido, a produo terica desenvolvida nas dcadas de setenta e de oitenta permitia apontar a emergncia de um paradigma alternativo em Sade Coletiva centrado em dois conceitos fundamentais: determinao social das doenas e processo de trabalho em sade. O entendimento de que a sade e a doena na coletividade no podem ser explicadas exclusivamente nas suas dimenses biolgica e ecolgica, porquanto tais fenmenos so determinados social e historicamente, enquanto componentes dos processos de reproduo social, permitia alargar os horizontes de anlise e de interveno sobre a realidade. No cabe no momento revisar a significativa produo cientfica dessa corrente terica mas assinalar que este paradigma orientava muitas das proposies do movimento de democratizao da sade, no apenas no que se referia sade do trabalhador e s polticas de sade, mas naquilo que dizia respeito a uma totalidade de mudanas que passava pelo setor sade e implicava alteraes mais profundas em outros setores, no Estado, na sociedade e nas instituies (Paim, 1992). Entendendo o movimento sanitrio como um conjunto organizado de pessoas e grupos partidrios ou no, articulados ao redor de um projeto (Escorel, 1988:5), trs tipos de prticas foram identificadas pela autora para a sua caracterizao: a prtica terica (a construo do saber), a prtica ideolgica (a transformao da conscincia) e a prtica poltica (a transformao das relaes sociais). Ainda que o estudo dessas diferentes prticas seja fundamental para a compreenso do movimento, parece insuficiente para responder certas questes presentemente postas no processo da Reforma, particularmente no que se refere ao momento ttico-operacional. Essas prticas identificadas no mbito do movimento representam distintas dimenses da prtica social mas no a esgotam. Entendendo prtica social como conjunto das prticas que se inter-determinam dentro de um todo social dado (Herbert, 1976:200),
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
13
caberia destacar a questo das prticas de sade que integram esse conjunto complexo de prticas presentes em um processo social. As prticas de sade constituem, tambm, uma prtica social mas retm suas especificidades. Tais prticas se articulam e dispem, concomitantemente, de elementos tcnicos e sociais (econmicos, polticos e ideolgicos). So, enfim, prticas estruturadas de classe (Donnngelo, 1976; Mendes-Gonalves, 1979). Procedendo uma analogia com o movimento preventivista - um dos principais fundamentos tericos do movimento sanitrio que deu origem ao processo hoje denominado Reforma Sanitria (Fleury, 1988:195), esta autora sugeria um novo paradigma para tal projeto: Partindo da anlise dos processos de trabalho e do conceito-chave de organizao social da prtica mdica, tal movimento opera uma leitura socializante da problemtica evidenciada pela crise da medicina mercantilizada bem como de sua ineficincia, enquanto possibilidade de organizao de um sistema de sade capaz de responder as demandas prevalentes, organizado de forma democrtcia em sua gesto e administrado com base na racionalidade do planejamento (Fleury, 1988:196). Nessa perspectiva, o conceito ampliado de sade e dos seus determinantes assumido pela 8 Conferncia Nacional de Sade e posteriormente incorporado pela Constituio da Repblica e pela legislao infra-constitucional fundamenta-se em parte da produo terico-crtica da Sade Coletiva no Brasil. Do mesmo modo, os princpios e diretrizes relativos ao direito sade, cidadania, universalizao, equidade, a democracia e a descentralizao conferem uma atualidade dessa produo, sobretudo pela contribuio das cincias sociais ao campo da Sade Coletiva. J as propostas de sistema nico de sade, de rede regionalizada e hierarquizada de servios de sade, de atendimento integral, de participao da comunidade, e de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, presentes naquele arcabouo jurdico, tiveram como matriz conceitual o paradigma originrio do movimento preventivista e da sade comunitria.
OS OBSTCULOS DA PRTICA DA REFORMA SANITRIA

Os impasses relativos realizao dos princpios e diretrizes da Reforma Sanitria nas relaes entre os servios de sade, trabalhadores do setor e os usurios/ cidados no podem ser explicados, obviamente, pelos limites dos seus paradigmas. Existem situaes muito concretas e objetivas que tm sido apontadas como responsveis pelas distores verificadas nas tentativas de implantao do projeto da Reforma Sanitria (Paim, 1989), ao se distanciar do que fora concebido originalmente, tal como se pode verificar no trecho: A anlise da conjuntura no indica, portanto, um tempo prximo favorvel concretizao de todas as proposies formuladas na VIII CNS. Evidentemente que certos avanos podero ocorrer a partir dos resultados da implantao do SUDS, nos textos das constituintes estaduais e das leis orgnicas dos municpios e da sade, entre outros. Mas a crise fiscal do Estado no parece ter soluo prxima. A dvida externa constrange a economia e o financiamento dos servios pblicos fica comprometido. Se o SUDS era uma possibilidade da passagem de polticas racionalizadoras para polticas democratizantes do setor sade, a Reforma Sanitria, enquanto expresso dessas ltimas, impensvel sem os investimentos necessrios ampliao da rede pblica de servios (Paim, 1991:114).
14
SADE
E
DO
CEBES
Desse modo, distintas perspectivas de anlise e de posies poltico-ideolgicas apontaram para muitas das ambiguidades do projeto reformista (Gallo, 1995). O debate verificado ao final dos oitenta sobre a natureza e o estgio da Reforma Sanitria Brasileira ilustra parcialmente seus impasses. Muitos questionamentos foram feitos por companheiros que defendiam a Reforma Sanitria movidos, certamente, pelo intuito de faz-la avanar o mais rapidamente possvel, sem comprometer os seus traos fundamentais. compreensvel que muitos centrassem a sua ateno no apenas naquilo que consideravam mais importante para o avano mas, tambm, em funo de posies poltico-ideolgicas e de inseres poltico-institucionais diversas. O trecho a seguir ilustra parte daquelas ambiguidades: As Aes Integradas de Sade (AIS) eram consideradas como estratgicas para a implantao da Reforma Sanitria mas a sua defesa no deveria representar nenhum empecilho para seu incio (da Reforma). Os Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) so considerados como um passo fundamental para a Reforma, assim como a criao de um Sistema nico de Sade. Ambos, porm, no devem ser confundidos com a prpria Reforma (Arouca, 1988:2). Se a Reforma Sanitria no eram as AIS, no eram os SUDS nem o SUS, o que seria, afinal, a Reforma Sanitria? Talvez essa fosse uma das perguntas que mais atormentava as cabeas dos seus militantes. Tratar-se-ia de um ideal a ser perseguido que, apesar dos passos dados, jamais seria alcanado? Ou seriam apenas manifestaes parciais de uma totalidade na dependncia do ngulo pelo qual se dirigisse o olhar? Ainda que no se questionasse o projeto da Reforma Sanitria nem a busca de uma teoria para o mesmo, foi criticada a via prussiana de operar modificaes reformistas no modelo assistencial e aqueles que estavam adotando uma concepo restrita da Reforma Sanitria escudados em um pensamento de fundo conservador, o da dialtica do possvel (Campos, 1988:189). Se a Reforma Sanitria um processo que passou pelas AIS e SUDS, ainda que no se confundisse com os mesmos, sofreu a implantao distorcida do SUS (conduzida por muitos dos seus oponentes), e no se restringe a uma reforma administrativa, caberia resgatar nesse tortuoso percurso, at mesmo para reforar o moral dos militantes e combatentes, as vitrias conquistadas e os elementos eventualmente concretizados. Os esforos para a unificao e descentralizao (Cordeiro, 1991; Brasil, 1993), bem como as tentativas, de mudana do modelo assistencial hegemnico (Teixeira & Paim, 1990; Merhy et alii, 1991; Campos, 1992; Mendes, 1993; Ceclio, 1994; Ayres, 1994; Teixeira & Melo, 1995; Schraiber et alii, 1996) nos ltimos anos, inscrevem-se nesse resgate. Contudo, compe a radicalidade do projeto a conscincia de que o mesmo integra uma totalidade de mudanas, inclusive de rdem tica e cultural. Nesse sentido deve fazer parte dessa radicalidade uma certa distncia entre realidade e projeto na medida em que novos propsitos sejam historicamente estabelecidos. No fora assim o risco seria o conformismo e o conservadorismo. Mas a referncia a uma Reforma que nunca se reconhece na realidade, enquanto processo, e uma reiterao obsessiva do que no Reforma Sanitria tem tambm o risco do fatalismo e do imobilismo. Se a leitura da crise do setor sade efetuada pelo projeto da Reforma implicava a reorganizao dos sistema de sade, a gesto democrtica e o planejamento participativo, como no considerar, seriamente, os resultados alcanados nesses componentes tcnicoinstitucionais? Se a unidade dialtica entre a construo de um saber, a ideologia e as
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
15
prticas tem uma histria que precisa ser contada e ensinada, a unidade dialtica da teoria da Reforma Sanitria com a prxis no sistema de servios de sade tem que ser, progressivamente, posta em prova gerando acumulaes de fatos poltico-sociais. No parece convincente, portanto, aguardar o Grande Dia em que seria declarada, finalmente, a implantao da Reforma Sanitria. Muito menos esperar que todos os objetivos perseguidos resultem aes concretas a partir das prticas terica, poltica e ideolgica do movimento sanitrio. Se o triedro da Sade Coletiva o conhecimento, a conscincia sanitria e a organizao do movimento e as trs faces da luta contrahegemnica so o saber, a ideologia e a prtica poltica (Fleury, 1988), cabe discutir, concretamente, onde realiz-los. Tratar-se-iam de elementos exclusivos dos movimentos sociais que operam na sociedade civil e tm horror do Estado e dos seus aparelhos ou, enquanto componentes da contra-hegemonia deveriam ser acionados na arena de luta que a realidade apresentasse, seja no Estado ampliado, seja nas instituies, seja na sociedade civil no sentido estrito. Mesmo no incio do processo da Reforma Sanitria esta era vista como um projeto social que enfrenta impasses na construo e na conduo - aspectos do denominado dilema reformista (Fleury, 1988) e j se questionava se o paradigma adotado seria capaz de dar conta da complexidade e da abrangncia do projeto. Reconhecia-se, ainda, que a atuao governamental tende a tornar absolutos os aspectos racionalizantes da Reforma Sanitria, minando, dessa forma, sua base poltica, imprescindvel para que essse processo transcenda os limites administrativos (Fleury, 1988:204). Isto faz supor que a insistncia de distinguir a Reforma Sanitria enquanto projeto relativamente puro do seu processo em que apareceriam seus elementos contraditrios de concretizao, sejam racionalizadores, sejam democratizantes, corresponderia a cautela de no reforar seus componentes tcnicoadministrativos e tcnico-operacionais s custas do sacrifcio de uma base social, uma coalizo de foras, cuja unidade construida em torno do desejo, da utopia (Fleury, 1988:205). Para alm da polmica entre a dialtica do possvel e a dialtica do desejo havia uma ameaa mais grave pairando sobre todos: Este quadro fortalece a tese de que a Reforma Sanitria no tem sada se confinada aos limites de uma reforma administrativa setorial na qual a lei, simplesmente, estabelea a organizao do Sistema nico de Sade. Permanecendo estreitas as suas bases financeira e poltica corre o risco de se desmoralizar perante a populao. Contra esses riscos novos esforos devem ser envidados nos campos cultural e poltico. A reconceitualizao das necessidades de sade e a crtica das prticas sanitrias apresentam-se como pertinentes deslocando-se a nfase da questo dos servios para as condies de sade e seus determinantes. Tais alternativas precisam ser exploradas para facilitar a repolitizao da sade numa conjuntura que tende a banalizar o projeto da Reforma Sanitria (Paim, 1991:115).
DESAFIOS TERICOS E PRTICOS PARA A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

No obstante certas perplexidades que acompanharam o processo reformista, ao lado da crise de financiamento e dos retrocessos poltico-institucionais, significativos esforos terico-conceituais e tcnico-operativos foram realizados na primeira metade da dcada de noventa buscando superar as lacunas tericas e as ausncias de prticas solidrias ao processo da Reforma Sanitria.
16
SADE
E
DO
CEBES
No que diz respeito reconceitualizao das necessidades de sade, procura-se recuperar os aspectos culturais envolvidos na sua definio e, especialmente, seus componentes psicolgicos e subjetivos: Sade e doena, bem-estar e mal-estar so fenmenos no apenas fsicos que se manifestam pelo bom ou mal funcionamento de um rgo, mas ao mesmo tempo possuem uma dimenso psicolgica que passa pelo vivenciar e pela emoo de cada indivduo. So fenmenos que possuem uma dimenso scio-cultural, coletiva, e outra psicobiolgica, individual, que no deveriam ser dicotomizadas. Devem ento ser compreendidos enquanto parte do modo de organizao da vida cotidiana e da histria pessoal de cada um (Vaitsman, 1992:157-158). Ao questionar a noo economicista das necessidades humanas, a autora critica o chamado conceito ampliado de sade por restringir-se concepo de sade como resultado das formas de organizao da produo. Mesmo admitindo que as relaes de classe geradas no processo social da produo determinem desigualdades nas condies de vida e de sade, ressalta que existem outros fatores tambm relevantes como gnero, cor, idade, entre outros, que contribuem para acentuar tais desigualdades. Lembrando a existncia de um conjunto mais amplo de necessidades humanas subsistncia, proteo, afeto, compreenso, participao, lazer, criao, identidade e liberdade - a autora apresenta a seguinte reconceitualizao de sade: A existncia de sade, que fsica e mental - est ligada a uma srie de condies irredutveis umas s outras (...) produzida dentro de sociedades que, alm da produo, possuem formas de organizaao da vida cotidiana, da sociabilidadede, da afetividade, da sensualidade, da subjetividade, da cultura e do lazer, das relaes com o meio ambiente. antes resusltante do conjunto da experincia social, individualizada em cada sentir e vivenciada num corpo que tambm, no esqueamos, biolgico. Uma concepo de sade no-reducionista deveria recuperar o significado do indivduo em sua singularidade e subjetividade na relao com os outros e com o mundo. Pensar a sade hoje passa ento por pensar o indivduo em sua organizao da vida cotidiana, tal como esta se expressa no s atravs do trabalho mas tambm do lazer - ou da sua ausncia, por exemplo - do afeto, da sexualidade, das relaes com o meio amiente. Uma concepo ampliada da sade passaria ento por pensar a recriao da vida sobre novas bases (...) (Vaitsman, 1992:171). No que se refere crtica s prticas sanitrias, poderia tambm ser entendida como contribuio luta contra o risco da banalizao da Reforma Sanitria a reflexo terica sobre prticas de sade e tecnologias (materiais e no materiais), particularmente a elaborao do conceito de modelo de organizao tecnolgica do trabalho (Mendes-Gonalves, 1991). O privilegiamento do conceito de prticas de sade poderia at no ser considerado na anlise poltica do movimento sanitrio ou no estudo da formulao de macropolticas governamentais, mas seria imprescindvel para balizar a implementao de um projeto com a amplitude e a ousadia que marcaram a Reforma Sanitria. Tratar teoricamente a especificidade dessas prticas e induzir experincias crticas e inovadoras fazia-se necessrio no apenas para reformar o final da linha ou o colquio singular (Fleury, 1988) mas tambm para superar certos equvocos presentes na trincheira tcnicoinstitucional da luta pela construo da Reforma Sanitria Brasileira. Assim, as prticas de sade constituem uma prtica social e apresentam, simultaneamente, uma dimenso tcnica e uma dimenso social (econmica, poltica e ideolgica). A tecnologia presente nas prticas de sade, por conseguinte, no uma questo externa da prtica social devendo ser considerada nuclear para a sua redefinio. Aceitando-se a tese de que a Reforma Sanitria construida por um movimento que
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
17
articula as prticas terica, poltica e ideolgica numa luta contra-hegemnica, deve-se considerar, tambm, a hiptese de que parte significativa da Reforma Sanitria se realiza no plano tcnico-institucional no encontro de indivduos ou cidados com a burocracia e com os agentes das prticas de sade. Comporia a vida concreta dos homens ou a prtica emprica, isto , a relao concreta entre a a prtica tcnica e a prtica poltica em uma sociedade dada (Herbert, 1976:200-201). Faz sentido, no entanto, a advertncia embutida na reflexo exposta a seguir: Como a reproduo social no se orienta, entretanto, basicamente, nem pela falta de lgica das ideologias, nem pela consistncia terica de suas crticas (...), impe-se aproveitar essa experincia histrica (a Sade Pblica em So Paulo nos anos 70 e a Reforma Sanitria no Brasil dos anos 80) como lio para as aes futuras que pretendam transformar as prticas de sade (...). Nenhuma perspectiva tecnocrtica ter doravante como justificar-se diante de seus fracassos, quaisquer que sejam seus mritos lgicos ou cientficos, o que quer dizer que haver sempre que buscar slidas e profundas bases de apoio ao transformadora no tecido social, para que ela possa viabilizar-se, e mesmo que deva ento seguir o rtmo lento dos atalhos transversais e das retiradas (Mendes-Gonalves, 1991:101-102).
A BUSCA DE OUTROS PARADIGMAS

Ainda como parte dos esforos acima mencionados, cabe registrar o desenvolvimento de uma linha de pesquisa sobre prticas de sade em distintos centros acadmicos e a experimentao de modelos assistenciais, de planejamento e de gesto. A valorizao da dimenso subjetiva dessas prticas, das vivncias dos usurios e dos trabalhadores do setor, alm de uma preocupao com a constituio dos sujeitos sociais, tem proporcionado espaos de comunicao e dilogo com outros saberes e prticas abrindo outras perspectivas de reflexo e de ao. Do mesmo modo, a reviso crtica mais recente de alguns paradigmas, elaborados em outros contextos e reatualizados no Brasil, tais como o campo de sade (Lalonde, 1974), a promoo da sade (Otawa), a vigilncia sade (Mendes, 1993), confere novos sentidos para as perguntas formuladas pelo movimento sanitrio na dcada de oitenta. Assim, entre os paradigmas que contemplam o processo sade/doena destacase o chamado campo da sade (Lalonde, 1974), composto por quatro polos: biologia humana: maturidade e envelhecimento, sistemas internos complexos e herana gentica; sistema de organizao dos servios: recuperao, curativo e preventivo; ambiente: social, psicolgico e fsico; estilo de vida: participao no emprego e riscos ocupacionais, padres de consumo e riscos da atividade de lazer. Apesar do simplismo que lhe caracteriza, esse modelo teria influenciado, a reforma do sistema de sade canadense (Terris, 1984). Tendo conseguido maior difuso na ltima dcada, representa uma verso ampliada do preventivismo ao propiciar as noes de preveno primordial, interveno individual e interveno populacional. Noutra perspectiva, a revalorizao contempornea da promoo da sade (OPS,1989; OPS, 1990) e a reviso crtica da Teoria e Prtica da Sade Pblica (PAHO, 1993) e a renovao da proposta Sade para Todos, baseada nas noes de equidade,
18
SADE
E
DO
CEBES
solidariedade, sustentabilidade e integralidade (WHO, 1995; WHO, 1996), podero, tambm, influenciar a formulao de polticas de sade. No que se refere ao paradigma assistencial da Promoo da Sade, ressalta-se na Carta de Otawa, durante a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em 1986, que a paz, a educao, a habitao, a alimentao, a renda, um ecossistema estvel, a conservao dos recursos, a justia social e a equidade so requisitos fundamentais para a sade (Mendes, 1993:11). Esta concepo encontra-se presente entre os secretarios municipais de sade que subscreveram a Carta de Fortaleza e tende a ser difundida pela ao do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Carta, 1995). O fenmeno sade tem sido tambm pensado na Amrica Latina como expresso das condies ou do modo de vida, especialmente nas suas articulaes com quatro dimenses da reproduo social: a reproduo biolgica onde se manifesta a capacidade imunolgica e a herana gentica; a reproduo das relaes ecolgicas, que envolve a interao dos indivduos e grupos com o ambiente residencial e do trabalho; a reproduo das formas de conscincia e comportamento, que expressam a cultura; e a reproduo das relaes econmicas, onde se realizam a produo, distribuio e o consumo (Castellanos, 1987a). A partir desse modelo, so identificados diferentes espaos e estratgias de interveno sanitria. Assim, para o espao singular (indivduo) teramos as estratgias de alto risco. Para o espao particular (grupos sociais) haveria as estratgias populacionais(Finalmente, para o espao geral (modelos econmicos) dispramos das polticas de sade (Castellanos, 1987b). No que diz respeito s respostas sociais ao fenmeno sade/doena, o modelo de vigilncia sade constitui-se numa prtica sanitria que organiza os processos de trabalho em sade, sob a forma de operaes, para confrontar prooblemas de enfrentamento contnuo, num territrio determinado (Mendes, 1993), especialmente atravs de intervenes setoriais organizadas. Ao utilizar o modelo de vigilncia em sade que considera esquematicamente o processo sade/doena na coletividade e as intervenes centradas sobre danos, riscos e determinantes scio-ambientais (PAIM, 1993) esse paradigma estimula uma reatualizao da reflexo sobre as noes de promoo da sade e qualidade de vida (Souza & Kalichman, 1993; Schraiber & MendesGonalves, 1996). Algumas possibilidades de adoo desses paradigmas e modelos assistenciais alternativos tm sido criadas pela municipalizao, pela distritalizao e por certas iniciativas de articulao entre a universidade, os servios e a comunidade. Nesse particular, modelos tecno-assistenciais de base epidemiolgica, tais como oferta organizada, as aes programticas em sade, a vigilncia em sade, polticas pblicas saudveis, etc, j resultam da reatualizao e crtica dos paradigmas sanitrios. Certas experincias desenvolvidas no Brasil em municpios como Santos, Campinas, So Paulo (rea do Butant) e Curitiba permitem considerar a pertinncia desses esforos, alm de por em discusso propostas como as polticas pblicas saudveis (PAHO, 1993) ou as cidades saudveis (Carta, 1995). Considerando a reflexo em curso sobre modelos de ateno em sade e as iniciativas inovadoras de alguns municpios e distritos sanitrios no Brasil pode-se afirmar que a Reforma Sanitria, enquanto processo, mantem-se viva apesar dos obstculos econmicos, polticos e ideolgicos que historicamente enfrenta. A intensa participao social verificada nas etapas municipal, estadual e nacional das conferncias de sade no Brasil (CEBES & ABRASCO, 1992) reitera a vitalidade do projeto. A prpria
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
19
temtica da X Conferncia Nacional de Sade e os debates nela realizados estimulam a ousadia de construir um modelo de ateno voltado para a qualidade de vida. Portanto, a discusso entre as finalidades das prticas de sade e o seu objeto, meios de trabalho e atividades bem como a anlise das relaes tcnicas e sociais do trabalho em sade como via de aproximao entre os modelos assistenciais e de gesto, constituem desafios tericos e prticos para a Reforma Sanitria Brasileira nos anos que ho de vir. Do mesmo modo, as interaes entre propsitos, mtodos e organizao tal como concebido pelo postulado de coerncia, ao estabelecer as vinculaes com o papel do Estado, com a Teoria e com a Histria (Testa, 1995), podero representar alguns caminhos investigativos que respaldem novos passos para a Reforma Sanitria no Brasil.
COMENTRIOS FINAIS
Nos tpicos anteriores constata-se que a Reforma Sanitria tem sido tratada como movimento, proposta, projeto e processo. Seriam conceitos distintos em estado prtico? Houve textos consultados em que todos esses termos foram empregados. Ao mesmo tempo afirmava-se que a reforma sanitria simultaneamente bandeira especfica e parte de uma totalidade de mudanas (Arouca, 1988:3). Assim, poder-se-ia concluir que a Reforma Sanitria uma proposta que encerra um conjunto de princpios e proposies tal como disposto no Relatrio Final da 8a. CNS. tambm um projeto pois consubstancia um conjunto de polticas articuladas que requerem uma dada conscincia sanitria, uma participao da cidadania e uma vinculao com as lutas polticas e sociais mais amplas. ainda um processo porquanto a proposta formulada no se conteve nos arquivos nem nas bibliotecas mas transformou-se em bandeira de luta, articulou um conjunto de prticas, e teceu um projeto poltico-cultural consistente enquanto prtica social, tornando-se Histria. Trata-se, consequentemente, de um conjunto complexo de prticas (inclusive prticas de sade) que integram a prtica social. Enquanto totalidade de mudanas a contemplar questes como estrutura do SUS, cincia e tecnologia, produo, modernidade, e controle social (Arouca, 1988), a Reforma Sanitria demanda por paradigmas que no se esgotem nas prticas terica, poltica e ideolgica. O conceito de totalidade empregado para se referir situao de sade reabre o espao para a discusso da prtica social que d conta dessa realidade. As prticas de sade, tm, como j foi assinalado, uma natureza tcnica porm so, ao mesmo tempo, prticas sociais com dimenses econmicas, ideolgicas e polticas. Questes referentes cincia e tecnologia ou a certos aspectos da modernidade no so externas situao de sade mas uma das suas dimenses. A tecnologia, enquanto meio de trabalho acionado nas prticas de sade, faz parte da situao sanitria a ser modificada pela Reforma. Assim, tanto as tecnologias materiais quanto as no materiais precisam ser recriadas tendo em conta as reconceitualizaes acerca do objeto das prticas de sade e da instaurao de novas relaes sociais nas diferentes modalidades de prestao de servios de sade (Paim, 1993a). Nesse particular, cabe ressaltar no s as tecnologias utilizadas no cuidado a sade de carater individual e coletivo mas tambm o conjunto de tcnicas referentes ao planejamento, gesto, informao, comunicao, etc.
20
SADE
E
DO
CEBES
A abertura para a filosofia e para a arte, representa outra via progressivamente explorada pelas reflexes e propostas atuais no campo da Sade Coletiva: Alm das condies especficas do trabalho em sade, entre outros, para propiciar avanos no sentido da constituio objetiva dos espaos da ao comunicativa, nos sentidos j apontados, h um outro, ainda relativamente mais inexplorado, mas cujas promessas tericas so mais decisivas: trata-se evidentemente da presena essencial dos consumidores de servios de sade, dos educandos, dos receptores de mensagens, dos fruidores das objetivaes estticas, dos necessitados de filosofias (Mendes-Gonalves, 1995;23). Assim, a discusso de valores que informam as prticas e, especialmente, os que orientam as escolhas, seja nas consultas individuais, seja nas intervenes de carater coletivo, est possibilitando, presentemente, repensar a autonomia dos agentes, ao lado das questes mais estruturais remetidas anlise do processo de trabalho em sade (Schraiber, 1995). Do mesmo modo, o dilogo iniciado com diferentes manifestaes artsticas, recusando o dirigismo (Capinan, 1995) mas convidando para outras leituras da realidade, especialmente no que se refere ao mundo subjetivo, permite cogitar modelos de ateno para a qualidade de vida fundamentados num agir comunicativo que leve em conta as dimenses psicolgicas e culturais dos problemas de sade (Paim, 1995a), particularmente os vinculados ao modo de vida (doenas cardio-vasculares, AIDS, violncia, transtornos mentais, etc). Se a arte amiga da vida pode ser da sade, tambm (Paim, 1995b). Apesar de todos essas iniciativas, no ocioso lembrar que o chamado paradigma flexneriano continua orientando a organizao dos servios de sade no sentido de reforar o modelo mdico hegemnico (Paim, 1994). Dirigentes, empresrios, trabalhadores de sade, populao e mdia continuam reproduzindo tal paradigma ao reduzir o sistema de sade a um conjunto de estabelecimentos de assistncia mdicohospitalar, centrados no diagnstico e na teraputica aloptica. Evidentemente que o modo de vida prevelescente na sociedade brasileira, prenhe de desigualdades e gerador de doenas e agravos, produz incessantemente uma populao necessitada de servios mdicos que no pode ser ignorada. No h, portanto, como conter essa demanda espontnea, seja produzida pelo sofrimento, pela misria, ou mesmo pela oferta de servios mdicos. Mas a reorientao do sistema de ateno a doena vigente para a construo de um sistema de sade que, alm de controlar danos e riscos preocupe-se com os determinantes scio-ambientais da sade (PAIM, 1993b), impe novos desafios. Enfatizar a promoo da sade, a qualidade de vida e do ambiente, a preveno das doenas reorganizando a assistncia mdico-hospitalar eletiva e emergencial em funo de modelos assistenciais centrados na oferta organizada e na vigilncia em sade, pode ser um dos caminhos. Nessa perspectiva, modelos de ateno voltados para a qualidade de vida, requerem paradigmas alternativos tais como os que se tem tentado, ultimamente, no Brasil. O repensar dos paradigmas, pressupostos e fundamentos tericos da Reforma Sanitria no pode, desse modo, aprisionar-se na conexo com as prticas estritamente polticas. Para que a Reforma Sanitria no crie falsos dilemas faz-se necessrio que tal conexo seja acompanhada por um conjunto de iniciativas no mbito das instituies, servios de sade e grupos sociais, tal como se observa nos processos de municipalizao e distritalizao voltados para a adoo de modelos assistenciais, de planejamento e gesto alternativos. E para que o otimismo da prtica no caia no idealismo ou no voluntarismo cabe lembrar que a Reforma Sanitria ainda dispe de um referencial
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
21
terico fundamental: a filosofia da praxis - dialgica, plural, comunicativa (Gramsci, 1966; Habermas,1990). A vigilncia crtica contra os desvios tecnocrticos do proceso da Reforma Sanitria no deve conduzir ao equvoco oposto de desqualificar as bases tcnico-cientficas para a sua implementao nem ignorar os obstculos ainda presentes na burocracia e na administrao pblica brasileira, bem como nas questes polticas e econmicas mais gerais. Do mesmo modo, a prxis necessria gerao de novos paradigmas e a mudana do contedo das prticas de sade requer a elaborao de tecnologias nas reas da ateno, do planejamento, da epidemiologia, da comunicao, entre outras, progressivamente orgnicas ao projeto da Reforma Sanitria Brasileira.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALMEIDA FILHO, N.; PAIM, J.S. Contribuio crtica da abordagem sistmica em sade. In: PAIM, J.S. & ALMEIDA FILHO, N. Introduo Crtica do Planejamento de Sade. Textos Didticos. Universidade Federal da Bahia, Salvador-Bahia, 1982 p.24-36. AROUCA, A.S. da S. A histria natural das doenas. Sade em Debate, 1:15-19, 1976. AROUCA, A. Reforma sanitria brasileira, Tema/Radis, 11: 2-4, 1988. AYRES, J.R. de C.M. Ao programtica e renovao das prticas mdico-sanitrias: sade e emancipao na adolescncia. Sade em Debate, 42:54-58, 1994. BRASIL. Ministrio da Sade. Descentralizao das aes e servios de sade. A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei. Braslia, 1993a.67p. CAPINAN, J.C. Aleatria janela. In: OPS/OMS Informao e Comunicao Social em Sade. Braslia, 1995, p. 43-49 (Srie Desenvolvimento de Servios de Sade, 15). CAMPOS, G.W. de S. A Reforma Sanitria Necessria. In: BERLINGUER, G.; FLEURY, S.; CAMPOS, G.W.de S. Reforma Sanitria - Itlia e Brasil. HUCITEC-CEBES, So Paulo, 1988, p.179-194. CAMPOS, G.W. de S. Modelos de ateno em sade pblica: um modo mutante de fazer sade. Sade em Debate, 37:16-19, 1992. CARTA de Fortaleza. Sade em Debate, 48:77-78, 1995. CASTELLANOS, P.L. Sobre el concepto de salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiolgico. Colombia, 1987, 15p. presentado en Congreso Latino Americano, 4 y Congreso Mundial de Medicina Social, 5, Medellin, Colombia, Julio 1987a. CASTELLANOS, P.L. Epidemiologia y organizacin de los servicios. Mexico, 1987b. (Srie Desarrollo de Recursos Humanos, 88). CEBES-ABRASCO Sade Qualidade de Vida. Sade em Debate, 36:7-18, 1992. CECILIO, L.C. de (org.) Inventando a mudana na sade. HUCITEC, So Paulo, 1994, 334p. CORDEIRO, H. Sistema nico de Sade. Ayuri Editorial/ABRASCO, Rio de Janeiro,1991. 184p. CORDONI Jr. L. Medicina Comunitria: O conceito se materializa... Espao para a Sade/NESCO. Curitiba, Ano 1, No. 0:11-12, s/d, DONNNGELO, M.C.F. Sade e sociedade. So Paulo, Duas Cidades, 1976, 124p. ESCOREL, S. Revirada na sade Tema/Radis, 11:5-7, 1988. FLEURY, S. O dilema da Reforma Sanitria Brasileira. In: BERLINGUER, G.; FLEURY, S.; CAMPOS, G.W.de S. Reforma Sanitria - Itlia e Brasil. HUCITEC-CEBES, So Paulo, 1988, p.195-207. FLEURY, S. Democracia e sade. In: FLEURY, S. (org.) Sade: Coletiva? Questionando a onipotncia do social. Rio de Janeiro: Relum-Dumar, 1992, p.9-12.
22
SADE
DO
CEBES
GALLO, E. (org). Razo e Planejamento. Reflexes sobre Poltica, Estratgia e Liberdade. HUCITEC/ ABRASCO. So Paulo-Rio de Janeiro, 1995, 154p. GARCIA, J.C. Paradigmas para la enseanza de las ciencias sociales en las escuelas de medicina. Educ. Med. y Salud, 5(2):130-164, 1971. GRAMSCI, A. Concepo Dialtica da Histria. Ed. Civilizao Brasileira, Rio de Janeiro, 1966, p.91-139. HABERMAS, J. Teoria y praxis. Estudios de filosofia social. 2a. ed. Madrid, Ed Tecnos, 1990, 439p. HERBERT, T. La prctica terica y las ciencias sociales. In: VERON, E. El proceso ideologico. Editorial Tiempo Contemporaneo. 3a. ed., Buenos Aires, 1976, p.197-223. KUHN, T.S. A estrutura das revolues cientficas. Ed. Perspectiva, So Paulo, 1975, 257p LALONDE, M. A new perspective on the health of Canadians: a work document. Otawa, 1978. MENDES, E.V. A construo social da vigilncia sade no Distrito Sanitrio. In: OPS A vigilncia sade no distrito sanitrio. Representao do Brasil, Braslia, 1993, p.7-19. (Srie de Desenvolvimento de Servios de Sade, 10) MENDES GONALVES, R.B. Medicina e histria.Raizes sociais do trabalho mdico. Dissertao de mestrado, rea de Medicina Preventiva do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 1979, 209p. MENDES GONALVES, R.B. O processo tecnolgico do trabalho em sade. Divulgao em Sade Para Debate, 4:97-102, 1991. MENDES GONALVES, R.B. Seres humanos e prticas de sade: comentrios sobre razo e planejamento. In: GALLO, E. (org). Razo e Planejamento. Reflexes sobre Poltica, Estratgia e Liberdade. HUCITEC/ABRASCO. So Paulo-Rio de Janeiro, 1995, p.13-31. MERHY, E.E.; CECILIO, L.C. de O.; NOGUEIRA FILHO, R.C. Por um modelo tecno-assistencial da poltica de sade em defesa da vida: contribuio para as confer6encias de sade. Sade em Debate, 33:83-89, 1991. OPS El Modelo de Prestacin de Servicios de Salud. 1 - La recuperacin de la salud. Promocin de liderazgo y formacin avanzada en salud pblica. Taller de anlisis del Modelo de Prestacin de Servicios de Salud. 1 - Recuperacin de la Salud. Lima, 20-24 noviembre, 1989, OPS: Washingtos, D.C; 1989 (Documento de discussin; tercer borrador). OPS El Modelo de Prestacin de Servicios de Salud. 2 - Estrategia de prevencin. Promoocin de liderazgo y formacin avanzada en salud pblica. Taller de anlisis del Modelo de Prestacin de Servicios de Salud. 2 Estrategia de prevencin. So Paulo, 30 de abril - 4 de mayo 1990. OPS: Washington, D.C; 1989 (Documento de discussin; segundo borrador). PAIM, J.S. Medicina comunitria: introduo a uma anlise crtica. Sade em Debate, Rio de Janeiro, (1):9-12, out./dez. 1976. PAIM, J.S. Sade, Crises, Reformas. Salvador: Centro Editorial e Didtico da UFBa, 1986, 250 p. PAIM, J.S. Nascimento e Paixo de uma Poltica de Sade. Sade em Debate 27: 5-11, 1989. PAIM, J.S. A Universidade e a Reforma Sanitria. Divulgao em Sade Para Debate, 4:108-116, 1991. PAIM, J.S. Collective Health and the challenges of practice. In: PAHO, The Crisis of Public Health: Reflections for the Debate. Washington, D.C.: PAHO, 1992, p.136-150 PAIM, J. S. A reorganizao das praticas de sade em distritos sanitrios. In: MENDES, E. V. (org.) Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. HUCITEC - ABRASCO, So Paulo - Rio de Janeiro, 1993a p. 187 - 220. PAIM, J. S. A Reforma Sanitria e os Modelos Assistenciais. In: ROUQUAYROL, M. Z. (org.) Epidemiologia e Sade. MEDSI, Rio de Janeiro, 1993b p. 455 - 466. PAIM, J.S Recursos humanos em sade no Brasil: problemas crnicos e desafios agudos. So Paulo, Faculdade de Sade Pblica/USP, 1994, p.9-51. PAIM, J.S Informao e comunicao social em sade: janelas abertas para a arte e para a vida. In: OPS/OMS Informao e Comunicao Social em Sade. Braslia, 1995a, p. 55-58 (Srie Desenvolvimento de Servios de Sade, 15).
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
23
PAIM, J.S. Resenha: Memrias da Sade Pblica - a fotografia como testemunha (Coordenadora: Maria da Penha C. Vasconcelos). Sade em Debate, 47:70, 1995b. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. On the theory and practice of public health: one debate, several perspectives. Washington, D.C., 1993. (PAHO - Human Resources Development Series, 98). SCHRAIBER, L.B. Polticas pblicas e planejamento nas prticas de sade. Sade em Debate, 47:28-35, 1995. SCHRAIBER, L.B.; NEMES, M.I.B.; MENDES-GONALVES, R.B. (org.) Sade do Adulto. Programas e aes na unidade bsica. HUCITEC, So Paulo, 1996 290p.+anexos. SILVA, G.R. da S. Origens da medicina preventiva como disciplina do ensino mdico. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo, 28(2):31-35. SOUZA,M.de F.M. & KALICHMAN, A. O. Vigilncia sade: Epidemiologia, servios e qualidade de vida. In: ROUQUAYROL, M.Z. (org.) Epidemiologia & Sade. Rio de Janeiro, MEDSI Editora, 1993, p.467-476. TEIXEIRA, C.F.; MELO, C. (org.) Construindo distritos sanitrios. A experincia da Cooperao Italiana no Municpio de So Paulo. HUCITEC/COOPERAO ITALIANA EM SADE. So Paulo-Salvador, 1995, 107p. TEIXEIRA, M. da G. L. C.; PAIM, J.S. Os programas especiais e o novo modelo assistencial, Cadernos de Sade Pblica, RJ, 6 (3): 264-277, jul/set 1990. TERRIS, M. Newer Perspectives on the Health of Canadians: Beyond the Lalonde Report. J. of Public Health Policy, 5(3):327-337,1984. TESTA, M. Pensamento estratgico e lgica de programao. O caso da sade.HUCITEC/ABRASCO, So Paulo- Rio de Janeiro, 1995, 306p. VAITSMAN, J. Sade, Cultura e Necessidades. 1992. In: FLEURY, S. (org.) Sade: Coletiva? Questionando a onipotncia do social. Rio de Janeiro: Relum-Dumar, 1992, p.157-173. WHO Renewing the Health-for-All Strategy. Elaboration of a policy for equity, solidarity and health. Gineva, 1995, 37p. WHO Renovacin de la estrategia de salud para todos. Informe del Drector General sobre los progresos realizados. A49/12, 4 de marzo de 1996, 6p.
24
SADE
DO
CEBES
A QUESTO DEMOCRTICA NA SADE
Sonia Fleury
SADE E DEMOCRACIA
A constituio da Sade Coletiva como campo do saber e espao de prtica social foi demarcada pela construo de uma problemtica terica fundada nas relaes de determinao da sade pela estrutura social, tendo como conceito articulador entre teoria e prtica social, a organizao social da prtica mdica, capaz de orientar a anlise conjuntural e a definio das estratgias setoriais de luta. Assim, enquanto a noo de determinao social nos remetia estrutura produtiva, subsumindo ao econmico o poltico e o ideolgico, o conceito de organizao social da prtica mdica situava-se ao nvel poltico, ainda que operando uma segunda reduo da problemtica do poder, ao nucle-la a partir de sua dimenso de materializao institucional. As decorrncias desta construo terico-poltica foram j apontadas em relao centralidade que a atuao do Estado passaria a ter como campo privilegiado de interveno e desenvolvimento das lutas polticas. No entanto, esta mesma concepo pode ser responsabilizada pela estruturao de um movimento social to importante como tem sido o movimento sanitrio neste ltimos 20 anos, bem como por sua institucionalizao atravs do CEBES-Centro Brasileiro de Sade Coletiva. A construo de um ator poltico passa pelo reconhecimento de um ns por oposio a eles, ou seja, pela construo de uma identidade simblica que possa diferenciar um certo grupo dos demais, bem como dar a ele a possibilidade de representarse diante de si e dos outros. Trata-se, portanto, de um conceito relacional de poder, supondo que a construo do um se d por diferenciao do alter. Esta representao, s deixa de ser individual, no sentido de privado, para alcanar uma dimenso pblica, quando a definio do projeto deste grupo articula-se a uma concepo geral do mundo, transcendendo seus interesses individuais e corporativos. Tal se verificou, na luta pela democratizao da sade, j que, ainda que oriunde de um grupamento de profissionais e intelectuais da rea de sade , o movimento sanitrio se prope a incorporar em sua luta as demandas da sociedade como um todo, partindo da considerao de que as condies de exerccio profissional esto submetidas s mesmas determinaes que se responsabilizam pela precariedade da sade da populao. Esta expanso do grupo parte do processo de construo de hegemonia, isto , de uma nova relao entre classe/Estado/Sociedade1. Entretanto, a eficcia da ao poltica de um ator social no decorre apenas de seu momento de construo de uma identidade poltica mas fundamentalmente, em termos leninistas, do momento estratgico-militar, no qual so construdos os instruSADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
25
mentos de luta dos quais depender a possibilidade de alterao real da correlao de foras. Ou seja, parafraseando Gramsci, quando as ideologias se tornam partido, que se est colocando em questo a hegemonia dominante. Neste sentido, a institucionalizao do movimento sanitrio atravs da criao do CEBES, alcanando assim constituir-se em um verdadeiro partido sanitrio, foi capaz de organizar as diferentes vises crticas do sistema de sade, definindo um projeto comum e estratgias e tticas de ao coletiva. O CEBES representou a possibilidade de uma estrutura institucional para o triedro que caracterizou o movimento da reforma sanitria brasileira: a construo de um novo saber que evidenciasse as relaes entre sade e estrutura social; a ampliao da conscincia sanitria onde a Revista Sade em Debate foi, e continua sendo, seu veculo privilegiado; a organizao do movimento social, definindo espaos e estratgias de ao poltica. No editorial do nmero 1 da Revista Sade em Debate, de 1976 pode-se ler: A anlise do setor sade como componente do processo histrico-social vem sendo feita de forma frequente por estudiosos, que nem sempre encontram os veculos de divulgao mais apropriados. Sade em Debate pretende ampliar e levar adiante tais discusses, no sentido de reafirmar a ntima relao existente entre sade e a estrutura social2. J no editorial da revista no 10 reafirma-se o papel poltico da entidade, na conduo do movimento sanitrio: O Centro de Estudos, como articulador do saber com a prtica poltica tem assegurado hoje, mais do que nunca, a sua funo de formulao de contra-polticas e definio de novos modelos de atuao, frente a um quadro institucional em transformao e grupos de profissionais e contingentes da populao em processo de definio poltica e encaminhamento de suas lutas3. No entanto, tal protagonismo na conduo do processo de formulao de contrapolticas no esteve imune ao debate nacional sobre as diferentes concepes e estratgias democrticas que passaram a permear toda a trajetria do CEBES. No editorial da Revista Sade em Debate no 3, de 1977, encontramos uma diviso explcita entre uma orientao mais institucional e outra, orientada de forma mais movimentista: Existem duas concepes da atuao do CEBES, no excludentes, que polarizam os interesses de grande numero de associados. A primeira afirma o CEBES como aglutinador das tendncias renovadoras do setor sade, em nvel profissional, com o objetivo de coordenar esforos para desenvolver polticas de sade mais adequadas realidade brasileira (ou necessidades sanitrias da populao). A segunda concepo, sem subestimar o trabalho realizado nas entidades de profissionais de sade, quer desenvolver atividades voltadas mais diretamente comunidade, atravs de suas vrias organizaes (Sociedades Amigos de Bairros, Sindicatos, Clubes de Mes, entidades estudantis etc.). Na realidade as duas concepes se harmonizam quando o CEBES concebido como um movimento de opinio.... trata-se ento de desenvolver o CEBES como um rgo democrtico e que preconiza a democratizao do setor sade, recebendo todas as contribuies que atendam aos objetivos de uma Reforma Sanitria, que deve ter como um dos marcos a unificao dos servios de sade, pblicos e sem fins lucrativos, com a participao dos usurios estimulada, crescente, possibilitando sua influncia nos nveis decisrios e ampliando o acesso aos servios de sade de boa qualidadade4. Apesar da posio do Editorial buscar a conciliao entre as duas posies apontadas, em torno a um projeto comum de sistema democrtico de sade, certo que
26
SADE
E
DO
CEBES
tais contradies foram vividas intensamente pelo movimento sanitrio, e, talvez, por toda a sociedade brasileira, durante o processo de transio, caracterizando diferentes concepes e estratgias democrticas que podemos designar como democracia como conflito, democracia como movimento e democracia como institucionalidade . A proposta de democracia com a qual se trabalhava nos anos 70 tinha um forte contedo anrquico e contra-cultural, na medida em que se rebelava contra todo processo de normalizao e institucionalizao do poder, vistos como rede de macro e micropoderes que, por meio de um conjunto de prticas sociais, subordinavam a energia criadora e potencialmente revolucionria a uma ordem que reproduzia, desde sua macroestrutura at aos comportamentos e smbolos, a engrenagem da dominao. A democracia era vista como comportando um elemento social que se traduzia na proposta de desalienao da populao e sua consequente organizao em direo a uma melhor apropriao da riqueza social. O mecanismo que permitiria esta passagem seria a participao popular, mstica do desvendamento das estruturas da dominao e da criao de uma nova lgica de ordenao das relaes de poder, marca que pode ser encontrada em situao to paradigmtica como foi o Projeto Montes Claros5. O conflito seria, pois, o caminho atravs do qual se poderia desmontar as estruturas de dominao, ao mesmo tempo em que, ao assim proceder, se estaria produzindo a desalienao do sujeito que se constitui por meio de sua participao. A postulao do conflito como estratgia de redirecionamento das prticas sociais implica no reconhecimento das diferenas e na sua elaborao ao nvel poltico, entrando em contradio com toda perspectiva homogeneizadora, mesmo aquela que recorta a realidadade a partir do seu contedo classista. Bastante influenciada pelo pensamento foucaultiano e de outros intelectuais europeus vinculados ao movimento contra-cultural, tal corrente vai progressivamente perdendo vigor dentro do movimento sanitrio, restando apenas sua influncia na reforma psiquitrica, para a qual a questo do resgate do sujeito a essncia mesma do movimento reformador. Uma perspectiva poltica de orientao mais movimentista se associa ao prprio surgimento e crescimento do Partido dos Trabalhadores e das Comunidades Eclesiais de Base, orientada por uma perspectiva de mobilizao da comunidade e socializao poltica, vivendo, no entanto, a contradio crescente entre tomar o Estado como alvo de suas crticas e de suas demandas, ao mesmo tempo em que pretendia que sua luta pelo poder se circunscresse ao mbito societrio. No por acaso, esta contradio se desenvolve, algumas dcadas depois, com a forte presena dos governos municipais do Partido dos Trabalhadores sendo os principais implementadores das reformas institucionais democratizadoras, tanto na sade como em outras reas da gesto pblica. A perspectiva democrtica institucionalista, predominante a partir dos anos 80, recorreu ao conceito estratgico de desenvolvimento da conscincia sanitria como forma de articulao de diferentes nveis, possibilitados pela concomitncia do corpo biolgico com o corpo socialmente investido; o corpo produtivo. A articulao se daria entre a experincia singular do sofrimento, a vivncia das necessidades vitais, e a dimenso pblica do indivduo enquanto cidado, portanto, portador de um conjunto de direitos e deveres diante do Estado, e, sua insero na luta entre dominados e dominadores, aos quais remetem tanto as carncias vitais quanto a negao dos direitos sociais. Em outros termos, assumindo o carater dual da sade, como valor universal e ncleo subversivo de desmontagem da ordem social em direo construo de uma
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
27
nova correlao de foras, o movimento sanitrio pretendeu ressignificar politicamente a noo de cidadania, dando a ela um carter transformador. A Reforma Sanitria, desde esta posio poltica, foi por mim definida como referindo-se a um processo de transformao da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteo sade dos cidados e corresponde a um efetivo deslocamento do poder poltico em direo s camadas populares, cuja expresso material se concretiza na busca do direito universal sade e na criao de um sistema nico sob a gide do Estado6. O dilema reformista, enfrentado como tenso permanente durante todo o processo da Reforma Sanitria, estava dado a partir da interpelao cidad e da luta pelo direito sade, o que implicava necessriamente tomar o Estado - em seu aparato jurdico e administrativo - como locus privilegiado das prticas reformadoras. Para isto, o que se requeria era a ampliao de alianas e a construo de um novo consenso e de uma nova institucionalidade, enquanto a transformao social das prticas sanitrias e a construo de sujeitos polticos e suas estratgias de enfrentamento do conflito provocava tenses, fragmentaes e dissensos. A posio do CEBES foi consolidada no documento apresentado no I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara Federal, em outubro de 1979, onde foi apresentada a plataforma programtica do movimento sanitrio, alcanando adeso de parlamentares e sindicalistas, dando incio a uma trajetria que culminaria com a inscrio destas propostas na Constituio Federal de 1988. impressionante reler aquele documento e verificar o grau de amadurecimento da proposta reformadora, dez anos antes de se transformar em norma legal, no que se define uma sade autenticamente democrtica como: 1. o reconhecimento do direito universal e inalienvel, comum a todos os homem, promoo ativa e permanente de condies que viabilizem a preservao de sua sade. 2. o reconhecimento do carter scio-econmico global destas condies: emprego, salrio, nutrio, saneamento, habitao e preservao de nveis ambientais aceitveis. 3. o reconhecimento da responsabilidade parcial, porm intransfervel das aes mdicas propriamente ditas, individuais e coletivas, na promoo ativa da sade da populao. 4. o reconhecimento, finalmente, do carter social deste Direito e tanto da responsabilidade que cabe coletividade e ao Estado em sua representao, pela efetiva implementao das condies supra mencionadas 7. Para viabilizar tais propostas, so enunciadas medidas concretas contra o empresariamento da medicina, pela gratuidade da ateno mdica, pela criao do Sistema nico de Sade, pela atribuio ao Estado da responsabilidade na administrao deste sistema, que dever coordenar a planificao e execuo de uma poltica nacional de sade; pelo estabelecimento de mecanismos financeiros capazes de sustentar o sistema, pela descentralizao do sistema de sade que garanta maior controle social e participao poltica, pela regulao da prtica mdica privada, pela definio de uma estratgia de produo e distribuio de medicamentos. A constituio do movimento sanitrio como ator poltico adotou como estratgia, por um lado, a difuso e a ampliao da conscincia sanitria, com vistas a alterar a
28
SADE
E
DO
CEBES
correlao de foras e a inserir-se no processo de construo de uma sociedade democrtica. Por outro lado, sob a bandeira Sade e Democracia (ou seria, Sade Democracia?), o movimento da Reforma Sanitria alia a eficiente organizao poltica do movimento social com a busca da formulao de um projeto alternativo para o sistema de sade, alcanando ser, ao incio do processo de democratizao, um ator poltico impossvel de ser ignorado. Alm de ter formado quadros tcnicos que estavam aptos a assumir a conduo das instituies formuladoras de polticas, era, inegavelmente, o nico portador de um projeto reformador consistente e amplamente acordado. Portanto, a relao da Reforma Sanitria com a democracia revelou-se com toda sua complexidade: como formulao doutrinria que corporifica, na poltica pblica, os ideais igualitrios;como frente de luta e arena na qual se construiram, reforaram-se ou reformularam-se identidades polticas; como processo de transformao da gesto social e reforma democrtica do Estado, dentro dos limites constitucionais.
DEMOCRACIA E TEORIA
Quando se fala em teoria da democracia seria mais prprio se falar em democracias, j que no existe democracia no singular, mas sim um conjunto diferenciado de concepes e mecanismos de governo. Neste sentido, seria necessrio clarificar de qual democracia estamos falando quando afirmamos que o movimento sanitrio alcanou vincular sade e democracia, atravs de sua prtica terica e social. Para tanto, torna-se oportuno rever as principais concepes de democracia oriundas da teoria poltica. Bobbio8(1994:37) procura simplificar esta difcil tarefa encontrando dois sentidos bsicos para o conceito de democracia: inegvel que historicamente democracia tem dois significados prevalecentes, ao menos na origem, conforme se ponha em maior evidncia o conjunto das regras cuja observncia necessria para que o poder poltico seja efetivamente distribudo entre a maior parte dos cidados, as chamadas regras do jogo, ou o ideal em que um governo democrtico deveria se inspirar, que o da igualdade. base dessa distino costuma-se distinguir a democracia formal da substancial... No caso da democracia formal, o princpio reitor a liberdade, que precederia, para os jusnaturalistas a prpria organizao poltica, definindo os direitos individuais como liberdades individuais que definem os limites da ao do Estado. Alm dos direitos individuais, e para preserv-los da ditadura da maioria, a nfase dada nos procedimentos necessrios garantia do gozo das liberdades em uma sociedade complexa. O mecanismo de representao e as regras de eleio daqueles que tomam decises que afetam toda a coletividade - o governo representativo - passa a ser o foco central do debate sobre a democracia liberal. No caso da democracia substancial, prepondera o contedo tico baseado na solidariedade e no desenvolvimento integral da comunidade poltica, assegurando a participao mais ampla possvel cidadania, quer seja no exerccio do poder poltico, quer seja na distribuio das riquezas sociais. Esta viso socializante da democracia encontrada desde os escritos clssicos de Rousseau9, para quem a soberania no pode ser representada, at autores como Lenin10, para quem a democracia burguesa, e seu intrumentos como a representao, so reduzidos a uma mera ditadura de classe, sem
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
29
se dar conta que sua ausncia viria a comprometer as formas de democracia direta de base. Os modelos alternativos de democracia, dentro da teoria poltica liberal, ganham sua mais clara conformao na proposta de Schumpeter11, no caso da democracia representativa, e no de Macpherson12, para a democracia participativa. Schumpeter (1984:337) define: o mtodo democrtico aquele acordo institucional para se chegar a decises polticas em que os indivduos adquirem o poder de deciso atravs de uma luta competitiva pelos votos da populao. Chaui (1990:138)13 chama a ateno para a relao entre Estado interventor e economia oligoplica embutida nesta definio e resume os traos do modelo schumpeteriano: a) a democracia um mecanismo para escolher e autorizar governos, a partir da existncia de grupos que competem pela governana, associados em partidos polticos e escolhidos pelo voto; b) a funo dos votantes no a de resolver problemas polticos, mas a de escolher homens que decidiro sobre quais so os problemas polticos e como resolv-los - a poltica uma questo de elites dirigentes; c) a funo do sistema eleitoral, sendo a de criar o rodzio dos ocupantes do poder, tem como tarefa preservar a sociedade contra os riscos da tirania; d) o modelo poltico baseia-se no mercado econmico fundado no pressuposto da soberania do consumidor e da demanda que, na qualidade de maximizador racional dos ganhos, faz com que o sistema poltico produza distribuio tima de bens polticos; e) a natureza instvel e consumidora dos sujeitos polticos obriga existncia de um aparato governamental capaz de estabilizar as demandas, reforar acordos e moderar os conflitos. Em outros termos, a burocracia imprescindvel para manter um certo equilbrio entre procura e oferta de bens pblicos. A crtica a este modelo assinala o esvaziamento do contedo moral da democracia bem como a pressuposio de que o homem poltico seja essencialmente um consumidor e apropriador, reduzindo a participao cidad escolha dentre as ofertas polticas elaboradas pelas elites, o que provocaria tanto a alienao como a perda de legitimidade da prpria representao democrtica (partidos, sistema eleitoral, governo). Macpherson (1978:94) vai mais alm ao afirmar que um sistema de elites em competio com um baixo nvel de participao pelos cidados uma exigncia de uma sociedade em que h desigualdade. Em uma combinao original de pluralismo e corporativismo, Hirst14 (1992:13) faz igualmente a crtica da democracia representativa e do socialismo, propondo como soluo vivel o gerenciamento econmico por meio da coordenao dos grandes interesses sociais e da orquestrao do acordo pela negociao entre os grupos de interesse. Faz em seguida a defesa do corporativismo e do pluralismo (modalidades de representao de interesses geralmente vistas como antitticas por outros autores, j que implicam em situaes opostas do ponto de vista da relao entre Estado e sociedade, e da mesmo quanto competio no interior da sociedade), concluindo: o que se afirma aqui que a representao corporativa dos interesses organizados pode fortalecer a democracia, no sentido de aumentar a influncia popular sobre o governo, e no a debilita, como supem muitos crticos do corporativismo (1992:13). As formas mais sofisticadas de pluralismo no pretendem abolir a democracia representativa e substitula por um sistema novo e nico de democracia funcional. O que pretendem multiplicar os corpos representativos e complement-los por formas de representao funcional de interesses organizados (1992:15).
30
SADE
E
DO
CEBES
Em outras palavras, trata-se de buscar novos mecanismos em um corporativismo societrio e competitivo, que restitua a funcionalidade do modelo de democracia representativa, em crise nos dias atuais. Partindo tambm da crtica democracia representativa j Macpherson procura formular um modelo de democracia participativa enfatizando os movimentos sociais e a ampliao do espao poltico pela sociedade civil. Diferentemente dos modelos anteriores - voltados, em termos concretos, para a estruturao da engenharia institucional da democracia - o modelo de Macpherson (1978:114) mais bem um projeto, com toda a carga de utopia que carrega este termo, no qual busca combinar os mecanismos da democracia representativa com aqueles experimentados como modelo piramidal de participao direta e indireta dos cidados, atravs de conselhos. A combinao de um aparelho democrtico piramidal direto e indireto com a continuao de um sistema partidrio parece essencial. Nada, a no ser um sistema piramidal, incorporar qualquer democracia direta numa estrutura de mbito nacional de governo, e exige-se certa significativa quantidade de democracia direta para o que quer que se possa chamar de democracia de participao. Ao mesmo tempo, partidos poltcos em concorrncia devem ser presumidos, e partidos cujas reivindicaes no casem coerentemente com o que se possa chamar de democracia liberal devero ser repelidos. O prprio Macpherson (1978:115) acredita que seu modelo de democracia participativa seja compatvel com a democracia liberal, a meu ver, no mesmo sentido que Bobbio (1994:43) afirma que o encontro entre liberalismo e democracia se d com o mtodo democrtico como salvaguarda dos direitos fundamentais da pessoa, que, por sua vez, condio para o correto funcionamento do mtodo democrtico. Acerca deste encontro nos fala outro terico da democracia, Robert Dahl15 quando identifica dois eixos histrico-analticos de desenvolvimento poltico das sociedades: o eixo da liberalizao, referente ao grau de institucionalizao alcanado pelas regras de competio poltica e acatamento dos seus resultados, e o eixo da participao, referindose proporo da populao qual direitos e liberdades so garantidos (Santos, 1993:27). A situao ideal de democracia corresponderia ao encontro entre o desenvolvimento mximo nos dois eixos, ou seja, quando a maior aceitao das regras de competio institucionalizadas tambm correspondesse maior participao dos cidados. Como no costuma ocorrer uma sincronia entre a evoluo dos dois eixos encontramos situaes histricas onde primeiro houve a institucionalizao da competio entre as elites, para s depois abrir a participao na competio para a populao (caso anglo-saxo), e casos em que as oligarquias foram progressivamente incluindo maiores contingentes da populao em sistemas de participao (nem sempre eleitoral, na Amrica Latina a incorporao se deu por meio da proteo social), mesmo que as regras do jogo poltico ou no existissem ou no fossem respeitadas. Para Dahl, o caminho via liberalizao menos instvel que a alternativa via participao, chamando ateno para o componente de governana requerido para a estabilidade democrtica. Para Santos, mais do que instabilidade, a incorporao via polticas sociais, distributivas, em um contexto de baixa institucionalizao poltica leva ao populismo irresponsvel, que se torna, progressivamente, um elemento antagnico necessria institucionalizao poltica. A nfase de tais autores na constitucionalizao como aspecto fundamental da democracia liberal, que posteriormente viria a encontrar um contedo mais democrtico com a ampliao da participao, crucial para o entendimento do predomnio assumido
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
31
pela conformao de um corpo jurdico-institucional nos processos histricos de democratizao. No entanto, deixam de tomar em conta dois aspectos cruciais para a democracia: em primeiro lugar, a necessidade que um processo institucional que assegure a igualdade bsica da cidadania seja acompanhado de uma realidade social compatvel, isto , onde a desigualdade de renda esteja minimizada; e, em segundo lugar, o fato de que o encontro entre liberalizao e participao embora no defina o modelo de participao adotada, o que quer dizer que no qualifica a democracia que se funda no encontro entre os dois eixos, termina por subsumir a participao ao espao estrito do governo representativo. O dilema entre representao (enquanto formato adotado predominantemente para institucionalizao da competio) e participao tambm se coloca para os marxistas, tendo sido expresso por Poulantzas16(1981:293) em termos da opo polarizada entre a aceitao do Estado existente, introduzindo modificaes secundrias que no alteram a natureza do estatismo social-democrata e do parlamentarismo liberal, ou, alternativamente, ater-se apenas democracia direta de base, o que para o autor conduz inelutavelmente a um despotismo social-democrata ou a uma ditadura dos especialistas. A sada deste dilema seria: como compreender uma transformao radical do Estado articulando a ampliao e o aprofundamento das instituies da democracia representativa e das liberdades (que foram tambm conquista das massas populares) com o desenvolvimento das formas de democracia direta na base e a proliferao de focos autogestores, esse o problema essencial de uma via democrtica para o socialismo e de um socialismo democrtico. A proposta de uma via democrtica para um socialismo democrtico feita por Poulantzas consiste em transformar, fortalecer e/ou criar os centros de resistncia difusos, que as massas sempre tiveram no seio das redes estatais, em centros efetivos de poder, o que no significa uma sucesso progressiva de reformas mas um movimento de rupturas reais da relao de foras no interior do Estado. Para tanto, trata-se de fugir da perspectiva de uma luta interna nos aparelhos do Estado tanto quanto de uma estratgia de luta fisicamente exterior a estes aparelhos, para pensar uma estratgia frontal de poder dual: lutas populares de movimentos e proliferao de democracia direta na base acompanhadas da constituio de ncleos reais de poder popular no seio do Estado (o que no se confunde com uma via eleitoral ou parlamentar). Na tentativa de sumarizar o debate terico acerca da democracia podemos assinalar como pontos cruciais: a democracia no pode prescindir da dimenso liberal representada pela defesa das liberdades individuais bsicas; por conseguinte, a juridicizao das relaes polticas uma consequncia inevitvel, j que as liberdades se objetivam em um corpo de direitos positivos e instituies estatais; a cidadania, como dimenso pblica dos indivduos resgata a mediao entre Estado e sociedade, materializando-se em uma pauta de direitos e deveres, restituindo e revitalizando a comunidade poltica; a cidadania enquanto um processo de incluso na comunidade poltica uma expresso do processo de expanso da hegemonia, pelo qual o Estado restrito se transforma em um Estado ampliado; a burocracia estatal requerida como fundamento da igualdade poltica dos cidados;
32
SADE
E
DO
CEBES
neste sentido, a cidadania no pode deixar de ser compreendida em toda sua complexidade contraditria: entre o individual e o coletivo; entre o pblico e o privado; entre homogeneidade e singularidade; a participao cidad nas decises coletivas que afetam a comunidade poltica deve ser reguardada por um corpo de regras reconhecidas e aceitas, em relao representao dos interesses e negociao dos conflitos; o sistema de representao com base territorial e a definio da participao atravs dos mecanismos de organizao partidria e de competio eleitoral tm sido escolhido como aquele que melhor garante a igualdade de condies para que as opinies individuais sejam consideradas nas decises coletivas; imprescindveis para garantir a participao democrtica e a legitimidade do governo, tais mecanismos, so, no entanto, considerados como insuficientes, em funo da distribuio desigual de recursos que condicionam a participao dos diferentes grupos na sociedade e pela limitado espectro de poder de deciso da cidadania em sistemas representativos; a cidadania, como concepo igualitria, requer a positivao dos direitos sociais e a atuao estatal como garantia de sua vigncia; a dimenso social da democracia, representada pelo valor atribudo igualdade, revela os limites da democracia representativa, exigindo novas formas concomitantes de participao no poder poltico; a combinao do sistema de representao territorial com uma modalidade de representao corporativa, pretende ampliar assim o poder da cidadania, reduzindo as disfuncionalidades do sistema representativo; a combinao do sistema representativo com a participao direta em organizaes pblicas auto-geridas pretende transformar a correlao de foras, alterando o equilbrio da hegemonia dominante, conformando um novo Estado, em sua dimenso tanto de pacto de domnio quanto de modalidade de co-gesto pblica implementada por governos locais17.
SADE: UTOPIA E PRTICA SOCIAL

O projeto da Reforma Sanitria portava um modelo de democracia cujas bases eram, fundamentalmente: a formulao de uma utopia igualitria; a garantia da sade como direito individual e a construo de um poder local fortalecido pela gesto social democrtica. Ao traduzir a noo de equidade como o acesso universal e igualitrio ao sistema de sade, abolindo qualquer tipo de discriminao positiva ou negativa, a Reforma Sanitria assume a igualdade como valor e princpio normativo, formulando um modelo de tica e de justia social fundado na solidariedade, em uma comunidade polticamente inclusiva. A proposio de um sistema igualitrio, em uma das sociedades mais fortemente marcadas pela diferenciao e segmentao sociais revela que o imaginrio social no
A questo democrtica na sade
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
33
se deixou abater por esta dura realidade e nem mesmo pelo sentimento de fracasso das utopias que se denominou como ps-modernismo. Na contra-mo das tendncias predominantes, que entronizaram o pragmatismo e o individualismo como valores universais, o modelo da Reforma Sanitria fundou-se em uma utopia democrtica igualitria, opo poltica consistentemente formulada e assumida como mobilizadora das diferentes foras sociais que se somariam a este projeto. Ainda que alguns detratores da Reforma tenham tomado esta posio igualitria como ingenuidade ou mero proselitismo, face incapacidade de sua operacionalizao, certo que a formulao de uma utopia democrtica no poderia ser avaliada em termos de viabilidade, mas sim de sua capacidade de gerar e concentrar poder. Exatamente por ser uma proposta formulada no interior de uma sociedade marcada pela vivncia cotidiana da desigualdade e da excluso sociais, a adoo de uma utopia igualitria tem o carter de contestao de toda a ordem poltica, para alm das formas jurdicas. No entanto, a traduo deste modelo de tica e justia social em um sistema de sade de acesso universal e igualitrio, garantido legalmente, no se d de forma imediata, muito menos sem deixar transparecer as profundas desigualdades que segmentam a sociedade brasileira e as novas tendncias societrias, que valorizam o individualismo e a produo, em uma economia que pressupe cada vez mais a insero diferenciada. A convivncia e simultaneidade de padres democrticos baseados nos direitos individuais e na igualdade, existentes na forma legal e a experincia cotidiana de adequao uma sociedade altamente hierarquizada e discriminadora, atravs de seus conhecidos rituais de passagem entre estes dois mundos,18 bem como a inexistncia de um projeto nacional de desenvolvimento que tomasse a questo da desigualdade e excluso como o cerne da questo democrtica, acabaram por minar as possibilidades de concretizar um sistema igualitrio de sade. Ao contrrio, em uma situao de crise econmica e ajuste liberal, com reduo do gasto pblico e da atuao redistributiva do Estado, como a que enfrentamos nos ltimos anos, a segmentao social manifesta-se como predomnio da lgica individualista, na qual cada um busca defender seus interesses egostas, transformando a poltica pblica em palco da disputa de privilgios corporativos. Neste processo, as redes de solidariedade se decompem e os intrumentos de ao coletiva so revertidos em uma forma de anomia scio-institucional, que perverte o sentido pblico da ao poltica. A dura verdade se revela como aprendizagem a partir das dificuldades na implantao do projeto da Reforma Sanitria: NO SE CRIA IGUALDADE POR LEI, ainda que no se consolide a igualdade sem a lei. As consequncias na organizao do sistema de sade foram marcantes: cada um dos atores, grupos ou instituies, buscou fugir do Sistema nico de Sade com suas regras uniformizadoras, evitando o nivelamento por baixo. A poltica de universalizao se transforma em uma focalizao perversa; a equidade se deforma em um sistema altamente segmentado, a publicizao se revela em uma articulao complexa e descontrolada entre o pblico e o privado. A postulao do direito sade implicava, por um lado, na reconceituao da sade e, por outro lado, na criao de uma estrutura institucional que viabilizasse e garantisse o gozo deste direito. Com relao reviso do conceito de sade, esta se faz em uma dupla dimenso:
34
SADE
E
DO
CEBES
como concepo ampliada, incorporando os determinantes sociais do processo sade/doena em uma perspectiva de ateno integral s necessidades da populao, com a superao do paradigma clnico de ateno s enfermidades, para se projetar uma nova diviso de trabalho que atue em todas as funes inerentes promoo preveno e reabilitao, garantindo ao paciente o lugar de sujeito ativo da sua condio sanitria; a sade assume a condio de funo pblica, a partir da definio de suas aes e servios como sendo de relevncia pblica, reafirmando as prerrogativas do Poder Pblico na sua regulao, fiscalizao e controle, independentemente do regime de propriedade do provedor. Paradoxalmente, a traduo da concepo ampliada da sade na norma legal no foi acompanhada de uma alterao das prticas sanitrias prevalecentes, de tal forma que se pode avaliar que a Reforma Sanitria, originada como contestao ao modelo mdico hegemnico, tem sido a principal via de sua expanso e institucionalizao atravs do Sistema nico de Sade. A sade, assim reconceitualizada, constitui-se como direito da cidadania a ser garantido pelo Estado. A cidadania postulada como eixo do paradigma democrtico da Reforma Sanitria, materializando-se atravs de uma estrutura jurdica e institucional prpria. Para tanto, o direito sade foi traduzido em uma base legal e normativa, incluindo a Constituio Federal, a Lei Orgnica, as Constituies Estaduais, as Normas Operacionais Bsicas, etc. A Reforma Sanitria, ao materializar, em um corpo legal, seus princpios doutrinrios e as estratgias organizacionais, incorreu na sobrevalorizao dos aspectos formais da democracia, que, ainda que imprescindvies, no foram suficientes para garatir a concomitncia entre o mundo da norma legal e o mundo da vida, usualmente, distanciados na experincia brasileira. A institucionalizao do direito sade requereu sua insero em uma base mais ampla, em conformidade com a prpria concepo ampliada adotada, que foi a Seguridade Social. Rompendo os vnculos entre contribuies e benefcios, com a introduo da Sade e da Assistncia junto Previdncia, no interior do mesmo aparato institucional da Seguridade Social, procurava-se sepultar, assim, o modelo excludente do Seguro Social at ento imperante na Previdncia e no conjunto da poltica social a ela articulado. A inteno de se criar um mecanismo global de financiamento e oramentao para as polticas de proteo social, assegurando seu fortalecimento externo no conjunto das polticas pblicas e um processo interno de pactao na alocao dos recursos, requeria, para viabiliza-la, a existncia de fontes diversificadas e estveis de recursos, bem como a criao de mecanismos de negociao entre os trs componentes da Seguridade Social. Na inexistncia destas condies, e em base natureza contratual dos benefcios previdencirios, houve um brutal desfinanciamento da rea de sade s recentemente recuperado - o que acarretou a deteriorao progressiva da rede fsica e de pessoal dos servios pblicos de sade. A estratgia de democratizao da sade atravs do fortalecimento do poder local no deixou de considerar a dinmica poltica nacional, na qual alternaram-se sstoles e distoles, representadas umas pelo predomnio do poder local em mos de uma oligarquia retrgrada e outras pela centralizao do poder em mos de uma burocracia
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
35
autoritria, ainda que algumas vezes, socialmente progressista. Assim, o processo de descentralizao proposto implicou na alterao das bases do poder local, criando formas de co-gesto social, nas quais a sociedade organizada passou a ter presena em um Executivo que se transformava. Este novo modelo de Estado, em muitos aspectos se contradiz com a democracia representativa, ao criar formas setoriais de representao diretamente no Executivo, poder que se fortalece diante da representao tradicional. Em outros aspectos, pode-se considerar que a conjugao de mecanismos de democracia direta em um contexto que preserva a representao poltica uma inovao que supera os problema apontados em relao simples representao, alcanando transformar-se em um poderoso mecanismo de construo simultnea de cidados e de um Estado menos submetido ao poder das elites tradicionais. Neste sentido, mais do que uma profunda reforma do Estado, o projeto da Reforma Sanitria foi a ponta de lana na construo de uma nova hegemonia, portanto, de reconstruo, em novas bases, da relao Estado-sociedade. Ao falar de hegemonia temos em conta o processo vigoroso de empowerment representado pela emergncia de novos atores no cenrio poltico setorial, como os Secretrios Municipais de Sade com suas forma organizativas prprias, bem como de outros grupos como os usurios do sistema, ademais da extenso da condio de cidadania queles que antes a desconheciam, ou aos quais ela era negada. Tambm indicativo do deslocamento de poder ocorrido a construo de uma nova base tcnica ao nvel municipal, capaz de dar conta das tarefas inerentes gesto pblica da sade, sem estar submetida aos ditames tcnicos emanados de um centro nico de poder. Em resumo, se h uma frente em que a Reforma Sanitria foi amplamente vitoriosa esta inegvelmente na difuso de uma conscincia sanitria, revelada na introjeo da noo de direito sade por parte da populao usuria do sistema. Se, no entanto, esta noo se reduz ao consumo de servios curativos, exames e medicamentos, esta uma evidncia de que a reforma, ademais de democrtica, necessitaria reencontrar a sua dimenso sanitria.
IGUALDADE, SEGMENTAO, DIVERSIDADE

A Amrica Latina retomou o caminho democrtico em meio a uma situao altamente complexa de alterao das estruturas produtivas e reorganizao mundial dos mercados, processo que tem sido denominado pelo termo globalizao, face ao aumento sem precedentes da circulao de informaes, tecnologias, recursos financeiros, bens e pessoas. Tal processo, que tem por base nas transformaes tecnolgicas, e por fundamento do poder a hegemonia inconteste do capital financeiro, est alterando tanto as formas produtivas e as relaes econmicas quanto o papel dos Estados nacionais. Neste contexto, os Estados latino-americanos, em crise fiscal e administrativa, enfrentam-se com a crescente crise de legitimidade e com a exploso de demandas e expectativas geradas no processo de participao democrtica. As opes para incorporar a cidadania e garantir os direitos sociais tm sido marcadas pela polarizao entre
36
SADE
E
DO
CEBES
os modelos de universalizao ou de focalizao, entre modalidades de proteo social do tipo assistencial, ou de seguro social ou de seguridade social. Estas modalidades, ainda que fundamentalmente distintas enquanto princpios norteadores (mercado, mrito ou necessidade), formatos organizacionais e padres de cidadania (invertida, regulada ou universal), tm em comum o fato de terem como pressupostos um ciclo ascendente da economia, que, ademais, incorporava em seu ascenso fora de trabalho disponvel; a existncia de Estados nacionais fortalecidos e capazes de responder s demandas de uma sociedade organizada em torno de valores agregadores; bem como a concentrao das contradies na esfera do trabalho, expressas pela centralidade do conflito capital versus trabalho. Nenhuma das condies pressupostas acima parece existir plenamente na conjuntura atual, o que torna imprescindvel pensar a questo da proteo social em novos marcos conceituais e institucionais, rompendo com sua origem clssica de vinculao dimenso do trabalho, ainda que preservando seu significado socialmente construdo, de garantia da dignidade inerente condio humana. O debate atual, no entanto, tem ficado aqum das necessidades de ruptura conceituais e polticas assinaladas, restringido-se polarizao entre polticas de universalizao ou de focalizao o que me remete, imediatamente, ao trabalho de Wanderley G. dos Santos (1993)19, no qual ele formula a proposio de que toda poltica social envolve um princpio de ordenamento de escolhas trgicas. Para alm do aspecto mencionado pelo autor em relao aos custos implicados nestas opes, creio que a possibilidade de considerar a poltica social como uma metapoltica deva ser pensada de uma forma muito mais ampla do que a mera discusso reducionista que limita o problema atual escassez de recursos. Se a poltica social sempre uma poltica distributiva ela pode ser vista como metapoltica na medida em que assumimos com Walzer (1993)20 que a sociedade humana uma comunidade distributiva, onde os homens se associam a fim de compartir, dividir e intercambiar. Ora, neste sentido, o critrio de ordenamento implicado nas polticas sociais transcende o mero aspecto distributivo para ser um critrio de incluso/ excluso na comunidade. por este raciocnio que Walzer (1993) pode afirmar que ainda que a distribuio real ser limitada pelos recursos disponveis, todo critrio alm da necessidade ser visto como uma deformao, j que proporcionar o bem estar de seus membros em proporo s suas necessidades a essncia da comunidade poltica e dever moral de seus membros. Neste sentido, critica as anlises eivadas de pragmatismo econmico, que supem que a distribuio seja fruto do supervit e no o primeiro encargo do produto social. Se a poltica social vista como um princpio de ordenamento das escolhas que definem a incluso/excluso dos membros de uma comunidade, no podemos deixar de consider-las desde a perspectiva do poder. Em outras palavras, as polticas sociais so poder institucionalizado e devem ser compreendidas como resultados de um curso histrico singular que configurou um dado padro de respostas s demandas sociais emergentes. A institucionalizao das polticas sociais representou uma mutao no conceito de cidadania, ao somar o componente dos direitos sociais aos demais componentes representados pelos direitos civis e polticos. Os autores21 que elucidaram tal trajetria aponSADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
37
taram as contradies inerentes este somatrio de elementos de natureza distinta. Evidentemente, a primeira questo que se coloca a caracterstica processual da cidadania, que implica no somente na incorporao de novos portadores deste status atravs da extenso da cobertura, assim como a ampliao da pauta de benefcios atinentes condio de cidadania. Mais dos que esta expanso de benefcios e beneficirios, o processo de construo da cidadania tem tambm se expressado pela incorporao de novos elementos, passando a incluir mais recentemente os direitos difusos ou coletivos e os direitos das minorias, aumentando as contradies assinaladas. Bobbio (1992:21)22 analisa a diferena entre direitos civis e direitos sociais assinalando que os primeiros consistem em liberdades, exigindo dos poderes pblicos obrigaes puramente negativas, enquanto os direitos sociais consistem em poderes, s podendo ser realizados se forem impostas aos outros, pelos rgos pblicos, um conjunto de obrigaes positivas. Seriam pois antinmios, j que quanto mais aumentam os poderes dos indivduos, tanto mais diminuem as liberdades dos mesmos indivduos. Assim, enquanto os direitos civis requerem uma postura liberal de defesa do Estado mnimo, os direitos sociais foram fruto da interveno crescente do Estado. Da mesma forma, as contradies aparecem quando pensamos que os direitos de cidadania estiveram restritos dimenso de direitos individuais e agora incorporam, em franca oposio, direitos difusos de uma coletividade. A cidadania enquanto igualdade bsica socialmente construida tambm se enfrenta com a perspectiva de que existem direitos que devem ser aplicados diferencialmente a grupos especficos, garantindo uma discriminao inversa e sua incorporao positivamente distinta. Considerando as diferenas entre os direitos individuais tradicionais e os direitos sociais Bobbio defende a tese de que os direitos que inplicam em liberdades pressupem a universalizao, no permitindo qualquer discriminao. O mesmo no ocorreria com os direitos sociais, posto que na atribuio dos direitos sociais no se podem deixar de levar em conta as diferenas especficas. Assim, grupos populacionais como idosos, crianas, mulheres etc vo requerer estatutos de direitos especficos. Retomamos, portanto, novamente, a questo da universalidade versus focalizao, em funo do princpio de justia que se adota, seja ele a igualdade ou a diferenciao positiva. Alguns autores atuais tm discutido esta questo, tais como Walzer, Chantal Mouffe, Boaventura Santos, dentre outros. No seus estudos sobre a justia, Walzer distingue a igualdade simples do conceito de igualdade complexa. Enquanto na igualdade simples o que se reivindica a no existncia do monoplio dos bens sociais por qualquer indivduos ou grupo na sociedade, o que necessita a regulao estatal para se exercer, na igualdade complexa a luta contra o predomnio de qualquer dos princpios de justia, identificados pelo autor como princpios distributivos: o livre intercmbio, o merecimento e a necessidade. Sua tese de um uso plural de princpios, de acordo s particularidades do bem em questo que a igualdade complexa abrir formas mais amplas e particularizadas do conflito social, esferas prprias de competio e controle, sem uma ao estatal de grande envergadura.(1993:30) Em outros termos, a viso pluralista de Walzer pressupe a convivncia de mltiplos princpios distributivos, sem o predomnio de um sobre o outro, j que bens sociais com significados distintos devem ter distribuies autnomas. O importante a
38
SADE
E
DO
CEBES
reter, que a proposta pretende combinar a subjetividade com a igualdade, no mais como homogeneidade, mas como igualdade complexa, que supe necessariamente a diversidade. Boaventura Santos (1994:207)23 trabalha a tenso entre cidadania e subjetividade afirmando que: Ao consistir em direitos e deveres, a cidadania enriquece a subjetividade e abre-lhe novos horizontes de auto-realizao, mas, por outro lado, ao faz-lo por via dos direitos e deveres gerais e abstratos que reduzem a individualidade ao que nela h de universal, transforma os sujeitos universais em unidades iguais e intercambiveis no interior de administraes burocrticas pblicas e privadas, receptculos passivos de estratgias de produo, enquanto fora de trabalho, de estratgias de consumo enquanto consumidores, e de estratgias de dominao, enquanto cidados da democracia de massas. Por este racioccio o autor chega a formular uma proposio geral para a tensionalidade entre igualdade e diversidade: DIREITOS IGUAIS QUANDO A DIFERENA INFERIORIZA; DIREITO DE SER DIFERENTE QUANDO A IGUALDADE DESCARACTERIZA. Em outros termos, o que est em questo a democracia que almejamos, j que a forma que definimos a cidadania projeta o tipo de comunidade poltica que queremos. Em sua proposta de democracia radical Chantal Mouffe24 define-a como exigncia do reconhecimento da diferena, recuperando tudo que tinha sido excludo pelo conceito abstrato de homem: o particular, o mltiplo, o heterogneo. No se trata de negar o universalismo, mas de particulariz-lo, assim como a igualdade complexa no prope a desigualdade ou a segmentao dos mercados. A proposta radical de Mouffe (1996:97) assim se expressa: a concepo de cidadania que proponho rejeita a ideia de uma definio universalista abstrata do pblico, oposto a um domnio do privado, entendido como reino da especialidade e da diferena. Considera que, embora a ideia moderna de cidado tenha sido realmente fundamental para a revoluo democrtica, constitui hoje um obstculo sua extenso. Creio que chegamos aqu ao ponto central da transformao que se est operando na noo de cidadania e no prprio projeto de democracia: trata-se de romper com a diviso tradicional entre as esferas do pblico e do privado, reintroduzindo a tenso permanente entre a liberdade e a igualdade. Ao invs de compreender a cidadania como a dimenso pblica dos indivduos particularizados no mercado, que se homogenizam assim em sua mediao com o Estado, trata-se de reconstruir a relao entre Estado e sociedade atravs da valorizao de uma nova esfera pblica no-estatal, permeada pelas diferenas e situada ao nvel local, que nos permita reformar democraticamente o Estado. A reforma do Estado no , portanto a sua subordinao ao predomnio do princpio alocativo do mercado em detrimento dos demais princpios de justia como o mrito e a necessidade. Isto nos levaria s propostas atuais de segmentao dos mercados sociais, institucionalizando as desigualdades atravs das polticas pblicas, o que nos remeteria, irremediavelmente, focalizao como negao da cidadania. Tambm no se trata de pensar a reforma do Estado a partir de um padro anglosaxo de separao entre as esferas do Estado e da sociedade, mediadas pela cidadania e pelo sistema de representao de interesses, buscando entender porque afinal no
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
39
desenvolvemos prticas pblicas no patrimoniais e princpios polticos-administrativos de accountability. Na verdade, a heterogeneidade intrnseca estrutura econmica latino-americana retraduziu-se no sistema de proteo social, transformando benefcios em privilgios cumulativos para os grupos sociais com maior poder de barganha. Por outro lado, a impossibilidade de separar interesses privados da administrao do Estado, caracterizando o estatal como modalidade atual do patrimonialismo, ou uso privado da coisa pblica, nos impediram de chegar a um Estado democrtico e eficiente e a uma sociedade mais igualitria. O desenvolvimento de estratgias de construo de um novo tecido social, descentralizado e participativo, repe a nossa especificidade regional em um patamar distinto, capaz de reivindicar um modelo de democracia onde impere a co-gesto pblica, retomando os princpios de solidariedade e igualdade em uma complexidade que seja capaz de reconhecer a subjetividade e a diversidade como parte da cidadania. Para tanto, temos que pensar novos modelos de proteo social que tero como princpios articuladores o rompimento da vinculao entre proteo social e estrutura do mercado de trabalho; a experimentao das estratgias de co-gesto pblica em um processo articulado de democracia representativa e participao direta; a combinao da noo de igualdade com a heterogeneidade; a luta contra a excluso sem buscar a uniformizao e sim a auto-determinao solidria. Nestes marcos, a polarizao focalizao/universalizao encontra-se definitivamente superada, em um processo simultneo de construo do Estado e dos cidados. Para tanto necessrio, antes de tudo, superar a condio de excluso, j que no se pode falar em cidadania, como igualdade e como diversidade, onde h excluso. Em uma sociedade em que o trabalho sempre foi um bem escasso, e cuja tendncia internacional aprofundar esta diferenciao, no se pode pensar em um modelo de cidadania e de proteo social que seja expresso desta segmentao. Estamos, portanto, diante de nossa escolha trgica: ou institucionalizamos, via polticas sociais, a segmentao e a excluso, ou construimos um projeto de democracia, no qual a gesto pblica social seja um dos principais mecanismos promotores da insero dos cidados em uma nova comunidade poltica, que se expressa em novos formatos para a relao Estado/sociedade.
1. vide BUCI-GLUCKSMAN, C- Gramsci e o Estado - Paz e Terra, SP, 1980 2. Editorial, Revista Sade em Debate, no 1, out/nov/dez, SP,1976 3. Editorial, Revista Sade em Debate, no 10, abr/mai/jun, RJ, 1980 4. Editorial, Revista Sade em Debate, no 3 abr/mai/jun/, SP, 1977 5. FLEURY, S- Projeto Montes Claros: A Utopia Revisitada, Abrasco, RJ, 1995 6. FLEURY, Sonia - Reforma Sanitria - Em Busca de uma Teoria - Ed Cortez/ ABRASCO, SP, 1989 7. CEBES - A Questo Democrtica na rea de Sade, Revista Sade em Debate no 9, jan/fev/mar, RJ, 1980, pp 11- 13
40
SADE
DO
CEBES
8. BOBBIO, N- Liberalismo e Democracia, Ed Brasilienese, 6a edio, SP, 1994 8. ROUSSEAU - O Contrato Social, III, Ed Abril, SP 10. LENIN - O Estado e a Revoluo, Ed Progresso, Moscou, s/d 11. SCHUMPETER - Capitalismo, Socialismo e Democracia - Ed Zahar, 1984 12. MacPHERSON, CB - A Democracia Liberal - Origens e Evoluo, Ed Zahar, RJ, 1978 13. CHAUI, MH- Cultura e Democracia - 5a edio, Cortez Ed. SP, 1990 14. HIRST, P - A Democracia Representativa e seus Limites, Jorge Zahar Editor, RJ, 1992 15. DAHL, R - Polyarchy, Yale University Press, 1971, apud Santos, W G - Razes da Desordem, Ed Rocco, RJ,1993 e Dahl, R - Um Prefcio Teoria Democrtica, Jorge Zahar Editor, RJ, 1989 16. POULANTZAS, N - O Estado, o Poder, o Socialismo - Graal Ed, RJ, 1981 17. GENRO, T - O Novo Espao Pblico- 21 teses para a criao de uma poltica democrtica e socialista, Folha de So Paulo 9/6/96 18. Da MATA, R -Voc Sabe com Quem Est Falando?- Um Ensaio sobre a Distino entre Indivduo e Pessoa no Brasilin Carnavais, Malandros e Heris, Zahar, RJ, 1983 19. SANTOS, W G- A Gnese da Ordem in Razes da Desordem, Ed Rocco, RJ, 1993 20. WALZER, Michael - Las Esferas de la Justicia - Una Defensa del Pluralismo y de la Igualdad - Ed Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1993 21. MARSHALL, TH- Cidadania, Classe Social e Status, RJ, Zahar, 1967 e Polanyi, K - A Grande Transformao, RJ, Campus, 1980 22. BOBBIO, N- A Era dos Direitos, RJ, Campus, 1992 23. SANTOS, Boaventura, Pela Mo de Alice - O Social e o Poltico na Ps-Modernidade, Lisboa, Afrontamento, 1994 24. MOUFFE, Chantal - O Regresso do Poltico, Lisboa, Gradiva, 1996
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
41
Condies de Vida
44
SADE
DO
CEBES
Sade da Populao Brasileira: mudanas, superposio de padres e desigualdade*
Maurcio Lima Barreto Eduardo Hage Carmo Carlos Antonio de S. T. Santos Leila Denise Alves Ferreira
INTRODUO
Nas ltimas dcadas o pas vem experimentando intensas transformaes na sua estrutura populacional e nos padres de morbi-mortalidade. Este processo se inicia ja em fins da primeira metade do presente sculo, mediante a queda nas taxas de mortalidade e se intensifica com uma expressiva queda da natalidade a partir da dcada de 70, que se torna mais acentuada que a verificada no componente da mortalidade, provocando uma diminuio nas taxas de crescimento populacional (Bayer et al, 1982; Patarra, 1995). Outras observaes importantes deste processo so o aumento da expectativa de vida ao nascer, que passa de 46 anos em 1950 para 66 anos em 1991, e o aumento da proporo de idosos, que demarcam no s uma profunda modificao na estrutura populacional, mas tambm aponta para a redefinio de novas prioridades nas polticas sociais (FIBGE, 1992; World Bank, 1993). Na composio da mortalidade destaca-se a substituio das doenas infecciosas por doenas crnico-degenerativas. No plano da morbidade, mudanas marcantes na organizao da sociedade levam ao crescimento dos agravos de natureza ambiental, ocupacional e aqueles relacionados violncia. Chama a ateno que para os padres de morbidade no se observa as mesmas mudanas observadas para a mortalidade, sendo este desencontro mais evidente com relao s tendncias das doenas transmissveis. O resultante deste conjunto complexo de fenmenos o aumento na carga mrbida da populao e demandas crescentes sobre o j esgotado sistema de assistncia sade. Todas estas mudanas ocorrem em um contexto de profundas desigualdades, quer sejam entre as diferentes regies do pas, quer sejam entre os grupos sociais, apontando para redefinies das polticas que considerem as determinaes sociais, econmicas, histricas e culturais da situao de sade observada.
Esta uma verso revista e atualizada de trabalho previamente publicado pelos autores (Barreto& Carmo, 1995).
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
45
FONTES DE DADOS
Qualquer tentativa de apresentar o quadro de sade da populao brasileira uma tarefa sempre incompleta, no s pelas prprias questes conceituais, mesmo sobre o que seja condio, situao ou nvel de sade, mas tambem pela disponibilidade e qualidade dos dados existentes. Aqui foram analisadas sries histricas de alguns importantes indicadores de morbi-mortalidade para o pas como um todo e para as macrorregies. Para os indicadores de mortalidade foram utilizados os dados do Sistema de Informao de Mortalidade, o qual foi operacionalizado para o pas a partir de 1979 e encontra-se disponvel em CD-ROMs para utilizao em microcomputadores ou em publicaes anuais do Ministrio da Sade (MS/FNS/CENEPI, 1996a; MS/FNS/ CENEPI, 1996b; MS/FNS/CENEPI, 1996c). Foram analisadas as tendncias dos coeficientes para os principais grupos de causas e para causas de morte especficas selecionadas. As anlises abrangeram o perodo de 1980 a 1993, ltimo ano com informaes disponveis para todo o pas. Na medida em que o risco de morrer por cada uma das causas estudadas pode variar entre os grupos etrios, os coeficientes para os diferentes anos foram padronizados para uma estrutura etria constante, tomando-se como referncia a populao do pas para o ano de 1991. No estudo da morbidade utilizou-se o sistema de informao constitudo pelas Autorizaes de Internaes Hospitalares, sistematizado deste 1984 e que hoje cobre em torno de 80% dos internaes ocorridas no pas (Buss, 1993). Para tal, procedeu-se acesso on line ao Sistema SINTESE, do Ministrio da Sade/DATASUS, utilizandose das informaes disponveis para o perodo de 1984 a 1995. Utilizou-se como indicador, a proporo de internaes por grupo de doenas ou doenas especficas em relao ao conjunto total das internaes, para o mesmo local e perodo de tempo. Para a anlise das doenas transmissveis utilizou-se ainda de dados do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade, que agrega informaes sobre as Doenas de Notificao Compulsria, para o perodo de 1980 a 1993 (MS/FNS/CENEPI, 1992a; MS/FNS/CENEPI, 1992b; MS/FNS/CENEPI, 1993a; MS/FNS/CENEPI, 1993b). Para as doenas que no so de notificao obrigatria, utilizou-se de informaes publicadas dos programas de controle especficos, ou resultados de inquritos ou pesquisas feitas no pas. Na construo dos indicadores de morbidade e mortalidade, utilizou-se os dados dos Censos Demogrficos de 1980 e 1991 (FIBGE, 1984; FIBGE, 1987; FIBGE, 1990; FIBGE, 1992; FIBGE), realizando-se estimativas das populaes nos perodos extracensitrios com base em taxas geomtricas de crescimento.
MODIFICAES NOS PADRES DE MORBI-MORTALIDADE

Para entendermos as modificaes na estrutura demogrfica faz-se necessrio uma apresentao das recentes tendncias no padro de morbi-mortalidade. Uma das mais importantes tendncias diz respeito reduo nas taxas de mortalidade infantil (/ 1000 nascidos vivos), intensificada partir da dcada de 60, quando apresentava uma mdia nacional de 117, passando para 50,2, na dcada de 80 (FIBGE, 1992). Na anlise das informaes para a ltima dcada, verifica-se que houve uma reduo nacional mdia de 32,6% (60,2/1000 NV em 1981 para 45,0/1000 NV em 1993), tendo esta reduo ocorrido em diferentes intensidades nas diversas macro-regies. Importante ressaltar
46
SADE
E
DO
CEBES
que se verifica um aumento nas taxas para todas as regies, partir de 1991, o que merece algumas consideraes: a primeira delas diz respeito ao fato de que o nmero de nascidos vivos para os anos de 1991 a 1993 foram projetados partir da ltima srie disponvel (FIBGE, 1992), seguindo portanto, uma tendncia decrescente; o nmero absoluto de bitos em menores de 1 ano aumentou partir de 1991, o que no pde ser verificado, mediante consulta as informaes disponveis, se pode ser atribudo a uma melhora na base de informaes. As tendncias para os dois componentes da taxa de mortalidade infantil (neonatal - < 28 dias e ps-neonatal - 28 dias 1 ano) evidenciam que esta reduo foi mais acentuada para a mortalidade infantil ps-neonatal. Este componente associa-se mais fortemente com fatores relacionados ao ambiente, concentrando uma maior proporo de bitos por doenas infecciosas, particularmente as infeces intestinais, enquanto que a mortalidade neo-natal relaciona-se mais fortemente com fatores ligados assistncia pr e ps-natal. Outra importante tendncia nos padres epidemiolgicos, com evidentes reflexos na estrutura demogrfica, diz respeito s modificaes na composio da mortalidade por grupo de causas. Assim, as doenas infecciosas e parasitrias (DIP), que representavam 45,7% do total de bitos ocorridos no pas, em 1930, representaram apenas 6,5% dos bitos no ano de 1990 (excludo do total de bitos as causas mal definidas). Enquanto isto, as doenas cardiovasculares (DCV), seguindo uma tendncia inversa, aumentaram sua participao de 11.8% para 37.4%, do total dos bitos ocorridos no mesmo perodo. Analisando a evoluo recente das taxas padronizadas de mortalidade (x10-5 habitantes) para os principais grupos de causas definidas, observa-se que as DCV apresentavam uma taxa de 194,2 em 1993, seguidas das causas externas (72,9) e das neoplasias, com taxas bem prximas (72,6). Ao analisarmos as tendncias nas taxas de mortalidade cabe pontuar que, para o ano de 1991 observou-se reduo importante em todos os grupos de causa, retornando, nos anos seguintes, aos nveis esperados de acordo com a tendncia observada para toda a srie histrica. Tal distoro pode ser atribuda a possveis problemas no SIM para o ano em questo, o que entretanto necessita ser confirmado. Enquanto que para as DCV observou-se uma tendncia de estabilizao nas taxas de mortalidade, com uma discreta reduo a partir de 1988, as neoplasias apresentaram tendncia de crescimento constante em todo o perodo estudado e as causas externas, aps uma perodo ascendente, tende a estabilizar-se a partir do final da decda de 1980. As doenas respiratrias que no tinham uma participao expressiva na composio da mortalidade, em dcadas anteriores, tm apresentado uma tendncia de estabilidade na ltima dcada e figurou como a quarta causa de bito na populao total em 1993. Por fim, as doenas infecciosas e parasitrias persistem com a tendncia descendente iniciada em dcadas anteriores, tendo apresentado uma taxa de 28,5 bitos x10-5 habitantes em 1993. O aumento significativo da participao das doenas crnico-degenerativas na composio da mortalidade, pode ser melhor apreendido verificando-se as taxas de mortalidade para algumas causas especficas para o ano de 1993. A doena crebrovascular aguda mal definida representou a principal causa bsica de bito, entre as causas diagnosticadas (taxa de mortalidade de 41,3 x10-5 habitantes). Para o pas como um todo, as seguintes doenas crnico-degenerativas apresentaram uma importante expresso no quadro de mortalidade: infarto agudo do miocrdio (2a causa, com taxa
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
47
de mortalidade de 40,8 x10-5 habitantes), insuficincia cardaca (3a causa, com taxa de mortalidade de 28,7 x10-5 habitantes) e diabetes mellitus (4a causa, com taxa de mortalidade de 17,0 x10-5 habitantes). interessante notar que a mortalidade das duas principais doenas cardio-vasculares apresentam tendncias bastantes similares, observando-se redues em suas taxas partir de 1988, sendo que para infarto agudo do miocrdio, verificamos uma tendncia de reduo mais consistente na regio Sudeste. As taxas por insuficincia cardaca, evidenciam uma reduo constante para toda a srie histrica. Diferente do que tem sido observado para as doenas cardio-vasculares, verifica-se para a diabetes uma tendncia ascendente constante nas taxas de mortalidade. Para as neoplasias malignas, as principais localizaes, no sexo masculino so traqueia, brnquios e pulmo, seguido de estmago, enquanto que para o sexo feminino, destacam-se as localizaes em mama, estmago e colo de tero. Entre as causas externas destacam-se os acidentes de trnsito por veculo a motor e homcidio por arma de fogo, sendo esta ltima a que apresentou as maiores taxas de crescimento no decorrer da ltima dcada. A reduo acentuada da mortalidade por DIP, que se verifica para o pas como um todo, pode ser em grande parte atribuda drstica reduo verificada para as doenas infecciosas intestinais (DII) que, entre 1980 e 1993, teve uma reduo na sua taxa de mortalidade da ordem de 68,2%, enquanto que para todas as demais doenas infecciosas do captulo das DIPs, agrupadas, a reduo foi de 23,6%. Como consequncia, as doenas infecciosas intestinais, que representavam 57,6% dos bitos por DIPs em 1980, reduzem sua participao para 35,1%, em 1993. Ainda assim, as DII em conjunto com as septicemias, doena de Chagas e tuberculose, so responsveis por 86% dos bitos registrados por causas infecciosas. O impacto das DIPs maior ainda, quando consideramos o grupo de menores de 1 ano de idade. Neste grupo etrio, as doenas infecciosas intestinais foram responsveis por 72,2% dos bitos registrados por DIPs, em 1993. Representaram, portanto, a 2a causa de bito por todas as causas definidas, com uma participao inferior ao que foi registrado para os bitos por outras afeces respiratrias do feto e RN. Por fim, para as doenas respiratrias, destaca-se a participao das pneumonias, a 5a causa com maior participao na mortalidade geral e que representou 45,7% do total de bitos atribudo a este grupo em 1993. Na ltima dcada vem apresentando uma discreta tendncia de reduo nas taxas de mortalidade, sendo que em 1980 correspondia a 60% do total de bitos por causas respiratrias, reduzindo para 45,7% no ano de 1993. Deve-se lembrar que as pneumonias representam um conjunto de doenas infecciosas, mas que so classificadas em outro grupo. Por outro lado, tem havido um aumento na proporo dos bitos atribudos obstruo crnica das vias respiratrias, de 4,7% para 21% no perodo. Ao analisarmos os indicadores de mortalidade verificam-se alguns problemas relacionados a sua qualidade, ademais da inesperada reduo nas taxas em 1991, como ja referido. O primeiro deles diz respeito proporo de bitos por causas mal definidas que colocou-se como segundo grupo de causas no conjunto da mortalidade. Deve-se ressaltar que, apesar da sua tendncia de lenta reduo para o pas como um todo, persiste ainda em nveis bastante elevados nas regies Nordeste e Norte, refletindo as deficincias no sistema de assistncia mdica. No que diz respeito proporo da populao coberta com informaes regulares para mortalidade, so registrados nveis inferiores a 70% no perodo de estudo, tambm para estas duas regies. Estes dois
48
SADE
E
DO
CEBES
fenmenos citados tendem a reduzir os valores das taxas de mortalidade por causas definidas, o que interfere na magnitude das taxas e nas comparaes inter-regionais. Porm, acreditamos que tenham uma menor interferncia nas suas tendncias temporais. As tendncias nos indicadores de morbidade apresentam algumas diferenas, quando comparadas com as tendncias observadas nos indicadores de mortalidade, particularmente no que se refere s doenas infecciosas. Neste grupo, pode ser citada uma srie de doenas que apresentam tendncias nitidamente crescentes. Como exemplo podemos citar a malria e as leishmanioses, possivelmente associadas ao processo de ocupao do espao urbano. Neste particular, a leishmaniose visceral representa a melhor expresso, devido sua introduo e difuso em grandes centros urbanos do pas (Monteiro et al, 1994). A rpida disseminao da AIDS no pas tem trazido importantes reflexos na ocorrncia de uma srie de doenas infecciosas associadas, particularmente a tuberculose. A expanso da dengue, que ademais de acometer grandes contingentes populacionais com a sua forma clssica, apresenta sombrias expectativas em relao a possibilidade de ocorrncia de formas hemorrgicas. Por fim, a hansenase vem apresentando uma constante tendncia de aumento na incidncia, com maior incremento na regio Nordeste, devendo refletir, no s a melhoria na capacidade de deteco de casos novos, como tambm uma real expanso desta doena no pas (Waldman et al, 1995). A anlise das tendncias para a tuberculose evidencia que, no perodo de 1980 a 1992, houve uma pequena reduo na incidncia at 1987, seguido de uma estabilizao no perodo subsequente. Esta tendncia , em grande parte, definida pelo comportamento da forma pulmonar que representa em torno de 85% de todas as formas de tuberculose (Hijjar, 1994). O controle da transmisso vetorial do T. Cruzi tem feito decrescer a incidncia e prevalncia da infeco chagsica nos grupos populacionais mais jovens, como tem sido evidenciado por inqurito sorolgico em escolares, em curso no pas (Silveira & Resende, 1994). Tal fato coloca a transmisso sangunea e, em menor escala, a transmisso congnita como novos aspectos de interesse, para o controle desta doena. A esquistossomose mansnica, apesar da queda da prevalncia observada na etapa inicial do tratamento em massa, vem apresentando, no ltimos anos, um novo patamar de estabilidade, que resiste s medidas de controle (Carmo et al, 1993). Para a clera, passado o descenso que se seguiu sua explosiva reintroduo no pas, mantm-se as condies para a sua endemizao, particularmente na Regio Nordeste. Algumas doenas infecciosas apresentam ntidas tendncias decrescentes, destacando-se a evoluo da incidncia das doenas imunoprevenveis, com evidente impacto na morbidade infantil. Para este grupo, o exemplo mais clssico representado pela poliomielite, a qual desde o final da dcada passada est com a sua transmisso interrompida em todo o continente americano. Impacto semelhante, resultado de altas coberturas vacinais alcanadas, vem atualmente sendo verificado para o sarampo, com drsticas redues nos seus nveis de incidncia. Tendncias decrescentes tm tambm sido observadas para coqueluche e difteria e, em menor dimenso, para o ttano neonatal. Com base no sistema de informao hospitalar do SUS tambm se evidencia, para as doenas transmissveis, um panorama diferente ao que tem sido apresentado para os indicadores de mortalidade, na medida em que no se observa tendncia de reduo na proporo de internaes por este grupo em relao ao total de internaes
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
49
no pas. Assim, nos ltimos 12 anos, para o pas como um todo, as doenas classificadas no captulo das DIPs tm representado valores prximos aos 10% do total de internaes, sendo estes valores superiores para as regies Norte e Nordeste. Na composio das causas de internaes por DIPs, para o ano de 1995, destacam-se as doenas infecciosas intestinais, que representaram 70,9% do total no pas e 79,2%, na regio Nordeste. No que diz respeito aos indicadores de morbidade para as doenas crnico-degenerativas, existem poucas informaes disponveis para sua mensurao, na medida em que no foram desenvolvidos sistemas para o registro sistemtico destes agravos. A sua apreenso s possvel mediante resultados de inquritos especficos, realizados para algumas doenas. Assim, para a diabetes, inqurito realizado em 9 capitais e concluido em 1988, registrou uma prevalncia mdia de 7.6 % na populao de 30 a 69 anos de idade (Comisso Coordenadora Central do Estudo sobre Prevalncia de Diabetes Mellitus no Brasil, 1992). Os registros de cncer de base populacional, existentes em 6 (seis) capitais, alm de Campinas, se constituem em importante fonte de informao e, em seu conjunto, mostram importantes diferenas regionais na ocorrncia das neoplasias. De uma maneira geral, na populao masculina predominam as neoplasias de localizao em estmago, pulmo, prstata e colon/reto, enquanto que na populao feminina as principais localizaes so colo uterino e mama (Koifman, 1995). Tambm para as doenas crnicas o Sistema de Informaes Hospitalares possibilita uma anlise de tendncias histricas e das diversidades regionais. Analisando-se as tendncias da participao nas internaes para os seus diversos sub-grupos, no conjunto das doenas que tiveram destaque como causa de mortalidade - excluindo-se portanto causas obsttricas, psiquitricas, entre outras - as doenas cardiovasculares representaram a segunda causa de internao. interessante notar que as doenas cardiovasculares vm apresentando uma tendncia lenta, porm constante, de reduzir a sua participao proporcional no total de internaes. Tal reduo tem sido observada para o pas como um todo, exceo da regio Sul, aonde tem apresentado tendncia de estabilidade no perodo. As neoplasias, com uma participao mdia anual de 3% do total das internaes, apresenta tendncia estvel no perodo. Para as doenas respiratrias e as causas externas tambm so observadas tendncias estveis em toda a srie histrica. Enquanto que as doenas respiratrias so responsveis por aproximadamente 16% das internaes - sendo mais da metade representado pelas pneumonias - as causas externas contribuem com uma participao prxima aos 5% do total de internaes. Vale ressaltar que ao considerarmos todos os grupos de causa de internaes, incluindo-se aqueles que no foram analisados na discusso sobre mortalidade, verificamos que os motivos relacionados gravidez, parto e puerprio (CID - Cap. 11) respondem pela maior proporo das internaes (25,8%). Tambm no que se refere s informaes sobre morbidade, algumas questes relativas qualidade merecem considerao. A primeira delas, j pontuada, diz respeito ao fato de que, para as informaes de base no hospitalar, existe um sistema para as doenas transmissveis, enquanto que para as demais doenas, as fontes de dados se limitam aos inquritos que so realizados de forma assistemtica ou nos esparsos registros de cncer. Para as informaes de base hospitalar, deve-se ressaltar que o SIH cobre informaes para todas as unidades financiadas pelo SUS, o que corresponde aproximadamente 80% do total das internaes realizados no pas, como j referido. Ademais, a distribuio da rede hospitalar e o seu acesso no so homogneos para
50
SADE
E
DO
CEBES
todos os espaos do territrio nacional, com um percentual importante de municpios sem unidades hospitalares. Alguns contrastes emergem na compatibilizao das informaes nas categorias de morbidade ou mortalidade, chamando ateno as diferentes ordem de frequncia na participao dos diversos grupos de causas. Tal quadro justifica-se pelo fato de que a ocorrncia do bito uma expresso bem definida da gravidade da doena, enquanto que a hospitalizao no segue necessariamente esta ordem de determinao. Como exemplo, tem-se a grande proporo de internaes pelo grupo de causas relacionadas gravidez, parto e puerprio, que no configuram no seu conjunto uma situao de gravidade. Porm, aqui devemos chamar a ateno para a questo da mortalidade materna, a qual apesar de sua aparente baixa magnitude, apresenta, no Brasil, taxas consideradas altas quando comparadas a outros pases, refletindo as deficincias na assistncia pr e ps-natal (Laurenti, 1995). Por outro lado, alguns agravos podem evoluir para quadros severos, porm com baixa letalidade ou que sejam potencialmente reversveis, mediante aes por parte dos servios de assistncia sade, fenmeno que deve acontecer com relao s doenas respiratrias, explicando as diferenas na ordem de frequncia entre os seus indicadores de morbidade e de mortalidade.
DESIGUALDADES NA SITUAO DE SADE

O indicadores de morbi-mortalidade da populao brasileira apresentados acima permitem uma comparao com outros pases do terceiro mundo. Tem sido fartamente documentada a situao paradoxal do Brasil de apresentar indicadores econmicos em nveis incompatveis aos dos indicadores sociais, incluindo-se os de sade, como por exemplo, taxa de mortalidade infantil e expectativa de vida ao nascer (Fleury, 1995; Ometto, 1995). Ainda que observe-se uma tendncia de melhoria para alguns indicadores de sade no Brasil, a reduzida velocidade desta tendncia, proporciona a persistncia, ou mesmo ampliao das desigualdades, quando comparado com outros pases. Assim, a Argentina apresentou em 1991 uma expectativa de vida ao nascer 5 anos maior que o Brasil, o Uruquai 7 anos e o Mxico 4 anos, apesar de suas conhecidas desigualdades regionais, cabendo ressaltar que os quatro pases tm nveis de renda per-capita similares. No perodo de 1970 a 1991 houve reduo das taxas de mortalidade infantil (TMI) na Argentina, no Uruguai, no Mxico, no Brasil, bem como na grande maioria dos pases do globo. Entretanto, houve, naquele perodo, um aumento da razo entre as taxas do Brasil com relao as taxas de cada um dos 3 outros pases citados. Assim, para 1970, a taxa mdia de mortalidade infantil no Brasil era 1,32, 1,83 e 2,07 vezes maior que a do Mxico, Argentina e Uruguai, respectivamente. Em 1991, estas razes passam a ser, respectivamente, de 1,61, 2,32 e 2,76, representando um incremento mdio de aproximadamente 30% no perodo analisado. Em outras palavras, nas duas ltimas dcadas, apesar da queda observada nas taxas de mortalidade infantil no Brasil, nos distanciamos, em termos relativos, de outros pases latino-americanos (World Bank, 1993). Outra ordem de desigualdades, no menos importante, diz respeito s diferenas observadas nos indicadores de sade entre as regies do Brasil. Apesar da intensa queda verificada nas TMI para o pas como um todo, verifica-se que isto ocorreu com diferentes intensidades nas suas vrias regies. Assim, na dcada de 30, a regio Sudeste
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
51
apresentava TMI de 153, a regio Sul 127 e a regio Nordeste de 168. Portanto, a regio Nordeste apresentava taxas 10% superiores regio Sudeste e 32% superiores Regio Sul. Para o ano de 93, o Nordeste apresentava TMI 98% maior do que a registrada na regio Sudeste e 163% maior do que a da Regio Sul. As desigualdades entre as regies podem ser tambm visualizadas nos indicadores relacionados composio da mortalidade, para os grupos de causa analisados no presente estudo. Enquanto que para as regies Sul e Sudeste, as DIPs j representavam a quinta causa de bito em 1980, na regio Nordeste este grupo representava a segunda causa de bito neste ano e a quarta causa em 1993 (excluindo-se os sinais e sintomas mal definidos). As doenas cardio-vasculares, por sua vez, representavam a primeira causa de bito para todas as regies, j em 1980. Entretanto, em 1993 este grupo era responsvel por 34,7% e 36.5% dos bitos nas regies Sudeste e Sul, respectivamente, enquanto que na regio Nordeste representava 31.1% dos bitos, com causa definida. As diferenas interregionais so tambm evidenciadas nos indicadores de morbidade. Assim, considerando-se a participao destes grupos de causa na composio da morbidade hospitalar (excluindo portanto, motivos relacionados assistncia ao parto) verifica-se que as doenas cardio-vasculares representam a segunda causa de internaes nas regies Sul e Sudeste em todo o perodo de 1984 a 1995, em seguida s doenas respiratrias. Nestas duas regies, no ano de 1995, as DIPs representaram a terceira causa de internaes. Na regio Nordeste, as DIPs foram a segunda causa de internaes, enquanto que as doenas cardio-vasculares representaram a terceira causa em todo o perodo. Outros indicadores de morbidade, de base no hospitalar, tambm revelam as desigualdades interregionais, como as maiores taxas de incidncia e/ou prevalncia para a clera, dengue, esquistossomose, doena de Chagas, leishmanioses, para as regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Diferenas importantes so ainda observadas no estado nutricional das populaes. Resultados de dois grandes inquritos realizados no pas em 1975 e 1989, permitem verificar que, para o pas como um todo neste perodo, houve uma reduo de 61% da desnutrio infantil (medida atravs do deficit no ndice altura/ idade). No entanto, a anlise dos dados para as regies permite constatar que a maior reduo ocorreu nas regies Sul e Sudeste, as quais j apresentavam um menor ndice de desnutrio no incio do perodo considerado. Em 1975 a prevalncia de desnutrio infantil no Nordeste era 2,3 vezes maior que no Sudeste, enquanto que em 1989 j era 5,1 vezes maior. As diferenas entre classes sociais tambm aumentaram, pois os 25% mais pobres, em 1979, tinham uma prevalncia 5,0 vezes maior de desnutrio, comparados aos 25% mais ricos; j em 1989 esta diferena era de 9,7 vezes, ainda que a desnutrio tenha decrescido para todos as classes sociais (Monteiro et al, 1995). Tambm em relao qualidade das informaes possvel visualizar diferenas interregionais. Observa-se que a regio Nordeste vem apresentando propores de bitos por sinais e sintomas mal definidos acima de 40%, em toda a srie de 1981 a 1993, enquanto que as regies Sul e Sudeste apresentam propores abaixo de 20% dos bitos. Outro indicador de qualidade revela que as regies Norte e Nordeste apresentavam baixas taxas de cobertura com relao municpios que produzem informaes regulares para mortalidade, enquanto que as regies Sul e Sudeste vm apresentando propores prximas de 100% desde 1979.
52
SADE
DO
CEBES
DETERMINANTES DO QUADRO EPIDEMIOLGICO

No atual estgio do desenvolvimento cientfico, dispomos de um largo arsenal de recursos que nos capacitam a identificar e entender aspectos relevantes da dinmica das condies da sade nas populaes humanas. Evidentemente, a capacidade de percebermos e explicarmos as transformaes nos nveis de sade est limitada pelo nosso desenvolvimento terico-conceitual, como o modelo de causalidade adotado, e pela capacidade de registro, mensurao, anlise e interpretao disponveis em nossos sistemas de informaes e pesquisas. As estratgias de interveno em sade tm que obrigatoriamente estarem vinculadas modelos e concepes causais razoavelmente definidos, os quais so resultantes do desenvolvimento cientfico, porm tambm se situam dentro de referncias ideolgicas estabelecidas. A anlise dos determinantes das condies de sade tem, em geral, privilegiado os determinantes micro-epidemiolgicos (individuais) e dado pouca nfase nos determinantes macro-epidemiolgicos (coletivos). Acreditamos que esta ltima forma de abordar a questo relevante pois, sem retirar a devida importncia dos fatores individuais, relativiza o papel das intervenes mdico-sanitrias na transformao dos perfis de sade da populao.
DETERMINANTES MACRO-EPIDEMIOLGICOS
As mudanas seculares nos perfis epidemiolgicos, bem como as diferenas de perfis entre diferentes sociedades, tm-se apresentado como um problema de no simples explicao. Constata-se, na quase absoluta maioria das sociedades, uma tendncia secular decrescente das diversas medidas da mortalidade, tais como mortalidade infantil e mortalidade geral, como consequncia, principalmente, da reduo na mortalidade por doenas infecciosas. Esta tendncia, tem sido observada mesmo em sociedades em que os indicadores econmicos apresentam tendncia a agravamento (Fleury, 1995; Ometto et al, 1995). Inverses desta tendncia tem sido observadas em alguns momentos de grande crise social ou econmica, porm estes perodos so, em geral, curtos e seguidos por nova reduo nos indicadores de mortalidade. Apesar desta tendncia decrescente, as diferenas dos indicadores entre os pases - mesmo entre aqueles com nveis econmicos similares -, entre as macrorregies, ou ainda entre grupos sociais, tendem a se ampliarem, como verificamos no panorama apresentado para o Brasil. A determinao e a intensidade deste processo no encontra lastro em uma teoria unificadora. Um ponto que merece destaque respeito discusso sobre se a modificao das macrodiferenas existentes nos padres de sade ou mesmo a intensificao do processo secular de mudana est fora da capacidade dos servios de sade. Isto se daria em consequncia de mudanas nos padres econmicos ou da constituio de polticas sociais, como aquelas voltadas para as questes do saneamento e para incremento do estado nutricional da populao. Modificaes de aspectos comportamentais tambm podem ter efeitos positivos nos padres de sade, tomando-se como exemplos, o impacto da disseminao do aleitamento materno e do declnio da fertilidade sobre os indicadores da mortalidade infantil (Patarra, 1995; Victora et al,1987; Monteiro et al, 1995).
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
53
Uma proposta apresentada recentemente, na tentativa de constituir uma teoria unificadora, busca entender tais mudanas nas condies de sade como o efeito do acmulo, de recursos fsicos (infra-estrutura do sistema de sade, infra-estrutura de saneamento, habitao, etc) e sociais (educao, percepes e comportamentos ligados sade etc.), em perodos histricos definidos (Murray & Chen, 1993). A grande contribuio desta abordagem exatamente a de minimizar os fatores conjunturais, transitrios, e valorizar o processo secular de acmulo de recursos com efeitos positivos sobre a sade. Alm de explicar o que acontece internamente cada regio, pode tambm atribuir a ampliao das diferenas observadas, ao acmulo diferencial de investimentos nas regies. Se nos centrarmos nas regies Sudeste e Nordeste do Brasil, veremos que a reduo de uma srie de indicadores econmicos e sociais no perodo de 1970 at o final da dcada de 1980 foi mais acentuada na primeira (quadro I), apesar de inicialmente esta regio j apresentar melhores nveis socio-econmicos. Os dados deste quadro I indicam, portanto, um agravamento das diferenas sociais e econmicas existentes entre as regies Sudeste e Nordeste, e pode contribuir para o entendimento sobre a ampliao das desigualdades nos indicadores de sade.
DETERMINANTES MICRO-EPIDEMIOLGICOS E O PAPEL DAS AES DE SADE

Existe consenso sobre a contribuio de um conjunto de fatores na produo de doenas, enquanto que existam divergncias sobre os fatores que teriam uma maior expresso neste processo. Por qualquer que seja o conceito ou indicador social/econmico pelo qual se estratifica os indivduos (classe social, renda, educao, ocupao etc.), observam-se grandes diferenciais na ocorrncia de agravos e doenas. Tanto as ditas doenas da riqueza como as ditas doenas da pobreza ocorrem, em geral, nas populaes mais pobres. Assim, em recente documento do Banco Mundial sobre sade no Brasil conclui-se que Em resumo, so os pobres do Brasil que enfrentam maiores riscos dos problemas de sade da ps-transio, que tem as mais altas taxas de doenas, e que apresentam as mais altas taxas de mortalidade por estas doenas (World Bank, 1990, p. 61) e portanto estratgias de preveno devem ser baseadas nestes fatos (Ibid., p.61). Apesar de vrios consensos (multicausalidade, determinao social), e por mais paradoxal que parea, na prtica, as aes de preveno em sade, em seus vrios nveis,
QUADRO I - % DE REDUO (1970 - 1989)

Varivel Renda per capita <1/4 SM Domiclios s/ gua Domiclios s/ esgoto Vacinao trplice incompleta Mulheres jovens no alfabetizadas
Fonte: Monteiro et al, 1994
Regio Sudeste Nordeste 38,3 68,8 37,8 49,2 77,8 17,3 41,0 9,9 35,1 56,3
54
SADE
DO
CEBES
se utilizam de apenas alguns poucos modelos unicausais: a) teoria do germe; b) teoria do estilo de vida; c) teoria ambiental e d) teoria gentica (Tesh, 1988; Barreto e Carmo, 1995). O enquadramento de cada doena ou agravo em uma destas teorias est na dependncia de vrios fatores, incluindo-se a disponibilidade de tecnologias de preveno. Assim, para algumas doenas infecciosas, para as quais se dispem de vacinas eficazes, a teoria do germe suficiente para satisfazer rotina de aes, enquanto que para outras doenas, para as quais no se dispem destes recursos, tem-se enfatizado as causas ambientais (p. ex. clera, dengue etc) ou do estilo de vida (p. ex. AIDS, doenas sexualmente transmissveis). Alm da aplicao para algumas doenas infecciosas, uma srie de agravos gerados pela intensificao dos processos industriais, tem sido tratado no rtulo dos problemas ambientais e, neste sentido, tem gerado no s aes especficas, como legislaes reguladoras das condies do ambiente. Diversos aspectos relacionados ao estilo de vida tm sido responsabilizados por doenas de diferentes origens e, consequentemente, tentativas de modificao dos estilos atravs de medidas predominantemente educativas, tm sido apresentadas como soluo (p.ex. tabagismo e suas consequncias). Por fim, as causas genticas, que aps um perodo de pouca relevncia, por falta de fundamentao cientfica, ganha novos adeptos na nova onda de estudos da estrutura gentica e sua relao com os eventos de sade (Davison et al, 1994). O conjunto de aes, centradas nos servios curativos de sade, por sua capacidade de preveno dos danos, tem provocado uma diminuio da letalidade de algumas doenas ou agravos, sem, evidentemente, interferir no padro de ocorrncia destas doenas, j que no atua nos seus determinantes. Isto bastante visvel, para problemas como a clera. A epidemia do sculo passado caracterizou-se pela sua alta letalidade, enquanto que a epidemia atual tem apresentado uma letalidade marginal. Para vrios outros agravos e doenas, este efeito sobre a letalidade tambm observado, ainda que em graus diferentes, porm provocando uma crescente dissociao entre o padro de morbidade e o da mortalidade. Portanto, chama a ateno que, enquanto as mudanas dos padres de mortalidade que ocorreram na virada do sculo XIX para o sculo XX, nos pases da Europa e America do Norte, deveram-se quase que exclusivamente diminuio da ocorrncia das doenas (Mckeown, 1979), na atualidade, as mudanas nos padres de letalidade esto na base de muitas das mudanas observadas na mortalidade. O papel das aes de sade na modificao dos padres epidemiolgicos tem sido tema de controvrsias, abrangendo um espectro de estudos que apontam para a incorporao de tecnologia como determinantes na melhoria dos indicadores (Omran, 1971; Frederiksen, 1969), enquanto que outros estudos, desenvolvidos em pases desenvolvidos, so unssonos em relativizar o papel da tecnologias mdicas (Mckinlay & Mckinlay, 1977; Wing, 1984). Em pocas mais recentes o desenvolvimento de novas tecnologias tem permitido o aumento da sobrevida de pessoas acometidas com algumas enfermidades crnicas, como por exemplo para as neoplasias, as doenas crdiovasculares e diabetes. Da mesma forma tem sido ressaltado a sua utilizao na preveno de doenas, tendo como exemplo mais clssico o papel desempenhado pelas vacinas na reduo de algumas doenas transmissveis, como tambm a utilizao de mtodos diagnsticos em procedimento de triagem para cncer cervico-uterino e hipertenso (Albert et al, 1996).
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
55
IMPLICAES PARA AS POLTICAS DE SADE

Do diagnstico aqui apresentado podemos sumarizar algumas questes maiores: 1. Ocorreu, nas ltimas dcadas, uma melhoria significativa dos indicadores de sade do pas, porem esta melhoria, tem sido observada na maioria das sociedades, inclusive nas mais pobres. No caso do Brasil tem ocorrido em menor intensidade, quando comparado com muitos pases de economias similares (p. ex. Mxico e Argentina), ampliando as desigualdades entre estes pases no que diz respeito aos nveis de sade; 2. Internamente, as acentuadas disparidades regionais e sociais, tm ocasionado ganhos diferenciados e maiores para regies e grupos sociais mais ricos, gerando uma situao paradoxal, em que a queda geral do indicadores de sade acompanhada da ampliao dos diferenciais inter-regionais e inter-classes sociais. 3. A tendncia do envelhecimento da populao, se uma conquista a ser celebrada, vem acompanhada de mudanas importantes nos padres de morbi-mortalidade e na necessidade de servios de sade. 4. A complexidade das tenses sociais em meio urbano e rural tem gerado um aumento acentuado da violncia, que se expressa na manuteno de altas taxas de morbidade e mortalidade no grupo das causas externas. 5. A queda acentuada da mortalidade pelas doenas infecciosas e parasitrias, no acompanhada de uma reduo, na mesma magnitude, na morbidade por este grupo de patologias, que ainda ocupa o quarto lugar em termos do total de internaes hospitalares; quando associado s pneumonias representam em torno de 20% das internaes. 6. A prestao de servios de sade tem se caracterizado pela compra a custos crescentes de servios ao setor privado, que sem aumentos significativos do percentual do PIB investido no setor, tem implicado em que a proporo de recursos dedicada s atividades preventivas e de ateno primria diminua em relao s atividades de assistncia hospitalar. Tendo em conta o diagnstico acima apresentado e a necessidade de fazer cumprir os preceitos constitucionais de que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visam a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Constituio Federal: art. 196), conclui-se que as aes voltadas para a resoluo das distores e desigualdades existentes nos padres de sade ultrapassam os limites das aes deste setor e passam a exigir aes coordenadas em vrias esferas de governo. Fica evidente dos resultados apresentados acima de que a concepo de nvel de sade no absoluta, mas representa o ideal a ser alcanado em um determinado momento histrico, tendo por referncia pases, regies ou grupos sociais que atingiram os nveis mais altos. H algumas dcadas atrs a expectativa de vida ao nascer em torno dos 60 anos j era uma grande conquista, porm tal indicador j atingiu valores em torno dos 80 anos em algumas sociedades e esta passa a ser uma meta possvel de ser almejada pelas demais. As desigualdades entre as populaes, portanto, so o que delimita a plena realizao dos potenciais biolgicos geneticamente definidos. Quando
56
SADE
E
DO
CEBES
estas diferenas ocorrem no espao interno de uma sociedade, a situao se torna ainda mais injusta, demandando imediatas reparaes. Por exemplo, em 1940, o excesso de expectativa mdia de vida de um brasileiro nascido no Sudeste era de 6 anos, em relao aos brasileiros nascidos no Nordeste (44,0/38,2) e em 1980 esta diferena j era da ordem de 12 anos (63,7/51,5). Apesar de uma melhoria absoluta ter sido observada nas duas regies, o agravamento das diferenas relativas mostra que as solues em busca do cumprimento das potencialidades biolgicas est se dando com diferentes intensidades, provocando uma ampliao das desigualdades. Estas e outras diferenas apresentadas em seu nvel macro no sero, sem dvida, resolvidas por aes setoriais de sade. Diferenas macro-epidemiolgicas assentam-se no processo complexo em que se deu o desenvolvimento regional brasileiro, com o empobrecimento relativo de algumas regies. Se observarmos os indcios de que as diferenas inter-classes sociais tambm se agravaram, com conseqente distanciamento dos nveis de sade entre as classes, construmos um complexo de determinaes que se expressam em nveis macro e micro-epidemiolgico, para os quais somente polticas que, ao modificarem os grandes determinantes econmicos e sociais, impliquem em melhorias no cotidiano da vida de cada indivduo, fazendo inverter a tendncia de ampliao das desigualdades e possibilitando equacionamentos satisfatrios. Centrando-se ao nvel das polticas sociais, dentre as quais as polticas de sade esto inseridas, existem fortes indcios de que os seus efeitos cumulativos tem um importante papel na forma como se modificam o padres de morbi-mortalidade. notrio o papel do saneamento bsico na incidncias das doenas diarreicas e em outras afeces infecciosas transmitidas por via hdrica, devido ao grau de modificao dos seus padres de ocorrncia com a melhoria das condies sanitrias. Por exemplo, existem evidncias de que a epidemia de clera no atingiu dimenses ainda maiores na regio Nordeste, devido a situao sanitria nesta regio, que, apesar de deficiente, apresentou melhorias significativas nas ltimas dcadas. Da mesma maneira, no se propagou nas regies Sul e Sudeste, em funo da infra-estrutura existente (Toledo, 1993). O processo de envelhecimento da populao brasileira e as mudanas observadas nos padres epidemiolgicos no vm se dando de forma desejada, ou seja, em que o surgimento de novos problemas seja acompanhado pela resoluo de outros. Neste contexto se inserem as doenas infecciosas, que apesar da intensa queda nas taxas de mortalidade, ainda representam uma grande carga de morbidade, onerando os servios curativos de sade em volumes ainda expressivos. Solues mais definitivas, para esta questo passam pela resoluo dos determinantes destas doenas. No caso das diarrias significa a adoo de medidas preventivas bem conhecidas (saneamento, aleitamento, educao materna) e de ateno primria ao indivduo, seja no domiclio, seja nos servios de sade. No caso das infeces respiratrias, as medidas preventivas ainda no esto bem estabelecidas, porm existe acordo sobre a alta efetividade da ateno primria a este agravo (Albert et al, 1996). Como parte das solues deste complexo de problemas, as questes nutricionais, demandam aes diretas, que aumentem o aporte de macronutrientes (protenas, carboidratos) e micronutrientes (ferro, vitamina A, iodo) adequados. A melhoria da situao nutricional traria resultados benficos na diminuio das infeces e dos seus efeitos, na medida em que diminuiria a expoliao que elas ocasionam (FAO & WHO, 1992). Neste contexto, deve-se enfatizar os esforos de erradicao do sarampo que, alm de significar a reduo da mortalidade associada a esta doena, resulta em benefcios no estado nutricional da populao.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
57
Na rea das doenas crnicas obrigatrio uma interveno mais eficaz sobre a hipertenso arterial que est na base de um complexo de problemas, gerando custos importantes nos servios curativos e de reabilitao (Lessa et al, 1996). A interveno deve-se dar tanto a nvel da sua preveno (consumo de sal, ingesta de bebidas alcolicas, diminuio dos fatores estressores, etc), como de aes curativas atravs da ateno primria. No campo das doenas respiratrias crnicas e vrios tipos de canceres, existe consenso sobre o papel do cigarro como um fator de alto risco. A diminuio do seu consumo tem-se mostrado apresentar grande impacto sobre a ocorrncia destes eventos mrbidos. Faz-se necessrio tambm a definio de polticas mais contundentes sobre a violncia, entendendo que este grupo de problemas, alm de afeto s reas policiais e jurdicas, se constituem em um grupo de agravos que geram grande impacto sobre as condies de sade e utilizam uma grande quantidade de servios curativos e de reabilitao (Souza & Minayo, 1995). Em resumo, delineiam-se medidas que visam reduzir de forma significativa a morbidade por afeces crnicas e infecciosas, cuja preveno pode ser feita por aes simplificadas e de baixo custo. Este processo, denominado de compresso da morbidade (Fries, 1983), alm do significado sobre a sade da populao, representa reduo da presso sobre os servios de sade, j que as mudanas nos padres epidemiolgicos brasileiros, tem-se caracterizado, como visto, pela superposio e no pela substituio de morbidade. O cumprimento destas aes implica reorganizar o sistema de sade adequandoo s suas responsabilidades constitucionais; reorientar as polticas de sade previlegiando as atividades coletivas de promoo da sade e preveno da doena, em contraposio a atual priorizao das atividades individuais e curativas; e buscar diminuir as iniquidades sociais e regionais que se refletem nos padres sanitrios, o que s poder ser feito atravs das polticas sociais e econmicas implementadas para o pas.
ALBERT, X, Bayo A, Alfonso JL, Cortina P & Corella D, 1996, The effectiveness of health systems in influencing avoidable mortality: a study in Valencia, Spain, 1975-90, J Epidemiol Communit Health, 50:320-25. BARRETO, ML & Carmo EH, 1994. Situao de sade da populao brasileira: Tendncias histricas, determinantes e implicaes para as polticas de sade. Inf Epidemiol SUS, III (3/4):5-34. BAYER, GF, Rotberg LC, Tavares R & Paula SG, 1982., Populao brasileira no sculo XX: alguns dados. RADIS/FIOCRUZ, Dados. 2:1-8. BUSS, PM, 1993. Assistncia hospitalar no Brasil (1984-1991): uma anlise preliminar baseada no Sistema de Informao Hospitalar do SUS. Inf Epidemiol SUS.II (2):5-42. CARMO, EH, Barreto ML & Evangelista Filho D, 1993. Control of schistosomiasis in Northeast Brazil and trends in related morbidity. IV Simpsio Internacional de Esquistossomose. Rio de Janeiro. COMISSO Coordenadora Central do Estudo sobre Prevalncia de Diabetes Mellitus no Brasil, 1992. Estudo multicntrico sobre a prevalncia de Diabetes Mellitus no Brasil. Inf Epidemiol SUS. I (3):45-74.
58
SADE
DO
CEBES
DAVISON C, Macintyre S & Smith GD, 1994. The potencial social impact of predictive genetic testing for susceptibility to common chronic diseases: a review and proposed research agenda. Sociol Health Illness, 16 (3): 340-71. FAO & WHO, 1992. International Conference on Nutrition. Final report of the conference. FIBGE, 1984. Anurio estatstico do Brasil. Rio de Janeiro, FIBGE. FIBGE, 1987. Anurio estatstico do Brasil. Rio de Janeiro, FIBGE. FIBGE, 1990. Anurio estatstico do Brasil. Rio de Janeiro, FIBGE. FIBGE, 1992. Anurio estatstico do Brasil. Rio de Janeiro, FIBGE. FLEURY S, 1995. Iniquidades nas polticas de sade pblica: o caso da Amrica Latina. Rev Saude Publica, 29 (3)243-50. FREDERIKSEN, H, 1969. Feedbacks in economic and demographic transition. Science,166:837-47. FRIES JF, 1983.The compression of morbidity. Health and Society, 61 (3):397-419. HIJJAR MA, 1994. Controle das doenas endmicas no Brasil - Tuberculose. Rev Soc Bras Med Trop, 27 (III):23-36. KOIFMAN S, 1995. Incidncia de cancer no Brasil. In: Minayo MCS (Org.). Os muitos Brasis: sade e populao na dcada de 80. So Paulo - Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO. LAURENTI R, 1995. O perfil da mortalidade materna. In: Minayo MCS (Org.). Os muitos Brasis: sade e populao na dcada de 80. So Paulo - Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO. LESSA I, Mendona GAS & Teixeira MTB, 1996. Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: dos fatores de risco ao impacto social. Bol Oficina Sanit Panam, 120 (5):389-413. MCKEOWN T, 1979. The role of medicine: dream, mirage or nemesis? Oxford, Basil Blakwell. MCKINLAY JB & McKinlay SM, 1977. The questionable contribution of medical measures to decline of mortality in the United States in the twentieth century. Milbank Mem Fund Q,55:405-28. MONTEIRO CA, Benicio MHD, Iunes R, Gouveia NC, Taddei JAAC & Cardoso MAA, 1994. O estado nutricional das crianas brasileiras: a trajetria de 1975 a 1989. in: ABRASCO. II Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Anais. p.89-104. Belo Horizonte, Coopmed/ABRASCO. MONTEIRO CA, Benicio MHD, Iunes R, Gouveia NC & Cardoso MAA, 1995. Evoluo da desnutrio infantil. In: Monteiro CA (Org.). Velhos e novos males da sade no Brasil. So Paulo, HUCITECNUPENS. MONTEIRO PS, Lacerda MM & Arias JR, 1994. Controle da Leishmaniose Visceral no Brasil. Rev Soc Bras Med Trop, 27 (III):67-72. MS.FNS.CENEPI, 1992a. Sries histricas de agravos e doenas transmissveis. Inf Epidemiol SUS, 1: 17-72. MS.FNS.CENEPI, 1992b. Doenas transmissveis e acidentes provocados por animais peonhentos. Taxas de incidncia anual por Unidade Federada, Brasil. 1980-1991. Inf Epidemiol SUS, 5: 119-38. MS.FNS.CENEPI, 1993a. Casos de agravos e doenas infecciosas e parasitrias notificados em 1991, 1992 e 1993. Inf Epidemiol SUS, 6: 117-46. MS.FNS.CENEPI, 1993b. Prevalncia e deteco da hansenase segundo macrorregies e unidades federadas. Brasil - 1991, 1992 e 1993. Inf Epidemiol SUS, 6: 147-52. MS.FNS.CENEPI, 1996a.Estatsticas de Mortalidade,BRASIL,1991. MS.FNS.CENEPI, 1996b.Estatsticas de Mortalidade,BRASIL,1992. MS.FNS.CENEPI, 1996c.Estatsticas de Mortalidade,BRASIL,1993. Murray CJL & Chen LC, 1993. In search of contemporary theory for understanding mortality change. Soc Sci Med, 6 (2):143-55. OMETTO AMH, Furtuoso MCO & Silva MV, 1995. Economia brasileira na dcada de oitenta e seus reflexos nas condies de vida da populao. Rev Saude Publica, 29 (5):403-15. Omran AR, 1971. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem Fund Q, 49:509-83. Patarra NL, 1995. Mudanas na dinmica demogrfica. In: Monteiro CA (Org.), 1995. Velhos e novos males da sade no Brasil. So Paulo, HUCITEC-NUPENS.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
59
Silveira AC & Rezende DF, 1994. Epidemiologia e controle da transmisso vetorial da doena de Chagas no Brasil. Rev Soc Bras Med Trop, 27 (III):11-22. Souza ER & Minayo MCS, 1995. O impacto da violncia social na sade pblica no Brasil: dcada de 80. In: Minayo MCS (Org.). Os muitos Brasis: sade e populao na dcada de 80. So Paulo - Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO. Tesh SN, 1988. Hidden arguments: Political ideology and disease prevention policy. London, Rutgers University Press. Toledo LM, 1993. O clera nas Amricas e sua produo no Brasil. Inf Epidemiol SUS, II (1): 7-40. Victora CG, Barros FC & Vaughan JP, 1987. Evidence for a strong protective effect of breast feeding against infant deaths from infectious disease in Brazil. Lancet, 2:319-22 Waldman EA, Silva LJ & Monteiro CA, 1995. Trajetria das doenas infecciosas: da eliminao da poliomielite reintroduo da clera. In: Monteiro CA (Org.). Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo, HUCITEC-NUPENS/USP. Wing S, 1984. The role of medicine in the decline of hypertension-related mortality.Int J Health Serv, 14 (4):649-67. World Bank, 1990. Brazil: the new challenge of adult health. Washington DC, World Bank. World Bank, 1993. World development report 1993: Investing in health. New York, Oxford University Press.
60
SADE
DO
CEBES
Reforma do Estado
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
61
62
SADE
DO
CEBES
A Via do Parlamento1
PORQUE PRIVILEGIAR A VIA DO PARLAMENTO

O chamado movimento sanitrio brasileiro, do qual o CEBES foi o primeiro protagonista institucionalizado, teve como caractersticas fundamentais, por um lado, a insero da luta pela sade no movimento mais global de democratizao da sociedade brasileira, ainda sob a ditadura militar, e, por outro, uma estratgia de atuao diversificada, em vrias frentes, decorrente tanto do conceito ampliadode sade que lhe servia de base, inspirado pelo movimento da Medicina Social dos anos 60 e 70, quanto da viso poltico-ideolgica que predominava entre os seus militantes, a maioria oriunda de partidos polticos na clandestinidade, em particular o ento Partido Comunista Brasileiro. Se pelo lado da questo da sade a Medicina Social tinha introduzido novos conceitos e aberto outros campos de interveno alm do prevenir/diagnosticar/curar, quais sejam, a determinao social do fenmeno sade/doena e a organizao das prticas, servios e sistemas de ateno sade, pelo ngulo da poltica, a viso que predominava no movimento era eminentemente reformista, ainda que tendo no horizonte o socialismo. Com essa base poltico-ideolgica e no contexto do incio da distenso poltica iniciada pelo Governo Geisel, o movimento sanitrio conformou-se de maneira inovadora e criativa, na poltica de aproveitar espaos, rompendo com o isolacionismo a que a sociedade tinha sido condenada, em relao ao aparelho de Estado, no sem, com isso, despertar, em vrios segmentos de esquerda uma severa crtica que ia da acusao de reformismo, at a de oportunismo e adesismo. Mesmo no sendo objetivo deste texto analisar as origens e evoluo do movimento sanitrio, mais aprofundadamente estudado por outros autores2, a escolha da via do parlamento para sua atuao s pode ser compreendida a partir desse conjunto, como uma das suas estratgias. As demais vias de atuao do movimento poderiam ser sintetizadas em: produo acadmica informada politicamente, estimulao e promoo do debate, divulgao pela srie de livros e pela Revista Sade em Debate, construo de contra-polticas ou de polticas alternativas e ocupao de espaos institucionais.
1. texto modificado e atualizado, basedo em parte do trabalho de doutoramento do autor: SADE: promessas e limites da Constituio, 1988, indito. 2. Ver em especial Escorel, S., A Reviravolta da Sade - Origem e articulao do movimento sanitrio, Rio de Janeiro, dissert. mestrado, ENSP/FIOCRUZ, 352 p., mimeo.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
63
Todavia, se todas essas vias foram e tm sido extremamente produtivas, em termos de avanos do movimento, parece no haver dvida que a escolha do parlamento como canal para se fazer avanar o processo de democratizao da sade encontrou a um espao privilegiado para explorao. Vrias tentativas de explicao a posteriori podem ser tentadas. Entretanto, alguns fatos so, sem dvida elucidativos. Primeiramente, o parlamento sempre foi um espao de contradies, mesmo nos momentos duros da ditadura em que permaneceu aberto. Da mesma forma, por suas caractersticas prprias, era o que oferecia mais oportunidade ao debate democrtico, ainda pouco franqueado em outros espaos institucionais e mesmo pblicos, assim como na imprensa. De outra parte, as eleies de 1974 haviam recuperado, em boa medida, a pluralidade partidria do parlamento, ainda que agrupados sob as duas legendas da ARENA e MDB; e, neste, podiam ser encontrados vrios parlamentares identificados, se no com os partidos de esquerda inspiradores do movimento, com o prprio movimento, que sempre teve a questo democrtica como central, permitindo assim,um amplo arco de alianas. Na verdade, at mesmo na ARENA foi possvel encontrar parlamentar identificado com o movimento. Assim, a via do parlamento no significou apenas se privilegiar o processo legiferante, isto , a proposio e aprovao de leis convergentes com a Reforma Sanitria. Pelo contrrio, no comeo, ou seja, at a Constituinte (87-88), o Parlamento, e em especial a Cmara dos Deputados e sua Comisso de Sade, foi utilizado principalmente como espao para o debate pblico sobre a Sade e at mesmo para a organizao do movimento, com apoio de parlamentares e da infra-estrutura da prpria Comisso. Embora a legislao aprovada em 1975, criando o Sistema Nacional de Sade (Lei n 6229) e o SINPAS j fosse um alvo objetivo do movimento, uma vez que continha toda a base jurdica para a manuteno do status quo, a investida no campo propositivo, em termos de mudana da legislao, s se iniciou, de fato, com o processo Constituinte em 1987, deflagrado, no caso da Sade, em 1986, com a 8 Conferncia Nacional de Sade. No tocante ainda via do parlamento, uma outra vertente tambm deve ser destacada, que era a do investimento militante na eleio de parlamentares federais e estaduais e tambm prefeitos e vereadores comprometidos com o movimento, que passaram a ter a questo da sade em suas plataformas eleitorais. Nessa poca ainda foram poucos os que se candidataram a partir da sua insero no movimento; a maioria estava mais ligada questo geral da democratizao, sob cuja bandeira o movimento pegava carona. Assim, a escolha da via do parlamento pelo movimento sanitrio, teve menos a ver com uma viso legalista, que passou a ser privilegiada mais tarde, do que com as circunstncias que conferiam ao parlamento a condio de espao quase exclusivo para o debate pblico de oposio ao regime, atravs da denncia e da construo de uma contra-poltica; no caso, para a sade. Neste texto ser privilegiada a questo do processo constituinte, por ser o mais bem documentado do perodo e o que teve os resultados mais objetivos e concretos, quanto institucionalizao da Reforma Sanitria. O processo de elaborao da legislao infra-constitucional tambm j tem sido estudado, o que ser referido oportunamente. Ademais, a exemplificao, via Constituinte, d bem uma dimenso do que tem sido a atuao do movimento sanitrio no Parlamento.
64
SADE
E
DO
CEBES
O PERODO PR-DEMOCRATIZAO
A criao do CEBES em 1976, conferindo base institucional ao movimento sanitrio, ocorreu simultaneamente e em articulao com dois outros fatos: um de carter geral, representado pelo incio da abertura poltica lenta e gradual que, se ainda no permitia uma plena e transparente organizao do movimento social, especialmente mantendo na clandestinidade os partidos de esquerda, criou as condies para o incio do debate pblico de oposio, at ento restrito apenas ao mbito parlamentar; e outro, que foi a consolidao do modelo mdico assistencial privatista, assegurada pela Lei n 6229 de 1975, que repartia as responsabilidades quanto sade pblica e assistncia mdica, respectivamente entre os Ministrios da Sade e o da Previdncia e Assistncia Social, assegurando a este um fluxo de recursos regular e vinculado, relegando o Ministrio da Sade tradicional condio de ficar com a sobra do Tesouro. Foi essa a estratgia que, logicizando as aes de preveno e cura em um sistema apenas funcional (o Sistema Nacional de Sade), garantiu a expanso do modelo. Todavia, havia contradies intrnsecas a essa conjuntura, em que o Governo tentava administrar as tenses e presses sociais em relao ao seu projeto econmico ainda em expanso, embora s custas de abrir novos espaos de interveno setorial, especialmente por meio dos chamados projetos de extenso de cobertura, inspirados pelos organismos internacionais, entre os quais deve-se destacar o PIASS - Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento e, na sua esteira, vrias experincias de organizao de redes de servios bsicos de sade em nivel municipal, particularmente naquelas prefeituras eleitas pelo MDB. Ao mesmo tempo, esse perodo de modernizao do Ministrio da Sade, que assumiu aes assistenciais dirigidas s populaes pouco inseridas no mercado produtivo, e inicia um trabalho de cooperao com Secretarias Estaduais de Sade, induz formao de uma massa crtica de tcnicos e profissionais que passam a discutir as estratgias de, pela via do reforo ateno primria e da medicina comunitria, se contrapor ao INAMPS. Foi nesse momento que vrios quadros do movimento sanitrio, oriundos do Rio deJaneiro e So Paulo, ncleos do movimento, comeam a se incorporar ao Ministrio da Sade e at mesmo ao INAMPS, na medida que este tambm buscava algumas estratgias de racionalizao, sem comprometer o cerne do seu modelo3. Essas circunstncias, associadas s necessidades e demandas dos parlamentares de oposio, permitiram que esses quadros passassem a atuar como assessores de deputados e senadores, de maneira informal, militante e, s vezes, at clandestina, embora organizados em torno do ncleo do CEBES de Braslia, em articulao com o movimento em nivel nacional. Nessa etapa, poucas aes concretas e produtivas, em termos de reorientao da poltica puderam ser realizadas, restringindo-se essa articulao troca de informaes e assessoria aos parlamentares nos seus pronunciamentos. Entretanto, a partir de 1979, com o Governo Figueiredo, j tendo como pano de fundo o fim do milagre e no horizonte as nuvens da recesso e o aprofundamento da abertura poltica, essa situao avanou, inclusive pela eleio de novos parlamentares com afinidades com o movimento e a ocupao de novos postos estratgicos por quadros
3. Foi o caso do PLUS - Programa de Localizao de Unidades de Servio.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
65
do movimento, fosse no Ministrio da Sade, na Previdncia (Ministrio, e no INAMPS), na SEPLAN (IPEA) ou na OPAS - Organizao Panamericana da Sade. Essa situao, se permitiu a influncia direta sobre algumas das polticas de Sade, especialmente no apoio s iniciativas locais de reorganizao dos servios de sade, tambm proporcionou uma ttica sui generis, embora perigosa, com riscos e algumas vezes com cabeas roladas, de se investir nas contradies. Isto , ao mesmo tempo que se assessorava o Ministrio, se assessorava parlamentares para questionar as aes e polticas do prprio Ministrio. Alm de propiciar o acesso de informaes privilegiadas, que eram repassadas tanto ao movimento, como para jornalistas e, especialmente aos parlamentares a ele vinculados, para pronunciamentos, arguies e denncias. Nesse perodo, alm dessas aes correntes, que ora serviam para desestabilizar algumas propostas, e, em outro momento, para incentiv-las, foram realizados os primeiros debates abertos e organizados oficialmente, sobre a Sade, no espao conquistado pelo movimento junto Comisso de Sade da Cmara, consubstanciados nos Simpsios Nacionais de Polticas de Sade. O primeiro desses Simpsios, realizado em 1979, ocupa um papel real e simblico pela precedncia histrica no lanamento do projeto do Sistema nico de Sade. Esse Simpsio, organizado com a assessoria direta do CEBES, mas realizado com uma ampla representao institucional que lhe conferia legitimidade, teve suas principais discusses e concluses centradas em torno do documento produzido pela Diretoria Nacional do CEBES - A Questo Democrtica na Sade e trazido como colaborao para o Simpsio 4. Esse documento, alm de fazer uma ampla anlise da conjuntura nacional e das polticas de sade, assumia um carter propositivo, ao apresentar o projeto de reorientao do sistema de sade brasileiro, com base na descentralizao, na integrao institucional, na regionalizao e hierarquizao da rede assistencial, e na participao popular, com nfase nas aes bsicas de sade. A doutrina contida nesse documento representava a convergncia das discusses havidas nos anos anteriores sobre a questo, pelos setores de oposio ao regime, mas tinha uma caracterstica inovadora para a poca, entre os movimentos sociais de oposio, que era o carter propositivo, transcedente denncia. E foi isso que conferiu proposta o poder de influenciar ou, no mnimo informar, a maioria das propostas de reforma setorial que foram, a partir de ento, engendradas oficialmente ou como contra-polticas. O fato imediato a esse Simpsio foi a tentativa ingnua, levada pelos coordenadores do prprio Simpsio e por lideranas do movimento, aos Ministrios da Sade e da Previdncia, para que se unificasse o INAMPS com o Ministrio da Sade. Naquela poca, o grande cavalo de batalha do movimento era a questo da unificao da Sade em torno de um nico ministrio, a partir do diagnstico de que a residia a principal base estrutural e conceitual de distoro do modelo vigente. O ento ministro da Previdncia, Jair Soares, vindo da Secretaria de Sade do Rio Grande do Sul, era visto como um modernizador e permevel s idias dos sanitaristas, uma vez que, de fato, havia imprimido uma nova dinmica na secretaria daquele estado, a partir da incorporao de quadros da rea de sade pblica e epide4a. CEBES, A Questo Democrtica na rea da Sade, Rev. Sade em Debate, 9: 11-13, 1980.
66
SADE
DO
CEBES
miologia. (O ministro chegou at mesmo a ser condecorado pela OPAS pela sua atuao.) No entanto, os projetos poltico-eleitorais imediatos falavam mais alto e a idia, apesar de ter sido publicamente aceita pelos dois ministros, foi remetidas a estudos tcnicos. Essa situao gerou, no entanto, a criao de um grupo de trabalho interministerial, com assessoria da OPAS, que se props a elaborar um projeto de reorientao do sistema de sade, a partir daqueles princpios e diretrizes ento acordados: ateno primria, servios bsicos, descentralizao, participao, etc. A partir da primeira verso do projeto (julho de 1980), que iria se chamar, originalmente, Pr-Sade e que, posteriormente, por imposio do Ministrio da Previdncia, passou a ser o Prev-Sade, o processo ocorrido foi quase surrealista. Nenhuma das verses elaboradas chegou a ser assumida oficialmente. As verses eram vazadas, havia debates pblicos sobre as mesmas, eram negadas para, depois, aparecerem modificadas e seguirem o mesmo processo, at o comeo de 1981, quando se extinguiu como projeto. Ao final de algumas verses, o Prev-Sade havia se afastado tanto de suas proposies originais que Carlos Gentille de Mello j o chamava de nati-morto. O fato, no entanto, de nunca ter sido apresentado oficialmente por, supostamente contrariar interesses que as instituies proponentes no puderam ou no quiseram contornar, transformou o Prev-Sade em um verdadeiro paradigma das reformas setoriais, aspiradas pela sociedade civil e no atendidas pelo governo. Esse foi um perodo de mobilizao e debates muito profcuo, que contou com a participao intensa da Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, onde, em audincias pblicas, foi possvel se mapear claramente os interesses em disputa: por um lado o fisiologismo do INAMPS, desejando manter a sua mquina clientelista e favorecedora dos interesses privados e, por outro, a ABRAMGE - Associao Brasileira de Medicina de Grupo que, emergente na ocasio, apresentava um face de capitalismo moderno, simptica SEPLAN, toda poderosa naquele momento. Esta ltima, chegou a elaborar uma proposta altenativa, baseada nos modelos de HMO (Health Maintenance Organizations), ento em expanso nos Estados Unidos. A poca pr-eleitoral que se seguiu levou a que nenhuma mudana fosse empreendida; pelo contrrio, era poca de se utilizar a mquina ento montada, para os fins eleitoreiros, numa ao de rapina, uma vez que j se identificava, com clareza, o esgotamento do modelo: quase como se quisessem raspar o fundo do tacho, enquanto era tempo. Assim que, s em fins de 1981, quando os resultados eleitorais j haviam sido plantados, em especial pelo ento Ministro da Previdncia, candidato a governador, o Governo Federal reconhece a crise da Previdncia e faz aprovar o pacote da Previdncia, aumentando alquotas de contribuio, retirando benefcios de aposentados e criando o CONASP- Conselho Consultivo de Sade Previdenciria. Este, como uma estratgia quase intervencionista no INAMPS, mas com uma perspectiva protelatria, com vistas a garantir a colheita dos resultados eleitorais de 1982. Mesmo a criao do CONASS - Conselho Nacional de Secretrios Estduais de Sade e da CIPLAN- Comisso Interministerial de Planejamento MS/MPAS que iniciou os chamados convnios tripartites MS/MPAS/SES no conseguiu introduzir mudanas importantes, reagindo, inclusive, susbstituio da US como unidade de remunerao dos servios pblicos estaduais, uma vez que muitos secretrios tinham interesses eleitorais em jogo.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
67
Todavia, o perfil majoritariamente liberal do CONASP, que assumiu uma misso moralizadora em relao assistncia mdica da Previdncia, levou a que o mesmo resgatasse as anlises e idias que tinham, em grande parte, informado a elaborao do Prev-Sade. Nesse momento, houve um fato novo, sobre o qual o movimento sanitrio, em articulao com o Parlamento, teve uma ao decisiva, com sua estratgia quase de guerrilha. Ocorre que, acenada a possibilidade de passagem do INAMPS para o Ministrio da Sade, por ocasio da substituio do Ministro da Previdncia, seus titulares se articularam com a SEPLAN para a elaborao, margem do CONASP, de um plano de unificao, a partir de uma estratgia completamente oposta quela que vinha sendo desenvolvida e proposta pelo Conselho. Tal proposta separava o sistema nacional de sade em trs sub-sistemas: o privado autnomo, no dependente de recursos pblicos diretamente, mas com subsdios que poderiam permitir ao mesmo cobrir cerca de 8 milhes de pessoas; o sub-sistema de assistncia sade delegado, em que, por meio da modalidade tipo convnio-empresa, poder-se-ia cobrir ao redor de 70 milhes de habitantes vinculados ao mercado de trabalho; e o sub-sistema de responsabilidade pblica, correspondendo aos servios pblicos federais, estaduais e municipais, assim como aos contratados por estes, para cobrir perto de 40% da populao, considerada fora do sistema produtivo regular. Afora as questes econmico-financeiras que privilegiavam o segundo subsistema, a argumentao era de que seria um atraso, em relao ao modelo economico vigente e em processo de modernizao, apostar no desenvolvimento do setor pblico. Alm disso supunha que o controle sindical sobre os servios de sade era uma garantia que o setor pblico no tinha legitimidade para assegurar. O envolvimento de reconhecidos integrantes do movimento sanitrio na elaborao da proposta criou uma situao de perplexidade e constrangimento, na medida em que essas idias estavam cobertas de sigilo e s vinham tona por inconfidncias pessoais. Assim, utilizou-se a ttica de, valendo-se da organizao e realizao de mais um Simpsio de Sade na Comisso de Sade da Cmara Federal, esvaziou e desmontou a proposta, impedindo que a mesma fosse adotada pelo CONASP. A situao, dada a conhecer posteriormente em crculos maiores, gerou pela primeira vez, algumas rupturas temporrias, ainda que com cicatrizes, no at ento coeso partido sanitrio. Ao lado da participao na construo da estratgia das Aes Integradas de Sade, uma das frentes do Plano do CONASP, que continha o embrio do processo de descentralizao e integrao intitucional que veio a ser a base real para o SUS, a prxima etapa que o movimento viveu foi a do perodo de elaborao das propostas de programas de sade para o futuro Governo da Aliana Democrtica. Muitos foram os grupos, instituies e entidades que elaboraram e fizeram chegar suas propostas ao futuro governo, em processo de montagem. Todavia, havia uma convergncia doutrinria informada pelo movimento sanitrio e pela idia do Sistema nico de Sade. Foi um momento de muitas articulaes, a maioria passando pelas lideranas polticas parlamentares que tinham potencialidade de influir no processo, devendo-se destacar dois conjuntos de propostas altamente convergentes entre si, que foram o Plano da COPAG4, de elaborao mais tcnica e a proposta do Grupo Parlamentar
68
SADE
E
DO
CEBES
de Sade do PMDB, que tinha uma clara inteno de disputar o espao, assumindo a conduo da poltica de sade. No primeiro, houve a participao de vrios integrantes do movimento sanitrio, ainda que de forma mais pessoal; no segundo, a participao foi mais orgnica e articulada coletivamente, conferindo uma legitimidade indiscutvel proposta, embora as mesmas no se distinguissem em pontos essenciais.
O PROCESSO CONSTITUINTE: ATORES, ORGANICIDADES E CONFLITOS

A partir da convocao da Assemblia Nacional Constituinte, a atuao do movimento sanitrio no, e atravs do Parlamento, passou a privilegiar o prprio processo legiferante, como seu objetivo estratgico maior; isto , passou-se a investir na prpria mudana da Constituio e das leis, a fim de criar a nova base jurdico-institucional para a Sade, nos novos tempos democrticos. Mais ativo, com maior conscincia de sua importncia e representatividade, o prprio Parlamento passou a produzir fatos novos, pela sua prpria dinmica, ao mesmo tempo que se permeabilizava mais prpria influncia direta e aberta de lobbies, entre os quais o do movimento sanitrio. O que diferenciava este dos demais era a sua organicidade com os interesses sanitrios e populares, ainda que fosse tambm um lobby. Assim, mesmo tendo conscincia da limitao do instrumento legal, em termos da sua suficincia para as mudanas necessrias, o movimento deu, acertadamente, um maior peso a esse tipo de atividade, ainda que hoje, aprovadas a Constituio e vrias leis, possa-se confirmar aquela relatividade; isto , apesar das leis, o quanto se est longe de uma plena implementao dos preceitos constitucionais, no s em relao Sade, mas a toda rea social. Na seqncia dos documentos e propostas elaborados a partir de 1984, com o fim de subsidiar o programa de governo da Aliana Democrtica no tocante sade, a questo da Constituinte apareceu pela primeira vez na proposta da assessoria parlamentar do PMDB -Contribuio ao Governo do Presidente Tancredo Neves. Esse documento explicitava a necessidade de se desencadear um processo de estudos e compatibilizao de propostas e experincias que deveriam culminar com uma Conferncia Nacional de Sade que subsidiaria a Assemblia Nacional Constituinte, bem como a legislao complementar correspondente. Entretanto, embora a 8 Conferncia no tenha feito propostas especficas de textos para a nova Constituio, definiu o quadro de referncia que passaria a informar, a partir de ento, o conjunto de sugestes e reinvindicaes que o movimento sanitarista passaria a fazer junto ao processo constituinte5. Convm ainda recordar que as concluses da 8 Conferncia, embora altamente representativas da sociedade brasileira no seu conjunto, no conseguiram consenso no interior do movimento social na rea da sade, por duas vias extremas: uma, pela no incluso das teses do setor privado de prestao de servios de sade que mesmo convidado, negou-se a participar da conferncia; outra pela derrota, pelo voto da tese/ ttica da estatizao imediata, defendida pelos setores sindicais ligado CUT e pelo
4. COPAG - Comisso de Elaborao do Plano de Ao do Governo Tancredo Neves.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
69
PT e PDT, principalmente. No que diz respeito a este ltimo segmento justo que se registre que, a partir do encerramento da 8 Conferncia, o mesmo passou a endossar unitariamente o movimento que ganhou ento a denominao mais explcita de movimento pela reforma sanitria. Isso no impediu que essas posies fossem reiteradas nos vrios momentos de discusses que se seguiram, especialmente no correr dos trabalhos da Comisso Nacional da Reforma Sanitria, quando se estabeleceu uma nova polarizao, pela participao no rgo de representantes da iniciativa privada. Em setembro de 1986 a ABRASCO - Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva realizou o I Congresso Brasileiro de Sade Coletiva onde, pela primeira vez, a questo da Constituinte foi debatida. Nesse congresso foi realizado um seminrios sobre o tema e uma mesa redonda com a participao de representantes dos vrios partidos polticos. Ao final do Congresso foi apresentada e aprovada uma proposta de texto, a ttulo de subsdio para a Constituinte, cujo contedo foi extrado e derivado da forma mais fiel possvel, das concluses da 8 Conferncia. A essa altura, vrios projetos globais de Constituio j circulavam, elaborados por partidos polticos, intelectuais e pela prpria Comisso Afonso Arinos, entre outros. A anlise feita por ocasio do Congresso concluiu pela impropriedade ou insuficincia de todas as propostas at ento conhecidas, no respeito sade e, em particular, em relao s concluses da 8 Conferncia. De acordo com o relatrio da 8 Conferncia Nacional de Sade, as seguintes questes podem ser consideradas centrais Reforma Sanitria e definidoras dos novos rumos da poltca nacional de sade, e devendo estar asseguradas constitucionalmente: - O conceito de sade, referido no apenas assistncia mdica, mas relacionado com todos os seus determinantes e condicionantes, como: trabalho, salrio, alimentao, habitao, transporte, meio ambiente, entre outros. - O direito universal e igualitrio sade. - O dever do Estado na promoo, proteo e recuperao da sade. - A natureza pblica das aes e servios de sade. - A organizao das aes do Estado em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um Sistema nico de Sade gratuito, descentralizado para Estados e Municpios, sob controle social. - Subordinao do setor privado s normas do Sistema nico e, quando necessrio, contratado sob as normas do direito pblico; diretriz de estatizao progressiva. - Desvinculao do Sistema de Previdncia Social, com financiamento autnomo, preservada a gradualidade na substituio das fontes previdencirias; estabelecimento de pisos de gastos.
5. Embora por caminhos sinuosos, a Conferncia foi realizada em maro de 1986, incluindo um painel onde o tema especfico da sade na Constituio foi debatido. Nessa ocasio o nico participante que apresentou uma proposta de texto, foi o deputado Carlos SantAnna. Como registro, vale o fato de o Presidente Jos Sarney ter referido no seu discurso ocasio, que a 8 Conferncia Nacional de Sade deveria se constituir numa verdadeira pr-constituinte de sade (discurso elaborado com assessoria de militante do prprio movimento).
70
SADE
DO
CEBES
Tendo-se tratado, at o momento, do processo anterior Constituinte, das fontes para a mesma, na questo sade, os tpicos seguintes se referiro a cada etapa dos trabalhos da prpria Assemblia Nacional Constituinte. Diferentemente das estratgias usualmente adotadas em outros pases e em momentos anteriores no prprio pas, a Constituinte no partiu de qualquer ante-projeto, apesar da existncia do Projeto Afonso Arinos que foi descartado pelo prprio Presidente da Repblica ao convocar o Congresso Constituinte. Essa estratgia significou, pelo menos no incio, um processo extremamente rico e uma grande superfcie de contato da Constituinte com a sociedade, algo extremamente desejvel j que a natureza congressual da Assemblia impediu que no processo eleitoral as teses constitucionais pudessem ter sido discutidas. De acordo com o regimento aprovado, o processo de elaborao da Constituio obedeceria a quatro fases sucessivas: - Sub-comisses (com audincia pblicas). - Comisses temticas. - Comisso de sistematizao. - Plenrio. A questo da sade esteve tratada pela Sub-Comisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente que passou a compor, no momento seguinte, a Comisso da Ordem Social. A anlise do perfil dos constituintes (559) revelou um nmero de 58 parlamentares cujas profisses eram ligadas sade, na maioria mdicos. No entanto, se isso poderia representar um alto percentual em relao ao total, s superado pelo de advogados, empresrios e engenheiros, um estudo mais detido evidenciava um nmero bastante pequeno dos que tinham a questo da sade nos seus currculos de histria poltica. Os demais, apesar de mdicos, ou j haviam abandonado a profisso ou, no momento, no incluam a questo da sade nas suas prioridades polticas e eleitorais. Verificou-se, no entanto, mais tarde, que, por ocasio dos processo decisrios mais definitivos, essa maioria acabou por revelar sua organicidade com os interesses corporativos e do capital.
A Sub-Comisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente

A Sub-Comisso foi a porta de entrada das propostas para a Constituio. O seu trabalho consistiu em ouviu e debater com entidades da sociedade civil, lideranas e dirigentes institucionais suas respectivas reinvindicaes e propostas e, aps, elaborar um relatrio que, votado e aprovado, seria apresentado como ante-projeto para a Comisso da Ordem Social (no caso). A Sub-comisso esteve presidida pelo deputado Jos Elias Murad, do PDT de Minas Gerais, famacutico e mdico, dedicado s questes da indstria farmacutica, e ao problema de drogas, com uma perspectiva nacionalista. O relator, na prtica o papel mais relevante, foi o deputado Carlos Mosconi do PMDB de Minas Gerais, ex-presidente da comisso de sade da Cmara dos Deputados, ex-Secretrio de Sade do Distrito Federal, mdico, ligado s questes da sade na perpectiva do movimento sanitrio, embora nefrologista e proprietrio de servio mdico privado.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
71
A anlise da composio e perfil da sub-comisso, composta por vinte e um constituintes e vinte um suplentes, revelou uma primeira surpresa: a maioria no havia escolhido a sub-comisso por primeira opo, o que revela a falta de importncia a ela conferida. Estes se dividiram polarmente entre os adeptos das teses da 8 Conferncia Nacional de Sade e os defensores da iniciativa privada na sade. Como se pode observar, ao comeo, poucos tinham propostas claras quanto sade, mesmo porque desconheciam o seu quadro diagnstico com agudeza. Assim, as audincias pblicas realizada tiveram um perfil essencialmente pedaggico. Foram ouvidas as entidades mais representativas do setor, os Ministros da Sade e da Previdncia, dirigentes dos rgos vinculados s pastas, Secretrios de Sade e a prpria Comisso Nacional de Reforma Sanitria que introduziu a proposta referente ao seu trabalho de interpretar as recomendaes da 8 Conferncia Nacional de Sade. As consideraes e propostas feitas aos constituintes podem ser dividas em trs grupos: - as derivadas e orgnicas com a 8 Conferncia, apresentadas pela CNRS, pelo CONASS e pelas entidades sindicais, associaes profissionais, conselhos federais, ABRASCO, CEBES, entre outras; - aquelas em defesa da prtica liberale da iniciativa privada, representadas pela AMB, FBH, cooperativas mdicas, entre outras; - e as institucionais, especialmente representadas pelas posies dos Ministros da Sade e da Previdncia Social, cada qual na defesa da preservao e valorizao corporativa da sua pasta. importante notar que o primeiro grupo, apesar de mais numeroso foi extremamente convergente e complementar entre si, em relao s teses da Reforma Sanitria, j que foi o nico grupo que trouxe propostas de texto, enquanto os demais apenas argumentos e contra-argumentos. No caso do grupo que representava os interesses do setor privado ficam ntidas as diferenas entre as suas reinvidicaes, orientadas defesa das suas formas especficas de prtica, embora todos se unissem contra qualquer perspectiva estatizante. O nico sub-setor desse grupo passvel de aderir a uma ou outra posio era o ligado ao setor filantrpico, especialmente s Santas Casas. Estes, que tradicionalmente vm se beneficiando da sua ambigidade (pblica/privada) esto sempre dispostos a uma aliana com a proposta que melhor viabilize seus interesses. No correr dos trabalhos acabou por ser selada uma aliana desse setor com as teses mais publicistas, quando lhe foi assegurado um tratamento diferenciado precedncia na contratao por parte do poder pblico. No que toca aos ministros, expressaram posies bastante particulares. O Dr. Roberto Santos, Ministro da Sade, em meio a uma grave crise interna no seu ministrio, usou o espao para fazer um relatrio em defesa da sua pasta e da sua administrao, sempre declarando formalmente sua adeso Reforma Sanitria. O Dr. Rafael de Almeida Magalhes, Ministro da Previdncia e Assistncia Social, compareceu Comisso com intenes mais claras: defendendo os princpios de descentralizao e democratizao derivados da 8 Conferncia e do movimento, propunha
72
SADE
E
DO
CEBES
pragmtica e corporativamente uma drstica desecentralizao dos recursos da Previdncia para Estados e Municpios, com o risco inclusive de desaparecimento do INAMPS, desde que o MPAS continuasse como caixa do sistema de sade no nvel federal6. Esta estratgia foi denunciada num clebre e polmico editorial do boletim da ABRASCO que acusava o MPAS de estar cooptandoos governos estaduais e tentando esvaziar o movimento da Reforma Sanitria, dando-lhe uma dimenso administrativa. As reaes a este editorial foram severas, mas tambm emocionais, como era o clima poca, no MPAS. Um artigo de Saraiva Felipe, chamando MPAS - o vilo da Reforma Sanitria? insistiu em colocar a questo de forma a denunciar a incoerncia do movimento e defender a idoneidade do MPAS. Deve-se recordar, no entanto, os antecedentes remotos e recentes do ministro que j no MPAS lanou propostas inquestionavelmente contraditrias com os princpios da Reforma Sanitria como o cheque- consulta e a capitao para mdicos credenciados7. Nesse documento, mais tarde aperfeioado e distribudo oficialmente como posio do INAMPS, registravam-se claras divergncias estratgicas e tticas em relao a tudo que j vinha sendo discutido no movimentoe na CNRS - Congresso Nacional da Reforma Sanitria. O centro da polmica era a falsa oposio entre a unificao por baixoe a por cima. Nunca tendo sido negado o processo pelas duas vias, a polarizao servia ao no declarado (e velho) interesse corporativo de no promover a unificao em nvel federal ou pelo menos, no para o lado da sade. Foi aventada na ocasio, a tese da criao do Ministrio do Bem Estar Social. O mnimo que se pode dizer dessa e das demais propostas correlatas que no estavam legitimas pela 8 Conferncia Nacional de Sade, a base de sustentao poltica do movimento naquele instante. Essas considerao no ilidem o enorme mrito de que acabou se revestindo os SUDS - Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade, ao tornar irreversvel a direo da descentralizao, ao conquistarem o apoio slido dos governos estaduais. Entretanto, ainda que passvel de contestao, arrisca-se aqui a afirmao de que a reao do movimento postura da Previdncia, em que o editorial da ABRASCO foi apenas uma das manifestaes, impediu uma maior ruptura nos caminhos das mudanas institucionais pretendidas, aproximando e relativizando os SUDS, em relao Reforma Sanitria; esta, para avanar precisava dos SUDS como ttica, mas no podia confundir-se teleolgicamente com o mesmo, sob o risco de se mostrar pfia, administrativa e parcial. Essa recomposio acabou por torn-la polticamente forte e os SUDS significarem um avano substantivo, inclusive no que diz respeito substituio do clientelismo pelo voto. Ainda que essas consideraes possam ser vistas como uma conjectura sem muito a ver com a Sub-comisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente, ela fundamental
6. como poder se verificar, essa foi apenas a primeira investida da Previdncia, no sentido de tentar evitar a consumao da unificao da sade no nvel deral, que inclusse, como se ainda reinvidicava, o Fundo Nacional de Sade sob a administrao do novo Ministrio da Sade. 7. Ainda, para reforar essa posio discordante, embora alegando o contrrio, bom que se registre a omisso da Previdncia quando a CNRS discutia suas propostas inclusie a respeito do arcabouo institucional do novo Sistema Nacional de Sade; enquanto isso preparava e fazia circular oficiosamente um documento reconhecido como pink paper, dada a sua cor - no necessariamente poltica, mas do papel.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
73
para compreender alguns desdobramentos que ocorreram por ocasio da Comisso da Ordem Social e da Comisso de Sistematizao. O texto aprovado pela Sub-Comisso introduziu algumas questes novas, em relao proposta do CNRS: - a execuo das aes e servios de sade como de responsabilidade do Estado; - a proibio de propaganda de medicamento e produtos nocivos sade; - a facilidadepara os transplantes. Essas duas ltimas questes contaram com a participao decisiva do presidente da Sub-Comisso e do seu relator, dadas as vinculaes profissionais originais; a primeira foi fruto da deciso coletiva majoritria da prpria sub-comisso, perplexa com o diagnstico do setor. A sub-comisso no conseguiu chegar a um acordo sobre as questes do financiamento, remetendo-as para a Comisso da Ordem Social8. Isso revela o fato de que no se conseguiu convencer para a proposta apenas os constituintes que tinham organicidade com o setor privado; os demais, inicialmente jejunos na matria, tornaram-se adeptos das propostas do movimento, bastante bem representadas no ante-projeto aprovado, com exceo da questo do financiamento. mister referir as tticas dos dois lobbies principais que atuaram sobre o processo. Um, o que representava os interesses do movimento da Reforma Sanitria foi realizado nessa etapa principalmente atravs da equipe do NESP - Ncleo de Estudos em Sade Pblica da Universidade de Braslia, articulado com o CEAC - Centro de Estudos e Acompanhamento da Constituinte, da UnB, acrescida de algumas lideranas e dirigentes de entidades como o CEBES, o CFM - Conselho Federal de Medicina, ABRASCO, etc. Mais tarde esse organizao ganhou corpo com a constituio da Plenria de Sade, conforme se descrever frente9. Do lado do setor privado, o lobbyera exercido diretamente atravs da presena dos principais dirigentes da rea privada, tanto hospitalar como da medicina de grupo, que usaram sempre um assessor princiapl, o Dr. Reynold Stephanes, ex-presidente do INPS na fase de criao do SINPAS e um dos responsveis pela implantao do modelo privatista de ateno mdica na Previdncia social, quela poca10.
A Comisso da Ordem Social

A Comisso da Ordem Social instalou-se em uma sesso solene em que os relatores das Sub-Comisses fizeram a entrega oficial dos ante-projetos respectivos ao presente da Comisso. Houve uma inovao no regimental nessa oportunidade quando foi convidado um representante do movimento civil correspondente a cada rea, para fazer uma alocuo a respeito das expectativas que a sociedade tinha em relao aos vrios temas
8. O processo de elaborao do relatrio e do ante-projeto contou com a participao de assessores tcnicos ligados ao movimento sanitrio, convidados para esse fim, pelo relator. A votao na sub-comisso evidenciou o aqui j referido como funo pedaggica das audincias: o ante-projeto foi aprovado em todos os seus tens com imensa maioria, no padro 19 X 3, 18 X 5, 21 X 2, etc.
74
SADE
DO
CEBES
em discusso pela Constituinte. Ela acabou por consistir numa das trs oportunidades que a sociedade teve de se manifestar direta e oficialmente dentro do processo constituinte. A primeira foi por ocasio das audincias pblicas e a terceira seria na defesa da emenda popular. Ao passo que nesses dois momentos puderam se manifestar todas as correntes, neste caso, a posio ouvida foi a do movimento da Reforma Sanitria por ser considerada a mais expressiva do esprito do ante-projeto. A Comisso da Ordem Social esteve presidida pelo Deputado Edme Tavares, do PFL de Minas Gerais. O relator foi o Senador Almir Gabriel, do PMDB do Par, mdico, cirurgio torxico, ex-secretrio Estadual de Sade, ex-prefeito de Belm e ex-diretor da Diviso Nacional de Tuberculose do Ministrio da Sade; bastante ligado ao movimento sanitarista, era dos poucos constituintes que tinham a questo sade como um dos principais itens da sua plataforma poltica. A sua escolha como relator no foi aleatria, mas fez parte da estratgia geral do PMDB de ter a seu cargo as principais relatorias, alm de ter sido discutida com representantes do movimento (assim como a escolha do relator da Sub-Comisso de Sade). Essa dinmica fez com que a preparao do ante-projeto pelo relator, a partir dos apresentados pelas Sub-comisses, consistisse na etapa mais importante da Comisso. Foi nesse momento que comearam a ocorrer algumas situaes novas. Ocorre que, no incio, ao invs de buscar o respaldo poltico do movimento ao qual pretendia ser orgnico, o relator valeu-se de uma estratgia mais tcnica, utilizando mais os assessores da casa do que os externos, informais, como havia acontecido na Sub-Comisso. Embora tenha sido difcil se chegar seqncia real dos fatos, a verdade que, alm dos assessores da casa, a presena que se fez sentir de forma intensa durante os trabalhos foi a do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social atravs do prprio Ministro Rafael de Almeida Magalhes e dos seus assessores, reconhecidos como tais pelo relator. Outra fora tambm condicionante dos rumos do ante-projeto da Comisso veio da articulao com os setores da Constituinte que estavam tratando da questo tributria e oramentria, em particular o Deputado Jos Serra e alguns assessores. Quando se tomou conhecimento da primeira verso do ante-projeto ele j tinha uma cara, que acabou sendo preservada at o final da Consltituinte: a da Seguridade Social; isto , a idia de que a sade, a previdncia social e a assistncia social deveriam conformar um mesmo conjunto sob a denominao de Seguridade Social.
9. O CEAC, no caso atravs do NESP e com a colaborao do CFM pretendia exercer trs tipos de atividades simultneamente: realizar estudos documentais e acadmicos do processo, assessorar os constituintes e promover a mobilizao da sociedade em relao aos vrios temas em discusso. Do ponto de vista do registro, a estratgia foi a da gravao das vrias etapas em vdeo-tape, para o que se contou tambm com a colaborao da Organizao Panamericana de Sade; os produtos, brutos ou editados se encontram a disposio para consulta. 10. O fato de ter sido deputado federal tambm lhe facilitava o acesso s dependncias e documentos do Congresso, prerrogativa de ex-parlamentares. Registra-se tambm que sua assessoria foi sempre profissionalizada, estando contratado pelo setor para essa finalidade. Foi tambm perfeitamente caracterizada uma articulao entre o mesmo e alguns assessores e funcionrios da casa, na facilitao de informaes, acesso s dependncias, num vnculo nunca esclarecido se ideolgico, pessoal, hierrquico ou por outra motivao. SADE DEMOCRACIA - A LUTA CEBES
DO
75
Questo polmica at hoje, sobre a qual se referir frente, a idia foi apresentada sob dois conjuntos de argumentos: o primeiro, de natureza conceitual, alegava a modernidade do termo e o fato de que os seus trs componentes, muito interligados teriam tratamento comum e mais destacado como poltica social integrada; o relator alegava que esse tratamento tiraria o rano corporativo da sade, colocando-a num outro patamar; por outro lado, historicamente ligado s idias do Welfare State, implicava uma tendncia universalizao e ampliao de benefcios, sob responsabilidade do Estado, sem uma relao necessariamente direta entre tipo e grau de contribuio e de benefcios, como implcito na idia de seguro, como a Previdncia Social vinha sendo tratada at ento; o segundo, mais pragmtico, alegava a necessidade de se obter um tratamento diferenciado da questo do financiamento que seria impossvel para cada rea (sade e previdncia) em separado; alm do mais, estaria descartada a idia de fundos, conforme reinvindicado pela sade, assim como destinaes constitucionais de percentuais oramentrios para setores especficos.
Alguns representantes do movimento sanitarista chamados nesse momento para opinar e sugerir aperfeioamentos ao texto, ainda um pouco perplexos pelo novo tratamento dado questo, alertaram para um ponto que comprometeria um aspecto considerado estratgico: o comando nico e autnomo do Sistema nico de Sade, que poderia estar ameaado pela interpretao administrativa do texto, levando a um comando subordinado rea da Seguridade/Previdncia. Tentou-se contornar essa questo com a incluso do dispositivo que reza: A proposta do oramento da seguridade social ser elaborada de forma integrada pelos rgos responsveis pela sade, asssistncia e previdncia social, obedecendo s metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes oramentrias, sendo assegurada a cada rea a gesto de seus recursos. Ainda que no se tivesse a convico de que essa formulao resolveria totalmente a questo, no h dvida que a proposta de financiamento feita, significaria um substantivo crescimento dos recursos oramentrios para a Seguridade Social como um todo, e para a Sade, em decorrncia. Nesse particular conseguiu-se incluir como disposio transitria a destinao mnima de trinta por cento do Oramento da Seguridade Social para a Sade. A promessa representada pela proposta de finaciamento foi o principal aval para a aceitao do ante-projeto como um todo e que fazia avanar tambm as possibilidades da Previdncia Social. Nessa fase do processo j era perceptvel no plenrio da Comisso uma maior polarizao em relao s questes da Sade, quando o setor privado j dispunha, proporcionalmente, de mais constituintes seus representantes, do que por ocasio da Sub-Comisso. O processo de votao no foi, pois, to tranqilo, quanto o da Sub-Comisso. As diferenas de escores foram menores, mais ainda bastante significativas a favor do ante-projeto apresentado. A nica questo que esteve ameaada, ganhando por pequena margem de votos, foi a sade ocupacional/dos trabalhadores como integrante do Sistema nico de Sade11.
76
SADE D EMOCRACIA - A L UTA CEBES
DO
Com as diferenas representadas pela transformao da Sade em seo subordinada ao captulo da Seguridade Social e pela estratgia correspondente do financiamento, pode-se dizer que o texto aprovado continuou a conter a essncia da proposta que se vinha defendendo para a Sade, com alguns aperfeioamentos. Cabe, no entanto, algumas consideraes sobre o processo e sobre o resultado final, no que toca questo da Seguridade Social. Em primeiro lugar, parece ter havido um distanciamento do movimento, do processo de elaborao do projeto. No por opo, mas pela ttica adotada pelo relator, que pretendia ser mais tcnico e realista, interpretando as presses do movimento, como desvio corporativo. Entretanto, com isso, desconsiderou-se todo o processo de alianas e consenso a que se tinha chegado, a partir das concluses da 8 Conferncia. Todos se sentiam confusos e excludos da discusso sobre as novas alternativas. Esse sentimento continuou presente nas etapas subseqentes do processo, ainda que se tenha conseguido uma maior participao da por diante.
A Comisso de Sistematizao
A Comisso de sistematizao foi encarregada de elaborar o projeto de Constituio propriamente dito, que seria discutido, emendado e votado pelo plenrio da Constituinte. Integrada por todos os presidentes e relatores das comisses e relatores das sub-comisses, acrescida de indicaes proporcionais de todos os partidos, a Comisso de Sistematizao no deveria, a rigor, criarnovos contedos, mas trabalhar a partir dos ante-projetos parciais produzidos nas etapas anteriores. Ocorre que, mesmo isso sendo um preceito regimental, a inteno real parece ter sido outra, na medida em que foi nessa comisso que se investiu mais, com o fim de lhe conferir a maior representatividade no s proporcional, mas tambm qualitativa; isto , as principais lideranas ai estavam. Entretanto, o fato de ser integrada em grande parte pelos relatores oriundos das sub-comisses interessados em manter suas proposies originais, se por um lado podia significar uma garantia de coerncia, significava tambm o privilegiamento das teses mais progressistas. Recorde-se que esses relatores foram todos indicados pelo lder do PMDB na Constituinte, Senador Mrio Covas, num acordo com o PFL. Essa a origem dos conflitos que surgiriam mais adiante quando os setores mais conservadores e majoritrios se julgaram ludibriados pelo regimento que criava dificuldades para o plenrio modificar o texto aprovado pela Comisso de Sistematizao.
11. Foi nessa ocasio que se configurou o surgimento de um novo lobby, constitudo especialmente pelas Associaes de CIPAs - Comisso Internas de Preveno de Acidentes, em articulao com o prprio Ministrio do Trabalho e outros setores interessados em manter a questo da sade ocupacional fora do Sistema nico. As alegaes eram de vrias ordens, mas a mais comum era o receio de a rea sair do MTb, disfarando os interesses nitidamente corporativos (e orgnico com os interesses empresariais) dos engenheiros de segurana do trabalho.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
77
Durante o processo foram redigidos e votados um ante-projeto e trs projetos que deram origem ao Projeto de Constituio enviado ao plenrio da Assemblia Nacional Constituinte. O primeiro ante-projeto representou apenas uma compilao dos ante-projetos das Comisses, sem acrscimos ou modificaes. O segundo foi elaborado com base nas emendas apresentadas pelos constituintes e consistiu no 1 substitutivo do relator. Isto , um novo texto criado pelo relator a partir do original e da acolhida ou no, pelo relator das emendas apresentadas. Esse primeiro substitutivo foi tambm aberto ao debate e recebeu emendas do plenrio. Foi nessa etapa que foram apresentadas as emendas populares previstas no regimento, entre elas a proposta pela Plenria da Sade, defendida, em plenrio pelo hoje Deputado Srgio Arouca. Seguiu-se a fase de defesa das emendas populares perante a Comisso de Sistematizao e os debates sobre cada ttulo, captulo e seo, entre os constituintes. Este foi o perodo em que o relator viu-se submetido ao maior nmero de presses j que, em seguida, deveria apresentar o segundo substitutivo que seria votado pela Comisso. A presso foi de tal ordem que o relator Deputado Bernardo Cabral entrincheirou-se no edifcio-sede do Bando do Brasil, que passou a ser o quartel general da Constituinte. Tal expediente no passou sem crticas, na medida em que isso no significava um distanciamento de todas as presses; apenas os mais tmidos, sem padrinhose sem gravata, no conseguiam ter acesso ao bunker. Se no momento o processo padeceu desse elitismo, foi essa mesma etapa que propiciou a maior mobilizao popular durante a Constituinte, motivada pela busca do apoio s emendas popularesque necessitavam, cada uma, de pelo menos trinta mil assinaturas de eleitores para serem admitidas e merecerem um defensor indicado pelas entidades patrocinadoras, para ocupar a tribuna da Comisso. Embora a idia de plenrias, ou seja o pleno das entidades de cada rea no ter sido original da sade, sem dvida, para o movimento sanitrio esse talvez possa ser considerado o seu grande salto de qualidade. Isso porque, ao contrrio dos momentos anteriores em que havia uma certa conduo do movimento por algumas entidades setoriais e por lideranas individuais, a partir da criao da plenria com o intuito especfico de organizar a colheira de assinaturas, novos atores sociais entraram na cena da sade at ento bastante corporativa. As dificuldades enfrentadas na colheita de assinaturas evidenciou o quanto o movimento estava distante das entidades realmente populares, de base, na sua prtica de todo dia. Foi nos locais em que o movimento popular de sade era mais forte como So Paulo, que os resultados foram mais expressivos. Isso evidenciou mais ainda a necessidade de que o movimento da sade, da Reforma Sanitria buscasse seus verdadeiros aliados que esto especialmente fora das academias e das corporaes. Apesar de todas essas constataes que, longe de serem detratoras do movimento apenas lhe abrem novos caminhos, tiveram participao importante na plenria os partidos de esquerda, especialmente PT, PCB, PC do B, assim como as
78
SADE
E
DO
CEBES
entidades tradicionais da rea, como ABRASCO, CEBES e, de forma absolutamente significativa pelo seu reconhecimento social, o Conselho Federal de Medicina e a Federao Nacional dos Mdicos; ao lado, e integrados com CUT, CGT E CONAM, alm de dezenas de entidades de moradores, sindicais, profissionais e ticas de nvel local e regional. Retomando-se a questo da dificuldade em se colher as assinaturas para a emenda popular da sade (esta teve menos de sessenta mil assinaturas, enquanto a da Reforma Agrria obteve mais de trs milhes de assinaturas e a do Ensino Pblico mais de um milho), parece estar a mais uma evidncia do raciocno sobre a relatividade do avano da sadepor referncia a todo o movimento social. Isto , enquanto o movimento elitizado profissional encaminha propostas tcnica e politicamente corretas e progressistas, os que so seus sujeitos principais, os usurios esto premidos pelas questes que, longe de serem contraditrias ou distanciadas, so as prprias intermediaes da sade. Isso no implica em negar ou questionar o movimento, mas apenas lhe questionar a auto-suficincia de que, em muitos momentos se revestiu. Significa que, certas as teses, sua conquista s se dar pela sua adequada compreenso social, o que, por sua vez s pode ser conseguido mediante um efetivo compromisso com as lutas de base, de subsistncia, de forma que a sade se transforme de meio em fim. E a idia de plenria parece ser um caminho para a ampliao da luta pela sade para alm das suas bases tradicionais12. A outra emenda popularapresentada tinha outra organicidade: foi apresentada conjuntamente pela Federao Brasileira de Hospitais, pela Associao Brasileira de Medicina de Grupo, plea Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade, pela Associao Brasileira de Hospitais e por um desconhecido Instituto de Estudos Contemporneos da Comunidade, e teve cerca de setenta mil assinaturas. No tendo se tomado conhecimento de qualquer movimentao de rua para a colheira dessas assinaturas de se supor que os signatrios deveriam ser, e h indcios disso, funcionrios da rea hospitalar privada. Essa emenda propunha: Inclua-se onde couber: O Sistema Nacional de Sade deve respeitar aos princpios: a. universalidade do atendimento; b. pluralismo de sistemas mdico-assistenciais; c. livre exerccio profissional; d. livre opo do indivduo entre diversos sistemas. Nessa mesma etapa da apresentao e defesa das emendas populares comeavam a surgir algumas emendas globais ou substitutivos, apresentados por grupos parlamentares interpartidrios, como o chamado grupo dos 32comandado pelo Senado Jos Richa, entre outros. No entanto, paralelamente e longe dos olhos dos passantes do Congresso nacional, o relator recebia, um a um, os Ministros de Estado, expondo os interesses de suas respectivas pastas e, no conjunto, do Governo. Contraditrios com o prprio governo que representavam, os Ministros da Sade e da Previdncia tambm ali estiveram. Segundo
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
79
relatos de participantes dessas reunies, o Ministro da Sade, Dr. Roberto Santos empenhou-se em defender o Sistema nico, conforme j propunha o Projeto da Constituio em anlise. Por outro lado, e em outra reunio, o Ministro Rafael de Almeida Magalhes, da Previdncia, apresentou um substitutivo para a Seguridade Social que a reduzia a um nico captulo, em que a sade seria apenas um artigo dos sete que o comporiam. Ainda que inteligentemente formulada, contendo diretrizes essenciais, o seu nvel de agregao no deixa dvidas sobre a inteno poltico-administrativa: entender as trs reas: sade, previdncia e assistncia social como indissociveis na coordenao e execuo. Indagado por um dos presentes porque a omisso em relao ao Sistema nico, o ministro respondeu (a a se fecha o crculo) que os SUDS j haviam provado a sua inecessidade. Felizmente essa no foi a compreenso do relator e, tampouco dos governos estaduais; os SUDS acabaram por ser um grande aval para a aprovao final do projeto, a despeito de alguns pensarem o contrrio. Quando o segundo substitutivo do relator foi a votao, todos os textos haviam sido bastante enxugados, inclusive o da sade. Essa postura, longe de ser uma questo tcnica como querem muitos, representa, no mnimo, passar por cima de questes relevantes; se no, optar contra as mesmas. Na prtica significou a diminuio de possibilidades de negociao, nas etapas posteriores quando, no se tinha mais onde ceder. Esse desvio tecnicista, muitos parlamentares progressistas acabaram por cometer. A votao no trouxe maiores surpresas, com exceo das questes da sade ocupacional e do monoplio estatal para a compra de matrias primas, equipamento e medicamentos. A concentrao do problema nesses dois aspectos permitiu a celebrao de um acordo para a rejeio do dispositivo sobre o monoplio, em troca da aprovao da sade ocupacional como atribuio do Sistema nico de Sade. De qualquer maneira esse tem foi aprovado por escassa maioria. Apesar de j ter-se distanciado bastante das propostas iniciais e, em particular da emenda popular, a apreciao feita pela plenria sobre o projeto aprovado foi positiva, na medida que julgava que, na essncia, a proposta do movimento estava preservada; era necessrio o trabalho na prxima etapa para seu aperfeioamento. Pelos mesmos motivos, agravados por outros aspectos em que o projeto se mostrou mais progressista, alido impotncia regimental para reverter a situao, que os setores conservadores desncadearam uma reao que mudou os rumos do processo da por diante.
12. Alm da emenda encaminhada pela plenria, outras quatro no antagnicas com aquela, tambm foram apresentadas. Essas quatro eram sobre: pisos de gastos com sade; municipalizao, ecologia e medicina natural e terapias e mtodos alternativos de assistncia sade, o que evidencia, no mnimo, e apesar de tudo, a insuficiente coordenao do processo, pois esses contedos poderiam ter sido, com facilidade, complementares entre si e integrados a uma mesma proposta unitria. Seguramente os signatrios seriam quase os mesmos, e a representatividade da proposta cinco vezes maior.
80
SADE
DO
CEBES
O Plenrio - Primeiro turno

Ao ser apresentado ao plenrio da Assemblia Nacional Constituinte, o Projeto de Constituio aprovado pela Comisso de Sistematizao, comeou a polarizar a discusso entre os vrios grupos de interesses, numa verdadeira medio de foras, com vistas a se entrar na batalha final do processo. Os setores conservadores da Constituinte no se conformavam com o teor do texto constitucional aprovado pela Comisso de Sistematizao, considerado por demais avanado no campo das conquistas sociais, insuportavelmente estatizante e, mais ainda, por no deterem os instrumentos regimentais para derrubar os dispositivos com os quais no concordavam13. Esse setor, ligado nitidamente aos interesses patronais e ao governo e que em vrios momentos j esboava se organizar como bloco, suprapartidrio, acabou por constituir o Centro Democrticomais conhecido por Centro, envolvendo os segmentos mais conservadores do PMDB, PFL, PTB, PDS, e outros partidos14. O Centro alegando a manipulao da Constituinte por setores minoritrios (sic) e se arvorando de representante da vontade mdiado povo brasileiro, decidiu num ato de rebeldia e valendo-se de uma circunstancial maioria propor um projeto de resoluo para mudar o regimento interno. Obtido o nmero necessrio de assinaturas, o projeto de resoluo foi aprovado pela maioria do plenrio. Assim, passou a ser admitido pelo novo regimento a apresentao de emendas substitutivas globais, ou seja, a possibilidade de apresentar Projetos de Constituio alternativos ao aprovado pela Comisso de Sistematizao; e o uso desse projeto alternativo ter preferncia de votao e possibilidade de aprovao sobre o da Sistematizao. Estava formado pois, segundo as apreenses do momento o rolo compressor que poderia por abaixo todo o trabalho anterior e, nessa etapa, aprovar uma Constituio completamente diferente e at oposta que vinha sendo (moderadamente) construda. E assim o Centrose colocou a tarefa de elaborar o seu Projeto de Constituio, apresentando-o com mais de 280 assinaturas. Apenas um outro bloco parlamentar chamado Grupo dos 32 que tambm j vinha se articulando e apresentando emendas coletivas desde a Comisso de Sistematizao, sob a coordenao do Senador Jos Richa e integrado por constituintes de feio liberal de vrios partido, elaborou uma emenda substitutiva global, conhecida como Hrcules IV. O restante dos constituintes, com a moral bastante abatida, tratou de articular a defesa do Projeto da Comisso de Sistematizao, tarefa, de incio, considerada quase inglria, sob a liderana principal do lder do PMDB, Senador Mrio Covas. O principal instrumento dessa defesa foi a negociao de cada captulo entre as lideranas partidrias, mas na prtica, entre o Centro e os representantes da Comisso de Sistematizao, com a criao agora regimental, do instituto da fuso de emendas. Isto a apresentao de uma emenda consensual resultante da fuso de vrias outras oficialmente apresentadas, desde que subscritas por todas as lideranas partidrias.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
81
A idia de que se partiu era que o limite da perda era o projeto do Centro, e o da conquista, o da Sistematizao. Assim, tudo que se negociasse nesse espao seria vantajoso em relao ao limite da perda, alcanvel na polarizao do voto; s seria disputada no voto a matria no possvel de ser consensualizada por no consistir questo de grau, mas de mrito, como acabaram sendo o sistema de governo, critrios para desapropriao de terras, durao de mandato, etc. Mais, no entanto, que uma questo de boa vontade, o que permitiu a negociao foi a percepo, que cedo se teve, de que as teses do Centro no eram to consensuais assim, mesmo entre os seus integrantes. Ocorre que o fenmeno Centro no se viabilizou apenas por motivaes ideolgicas. Havia uma legio de descontentes com o processo de tomada de decises na Constituinte e que, se sentindo marginalizados ou no adotados pelas lideranas tradicionais acostumadas aos acordos de cpula, aderiu reao, mas que no momento de tomar decises sobre questes de princpio j no se mostravam to orgnicos entre si. No de se desprezar tambm a movimentao feita especialmente pelo PT e setores sindicais na denncia pblica dos traidores do povo que ameaou significativamente a relao de muitos parlamentares com suas bases; prova disso foi a forte reao por parte dos que se consideraram atingidos, e que chegaram a mover processos criminais contra os autores das denncias. Outro fato importante para se registrar foi a decisiva participao dos partidos e parlamentares de esquerda na mesa de negociaes. Dada a situao j referida de se ter nas etapas anteriores escoimado ao mximo as gorduras do Projeto de Constituio no havia mais quase nada em que se ceder, sem perder essncia. Assim, o contraponto das propostas esquerda foi fundamental para rebalancear as matrias em anlise, uma vez que os acordos s poderiam ser fechados sob concordncia de todos os partidos. A postura madura desses segmentos que, ao mesmo tempo que batalhavam pelas propostas mais progressistas sempre estiveram dispostos ao acordo razovel, viabilizou em grande parte os resultados que, ainda que insuficientes poderiam ter sido muito piores. Se por um lado, no entanto, as disputas obedeciam a uma organicidade geral, polarizada entre os interesses pblicos e os privados, o trabalho e o capital, a estatizao e o liberalismo, em cada rea assumiam suas especificidades, evidenciando interesses e atores concretos. Na sade a grande bandeira levantada pelos setores conservadores foi a do combate estatizao a que levariam as propostas contidas no texto da Sistematizao. Essa bandeira uniu o setor hospitalar privado, o setor da medicina de grupo, o setor das cooperativas mdicas e o setor liberal da medicina. interessante notar que esse ltimo segmento tradicionalmente vinha fazendo alianas histricas com os setores progressistas, na defesa do setor pblico. No entanto,
13. Isso porque o regimento interno ento em rigor no permitia a apresentao de substitutivos globais e o texto bsico a ser emendado tinha que ser o da Sistematizao; assim teriam que, por ocasio da votao de cada dispositivo, que rejeitar o indesejvel e aprovar uma emenda substitutiva, para o que precisariam, a cada situao, mobilizar duzentos e oitenta constituintes. 14. Deve-se recordar, no entanto, a origem mais remota do Centro Democrtico, como grupo situado dentro do PMDB desde 1984, numa clara oposio ao grupo liderado pelo seu presidente, Deputado Ulysses Guimares, conhecido como Unidade, os quais conseguiram coexistir enquanto durou a Aliana Democrtica.
82
SADE
DO
CEBES
face possibilidades de definies mais estruturais, que vinham se configurando desde a 8 Conferncia Nacional de Sade, o mesmo foi-se afastando e chegou a celebrar alianas claras com os interesses do capital. Talvez se possa levantar aqui alguma hiptese de erro ttico do movimento sanitrio na vertente da sua luta corporativa (Conselhos e Sindicatos), ao no ter conseguido manter a aliana com os setores efetivamente liberais no dependentes do Estado. Pode-se, porm, contra-argumentar, desde j, que nem mesmo esse liberalismo real e que a perspectiva de estatizao no os afeta apenas ideologicamente mas na sua prtica real altamente dependente do fracasso e das insuficincia do poder pblico; seno com vnculos ntimos com o setor privado de insumos. Por outro lado, ainda que unidos em relao bandeira contra a estatizao, os interesses particulares dos grupos ligados ao setor hospitalar privado contratado pelo poder pblico, ao setor do pr-pagamento (medicina de grupo, seguros e cooperativas), indicavam caminhos organizativos distintos para o Sistema de Sade. Enquanto aquele lutava pela preservao da tutela do Estado, este pleiteava a independncia do mesmo. Ao setor hospitalar contratado (ou contratvel) interessava o aumento da receita da Seguridade Social e uma estratgia de organizao dos servios que viabilizasse a sua participao nesses recursos, sem subordinao tcnica ou administrativa ao poder pblico. Pelo contrrio, ao setor de pr-pagamento interessava a possibilidade de captao direta dos recursos sem a intermediao do Estado, isto , sem passar pelo caixa da Seguridade Social; para tal seria necessrio a no compulsoriedade de contribuio para a Seguridade Social e a possibilidade de o Estado transferir a esse setor parte da sua responsabilidade na cobertura assistencial. interessante e lgico notar como, face a essas alternativas, o setor empresarial mais moderno tende a preferir a alternativa estatal, preservada a possibilidade de organizao de servios independentes do recurso pblico, contra a preservao dos intereses empresariais dependentes do Estado e pouco eficientes. O que esse setor no tolera o que chamam de xenofobia, numa defesa clara da participao do capital estrangeiro no setor. O Projeto apresentado pelo Centro, atendia basicamente s reinvidicaes do setor hospitalar privado, conforme analisado por tcnicos ligados plenria da sade. Assim, se aprovado, o projeto do Centro significaria um retrocesso em relao ao que na prtica, j vinha ocorrendo na poltica nacional de sade, atravs dos SUDS. Como j foi referido, face a essas circustncias, tentou-se repolarizar a discusso atravs da apresentao de novas emendas15.
15. Assim, podem ser destacadas as seguintes, alm daquelas que recuperavam o texto da Sistematizao. - recuperao da emenda popular, pelo Deputado Eduardo Jorge. (PT); - recuperao da questo do monoplio estatal de importao de medicamentos, equipamentos e matrias primas, pelos Deputados Clio de Castro (sem partido) e Aldo Arantes (PC do B); - incluso do piso de 13% de gastos oramentrios com Sade, pela Deputada Abigail Feitosa (PSB). - recuperao da idia da natureza pblica, pelo Deputado Carlos SantAnna (PMDB); - recuperao do contedo da sade ocupacional, pelo Deputado Eduardo Jorge (PT); - explicitao da proibio de comercializao de sangue e hemoderivados, pelo Deputado Carlos SantAnna (PMDB) e Senadores Jos Fogaa (PMDB) e Mrio Covas (PDT), que deram origem a uma emenda de fuso sob a coordenao do Deputado Raimundo Bezerra e participao do Senador Jamil Haddad (PSB) e do Deputado Eduardo Jorge (PT);
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
83
Vrias emendas individuais foram apresentadas para excluir ou relativizar a sade ocupacional, em relao ao Sistema nico de Sade. O processo de negociao foi desencadeado duas semanas antes da data prevista para votao, sob coordenao do Senador Almir Gabriel e, j na fase de fechamento, diretamente pelo Senador Mrio Covas. Pelo lado do setor progressista participaram das negociaes na primeira etapa (de aproximaes), tambm os Deputados Raimundo Bezerra, Carlos Mosconi e Alceni Guerra (PFL). Pela ala conservadora, os Deputados Adolfo de Oliveira (PFL), Konder Reis (PDS), Jofran Frejat (PFL) e Jorge Viana (PMDB). Ainda que o Deputado Jofran Frejat no tenha sido signatrio do projeto do Centro e negasse a sua ligao a ele, acabou por ser um dos principais interlocutores dos setores conservadores, dada inclusive a escassez de parlamentares efetivamente ligados s questes de sade como militncia, no interior do Centro16. Enquanto se processavam os debates no plenarinho as movimentaes externas dos vrios segmentos da sociedade, interessados, cada um sob seu prisma, nas questes em discusso, eram cada vez mais ruidosas, ocupando espaos pagos em jornal, disputando pautas de reportagem, divulgando documentos e fazendo o corpo a corpo final junto aos constituintes. Nesse processo final, duas questes acabaram por polarizar as discusses. Uma, referente incluso ou no da sade ocupacional como componente do Sistema nico de Sade; a outra, a mais essencial, sobre a natureza pblica ou no dos servios de sade, com suas implicaes decorrentes sobre o relacionamento entre os setores pblicos e o privado. A plenria da sade em sesso permanente, com participao de delegaes de vrios Estados, da maioria dos Secretrios Estaduais de Sade e muitos Secretrios Municipais, passou a acompanhar e analisar passo-a-passo as negociaes atravs das informaes trazidas pelos constituintes que dela participavam. Evidentemente que os representantes do setor privado faziam o mesmo, em outro local e trabalhando junto aos seus constituintes. A plenria fazia uma avaliao de que se estava negociando na defensiva e era necessrio se ter uma avaliao mais profunda dos textos em discusso para se poder opinar sobre as sutilizas de redao que estavam em jogo. A essa altura, o textobase da discusso era fruto da fuso entre a proposta da Sistematizao e uma proposta trazida pelo Deputado Adolfo de Oliveira. Deve-se registrar que antes das negociaes inter-partidrias houve um acordo preliminar sobre esse texto entre os parlamentares mais prximos rea. Isto , o texto original do Centro j no estava mais em jogo. Por exemplo, a questo do financiamento puramente federal j havia sido descartada, e aceita a tese do financiamento solidrio entre Unio, Estados e Municpios; e o texto
16. Deve-se recordar que um dos mais ilustres integrantes do Centro, o lder do governo na Cmara, ex-ministro, Deputado Carlos SatAnna, no caso da sade vinha assumindo histricamente as posies da Reforma Sanitria, numa defesa intransigente e obstinada do Sistema nico de Sade, numa contradio quase surrealista com as suas habituais posies a respeito de outras matrias institucionais e da prpria conjuntura. O prprio Centro tentava desqualificar sua posio invocando questes de ordem pessoal que no ilidem a postura coerente e combativa que tem mantido h muito tempo sobre a matria.
84
SADE
DO
CEBES
sobre o conceito, abrangncias e financiamento da Seguridade Social tambm j havia sido objeto de acordo. A anlise feita naquele momento sobre o texto indicava no entanto uma vulnerabilidade da idia do Sistema nico que era o fato de, segundo entendimento da maioria, haver possibilidade de participao da iniciativa privada na cobertura assistencial pblica, isto , com recursos pblicos, fora do Sistema nico. Em vista disso, foram propostas algumas redaes alternativas que contornavam o problema, explicitando a proibio de aplicao de recursos pblicos para custeio da rede privada, fora do Sistema nico. Por seu lado o setor privado desejava a explicitao do direito da iniciativa privada participar das aes de sade. Ao final o acordo foi feito com esta incluso, sem contemplar a explicitao desejada pela plenria, mas incluindo o contrato de direito pblico como forma nica de participao do setor privado no Sistema nico de Sade. Foi complexa a tomada de deciso da plenria para avalizar o acordo e respaldar os parlamentares nele envolvidos. A avaliao dos parlamentares e dos seus assessores jurdicos dizia que no havia o risco para o qual a plenria havia alertado. Alegavam com a combinao do contrato de direito pblico e a forma de financiamento que, entendiam, garantia a totalidade dos recursos pblicos do setor para o Sistema nico, asseguraria que o setor privado s receberia recursos pblicos de custeio sob contrato de direito pblico e dentro do Sistema nico. Por outro lado, muitos julgavam que o movimento se desgastaria muito se avalizasse as perdas sofridas e que seria melhor arriscar na disputa pelo voto. Havia uma avaliao (nunca possvel de ser comprovada com segurana), por parte dos Secretrios Estaduais de Sade de que, numa votao se teria maioria. No entanto, o que estava na mesa dengociaes no era s a Seo Sade, mas todo o captulo de Seguridade Social; e o acordo s seria fechado globalmente, pelas regras do jogo vigentes. Essa era uma varivel difcil de se analisar e de se bancar, isto , se fosse levada a votao, poderia ser que na Sade at se conseguisse vantagem, mas e nas outras partes, como o financiamento da Seguridade Social (e da Sade), a Previdncia, etc.? Seguramente era um jogo de se ganhar de um lado e perder do outro; ou perder os dois. Assim, tratava-se de identificar o ponto crtico de viabilidade do acordo. A concordncia em substituir o termo Sade Ocupacional por Sade dos Trabalhadores influiu no favorecimento dos nimos a favor do acordo. Apesar da relutncia de alguns setores, especialmente o ligado ao PC do B e seus prprios paralamentares presentes, houve condies de se dar o respaldo necessrio aos constituintes para concluirem as negociaes. Pelo acordo, com o qual o PC do B acabou concordando mesmo que marcando posio de insatisfao por ocasio da declarao de voto em plenrio, ficou preservada a possibilidade de disputa pelo voto de trs questes: a emenda de fuso sobre a proibio do comrcio de sangue e hemoderivados, proposta pelo Deputado Raimundo Bezerra, a emenda da Deputada Abigaill Feitosa sobre o piso de gastos oramentrios em Sade, e a emenda do Deputado Clio de Castro sobre o monoplio da importao de medicamentos, equipamentos e matrias primas. Outro indicador relativo do avano conseguido foram as manifestaes veladas dos representantes da rea privada de insatisfao quanto ao texto acordado. Um parlamentar do Centro questionado por um dirigente hospitalar do setor privado chegou a responder que o problema era que as esquerdas tinham trabalhado mais e
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
85
melhor desde o comeo e tinham tornado certas conquistas difceis de serem revertidas na ltima hora No entanto, o setor de pr-pagamento, ainda que no tenha conseguido a opo da contribuio previdenciria para o setor pblico ou para o setor privado parece no ter se sentido to prejudicado, de acordo com manifestaes na imprensa; a rigor, sem o desvio de recursos para o setor, essa forma de organizao da prtica mdica realmente foi preservada17. Os aplausos da galeria provindos de lado a lado, podiam confundir alguns, mas no confundiam os analistas efetivamente orgnicos com o Capital, como revelaria a reportagem de capa da Viso na sua edio da semana, quando declara: Constituinte: o fim da medicina privada.
A LEGISLAO INFRA-CONSTITUCIONAL
A Constituio, promulgada em outubro de 1988, deu um prazo de seis meses para que o Poder Executivo enviasse ao Congresso os Projetos de Lei referentes organizao e funcionamento da Seguridade Social. Da mesma forma, ainda que sem prazo, ficaram tambm pendentes de leis ordinrias vrias outras questes, como, em especial, o Sistema de Sangue e Hemoderivados e a Doao e Transplante de rgos. Tendo-se engolido, digerido e assimilado (mesmo que estrategicamente, para alguns) o conceito de Seguridade Social, passou-se a investir na elaborao desses anteprojetos, mediante apoio financeiro do MPAS, conseguido pelo NESP- Ncleo de Estudos em Sade Pblica da UnB, visto, naquele momento, como cabea de ponte estratgica para a ao, Essa foi uma ao tcnico-poltica estratgica e interessante, na medida que, em diferentes etapas, acabou por reunir mais de 100 tcnicos ligados ao movimento, na produo de um conjunto de ante-projetos de lei que incluram: a Lei Orgnica da Seguridade Social; a Lei Orgnica da Previdncia Social, a Lei Orgnica da Assistncia Social, a Lei Orgnica da Sade e a Lei sobre o Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados. Ainda que apresentados como contribuio do movimento e produto do convnio celebrado com o Executivo, esse pacote no foi adotado automaticamente pelo Governo que, nas suas instncias prprias acabou por formular outros projetos alternativos a esses, ainda que os levando em considerao como pontos de partida. Ou seja, conseguiuse dar o tom ao processo. Ao descumprir os prazos constitucionais, todavia, o Executivo deu margem a que parlamentares apresentassem como iniciativa concorrente os projetos de lei ento elaborados pelo NESP, forando o Executivo a tambm enviar os seus, aos quais foram apensados, tramitando conjuntamente18.
17. Em plenrio, a nica emenda aprovada alm do texto do acordo foi a relativa ao sangue, defendida ardorosamente pelo seu apresentador, pelo relator da Constituinte e pelo lder do governo na Cmara. A votao foi significativa pelo escore (313 X 127) e pelo seu impacto junto opinio pblica. No dia seguinte, mais que a aprovao do Sistema nico de Sade, a imprensa alardeava a estatizao do sangue no pas. 18. Ver, quanto tramitao da Lei Orgnica da Sade: Gomes, M.A., Equidade e universalidade do direito sade: representao de interesses no Congresso Nacional 1987-1990, UnB, Dissertao de mestrado em Cincia Poltica, 1996, 89 p., mimeo.
86
SADE
DO
CEBES
No se vai aqui discutir a tramitao dos projetos relativos Seguridade Social (geral), Previdncia Social e Assistncia Social que acabaram por incorporar outros atores considerados naturais por representarem grupos de interesses especficos, como os aposentados, os trabalhadores e os funcionrios da Assistncia Social, fazendo com que j comeasse a o esgaramento da Seguridade Social, enquanto campo unitrio de polticas sociais19. Ao comear a tramitar, pode-se claramente identificar, de incio, trs grupos de interesses que tentavam influir sobre o rumo do Projeto de Lei Orgnica da Sade: o representado pelo Ministrio da Sade, o da Reforma Sanitria e os Empresrios da Sade. Depois do perodo constituinte, esse foi o momento mais ativo do movimento dentro do Congresso Nacional, por uma srie de circunstncias, fosse pela presidncia da Comisso ter ligaes com o movimento ou, talvez principalmente, pelo cacife com que se chegou ao debate, em termos de consistncia das propostas e respeito pelas lideranas que haviam atuado durante o processo constituinte (mesmo pelos inimigos). Essa situao levou a uma situao processualstica inusitada at ento no Congresso: foram reconhecidos oficialmente os vrios lobbies e dado espao para a negociao direta entre eles, com a participao dos parlamentares ligados a cada um deles, no mbito da Comisso de Seguridade Social, onde tramitavam originalmente os projetos. No decorrer dos debates, outros grupos de interesses foram tambm se organizando e tentando influir, pelo mesmo processo, nos seus resultados. Foi o caso dos interesses empresariais associados aos dos tcnicos de segurana do trabalho, a lutarem pela no incluso da sade do trabalhador no mbito do SUS; os funcionrios do INAMPS, da Fundao SESP, da SUCAM e das Pioneiras Sociais, a defenderem a manuteno de suas instituies; os diretores de Hospitais Universitrios e de Ensino, tambm a reagirem a uma maior integrao e co-gesto dos Hospitais Universitrios com as Secretarias de Sade, criando na ocasio e para esse fim, uma Associao Nacional de Diretores de Hospitais de Ensino; os representantes das filantrpicas tambm ao no aceitarem a figura da co-gesto e querendo apenas se diferenciar pela preferncia de contratao e de valores de remunerao; entre outros representantes, inclusive, de associaes de portadores de patologias e outras condies especiais. Muitos desses interesses (ou quase todos) acabaram por ser contemplados no texto final aprovado, ainda que a maioria por meio da omisso ou da ambiguidade no tratamento dado questo, postergando-se mais uma vez, o equacionamento definitivo das mesmas. Da a necessidade atual de se ter que apresentar e tramitar outros projetos de lei complementares Lei Orgnica, para dirimir polmicas, como o caso dos Planos e Seguros de Sade. No decorrer da tramitao da Lei Orgnica, outro fator interveniente obrigou abertura de novas negociaes pelo movimento, com o Governo: a prpria mudana de governo e a assuno do Governo Collor. Ainda que o ento ministro declarasse a adeso ao SUS e suas prprias ligaes com as suas origens, o processo retardou-se mais,
19. No caso especfico da Assistncia Social, o projeto foi to desfigurado pelos interesses corporativos da LBA que, quando aprovado pelo Congresso, teve que ser vetado integralmente pela Presidncia da Repblica por contrariar os preceitos constitucionais correspondentes. S h pouco tempo um movimento no campo do servio social conseguiu levar a cabo a aprovao de uma lei orgnica para o setor.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
87
especialmente no debate da questo da descentralizao, qual havia resistncia, pela maneira com que estava sendo tratada. Mesmo tendo-se chegado a um acordo, o projeto, aprovado pelo Congresso, acabou por receber alguns vetos presidenciais importantes, orientados pelas autoridades econmicas, que obrigaram a retomada das negociaes com o Governo. Essas negociaes tiveram resultados parciais, ainda que substanciais: a Lei n 8142/90 reintroduziu as questes relativas ao controle social conferncias e conselhos e as condies para os repasses financeiros para estados e municpios, pilares hoje essenciais do processo de implantao do SUS. O outro momento significativo desse processo foi quando da tramitao do projeto de lei referente extino do INAMPS, j no mbito do Ministrio da Sade. Entretanto, a movimentao das lideranas do movimento sanitrio foi mais de bastidores, na assessoria ao poder executivo (Ministra Luiza Erundina, da Administrao) e ao relator (o Dep. Srgio Arouca), e na mobilizao durante os acalentados debates que aconteceram na Comisso. Pelo simbolismo, ao se derrubar o maior baluarte da poltica de assistncia mdica centralizadora e privatista, talvez esse tenha sido uma dos momentos mais importantes do perodo. Mesmo porque, a essa altura, as foras conservadoras que haviam perdido na Constituinte, j se rearticulavam para torpedear o SUS; e esse era um momento estratgico. Foi nessa ocasio que foi apresentada pelo Dep. Gensio Bernardino, a proposta de separao do SUS em dois: um pblico, para os no vinculados regularmente ao mercado de trabalho e para as aes de sade pblica; e outro, subsidado, por meio da opo de contribuio dos empregados e empregadores para planos de sade privados, ao invs de contribuirem para a Seguridade Social. Tal proposta est vvida at hoje, e levantada em todo momento de crise do SUS, como alternativa. Com exceo do projeto de lei referente implantao do Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados, ainda em tramitao, em relao com os demais projetos de lei derivados dos preceitos constitucionais relacionados com a sade, o movimento sanitrio no teve mais uma atuao contnua e regular, apenas reagindo em alguns momentos ameaas de um ou outro projeto de lei ou proposta de emenda constitucional, por meio da rearticulao da Plenria da Sade; ainda que em alguns momentos, essa interveno tenha sido crtica. Foi o caso, inclusive, do perodo da frustrada reforma constitucional, em que o trabalho foi mais de se tentar bloquear as iniciativas que tentavam desarticular o SUS, por meio da divulgao de anlises entre os parlamentares e entidades. Todavia, outros projetos tm sido apresentados, tramitado e alguns aprovados, mas por iniciativas de parlamentares, alguns dos quais ligados ao movimento, mas com baixa articulao com o mesmo, em termos de discusso e articulao poltica Tratamento parte recebeu o projeto relativo ao planejamento familiar, apresentado por um conjunto de parlamentares, em articulao com o movimento de mulheres, sem, no entanto, uma participao maior do prprio movimento sanitrio (alis esse um vis do movimento, ao considerar, algumas, questes menores). Nesse contexto, deve-se registrar a aprovao do projeto de lei que regulamenta a proibio da propaganda de medicamentos, lcool e cigarro, com acompanhamento e tratamento em um nvel muito inferior importncia que lhe era atribuda por ocasio da Constituinte. Da mesma forma, o relativo aos transplantes de rgos, cuja ambiguidade ainda traz problemas para o equacionamento da questo. Na esteira, outros projetos ainda tramitam, como o dos direitos do paciente, da organizao da prtica mdica, da sade indgena e dos planos de sade, entre
88
SADE
E
DO
CEBES
outros, merecendo, neste momento, um balano, para orientar a atuao mais propositiva do movimento, hoje bastante ausente do debate parlamentar.
CONJUNTURA E PERSPECTIVAS: UMA AGENDA

Com a promulgao da Constituio e a aprovao da Lei Orgnica da Sade, o movimento sanitrio parece ter considerado que ganhou a guerra, em relao implantao do SUS, esquecendo-se que tinha sido apenas uma batalha. No entanto, o mesmo no ocorria em relao aos setores conservadores; e no s em relao Sade: o perfil do Parlamento em nivel federal adquiriu contornos nitidamente mais direita, como um todo, alm de reorganizar-se a partir de interesses especficos, com objetivos concretos de reverter muitas das polticas aprovadas pela Constituinte para a rea social, em particular o SUS. O que no impediu, todavia, a conduo tambm de novos parlamentares ligados ao movimento ao Congresso Nacional, como o caso do expresidente do CEBES e liderana amplamente consensual do setor, Srgio Arouca; talvez o primeiro a se eleger, em nivel federal, a partir de uma plataforma e de uma base organizadas principalmente ao redor da questo da democratizao da sade, da Reforma Sanitria. Ocorre que, desde a negociao da Lei Orgnica da Sade, j se evidenciava a reorganizao dos interesses empresariais e corporativos, levando a que a sua aprovao fosse muito mais difcil; claro que no poderia tambm ser de outra forma, pois afinal, tratava-se de dar nomes aos bois, detalhar o como fazer atuar e funcionar o SUS. E isso ocorria numa conjuntura em que o poder executivo ganhava novo flego, com a eleio de Collor, legitimado pelas urnas, sobre uma plataforma modernizante, em contraponto ao perodo imediatamente anterior do Governo Sarney, por todos rejeitado, pelos escrachados clientelismo e fisiologismo que o caracterizavam; e derrotando o candidato das foras populares, que poderia significar uma real alternativa queles desvios. Assim, durante o curto Governo Collor, ao lado de algumas bravatas, assistiu-se a uma insistente reao descentralizao e a vrias tentativas de reinterpretao dos princpios do SUS, num flagrante desrespeito Constituio e Lei. Nesse perodo, houve a primeira tentativa de, ao se emendar a Constituio por meio do emendo, retirar a proibio da comercializao do sangue e hemoderivados; tentativa mal sucedida no seu conjunto, mas que revelava a intencionalidade e a organicidade do Governo com os interesses que se consideravam derrotados na Constituinte. No Governo Itamar, se por um lado o Ministrio da Sade tentou retomar a doutrina original do SUS, inclusive extinguindo o INAMPS, o Ministrio da Previdncia, em conivncia com as autoridades econmicas (as mesmas de hoje), implodiu olimpica e impunemente o conceito de Seguridade Social e remeteu novamente o Ministrio da Sade condio de pediente, de pires nas mos, resultando na sua atual e crnica situao de carncia de recursos. Todavia, apesar das reiteradas declaraes oficiais de adeso ao SUS, o que se tem visto um renitente descumprimento dos dispositivos constitucionais e legais, com retardamento do processo de descentralizao (e at mesmo de inchamento do nivel federal) e uma omisso do governo federal na regulamentao e fiscalizao das aes
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
89
de sade em geral, inclusive e principalmente dos servios privados contratados pelo SUS e dos outros servios privados, particularmente os planos e seguros de sade. Poder-se-ia dizer que o problema grande e complexo demais para um equacionamento a curto prazo (embora j decorram quase dez anos da promulgao da nova Constituio). Ocorre que justamente em funo dessa dimenso e variedade que a descentralizao se impe como estratgia central. Outra questo que tem comprometido profundamente a possibilidade de avano do SUS como poltica social o desrespeito ao princpio da equidade na alocao dos recursos pblicos, pela no unificao dos oramentos federal, estaduais e municipais, nas suas respectivas esferas, propiciando a destinao, pelas instituies pblicas, de vultosos montantes ao co-financiamento de planos e seguros de sade privados de seus funcionrios. Sem se falar no prestgio e fora que esses segmentos de usurios (normalmente os mais organizados) deixam de emprestar presso pela melhoria dos servios pblicos, usados pela populao menos organizada e mais necessitada. Alm de renncias fiscais, como a deduo do imposto de renda e outros subsdios diretos e indiretos que favorecem o setor privado e estimulam o seu uso pela populao, numa ttica especfica da cartilha neo-liberal. Quanto malversao do dinheiro pblico, fato inconteste, a questo tem duas expresses principais: o no controle pblico sobre as aes e servios prestados pelos hospitais, clnicas e laboratrios privados contratados pelo SUS (e que deveriam atuar como se pblicos fossem) e que, com a conivncia de autoridades e respaldados pelos parlamentares que os representam, constituem verdadeiras sinecuras de captao dos recursos pblicos de sade, com fins eminentemente mercantis, sem qualquer compromisso social; e a ineficincia da gesto pblica propriamente dita, sufocada por regras burocrticas que se sobrepem ao interesse pblico e tambm pelo corporativismo e descompromisso pblico de amplos segmentos profissionais (ainda que se deva reconhecer a inexistncia de uma poltica de real valorizao do trabalho). Outra questo que, sem dvida tem mantido o padro de distores nos servios privados contratado e, hoje incorporadas tambm aos servios pblicos, a modalidade de remunerao (AIH) por produo, h vinte anos denunciada por Gentille de Mello como fator incontrolvel de corrupo, assertiva ainda vlida. Deve-se registrar tambm que, alm de se gastar mal, no h dvida que, para os parmetros internacionais tambm se gasta pouco; o que poderia ser otimizado pela maior racionalidade e controle dos gastos, sem que isso ilida a necessidade de se buscar mais recursos para o setor, de uma forma mais estrutural e menos conjuntural. necessrio tambm que se denuncie o afastamento do SUS do seu princpio doutrinrio mais central que a integralidade. Isto , a indissociabilidade entre preveno e ateno curativa. Hoje, a prioridade oramentria federal nitidamente representada pela assistncia mdico-hospitalar, em detrimento criminoso das aes de promoo e proteo da sade. E a atual proposta de reforma administrativa do Ministrio da Administrao e da Reforma do Estado ainda insiste em separar o SUS em dois: o hospitalar (de referncia) e o bsico (dos distritos sanitrios). Na verdade, o que est-se passando uma relegao da prpria doutrina da Reforma Sanitria, pelos prprios integrantes do movimento, que, aps a aprovao da base jurdico legal, passaram a tratar apenas do SUS, esquecendo-se que este apenas estratgia de uma projeto maior de democratizao da sade, que inclui a questo da intersetorialidade e a mudana da cultura mdica e tecnolgica vigente que associa qualidade ao consumo de tecnologia
90
SADE
E
DO
CEBES
sofisticada. Isso significa a necessidade de se investir em muitas frentes, inclusive, e principalmente, na reorientao do processo de formao profissional e num trabalho de comunicao social que aponte na direo da formao da conscincia sanitria de Berlinguer. Assim, um prximo perodo de vitalidade do movimento da Reforma Sanitria e do CEBES deve construir sua pauta em torno de algumas questes que hoje no esto resolvidas conceitual e tecnicamente, necessitando, tanto de estudos e avaliaes de experincias, quanto da repactuao entre vrios segmentos do movimento, hoje bastante esgarado. Entre essas questes, encontram-se: - a proposio e aprovao da legislao que assegure a complementao do processo de implantao do SUS, em especial disciplinando melhor as relaes com o setor privado, tanto o contratado, quanto o autnomo; tambm a relativa ao sangue e hemoderivados, aos medicamentos (genricos, organizao farmacutica, etc.); - a reabertura da discusso sobre o financiamento da Sade, em termos estruturais e levando em considerao a imploso, na prtica da Seguridade Social; a necessidade de uma reforma tributria que viabilize e compatibilize a diretriz da descentralizao com a auto-suficincia tambm no financiamento; - a abertura de discusses, no movimento e com o Congresso e o Executivo, de novas estratgias de gesto pblica que a otimizem e lhe confiram produtividade e satisfao/realizao profissional e impacto ao SUS; claro que isso supe a reviso de vrias bandeiras dos movimentos corporativos, como a isonomia, planos de carreira nicos, etc.; assim como uma priorizao da discusso de novas polticas de valaorizao do trabalho, hoje absolutamente secundarizadas no processo de implantao do SUS; - a radicalizao do processo de descentralizao, com reviso profunda das funes e estrutura do nivel federal do SUS (MS). Sem qualquer pretenso de se esgotar a temtica, conclui-se esse texto com um alerta: embora o discurso de que o SUS no deu certo, constantemente alardeado pela imprensa e por setores do Governo sabidamente equivocado e mal intencionado, ele precisa comear a dar certo, aos olhos da populao e da midia. E, para isso, necessrio que o movimento novamente se debruce sobre a realidade, reavalie suas estratgias e estabelea uma nova agenda de atuao, pois, com o atual desgaste e com a intencionalidade neo-liberal do Governo, em pouco tempo, de fato, estaremos lamentando termos morrido na praia.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
91
92
SADE
DO
CEBES
Conselhos de Sade, Responsabilidade Pblica e Cidadania: a Reforma Sanitria como Reforma do Estado
Antnio Ivo de Carvalho
INTRODUO
Um dos feitos mais notveis da Reforma Sanitria no Brasil foi a institucionalizao, no interior do aparelho estatal, de um formidvel sistema nacional de rgos colegiados, dotados de um conjunto razovel de poderes legais e onde os usurios tm representao paritria em relao aos prestadores e ao governo. So os Conselhos de Sade que, no mbito das trs esferas gestoras do Sistema nico de Sade (SUS) - federal, estadual e municipal - tm a atribuio de deliberar sobre a formulao de estratgias e (exercer) controle sobre a execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros ... (Brasil, 1990). Desse sistema fazem parte tambm as Conferncias de Sade, foruns que se reunem periodicamente com a participao ampla de diversos segmentos sociais para avaliar e traar diretrizes para as polticas de sade. Tendo razes nas lutas comunitrias por sade dos anos 70, os Conselhos de Sade so a expresso institucional de uma das idias fundadoras da Reforma Sanitria: a participao da sociedade nas polticas e organizaes de sade. Embora assumindo significados diversos ao longo do tempo, a que corresponderam padres distintos de prticas sociais, o tema da participao esteve constantemente presente na retrica e na prtica do movimento sanitrio, atestando a ntima associao entre o social e o poltico que, no Brasil, tem caracterizado a agenda reformadora da sade. Postulando a democratizao do acesso a bens e servios propiciadores de sade, mas tambm a democratizao do acesso ao poder, a agenda da reforma sempre teve nas propostas participativas a marca de sua preocupao com os mecanismos de funcionamento do Estado e no s com os resultados redistribuitivos de suas polticas. Da o emprego simultneo das consignas Democracia sade e Sade democracia, emblema da Reforma Sanitria enquanto reforma tambm da poltica, no sentido de que o direito universal sade deveria ser acompanhado, garantido mesmo, pelo direito participao no poder. Sade como estratgia para a democracia e democracia como estratgia para a sade. Ao longo dos anos, especialmente durante a dcada de 80, essas idias de participao ganharam maturidade e refinamento, evoluindo para as propostas de remodelao institucional que se concretizaram a partir da Constituio de 1988. A arquitetura institucional proposta para o setor sade visava tornar o Estado capaz de implementar os princpios finalsticos da Reforma Sanitria, como a universalidade, a
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
93
equidade, a integralidade, expressivos do direito sade como um direito de cidadania. Para tanto, o ncleo de idias-fora do pensamento reformador prescrevia que o Estado deveria ser aproximado da sociedade usuria e permeabilizado a suas demandas. nesse contexto que a participao da comunidade e a descentralizao polticoadministrativa aparecem como o centro da reforma institucional embutida na Reforma Sanitria. A primeira para dar expresso e legitimidade poltica s demandas redistribuitivas e a segunda para diminuir distncias administrativas e remover barreiras burocrticas, prevenindo o desperdcio e a eroso de recursos. V-se claramente que, em tal agenda, o compromisso com a equidade associado preocupao com a eficincia. Algo muito distinto marca o discurso que, na passagem da dcada, aportando tardiamente ao Brasil, encarna a receita neoliberal de ajuste estrutural da economia: deslocar o Estado e restabelecer o mercado como locus privilegiado do processo alocativo de recursos e do desenvolvimento econmico. Com sua pauta minimalista de poltica social e seu projeto de desmonte do aparelho estatal provedor e regulador, a reforma do Estado presidida pela razo econmica, apresenta-se como um veto Reforma Sanitria. No fogo de barragem da eficincia contra a equidade, o campo da Reforma Sanitria perde seu elo doutrinrio com a temtica da reforma do Estado, aceitando tacitamente que a bandeira da eficincia seja monopolizada pelos neoliberais e que o SUS seja colocado em xeque, no pelos constrangimentos financeiros e administrativos que sofre, mas por suas generosidades universalistas, irremediavelmente geradoras de prticas perdulrias. Atualmente, meados dos anos 90, apresenta-se uma curiosa conjuntura setorial. De um lado, um clima intelectual e poltico de reservas e restries ao SUS. De outro, um processo exuberante e acelerado de modificaes na arquitetura e no funcionamento do Estado, sobretudo atravs da descentralizao e da participao, tendentes ambas a elevar as presses redistribuitivas. A efetiva descentralizao da gesto e a ampla disseminao dos Conselhos de Sade por todo o pas so lembradas positivamente em todos os inventrios sobre realizaes do SUS, como inovaes que pegaram. Entretanto, no claro seu papel nos futuros desdobramentos do SUS e da Reforma Sanitria. Aqui, tanto a reflexo terica quanto o clculo poltico parecem presos a um crculo de giz onde os Conselhos so tratados ou como hericos guardies do SUS, ou como construes fteis, de escassa potncia poltica. Na verdade, uma efetiva valorizao das vivncias sociais e prticas polticas suscitadas pelos Conselhos exige ultrapassar os limites de suas relaes mais imediatas com o SUS, suas prescries e marcos legais, possibilitando ento uma ponte com o debate contemporneo sobre a reforma do Estado. Os Conselhos de Sade so, por seus fundamentos conceituais e por sua trajetria emprica, um tema propcio a esse desafio. Recuperar as inspiraes e marcos originais da Reforma Sanitria, providenciando seu aggiornamento conceitual e programtico, pode abrir caminho para incorporar na pauta da reforma do Estado o desafio de reconciliar a eficincia com a equidade, requalificandoa, assim, como caminho para a democracia.
94
SADE
DO
CEBES
ESTADO INSTRUMENTO E ESTADO ARENA: DO CONFRONTO POLTICO AO CONTROLE SOCIAL

Item privilegiado do corpo doutrinrio e da pauta programtica da Reforma Sanitria, a proposta participatria trilhou um longo percurso terico e prtico at alcanar o formato institucional dos Conselhos de Sade contemporneos. Nesse processo, adquiriu centralidade a noo de controle social que, alis, disseminou-se como prescrio normativa para a democratizao das relaes Estado-sociedade. Oriundo da sociologia e da psicologia, onde designa os processos de influncia do coletivo sobre o individual, o termo controle social teve seu significado invertido, transformando-se em conceito operacional para designar o processo e os mecanismos de influncia da sociedade sobre o Estado. Curiosamente, para isso, a sociedade passa a ser identificada com o interesse geral e o Estado tido como liminarmente comprometido com interesses particulares. Apropriado pelo senso comum no contexto brasileiro da luta contra o Estado autoritrio, o termo controle social adquire, no sem razo, forte conotao maniquesta e instrumental. Maniquesta porque tanto o Estado quanto a sociedade so destitudos das complexas relaes sociais neles embutidas, e rebaixados a entes homogneos, animados por vocaes distintas. O Estado, vilo, identificado com interesses privatistas e prticas excludentes, usurpador do interesse pblico; a sociedade, vtima, identificada com os interesses coletivos, excluda da deciso pblica. Instrumental porque tratavase, ento, de estabelecer estruturas ou mecanismos capazes de funcionar como instrumentos da sociedade para controlar o Estado. Foi a partir desses referenciais que os Conselhos desenvolveram suas prticas iniciais e modelaram sua identidade poltica. Se sua disseminao foi favorecida por esse imaginrio, possvel que, hoje, ele represente um obstculo a uma compreenso mais adequada do papel desses rgos. Para prosseguir, recomendvel uma breve recapitulao da sequncia de referenciais tericos e conjunturas polticas sob as quais se moldaram as idias e prticas que originaram os Conselhos de Sade. Pode-se dizer que a noo de controle social, tal como emergiu na agenda da Reforma Sanitria, marcada por uma combinao de influncias do paradigma marxista do Estado instrumental e do paradigma liberal do Estado plural. Assim, bem antes de pretender controlar, o movimento sanitrio buscou confrontar o Estado. A politizao das lutas comunitrias por sade, ocorrida ao longo dos ltimos anos da dcada de 70, junto com a emergncia dos chamados movimentos sociais urbanos, resultou numa contestao frontal ao regime militar de 64, identificado com prticas poltica e socialmente excludentes e com interesses privados. Era, ento, amplamente dominante a influncia do pensamento estruturalista, sobretudo de corte marxista, no balizamento terico e programtico do movimento sanitrio. Decisiva para a crtica ao modelo biomdico de explicao do processo sade-doena, essa matriz de pensamento identificava as estruturas sociais como determinantes para a produo e desigual distribuio dos riscos sanitrios entre as populaes. Nesse modelo, o Estado cumpria o papel de reproduzir a ordem estrutural e funcionava como um instrumento dos grupos sociais dominantes, guardio de seus interesses. Sobre esse Estado verdadeiro comit de negcios da burguesia - s era possvel a influncia de fora para dentro, a partir das presses dos movimentos sociais e suas lutas reivindicatrias,
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
95
mesmo assim com resultados sempre limitados ou parciais, enquanto no se alterasse a lgica estrutural do modelo. A participao institucionalizada e representativa de segmentos sociais no interior do Estado era vetada, no sendo buscada pelo movimento seno na forma da ocupao de espaos tcnicos no interior das instituies, como estratgia de fortalecimento do processo de luta. No se tratava de participao ou pretenso de controle do Estado e sim de luta contra ele, disputando palmo a palmo melhorias no acesso ao produto social, especialmente nos aspectos relacionados sade. Mais tarde, ao longo da dcada de 80, a experincia de enfrentamento com o Estado foi associando, na medida do alargamento de espaos democrticos, a demanda social por bens e servios de sade demanda poltica por acesso aos mecanismos de poder. A prpria vivncia do aumento da permeabilidade do Estado foi ensejando novos modos de compreenso das relaes Estado-sociedade. viso de um Estado monoltico, fiel depositrio e executor dos desgnios de uma elite dominante, sucede uma compreenso mais flexvel da esfera estatal. Nesse momento, ganha peso e importncia a concepo gramsciana do Estado ampliado. Ainda no campo do pensamento marxista, essa vertente atribui ao Estado moderno o papel de construo de uma base material de consenso, que torne aceitvel ou suportvel pelo conjunto da sociedade a ordem capitalista e a primazia dos interesses econmicos da burguesia (Coutinho, 1989). Assim, para realizar os interesses da burguesia ou do capital (acumulao econmica), o Estado deve considerar os interesses dos demais setores (legitimao poltica), associando ento prticas de coerso com prticas de persuaso. Essa viso implica em que o Estado, ainda como instrumento da classe dominante, permita que alguns interesses das classes dominadas sejam nele representados e por ele acolhidos, implementando-se atravs das polticas pblicas. Na segunda metade da dcada de 80, com o advento da Nova Repblica, acelerase o processo de incorporao de demandas sociais, a partir do reconhecimento da diversidade de atores sociais e grupos de interesses. A revalorizao das eleies e outros mecanismos da democracia representativa permitiu a ampliao da participao poltica, disseminando e fortalecendo a concepo pluralista do Estado, que passa a predominar entre os atores polticos relevantes. Essa concepo supe que o Estado funcione a partir do reconhecimento da diversidade de interesses sociais presentes na sociedade e da aceitao de suas formas de representao, sendo as polticas pblicas o fruto do processo de disputa e pactuao entre grupos de interesse no seu interior. Isso normalmente significa a incluso, no arcabouo jurdico institucional do Estado, de estruturas de representao direta da sociedade, investidas de algum nvel de responsabilidades de governo, ou seja, a presena explcita e formal no interior do aparato estatal dos vrios segmentos sociais, de modo a tornar visvel e legitimada a diversidade de interesses e projetos. Esse referencial presidiu, ao longo dos anos 80, o aparecimento progressivo de diversos rgos colegiados no mbito do aparelho estatal, compostos por representaes mistas da sociedade e do Estado. Primeiro com as AIS, depois com os SUDS1, instituiramse diversos tipos de conselhos e comisses, nas trs esferas de governo, que foram englobando a presena dos principais atores na arena poltico-sanitria: representantes governamentais, prestadores de servios, profissionais de sade, diversos segmentos de usurios. O pressuposto e, ao mesmo tempo, o corolrio do pluralismo e das formas institucionais que assume o reconhecimento recproco - por parte do Estado e da sociedade - de interlocutores legtimos e com um mnimo de eficcia dialgica. Ou seja, o Estado
96
DO
deve aceitar como legtimas as demandas dos diversos grupos sociais, assim como demonstrar capacidade de transigir e flexibilizar suas polticas em funo delas. E a sociedade deve ter capacidade, a nvel dos diversos grupos sociais, de elaborar interesses e vocalizar propostas, assim como reconhecer no Estado condies e possibilidades de acolhimento. O perodo da Nova Repblica foi marcado pelo absoluto predomnio da viso pluralista do Estado. Na verdade, todo o policy-making no perodo presidido pela viso pluralista, em especial por sua vertente neocorporativista. Multiplicaram-se as arenas de pactuao entre grupos de interesse, que assim obtinham status pblico e legitimidade para defender seus projetos e influir nas polticas pblicas. A proposta de pacto social perseguida naquele perodo por diversas foras polticas emblemtica do clima pluralista que ento predominava e da crena na possibilidade de acordar uma poltica que contemplasse os interesses e a concordncia do conjunto de grupos sociais. nesse clima, e a partir das experincias dos rgos colegiados, que amadurece a proposta dos Conselhos de Sade, na forma institucional atual. Embora com identidade e atribuies legais formalmente definidas, os Conselhos, na verdade, iniciaram e ainda hoje vivem sua trajetria prtica em meio a um conjunto de dilemas e ambiguidades, decorrentes dos marcos conceituais e contingncias polticas de onde se originaram. Pertencem ao governo ou a sociedade? Devem governar ou fiscalizar? Devem ampliar suas responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos de acompanhamento? Na verdade, a prpria idia de controle social, que os fundamenta, que carrega uma ambiguidade bsica, responsvel por gerar uma expectativa a respeito dos Conselhos que, no limite, oscila entre a iluso e o ceticismo. A iluso, proveniente da matriz pluralista, consiste na superestimao da margem de efetividade dos Conselhos como arenas decisrias. Alimenta-se da miragem de um Estado neutro, passvel de ser conduzido pelos segmentos que obtenham vantagens circunstanciais nos espaos decisrios. Nesse padro, a sociedade, suficientemente organizada e representada nos Conselhos, poderia controlar o Estado, conduzindo-o segundo seus desgnios. Como se, a partir do mero funcionamento regular dos Conselhos, do cumprimento de suas prerrogativas legais, o Estado se corrigisse e passasse a funcionar segundo os interesses da maioria. Embora tal imagem possa favorecer o proselitismo participatrio, atraindo segmentos sociais ansiosos por colocar suas demandas junto ao aparelho estatal, at ento impermevel a elas, na verdade, ela se mostra insuficiente para dar sustentao ao funcionamento estvel dos Conselhos. Diante da inefetividade desses rgos em satisfazer as demandas finalsticas a eles submetidas, os representantes de segmentos podem reduzir suas expectativas, gerando seja o esvaziamento dos Conselhos, seja uma adaptao conformada a seus limites como arenas decisrias (burocratizao). O ceticismo provem, ao contrrio, da matriz marxista, e tende a subestimar as possibilidades de autonomia e efetividade dos Conselhos. curioso que a configurao jurdico-institucional desses rgos, cuja composio discrimina positivamente setores sociais com menos acesso ao poder (carter paritrio) e enfatiza sua responsabilidade decisria (poderes deliberativos), tenha se originado exatamente na desconfiana de
1. As Aes Integradas de Sade (AIS), em 1984, e os Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS), em 1987, foram programas precursores do SUS e iniciaram a operacionalizao de alguns de seus princpios, como a descentralizao e a participao.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
97
que o Estado pudesse ser passvel de influncia a ponto de implementar as medidas redistribuitivas demadadas pelos setores excludos e agora representados nos Conselhos. Levada ao extremo, essa desconfiana pode paradoxalmente provocar um rebaixamento ou atraso nas prticas dos Conselhos, reduzindo-as a uma dimenso meramente fiscalizatria, onde a obsesso com o controle burocrtico de processos termina por fazer negligenciar a preocupao com resultados, elo mais importante de ligao dos Conselhos com a sociedade representada, sobretudo os setores excludos. Ambas as situaes extremas tm como base comum a viso instrumental dos Conselhos que, considerados braos da sociedade, devem manter-se em posio externa ao Estado, seja para guerre-lo, seja para vigi-lo, seja para invadi-lo, podendo resultar numa perspectiva de controle social despolitizada e eventualmente incua. Da a necessidade de superar a viso maniquesta das relaes Estado-sociedade e a concepo instrumental dos Conselhos de Sade, desobrigando-os da herclea tarefa de guardies hericos da agenda da Reforma Sanitria, para redescobri-los como experincia social e inovao poltica relevante para a reforma democrtica do Estado.
ESTADO SELETIVO, DESENHO INSTITUCIONAL E INOVAO POLTICA

A compreenso do Estado como arena ajuda a vislumbrar a diversidade de interesses sociais vigentes e o carter no monoltico do aparelho estatal, mas no elucida a hierarquia de critrios que preside a lgica da deciso pblica. Sabe-se que, mesmo na situao democrtica, o funcionamento do Estado est longe de lembrar uma ausculta plebiscitria entre atores sociais em situao. Nem o voto individual nas eleies gerais, nem a manifestao coletiva das representaes corporativas tm peso simtrico na definio das polticas pblicas. Diversos autores tm contribudo para enriquecer as teorias de Estado, buscando explicar seus mecanismos de funcionamento nos marcos das complexas relaes sociais das sociedades contemporneas, em especial seus processos de tomada de deciso. No campo da tradio marxista da no neutralidade do Estado perante as relaes sociais, e acolhendo aportes do neocorporativismo, o alemo Claus Offe (1984) prope o conceito de seletividade estrutural para designar a incorporao desigual das demandas sociais por parte do Estado. Nesse modelo terico, a seletividade do Estado estaria expressa atravs de um sistema de filtros ou sensores que, agindo no interior do aparelho estatal, teriam a funo de identificar e classificar as demandas ou inputs, segundo seu carter mais ou menos compatvel com a lgica dominante, selecionando assim aquilo que deve ou no ser objeto de polticas pblicas. Segundo o autor, o sistema de filtros envolve a problematizao das demandas e a interposio de barreiras ao seu acolhimento nos nveis de estrutura (racionalidade estratgica), ideologia (idias correntes), processo (regras e procedimentos) e represso. Da operao cumulativa desses filtros que resulta a formao da agenda pblica, ou seja, o rol de temas e questes passveis de articulao poltica e implementao de aes administrativas. Pode ser dito que, a cada momento, o Estado dotado de um padro de seletividade estrutural, decorrente de um padro de ajustamento de seus filtros. O padro de seletividade vigente que d soluo disputa de interesses, mas passvel de alteraes ou deslocamentos conforme evoluam essas disputas sociais. Essas
98
SADE
E
DO
CEBES
alteraes de padro de seletividade expressam-se atravs de modificaes institucionais que trazem em si novos parmetros de ajuste ou funcionamento dos filtros. Nesse modelo, uma inovao seria uma mudana no formato institucional caracterizada por expressar ou provocar uma alterao no padro de seletividade estrutural, ou seja, por estabelecer novos critrios para a definio do que deve ou no deve ser objeto de polticas pblicas. Simplificadamente, o carter mais ou menos democrtico do Estado seria dado conforme seu sistema de filtros lhe conferisse maior ou menor porosidade aos interesses e demandas dos diversos segmentos da sociedade. Da mesma forma, nesse modelo, alteraes na estrutura administrativa ou no desenho organizacional do aparelho estatal deveriam ser julgadas mais ou menos democrticas conforme seu impacto sobre o sistema de filtros ou sobre o padro de seletividade se desse no sentido de alargar a faixa de acolhimento ou no de estreit-la. Esse modelo permite que os Conselhos de Sade sejam analisados, no mais como instrumentos externos de controle do Estado, mas como componentes do aparelho estatal, onde funcionam como engrenagens institucionais com vigncia e efeitos sobre o sistema de filtros, capazes de operar alteraes nos padres de seletividade das demandas. Concebidos sob a gide do propsito democratizante da Reforma Sanitria, tanto no plano social como poltico, os Conselhos podem ento ser considerados inovaes institucionais, entendidas como uma reforma adaptativa do desenho institucional do Estado, dirigidas para alterar o padro de recepo e processamento de demandas na rea de sade, no sentido do seu alargamento. Uma abordagem sobre a efetividade dos Conselhos deveria ento examinar seu impacto sobre o padro de seletividade do Estado no que diz respeito s demandas de sade. Embora uma avaliao emprica seja metodologicamente problemtica, j que os eventuais resultados redistribuitivos e sanitrios no podem ser relacionados diretamente existncia de Conselhos, envolvendo fatores mais complexos, possvel uma discusso sobre seu significado como inovao institucional. Nesse sentido, para fins analticos, pode ser dito que os Conselhos de Sade so arranjos institucionais tendentes a produzir impactos modernizantes e democratizantes sobre o padro de processamento de demandas na rea de sade. O impacto modernizante consiste no veto que os Conselhos representam cultura patrimonialista tpica do Estado brasileiro. No lugar dos arranjos hierrquicos prprios do patrimonialismo, onde a poltica, destituda de alteridade, fundava-se na circulao no regulada de favores e lealdades, sob o imprio da razo e dos interesses privados, os Conselhos introduzem um padro de racionalidade tecno-burocrtica que, tipicamente, vem marcando a implantao do SUS. Todo o processo recente de normatizao da alocao setorial de recursos, com a automatizao dos fluxos de recursos e normas entre esferas e a universalizao de canais de circulao de demandas e decises representam a substituio das influncias polticas por critrios tcnicos, como mediao do proceso decisrio (tecnificao da poltica). Os Conselhos representam, assim, um processo potencialmente alternativo s prticas clientelistas, na medida em que publicizam e tecnificam o processamento das demandas no interior do Estado, nos marcos de um pacto democrtico. Modulam a interlocuo e o jogo de interesses entre os diversos atores, em ambiente de forte densidade tcnica, o que tende a ocorrer em escala nacional, por fora da descentralizao. O carter recorrente e muito arraigado do patrimonialismo do Estado brasileiro recomenda ressalvas, sobretudo levando em conta as caractersticas da recente transio do regime militar, por alguns considerada uma continuidade da modernizao
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
99
conservadora vivida pelo pas desde a dcada de 70. Como transio pactada com e entre as elites, implicou na permanncia nas esferas do poder de setores conservadores e na manuteno da cultura das coalizes, muitas vezes baseadas em prticas arcaicas de poltica. Essa herana neopatrimonialista certamente confere ao aparelho de Estado e a suas instituies um molde resistente s mudanas na sua seletividade propostas pelos Conselhos, sobretudo no interior do pas, onde a sobrevivncia patrimonialista e as prticas clientlistas ganham cores cotidianas. O impacto democratizante decorre da alterao que provoca nos filtros estatais, deslocando o padro de seletividade no sentido de maior permeabilidade s demandas de setores at ento no contemplados. Perante uma demanda concreta, segundo o modelo de Offe, o sistema de filtros pode (a) ignor-la, no consider-la, ou (b) considerla, reconhec-la, mas no decidir sobre ela, deixando-a fora da poltica pblica, ou ainda (c) acolh-la mas no implement-la, ou finalmente (d) acolh-la e implement-la. Parece bastante evidente que o advento dos Conselhos provocou uma tendncia de deslocamento no sentido (a) (d), significando uma ampliao da agenda pblica, entendida como a pauta de questes e demandas que se tornaram passveis de articulao poltica. Como espao institucional de representao de interesses, os Conselhos conferem a chancela de status pblico aos grupos ali representados, o que favorece especialmente aos segmentos desprovidos de outros canais de acesso. Em outras palavras, o novo padro de seletividade confere maior legitimidade s demandas vetadas, ou no consideradas, pelos mecanismos tradicionais de influncia na deciso, como o Poder Legislativo, a mdia, os canais privativos, etc. Nesse ponto, pode-se compreender os Conselhos no mais como limitados ao mbito da Reforma Sanitria. Para alm da contribuio especfica que possam dar ao SUS, como foruns privilegiados de tematizao da Reforma Sanitria, preciso compreend-los no processo contemporneo da reforma democrtica do Estado. Para alm de seus efeitos sanitrios, preciso resgatar seu significado para a democracia. Para tanto, prope-se um deslocamento conceitual: no campo do Estado redescobrir a noo do pblico e no campo da sociedade a noo de cidadania. No lugar de instrumentos da sociedade para controlar o Estado, os Conselhos devem ser considerados constructos institucionais inovadores, expressivos de um processo de reforma tanto do Estado quanto da sociedade. No primeiro caso, favorecendo a publicizao da ao estatal, como mecanismo de fixao e tematizao do interesse pblico na agenda setorial. No segundo, publicizando a ao societria, como campo de exerccio de uma cidadania fundada na diversidade e na solidariedade. Dentro desse marcos, possvel observar a trajetria dos conselhos e pensar suas possibilidades enquanto espaos de reforma democrtica do Estado e enquanto espaos de exerccio ampliado da cidadania.
CONSELHOS COMO ESPAOS DE REFORMA DO ESTADO: INTERESSE PBLICO E ACCOUNTABILITY

Aps quase uma dcada de debates, a questo da reforma do Estado transborda o terreno da economia e alcana o da poltica, ganhando novo temrio e novo flego. De
100
SADE
E
DO
CEBES
debate especfico sobre o papel do Estado na esfera econmica, transforma-se em debate geral sobre o papel do Estado na sociedade contempornea como um todo. Sem que se tenha resolvido a disputa entre keynesianos e monetaristas a respeito de como otimizar as relaes entre Estado e mercado, ganha cada vez mais interesse a discusso a respeito de como otimizar as relaes entre o Estado e os coletivos de interesses que constituem a sociedade. No mais como vilo da economia, mas como mandatrio da sociedade, ganha nitidez e destaque a questo da reforma institucional do Estado. No se trata mais de reformar o Estado para que atrapalhe menos o mercado, mas para que trabalhe mais para a sociedade. Seja nos modelos security oriented, seja naqueles eficience oriented2, o fato o Estado est chamado de volta 3 e a discusso sobre sua reforma, irremediavelmente reorientada. Como assegurar que o Estado atue em funo da sociedade? (Cunill, 1995) ou Como capacitar o Estado a fazer o que deveria fazer e, ao mesmo tempo, evitar que ele faa o que no deveria fazer? (Przeworski, 1996) so desafios que encabeam a agenda progressista da reforma do Estado. Nesse contexto, ganha importncia central uma melhor definio de interesse pblico, seja em termos conceituais, seja em termos de sua apurao emprica, para designar aquilo que seria interesse geral, comum, de todos ou de toda a sociedade. O termo pblico, etimologicamente associado expresso latina res publica - coisa ou negcio do povo - foi banalizado pela sua utilizao indiscriminada para designar as estruturas, funes e aes do Estado, por definio, portador do interesse de todos. Da, o pblico ficou reduzido mera qualidade daquilo que estatal, designando servios, funcionrios, empresas, etc, sem qualquer conotao de efetividade quanto realizao do interesse geral. Na sade, a Constituio define as aes de sade como de relevncia pblica, para designar seu carter pblico e a responsabilidade estatal sobre elas. No debate contemporneo, tm-se buscado renovar o significado do termo pblico, no contexto das disputas de jurisdio terica e prtica entre Estado e mercado, especificamente para ajudar a caracterizao das crticas dissociao entre a ao estatal e o interesse pblico. As propostas de resignificao do pblico aparecem tanto a partir de prticas emergentes na sociedade, fora do territrio estatal, quanto a partir das iniciativas e esforos reformadores do aparelho estatal. Em ambos os casos, correspondem empiricamente possibilidade de um pblico no estatal e de um privado no mercantil, quebrando portanto a assertiva clssica da esfera privada como o mundo do interesse individual, ou das prticas auto-interessadas, e da esfera estatal como o mundo do interesse pblico, ou das prticas coletivo-orientadas. No primeiro caso, no campo societal, a categoria pblico serviria ento para designar iniciativas que, desenvolvendo-se fora das reparties estatais, assumem um carter pblico, por se moverem a partir de uma racionalidade ligada ao bem-comum, reivindicando uma motivao altrusta e rejeitando qualquer vis de representao grupal ou especfica. Fernandes (1994) denomina esse novo campo de Terceiro Setor, qualificando-o de privado, porm, pblico, para designar a idia de um alternativa de vida social ou de instncia social baseada numa concepo de cidadania fundada na solidadriedade e na auto-ajuda.
2. Essa tipologia empregada por Jon Elster (Przeworski, 1996). 3. Uma aluso ao livro Bringing the State back, de T. Skocpol (1985), que recoloca a centralidade do papel do Estado.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
101
Genro (1996), mais criticamente, considera que o surgimento de novas formas de dominao e excluso produziram, espontaneamente ou no, novas formas de autonomia e incluso alternativa(...) - uma esfera pblica no estatal - auto organizada ou simplesmente organizada paralelamente ao Estado (...) para interferir na vida pblica .... So milhares de organizaes que se constituem num imenso circuito de representao pblica que, com ou sem o suporte da representao poltica tradicional, promovem sua auto organizao por interesses particulares, principalmente em torno de demandas no aceitas ou no respondidas pelos governos. O autor acredita que esse fenmeno aponta para uma nova concepo de reforma do Estado vinculada a essas novas organizaes sociais e participao do cidado comum. Na verdade, a categoria pblico ganha nova vitalidade explicativa num contexto em que tanto o Estado quanto o mercado parecem incapazes de gerar justia e igualdade. Independentemente da existncia de diversas nuances, vai ganhando fora a idia de que Estado e mercado deveriam trabalhar articulados, com as populaes recuperando suficiente poder para exercer uma influncia mais efetiva sobre ambos (UNDP, 1993). No segundo caso, no campo da reforma do Estado, a categoria pblico aparece como um atributo a ser alcanado ou recuperado pelo aparelho estatal, atravs de novos desenhos ou formatos institucionais. Excetuando-se os grupos neoliberais mais extremados, para quem o Estado segue sendo um empecilho s livres e saudveis foras do mercado, as diversas tendncias tm em comum a idia de que a retomada do carter pblico pelo Estado envolve o reencontro do Estado com a sociedade, seja na sua dimenso de mercado, seja na sua dimenso de comunidades de interesses. Isso significa que a agenda da reforma do Estado dever envolver novos padres de relaes com o mercado e com a sociedade (cidadania). No primeiro caso, em busca de eficincia, no segundo, em busca de equidade. Independentemente da nfase num ou noutro elemento, h um certo consenso a respeito da necessidade de se trabalhar com um novo mix estatal/privado que supere a oposio e contemple a complementariedade de funes. Diversos autores j tem trabalhado com a idia desses novos padres de mix (Londoo & Frenk, 1995; Almeida, 1995; Fleury, 1996). No sendo aqui o lugar para uma reviso dessa literatura, importa registrar, para fins analticos, a existncia de dois campos de propostas de recuperao do carter pblico do Estado. O primeiro concentra sua crtica na incapacidade do Estado fazer o que deve ser feito, atribuindo-a a deficits de eficincia e efetividade do aparelho estatal. O segundo aponta a incapacidade do Estado definir o que deve ser feito segundo o interesse da sociedade, ou do interesse pblico, remetendo a deficits de representatividade e responsabilidade, e a questes de equidade e justia. Tais tendncias, no excludentes, correspondem a nfases distintas no diagnstico causal do carter no pblico do Estado. Embora possa haver um abismo ideolgico separando as duas perspectivas, o fato novo que hoje se estabelece um dilogo entre ambas, j que nenhuma das duas parece poder resolver sozinha o problema do carter pblico do Estado, que parece depender tanto de mais eficincia/ efetividade, quanto de mais fidelidade aos interesses da sociedade. No primeiro caso, situam-se os enfoques mais voltados para a modernizao gerencial da administrao pblica, criando o paradigma do empresarialismo governamental. Concentrado na flexibilizao da implementao das polticas pblicas, essa corrente j produziu um acmulo de experincias. Propondo-se a reinventar o governo, introduzindo no setor pblico o esprito empreendedor da iniciativa privada
102
SADE
E
DO
CEBES
(Osborne & Gaebler, 1995), essa tendncia vem cumprindo interessante papel de contraponto s teses neoliberais mais radicais4. Abarcando um conjunto de funes desde a regulao at o provimento direto de aes e servios pelo Estado, as inovaes envolvem uma revalorizao da competio e a adoo de outros mecanismos e regras de mercado para mediar, s vezes presidir, o cumprimento de funes pblicas at ento exercidas monopolisticamente por agncias estatais. Incluem desde as privatizaes (retirada total do Estado), as terceirizaes (delegao a terceiros, via mercado, do exerccio de funes mantidas pblicas), at a chamada gesto social (diversas modalidades de parcerias com entidades privadas no lucrativas em programas governamentais). Em geral, nesse terreno, as experincias perseguem a eficincia, com maior ou menor grau de preocupao com a equidade. Situa-se nesse campo a proposta de reforma administrativa do atual governo brasileiro, formulada pelo ministro Bresser Pereira. Criticando os modelos patrimonialista e burocrtico de organizao do aparelho estatal brasileiro, marcado pelos interesses particularistas e pelo descompromisso pblico, prope um modelo gerencial para dar conta das exigncias de efetividade e eficincia colocadas pelo interesse pblico. Para tanto, redesenha a organizao estatal e redistribui suas funes entre novos organismos no estatais. A principal inovao a criao de uma esfera pblica no estatal, para designar espaos ou organizaes que, embora exercendo funes pblicas, devem faz-lo sob leis do mercado (Pereira, 1995). O segundo grupo ocupa-se do processo de formulao das polticas pblicas policy making - tratando de discutir os mecanismos mais adequados a subordinar o Estado ao interesse pblico. Ao contrrio da abordagem anterior, que considerava o interesse pblico como dado, aqui trata-se de discutir a filtragem e seleo de interesses a serem contemplados pelo Estado, envolvendo a questo da distribuio de poder na deciso pblica. Esse campo hoje fortemente influenciado pelo chamado neoinstitucionalismo para quem a reforma do Estado a busca de designs ou formatos institucionais que favoream a capacidade dos governos captar o interesses dos cidados e agir conforme esses interesses. Em outros termos, definir mecanismos ou estruturas pelas quais governos possam ser induzidos ou constrangidos a trabalhar pelo interesse pblico. Essa corrente, em geral, analisa os mecanismos e as lgicas de microdeciso que presidem as relaes entre cidados (eleitores), burocratas e polticos. Embora isso no seja especificamente tratado pela abordagem neoinstitucionalista, preciso ressalvar que a noo de interesse pblico historica e politicamente contextualizada, ou seja, depende da concepo vigente de direitos e de bem-comum. Pode-se dizer que, nos marcos da teoria e das experincias democrticas modernas, a determinao do que seja interesse pblico um processo poltico que envolve uma concepo de bem-comum - politicamente pactado e moralmente fundado - e um conjunto de regras ou procedimentos de julgamento a serem seguidos - pertinentes questo dos direitos (Mouffe, 1995). O conceito de pblico, assim entendido, nada tem de neutro, inscrevendo-se claramente no campo democrtico.
4. Essa corrente inspirou poltica e ideologicamente as plataforma reformista do presidente americano Bill Clinton.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
103
Para Offe (1984), a atribuio de status pblico designa a legitimidade obtida por grupos de interesses a partir do momento em que so acolhidos, junto com suas demandas, nas engrenagens da formulao e deciso em polticas pblicas. Assim, o pblico estaria ligado a mecanismos de construo de legitimidade de demandas e representaes, sendo portanto pertinente esfera tanto do Estado quanto da sociedade. Da mesma forma, Habermas (1990) define que o espao pblico democrtico corresponde a um nvel situado entre a esfera privada e o Estado, cuja funo principal no identificar problemas que afetam o conjunto da sociedade, mas sim tematiz-los de maneira convincente e persuasiva para que sejam assumidos e processados pelo sistema poltico. Nesse ponto, j possvel reencontrar a temtica dos Conselhos de Sade vis-vis o desafio da reforma democrtica do Estado. Por sua configurao e atribuies, esses rgos podem ser vistos como locus institucionais capacitados a determinar o interesse pblico e, como tal, parametrar a ao do Estado na rea de sade. Conforme suas origens e escopo histrico, os Conselhos situam-se nos marcos de um pacto de democracia substantiva, expresso nos princpios finalsticos do SUS e da Reforma Sanitria que, assim, estabelece o molde setorial do interesse pblico. Os Conselhos podem ento ser vistos como estruturas permanentes, de carter pblico, que, luz do pacto de bem-comum estabelecido para a sade, examina e acolhe demandas, compatibiliza interesses e chancela uma agenda setorial de interesse pblico, capaz ento de parametrar a ao do Estado. Seu lugar ou papel no sistema estatal de formulao e implementao de polticas seria o de, operacionalmente, estabelecer ou discriminar aquilo que do interesse pblico, no processo cotidiano do processo de apresentao de demandas e conflito/pactuao de interesses. Muito mais do que uma porta de acesso ao aparelho estatal e seus mecanismos decisrios, os Conselhos so, para os diversos grupos de interesse, uma arena de tematizao e publicizao de seus interesses especficos. Embora sejam detentores de poderes legais, sua principal caracterstica no a de operar com os poderes de governo e sim processar interesses de modo a estabelecer o interesse pblico. No sendo canais passivos de captao de demandas para fins de registro formal e posterior processamento, os Conselhos funcionam estabelecendo o interesse pblico. Ribeiro (1996) observou que os Conselhos podem assumir dois perfis principais: o de vocalizao de demandas e o de pactuao de interesses. Na verdade, isso poderia ser visto como a prpria dinmica do processo de estabelecimento do interesse pblico quanto a temas especficos. O predomnio da vocalizao ou da pactuao poderiam expressar momentos distintos de um mesmo processo voltado para operacionalizar o interesse comum para cada questo ou demanda tematizada por um grupo especfico de interesses. O interesse pblico, assim, no dado previamente, e sim socialmente construdo, num processo poltico de conflito e pactuao. Os Conselhos no so o outro, o alter, a sociedade ou movimento social em relao ao Estado, e sim o lugar, o espao no interior do aparellho estatal, onde o outro se expressa, por isso, o espao pblico, onde atores sociais se constroem como atores pblicos. claro que tal processo no se d ao arrepio do que se passa na sociedade, nos diversos territrios onde se materializa a esfera da poltica. A obteno de status pblico, que qualifica um segmento ou grupo de interesses a ter assento no Conselho, assim como o peso relativo das diversas representaes, que definem uma certa correlao de foras, no so dados arbitrariamente pelo Estado, e sim pela dinmica global da disputa de interesses.
104
DO
Assim pensados, os Conselhos de Sade so instncias pblicas de formao de opinio e vontade poltica, muito mais do que instrumentos do governo ou da sociedade. Atuam na tematizao e formulao da agenda pblica, muito mais do que na sua execuo, na medida em que concedem ou negam a chancela de interesse pblico s demandas e interesses especficos ali apresentadas. Tomando a recente trajetria do Conselho Nacional de Sade, possvel acompanhar alguns episdios ilustrativos do processo cannico de determinao do interesse pblico, quanto a temas e demandas especficas. o caso do projeto de lei de regulamentao dos planos privados de sade, recentemente aprovado pelo Conselho para ser submetido ao Legislativo. O tema vinha, h anos, sendo objeto de debates postergatrios no mbito da Cmara Federal, sem que se lograsse chegar a uma redao que, pelo menos, organizasse as divergncias e qualificasse o projeto para ser submetido deciso do Legislativo. Objeto de alto nvel de conflito, a postergao favorecia diretamente a situao vigente, ou seja, os interesses dos empresrios do setor que h anos se beneficiam da ausncia de regulamentao. Ao assumir a tarefa de construir um projeto a ser encampado pelo Executivo, o CNS inicia um processo intensivo de debates, envolvendo os diversos segmentos interessados (empresrios, profissionais, tecnoburocracia, usurios), cuja interao se d num ambiente que associa alta densidade tcnica com alta dramaticidade poltica. A concluso foi um projeto que, em substncia, incorpora as principais demandas das clientelas desses planos, expandindo claramente o campo dos direitos desse tipo de consumidor. Por outro lado, em que pese a representao dos empresrios diretamente interessados, o projeto veta algumas das principais demandas desse grupo, que pleiteava a manuteno dos prazos de carncia e a no cobertura de certas patologias. Os grupos mais empenhados no desenho final do projeto, que podem ser considerados vitoriosos, foram os profissionais de sade, os portadores de patologias e setores da burocracia governamental. Entretanto, o importante que, ao ser ali aprovado, o projeto ganha o selo de interesse pblico. claro que isso no garante sua aprovao pelo Legislativo, o que depender de como estaro l distribudas as influncias dos diversos grupos, assim como depender de sua mobilizao no mbito da sociedade. Entretanto, inquestionvel que a existncia do Conselho e a sua chancela de interesse pblico representam uma nova varivel no processo, que contribui para qualificar e delimitar os marcos de legitimidade em que tal deciso ser tomada, influindo portanto no clculo poltico dos mandatrios e polticos interessados. Pode-se dizer que a existncia de um circuito de tematizao da agenda pblica como o CNS impediu que os temas examinados fossem discutidos apenas luz do auto-interesse dos grupos envolvidos, introduzindo a mediao ou a referncia a parmetros definidores do interesse pblico. Fica, ento, claro que os Conselhos no governam, mas estabelecem os parmetros do interesse pblico para o governo. Definem o que deve ser feito e verificam / avaliam o que foi feito. Ao examinar demandas e proposies, os Conselhos no as consideram em seu estado bruto - como manisfestaes de auto-interesse deste ou daquele grupo mas a partir de um processamento poltico-tcnico que permite que sejam julgadas quanto pertinncia, viabilidade, prioridade, etc, de tal maneira que o auto-interesse deva se apresentar e se habilitar como interesse pblico. A deciso deixa ento de ser uma decorrncia imediata da correlao de foras, apurada atravs de votao simples, e passa a ser mediada por um rito de fundamentao e qualificao das propostas enquanto interesse pblico.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
105
Cabe aqui um rpido comentrio sobre o carter deliberativo e a composio paritria dos Conselhos. Na verdade, esses rgos no decidem quais polticas e aes sero executadas, mas decidem se correspondem ou no ao interesse pblico. A composio paritria, como se viu, discrimina positivamente os segmentos e grupos com menor poder no sistema, no como um expediente para assegurar maiorias nominais, embora inefetivas, mas sim para explicitar a vigncia de um pacto redistribuitivo e operacionalizar o concurso daqueles setores que mais tm necessidade de vocalizar e ter absorvidas suas demandas, de resto no contempladas pelos canais normais. Como portadores ou sinalizadores do interesse pblico, os Conselhos de Sade, no contexto do processo de reforma do Estado, podem muito bem cumprir a funo de indutores de responsabilidade governamental ou accountability, entendida como a qualidade dos governos de estar altura da confiana e das expectativas dos cidados5. Na verdade, nascidos sob a gide de um Estado autoritrio e excludente, numa conjuntura de grande descrena na atividade poltico-eleitoral, os Conselhos so muito mais marcados pela idia de controle social (sociedade x estado) do que pela de controle eleitoral (eleitores x governantes). A suposio de imperfeio ou insuficincia do controle eleitoral, como mecanismo por excelncia da democracia representativa, era natural nas condies vigentes de desigualdade social e restries participao poltica, onde o fator econmico reproduzia a desigualdade no mercado poltico. Entretanto, conduzia ao paradoxo de se atribuir ao espao estatal uma espcie de carter neutro, onde se considerava mais fcil ou vivel influenciar a tecno-burocracia do que trocar os polticos. Por outro lado, embora a maior expectativa ou possibilidade de controle sobre os governos concentre-se nos momentos eleitorais, enquanto mecanismos de julgamento de governos, nos marcos da democracia representativa e da escolha racional e individual dos cidados eleitores, cada vez mais tem-se ampliado o consenso a respeito da necessidade de mecanismos complementares. Para que as eleies possam significar efetivamente o julgamento de governos e portanto funcionar como mecanismos indutores de accountability, garantindo fidelidade governamental aos interesse pblicos, necessrio que, alm do arsenal especfico de procedimentos e mecanismos garantidores do momento eleitoral (liberdade, acesso universal ao voto, etc.), o Estado seja dotado de outros mecanismos que permitam ao cidado comum o acesso a informaes que o capacitem a conhecer o governo, no s nos seus resultados, mas no seu funcionamento. Instncias ou instituies que, com independncia do governo, pudessem funcionar como auditorias independentes, controlarias, ombudsman, conselhos independentes, enfim, accountability agencies., capazes de favorecer a capacidade dos cidados de monitorar e julgar o comportamento e as aes governamentais (Przeworski & Stokes, 1996). Parece que os Conselhos de Sade poderiam ir inclusive mais longe. Embora no possam funcionar como instrumentos diretos de accountability, na medida em que no dispem de mecanismos de recompensas nem de punies de modo a fazer valer sua determinaes, os Conselhos, ao tematizarem a agenda setorial, a partir do choques e convergncias dos grupos de interesses, produzem um campo de definio do interesse pblico que, ainda que no se transforme em deciso governamental, dotado de legitimidade pblica. Assim, alm da disseminao de informaes tcnicas, factuais, que dem transparncia ao processo governamental, os Conselhos podero tambm difundir tpicos da agenda de interesse pblico, ajudando a consolidar parmetros para a formao da opinio pblica e para o julgamento eleitoral. claro que, ento, sua efetividade depender de sua capacidade de articulao e visibilidade perante o conjunto da sociedade e dos cidados, e no apenas de seus segmentos organizados.
106
SADE
E
DO
CEBES
Nessa perspectiva, a prpria agenda de ao dos Conselhos deveria sofrer uma reviso, no sentido de aproxim-los mais desse papel. Desse ponto de vista, os Conselhos de Sade estariam precisando no de mais normas, ou mais poderes legais, ou mais institucionalidade, e sim de mais poltica, mais vocalizao, mais visibilidade, envolvendo de forma muito mais direta e orgnica as questes de informao qualificada e da comunicao de massa. A segmentao social e as enormes desigualdades de acesso informao vigentes no Brasil so uma dificuldade, mas atestam a necessidade de se caminhar nessa direo. Embora tenha sido um caminho at hoje pouco desenvolvido, pode-se dizer que, no cenrio brasileiro de consolidao democrtica, com a universalizao de regras de disputa e o ordenamento do mercado poltico, instncias como os Conselhos devem ser vistas como potentes instrumentos auxiliares de induo de responsiveness e estmulo accountability, com condies potenciais de exercer forte influncia no julgamento eleitoral. , ento, como parte do Estado, mas independente do governo, que os Conselhos podero encontrar seu papel renovado nos marcos da reforma democrtica do Estado, no apenas da sade. Embora a mera existncia dos Conselhos j tenha um efeito geral, cultural, digamos assim, no processo cotidiano da tomada de deciso pblica que esses rgos podem encontrar seu maior alcance democrtico, qual seja o de fazer pesar na definio de interesse pblico as demandas e necessidades dos setores com menor presena nas arenas polticas tradicionais. A multiplicao desse tipo de agncias pode viabilizar uma porosidade do aparelho estatal que o qualifique, no como um grande receptculo de demandas, mas como uma rede flexvel de tomada de microdecises relacionadas definio democrtica do interesse pblico, assim como sua garantia e efetivao atravs das polticas pblicas.
CONSELHOS COMO ESPAOS DE EXERCCIO DA CIDADANIA: CONSTITUIO DE SUJEITOS E IDENTIDADES COLETIVAS

A idia da reforma democrtica do Estado tem como contraparte a democratizao da sociedade, na medida em que a efetivao de espaos pblicos a partir do aparelho estatal, apropriados para tematizar a agenda e modular a formao da vontade poltica governamental, supe a emergncia de sujeitos capazes de discriminar interesses e pactu-los no processo de construo do interesse comum. Para melhor sublinhar que no se trata de pensar a sociedade ou o mercado como espaos alternativos ao Estado para a distribuio de justia e para a efetivao de direitos, prefere-se aqui tratar com a noo de cidadania, no lugar de sociedade ou sociedade civil.
5. Przeworsky (1996) tem usado tambm o termo responsiveness para designar a subordinao do governo ao interesse pblico, independentemente de se e como os cidados o enunciem. Assim, accountability teria mais a ver com o empenho em detectar e seguir o interesse pblico tal como expresso pela sociedade, enquanto responsiveness estaria mais relacionada com a capacidade, inclusive tcnica, de saber o que melhor para a sociedade.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
107
Entende-se, ento, por sujeitos, mais do que grupos portadores de interesses comuns e mais do que titulares de direitos formais, aqueles agentes sociais que, a partir da fixao de interesses e valores, constituem-se politicamente na interlocuo com outros sujeitos ou instituies. De forma bastante evidente, os Conselhos de Sade vm funcionando como espaos fomentadores dessa constituio de identidades coletivas e sujeitos polticos. A mera existncia dos Conselhos representa uma oferta de participao e incluso, seno na deciso, pelo menos na discusso pblica, configurando um fenmeno indito na histria brasileira, pela escala e pela velocidade em que ocorre. Isso tem significado uma nova feio institucional e uma nova dinmica para o setor. O incio dos anos 90 marcou a proliferao extremamente veloz de Conselhos por todo o pas. Entre 1991 e 1993, foram constitudos cerca de dois mil Conselhos de Sade (Carvalho, 1995), o que significa um ritmo de praticamente dois novos Conselhos por dia. Em julho de 1996, uma estimativa baseada no nmero de municpios j habilitados municipalizao sugere que cerca de 65% do universo de municpios brasileiros dispem de Conselhos, correspondendo a mais de 80% da populao brasileira.6 Isso significa a existncia de algumas dezenas de milhares de conselheiros, nmero equivalente ao de vereadores. Embora o dinamismo desses rgos possa variar conforme a tradio de cultura poltica ou a conjuntura local, o fato que eles representam para os cidados a abertura de possibilidades inditas de se incorporarem ao debate e vida poltica, atravs de um frum que, como se viu, processa demandas especficas segundo o interesse pblico, nos marcos de um pacto definido por referncia a valores de igualdade e justia distribuitiva. Como espaos de representao de interesses, os Conselhos funcionam tambm como catalizadores ou indutores da disseminao de organizaes civis. Seriam necessrios estudos empricos para verificar a dimenso, no Brasil, do fenmeno mundial representado pela exploso de organizaes no governamentais. Agrupadas pelo Human Development Report 1993 como CBOs - Comunity Based Organizations, essas organizaes reuniam 100 milhes de pessoas em 1980, passando a 250 milhes no incio desta dcada (Dowbor, 1996). So numerosos os grupos de interesses que ganharam identidade e organicidade a partir do advento dos Conselhos de Sade. Especialmente notvel foi o aumento da participao, da visibilidade e da efetividade poltica das organizaes de pacientes ou de portadores de patologias. Esses vm comparecendo ao cenrio setorial no s com demandas de ampliao do acesso a bens e servios especficcos ou especializados, mas tambm reivindicando alteraes no modelo assistencial. Englobando os renais crnicos, cardiopatas, hansenianos, HIV positivos e vrios outros, alm dos portadores de deficincia, esses grupos tm presena quase universal nos Conselhos. Ocupam hoje seis das dezesseis cadeiras destinadas a usurios no Conselho Nacional de Sade. significativo como os Conselhos, na medida em que consolidam uma identidade institucional, vo gerando entre seus membros um sentido de pertencimento e identificao recproca bastante inovador na cultura poltica brasileira. Como instituies comprometidas com o interesse pblico, nos marcos de um projeto de bem-comum de carter redistribuitivo, os Conselhos tendem a tornar seus membros embebded7 por essas idias, de forma relativamente autnoma em relao aos interesses sociais que mais imediatamente representam.
108
DO
O carter de rede nacional adquirido pelos Conselhos expressa um interessante processo de articulao e interlocuo, simultaneamente vertical e horizontal, que une no s os Conselhos mas as organizaes de seus diversos segmentos. A realizao, em maio de 1995, do I Encontro Nacional de Conselheiros de Sade marca esse processo. Embora, de incio, tal articulao tenha atendido necessidade poltica de os Conselhos se diferenciarem do Estado (relao ns-eles), a tendncia hoje aponta no para uma organizao nacional de conselheiros, mas para uma rede de intercmbio de prticas e crenas, onde o interesse pblico em sade passa a balizar a discusso das demandas especficas, sendo tematizado em ambientes onde as exigncias locais combinam-se com as referncias gerais. tambm visvel e promissora a emergncia de manifestaes individuais de exerccio da cidadania que, se no so fruto imediato dos Conselhos, recebem deles um estmulo colateral importante. A criao de Ouvidorias e outros mecanismos para o acolhimento de denncias ou demandas individuais expressam a disseminao desse esprito participacionista. Mais do que uma proposta de democracia direta, os Conselhos expressam um processo de capilarizao da democracia onde, conforme a sugesto de Bobbio, o importante no s quantos votam, mas sim em quantos lugares se vota, ou seja, a diversidade das situaes em que se vota. Ainda sobre a questo do indivduo, alguns autores, como Santos (1994), vem apontando o risco de um empobrecimento da cidadania por fora dos excessos de regulao estatal, numa padronizao decorrente da universalizao de direitos, e provocando um abafamento da subjetividade, num cerceamento das diferenas e das autonomias individuais e de grupos especficos. Defende a necessidade de um novo marco que rearticule regulao com emancipao para dar conta de um novo equilbrio entre cidadania e subjetividade, de forma que a busca da igualdade no se d s custas do abafamento das diferenas. A esse respeito, Bodstein (1996) lembra que a atual cidadania, como inovao poltica da modernidade, vincula-se de forma estreita ao individualismo, com a constituio sempre renovada de identidades e novos sujeitos. A revalorizao, na agenda democrtica contempornea, do pluralismo e a respectiva aceitao de concepes divergentes a respeito de nossa identidade como cidados (Mouffe, 1996), tem trazido novas exigncias para o difcil processo de construo da cidadania no Brasil, onde predominam de forma dramtica as desigualdades sociais. A experincia dos Conselhos tm certamente servido de campo para a considerao do interesse pblico, no apenas na perspectiva da busca de igualdades bsicas, mas tambm do respeito s diferenas, propiciando e acolhendo demandas que buscam legitimao e soluo no pela extenso de direitos iguais ou prestaes padronizadas, mas sim pela discriminao de necessidades especficas, decorrentes da diversidade de situaes sociais e culturais. Como se viu no caso dos grupos de pacientes, tal processo precede e preside a constituio permanente de novos sujeitos sociais que, impulsionados pelo auto-interesse, tematizam suas necessidades luz do interesse pblico. Essa diversidade de situaes tem na excluso social de milhes de brasileiros seu exemplo extremo e mais dramtico. Aqui, a vivncia do pluralismo e a sua valorizao poltica abre caminho para compreender que o princpio da universalidade,
6. A estimativa conservadora, j que muitos municpios ainda no habilitados j constituram seus Conselhos de Sade (Carvalho, 1996). Segundo dados publicados no Conjuntura e Sade n 25, correspondente ao terceiro trimestre de 1996, existiam cerca de 3200 municpios habilitados.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
109
construdo para superar desigualdades e segmentaes sociais, insuficiente em situaes de excluso social, onde so necessrios esforos diferenciados de compensao, concentrados e focalizados nos grupos mais frgeis (Fleury, 1995). Dowbor (1996), discutindo os impactos da globalizao sobre a esfera local prev uma reconstituio das comunidades, a partir da incorporao das novas tecnologias hoje desagregadoras, mas com potencial para provocar novas formas de articulao social em torno de espaos de conhecimento compartilhado. Segundo ele, trata-se de ... uma redefinio da cidadania e, em particular, uma redefinio das instituies para que os espaos participativos coincidam com as instncias de decises significativas. O advento dos Conselhos de Sade, pelas prticas sociais que suscita e conforma, pode contribuir para que as diversas dimenses do indivduo como ser social - trabalhador, usurio, consumidor, cliente - possam se encontrar ou integrar na condio eixo de sujeito-cidado. Assim, contribuir para uma reforma do Estado que, ainda que sirva para reorientar a economia, precisa ser reorientada para servir cidadania.
ALMEIDA, Clia M. (1995). As reformas sanitrias dos anos 80: crise ou transio? Tese de Doutoramento. Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro. BODSTEIN, Regina C.A. (1996). Inovaes na anlise das polticas de sade no campo da sade coletiva. In Nilson do Rosrio Costa & Jos Mendes Ribeiro (org.). Poltica de sade e inovao institucional. Rio de Janeiro: Secretaria de Desenvolvimento Educacional/Ensp/Fiocruz. BRASIL, Congresso Nacional (1990). Lei 8142. Braslia DF CARVALHO, Antnio I. (1995). Conselhos de sade no Brasil: participao cidad e controle social. Rio de Janeiro: Ibam/Fase. CORTES, Soraya M.V. (1996). Fruns participatrios na rea de sade: teorias de Estado, participantes e modalidades de participao. Sade em Debate, n 49/50, 73-79. Londrina. COUTINHO, Carlos N. (1989). Representao de interesses, formulao de polticas e hegemonia. In Sonia Fleury (org.) Reforma Sanitria: em busca de uma teoria. So Paulo: Cortez Editora/Abrasco CUNILL, Nuria (1995). La rearticulacin de las relaciones Estado-sociedad: en bsqueda de nuevos sentidos. Reforma e Democracia n 4, 25-58. DOWBOR, Ladislau (1996). Da globalizao ao poder local: a nova hierarquia dos espaos. In Marcos Cezar de Freitas (org) A reinveno do futuro. So Paulo: Cortez Editora/USF-IFAN FERNANDES, Rubem C. (1994). Privado porm pblico: o Terceiro Setor na Amrica Latina. Rio de Janeiro: Relume-Dumar. FLEURY, Sonia. (1996). Sade e qualidade de vida: combater a desigualdade e a excluso. Conjuntura e Sade, n 25, jul-ago-set. Rio de Janeiro: Nupes/Ensp/Fiocruz GENRO, Tarso (1996). O novo espao pblico: 21 teses para a criao de uma poltica democrtica e socialista. So Paulo: Folha de So Paulo, 9/6/96, caderno Mais, pag. 3. GIDDENS, Anthony. (1996). Para alm da esquerda e da direita - 0 futuro da poltica radical. So Paulo: Editora Unesp HABERMAS, Jrgen (1990). Soberania popular como procedimento: um conceito normativo de espao pblico. Novos Estudos CEBRAP n 26. So Paulo.
7. Termo de difcil traduo, empregado na literatura neo-institucionalista para designar a influncia do ambiente institucional na formao das idias dos agentes institucionais.
110
SADE
DO
CEBES
LONDOO, J.L. & FRENK, J. (1995). Structured pluralism: towards a new model for health system reform in Latin America. (mimeo) MOUFFE, Chantal (1996). O regresso do poltico. Lisboa: Gradiva. OFFE, Claus. (1984). Problemas estruturais do Estado capitalista. Rio de janeiro: Tempo Brasileiro. OSBORNE, David & GAEBLER, Ted (1995). Reinventando o governo: como o esprito empreendedor est transformando o setor pblico. Braslia DF: Editora MH Comunicao. PEREIRA, L.C. Bresser (1995). A reforma do aparelho de estado e a Constituio Brasileira. Braslia: MARE/ ENAP PRZEWORSKI, Adam & STOKES, Susan C. (1996). Citizen information and government accountability: what must citizens know to control governments? American Political Science Association (mimeo). PRZEWORSKI, Adam (1996). Reforma do Estado: responsabilidade poltica e interveno econmica. Revista Brasileira de Cincias Sociais n 32, 20-40, outubro. RIBEIRO, J. Mendes (1996). Estruturas tecno-burocrticas e instncias colegiadas no SUS - uma abordagem dos fundamentos da poltica setorial. In Nilson do Rosrio Costa & Jos Mendes Ribeiro (org.). Poltica de sade e inovao institucional. Rio de Janeiro: Secretaria de Desenvolvimento Educacional/Ensp/Fiocruz. SANTOS, Boaventura S. (1994). Pela mo de Alice - o social e o poltico na ps-modernidade. Porto: Edies Afrontamento. STOTZ, Eduardo N. (1994). Movimentos sociais e sade: notas para uma discusso. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 10 (2) 264-268, abril-junho.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
111
112
SADE
DO
CEBES
Anlise Crtica das Constribuies da Sade Coletiva Organizao das Prticas de Sade no SUS
ANLISE ASSISTEMTICA
Vinte anos de movimento sanitrio. Julg-los, como? Foram vinte anos de minha vida. O que fizemos? O que fiz? Como separar uma questo da outra e escrever um artigo cientfico e objetivo, frio. Jamais poderia, poderei. H alguns dias fui apresentado na Conferncia Estadual de Sade de Pernambuco como professor e sanitarista polmico. Marca permanente? Medalha pelos servios e desservios prestados, inseparveis. Agora, avalio, seria momento de recompor foras. Somar resistncias. Lutar em prol de uma sociedade mais justa e solidria anda muito difcil. Excesso de derrotas, excesso de pragmatismo, de realismo cnico. O pensamento neoliberal pesa como uma canga, todos estamos obrigados a carreg-la. Alguns para melhor desfrute prprio e pessoal; outros, somente para melhor combat-lo. O antigo movimento sanitrio se esfrangalhou, divididos em escolas com capital de saber que preservamos compulsivamente da contaminao alheia - paranias parte -; em grupos de interesse montados para fazer carreira nas instituies - vaidades e ambies parte -; em tendncias partidrias ou semi-partidrias zelando por currais onde poucos aceitam encerrar-se; pois bem, excessivamente divididos raramente logramos oposio concreta ao peso desta cangalha neoliberal. Haveramos que redescobrir pontos de convergncia. Convergncia, contudo, nunca poderia significar tambm unanimidade. Isto no seria nem possvel, nem agradvel e nem salutar. Tampouco recriar um centro dirigente para o movimento seria adequado. Talvez construir uma plataforma operacional, diretrizes mais concretas que permitissem a neoconstruo do SUS. Relevar as diferenas; revelando-as, entretanto. Cuidar com carinho de nossas incertezas, abri-las ao sol do debate livre. Fazer isto sem que a dissenso implicasse em desarticulao da frente poltica em defesa do SUS. Por isso no quero mais ser polmico, sonho participar de um movimento que acumulasse vitrias, que resultasse eficaz na defesa da vida, que evidenciasse a potncia das experincias nas quais a solidariedade fosse o cimento de unio das pessoas. Ademais, no h como desconhecer que o Estado brasileiro - estado operado por atores sociais realmente existente, como identidade bem marcada - vem ele prprio impedindo a efetiva implantao do SUS. Primeiro, porque no o financia de modo conveniente; segundo, porque, ao gerenci-lo, no tem buscado qualidade e eficcia da ateno ; terceiro, porque no realiza reformas da mquina administrativa e assistencial
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
113
sem as quais o SUS no conseguir passar do papel. Depois, estes mesmos atores da destruio ou da inrcia bradam contra o estatismo do SUS, alegam que a legislao sanitria no seria razovel e propem esquemas para destru-la. Sugerem retorno privatizao, esquecendo-se de que no Brasil a ateno individual sempre esteve privatizada e a coisa nunca funcionou. um descaramento; mas, com certeza, viro distintos governistas falar em parceria, em desmonte da rede pblica, em privatizao dos hospitais pblicos, etc. No obstante, o SUS j tem respostas para muitos problemas. E mais, j provou, em inmeras experincias locais, que a coisa pode funcionar. Isto amarga a vida dos privatistas compulsrios. Afinal, em vrios municpios demonstrou-se a potencialidade dos modelos de ateno que viemos inventado. So dezenas de cidades nas quais o sistema de sade avanou muito, citar alguma seria injustia com outras. So dezenas, mas no so ainda a maioria. Na maioria das localidades a populao sofre com o descaso. Nem sade coletiva, nem ateno individual se equacionaram bem na maioria do pas. Menos de vinte por cento da populao, por exemplo, vive em municpios que assumiram a gesto semi-plena, nossa maior receita contra a burocratizao e a corrupo do modelo tradicional de financiamento das aes de sade. O controle social dos Conselhos de Sade ou das Comisses multipartites mal comeou a ser experimentado. Poucos saberiam que estas alternativas esto prometendo melhoria do SUS. A maioria sofre desassistncia, sofre epidemias interminveis, e, pior, sofre um constante bombardeio da mdia e dos porta-vozes do neoliberalismo responsabilizando o SUS por males decorrentes do mau-governo de autoridades que se isentam da responsabilidade, responsabilizando o SUS. Ou seja, precisamos compor um bloco coeso para assegurar a divulgao e a multiplicao destas experincias. Respeitarmos o trabalho alheio. Reconhecermos o trabalho alheio. Apoiarmo-nos no trabalho alheio. Escaparmos da mesquinharia das vaidades de autoria, da estreiteza do interesse poltico-partidrio colocado na frente de todo o resto, do clculo mido das disputas por cargos burocrticas, preciso. necessrio sermos mais generosos e ousados. Entretanto, a busca da ao unitria no poderia redundar em congelamento das discusses, dos debates, da procura de novos modelos, de novas maneiras de respondermos aos desafios sanitrios e polticos do pas. Seno seria um discurso moralista, vazio, este apelo unificao dos defensores do SUS. Restaria a questo: como no ser polmico? No encontro outra forma vivel para viver. Na verdade, talvez seja difcil encontrar equilbrio para dosar respeito ao trabalho passado com crticas elaboradas a posteriori. Saber combinar reconhecimento com crtica e com a reconstruo de novos projetos arte para sbios. E apesar da meiaidade, estaramos, muitos, ainda longe da sabedoria. No obstante, no custaria sempre busc-la. Ou seja, julgo conveniente prosseguirmos analisando criticamente os modos como fazemos sade. Permanecermos abertos ao novo, a descobertas, que somente acontecero se no pasteurizarmos o debate e, sobretudo, a experimentao. Neste artigo, destacarei pontos de algumas experincias municipais que, segundo meu entendimento, lanaram luzes ou sombras sobre nossas doutrinas preestabelecidas. Examinarei eventos ou projetos que ou reafirmaram certezas que construramos, ou criaram campo de dvidas e de incertezas nas quais agora nos atolamos. Tentarei avanar nesta linha, sem inteno de derrotar a ningum mais do que aos adversrios do SUS, sem outra pretenso que a de contribuir para a reflexo de
114
SADE
E
DO
CEBES
todos aqueles metidos na construo do SUS. E, goiano antigo que sou, vou logo repetindo como meus antepassados: - desculpem-me, qualquer coisa... qualquer coisa. Afinal, as coisas no so controlveis, ningum as controla, nem os planejadores mais estratgicos. Em nenhuma situao. Nos laboratrios e em programas de computadores, talvez, quem sabe, se invente aparncia de controle que nos apaziguaria. J na vida real, melhor desculpar-se, em princpio, pelo descontrole! Analisarei circuitos reiterativos, falas que repetimos e caminhos que insistimos em percorrer em reiteraes neurticas. Neurticas porque, s vezes, no nos permitimos a liberdade de repensar teorias reprovadas no teste do princpio de realidade. Assim, farei anlise assistemtica. A eleio de temas examinados ocorreu-me to-somente pela insistncia com que os repetimos em nossos discursos. Este seria o mtodo.
NO MEIO DO CAMINHO, ENTRE O GERAL E O PARTICULAR, H TODO UM MUNDO DESCONHECIDO A SER EXPLORADO
E. Menendez e Ricardo Bruno contriburam para a reconstruo do conceito de modelo de ateno sade. O primeiro adaptou ao campo das prticas sanitrias as noes de modelo mdico hegemnico e de modelos alternativos de organizao de aes de sade (Menendez, 1985 ); o segundo elaborou o conceito de modelos tecnolgicos para designar determinada composio de tecnologias incorporadas em programas especficos (Bruno Gonalvez, 1994). um veio rico prosseguirmos na linha destes autores tomando modelo como uma categoria de mediao entre determinao histrico-estrutural de polticas sociais e as prticas de sade. Ou seja, uma instncia na qual atores sociais reelaborariam determinantes macro-sociais e determinantes disciplinares em funo de seus projetos singulares. Tomarei a implantao concreta de modelos como uma espao de autonomia relativa de sujeitos coletivos atuando em instituies ou em organizaes do campo da sade. Para analisar os modos como o SUS tem se transformado em realidade haveria que se considerar duas dimenses. Uma de ordem mais macro, onde condicionantes econmicos, polticos e sociais demarcariam espaos potenciais que poderiam ou no ser ocupados por atores concretos. A segunda dimenso, embora envolta por estes determinantes mais gerais, seria tambm um espao de embate poltico e ideolgico que influenciaria as prticas sanitrias concretamente implementadas. A maioria dos estudos tem dado mais nfase primeira destas dimenses. Neste trabalho estarei mais preso segunda linha de anlise. No que a dimenso socio-econmico seja menos importante. Ao contrrio. H todo um contexto de enfrentamento obrigatrio para qualquer ator interessado em implantar o SUS. A hegemonia neoliberal um obstculo pesado a todo projeto redistributivo. Do valor atribudo vida humana pela sociedade, at a quantidade de dinheiro investida na sade, tudo est em reviravolta e em disputa. O tema do financiamento: sem dvida h falta de recursos. Entretanto, se enganaria quem imaginasse que maior aporte resolveria automaticamente o acesso ou a qualidade dos servios do SUS. No. O atual modelo de organizao das prticas inadequado. Corruptela latinizada do modo norte-americano de ateno: especializao crescente, resolutividade cada vez menor de cada servio ou de cada agente, desvaloSADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
115
rizao da clnica e da sade pblica e hipervalorizao de procedimentos diagnsticos ou teraputicos sem considerao por todo o processo de cuidados, centralidade do hospital que funciona tanto como porta de entrada quanto como linha de sada. Ou seja, sem modificao do modelo de ateno seria realmente utpico pensar-se na universalizao. A prevalecer a lgica mdica tradicional a ateno sade seria, realmente, um saco sem fundo. No haveria dinheiro que cobrisse o nmero crescente de intervenes, de atendimentos especializados, etc. A universalizao pressupe alterao do modelo, portanto. No caso de privatizao, a mercantilizao da sade recriaria o modelo norteamericano, sempre, automaticamente. Ou seja, a receita dos neoliberais, se implementada, agravaria o problema que quereriam resolver. Ironia, safada e trgica. No Brasil, com a municipalizao surgiram inmeras experincias alternativas de construo e operacionalizao de polticas de sade. Cada uma destas experincias reelaborou aspectos do pensamento, do saber e das prticas tradicionais. Particularmente, por seu carter hegemnico, estes projetos de mudana se enfrentaram com a prtica mdica; com escolas de medicina, enfermagem, odontologia, etc; mas tambm com aspectos da regulamentao corporativa; com a lgica de mercado to presente no exerccio profissional; isto sem mencionar a maneira clientelista e autoritria de gerir servios pblicos e, portanto, tambm de administrar o SUS. Estes inovadores, para opor-se a todas estas dificuldades, apoiaram-se em doutrinas elaboradas pela sade coletiva (medicina social, epidemiologia, cincias sociais, planejamento e administrao do pblico, etc.); no corpo programtico de entidades como OMS/OPS; e mesmo em linhas reformistas do pensamento clnico, que vieram divulgando programas com viso mais holstica dos determinantes do processo sade-doena e com propostas mais amplas de interveno. Sem dvida, a atuao de partidos polticos, movimentos sociais e de agrupamentos especficos ( por exemplo o da reforma psiquitrica, ou o mais amplo ainda da reforma sanitria, articulado ao redor do CEBES) tambm contriburam para a construo e experimentao de distintos modelos de ateno. Por ltimo, valeria considerar que inmeros governos bancaram estas iniciativas reformistas. Se houve centenas de municpios em que os governantes no ousaram fazer cumprir a lei, descuidando do SUS; no h como desconsiderar o papel de algumas dezenas de governos municipais que funcionaram como testemunhos, provando com sua ao que servios pblicos de sade podem funcionar muito bem e dar conta da tarefa social que lhes caberia pela Constituio. Neste sentido, as diretrizes tico-polticas do SUS, transcritas no texto constitucional, tomaram distintas feies ao se transformarem em projetos operativos de sistemas locais especficos. possvel identificar-se certo padro dominante de modelo tcno-assistencial implantado na maioria dos municpios. Contudo, mesmo sendo hegemnico, este padro no nico. H importante heterogeneidade nos modos como estas diretrizes do SUS vieram passando prtica. Alguns municpios avanaram mais e promoveram mais mudanas do que outros. E, mesmo nestes avanos, houve desigualdades. O exame reflexivo destas experincias indicam-nos algumas certezas, que poderamos j tomar como lies; mas nos apontam tambm algumas incertezas, campos de possibilidade, que deveriam quebrar a dureza doutrinria com que a sade coletiva tem brandido uma srie de dogmas.
116
SADE
E
DO
CEBES
SADE COLETIVA: DA ONIPOTNCIA DO DISCURSO A UMA QUASE IMPOTNCIA DAS PRTICAS

Evidncia 1
Se o discurso da sade coletiva tresanda onipotncia; sua prtica - afora programas muito especficos, como os de vacinao ou de controle da mortalidade infantil - beira a impotncia inocente, sem culpa, j que os motivos da inoperncia estariam localizados em outros sujeitos, ou em outras determinaes, sempre distantes da prpria sade pblica. A prtica - em Icapu, Quixad e Fortaleza, no Cear; ou em Olinda em Pernambuco; ou em vrias cidades das regies sul ou sudeste - demonstrou a eficcia de alguns programas com enfoque pontual. Demonstrou-se que a mortalidade infantil ligada a desnutrio, ou a diarrias, ou a enfermidades previnveis por vacinao, controlvel. Graas articulao de agentes de sade, interveno na comunidade, ateno levada at os domiclios e pouqussimos mdicos - alguns de famlia, outros pediatras, ou epidemiologistas, ou sanitaristas - e vontade poltica, e milagre: em dois ou trs anos, e os ndices atingem padres mais condizentes com nossa noo de civilizao. Quando a estas iniciativas emergenciais se somam outras mais estruturais - habitao e saneamento bsico -, a, ento, os resultados so maravilhosos. Vrios municpios conseguiram isto. Problema: tendo em vista o inegvel sucesso destes programas, vrios intelectuais tm transformado estas linhas de trabalho no MODELO IDEAL. No seria apenas uma alternativa para enfrentar determinados problemas de sade, mas estaramos diante DO MODELO. Aes que deram certo no enfrentamento de alguns eventos produtores de enfermidades so transformadas em receitas para todos os processos. No entanto, o resultado no tem sido o mesmo quando os danos sade so decorrentes da violncia, por exemplo. Este estilo de programa pode pouco contra assassinatos em massa de jovens nas periferias das grandes cidades. Tampouco tm interferido para valer na gravidez precoce indesejada, ou no ciclo da AIDS, ou em acidentes de trabalho, ou na ampliao da qualidade e da quantidade de vida dos idosos, ou em problemas de sade mental. So fatores de risco e enfermidades que exigiriam modelos mais complexos, intervenes mais crnicas e mais amplas. O pensamento predominante na sade coletiva, segundo minha percepo, tem simplificado o processo sade-enfermidade-ateno. E. Menendez, percebendo estas limitaes, sugeriu agregar a dupla polaridade sade-doena com que usualmente temos trabalhado, um terceiro fator - os mecanismos de cuidado -, sugerindo com isso que no nos esquecssemos, ao analisar estes processos, da interferncia permanente e deliberada da sociedade e dos servios de sade nesta dinmica (Menendez, 1985). Mas alm deste aspecto, praticaramos ainda outras simplificaes. Primeiro, ao adotarmos conceito positivista e mecanicista de determinao para os processos sadedoena-interveno. Mesmo quando a sade coletiva atribui ao social a determinao bsica, ela o faz cristalizando esta linha de condicionamento. Ou seja, no fundo, faz-se a suposio de que somente por meio da eliminao de um fator que originou um perfil de enfermidade, se conseguiria modificar este perfil. O que no verdadeiro, felizmente. Os resultados sanitrios acima indicados confirmam esta crtica. No houve mudana
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
117
significativa dos padres de distribuio de renda naqueles municpios e, mesmo assim, houve modificao da mortalidade infantil e da incidncia de plio ou de sarampo. Parece reacionrio admitir isto. Creio que mais conservadora ainda a postura que se recusa a reconhecer os clamores do emprico. Ela torna-se empecilho para toda e qualquer reelaborao terica, transformando ferramentas de interveno em dogmas imutveis e, portanto, inteis na maioria das situaes. No reconhecer e no analisar evidncias mata o esprito crtico e a criatividade de inventar novas formas de interveno. Ou seja, atuar nos determinantes dos processos sade-doena quase sempre tarefa impossvel. Mesmo porque estes determinantes so mltiplos, embora no de peso equivalente. No estou aqui concordando com a teoria da multicausalidade. Apenas chamo ateno para um fato sociolgico: h redes e fluxos de determinao. A violncia, por exemplo, seria determinada por quais fatores? Trabalhar com a noo de causalidades diretas no nos ajudaria muito. A desigualdade social explicaria pases violentos. No entanto, haveria que se considerar tambm a cultura do machismo, ou o individualismo exacerbado que transforma todo ser humano em objeto, quando o outro no valeria nada e, portanto, qualquer ato violento seria banalizado. Estas linhas de determinao se somam, se potencializam e seria intil - como discutir o sexo dos anjos - brigar por qual destes fatores seria o determinante principal. Depois, no momento da interveno, onde atuar? Em qualquer dos pontos da rede de determinao, em qualquer que fosse possvel e necessrio. Ao mesmo tempo, com mltiplos instrumentos. O controle da poliomielite, outro analisador. O fato da sade pblica brasileira haver atuado numa linha secundria da cadeia de determinao da incidncia de plio, a imunidade humana, diminuiria o valor dos resultados que alcanamos? Na Europa, a melhoria das condies de salubridade agiu antes que campanhas massivas de vacinao, e da? Aqui, vacinamos compulsivamente enquanto continuvamos impotentes para melhorar as condies de vida. E ser que universalizar a vacinao no teria reflexos sobre as noes de cidadania, ainda que um pouquinho? Ao introduzirmos um programa de reidratao oral - evitar mortes imediatas por diarrias - no se poderia mobilizar para a cidadania, junto, ao mesmo tempo, enquanto, especificamente, com recursos caractersticos da sade pblica mais tradicional, iramos salvando vidas? A medicina social, desde sua origem, insinuou a utopia de que a sociedade justa seria uma sociedade sem doenas. Assim, aconteceu com o pensamento sanitrio da revoluo francesa e da medicina social alem ( Rosen, 1994). Depois, a epidemiologia social e a sade coletiva revitalizaram esta tradio crtica mas simplificadora da realidade. No que as reformas sociais e o bom governo no produzam sade. Produzem, e h uma srie de questes que somente se equacionariam com o desenvolvimento social justo e harmnico. E a sade pblica tem obrigao de revelar estas evidncias. O problema estaria no concomitante borramento da importncia especfica dos servios de sade na produo de sade. E, em conseqncia, na superestimao de certas receitas - reformas sociais no eliminariam todas as doenas, apenas mudariam o perfil prevalente de enfermidades -; e, por paradoxal que parea, na subestimao da potncia de alguns tipos de interveno. Refiro-me prtica clnica em geral, ou mesmo a alguns projetos de sade pblica que no interfeririam diretamente com os determinantes principais do processo sade-doena. Nos anos sessenta, setores mais puristas da sade pblica pregavam a revoluo. Somente o povo organizado autonomamente e enfrentando o capitalismo produziria sade. Muito bem. Isto ajudou. Da se desenvolveram as propostas dos movimentos
118
DO
sociais que lutaram por sade e alcanaram a lei dos Conselhos. Agora, a revoluo saiu de moda. Mas a sade coletiva, continua predicando que a produo da sade dependeria do bom governo. Certo, certssimo. Da surgiram as propostas de cidades saudveis, valorizando-se a inevitvel ao intersetorial. Muito bem. Acontece que os projetos elaborados a partir desta concepo esclarecem o papel do governo e da sociedade na produo de sade, mas explicitam pouco sobre o papel especfico dos servios de sade. Alm de superegos sociais, o que mais caberia aos servios de sade? Analisar a rede de determinaes complexas dos processos de sade-doena, cobrando ao e reformas. Muito bem. Mas e os servios de sade, o que fariam? Engenharia de trfego, educao pblica bsica, urbanismo, distribuio de renda, reforma agrria, abastecimento? No vai aqui demrito a esta lgica. Vai cobrana. Falta ainda precisarmos o que faremos com nossos instrumentos especficos: ferramentas da sade pblica e da assistncia individual. Como potencializ-las? Em que medida investirmos especificamente nelas? Como reorganiz-las? Quais nossos limites de competncia e de responsabilidade? Onipotncia da anlise, pequena potncia da prtica. No fundo, vendemos a idia de que a promoo da sade e a preveno esgotariam todo o cardpio de ofertas dos sistemas de sade. Ou seja, promoo e preveno seriam O MODELO. O, artigo definido, transformado no OM mstico1, na idia totalitria de um holismo que produz belas declaraes em um ponta e impotncia na outra. Tudo estaria determinado pelo social, e o social somente poderia ser mudado com aes OM. Projetos de macropoltica. Equao complicada de se lidar, porque contm verdade e mentira dentro dela, ao mesmo tempo. Um dos sintomas de onipotncia a arrogncia com que se sucedem assertivas totalizadoras. A sade coletiva, no fundo, tambm se imagina auto-suficiente para definir necessidades. As necessidades epidemiologicamente definidas seriam mais necessrias do que as outras, em princpio. Se, por um lado, jamais poderamos renunciar ao olhar crtico que a epidemiologia nos fornece; por outro, seria bom nos recordarmos da noo de sade de Canguilhem. Para ele, sade seria a maior ou menor capacidade de cada um gastar sua prpria vida (Canguilhem, 1982). Os projetos existenciais imbutem riscos, alguns, eleitos pelas pessoas, outros, impostos pelas circunstncias. Corredores da Frmula Um trocam segurana pela glria e riqueza. Motoristas que trafegam pelas estradas brasileiras arriscam-se para sobreviver. Freqentemente, a sade coletiva tem produzido um discurso moralista sobre estilos de vida, tentando apresentar um determinado modo de andar a vida como sendo o mais racional, o mais salubre. A sade pblica oficial, em muitas situaes, beira o fundamentalismo mais torpe. Estaria colocado para a sade coletiva o desafio de combinar seu discurso sobre o saudvel com as declaraes em que os vrios agrupamentos da sociedade civil reelaborariam estas definies. O velho dilema, da participao, mas tambm o de aprendermos a escutar outras formas da sociedade se expressar. Seria tempo de reconhecermos a complexidade das mensagens inscritas na demanda. H pilhas e pilhas de textos comprovando o movimento medicalizante e consumista deste fluxo espontneo. H montes de estudos atestando a induo deste espontneo pelo aparelho mdico-hospitalar-industrial. Agora, haveria que se reconhecer
1. OM - conceito budista que simbolizaria o todo.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
119
que este movimento por ateno tambm traria, dentro dele, sofrimento, dor, medo de morrer, riscos reais de bito, dvidas, etc. Como dialogar com a demanda seno falando com ela. Como inventar um modelo que atuasse tanto sobre necessidades epidemiologicamente definidas, quanto sobre a demanda por ateno? verdade, que ao escolher tal percurso a sade coletiva preocupava-se em se contrapor ao saber mdico tradicional. Saber limitado, como j tanto demonstramos. Contudo, penso que nossa crtica perde fora quando se deixa dissolver no social. Alm destas elaboraes mais gerais - histrico-estruturais - haveria que se reconstruir o pensamento mdico, passar por ele para ultrapass-lo, para enriquec-lo. Ignor-lo ou neg-lo somente tem empobrecido nosso discurso. O saber e a prtica sanitria no podero nunca escapar da centralidade que a doena ocupa em nosso campo. Pretender tratar somente da sade, afirmar que centros de sade no deveriam se ocupar da doena mas da sade, so reaes delirantes de auto-afirmao perante o discurso mdico hegemnico. Declaraes que mais nos infantilizam do que nos permitiriam superar as limitaes da prtica clnica mercantilizada. A especificidade de nosso campo, tarefa esperada e cobrada pela sociedade, a de pensar a enfermidade, o risco de adoecer, para da inventarmos mecanismos de produzir sade. Espera-se que os profissionais e servios de sade descubram meios de ampliar nosso controle sobre o corpo, sobre a quantidade e qualidade da vida. Nosso objetivo a sade, certo. Mas nosso objeto de investigao e de trabalho a enfermidade ou o risco de enfermar-se. Parece heresia, mas no . Afirmo que o objeto da sade coletiva e da clnica so os processos sade-doena-ateno. Nosso objetivo, produzir sade. Seno confundiramos nosso papel com o das instituies polticas, ou dos movimentos sociais, ou de outras agncias governamentais.
Evidncia 2
Dilacerada entre a onipotncia explicativa e a dificuldade em operacionalizar projetos, a sade coletiva cada vez mais, principalmente, sistema de informaes ou linha auxiliar de assessoria de outras instncias que executariam aes produtoras de sade. Observei, em vrios municpios, a instalao de modernos Centros de Informao, com mapeamento de bitos, de enfermidades ou de situaes de risco por reas homogneas e at por domiclio, sem, contudo, haver, como contrapartida, um aumento da capacidade de interveno dos servios de sade. Culto vigilncia, ao esquadrinhamento das cidades; sem criatividade correspondente no tocante s aes prticas. Sem dvida, aqui caberia uma longa digresso sobre poder. Muitas aes de sade pblica confrontam-se com interesses particulares. Polmica sobre distribuio de verbas, o qu tem sido, de fato, priorizado? Dificuldade para interferir na dinmica de organizaes privadas - o mercado ser soberano - e, em conseqncia, no tem sido fcil fiscalizar fbricas para proteger a sade de trabalhadores, ou controlar a indstria de alimentos ou de medicamentos, etc e etc. Contudo, questiono, aqui, uma certa desistncia interna aos prprios agentes da sade coletiva. Identifico sinais de autocastrao quando inventamos mais modos de conhecer indicadores do que de intervir na realidade. No que as intervenes sejam simples, ao contrrio. Identifico em nossas prticas mais respeito propriedade privada do que a vida dos cidados. Para a sade, a defesa da vida deveria aparecer em primeiro lugar; depois, haveria o jogo social, a disputa. Percebo
120
SADE
E
DO
CEBES
certo grau de desistncia, priori. Os desastres da hemodilise em Caruaru ou das Clnicas Geritricas no Rio de Janeiro demonstram a constatao. Haveria, apesar da cultura neoliberal hegemnica, espao para avanarmos na defesa dos consumidores e dos cidados em geral. Tanto que sanitaristas acabam processados por omisso, omisso imposta pelo sistema, verdade. Entretanto, a sade pblica no tem demonstrado vontade poltica de proceder de outra forma. Instituio conformada, domesticada. Ou seja, poderamos desempenhar o papel de vanguarda da defesa da vida. Vanguarda, no. Este termo no est bem colocado. sade coletiva caberia o papel de ator social que mais radicalmente defendesse a vida, isto. Para isso, inventar modos distintos de proceder. Na realidade, sequer temos enfrentado estas batalhas, uma vez que j nos derrotamos por antecipao ao no ousarmos enfrentar lgicas privatistas em defesa do interesse coletivo. Cabera-nos a inveno de outros modelos de ao sanitria. Problema: h cada vez um grau maior de especializao dos sistemas de informao. Em geral, esto sendo organizados de maneira estanque, separados das instncias responsveis pelo planejamento e gesto das equipes encarregadas da interveno concreta na realidade. Separao entre coletores e analisadores de informao de quem possuiria autoridade e capacidade para intervir. Distanciamento entre informao e instncias responsveis pelo planejamento e administrao dos servios. Fratura entre vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria. A sade pblica confinada epidemiologia descritiva. Nada contra conhecer realidades epidemiolgicas, ao contrrio. Tratar-se-ia de inventarmos mecanismos de aproximao destes plos dilacerados. Por que, por exemplo, no ampliar a responsabilidade e o papel destes Centros de Informao Epidemiolgica, transformando-os em Centros de Controle de Enfermidades? Inteligncia acoplada responsabilidade interventora. Superar a impotncia da suposta oniscincia. Vi, com dois imensos olhos arregalados, mais de uma cidade onde geoprocessadores acompanham, com mincias, epidemias de dengue - um pontinho para cada novo caso. Surtos que o SUS no consegue controlar e que a inteligncia sanitria julga impossvel erradicar. Considero necessrio reforarmos as instncias responsveis pela sade coletiva. Trabalhar com a diretriz segundo a qual cada regio, ou municpio, ou distrito de sade deveria contar com pelo menos uma equipe especializada em sade pblica. rgo que coletasse informaes e, ao mesmo tempo, coordenasse todas as aes de promoo e preveno. Equipes que tanto agiriam diretamente sobre o territrio, de forma complementar, quanto tambm articulariam as aes de outros agentes, fossem eles de outros setores ou do prprio sistema de sade: mdicos de famlia, equipes da rede bsica, etc. Com a descentralizao das prticas sanitrias tornou-se urgente a eleio de centros que coordenem e complementem a ao dos nveis descentralizados. Equipes de sanitaristas de Secretarias estaduais que analisassem informaes da regio, propusessem prioridades, programas, cronogramas articulados de interveno e que at atuassem diretamente em campo auxiliando os municpios. Por outro lado, equipes de sanitaristas em cada municpio que desempenhassem as mesmas funes, coordenando o trabalho dos profissionais de nvel local. Estou sugerindo, portanto, considerar-se a sade pblica tanto uma especialidade, quanto um corpo de saberes, bsico, para todas as profisses de sade. Ou seja, aes
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
121
de sade coletiva seriam atribuio tanto da rede bsica, quanto de Ncleos de Sade Coletiva, centros integradores da anlise das informaes com a operacionalizao de programas considerados prioritrios segundo uma perspectiva coletiva de atuao.
Evidncia 3
A compulso pela integralidade da ateno, muitas vezes, tem impedido aes parciais que poderiam resolver os problemas em questo. A integralidade seria assegurada pelo sistema como um todo, cada parte poderia, em tese, exercer seu papel de parte, sem culpa. Colocaes singelas, mas complicadas de serem praticadas. Sem aderir s propostas de focalizao das polticas sociais de recorte neoliberal - reduzir a cobertura dos programas, atendendo apenas aos extremamente carentes -, sou tentado a admitir que a sade pblica, enquanto especialidade, somente conseguiria deslanchar projetos eficazes se, antes, houvesse definio muito precisa de prioridades. Ou seja, os instrumentos da sade coletiva tm destinao mais ou menos precisa. No h como fugir a isto. Estes Ncleos de Sade Coletiva deveriam, sempre, coordenar a negociao de prioridades de ateno. impossvel vigiar tudo, impossvel prevenir tudo. Aes de promoo so mais inespecficas, produzem efeitos em mltiplos processos de sadedoena. Mas fora da, precisamos pensar modelos de interveno para cada problema, ou, s vezes, para cada grupo homogneo de problemas. Dengue: necessitaramos de um programa nacional de combate ao dengue. Com execuo e acrscimos complementares descentralizados, mas o bsico, este, haveria que articul-lo o Ministrio da Sade, as Secretarias de estados ou de municpios, e ainda as equipes de distrito. O mesmo, poderamos dizer da AIDS, de doenas crnicas ou epidmicas. Dentro desta lgica, no haveria, em princpio, um modelo melhor do que outro. Nem haveria porque se descartar, priori, qualquer alternativa de interveno. Por exemplo, campanhas sanitrias. Em algumas circunstncias poderiam ser eficazes e racionais. Tomemos o exemplo do clera no Brasil. Comeou pelo Amazonas. O que fizemos? Implementamos um complexo conjunto de medidas em todo o pas. Contudo, e se tivssemos montado uma campanha de cerco no estado por onde se introduziu a epidemia no pas? Cair matando sobre o vibrio. E vigiar, nada mais do que vigiar o que poderamos ter segurado na regio norte. Por outro lado, haveria que se reconhecer a eficcia de alguns esquemas de interveno heterodoxos. A cidade de Santos enfrentou os temas de sade mental e da AIDS com relativo sucesso. Examinando a experincia deles constatamos que foram montados servios especficos, articulados rede, mas com grande grau de autonomia. Alm do mais, criaram servios sntese, que misturaram, deliberadamente, a rigidez tradicional da hierarquizao assistencial. Os Ncleos de Apoio Psicossocial fazem atendimento individual ou em grupos, atendimento de urgncia, internao, reabilitao, etc. Equipes especializadas em DST/AIDS cuidam da doena em suas distintas fases: previnem, tratam, cuidam da integrao social e profissional dos pacientes e ainda zelam pelo envolvimento do restante do sistema: centros de sade, hospitais, etc. Estarmos abertos criao de solues singulares, sem preconceitos, mas tambm sem desconsiderar o estado da arte. Experincias anteriores, saberes acumulados e as limitaes do contexto institucional e poltico. Fazer sade, a regra bsica. O resto, estaria aberto anlise e ao exame de alternativas. Sempre.
122
SADE
E
DO
CEBES
Evidncia 4
Exigimos muito da ateno primria, prometemos muito como resultado da ao de centros de sade e de equipes multiprofissionais inseridas no primeiro nvel de atendimento. No entanto, a rede bsica nem se transformou em porta de entrada do SUS e nem logrou fazer toda a sade coletiva que insinuvamos. Depois de vinte anos investindo na rede bsica, agora, h como que uma desistncia oficial de faz-la funcionar para garantir ateno integral. Reconhecimento da impotncia de promessas onipotentes. Como fuga para frente, sem exame franco do relativo insucesso, surge nova receita, grandiloqente: mdicos de famlia e agentes de sade supririam todas as falhas da ateno primria sade. A proposta da sade coletiva para a rede bsica tem sido tambm muito OM, totalizadora. Caberia-lhe simplesmente funcionar como porta de entrada - resolvendo 90% da demanda clnica - e, ao mesmo tempo, executar a maioria das aes de sade pblica. Sade do trabalhador, vigilncia epidemiolgica, visitas domiciliares, interveno sobre a comunidade, preveno de epidemias e endemias. Sem dvida, tratou-se de uma exorbitncia. Super-trabalhadores primrios. E a coisa no tem funcionado. Como j sugeri, entendo que as responsabilidades pela sade pblica deveriam ser divididas entre a rede bsica e ncleos de sade coletiva em cada distrito de sade. Ou seja, mesmo quando as equipes locais interviessem diretamente, deveriam ser apoiadas por grupos de sanitaristas. E mais, algumas medidas deveriam estar cargo destes sanitaristas: vigilncia em sade do trabalhador, por exemplo; ou coordenao de campanhas para controle do dengue, ou investigao de um agravo sbito e inesperado, etc. Quanto porta de entrada... bem, assegurar acesso toda a demanda um mecanismo indispensvel para marcar um sistema como integral. E a estamos falhando. Falhamos porque no se conseguiu responsabilizar, de fato, aos mdicos pela ateno clnica de qualidade no nvel bsico. Quando muito, alguns realizam pronto-atendimento - as famigeradas 4 consultas por hora. Na verdade, tratar-se-ia de elaborar um novo contrato de trabalho entre equipes multiprofissionais da rede bsica e usurios. O modelo de trabalho seria semelhante ao proposto para os mdicos de famlia. Alis esta grande incgnita que deveria ser esclarecida: por que razo nossas autoridades propem mecanismos de ateno integral e resolutiva, com responsabilizao dos mdicos e auxiliares pelo cuidado integral de um certo nmero de pacientes, apenas para o programa de mdicos da famlia? Por que no organizar a porta de entrada, toda rede bsica, dentro destes princpios? Por que situar o mdico de famlia fora e distante dos centros ou postos de sade? Receio de quebrar o compromisso sujo selado entre mdicos e governantes? Enfim, sem a criao de uma porta de entrada que assegurasse amplo acesso e acolhida aos problemas de sade - ou seja, universalidade -; interveno personalizada como projetos teraputicos singulares - eqidade -; e alta resolutividade, nunca teremos o SUS socialmente legitimado. No custa caro montar um sistema com estas caractersticas. Custaria transformaes culturais, organizacionais e de poder. Por exemplo, delegar s equipes locais, ao mdicos de famlia, ou aos clnicos, pediatras, o controle sobre as internaes e utilizao de recursos especializados, pblicos ou contratados. H sadas, mas h tambm um imobilismo assustador em relao a medidas radicais de transformao dos atuais padres de funcionamento da ateno bsica.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
123
APENAS MAIS UMA EVIDNCIA DELIRANTE: Por ltimo, delrios onipotentes por delrios onipotentes, melhor delrios mais passveis de sublimao. Mais prximos da realidade, talvez? Falo da possibilidade de radicalizarmos as noes de autocuidado e de construo de maior grau de autonomia para pacientes, famlias e comunidades. Quem sabe incluindo estas diretrizes em nosso conceito de sade. Quanto maior a capacidade de autocuidado, quanto maiores os coeficientes de autonomia mais saudveis as pessoas. Ou no? Talvez, sim. Neste caso, por exemplo, o SUS no poderia resolver a crise nacional de empregos, mas poderamos investir em projetos que criassem espao de trabalho para pacientes cronicamente vinculados aos servios de sade, como no caso da sade mental, ou de portadores do HIV ou de descapacidades fsicas, ou de outras enfermidades de curso prolongado. Esta seria uma via tanto para ampliao de nossos horizontes teraputicos, como para aumentar a capacidade de negociao da sociedade com o autoritarismo inerente a todas as prticas de sade. So anlises, parciais. Mais sensaes do que certezas duras. No entanto, mereceriam certa considerao. Serem desmontadas em funo de outras descobertas, em razo de experimentos que desconheci. Somente no suporto nossas velhas reiteraes. Afinal, boa parte delas j desfrutam status de argumento de autoridade, inscritas que foram em diversos manuais de alta respeitabilidade cientfica. Sinal inequvoco de envelhecimento, vinte anos tempo. Muito. Que venham novas vozes e outros ouvidos. Afinal, algumas de nossas falas perderam a clareza e nossa escuta se ensurdeceu. Nada incurvel, exige-se apenas alguns saltos para fora dos circuitos de repetio onanista. Cuidado, contudo. No vale desligar-se da velha e avassaladora esperana de uma sociedade de paz e justia.
CANGUILHEM, Georges - O Normal e o Patolgico. Rio de Janeiro, Ed. Forense-Universitria, 1982, segunda edio. GONSALVEZ, Ricardo Bruno M. - Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade. So Paulo, Ed. Hucitec, 1994. MENENDEZ, Eduardo - La Crisis y el Modelo Medico Hegemonico. Cuadernos Mdico Sociales, Rosario/Ag., n.33, set/85, pag. 55 a 65. ROSEN, George - Uma Histria da Sade Pblica. So Paulo, Ed. Hucitec/ABRASCO, 1994.
124
SADE
DO
CEBES
O SUS e um dos seus Dilemas: Mudar a Gesto e a Lgica do Processo de Trabalho em Sade (um Ensaio sobre a Micropoltica do Trabalho Vivo)
Emerson Elias Merhy *

Para alm da crise do atual padro de relaes entre o estado e a sociedade no Brasil, que em si tem gerado uma enormidade de problemas no interior dos equipamentos institucionais de sade, convivemos no dia a dia com uma gama muito ampla de outros problemas que alteram intensamente a capacidade dos servios de sade em cumprir com o seu papel de instrumentos servio da vida individual e coletiva. Ao lado da: falta de dinheiro; do uso poltico clientelista das polticas de sade por parte das esferas federais, estaduais e municipais; das disputas entre os diferentes ministrios sociais por recursos financeiros; da intensa campanha neo-liberal para desmoralizar qualquer ao competente por parte do setor pblico; da ausncia de uma legislao adequada importncia das polticas sociais no interior dos governos e da frgil estrutura tributria dos governos municipais, que convivem com uma grande retrao dos gastos federais e estaduais no setor; convivemos com uma profunda crise de falta de eficcia e efetividade dos servios de sade, pblicos e privados. Inmeros so os exemplos que mostram a desumanizao dos servios em relao a clientela; a falta de compromisso dos trabalhadores de sade com o sofrimento dos usurios; a baixa capacidade resolutiva das aes de sade; a intensa desigualdade no atendimento dos diferentes estratos econmico-sociais e o privilegiamento dos cidados, que podem pagar altos preos pelos servios, no acesso ao melhor que se tem no setor. Alia-se a isto o baixo impacto que as aes de sade tm tido nos principais problemas da populao e a sua pouca contribuio para a melhoria da qualidade de vida das pessoas, ocorrendo em muitos casos o contrrio, uma piora de alguns indicadores do padro de sade das populaes, revelado no aumento da presena de doenas evitveis e erradicveis. O que pode mostrar uma contribuio pouco efetiva das atuais aes de sade na promoo e proteo dos indivduos e da coletividade, expressando a capacidade de impacto do atual do modelo tecno-assistencial adotado pelo sistema de sade, brasileiro. Este quadro tem estado presente cotidianamente na vida das instituies de sade, no Brasil, e tem se expressado no s na total insegurana da clientela no tipo de atendimento do qual muitas vezes est sendo vtima, mas tambm na profunda crise de realizao e satisfao, como cidado e profissional, do conjunto dos trabalhadores do setor sade. Entretanto, interessante observar que, paradoxalmente, a Constituio de 1988 procura garantir a sade como um direito do cidado, como um bem de relevncia pblica, mostrando que qualquer interesse de ordem privatizante, na rea da sade,
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
125
deveria se pautar pelo respeito a estes princpios constitucionais, subordinando-se ao interesse coletivo da cidadania, expressa no radical vnculo do conjunto das aes de sade com a DEFESA DA VIDA, INDIVIDUAL E COLETIVA. Assim, tem sido um desafio para o conjunto dos agentes sociais, mas em particular para os trabalhadores de sade e os usurios do sistema, a busca de uma compreenso deste quadro global e o apontamento de possibilidades de intervenes na realidade que possa superar um sentimento de intensa impotncia, dada grande negritude do quadro desenhado e predominncia dos interesses mesquinhos da maioria dos membros das elites econmica e poltica. Sabemos que se no alterarmos o modo como os trabalhadores de sade se relacionam com o seu principal objeto de trabalho - a vida e o sofrimento dos indivduos e da coletividade, representado como doena - no basta corrigirmos procedimentos organizacionais e financeiros das instituies de sade. Temos como desafios efetivos a busca de um outro modo de operar o trabalho em sade e de construir a relao do trabalhador com os usurios do sistema de ateno sade, edificando uma relao mais solidria entre os trabalhadores e os usurios e os prprios trabalhadores do ponto de vista do seu desempenho tcnico, e da construo de um trabalhador coletivo na rea da sade. Para isto, devemos procurar construir um outro tipo de vnculo entre os trabalhadores de sade e os usurios, no interior do conjunto das instituies de sade, no s do ponto de vista da participao conjunta nas lutas por melhores condies de assistncia, mas principalmente na produo do compromisso cotidiano do trabalhador de sade diante do cuidado. Os trabalhadores tm que se responsabilizar por uma boa parte da qualidade da assistncia que ofertam, pois sendo o trabalho em sade um trabalho vivo em ato dependente, podem colocar todas as suas sabedorias, como opes tecnolgicas de que dispem para a produo de procederes eficazes a servio do usurio e de seu problema. Assim, temos que primar pela cidadanizao da assistncia sade, construindo deste jeito tanto a dignidade do trabalhador, quanto a do paciente. Como j dissemos em outro texto1, obviamente no se est sugerindo que ningum se torne um piegas e que ningum deixe de reivindicar os seus direitos como trabalhador, mas sim que, ns os trabalhadores de sade, no nos recusemos a dispor de tudo que temos para defender a vida, como possuidores do que melhor a tecnologia em sade nos fornece - que o nosso saber, o nosso conhecimento e o nosso trabalho em ato (o exerccio do nosso autogoverno) - pois esta uma das melhores formas de se somar na direo apontada at aqui e construir uma mtua cumplicidade entre usurios e trabalhadores, na melhoria real da qualidade de vida. Parece, a ns trabalhadores de sade, que no cotidiano dos nossos trabalhos e no processo coletivo de gesto dos nossos servios, afim de resolver os problemas que identificamos no dia a dia, que iremos caminhar nesta direo, construindo um outro proceder em sade que se oriente pela constituio de um vnculo efetivo entre o usurio e os trabalhadores do setor, na busca de uma resolutividade que se oriente por ganhos de autonomia dos usurios perante os seus modos de andar na vida.
1. Merhy, E.E. - Em busca da qualidade dos servios de sade, in Ceclio, L.C.O. - Inventando a Mudana na Sade, Hucitec, So Paulo,1994.
126
SADE
DO
CEBES
Como pressuposto bsico neste caminhar consideramos necessrio que o conjunto dos servios de sade, pelo menos: garantam o acesso dos usurios s aes de sade, ofertando mltiplas opes tecnolgicas para enfrentar os seus distintos problemas; acolham os usurios em todos os momentos de relacionamento com os mesmos; dem a mxima resolutividade s aes de sade, procurando impactar os quadros de morbi-mortalidade a partir da associao mais ampla possvel de todas as aes de sade individuais e coletivas, tecnologicamente disponveis. Para conseguirmos construir uma competncia nesta direo achamos que o conjunto dos trabalhadores de sade do setor pblico tem que se pautar pela luta em torno de um SUS efetivo, publicamente centrado no usurio e democratizado, controlado por organismos pblicos estatais e no estatais; e, para tanto, necessrio desvendar os mecanismos pelos quais os processos de gesto da poltica e do trabalho em sade possam se tornar um tema pblico, tanto para o trabalhador de sade, quanto para o usurio. Para andar nesta direo consideramos necessrio debruarmo-nos sobre uma anlise mais apurada da micropoltica do processo de trabalho em sade, no sentido de se pensar as possibilidades de interveno nos cotidianos institucionais na busca de um novo modo de operar os modelos de ateno sade, como polticas2. Este tema tem sido ponto de pauta em vrios debates atuais no interior dos pases da Amrica Latina, dada a atual conjuntura de reformas institucionais que passam. Entretanto, os projetos neo-liberais tm tido um certo predomnio no modo de colocar estas questes, o que nos estimula a inicialmente apontar a maneira de como temos interpretado este processo, e para o qual tomamos como ponto de anlise um evento vivenciado em 1995, na Argentina, como apontamos abaixo.
ALGUMAS IDIAS SOBRE O DEBATE EM TORNO DAS REFORMAS INSTITUCIONAIS E A NECESSIDADE DA MUDANA DOS PROCESSOS DE TRABALHO
Tanto os debates em geral na rea da sade, quanto o conjunto de intervenes dos vrios grupos sociais interessados no setor, tm destacado a necessidade de mudanas do modo de trabalhar na rea, em todos os seus nveis de organizao. Entretanto, tem sido comum que o maior parte destas falas dobra-se principalmente sobre as dimenses mais macroestruturais destes processos, e poucos tm sido aquelas que destacam a intimidade destas pretenses com a aquisio de uma certa capacidade terica e operacional de ao sobre os aspectos mais micropolticos destes processos.
2. Apesar de tratarmos a noo de modelo de ateno sade como o modo de se produzir sade, atravs do conjunto das aes individuais e coletivas, em um dada territorialidade populacional e de acordo existncia de determinados servios, para efeito deste material estaremos centralmente nos referindo a modelos de ateno de servios e no de sistemas, pois centralmente nos debruamos sobre o modo de produzir aes de sade e neste mbito micro o nosso olhar reflexivo ir se centrar prioritariamente.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
127
Sem querer negar a importncia de qualquer situao mais macro no que toca a organizao das prticas de sade, neste texto vamos tomar como privilegiada uma reflexo sobre as questes micropolticas dos processos de trabalho em sade, na tentativa de procurar novas pistas para tratar as intenes de transformaes que permeiam o setor sade. neste sentido que inicialmente destacamos uma percepo por ns sentida sobre esta relao entre aspiraes de mudanas e as dimenses micro e macropolticas no setor sade quando de um debate sobre as atuais modificaes do campo de polticas pblicas na Amrica Latina e a organizao do setor sade. Em setembro de 95, ao participar de uma discusso em torno do tema As Polticas de Sade na Amrica Latina e a Poltica do Ajuste, na Faculdade de Cincias Sociais da U.B.A., Buenos Aires, tivemos a oportunidade de sistematizar parte de uma reflexo sobre as possveis relaes que as polticas adotadas pelos atuais governos da Argentina e do Brasil, denominadas de Ajuste Econmico, poderiam ter com o processo atual de r-ordenamento das prticas gerenciais nas instituies (pblicas) de sade e o campo e os tipos de disputas ali instaladas, em termos das possibilidades da (r)inveno de novos modelos tecno-assistenciais3 das polticas de sade. E, ainda, pudemos pensar sobre o modo como esta peleja vem sendo travada pelas distintas foras instituintes em jogo. Procuraremos, antes de mais nada, alinhavar o que seriam os sinais mais caractersticos destas polticas de ajuste com implicaes no processo de r-ordenamento das prticas de gesto. Em primeiro lugar, consideramos como relevante, dentre outras possveis, que as atuais polticas de ajuste colocadas em prtica se fazem acompanhar: por um processo de desmonte de vrios mecanismos estatais que mediam e controlam o conjunto das prticas gerenciais e administrativas das instituies pblicas; por uma quebra dos mecanismos de controle mais centralizados e tradicionais, que existiam no interior dos servios, com liberao de processos instituintes baseados em atos voluntrios de alguns atores institucionais, muitos deles grupos institudos, como corporaes profissionais; ou mesmo baseados em atos isolados de grupos de interesses que atuam fortemente em benefcio prprio, como os corruptos e oportunistas de distintos tipos; pela presena de um poderoso imaginrio instituinte pautado na importncia da lgica do mercado e da do laissez-faire (ideologia do deixar fazer como energia liberadora e criativa do indivduo e dentro do seu prprio livrearbtrio), para regularem o processo satisfao de necessidades-produo de bens e servios, com implicaes ntidas nas prticas de apropriao particular (privatizao em lato senso) do espao pblico. E, que pela sua fora instituinte funciona como um poderoso produtor permanente de sujeitos institucionais que defendem a privatizao do espao pblico, alm de gerar uma perspectiva deslegitimadora dos direitos sociais e coletivos;
3. Sob esta denominao estamos procurando entender o modo como nas formulaes de polticas de sade se articulam uma determinada concepo de necessidades de sade e o desenho assistencial e tecnolgico dos servios existentes, dentro de uma determinada dinmica gerencial. Para maior entendimento ver Merhy, E,E. - Sade Pblica como Poltica, Hucitec, So Paulo, 1992.
128
SADE
DO
CEBES
por um cenrio de disputa com outras linhas de foras - que apontam para outros processos contrapostos esta poltica do ajuste - marcado por uma ntida desigualdade de poderes, devido a uma grande fragilidade destas outras foras opositoras como imaginrios instituintes; por uma situao favorvel muito especfica nas instituies de sade, por encontrar nestas uma articulada e poderosa fora instituinte centrada na linha poltica do modelo mdico hegemnico (neo-liberal), que bem antes da instalao plena deste processo de mudana j vinha atuando, instituda, nos espaos gestores (macro e micro) onde se definem os processos de trabalho em sade 4; por uma prtica institucional nos servios de sade marcada pela fragmentao do processo de trabalho, pelo descompromisso e alienao do conjunto dos trabalhadores com a produo de seus produtos e resultados; atingindo, assim, o principal ncleo no cotidiano institucional que constri o modo de operar com as necessidades de sade, e que o espao micropoltico de gesto do processo de trabalho. Nesta situao percebermos o duplo movimento que os processos de gesto envolvem ao nvel dos servios de sade torna-se fundamental, pois os mesmos revelam que na ao dos conjuntos dos agentes envolvidos, no cotidiano do fazer em sade, de um lado encontram-se prticas gerenciais que tomam o territrio de formulao e deciso de polticas como o seu campo e de um outro prticas que enfrentam o fabricar bens do trabalho em sade; e a gesto nesta dobra torna-se lugar de possveis intervenes impactantes sobre a poltica e o modelo de ateno sade. Assim, partindo destes pontos foi possvel refletirmos sobre algumas frentes de lutas que se podem tomar quando se pretende criar processos concretos de contraposio aquelas prticas, no interior de cada servio, como por exemplo as lutas: por uma imaginrio em defesa da vida e da solidariedade, que permita instituir uma orgnica ligao entre saberes da sade sobre o combate ao sofrimento representado como doena e o controle e preveno dos riscos e das doenas, e um novo modo de realizar cotidianamente as prticas dos servios, a partir de um modelo tecno-assistencial centrado no usurio. Alis diga-se de passagem que esta luta muito dura, pois seu cenrio principal est marcado por uma ntima relao entre o campo macro e micropoltico, o que exige a existncia de sujeitos polticos5 do porte de movimentos, partidos, entre outros, com caractersticas trans-institucionais; por processos - micropolticos - que possibilitam publicizar o espao pblico da gesto do processo de trabalho na busca de novos sentidos e formatos; pela produo de novos modelos tecno-assistenciais que possam se contrapor - em termos de eficcia e resolutividade - ao modelo altamente custoso e pouco efetivo do projeto mdico hegemnico (neo-liberal) dos servios pblicos e privados de sade. E, pela tomada estratgica do processo de trabalho em sade como analisador institucional privilegiado para orientar uma grande parte desta disputa, no interior dos distintos equipamentos de sade.
4. Para uma viso mais elaborada desta questo consultar Campos, G.W.S. - Reforma da Reforma, Hucitec, So Paulo, 1992. SADE DEMOCRACIA - A LUTA CEBES
DO
129
Deste modo h um permanente desafio para todos aqueles que tomam como tarefa organizar novos modos de se gerir os servios de sade e de se produzir aes que tenham impacto na criao, manuteno, ou recuperao da sade; e que o de dar conta da especificidade do campo de produo no qual atua. A no percepo desta especificidade, ou mesmo a no possibilidade de compreend-la com clareza, tem levado muitos - dos que buscam a reorganizao do modo de se trabalhar em sade - a se inspirarem nos conhecimentos e tcnicas gerados no interior de vrias correntes organizacionais (veja o que se faz hoje com a proposta da Qualidade Total) de um modo acrtico, e com uma prtica meramente copiadora de receitas sobre o como fazer, sem a devida reconstruo destes conhecimentos e tcnicas para o singular campo da sade. Sem ter em mente o modo muito prprio de como se desenvolve o processo de trabalho em sade e a sua gesto, o ato de buscar receitas em experimentos de outras naturezas tende a ser profundamente frustrante do ponto de vista da capacidade que as aes de sade tm de gerar melhorias efetivas para a vida das pessoas. Neste sentido, procuraremos mostrar, a partir de um determinado ngulo de anlise sobre o trabalho em sade, a especificidade das ferramentas que podem contribuir com os processos de anlise das instituies de sade na direo da elaborao de novas prticas organizacionais e novos modos de trabalhar. Ultimamente temos nos ocupado, cada vez mais, de uma reflexo sobre as questes referentes dinmica micropoltica do trabalho em sade, tanto no que se refere sua dimenso mais articulada s prticas produtivas de bens e servios, quanto na sua relao com os complexos processos de reformas institucionais. Neste sentido, temos visto que a micropoltica do processo de trabalho, no cotidiano institucional do fazer sade, coloca em foco os distintos modos instituintes de como vem se disputando, nos processos de gesto institucional do trabalho, pelas distintas foras sociais envolvidas no mesmo, a configurao de singulares modelos de ateno sade. Assim, a partir de um quadro terico centrado na busca de sua compreenso pode-se permitir a conformao de modos de interveno institucional que tenham operacionalmente mais efetividade no sentido da mudana da direcionalidade das prticas de sade. Nesta linha, pretendemos explorar e abrir algumas questes sobre o que se considera uma das fragilidades do movimento em torno da reforma sanitria no Brasil, e que se expressa, por uma falta de consenso no interior das distintas foras sociais que o protagonizam, quanto ao desenho efetivo de como se deve agir em sade, no dia a dia da produo das aes, dentro dos referenciais da construo da cidadania. Alm disso, pretendemos tambm alertar aqueles que no tm percebido o quanto esta temtica atravessa os processos macropolticos bsicos para a reforma das relaes estado, sociedade e polticas. A construo da figura institucional do gestor nico com capacidade de intervir na construo de novos modelos de ateno passa diretamente pela possibilidade deste componente do sistema de impactar os processos micropolticos em sade, que constroem
5. Sujeitos polticos so tratados como aqueles que geram, com suas formulaes e prticas, quadros discursivos referenciais de disputas para os sentidos das aes sociais e o conjunto dos agentes sociais em cena. Veja mais detalhe em Merhy, E.E. - Sade Pblica como Poltica, op.cit.
130
SADE
DO
CEBES
os bens e os servios, e mesmo as prprias organizaes, como relaes de poderes e projetos. Em 1994, tentando analisar e compreender a experincia vivida junto rede de servios pblicos de sade do Municpio de Ipatinga, em Minas Gerais - na qual pretendamos alterar a lgica da relao dos servios com os usurios intervindo na porta do sistema - produzimos um material analtico6 que, apesar de j ter em esboo algumas das interrogaes que nos levaram construo deste texto, ainda mostrava uma baixa elaborao da complexa dinmica que o processo micropoltico em sade configura; e, com isto, no permitia uma compreenso suficiente sobre o que vivenciamos. Pois, no tnhamos ento uma viso mais clara da dinmica do trabalho vivo em ato, no interior do processo de trabalho em sade. Entretanto, j ramos sensveis necessidade de se buscar uma compreenso sobre o processo experimentado, aprimorando algumas questes j, ali, antecipadas, sobre a importncia do autogoverno dos trabalhadores de sade no interior do processo de trabalho e o lugar estratgico ocupado pela dinmica do trabalho vivo em ato na conformao dos processos institucionais. Em um outro material, mais terico7, tomamos como centro de nossa reflexo exatamente esta temtica apontada acima. Neste material procuramos demonstrar alguns aspectos bsicos do trabalho vivo em ato, ao fabricar as aes de sade individuais e/ ou coletivas, no que se refere ao seu desdobramento tecnolgico no espao da gesto, tanto na sua dobra ao nvel do processo produtivo, quanto na das relaes institucionais, tentando com isso entender e mostrar a importncia deste elemento na anlise e compreenso das vrias propostas, que vm sendo geradas no interior dos distintos experimentos do SUS, e ainda quanto s suas capacidades de gerarem dispositivos (analisadores) modificadores dos processos de trabalho em sade. Acreditamos que uma boa parte destas distintas experincias, apesar de ricas do ponto de vista macropoltico, tm falhado no sentido de conseguir pensar a elaborao de tecnologias para o trabalho vivo em ato que enfrentem as situaes efetivas e necessrias de mudanas. E, assim, no tm dado conta da vitalidade deste trabalho no seu fazer, inclusive como chave estratgica para a publicizao dos modos de fazer a poltica e de fabricar as aes nos espaos de autogoverno existentes no interior das equipes de sade, e expressos nas relaes institucionais com os usurios8. Por isso, inclusive tomamos como centro de nossa reflexo o posicionamento estratgico da relao trabalhador-usurio como elemento analisador dos processos institucionais em sade e como o lugar de criao de possveis dispositivos instituidores de novas lgicas para o processo de trabalho. Instituidores que possam contribuir para dar maior capacidade operacional ao conjunto das intervenes que pretendem transformar os modelos de ateno sade, na direo da construo de um SUS comprometido com a vida e a cidadania, e com a sade como um patrimnio pblico, no Brasil.
6. Merhy, E.E. - Em busca da qualidade dos servios de sade, op. cit.. 7. Merhy, E.E. - Agir em Sade: micropoltica do trabalho vivo, impresso como parte do relatrio da pesquisa Em busca do gestor nico, DMPS/FCM/UNICAMP, 1996. (140 pginas) SADE DEMOCRACIA - A LUTA CEBES
DO
131
EM SADE, ANTES DE TUDO, SE PRODUZ BENS RELAES, PRODUTOS DE PROCESSOS INTERCESSORES

Para realizarmos a nossa reflexo vamos partir do conceito de intercessores que estaremos usando com sentidos semelhantes ao de Deleuze no livro Conversaes9, que com este termo pretende figurar a interseco que ele e Guattari constituram na produo do livro Anti-Edipo10, procurando passar a idia de que esta juno no foi uma simples somatria de um com o outro, e muito menos que aquele livro foi um produto de 4 mos, mas sim o resultado de um processo singular, constitudo pelo encontro dos dois em um nico momento. O uso deste termo portanto para designar o espao de relao que se produz no encontro de sujeitos, isto , nas suas interseces, e que um produto que existe para os dois em ato, no tendo existncia sem este momento em processo, e no qual os inter se colocam como instituintes em busca de um processo de instituio muito prprio, deste sujeito coletivo novo que se formou. De posse desta idia, estamos querendo dizer tambm que quando um trabalhador de sade encontra-se com um usurio, no interior de um processo de trabalho, estabelece-se entre eles um espao intercessor que sempre existir nos seus encontros, mas s nos seus encontros, e em ato. A imagem deste espao semelhante da construo de um espao comum de interseco entre dois conjuntos, ressalvando que este espao no existe s nesta situao, e nem s na sade, pois tanto a relao entre dois trabalhadores inseridos em um mesmo processo de trabalho intercessora, quanto em outros processos de trabalho, que no s o da sade, tambm h os processos intercessores. Deste modo, alm de reconhecer a existncia deste processo singular fundamental, em uma anlise dos processos de trabalho, se tentar descobrir o tipo de interseco que se constitui e os distintos motivos que operam no seu interior. Vejamos isto de um modo esquemtico, para que depois possamos tirar conseqncias analticas deste entendimento. 1. Os esquemas mais comuns em processos de trabalho como o da sade, que realizam atos imediatamente de assistncia com o usurio, apresentam-se como o do diagrama abaixo, que chamamos de uma interseco partilhada. 2. Os que se constituem nos casos mais tpicos de processos de trabalho, como o de um marceneiro que produz uma cadeira, mostram que o usurio externo ao processo, pois o momento intercessor se d com a madeira, que plenamente contida pelo espao do trabalhador, como uma interseco objetal. Esta distino da constituio dos processos intercessores mostra como a dinmica entre o produtor e o consumidor, e os jogos entre necessidades ocorrem em espaos bem
8. Merhy, E.E. - Agir em Sade, op.cit. 9. Deleuze, G. - Conversaes, Editora 34, Rio de Janeiro, 1992. 10. Guattari, F. e Deleuze, G. - El Antiedipo - capitalismo y esquizofrenia, Ediciones Corregidor, Buenos Aires, 1974.
132
SADE
DO
CEBES
distintos, e, inclusive, como os possveis modelos de configurao desta dinmica podem ser mais ou menos permeveis a estas caractersticas. Por exemplo, podemos dizer que nos modelos tecno-assistenciais predominantes hoje na sade, no Brasil, as relaes entre usurios de servios de sade e trabalhadores se produzem em espaos intercessores preenchidos pela voz do trabalhador e pela mudez do usurio, como se o processo de relao trabalhador-usurio fosse mais do tipo da interseco objetal. Entretanto, como efetivamente a relao em sade a do tipo de interseo partilhada, com certeza estes tipos de modelos de assistncia realizam-se com intensas perdas quanto ao mtuo processo instituinte, contido no momento da produo e consumo de atos de sade. No jogo de necessidades que se coloca para o processo de trabalho possvel ento pensarmos: 1. que no processo de trabalho em sade h um encontro do agente produtor, com suas ferramentas (conhecimentos, equipamentos, tecnologias de um modo geral), com o agente consumidor, tornando-o em parte objeto da ao daquele produtor, mas sem que com isso deixe de ser tambm um agente que, em ato, coloca seus conhecimentos e representaes, inclusive expressos como um modo de sentir e elaborar necessidades de sade, para o momento do trabalho; e, 2. que no seu interior h uma busca de realizao de um produto/finalidade, expresso de distintos modos por estes agentes, que podem at mesmo coincidirem. O que, de uma certa forma, mostra que a anlise do processo intercessor que se efetiva no cotidiano destes encontros pode nos revelar a maneira como estes agentes se colocam enquanto portadores/elaboradores de necessidades no interior deste processo de interseco partilhada. Os agentes produtores e consumidores so portadores de necessidades macro e micropoliticamente constitudas, bem como so instituidores de necessidades singu-
usurio indiv. e/ou coletivo

xxxxx xxxx xxxxxx xxxx xxxx xxx
marceneiro xxxxxxx madeira xxxxxxx
usurio
cadeira trabalhador de sade

SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
133
lares que atravessam o modelo institudo, no jogo do trabalho vivo e morto ao qual esto vinculados. A conformao das necessidades, portanto, d-se em processos sociais e histricos definidos pelos agentes em ato, como positividades, e no exclusivamente como carncias, determinadas de fora para dentro. Aqui, no interessa o julgamento de valor acerca de qual necessidade mais legtima que outra, este um posicionamento necessrio para a ao mas no pode ser um a priori para a anlise, porque o importante percebermos que todo o processo de trabalho e de interseco atravessado por distintas lgicas que se apresentam para o processo em ato como necessidades, que disputam como foras instituintes suas instituies. Assim, a presena de uma linha de fora mdico-hegemnica que venha positivamente, atravs de um determinado (e no de qualquer um) trabalho mdico, atua como instituinte pela ao efetiva de um determinado agente que seu constituidor no processo de trabalho, em ato. Do mesmo modo, uma outra linha de fora que venha pelo consumidor, como uma busca de um ato que lhe permita restituir sua autonomia no seu modo de andar a vida, atua tambm como instituinte pela ao positiva do usurio no espao intercessor partilhvel. O espao intercessor assim um lugar que revela esta disputa das distintas foras instituintes, como necessidades, e o modo como socialmente um dado processo institudo as captura ou invadido pelas mesmas. Isto um tema para ser entendido pela discusso sobre a relao entre modelos de ateno e a construo dos espaos intercessores. A caixa preta do jogo de necessidades que ocorre entre o produtor e o consumidor abre-se e pode revelar as possibilidades de interveno dos distintos modelos de gesto do trabalho em sade e seus compromissos. Mas, fica registrado que, se o trabalho em sade, o espao intercessor ser sempre partilhado, mesmo que o modelo que se institua seja o de seu abafamento; porm os instituintes em ato estaro sempre gerando rudos no seu interior. Estes so os casos dos desencontros que os usurios relatam quando falam da falta de acolhimento e de responsabilizao que vivenciam atualmente nas suas relaes trabalho em sade/consumo.
Os espaos intercessores na sade, as vozes e as escutas

Dentro desta compreenso sobre a constituio do espao intercessor no processo de trabalho em sade possvel introduzirmos uma discusso da possibilidade de identificarmos situaes de rudo no cotidiano dos servios de sade, com a finalidade de se analisar a prpria dinmica daquele processo, idealizando possveis intervenes que permitam alterar a direcionalidade das aes em sade, no prprio ato do processo de trabalho. Esta idia de rudo vem da imagem de que cotidianamente as relaes entre os agentes institucionais ocorre no interior de processos silenciosos at o momento que a lgica funcional, predominante e instituda, seja rompida. Porm, este rompimento normalmente percebido como uma disfuno, como um desvio do normal que deveria ocorrer. Com rudo queremos introduzir a noo, baseado em Fernando Flores11, de que a quebra do silncio do cotidiano pode ser, e deve ser, percebido como a presena de
134
SADE
E
DO
CEBES
processos instituintes que no esto sendo contemplados pelo modelo de organizao e gesto do equipamento institucional em foco, mostrando os distintos possveis caminhar dos processos de aes dos agentes envolvidos, e, portanto, abrindo possibilidades de interrogaes sobre o modo institudo como se opera o trabalho e o sentido de suas aes, naquele equipamento. A possibilidade de escutar os rudos do cotidiano institucional parte de ferramentas analisadoras dos processos institucionais e pode permitir a reconstruo de novos modos de gerir e operar o trabalho em sade. Permite interrogar sobre a captura do trabalho vivo e sobre a constituio do processo intercessor. neste sentido que gostaramos de explorar tal caminho pelo lado da constituio do espao intercessor como lugar de vozes e de escutas, isto , como o lugar que revela, no interior do processo de trabalho em sade, o encontro de dois instituintes que querem falar e serem escutados em suas necessidades - demandas. Os construtores de um dado espao intercessor atuam instituintemente, e se um dado modelo tecno-assistencial, como aquele que procura construir este processo intercessor partilhado como um processo objetal (veja o que foi falado mais atrs) no permite a plena expresso de um de seus partcipes, este no some, no apaga a sua presena deste espao, mas age ocultamente em relao possibilidade de sua no explicitao. Quando, em um dado servio de sade, h o encontro de um usurio com um trabalhador de sade - qualquer um deles ou mesmo um usurio coletivo - forma-se um jogo de necessidades no qual o usurio coloca pelo menos a sua perspectiva de que naquele processo de consumir atos de sade (ou pelo menos o que ele entende por isso) vai haver um ganho seu em termos de controlar problemas que identifica como necessidades de sade e para os quais aquele momento parece construir um caminho de soluo. Mas soluo para o qu? Para vrias coisas. Para aplacar aquilo que considera como um sofrimento, tanto quanto para possibilitar que o seu organismo possa estar bem funcionalmente para continuar caminhando na sua vida. Isto , associa aquele processo como uma possibilidade de retornar a um certo estado de exerccio de sua autonomia no seu modo de andar a sua vida. No muito estranhamente o trabalhador de sade identifica aquele encontro tambm como o lugar de realizar solues para vrias questes. Mas quais? Depende dos interesses que o modelo de organizao do trabalho em sade explicita. Depende do modo como socialmente as distintas necessidades do processo de trabalho em sade so capturadas pelo modelo tecno-assistencial. Depende do universo ideolgico do prprio trabalhador. Assim, se for uma captura comprometida com um modelo mdico hegemnico vinculado medicina tecnolgica, que coloca a produo de procedimentos como o principal produto a realizar - a finalidade do trabalho em sade - pelo lado do trabalhador de sade a linha de fora representada pelos usurios ser anulada por um processo de no escuta de sua atuao e pela imposio, no espao intercessor, da voz nica deste modelo na qual o usurio ser s um objeto a viabilizar a ao de produo de procedimentos.
11. Flores, F. - Inventando la empresa del siglo XXI, Hachete, Chile, 1989.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
135
Ora, mesmo que isto ocorra, o usurio no deixar de estar ali e de continuar desejando o que ele queria daquele momento. E se isto no for viabilizado na produo dos atos pelo trabalhador de sade, ele sai dali e vai atrs de outro processo de consumo que lhe possa trazer a idia de satisfao e de produto/resultado realizado. Em parte o usurio ser conformado pelo processo de produo, mas na testagem que a vida lhe coloca no seu caminhar, em parte este processo no consegue cont-lo plenamente (veja a imagem do intercessor partilhado e do objetal). Esta situao se apresenta como um processo gerador de rudos e que podem ser gerencialmente escutados pelos trabalhadores de sade, ou mesmo pelos usurios. Para tanto, podemos fazer perguntas para o modo como no espao intercessor se concretiza a produo de processos tpicos deste espao enquanto um lugar de efetivao de aes suportadas por um universo de tecnologias leves, de tecnologias de relaes que se concretizam com a produo de produtos simblicos, bsicos para operar este tipo de processo de trabalho. Destacamos como produtos deste tipo, semelhana do jogo transferencial nos processos psicanalticos, o acolhimento e o vnculo que so construdos neste espao em ato, permanentemente. E estamos indicando que a pergunta sobre os mesmos pode mostrar como que se d a construo de um dado modelo tecno-assistencial do ponto de vista do jogo instituinte das necessidades entre o trabalhador e o usurio. Revelando a situao vital ocupada pelo trabalho vivo em ato no interior do processo de trabalho em sade e evidenciando como no interior dos processos cotidianos dos servios se produzem as vozes, as escutas e os silncios, entre os trabalhadores e os usurios, expressos em formas definidas nos modelos de ateno construdos no interior dos equipamentos de sade. Deste modo a busca a de colocar sob interrogao o encontro trabalhador-usurio como um poderoso processo revelador das distintas lgicas que operam no interior dos modos como se trabalha em sade, o que permite perceber distintas linhas de fuga que podem abrir este processo a novos significados tico-polticos e operativos. Com estas interrogaes pode-se procurar colocar em cheque a natureza pblica e privada deste encontro, os processos de captura a que o trabalho vivo est subordinado e os tipos de interesses que predominam neste espao, os ocultamentos e abafamentos. Criar ferramentas para um olhar analisador neste sentido, ento, conseguir operar no interior destas prprias lgicas e torn-las ruidosas, e assim temas pblicos para o coletivo/equipe de sade, inclusive nas suas relaes com os usurios. Neste sentido, entendemos que h dispositivos naturais deste processo descolados da prpria tecnologia leve que opera nestes espaos intercessores, como por exemplo o acolhimento, que tem um grande poder de gerar rudos por expor mais claramente a razo tico-poltica, e no s instrumental, que opera no seu interior. Entretanto, podemos tambm criar dispositivos artificiais que possam interrogar estes processos instituintes e institudos; alguns experimentos dos quais temos participado tm mostrado uma certa eficcia interessante no repensar o trabalho em sade. Neste particular temos trabalhado com a construo de ferramentas, como fluxogramas e redes de peties e compromissos, analisadoras destes encontros singulares.
136
DO
Dos rudos do cotidiano a novos modos de gerir e trabalhar em sade algumas ferramentas que armam os olhares analisadores
Com a compreenso destas questes, no fica difcil entender da possibilidade de se criar analisadores institucionais sobre o espao intercessor em sade, que permitam interrogar o modo como o trabalho vivo opera com esta tecnologia leve das relaes e como produz estes produtos da interseco, que consideramos como bens relaes fundamentais em sade; e que tambm permitem analisar o modo como o processo de gesto do trabalho se realiza apropriando-se do espao institucional da gesto organizacional, inclusive expondo a dinmica da relao de apropriao pblica ou privada deste processo. Atravs da interrogao que podemos realizar sobre o processo de trabalho do ponto de vista, por exemplo, do acolhimento podemos demonstrar a potencialidade deste caminho para repensar processo de trabalho em sade e da abertura que permite para se olhar o modo como os modelos de ateno capturam o trabalho vivo em ato; potencialidade que se expe nas distintas possibilidades de linhas de fuga que podem se constituir no interior do processo produtivo e gerencial. Vale a pena, antes, falar um pouco sobre o que pode significar a perspectiva de operar em um terreno que pretende criar ferramentas para intervir em processos institucionais. Parece-nos, que isto no deva ser muito prximo ao modo como se atua em processos produtivos, mais diretamente vinculados realizao de um produto material explcito e bem definido; alm de ter algumas implicaes distintas sobre a compreenso do que deva ser entendimento sob a tica de saber tecnolgico. Como j dissemos em vrios outros momentos, tecnologia no confundida aqui com instrumento (equipamento) tecnolgico e nem valorizada como algo necessariamente positivo, pois damos a este termo uma imagem dos saberes que permitem, em um processo de trabalho especfico, operar sobre recursos na realizao de finalidades perseguidas e postas para este processo produtivo. Deste modo, uma mquina como um computador no seria em si uma tecnologia, mas um equipamento tecnolgico expresso de uma tecnologia, que se apresenta para ns como saberes que buscam na mquina-computador uma ferramenta que possibilita operar com processamentos rpidos e massivos de dados, por exemplo. A tecnologia seria ento o saber, ou saberes, que permitiram constru-la e que esto comprometidos com a realizao de determinadas finalidades previamente colocadas para os processos de trabalhos que lhe so pertinentes. Por isso, tratamos a clnica e a epidemiologia como saberes tecnolgicos. Por serem saberes que so produzidos de modo compromissado com a realizao de intervenes produtivas do trabalho humano sobre os processos da vida, como a sade e a doena. E, que esto, deste modo, imediatamente implicados com processos de interveno. So distintos, nesta dimenso, em relao a outros saberes que no tenham esta implicao imediata. Entretanto, isto no lhes retira a possibilidade de estarem tambm produzindo conhecimento sobre a realidade, de modo no imediatamente comprometidos com a ao operatria. Um saber tecnolgico opera em uma dobra na qual, de um lado expressa seu compromisso com a razo instrumental, e, de um outro, com a razo terica. Devendo, como tal, estar aberto s leituras de seus pressupostos de construo, de suas intencionalidades e finalidades, em ambas dimenses.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
137
De um lado reverso, um saber que se proponha a ser conhecimento cientfico mais do que tecnolgico tambm nos apresenta esta dobra de revelar o mundo e de permitir uma ao sobre o mesmo. Mas, aqui estamos operando com saberes que tm uma distino importante a considerar, desde que, como um saber tecnolgico, est imediatamente referido e concretizado em processos de trabalhos bem definidos, que expem diretamente suas intencionalidades. Entretanto, tudo indica que quando estamos diante de uma tecnologia do tipo leve (como o acolhimento) a situao um pouco distinta de quando estamos perante uma tecnologia do tipo dura (como o realizar uma conduta totalmente normalizada ou mesmo o processo incorporador de mquinas-ferramentas), e isto nos coloca que no operar das leves, como a prpria clnica ou os processos das tecnologias das relaes (como o caso do acolhimento ou do vnculo), o processo operatrio bem mais aberto ao fazer do trabalho vivo em ato. O que tambm permite-nos redefinir o conceito que temos de recursos escassos, pois tecnologia leve nunca escassa ela sempre em processo, em produo. (Aqui h que rever a noo cara s polticas de sade pblica que operam com o conceito de escassez permanente e prioridade focal excludente). Por isso, procurar ferramentas para operar sobre relaes institucionais uma tarefa um pouco mais rdua do que estar tratando de um processo bem definido e normatizado, pois vem impregnada de uma quase igual importncia tanto do seu lado de instrumentalizar a ao humana de intervir na realidade como em um processo de trabalho, quanto do seu lado de estar revelando o mundo e seus sentidos e significados para os operadores/interventores. Pois estamos diante de uma situao muito parecida com a dinmica do trabalho vivo na sade que nos coloca perante uma realidade operatria que sempre um em processo, um dando, no qual os homens so ao mesmo tempo operadores, sujeitos e objetos dos trabalhos-intervenes. A perspectiva de construir analisadores ruidosos para compreender processos de trabalho em sade marcada pela idia pouco positiva de criar dispositivos que tenham o compromisso com a abertura de linhas de fuga em processos institudos, mais do que com a produo de receitas sobre como construir o trabalho de sade correto e certo. A criao destes dispositivos no obedece a um processo aleatrio qualquer, pois como j dissemos os mesmos esto marcados pelas distintas lgicas instituintes que operam no interior dos processos de trabalho em sade. Assim, tomar os processos instituintes que operam no interior dos espaos intercessores e tentar operar com ferramentas-dispositivos que abrem estas presenas lgicas uma perspectiva vital para criar olhares analisadores ruidosos sobre o modo como se constituem as prticas de sade, suas tecnologias e direcionalidades, e seus modelos de gesto. Em algumas experincias em servios que vivenciamos, estivemos diante de uma situao problema que mostrava que um determinado grupo populacional - crianas desnutridas - s tinham acesso aos servios da rede bsica de sade quando estavam sem problema imediato, pois sempre que apresentavam uma intercorrncia eram recusadas (nunca tinha vaga, filas enormes para chegarem recepo, etc...) e acabavam sendo atendidas em um pronto-atendimento qualquer, sem o mnimo compromisso mdico-sanitrio e sem capacidade resolutiva. Diante de uma situao deste tipo consideramos como fundamental colocar o conjunto dos trabalhadores das unidades de sade em situao e produzindo um certo
138
SADE
E
DO
CEBES
conhecimento sobre o seu cotidiano, sobre o seu modo de trabalhar. Para que, a partir de ento, interrogassem o seu cotidiano e pensassem sobre a situao problema. Trabalhamos intensamente uma ferramenta analisadora, o fluxograma analisador12, e fizemos coletivamente uma anlise dos processos de acolhimento que permeavam o modelo de ateno em pauta. Acolhimento que inclusive adquiriu nas discusses uma dupla dimenso: pois, se de um lado era uma etapa do conjunto do processo de trabalho, realizado em servios concretos, em particular no momento da recepo destes servios, que estabelecia o modo como o servio fazia o seu primeiro contato com a sua clientela, em um processo mtuo de reconhecimento - onde o usurio se reconhecia como cliente daquele servio e o servio o reconhecia como um usurio com direitos em relao aos servios realizados - criando suas barreiras e mecanismos de acesso; por outro lado era tambm uma tecnologia leve do processo intercessor do trabalho em sade que ocorria em todos os lugares em que se constituam os encontros trabalhadores-usurios. Nestas experincias, vivenciamos um processo coletivo diretamente comprometido com a busca de ferramentas tecnolgicas que procuravam mostrar com mais clareza o nosso papel de construtor e/ou fazedor de processos analisadores, que permitissem colocar em questo o espao da gesto do processo de trabalho, lugar privilegiado de realizao do trabalho vivo em ato, junto ao conjunto do processo de trabalho em si. Com isso conseguimos criar modos de operar no interior do processo de trabalho, nas unidades de sade, no espao dos autogovernos, situaes interrogadoras da forma como opera o espao da gesto (onde se decide a partir de pressupostos ticopolticos, que se refletem em lemas e misses, onde se intervm de modo pblico e/ou privado, com compromissos de responsabilizaes mais ou menos aderidas aos usurios, etc...). Alm disso, colocou-se em cheque tanto o modo como se desdobravam as realizaes de um trabalho em ato com um outro trabalho em ato, cristalizados nos processos intercessores, destes trabalhos, como construo conjunta trabalhador-trabalhador; quanto aqueles cristalizados pela relao trabalhador-usurio expressos nas prticas produtoras do acolhimento e do vnculo/responsabilizao. Permitindo assim, analisar o quanto os trabalhadores esto efetivamente compromissados, ou no, com os processos de autonomizao do usurio no seu modo de andar a vida, e com as aes de defesa da vida individual e coletiva. Esta busca de ferramentas disparadoras destes processos de interrogao sobre o trabalho vivo em ato, que podem abri-lo para novos modos instituintes, e a possibilidade de seu compartilhamento pblico no interior dos coletivos de trabalhadores foi o grande desafio destes trabalhos experimentados em servios. No que toca em particular a relao de interseco de um trabalho em ato com outro em ato (trabalhador-trabalhador), operamos com uma ferramenta analisadora distinta do fluxograma, e que a rede de petio e compromisso, o que permitiu abrir a caixa preta das relaes micropolticas institucionais, reveladora dos tipos efetivos de contratos de relaes que os vrios agentes institucionais em cena realizam entre si, em um processo silencioso. Muitos dos quais obedecendo a um padro do tipo pacto da mediocridade no qual o usurio sai sempre como o grande prejudicado.
12. Veja com mais preciso no texto Agir em Sade, op. cit.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
139
Esta rede pode ser organizada em qualquer situao na qual se identifique um certo jogo entre foras institucionais bem territorializadas que realizam e cristalizam interesses de distintos tipos e que se organizam com linhas de foras que disputam as vrias lgicas que a instituio esta expressando, explcita ou implicitamente. De um modo genrico uma rede de petio e compromisso para a anlise do modelo de gesto do processo de trabalho e do equipamento institucional deve ordenar, para interrogar, uma rede de expectativas entre as unidades produtoras que atuam no interior de um equipamento institucional governando recursos e fins. Estes processos expem privilegiadamente a dinmica de prestador consumidor intra-equipamento, porm podemos tambm com o mesmo abrir o jogo de expectativas envolvido na relao entre o servio e o usurio final das prticas de sade, procurando problematizar as prprias disputas entre o que so necessidades do ponto de vista do modelo de ateno e do ponto de vista do usurio, abrindo uma reflexo sobre representaes sociais do sofrimento como doena e dos agravos como problemas de sade e o seu modo de incorporao pelos servios. Para em ltima instncia perguntar: deste jeito que vale a pena trabalhar? isto mesmo que queremos produzir como resultados? Neste sentido, e para terem possibilidade de viabilizar as respostas s questes acima, o conjunto das ferramentas analisadoras devem ter a capacidade de instrumentalizar o conjunto dos trabalhadores, como gestores efetivos do processo de trabalho, em pelo menos trs campos de interrogaes sobre os modelos de ateno e os processos gerenciais, e que so: a. devem ter a capacidade e sensibilidade, como qualquer instrumento, para abrir a caixa preta sobre o como se trabalha, e neste sentido revelar qualitativamente o modo de operar cotidianamente a construo de um certo modelo de ateno em servios concretos; b. devem ter a capacidade e sensibilidade para revelar o qu este modo de trabalhar est produzindo, e assim mostrar em que tipo de produtos e resultados se desemboca com este modo de operar o cotidiano do trabalho em um dado servio; c. devem tambm, pelo menos, ter a capacidade e sensibilidade de permitir a interrogao sobre o para qu se est trabalhando, tentando revelar os interesses efetivos que se impem sobre a organizao e realizao cotidiana dos modelos de ateno nos diferentes servios; este momento privilegiadamente uma interrogao sobre os princpios tico-polticos que comandam a existncia de um servio de sade.
CONCLUSO
Com toda esta anlise e exemplificaes estamos querendo demonstrar que as distintas experincias, que buscam a mudana efetiva do processo de trabalho em sade, tm necessidade de incorporar novas questes ao nvel dos processos micropolticos do trabalho em sade. Destacamos que as relaes macro e micropolticas na sade encontram-se nos espaos de gesto do processo de trabalho e das organizaes de sade, e que as confi140
SADE
E
DO
CEBES
guraes que adquirem passam necessariamente pela presena do trabalho vivo em ato. Destacamos, tambm, que mais do que questionar o que ocorre nos servios a partir de um modelo a priori de organizao do processo de trabalho em sade, que dispute com o j dado, o j institudo, devemos desenvolver a capacidade de criar interrogaes sobre o que est ocorrendo, abrindo possibilidades do trabalhador coletivo inventar modos novos e singulares de realizar o trabalho em sade em situaes concretas. Procurando criar nos trabalhadores, atravs do uso de dispositivos interrogadores, a possibilidade de refletirem sobre duas questes chave para a configurao de qualquer modelo de ateno preocupado centralmente com o usurio: Uma, que diz respeito ao modo como se usa privadamente - com um compromisso com o coletivo de forma restritiva e com uma maneira de se responsabilizar e prestar contas do que se faz dentro de limites do tipo corporativo - a capacidade e autonomia que todo trabalhador de sade tem de autogovernar o seu trabalho, por ser como trabalhador em ao o prprio trabalho vivo em ato. E, neste sentido podendose interrogar a essncia do modo como vem se instituindo a gesto do processo de trabalho, e a que interesses e intencionalidades ele obedece; e, outra, que coloca em dvida o sentido dos modelos institudos capturadores, seus contedos tecnolgicos e possibilidades, abrindo a chance de pensar sobre seus pressupostos tico-polticos, e sobre os procedimentos eficazes na produo dos resultados pretendidos, com a captura que fazem do trabalho vivo em ato; abrindo dvidas quanto aos paradigmas perseguidos, permitindo interrogar mais sistematicamente os modelos que tm servidos como predominantes e seus possveis limites no modo como o trabalho vivo vem se conformando no seu interior. Com estas descries o que temos interrogado e levado a campo a relao entre o trabalho vivo em ato que capturado por estes modelos e a possibilidade de que o mesmo seja desterritorializado e (r)capturado para gerar o oposto, isto , um melhor equacionamento do uso dos meios e dos benefcios produzidos e uma diminuio da dependncia, gerando-se maior autonomia dos usurios nos seus modos de andar as suas vidas.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
141
142
SADE
DO
CEBES
Gesto em Sade: o Desafio dos Hospitais como Referncia para Inovaes em todo o Sistema de Sade
ALGUNS MOVIMENTOS PARA UMA NOVA GESTO EM SADE: A GESTO HOSPITALAR ENQUANTO OPORTUNIDADE PARA NOVAS PRTICAS DE PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO1
Debate recente tem levantado novas possibilidades para a gesto das organizaes pblicas no pas. No processo de transformao do prprio Estado brasileiro, alguns princpios ganham corpo e buscam novas formas organizativas, de modo a permitirem novos papis e novas performances s organizaes pblicas, no apenas hospitalares. Organizaes em geral, bastante desgastadas frente aos anseios e necessidades sociais, mas tambm em relao aos seus membros, que a constituem e que com elas to pouco se identificam e se comprometem. Neste artigo, a gesto hospitalar valorizada enquanto rea de conhecimentos e prticas diferenciadas no processo de desenvolvimento e implementao do SUS. Apenas muito recentemente a sade pblica e os sanitaristas em geral, vm tomar a organizao hospitalar enquanto preocupao a demandar desenvolvimento terico em sade, com a concomitante presso para assumi-la profissionalmente. Por longo tempo, a rea hospitalar ficou ao largo do chamado Movimento Sanitrio. Boa parte de todo o processo poltico e terico de crtica ao modelo mdico-assistencial previdencirio, que teve seu alge no final dos anos 70, chegava mesmo a identificar o hospital como uma espcie de vilo da crise que se alargava. A maior parte, seno a totalidade das alternativas assistenciais passava um pouco a margem da opo hospitalar, no momento em que era importante denunciar e superar o modelo mdico-hospitalar-individualcurativo, amparado na compra de servios privados com o financiamento da previdncia. Os modelos de sucesso e de futuro eram aqueles que valorizavam a ateno bsica. Algumas poucas iniciativas e proposies consideravam o papel do hospital no sistema. O Convncio MEC-MPAS foi um deles, destinando no apenas recursos diferenciados
1. A separao entre administrao e planejamento intencional, pois assume-se como origem do planejamento em sade no Brasil a doutrina cepalina que desenvolveu importantes aportes tericos e metodolgicos no campo do planejamento econmico-social na Amrica Latina (Rivera, F. Javier (org.). Planejamento e Programao em Sade: um enfoque estratgico. So Paulo. Ed. Cortez, 1989.;de outro lado, ao falar-se de administrao, denota-se o campo das teorias administrativas, classicamente voltadas para o interior de organizaes produtivas, fabris ou no. SADE DEMOCRACIA - A LUTA CEBES
DO
143
para os hospitais universitrios, mas especialmente, contribuindo para inseri-los definitivamente no sistema de ateno mais ampliado, ao mesmo tempo em que eram assumidos como unidades de referncia maior nas suas localidades. O Convnio MECMPAS foi precursor no processo de fortalecimento do setor pblico, de modo a fazer frente ampla hegemonia do setor privado contratado no acesso e utilizao dos recursos previdencirios. Depois vieram as Aes Integradas de Sade. Os antigos asilos do Ministrio da Sade tambm operaram importantes transformaes no incio dos anos 802, quando evoluram com alguma dificuldade para hospitais gerais ou especializados, mas tambm inseridos na lgica das respectivas redes de ateno3. O hospital, agora no mais asilar, especialmente nos ltimos 10 a 20 anos, tambm espao do sanitarista, agora um novo profissional, tambm um dirigente hospitalar, de servios ou de sistemas, a ser formado no no espao exclusivo da administrao, mas no espao da gesto de organizaes complexas de sade. Ainda que outras iniciativas relacionadas com a rea hospitalar e a sade pblica possam ser identificadas, no chegam a ser suficientes e marcantes no sentido de configurarem um espao definido no seio da Reforma Sanitria, entendida enquanto conjunto de teses e prticas progressistas e transformadoras em sade no pas. Ser apenas nos anos 90, que a gesto hospitalar e a importncia do hospital no SUS ganhar maior espao de reflexo e de prticas inovadoras a serem consideradas. O momento de evoluo e desenvolvimento do SUS, ainda que tambm marcado por crises de diversas naturezas. O hospital ou o nvel de ateno hospitalar parte importante desse processo, tanto por ser foco de graves denncias, quanto pelo surgimento de referncias inovadoras e promissoras em termos de qualidade assistencial e de gesto. Poucos hospitais no pas chamam a ateno por suas performances. reforado o debate em torno de modelos gerenciais hospitalares a serem difundidos e aplicados mais largamente em unidades do SUS. O hospital recolocado enquanto organizao diferenciada e igualmente estratgica, no processo de construo de novos e mais eficientes e eficazes modelos assistenciais. O campo do planejamento e da tradicional administrao experimentam no seio da sade coletiva (especialmente com os aportes da epidemiologia), novos desafios e novos arranjos tericos e prticos, mesclados por insumos do prprio campo da sade pblica, agora oportunamente contaminados com aportes tanto histricos quanto bem recentes, advindos das chamadas teorias organizacionais. No que esse encontro de conhecimentos nunca tenha existido, mas, com certeza, no havia ocorrido na profundidade e extenso com que se v atualmente e que parece ser ainda um comeo. Essa mesclagem extremamente oportuna, encontra no seio da gesto hospitalar um terreno extremamente frtil, decorrente especialmente ao fato do objeto, uma organizao
2. Uma importante anlise sobre o processo de transformao de um desses hospitais pode ser encontrada em Lemos, Sheyla M. O Processo de definio e implementao de objetivos numa organizao do setor sade: do conjunto sanatorial de Curicica ao Hospital de Clnicas Bsicas Raphael de Paula e Souza. Dissertao de Mestrado. EBAP/FGV, 1994, mimeo. 3. So exemplos neste caso as transformaes operadas nos hospitais psiquitricos do Rio e no Hospital de Curicica, que se transformou a partir do antigo Sanatrio Raphael de Paula Souza; outros hsopitais asilares do MS tambm operaram semelhantes transformaes Adriano Jorge em Manaus, Barros Barreto em Belm e Maracana em Fortaleza; alguns asilos sob gesto estadual tambm o fizeram, como o Hospital do Porto em Curitiba e o Hospital Jlia Kubschek em Belo Horizonte, para citar alguns exemplos; tambm vale o registro de que no processo de transformao dos hospitais do MS, foi significativa a participao de profissionais sa rea de sade pblica, inicialmente atravs de um Convnio entre o MS e o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e que depois evoluiu atravs de parceria entre o MS e a Escola Nacional de Sade Pblica, com a criao em 1983 do atual Ncleo de Formao de Dirigentes Hospitalares.
144
SADE
DO
CEBES
complexa o hospital, exigir para a sua conduo eficiente e eficaz, aportes de conhecimentos, mtodos, tcnicas e instrumentos que estejam condizentes com as prticas gerenciais mais avanadas, desenvolvidas em qualquer outra organizao social de ponta. At a pouco, a rea de sade pblica, que inclusive no tinha o hospital enquanto espao de atuao e de produo terica, tambm no tinha a gesto de organizaes, enquanto disciplina ou rea de investimento profissional e institucional. De maneira geral, o tradicional campo do planejamento foi o que mais se modificou com os novos desafios e a importante aproximao s teorias organizacionais. Hoje, em sade, as concepes tericas e metodolgicas do planejamento, mais disseminadas e assumidas no pas como mais avanadas, podem ser referenciadas em torno do planejamento estratgico-situacional (PES)4 e de suas diversas aproximaes. Esse corpo terico e metodolgico possui mais do que interfaces e interseces com o campo das teorias organizacionais e em sade, forosamente com a epidemiologia. Sob determinados pontos de vista, o PES pode e deve ser considerado enquanto partilhando o terreno das abordagens organizacionais. Sem inteno de enveredar nesta tese, afirmase apenas a convergncia recente dos tradicionais campos do planejamento e da administrao, como historicamente abordados pela sade pblica. A gesto hospitalar em muito contribui para o terreno onde se fertiliza esse processo, ainda que no de forma exclusiva, pois a concepo e implementao de sistemas ou redes descentralizadas de ateno tambm tem acumulado importantes contribuies e avanos. Ainda que se tenha alcanado avanos significativos no campo do planejamento e da gesto em sade, assume-se como imperiosa a necessidade de inovaes reais, ao nvel dos sistemas e servios de sade, de tal modo que novas conformaes e prticas organizacionais em sade redundem em melhores indicadores sanitrios e de satisfao, tanto profissional como de seus clientes. Embora haja grande consenso quanto necessidade de mudanas no modelo assistencial e em sua gesto, so poucas as propostas e iniciativas convergentes, que possam ser implementadas de forma mais extensiva no setor sade e, especialmente, no parque hospitalar pblico brasileiro. Temse como consequncia, um escasso consenso e pouca clareza sobre o que mudar ou para onde mudar. Na rea hospitalar, encontramos um conjunto significativo de iniciativas do tipo voluntarista, quase sempre conformando propostas que esto mais preocupadas em escapar dos controles centrais e do processualismo da administrao pblica. No por acaso que as chamadas fundaes privadas de apoio5 provocam grande simpatia, especialmente entre os dirigentes locais. Mais recentemente, opes por cooperativas de profissionais de sade tambm tem propiciado alteraes poltico-organizativas, de maior ou menor envergadura6. Entende-se que tal situao se deva, naturalmente, a enormes discrepncias entre as realidades organizacionais, o que origina diagnsticos os mais variados, mas tambm por serem realidades que vm sendo explicadas a partir de categorias tomadas como suficientes (excesso de controles e escassez de recursos) e que uma vez satisfeitas, gerariam solues satisfatrias. O maior exemplo dessa limitada anlise, encontra-se na explicao que supervaloriza o volume escasso de recursos destinados ao setor sade e aos hospitais ou ainda, as suas modalidades de pagamento, consideradas inadequadas.
4. Ao falar-se de planejamento estratgico-situacional (PES), tem-se como autor de referncia o chileno Carlos Matus, mas tambm diversos outros autores que tem contribudo com o enfoque do planejamento estratgico aplicado em sade, tais como Mario Testa, F. Javier Uribe Rivera, Gasto Wagner, Emerson Merhy, Lus Carlos Ceclio, Jairnlson Paim, Eugnio Villaa, entre outros.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
145
Sem eliminar esta e outras dimenses explicativas, necessrio, no entanto, que sejam agrupadas e interrelacionadas outras causas, de modo que seja facilitada a implementao de alternativas de transformao mais abrangentes. Mas sobretudo, deve fazer parte desse processo de anlise, a adequada compreenso da natureza mais especfica das organizaes de sade, particularmente hospitalares, de modo a permitir no apenas a construo de modelos de referncia para anlises mais pertinentes, mas tambm, para que as solues sejam mais ajustadas e adequadas s condies e condicionamentos particulares deste tipo organizacional, o hospital pblico. Procurando satisfazer esses pressupostos, concebe-se a organizao deste texto, de modo que num primeiro momento, procura-se identificar algumas dimenses a concorrerem para a crise do setor hospitalar pblico. Em seguida so exploradas as caractersticas mais marcantes das organizaes hospitalares pblicas, tanto em seus componentes intrnsicos, derivados da natureza de seu trabalho, como em relao aos condicionamentos advindos da sua condio de vinculao administrao pblica e sua insero no Sistema nico de Sade (SUS).
DIMENSES DA CRISE NO SETOR HOSPITALAR PBLICO: UMA REFERNCIA PARA OS DESAFIOS DE TODO O SISTEMA
Ao tomar esse tema para trabalho, no se pode desconsiderar a crise que envolve o setor sade, sobretudo ao nvel da ateno mdica-hospitalar. Naturalmente que no se pretende uma anlise dessa crise, mas ao menos uma localizao das suas dimenses que mais diretamente interagem com o que ser tratado ao longo do texto. Vecina Neto e Malik (1991), propem uma anlise desta crise a partir de trs dimenses7. Uma primeira a nvel estrutural, mais associada importncia poltica conferida ao setor, que se expressa na baixa prioridade enquanto rea de governo. Isso pode ser diagnosticado pelos limitados recursos destinados a rea, mas tambm pelos baixos salrios, pela qualidade dos servios prestados, pelo reduzido controle social, pelos critrios clientelistas para ocupao de cargos de gerncia, entre outros. O segundo grupo de causas encontra-se a nvel organizacional, naturalmente que condicionadas pelas primeiras. Entre tais causas, destacam-se a inexistncia de objetivos claramente defi-
5. Fundaes privadas so organizaes legalmente constitudas com personalidade jurdica prpria e regidas pelo direito privado; as fundaes privadas de apoio so constitudas em funo e ao lado de uma organizao pblica e formalmente com ela estabelecem relaes formais (convnios), de modo a viabilizar atravs da fundao diversas aes e processos que legalmente no so possveis na organizao de direito pblico adm. direta e mesmo indireta. 6. H distintas formas de inserir a lgica da cooperativa no setor sade: como exemplo mais radical, no apenas terceiriza-se a responsabilidade pela prestao de servios finalsticos para uma cooperativa de profissionais, ou para vrias, como tambm vincula-se uma nova modadlidade de pagamento, o prpagamento per capita; neste caso o melhor exemplo se deu em boa parte dos servios de sade da Prefeitura de So Paulo, na gesto do Prefeito Paulo Maluf (93-96); outros exemplos de cooperativa, restringem-se terceirizao do trabalho profissionais cooperados, cujo contrato posui valor fixo, baseado no nmero de profssionais que a cooperativa obriga-se a manter no servio; os exemplos esto em alguns hospitais do Rio de janeiro, tanto estaduais, quanto municipais.
146
SADE
DO
CEBES
nidos, gerentes sem compromisso com a profissionalizao, escassez de recursos financeiros, limitada utilizao de instrumentos de gesto, tais como planejamento, oramento, custos, sistemas de controle, etc.. Alm de tudo, a completa ausncia de padres de trabalho, que limita a busca da eficincia e acrescenta-se, de eficcia. No terceiro plano de anlise, esto as causas de carter individual, das quais faz parte a limitao profissional dos gerentes, que se sentem inseguros em suas funes, tanto por serem instveis, sujeitos a trocas repentinas, como tambm pela ausncia de capacitao especfica. Para os demais funcionrios, quase sempre o clima de desmotivao e descompromisso, estando o gerente incapacitado para lidar com essa desmotivao generalizada..., no sentido de oferecer-lhes, ao menos, objetivos organizacionais claros a atingir, no mnimo como forma de garantir algum grau de compromisso, se no com a organizao, ao menos com suas tarefas8. Depara-se com realidades de gesto na sua maioria marcadas pela improvisao, pelas aes voltadas para emergncias, pela grande centralizao e baixa autonomia dos dirigentes locais, pela ausncia quase completa de compromissos com os resultados finais, pela irracionalidade e desperdcio de recursos, etc.. sabido que a reverso desse quadro no se dar por solues parcializadas. De maneira geral, a exclusiva injeo de recursos redundar quase sempre em maiores desperdcios, caso no sejam acompanhados de novas prticas, forosamente amparadas em bases de responsabilidade social e profissionalismo renovado. Aqui, referindo-se a todos os profissionais, no apenas aos dirigentes, o que demanda uma imperiosa necessidade de transformao da cultura que hoje impregna tais organizaes, expressa, de maneira geral, por prticas profissionais de limitado compromisso com a razo de ser dessas organizaes: a satisfao de seus usurios e a otimizao de seus recursos. Portanto, transformar tais organizaes significar um pouco mais do que a necessria, mas no suficiente, elevao do montante de recursos a serem alocados. Neste quadro de crise relativamente profundo e extenso em que esto envolvidas as organizaes hospitalares pblicas brasileiras, seus dirigentes tornam-se meros personagens, na maioria das vezes levados por ela, poucas vezes conseguindo dimension-la mais detidamente. Para a maioria deles, o fio da meada para o seu enfrentamento o problema que lhes espera ao chegar a cada dia ao seu hospital. Com certeza, at hoje, no foram poucos os problemas enfrentados e superados. Mas ao final do dia, poucos saem de seus hospitais com o esprito renovado, por terem alcanado resultados marcantes. A maioria das vezes, ainda carregam a sensao de frustrao, por no conseguirem concretizar planos que acalentam e que podem mudar o hospital. O tempo se esvai rapidamente, muitas vezes os planos tambm! Depois de alguns anos de docncia em administrao hospitalar, no difcil perceber o quanto a maioria desses profissionais se entregam s suas causas, buscando levar seus hospitais frente. No sem angstia e muito desgaste, por se verem limitados nas suas prticas cotidianas, ao mesmo tempo em que os obstculos se repetem e se avolumam. Enfrentam uma realidade onde as decises programadas so excees. No so poucos os que j passaram por decises cruis, do tipo A Escolha de Sofia9. Que
7. Malik, Ana Maria e Vecina Neto, Gonzalo. Desenhando Caminhos Alternativos para a Gerncia de Servios de Sade, So Paulo, mimeo, 1991. pp.1-3. 8. Malik, Ana Maria e Vecina Neto, Gonzalo. op.cit. p. 2.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
147
organizaes e que modelos de gesto so esses, onde seus diretores, quase sempre mdicos, so chamados a partilhar decises desse tipo? Neste trabalho, o campo da gesto e do profissionalismo na gesto hospitalar so assumidos enquanto estratgias no apenas para o enfrentamento da crise, mas especialmente, visando conduo dessas organizaes. Essas organizaes necessitam ser conduzidas e isto algo mais do que simplesmente existirem e estarem a merc de inmeros condicionamentos e por eles erraticamente serem levadas. Assim, seus condicionamentos, sejam oportunidades, sejam fraquezas e limitaes, devem ser identificados e compreendidos. Compreender os fatores intervenientes na dinmica das organizaes, no mnimo estar atento ao que interfere na vida de qualquer pessoa, pois a sua quase totalidade est permanentemente nas organizaes ou delas sofrendo algum efeito10. Mas quanto aos dirigentes, estes no apenas esto nos hospitais, no so seus pacientes, fornecedores ou funcionrios, assim como num avio, o piloto no um passageiro a mais! Conhecer a complexidade de um avio intercontinental, no caso de um piloto, uma interessante analogia para o diretor hospitalar. Esse conhecimento para o piloto, no significa que ele deva saber fazer a manuteno de sua turbina, o mesmo para o diretor em relao ao seu tomgrafo. Mas ambos so ou devem ser responsveis por uma rota e mesmo, rotas alternativas para suas organizaes. Tambm devem saber a importncia de todas as partes, interaes internas e externas, necessidades, insumos e produtos, relacionados com sua organizao, para com eles interagir, valorizando permanentemente a razo de ser do todo organizacional ou seja, ser elemento vital para a sua eficincia e eficcia. inegvel e cada vez mais inadivel, a necessidade que a gesto hospitalar pblica tem de encontrar novos caminhos, que seus diretores, ainda que muitos no se apresentem como conscientes dessa obrigao, sejam cada vez mais, condutores de suas organizaes.
A COMPLEXIDADE DAS ORGANIZAES HOSPITALARES

No campo da gesto, teoria e prtica, j bastante difundida a noo de que os hospitais encontram-se entre as organizaes mais complexas que existem. Essa noo de complexidade encerra pelo menos duas dimenses. Uma primeira relacionada organizao do trabalho em si, considerando tanto o processo, como o produto. A segunda, em consequncia, decorre das exigncias para a sua conduo, o que significa a coordenao das aes especficas de cada parte desse trabalho, no intento do alcance de produtos e resultados globais em nveis de eficincia e eficcia.
9. Diversas matrias jornalsticas nos ltimos anos vem veiculando as precrias condies de trabalho nos hospitais pblicos brasileiros; esse tema tratado em reportagem da Revista Veja de 18/08/93 do jornalista Elio Gaspari, sendo tomada como ilustrativa; expressa uma analogia ao famoso filme em que uma me durante a II Grande Guerra, colocada diante da situao em que deve escolher um de seus dois filhos para salvar das mos dos nazistas; o outro fatalmente morreria; em vrios hospitais, essa escolha j feita, como por exemplo, no caso de dois pacientes que necessitam respirador (aparelho para manter funo respiratria disponvel em setores de emergncia e centro de terapia intensiva) e h apenas um disponvel; o mdico, com assentimento de seu diretor ou mesmo orientado por ele, decide em qual paciente utilizar o aparelho; o outro...; na matria de fortes depoimentos quanto a esse tema de diversos profissionais, incluindo diretores de hospitais no Rio e em S. Paulo.
148
SADE
DO
CEBES
Portanto, a perspectiva de construo de modelos gerenciais aplicveis s organizaes hospitalares, forosamente exige compreenso acerca da natureza particular da sua complexidade. As formulaes sobre as organizaes, que compem o campo da Teoria das Organizaes, ou como prefere Motta (1990), das teorias organizacionais11, constituem campo bastante vasto, embora num perodo histrico relativamente curto, sendo que, a evoluo dos conhecimentos no tem necessariamente, provocado descarte de contribuies anteriores. O que se percebe mais um processo cumulativo onde novas nfases e abordagens tratam de subordinar lgicas formuladas anteriormente. Pode-se dizer que esse processo traduz mesmo os limites para se produzir teorias que expressem toda a complexidade que cercam as organizaes. Dussault (1992) em poucas palavras identifica as principais abordagens que historicamente se apresentaram. A viso delas (teorias das organizaes) passou de entidades programveis, funcionando como mquinas, a sistemas complexos.... Gradualmente, a viso racionalista e positivista (one best way) foi trocada por outra que aceitava a existncia da interdeterminao (contingncia) e, mais recentemente, segundo uma nova corrente da literatura (Lincoln 1985, Weick 1989) com uma viso naturalstica, que enfatiza a complexidade, o carter sistmico, hologrfico...12. H ainda outras formas de explicar as organizaes. O uso de metforas uma delas, sendo Morgan (1991) um autor de referncia nessa forma de teorizar as organizaes. So conhecidas as suas metforas13, que possibilitam explicar o funcionamento das organizaes, o que ilustra eloquentemente a dificuldade da teorizao de uma realidade to complexa14. A opo neste trabalho, para explicao das organizaes hospitalares est amparada na lgica construda por Mintzberg (1989), que as considera em termos de configuraes, isto , de sistemas tpicos de relaes entre atributos bsicos, cada uma (configurao) tendo caractersticas, modo de funcionamento e problemas especficos15. Para a diferenciao organizacional, Mintzberg (1989) trabalha com algumas combinaes de variveis. Um primeiro grupo de variveis, construdo a partir da identificao de partes componentes de qualquer organizao, sendo elas: o centro operacional, onde se localizam os operadores que produzem os bens ou servios tpicos da organizao; o centro de deciso, onde esto os dirigentes; o nvel intermedirio (midde line), composto por gerentes e supervisores; a tecnoestrutura, onde se localizam os especialistas, tcnicos ou analistas que planejam o trabalho dos operadores e; o pessoal de apoio16. O outro conjunto de variveis consideradas, diz respeito aos mecanismos de coordenao do trabalho, que podem ser: de ajuste mtuo, superviso direta e ainda de padronizao de qualificaes, de processos, de produtos e de normas de comportamento17.
10. Essas idias derivam da compreenso de Etzioni de que cada vez mais as pessoas nascem, vivem e morrem por ao direta das organizaes; vive-se uma sociedade de organizaes; Etzioni, Amitai. in: Lemos, Sheyla. O processo de definio e implementao de objetivos numa organizao do setor sade: do conjunto sanatorial de Curicica ao Hospital das Clnicas Raphael de Paula Souza Tese de Mestrado EBAP/FGV, mimeo 1993.p.4. 11. Motta, Fernando C. Prestes., Teoria da Administrao: alcance, limites, perspectivas. mimeo., ENSP/ FIOCRUZ/FUNDAP, out. 1990, RJ. p.4.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
149
Um terceiro conjunto de variveis so designados por Mintzberg de parmetros bsicos, que compreendem: o grau de especializao das funes, de formalizao dos comportamentos, o tipo de treinamento necessrio, de agrupamento das unidades (tipo de departamentalizao), dos mecanismos de ligao entre as unidades, do sistema de planejamento e de controle e finalmente, do grau de centralizao das decises18. Por ltimo, enquanto variveis a se combinar para a conformao das configuraes, h os fatores contingentes ou situacionais, onde se enquadram a idade da organizao, seu tamanho, o sistema tcnico de produo, a complexidade tecnolgica (essencialmente equipamentos), o nvel de estabilidade do ambiente e a organizao do poder (nvel de autonomia em relao a controle externo)19. So sete as configuraes concebidas por Mintzberg, que expressam sete combinaes tpicas entre o conjunto de variveis apresentadas. Neste caso, importa a configurao profissional que em funo deste estudo ser especialmente desenvolvida. No entanto, est ressalvado a prpria compreenso do autor, de que numa mesma organizao, convivem todas as configuraes, sendo uma delas a que mais se sobressai20. O conceito de organizaes profissionais, assumida neste trabalho, como categoria de referncia para a caracterizao dos hospitais. Nas organizaes profissionais, a varivel mais expressiva est no fato de que o trabalho finalstico, prprio de seu centro operacional, exige qualificaes de nvel elevado, sendo dificilmente passveis de formalizao e normatizao. O centro operacional tende a ser a parte mais desenvolvida e forte da organizao. O mecanismo de coordenao do trabalho que prevalece est baseado na padronizao das qualificaes. Esse saber e as habilidades desenvolvidas so alcanadas em todo o processo de formao profissional, exterior e quase sempre antecedente condio de vnculo numa dada organizao21. Essa condio, onde o profissional portador de habilidades construdas independentemente da organizao e que tambm so legitimadas por fora, ao nvel de rgos classistas e cientficos de base corporativa, tem por consequncia uma fraca vinculao entre profissional e organizao, onde o primeiro depende da segunda apenas para prover os meios necessrios sua prtica, sendo esta bastante determinada por si mesmo. Significa dizer que o poder de deciso sobre o seu trabalho bastante pessoal e, onde a capacidade de controle da organizao sobre este trabalho fica portanto, limitada. Mintzberg (1989) assinala que esses profissionais tendem a possuir maior compromisso com sua tarefa e com sua profisso (expressos por seus rgos de classe), versus o compromisso com o todo organizacional.
12. Dussault, Gilles. A Gesto dos Servios Pblicos de Sade: caractersticas e exigncias, Rev.Adm.Publ., RJ, n.2, vol.26, FGV, 1992. pp.9-10 13. Esse autor concebe oito metforas, cada uma delas traduzindo uma nfase a ser valorizada na forma de compreender as organizaes e assim, caracteriz-las e diferenci-las; so elas: a mquina, o organismo, o crebro, a cultura, o sistema poltico, o presdio psquico, fluxos e transformaes e um instrumento de dominao; MORGAN, Gareth. Images of Organizations, USA, 3a ed, Sage Publications, Inc.,1991. 14. Dussault, Gilles.op.cit. p.10 15. Idem.Ibidem. p.10 16. MINTZBERG, Henry. Mintzberg on Management: inside our strange world of organizations. The Free Prees, New York, 1989. pp.98-100. 17. MINTZBERG, Henry. op.cit. p.101. 18. Idem.Ibidem. p.103-105.
150
SADE
DO
CEBES
Os profissionais operam com base na percia, tambm fonte de poder, enfatizando a autoridade dos especialistas22. H, especialmente para o mdico, uma importante autonomia em relao s suas decises tcnico-profissionais, com um conseqente desafio: como coordenar a existncia de trabalhos com significativa autonomia, a ser mesmo assegurada em algum nvel, articulando-os racionalmente em torno de uma misso e objetivos pactuados para a organizao como um todo? Nas organizaes profissionais, o papel da tecnoestrutura, do nvel intermedirio e mesmo de seu centro de deciso, limitado, tomando como referncia o grau de condicionamento sobre o trabalho dos operadores, no caso de um hospital, seus mdicos e, no caso de uma universidade, seus professores e/ou pesquisadores. Segundo Dussault (1992), os profissionais vo tentar controlar a organizao para manter e at mesmo reforar o seu poder sobre as decises que influenciam o seu trabalho. Nesse caso, os profissionais buscam ocupar espaos em outros setores organizacionais, seja no centro de deciso (os mdicos passam a ser dirigentes tambm), ao nvel da tecnoestrutura (interferindo nas condies de trabalho tecnologia, procedimentos gerais como mecanismos de distribuio de recursos, de salrios, de outros prmios, etc.) e mesmo nas atividades logsticas23. Dussault (1992) faz uma outra observao de suma importncia para que se compreenda o contexto e as exigncias de aperfeioamento da gesto em organizaes de tipo profissionais. Diz esse autor: Autonomia profissional tende a favorecer a segmentao em grupos (de profissionais) com interesses divergentes, o que explica a dificuldade de se fazer mudanas na organizao inteira. Paradoxalmente, mudanas acontecem facilmente, ao nvel das unidades, justamente por causa da autonomia dos operadores24. Esse paradoxo, pode ser trabalhado como problema tipo oportunidade para organizaes profissionais que optem por modelos gerenciais descentralizados e com sistemas de coordenao baseados enfaticamente nos resultados, como explorado adiante. inegvel que sejam organizaes de poder compartido. Mesmo entre os profissionais, como assinala Lemos (1994), h uma tendncia para o isolamento entre si, de grupos e mesmo sub-grupos, com o surgimento de objetivos diferentes, onde grupos de especialistas mdicos, tendem a abordar os problemas de sade, enftica ou exclusivamente a partir da perspectiva da sub-especialidade em questo25. No difcil perceber que tal processo gere repercusses negativas sobre o todo organizacional, onde objetivos pulverizados e desconexos comprometem os resultados finais da organizao. A natureza do trabalho mdico possui ainda uma outra importante caracterstica, qual seja a de ser consumido no prprio processo de produo e onde cada processo apresenta singularidades condicionadas pelo cliente. So processos no padronizveis, com muito pouca tolerncia ao erro e bastante determinados pelo poder/saber profissional, que condiciona enormemente a sua deciso a cada tarefa enfrentada.
19. Idem.Ibidem. p.106-109. 20. Essa noo interessante e significa compreender cada configurao enquanto uma fora que age junto com as demais (foras) numa tenso dialtica, onde cada uma possui pesos especficos e sendo uma delas mais potente, com isso, determinando um tipo organizacional particular. 21. Mintzberg, Henry, op.cit.p.174-176. 22. Lemos, Sheyla. op.cit.p.120.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
151
OS CONDICIONAMENTOS DA ADMINISTRAO PBLICA

A seguir, so apresentadas algumas caractersticas particulares das organizaes vinculadas a administrao pblica. natural no entanto, que em cada organizao pblica, essa condio e suas consequncias, se expressem diferentemente, o que leva Motta (1989) a utilizar o termo repleto de incongruncias e ambigidades quando se reporta a algumas caractersticas da administrao pblica26. Mas tambm preciso compreender tais caractersticas no quadro mais geral da prpria administrao pblica, procurando ainda identificar os imediatos e potenciais condicionamentos s suas organizaes. Uma condio que afeta particularmente as organizaes pblicas de sade, diz respeito ao fato destas comporem o Sistema nico de Sade (SUS)27. Essa condio adicional, traz consequncias importantes, entre elas a prpria tendncia a uniformidade de regras extensivas a todas as organizaes de sade, desconsiderando, muitas vezes, as suas especificidades. No caso do SUS as regras uniformizadas de financiamento so um exemplo, assim como todas as demais regulamentaes universais especficas do setor pblico de sade. Dussault (1992) concorda que as organizaes pblicas sejam mais dependentes do ambiente socio-poltico do que as demais e afirma que seu quadro de funcionamento regulado externamente organizao28. Neste caso, uma das dimenses da regulao est determinada pelos sistemas de controles, enfaticamente sobre os meios e os processos. Esses controles, externos e centralizados, so em geral extensivos, no importando a diversidade organizacional e as caractersticas de cada processo de trabalho. Dussault (1992) define essa regulao externa indiferenciada de contaminao burocrtica29. Do lado das organizaes, o melhor seria que no houvesse controles, no se considerando de maneira geral, a substituio das lgicas dos controles sobre os meios, para controles sobre os fins. A dimenso corporativa, de auto-defesa, refratria prestao de quaisquer contas, prevalece, configurando o que Campos (1990) denomina de imunidade a controles externos30. A administrao pblica e suas regras, tendem a reagir com aumento dos controles, sobre os meios, mais uma vez!. Configura-se uma tendncia ao exagero de normas e ao seu formalismo31, uma vez ser comum, como diz Campos (1990), o desrespeito ao seu cumprimento, chegando mesmo a ser popular a noo de que tal lei ou norma pode pegar ou no pegar, mesmo porque algumas no so destinadas a serem obedecidas32. Como resultado. a racionalidade burocrtica, que expressa o pretenso valor do cumprimento de normas de processo, prevalece sobre a racionalidade sobre os resultados. Aqui possvel se fazer uma digresso sobre o que significa a lgica burocrtica aplicada a organizaes do tipo profissional, como o caso de hospitais. Como visto anteriormente, com os aportes de Mintzberg (1989) e Dussault (1992), a burocracia centralizadora seria caracterstica dominante de organizaes mecansticas, onde o mecanismo de coordenao principal a padronizao do processo de produo. Quando o principal mecanismo de coordenao do trabalho a padronizao de qualificaes, a
23. Dussault, Gilles.op.cit. p.11 24. Idem.Ibidem. p.11 25. LEMOS, Sheyla. op.cit.p.121.
152
SADE
DO
CEBES
lgica burocrtica acaba por no surtir efeito, servindo mesmo para gerar disfunes organizacionais. A administrao pblica, apesar de conter organizaes diversas, com vrios tipos de trabalho e portanto, necessitando de diferentes mecanismos de coordenao e controle, ainda uma grande burocracia. Castor e Frana (1986), afirmam que a administrao pblica brasileira tem sido fortemente fascinada pela uniformidade.... Apesar dos baixos nveis de eficincia e adequao desses sistemas (nacionais)...33. A centralizao da administrao pblica uma condio associada sua lgica burocrtica e tambm impacta fortemente a performance das suas organizaes. A limitada autonomia local a sua contrapartida. Como j referido acima, a centralizao expressase quase exclusivamente sobre os meios. Assim, a centralizao sem dvida um grande obstculo melhor performance organizacional. A baixa governabilidade, praticamente sinnimo de baixa autonomia, condiciona negativamente as regras de direcionalidade e responsabilidade, ainda que a primeira se apresente como regra mais condicionada34. A definio de objetivos, outra categoria a ser considerada na anlise das organizaes pblicas, tambm est forosamente referida a fortes condicionamentos do sistema maior. Os objetivos seriam de competncia local, nos limites que os meios possibilitam e obedecidas diretrizes centrais. No entanto, centralmente, associada nfase de controles nos meios e processos, as diretrizes enquanto expresso de polticas, se traduzem em uma indefinio generalizada de objetivos. Segundo Lemos (1994), apoiada em Motta (1985), h dificuldades dos dirigentes para assumir objetivos claramente especificados nos nveis centrais, assim, se no se sabe claramente o que se deve fazer, e se tambm, no se tem poder de decidir como fazer, qualquer coisa que se faa pode ser apresentada como satisfatria35. Essa condio de pouca clareza na definio externa de objetivos no elimina para as organizaes pblicas, o que salienta Thompson (1976), de que alm dos objetivos prprios, desenvolvidos no seu interior, haver os objetivos para a organizao, propostos a partir de fora36. Os objetivos para a organizao, so determinantes para o seu prprio surgimento. Esses objetivos de fora, que so mesmo antecedentes a ela prpria, podem vir a conflitar com novos objetivos que se desenvolvam no seu interior, ou ao contrrio, quando os objetivos de fora se modificam. Para uma organizao que compe um sistema (de sade), essa (des)harmonia de objetivos ainda mais importante. O princpio de complementariedade (de objetivos), expressa o quanto os objetivos de uma dada organizao s se justificam quando articulados queles das demais organizaes do sistema ou pelo menos das organizaes
26. MOTTA, Paulo R. Gesto Governamental: a busca de uma definio e de uma unidade de anlise. Sntese da palestra realizada na FUNDAP, S.Paulo, mimeo.,1989. p.8. 27. O Sistema nico de Sade est definido constitucionalmente, atravs do artigo 198 da Constituio de 5/10/88 e regulamentado na Lei Orgnica da Sade n. 8080/90 28. DUSSAULT, Gilles. A Gesto dos Servios Pblicos de Sade: caractersticas e exigncias. Rev.Adm.Pub, Rio de Janeiro, 26 (2), 1992. p.13. 29. DUSSAULT. Gilles. op.cit. p.13. 30. CAMPOS, Ana Maria. Accountability: Quando poderemos traduzi-la para o portugus? Rev.Adm.Publ. Rio de Janeiro, 24 (2)30-50, 1990. p.42.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
153
com que mantm maiores interaes. Aqui reside um grande desafio para as organizaes pblicas de sade. Uma outra dimenso a ser analisada e caracterstica da adminstrao pblica, est relacionada com o carter compulsrio de atendimento a clientela, onde as necessidades sociais emergem como direitos, sem correspondncia adequada de recursos para satisfao das presses de consumo. Dussault (1992) diz que as organizaes pblicas tem o dever (grifo nosso) de prestar atendimento, o que no existe no setor privado. Continua o autor: o que significa em princpio, que no existe a possibilidade de selecionar a clientela, os problemas a atender, nem os servios a produzir37. interessante perceber como tal princpio no universalmente aplicado s organizaes pblicas, a maioria delas por descompromisso pblico, descaso com a clientela ou mesmo por tudo isso somado busca por mais recursos. Explica-se: o atual mecanismo de financiamento das atividades hospitalares pblicas, prestadas em servios estatais ou privados contratados, baseado na remunerao por uma tabela de preos mais vantajosa para alguns procedimentos e extremamente desvantajosa para outros, acarreta a preferncia por atendimentos de casos melhor remunerados. Mas se essa condio acima descrita verdadeira, tambm o a de que as organizaes pblicas no so regidas por leis de mercado, delas no se cobrando eficincia e nem sendo punidas por seus escassos resultados, tanto quantitativos, quanto qualitativos. Uma organizao pblica raramente fecha e praticamente nunca vai falncia, mesmo com grandes desequilbrios, inclusive financeiros. A sua sobrevivncia est assegurada na sua prpria origem! H ainda as instabilidades e incongruncias de diversos outros setores governamentais com os quais relacionam-se os hospitais, organizaes prprias do setor sade, como outros hospitais com os quais se deveria manter relaes de referncia e contrareferncia38. So condies j salientadas e que contribuem para gerar indefinies quanto s decises e projetos de mdio e longo prazo, como chama ateno Motta (1991), ao analisar as implicaes de uma gesto submetida lgica da administrao pblica39.
31. Na sociologia formal, a forma e a relao entre indivduos, feita a abstrao dos objetos por eles desejados (ARON, R. La sociologia alemana contemporanea. B. Anes, Pardos, 1953, p.12) ver Dicionrio de Cincias Sociais/Fundao Getlio Vargas Benedicto Silva coord. geral et. al, 2 ed. Rio de Janeiro. 1987. p. 498. Na lgica formal, as formas (e o jornalismo) se referem aos elementos que constam do juzo, independente do seu contedo concreto...; 32. CAMPOS, Ana Maria. op.cit.p.42. 33. CASTOR, B.O. e FRANA, C.Administrao Pblica no Brasil exausto e revigoramento do modelo. Rev.Adm.Publ. Rio de Janeiro, 20 (3):3-26, 1986. p. 6. 34. Matus define 4 regras bsicas que embasam suas proposies para um adequado sistema de gesto; ao mesmo tempo, tais regras possibilitam anlise de prticas de gesto: direcionalidade, que corresponde a uma adequada definio e implementao de misso e objetivos organizacionais; responsabilidade, que corresponde existncia de um sistema de prestao de contas dos resultados que confirme os objetivos; departamentalizao, que corresponde diviso do trabalho organizacional e adequada definio de competncias; e governabilidade, que corresponde capacidade de governo do sistema, expresso no poder que os dirigentes possuem sobre as variveis que importam ao sistema; oportuno frisar que para o autor, as regras de direcionalidade e responsabilidade so mais condionantes que as duas outras, na conformao de um eficaz sistema de gesto. Matus, Carlos. O Planejamento estratgicosituacional (PES) na prtica. Fundao Altadir, Caracas. mimeo, 1987.
154
SADE
DO
CEBES
TENDNCIAS E DESAFIOS PARA A GESTO DE HOSPITAIS PBLICOS: POSSIBILIDADES EXTENSIVAS AO SISTEMA

Em termos tendenciais, observa-se que o hospital est ainda condicionado por outros fatores, decorrentes da condio de organizao pblica de sade. Sobre isso, devem ser observadas algumas alteraes ocorridas nos ltimos anos, que no tm sido adequadamente consideradas. No so desconhecidas as exigncias de maior racionalidade quanto utilizao de recursos pblicos. Igualmente, h uma srie de medidas que enfatizam incrementos de produo nessas organizaes. Para os hospitais pblicos, a introduo de novos mecanismos de financiamento e de custeio Sistema de Autorizao de Internao Hospitalar/AIH40 tem o significado da necessria associao entre recursos e produo, regra at h pouco desprezada em boa parte da administrao pblica. Apesar de submetidos a este novo sistema, no se esboam transformaes importantes nas suas racionalidades administrativas. At hoje no dispem de sistemas de apurao de custos! Tais tendncias identificadas na prpria administrao pblica em geral, e no apenas na sade, com certeza acarretaro em prazos relativamente curtos, novas lgicas de acesso a recursos41. As condies ambientais no entanto, esto a indicar uma tendncia valorizao de mecanismos mais competitivos no interior das prprias organizaes pblicas, quanto ao acesso a recursos, o que significa vincular disponibilidade de recursos produo e qualidade. No menos importante, sendo mesmo associado condio referida acima, a tendncia maior autonomia das organizaes pblicas. No setor sade, a descentralizao um dos princpios da diferenciao do sistema, embora que ainda no esteja, at o momento, adequadamente implementado. No entanto, as experincias sanitrias que experimentam maior sucesso e inovao, encontram nos caminhos da descentralizao e maior autonomia, pelo menos parte das razes que explicam a melhoria dos resultados. Como alerta Mendes (1993), descentralizar no significa tornar independentes as unidades de sade, mas sim criar um relao biunvoca entre as dimenses centralizao e descentralizao, onde a cada momento de descentralizao deve corresponder um outro, de centralizao subordinada42. Finalmente, as tendncias do processo de reforma constitucional no campo da administrao pblica brasileira devem induzir adoo de modelos de maior autonomia das organizaes estatais, com a contrapartida da centralizao sendo expressa na lgica da cobrana de resultados, acompanhada de mecanismos recompensadores em funo de desempenhos satisfatrios43. Considerando as propostas do governo dos quatro possveis nveis da administrao pblica brasileira, ao menos em trs deles, est preconizado a introduo dos contratos de gesto44. A introduo dos contratos de gesto pode expressar pura e simplesmente uma nova racionalidade para a administrao pblica brasileira, onde a noo de concorrncia por recursos e a sua
35. LEMOS, Sheyla. op.cit. p.130. 36. Thompson, J.D.. Dinmica Organizacional. So Paulo, Ed. McGraw Hill do Brasil, 1976 in Lemos, op.cit.p.126 37. DUSSAULT. Gilles. op.cit. p.13.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
155
capacidade em otimiz-los constituem o ponto essencial. Essa concepo estaria articulada uma dada compreenso de Estado com menor responsabilidade sobre o provimento de recursos, bem como sobre a definio de prioridades e objetivos, no caso assistenciais, que passariam a estar mais dependentes de interaes no seio da sociedade, reguladas fortemente pelas relaes no mercado sanitrio, entre ofertas e demandas. No entanto, a configurao de relaes entre o Estado e organizaes pblicas ou privadas tambm com base em contratos de gesto, podem, alm dos efeitos racionalizadores de recursos (leia-se busca de maior eficincia atravs de alguns mecanismos concorrencionais), propiciar impacto na eficcia do sistema e mesmo na equidade, desde que o Estado e no simplesmente o mercado, possam atuar como funo reguladora. Neste caso, os contratos devem propiciar uma relao biunvoca de autonomia (na gesto dos recursos organizacionais) com regulao (na gesto e alcance dos resultados produtos e impacto sanitrio). As prioridades, aes, atividades de sade (volume e qualidade) e mesmo condies de acesso, seriam objeto da regulao do Estado ou por agncias/ instncias delegadas. As possibilidades de aplicao dos chamados contratos de gesto esto dependentes do quanto, no caso da sade, interajam a Reforma do Estado brasileiro com os princpios da Reforma Sanitria, especialmente em quatro deles, o acesso universal aos servios, a equidade, a descentralizao e a democratizao. No que tange ao processo de Reforma do Estado, as suas tendncias formais, quais sejam aquelas dependentes de mudanas constitucionais e do aparato legal, esto a evoluir com enormes limitaes, atreladas que esto a tantos impasses de natureza corporativa e conservadora. Proposies recentes ao nvel do Congresso parecem restringir a Reforma a questes de teto salarial dos funcionrios e ainda, possvel quebra da estabilidade no emprego. No entanto, em paralelo e a despeito do processo legislativo, inmeras aes reformistas ganham corpo e tornam-se realidade, quase todas inaugurando novas prticas organizacionais e at mesmo gerando alternativas heterodoxas na administrao pblica, tais como o surgimento de cooperativas de trabalho, de consrcios de natureza privada entre governos, etc.. verdade que h fortes motivaes escapistas em relao aos controles e a operao em geral, da administrao pblica conforme a legislao vigente. No entanto, ainda que indiretamente, tambm expressam-se novas relaes entre Estado, organizaes, seus profissionais e os usurios.
38. Referncia expressa uma relao de encaminhamento formal de pacientes de uma dada unidade de sade para outra, com tecnologia mais apropriada resoluo do caso e contra-referncia o encaminhamento de retorno unidade de origem aps interveno; essas relaes denotam a necessria complementariedade entre servios de sade que componham uma rede. 39. MOTTA, Paulo. Alguns desafios administrativos na gesto pblica de sade, trabalho apresentado no Seminrio Novas Concepes Em Administrao e Desafios do SUS: Em Busca de Estratgias para o Desenvolvimento Gerencial. ENSP/FIOCRUZ FUNDAP/SP, mimeo, 1990. p.23. 40. O Sistema AIH, j praticado como modalidade de pagamento de todos hospitais privados contratados pelo poder pblico, foi estendido ao setor pblico em 1991; baseia-se numa tabela de procedimentos associados a diagnsticos especficos, para os quais, h valores definidos a serem pagos aos prestadores da assistncia; esses valores so fixos por patologia, existindo valores adicionais segundo a complexidade da unidade prestadora. 41. No momento, h estudos preliminares no interior da prpria FIOCRUZ para o desenvolvimento e implantao de contratos de objetivos ou de gesto, que procurariam articular o acesso a recursos com a eficincia e eficcia da respectiva unidade tcnica; num primeiro momento, talvez j em 1995, os primeiros indicadores para acompanhamento de performance j estejam sendo utilizados, com metas assumidas tanto pela unidade quanto pela Presidncia da instituio.
156
SADE
DO
CEBES
Muitas dessas relaes so de compromisso, onde o Estado refora seu papel regulador e mesmo de provedor e redistribuidor de recursos em funo de prioridades sociais. Quase sempre, nas reas sociais, so os municpios (alguns poucos) que tem apresentado inovaes. H exemplos limites, em que a gesto municipal conseguiu acabar com os funcionrios pblicos, com a exceo do prefeito, seu vice e os nove vereadores, simplesmente, contratando uma cooperativa para cumprir suas funes45. Sem entrar no mrito dessas iniciativas, percebe-se apenas que na ausncia de definies extensivas para a Reforma do Estado, o processo existe de fato. No caso da sade, as possibilidades de inovao com a modalidade de gesto municipal semi-plena e plena46, so bastante extensas, chegando mesmo a ser possvel a superao da atual modalidade de pagamento de servios com base na AIH e na UCA. Ainda que no tal prtica no tenha sido experimentada, est aberto o caminho para criatividades. Diferentemente de outros setores, a Reforma de Estado por dentro do setor sade, encontra balizamentos muito claros, j expressos legalmente. Sem dvida, as regras de financiamento esto ausentes, sem que no entanto, impeam em definitivo avanar-se, como podem comprovar diversas experincias existentes no pas.
CONSIDERAES FINAIS
O chamado processo de modernizao do Estado exige a superao de desafios de grande monta. Primeiramente, h que se ter claro o que deve estar ao nvel do prprio Estado e submetido sua maior regulao e controle. De outro, identificar, aperfeioar e introduzir mecanismos de operao do Estado mais eficientes e eficazes. o campo da gesto propriamente dita, combinado com a formulao e implementao de polticas pblicas. Quanto atuao do Estado no setor sade, assume-se sua pertinncia e obrigatoriedade, ainda que seja polmica a extenso da sua interveno. Para todos os efeitos, entende-se que imperiosa a atuao do Estado nas reas sociais, tanto como prestador, sem a pretenso de exclusividade, mas fundamentalmente como regulador, aqui sim, com a obrigao de atuao sobre todas as prticas. A maior ou menor interveno, a ser expressa pelo oferecimento direto de servios ou atravs de terceiros, uma questo de compromissos polticos dos governos e naturalmente, de competncia para faz-lo de forma eficiente e eficaz.
42. MENDES, Eugnio V. op.cit. p.111. 43. PEREIRA, L.C. Bresser. A Reforma do aparelho do Estado e a Constituio Brasileira. Conferncia em seminrios realizados com partidos polticos. Braslia, jan. 1995. revisado em abril. mimeo. 44. O atual Ministro Bresser Pereira Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado, defende a organizao do Estado em quatro nveis a saber: o ncleo burocrtico, tipicamente estatal (atividades tpicas e exclusivas do Estado); o ncleo monopolista do Estado (atividades no exclusivas, mas dominadas pela atuao do Estado); a esfera pblica competitiva (atividades no exclusivas, onde o Estado pode/deve competir com a iniciativa privada e; a esfera no pblica (reservada s funes tpicas de mercado, podendo ou no ter atuao do Estado); exceto no ncleo burocrtico, os demais devem ser geridos mediante contratos de gesto entre cada organizao e a esfera que a subordina no ncleo burocrtico do Estado; essas consideraes foram colhidas em conferncia realizada pelo Ministro Bresser em julho de 1995 no Hotel Glria, RJ.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
157
No se est afirmando que a intervir de forma ineficiente seja melhor retirar-se. Ao contrrio, enfrentar os sistemticos apelos para o chamado enxugamento do Estado, acima de tudo requer uma administrao pblica eficiente. Movimentos nesse sentido no so apenas necessrios, so possveis, conforme demonstrado em outros pases. O caso brasileiro, bastante atrasado nesse sentido e depois de enfrentar processos absolutamente errticos, como a reforma Collor, est diante de novas oportunidades. Na rea da sade, deve-se ler a crise atual como oportunidade. Uma crise que atravessa diversas dimenses, conforme explorada no incio deste trabalho. Mas uma crise que encontra um espao de interseco de grande potencialidade, localizado nas dimenses estrutural e organizacional, ou seja, do modelo de gesto e de interrelacionamento entre o Estado e suas organizaes. No h dvidas de que este espao no d conta diretamente de outras dimenses da crise, localizadas por exemplo no campo da disponibilidade de recursos para o setor. No entanto, defende-se que no se trata de resolver um ou outro problema, mas de resolver os dois, ou melhor ainda, ambos s tem sentido caso sejam tratados e enfrentados simultaneamente. Ambos se condicionam tanto negativa, quanto positivamente. Defende-se que a lgica de organizao da administrao pblica tomando por base os contratos de gesto, alteram significativamente importantes estrangulamentos a dificultarem atualmente a melhor performance das organizaes pblicas, em diversos setores, neste caso, os hospitais, mas tambm e porque no, os sistemas ou redes de servios. Nesse sentido, h uma analogia possvel: os atuais mdulos de mdicos/equipes de sade da famlia disseminados pelo pas, possuem um tipo de relao contratual com o poder pblico muito prximo da lgica do contrato de gesto. Tais equipes so contratadas e remuneradas por capitao, isto , salrios fixos em funo do volume de vidas sob responsabilidade. H na NOB/9647 a possibilidade de aplicao do ndice de Valorizao de Resultados IVR, que viria a agregar recompensa financeira varivel em funo dos resultados sanitrios decorrentes entre outros, da atuao das referidas equipes, a serem apurados atravs da aplicao sistemtica de alguns indicadores de resultados. A ausncia de objetivos externos claros, ao nvel dos rgos centrais, o centralismo administrativo, a nfase nos controles sobre os meios e processos so caractersticas a serem revertidas. O contrato de gesto permite isso. Ao nvel dos hospitais, a baixa responsabilidade em relao aos resultados, a ausncia de objetivos, a limitada autonomia gerencial, a improvisao gerencial, o desperdcio, etc., podem ser melhor enfrentados. Particularmente para as caractersticas da atividade hospitalar, onde o mais essencial do seu trabalho, o trabalho mdico, exige liberdade e autonomia relativa, pode ser estendida a mesma concepo de gerncia. A prtica formal de autonomias internas com base nos servios/unidades organizacionais/centros de responsabilidades, respeita e valoriza a liberdade e autonomia do trabalho mdico, mas dele cobra resultados, responsabilidades, coordenao com o todo organizacional e deste com a prpria dimenso maior do modelo de ateno preconizado pelo SUS um modelo interessado em resultados (sanitrios).
45. Matria publicada no Jornal do Brasil de 15/12/96. 46. Conforme regulamentao na Norma Operacional Bsica de 1993 e mais recentemente na NOB 96.
158
SADE
DO
CEBES
Isso tudo significar um reforma na administrao pblica e particularmente, nos princpios de gesto do SUS, hoje enfaticamente concentrados nos meios. No setor sade e, especialmente, para o parque hospitalar vinculado ao SUS, tanto em relao aos hospitais estatais, quanto aos contratados, as iniciativas controlistas centradas exclusivamente sobre as faturas de produo (AIH e UCA), no parecem ter muito futuro. Ainda que sejam aperfeioados esses processos, descentralizados seus controles, etc., no h nada que indique, quando cotejados com outros mecanismos de controle no pas e no mundo, que o seu maior e melhor aperfeioamento, redundar em garantias de melhores e mais racionais servios hospitalares. Passados 20 anos em que a relao entre Estado e prestadores privados se d nessas bases, no h indcios de que a racionalidade e qualidade dos servios prestados tenha se alterado por decorrncia de tais mecanismos. A concluso semelhante para os servios pblicos, apesar de uma experincia similar de cerca de 5 anos. No h indcios de que qualquer dos importantes hospitais pblicos ou privados que apresentam modelos de gesto inovadores, o tenham alcanado como decorrncia daquele sistema. Se tal sistema de relacionamento nvel central/nvel local gerou alguma alterao na gesto local, no ultrapassou os limites do setor de faturamento, onde de fato podem ser encontrados faturistas profissionais, muitas vezes firmas contratadas sendo remuneradas proporcionalmente s faturas que propiciam aos hospitais. Na introduo, identificou-se diversas causas a concorrerem para a atual crise do parque hospitalar pblico brasileiro (SUS). No h dvidas de que a nvel estrutural, seja fundamental que a sade se expresse enquanto questo de Estado e que isto se manifeste pela maior capacidade de interveno/regulao estatal. Tal presena importa enquanto aporte/redistribuio de recursos, mas sobretudo pela definio de polticas claras, objetivas, formulando prioridades sanitrias e criando condies para viabiliz-las. No restam dvidas que, a nvel organizacional, boa parte dos problemas seja consequncia da ausncia de recursos e da indefinio de objetivos de governo. No entanto, a esse nvel podemos encontrar espaos potencialmente estratgicos para reformulaes que sejam impactantes no sistema como um todo. Reafirma-se que o modelo baseado nos contratos de gesto permite uma engenhosa e abrangente concepo de gesto. A gesto contratualizada, pode impactar a administrao pblica no seu todo, denotando compromisso e capacidade de governo em propor e zelar pelo papel do Estado. O processo de contratualizao que se inicia no governo, atravs de seus rgos centrais e de carter regulatrio, estende-se s organizaes contratadas, pblicas ou privadas, mas acima de tudo reguladas, na medida em que ao submeterem-se ao contrato, passam a responder e a ter que cumprir funes de natureza pblica. Ao nvel de cada organizao, a noo de contratualizao deve permear a sua prpria lgica gerencial, de tal modo que se manifeste organizacionalmente, uma cadeia de compromissos cujo elo final o seu cliente externo, a sociedade, materializada em clientes com necessidades e demandas especficas. A dimenso mais nobre desse processo estar na competncia e qualidade das relaes ltimas, entre os profissionais e seus clientes e, finalmente, na resultante e impacto sobre
47. Norma Operacional Bsica. Ministrio da Sade. Dirio Oficial de 2/9/96. A partir de 1993, as Normas Operacionais contm os critrios bsicos de gesto do SUS, especialmente no que diz respeito aos aspectos intergovernamentais (Unio, Estados e Municpios).
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
159
os problemas demandados a esta organizao por cada usurio. Contratualizar, ser portanto encadear de forma eficiente e eficaz, as funes e recursos pblicos, com as necessidades econmicas e sociais, em cada ramo de atividade, neste caso, em sade, considerando os princpios fundamentais do SUS. As novas concepes de gesto em sade podem assim agregar trs importantes pilares, historicamente apartados ou pelo menos, no adequadamente articulados com todas as potencialidades exigidas pela complexidade contempornea. As atuais exigncias da gesto em sade esto a demandar os aportes da administrao, do planejamento e especialmente, da epidemiologia, na medida em que as duas primeiras dimenses subordinem-se ao campo mais estrito do objeto a ser gerenciado, necessidades e problemas sanitrios. A conformao de novos modelos assistenciais a serem praticados tanto a nvel hospitalar, quanto a nvel sistmico, dependem fundamentalmente das interaes desses trs domnios de conhecimento.
ANDR, Maristela A. Contratos de Gesto: contradies e caminhos da administrao pblica. Revista de Administrao de Empresas, So Paulo, v.35, n.3. 1995. BARBOSA, Pedro R. e LEMOS, Sheyla M. Gesto em Sade: bases para maior responsabilidade, eficincia e eficcia. Revista Espao para a Sade, v. 5, n.5, set.96, Nesco. Paran. CAMPOS, Ana Maria. Accountability: Quando poderemos traduzi-la para o portugus? Rev.Adm.Publ. Rio de Janeiro, 24 (2)30-50, 1990. CASTOR, B.O. e FRANA, C.Administrao Pblica no Brasil - exausto e revigoramento do modelo. Rev.Adm.Publ. Rio de Janeiro,20 (3):3-26, 1986. DUSSAULT, Gilles. A Gesto dos Servios Pblicos de Sade: caractersticas e exigncias, Rev.Adm.Publ., RJ, n.2,vol.26,FGV,1992. DUSSAULT, Gilles. A Gesto dos Servios Pblicos de Sade: caractersticas e exigncias. Rev.Adm.Pub, Rio de Janeiro, 26 (2), 1992. ENAP. O contrato de gesto no servio pblico. Escola Nacional de Administrao Pblica, SAF, 1993. ETZIONI, Amitai. in: LEMOS, Sheyla.O processo de definio e implementao de objetivos numa organizao do setor sade: do conjunto sanatorial de Curicica ao Hospital das Clnicas Raphael de Paula Souza Tese de Mestrado - EBAP/FGV, mimeo 1993. IPEA/IBAM/ENAP, Subsdios para a Reforma do Estado: Contratos de Gesto vol. IV, dez. 1994. LEMOS, Sheyla.O processo de definio e implementao de objetivos numa organizao do setor sade: do conjunto sanatorial de Curicica ao Hospital das Clnicas Raphael de Paula Souza Tese de Mestrado EBAP/FGV, mimeo 1994. LORNE, Michel. O contrato de plano entre o estado e a regio Provence Alpes Cte DAzur, in Contrato de Gesto e a Experincia Francesa de Renovao do Setor Pblico, Fundao Escola Nacional de Administrao Pblica (ENAP), Braslia, 1993. MALIK, Ana Maria e VECINA NETO, Gonzalo. Desenhando Caminhos Alternativos para a Gerncia de Servios de Sade, So Paulo, mimeo, 1991. MATUS, Carlos. O Planejamento estratgico-situacional (PES) na prtica. Fundao Altadir, Caracas. mimeo, 1987. MINTZBERG, Henry. Mintzberg on Management: inside our strange world of organizations. The Free Prees, New York, 1989. MORGAN, Gareth. Images of Organizations, USA, 3a ed, Sage Publications, Inc.,1991.
160
SADE
DO
CEBES
MOTTA, Fernando C. Prestes., Teoria da Administrao: alcance, limites, perspectivas. mimeo., ENSP/ FIOCRUZ/FUNDAP, out. 1990, RJ. MOTTA, Paulo. Alguns desafios administrativos na gesto pblica de sade, trabalho apresentado no Seminrio Novas Concepes Em Administrao e Desafios do SUS: Em Busca de Estratgias para o Desenvolvimento Gerencial. ENSP/FIOCRUZ FUNDAP/SP, mimeo, 1990. MOTTA, Paulo R. Gesto Governamental: a busca de uma definio e de uma unidade de anlise. Sntese da palestra realizada na FUNDAP, S.Paulo, mimeo.,1989. PEREIRA, L.C. Bresser. A Reforma do aparelho do Estado e a Constituio Brasileira. Conferncia em seminrios realizados com partidos polticos. Braslia, jan. 1995. revisado em abril. mimeo. THOMPSON, J.D.. Dinmica Organizacional. So Paulo, Ed. McGraw Hill do Brasil, 1976 in LEMOS, op.cit.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
161
162
SADE
DO
CEBES
Loucura, Cultura e Subjetividade: Conceitos e Estratgias, Percursos e Atores da Reforma Psiquitrica Brasileira
Paulo Amarante
PARECE QUE FOI ONTEM... A LOUCURA INVADE A CIDADE

O Movimento, que se convencionou denominar de Reforma Psiquitrica, tem ampliado visivelmente seu campo de influncia poltica e cultural em nosso pas nesta dcada de 90. Constitudo a partir do final dos anos 70, o Movimento surge em meio ao clima de efervescncia que dominava o Brasil nestes anos de organizao social e civil contra a ditadura militar. O ano de 76, por exemplo, registra o espancamento do Bispo Don Adriano Hiplito; as mortes do operrio Manuel Fiel Filho, nos pores do DOICODI, e dos trs dirigentes do PC do B em So Paulo; a cassao de inmeros parlamentares; a edio da famigerada Lei Falco; as exploses de bombas na ABI, na OAB, no CEBRAP, na Editora Civilizao Brasileira. So tempos duros de violncia e de resistncia. Neste mesmo ano, a partir de um grupo de sanitaristas, nasce em So Paulo, a idia da criao do CEBES e da Revista Sade em Debate, com o objetivo de produzir e organizar o pensamento e as prticas crticas no campo da sade pblica. No Rio de Janeiro criado o Movimento de Renovao Mdica, com o propsito de dar um fim ao peleguismo que vinha dominando o setor sindical desde 641. Dois anos aps, ainda no Rio de Janeiro, a partir de uma srie de denncias desencadeadas por jovens mdicos psiquiatras, constitudo o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM). Atuando sob sua prpria legenda ou no interior de outros espaos de representao (CEBES, Sindicatos, Partidos Polticos, Associaes, Rede de Alternativas Psiquiatria, Sociedade de Psicossntese, etc.), o MTSM torna-se o primeiro e mais importante ator de renovao no campo da sade mental, que vai estabelecer uma agenda para o setor que, sob o ttulo de Reforma Psiquitrica, introduz a estratgia da desinstitucionalizao no mbito das polticas pblicas2.
1. Sobre os aspectos conceituais da reforma sanitria brasileira pode ser consultado o livro organizado por Teixeira, Sonia Fleury, 1989. Reforma sanitria - Em busca de uma teoria. Rio de Janeiro: Cortez/Abrasco. 2. Em trabalho anterior, a partir de uma pesquisa desenvolvida no NUPES/FIOCRUZ, fizemos um extenso estudo da trajetria prtica e terica do MTSM, o que torna desnecessrio um maior apronfundamento neste captulo. Para maiores informaes sobre o MTSM, e tambm sobre a reforma psiquitrica brasileira, consultar Amarante, Paulo, org., 1995, Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Panorama ENSP.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
163
As denncias dos mdicos diziam respeito s precrias condies a que eram submetidos os pacientes dos hospitais psiquitricos do Ministrio da Sade, que respondeu com a demisso de 260 profissionais que ali trabalhavam. Os profissionais receberam o apoio do REME, que exercia sua primeira gesto no Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro e, do CEBES, que j representava os setores crticos do pensamento sanitrio. Como conseqncia das demisses e da insensibilidade do Ministrio da Sade teve incio, em abril do mesmo ano, a primeira greve no setor pblico no pas aps a instalao do regime de exceo poltica, num episdio que ficou conhecido como a crise da Dinsam (Diviso Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade). A greve foi logo acompanhada pelo Movimento dos Mdicos Residentes que, em poucos meses, tomou praticamente toda a extenso do pas. Neste interim, foi desencadeada ainda a histrica greve dos metalrgicos do ABC que, persistindo at julho, fez com que fosse promulgado o Decreto-Lei 1632, do Presidente Ernesto Geisel, que proibia qualquer espcie de greve nos setores considerados essenciais. Em pouco tempo o MTSM se expandiu por todo o pas. Em parte, no interior do REME e CEBES, em parte, em alguns centros acadmicos vinculados aos campos da sade pblica e da medicina social, os membros do MTSM amadurecem sua leitura crtica quanto ao aparato institucional e quanto ao estatuto epistemolgico da psiquiatria. Por iniciativa do MTSM, foram organizadas Comisses de Sade Mental em Ncleos Estaduais do CEBES (SP, BA, MG e RJ) e em sindicatos do setor sade, que passaram a funcionar como uma espcie de articulao nacional para o primeiro grande encontro de trabalhadores da rea, que teve lugar no Congresso Brasileiro de Psiquiatria em Cambori, em outubro de 78. Graas interveno destes grupos, aquele Congresso, que prometia reproduzir o carter tcnico-especialstico das edies anteriores, transformou-se em um grande evento poltico, inclusive com repercusso externa ao campo psiquitrico e sanitrio. Com a crise da Dinsam, o Congresso de Cambori - que ficou conhecido como o Congresso da Abertura - e, logo aps, com o I Simpsio de Sade da Cmara dos Deputados3, o Movimento saiu do campo exclusivo da comunidade tcnica e, com ele, a questo da loucura e da instituio asilar seguiram a mesma trajetria: o debate sobre a loucura saa do interior dos muros do hospcio para o domnio pblico. A loucura/ doena mental4 deixava de ser objeto de interesse e discusso exclusiva dos tcnicos e alcanava as principais entidades da sociedade civil (ABI, OAB, CNBB, CONTAG, FETAG, etc), e a grande imprensa, que noticiava, com destaque e ininterruptamente por cerca de quase um ano, as condies relativas aos hospitais psiquitricos e s distores da poltica nacional de assistncia psiquitrica: a questo psiquitrica tornara-se uma questo poltica. De uma maneira geral, todas estas iniciativas, em que pesem suas diferenas, tinham uma determinada agenda em comum, na medida em que, superando a prtica
3. No I Simpsio de Sade da Cmara dos Deputados, realizado em 1979, foram apresentados os relatrios do MTSM/CEBES, (CEBES, 1980a, 1980b). Trata-se do mesmo Simpsio onde o CEBES apresentou a proposta do Sistema nico de Sade que viria a inspirar a Constituio de 88 e a Lei Orgnica da Sade (Lei 8080, 19/09/90).
164
SADE
DO
CEBES
e os pressupostos tericos da instituio psiquitrica tradicional - que somente via defeito, irracionalidade, desrazo e periculosidade no louco/doente -, colocavam em discusso a possibilidade de resgatar histrias, biografias e subjetividades dos sujeitos portadores de sofrimento psquico. Traziam ao debate a cidadania e os direitos humanos do doente e, mesmo, o direito a um verdadeiro e digno tratamento. Desta forma, retirado o manto de cientificidade da psiquiatria, torna-se possvel perceb-la como instrumento tcnico-cientfico de poder ou como saber e prtica disciplinares e normalizadoras. A denncia da realidade dos hospitais psiquitricos tornou possvel verificar sua funo mais custodial que assistencial, mais iatrognica que teraputica, mais alienadora que libertadora. Se por um lado a psiquiatria deixava de ser questo exclusiva dos tcnicos para tornar-se uma questo que diz respeito toda a sociedade, por outro, o objeto da psiquiatria deixava de ser a doena - contra a qual ela se mostrara impotente - para tornar-se o sujeito da experincia do sofrimento. Como conseqncia, em torno do debate da Reforma Psiquitrica passava a existir um dos mais expressivos e atuantes movimentos sociais, com uma proposta radical de transformao do setor, que tem merecido um destaque sem igual na histria da sade pblica do pas. Assim, antes de mais nada, preciso explicitar o que se est entendendo, ou construindo, sob o ttulo de Reforma Psiquitrica. Em que pesem os problemas que esta expresso pode causar (fazendo meno ao velho antagonismo entre reformismo e revoluo), a Reforma Psiquitrica da qual se est falando no diz respeito, exclusivamente, medidas de carter tecnocientfico ou organizacional. Reforma Psiquitrica, neste contexto, um processo permanente de construo de reflexes e transformaes que ocorrem a um s tempo, nos campos assistencial, cultural, e conceitual. Se fsse oportuno, neste contexto complexo, questionar-se quanto ao principal objetivo da Reforma Psiquitrica, talvez fsse possvel responder que seria poder transformar as relaes que a sociedade, os sujeitos e as instituies estabeleceram com a loucura, com o louco e com a doena mental, conduzindo tais relaes no sentido da superao do estigma, da segregao, da desqualificao dos sujeitos ou, ainda, no sentido de estabelecer com a loucura uma relao de coexistncia, de troca, de solidariedade, de positividade e de cuidados. o que pretendo argumentar daqui para diante...
4. Aparentemente estou utilizando de forma indistinta os termos loucura e doena mental, pois existe entre os mesmos uma diferena fundamental. Grosso modo, loucura uma expresso genrica, que diz respeito s representaes sociais dos fenmenos percebidos como operadores de uma ruptura com os padres ticos, morais, sociais, culturais ou, ainda comportamentais de uma determinada estrutura aceita enquanto norma ideal. Doena mental, por outro lado, diz respeito construo no mbito do saber mdico que busca apreender aqueles mesmos fenmenos enquanto distrbios, transtornos ou leses, com etiologias definidas ou por definir, com cursos e terminaes mais ou menos precisos ou passveis de serem precisados. Em que pese a distino entre os conceitos, o uso indiscriminado tem como objetivo, provisoriamente, apontar para o carter necessariamente complexo dos fenmenos em questo e, por outro lado, no abondonar, ainda, a expresso doena mental (embora eu a adote em sentido crtico), na medida em que aquela que mais caracteriza, nos tempos atuais, o objeto das prticas psiquitricas e psicolgicas.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
165
MANICMIOS, COMO VIVER SEM ELES? AS TRANSFORMAES NO CAMPOS ASSISTENCIAL

No nada, no nada, passaram-se vinte anos! Quando teve incio o Movimento da Reforma Psiquitrica, sabia-se com certeza que as transformaes no ocorreriam da noite para o dia. Afinal, seriam duzentos anos de histria da psiquiatria a ser mudados: duzentos anos de um determinado tipo de prtica que instruiu sociedade na forma de lidar com a loucura. Naqueles anos era extremamente grave a situao da assistncia psiquitrica no Brasil, de acordo com os relatrios do prprio MTSM que forneciam alguns indcios da rdua luta que se tinha pela frente. A assistncia psiquitrica era prestada pelo Ministrio da Sade (MS), pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e pelas prprias Secretarias Estaduais de Sade (SES). Ao MS e s SES competia, basicamente, a assistncia populao indigente, isto , sem direito Previdncia Social (PS)5. Suas redes eram compostas de macro-hospitais com caractersticas fortemente asilares e manicomiais: a absoluta ausncia de recursos tcnicos e materiais marcavam estas unidades que, apenas por seu estatuto jurdico-institucional poderiam ser denominadas de hospitais. Ou seja, o MS e as SES apenas administravam macro asilos para a populao em grande desvantagem social, isto , um misto de loucos, um misto de indigentes, os denominados casos sociais6. Por outro lado, ao MPAS competia a assistncia aos previdencirios e seus dependentes. Sem qualquer rede prpria, o MPAS exercitava, principalmente a partir da criao do INPS em 1967, a poltica da compra de servios da rede privada, que era paga por Unidade de Servio, ou seja, cada ato realizado pelo servio ao paciente previdencirio. Carlos Gentile de Mello, precursor e histrico combatente contrrio a esta poltica privatizante, insistia, persistentemente, em denunciar as distores que este sistema acarretava: 1. pagamento de servios que no so produzidos (pacientes fantasmas, medicamentos no empregados); 2. pagamento de servios que so produzidos mas no so necessrios (intervenes cirrgicas sem indicao tcnica); 3. pagamento de servios que so produzidos, so necessrios, mas poderiam ser realizados com racionalidade (internaes de casos que podem e devem ser tratados em ambulatrios)7. Tais distores levaram ao diagnstico, por parte dos tcnicos do prprio INAMPS, de que em 1977 ocorreram 195.000 internaes desnecessrias em psiquiatria no pas, e
5. Com exceo da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo que, alm de manter hospitais prprios, contratava leitos privados a preos mais atraentes que aqueles pagos pelo MPAS. 6. Para se ter uma idia da dimenso destes hospitais/albergues, no ano de 1967, o Hospital Colnia de Juqueri (SP) tinha 13.637 leitos, enquanto que o de Barbacena (MG) 5.103, a Colnia Juliano Moreira 4.923 e o So Pedro (RS) 4.308. Cumpre assinalar que era muito comum, tanto nos hospitais pblicos quanto nos privados, o expediente denominado de leito-cho, um eufemismo cnico que justificava a internao sem o leito correspondente que, mesmo assim, era pago pela PS. A este respeito ver Cerqueira, Luis, 1984. Psiquiatria social - Problemas brasileiros de sade mental. Rio de Janeiro-So Paulo, Atheneu, pp. 73.
166
SADE
DO
CEBES
ainda, de que o percentual de internaes desta especialidade foi elevado em 344% de 1973 para 19768. Embora desde esta poca os tcnicos progressistas do MPAS, inspirados no modelo da psiquiatria comunitria norte-americana, j preconizassem os recursos ento denominados de extra-hospitalares (ambulatrio, penso protegida, hospital-dia, programas de ateno primria, etc), do total de gastos com a assistncia psiquitrica daquele Ministrio no mesmo ano de 1977, 96% foram destinados rede hospitalar e os restantes rede extra-hospitalar, composta exclusivamente de ambulatrios9. A poltica de privatizao do MPAS era acompanhada de um expressivo lobby no interior e em torno de sua mquina administrativa, o que afastava qualquer possibilidade de inverso na poltica de compra de servios. Assim, enquanto os leitos psiquitricos pblicos passaram de 21.079 em 1941 para 22.603 em 1978, os privados passaram de 3.034 para 55.670 no mesmo perodo10. O crescimento maior destes ltimos foi observado a partir do final dos anos 60: em 65 existiam 100 hospitais privados conveniados, enquanto que em 1979 este nmero chegava aos 27611. Em que pese o carter privado dos servios contratados pela PS, a situao dos hospitais e da assistncia aos doentes era a mesma das unidades pblicas (carncia de recursos materiais e humanos, maus tratos e violncias), aos quais se somava um agravamento no que dizia respeito falta de liberdade e de direitos (tempos de internao aumentados, proibio de visitas, etc.). Os tempos mdios de permanncia hospitalar em alguns casos, chegavam a 25 anos: as pessoas entravam em num hospital psiquitrico sem a certeza de um dia poder sair. Com um quadro desta natureza, e com as bases tericas que orientavam o Movimento da Reforma Psiquitrica nos seus momentos iniciais, a ao reformista consistia, por um lado, em denunciar as distores conclamando a uma participao da sociedade civil nas tomadas de deciso das polticas pblicas, o que refletia os anseios populares no perodo da redemocratizao. Por outro, e simultaneamente, em preconizar duas ordens de princpios, quanto: 1. a inverso da poltica nacional de sade mental, de privatizante para estatizante e, 2. a implantao de alternativas extra-hospitalares que, neste contexto, significavam a inverso do modelo: de hospitalar para ambulatorial, de curativo para preventivo/promocional. Muito embora a qualidade da assistncia pblica no se diferenciasse daquela dos servios privados, a sua defesa era calcada, por um lado, em um postulado ideolgico, qual seja, a defesa da coisa pblica e, por outro, na hiptese de que a deteriorao da coisa pblica era conseqncia da poltica de privilgio do setor privado. Assim que, para o MTSM a mudana do modelo impunha-se pela nfase na desativao hospitalar (...) como a nica medida para conter a demanda de internaes,
7. Carlos Gentile de Mello, apud CEBES/Comisso de Sade Mental do CEBES/RJ, 1980a. A psiquiatria no mbito da Previdncia Social. Revista Sade em Debate, n 10, abr/mai/jun, 45-48, pp. 46. A persistncia de Gentile era to grande, assim como seu bom humor, que ele chegou a registrar em sua secretria eletrnica, aps a mensagem tradicional: E lembre-se, a Unidade de Servio um fator incontrolvel de corrupo! 8. Idem, ibidem, pp. 47. 9. Idem, ibidem, pp. 46. 10. Idem., pp. 47. 11. Idem, pp. 229.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
167
transformando-a em demanda ambulatorial. A desativao progressiva dos hospitais psiquitricos implicar, naturalmente, numa triagem mais eficaz e eficiente, com diminuio das internaes novas, reinternaes e do tempo mdio de permanncia hospitalar. Isto significa ainda uma hierarquizao dos servios de ateno psiquitrica, onde o hospital ser a ltima instncia a ser empregada. E mais adiante: A desativao da assistncia hospitalar deve ser feita pela reduo continuada dos leitos contratados e conveniados. Ou seja, as medidas que visam apenas a normalizao dos servios ambulatoriais, como forma de desospitalizao da assistncia, sem a devida desativao hospitalar, apenas impulsionam a utilizao dos ambulatrios de terceiros, criandolhes um novo tipo de demanda, que no vem do hospital12. Como se pode perceber, o conjunto de orientaes de ordem tcnica comportava ntida influncia da psiquiatria preventivo/comunitria, onde o fio condutor do modelo proposto era a desinstitucionalizao em sua verso norte-americana, isto , entendida fundamentalmente enquanto medidas de desospitalizao. Na dcada de 80, o debate sobre a assistncia mdica era marcado por mais uma crise da PS. Esta crise denunciava o carter mais amplo da falncia do modelo previdencirio, que era mascarada nas edies anteriores, em que eram consideradas como meramente financeiras13. Assim, com o objetivo de frear as distores acarretadas pelo modelo privatizante e curativista da PS, teve incio uma nova modalidade de convnio entre a PS e o Ministrio da Sade, que previa a colaborao da primeira no custeio, planejamento e avaliao das unidades hospitalares do segundo, que passou a ser denominada de Co-gesto. A relevncia desta modalidade de convnio, ento iniciado, est no fato histrico de ser uma primeira experincia no sentido de estabelecer uma relao de co-participao das instituies pblicas do setor sade que, at ento, atuavam de forma absolutamente isolada e independente, ou ento, em que a PS simplesmente comprava servios dos demais rgos pblicos, como o fazia com o setor privado. Para o campo da assistncia psiquitrica esta possibilidade seria muito promissora, na medida em que os nicos trs hospitais psiquitricos do Ministrio da Sade sero includos entre as primeiras unidades a serem administradas pelo novo regime. Por outro lado, a Co-gesto vai ser o balo de ensaio de uma poltica de sade que tem como princpios a descentralizao, a integrao interinstitucional, a hierarquizao, a regionalizao e a participao comunitria, que vai marcar as polticas de sade nos anos subseqentes, tal como vir a ocorrer no Plano do Conasp, nas Aes Integradas de Sade (AIS), nos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) e, por fim, no Sistema nico de Sade (SUS). Nascido no contexto de uma forte crise de legitimidade do regime militar, o Estado busca qualificar suas polticas sociais no sentido de atender algumas das demandas bsicas da populao, assim como passa a incorporar algumas da propostas provenientes dos setores crticos ou de oposio. A Co-gesto, e as polticas da advindas, surgem no esprito da construo destas novas bases sociais e polticas, procurando representar a adoo de uma verdadeira Poltica de Sade, de carter popular e democrtico, onde o
12. CEBES, Comisso de Sade Mental, op. cit. pp. 48. 13. Para um estudo mais completo da Previdncia Social, sua histria e crises, remeto ao estudo de Oliveira, Jaime Arajo e Teixeira, Sonia Fleury, 1986. (Im)previdncia social - 60 anos de histria da Previdncia Social no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes.
168
SADE
DO
CEBES
setor pblico, sucateado e desgastado, seria recuperado e assumiria a conduo das questes de sade da populao. Neste sentido, a Co-gesto no mbito dos hospitais psiquitricos, tornou possvel o aproveitamento de propostas que, poucos anos antes, eram consideradas totalmente inviveis e indesejveis. A partir da, tanto nos hospitais do Ministrio da Sade e, posteriormente, com a aprovao do Plano do Conasp no mbito da assistncia psiquitrica14, quanto em outros hospitais psiquitricos do pas, foram exercitados projetos de reestruturao tal como apregoada pelo MTSM, que tambm esteve frente da maior parte destas experincias. Com o Plano do Conasp foram reforados os princpios de resgate do servio pblico de sade, com a conseqente luta contra a privatizao. Dentre outros princpios estavam ainda presentes a prioridade aos servios ambulatoriais como elementos centrais do modelo assistencial, a reduo do nmero de internaes e reinternaes, a reduo do tempo mdio de permanncia hospitalar, a regionalizao, hierarquizao e integrao dos servios. Os princpios, diretrizes e estratgias do MTSM tornaram-se to disseminados no aparelho de Estado que, em 1985 teve lugar o primeiro Encontro de Coordenadores de Sade Mental da Regio Sudeste, em Vitria do Esprito Santo. Neste momento, algumas das principais Coordenaes de Sade Mental, tanto estaduais quanto municipais, e mesmo algumas instituies universitrias eram ocupadas por dirigentes oriundos do MTSM. A Carta de Vitria, como ficou conhecido o documento final deste encontro viria influenciar decisivamente os relatrios da I Conferncia Estadual de Sade Mental do Rio de Janeiro e da I Conferncia Nacional de Sade Mental. Uma de suas contribuies mais fundamentais est em retomar a premissa da superao do hospital psiquitrico (a denominada de reverso do modelo hospitalocntrico), dominada pela tendncia estratgica da superao mediante a construo de uma rede alternativa ou paralela ao hospital psiquitrico. Tais conferncias surgiram em decorrncia da 8 Conferncia Nacional de Sade que, j sob a gide da influncia do Movimento da Reforma Sanitria no contexto da Nova Repblica possibilitaram, pela primeira vez na histria, uma ampla participao da sociedade civil na formulao da Poltica Nacional de Sade. Como desdobramento da 8 CNS foram propostas conferncias sobre reas temticas especficas, dentre as quais a da Sade Mental. Contudo, a direo da Dinsam, sob administrao claramente oposta aos princpios do MTSM, frente ameaa do visvel crescimento poltico do Movimento, postergou e tentou evitar que fsse realizada a Conferncia do setor. Neste sentido deuse incio organizao, revelia do MS, da Conferncia do Rio de Janeiro, qual seguiram-se outras em alguns dos Estados, o que obrigou o Ministrio da Sade a se posicionar, convocando a Conferncia Nacional. Num clima de claro embate, a I Conferncia Nacional de Sade Mental (I CNSM) realizou-se em 1987, quando o MTSM rejeitava o encaminhamento dado pelo MS, cujo propsito era efetivar um evento de carter congressual e no democrtico e participativo, retrocedendo em relao tradio iniciada com a 8 Conferncia.
14. Portaria MPAS n 3.108 de 21/11/82, do Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp).
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
169
Rejeitado e revertido o encaminhamento dado pelo MS, o evento pde prosseguir sob o comando poltico do MTSM que ento introduziu na poltica nacional alguns de seus temas programticos, dentre os quais a cidadania dos doentes mentais, a necessidade de reviso da legislao ordinria (tanto no que diz respeito legislao civil, quanto ao cdigo penal e legislao sanitria), e a premissa da reorientao do modelo mdicopsiquitrico de assistncia15. Por outro lado, a partir de uma dissidncia surgida no MTSM em So Paulo, com a criao da Plenria de Sade Mental, a poltica de ocupao de espaos pblicos do MTSM entrava definitivamente em xeque. Composta basicamente por jovens profissionais, cuja base terico-prtica tinha a hegemonia da experincia desenvolvida por Franco Basaglia, a Plenria questionava as diretrizes e estratgias do MTSM16. Reunindo-se em encontro paralelo I CNSM, e a partir de uma convocao dos membros da Plenria, o MTSM viu-se frente necessidade de reavaliao de suas estratgias e princpios e aceitou agendar o II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental17. Em Bauru o MTSM sofreu uma profunda e radical transformao, dissolvendose enquanto agremiao de tcnicos e reconstruindo-se enquanto Movimento Social18. Como conseqncia, o projeto dominante deixava de ser a transformao de carter tecnocientfico para tornar-se um rompimento com a soluo daquela ordem19. Por uma sociedade sem manicmios o lema surgido deste encontro de Bauru, expressava uma ruptura, tanto epistemolgica, quanto estratgica que marcaria os anos subseqentes, onde o eixo dos debates saa dos limites meramente assistenciais e, mais ainda, da simples oposio entre servios extra-hospitalares versus servios hospitalares, para a superao radical do modelo psiquitrico tradicional, expresso tanto no manicomial quanto no saber mdico sobre a loucura. Dois anos aps, com a possibilidade surgida a partir da interveno na Casa de Sade Anchieta, em Santos, concretizou-se uma outra dimenso histrica. Com as inovaes introduzidas pela Reforma Sanitria, que permitiram uma efetiva descentralizao no sistema nacional de sade, em 03 de maio de 1989, a Prefeitura de Santos decidiu intervir naquela clnica psiquitrica privada, onde uma srie de mortes e outras situaes de violncia vinham ocorrendo. Com a interveno, diferentemente de outras ocorridas em outros momentos e cidades, surgiu a possibilidade de pr em prtica a experincia radical: a desmontagem do aparato institucional manicomial, com a conseqente implantao de uma rede
15. Quanto ao Relatrio Final da I CNSM ver Ministrio da Sade, 1988. I Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: Centro de Documentao do MS. 16. Algumas especificidades quanto as contribuies de Franco Basaglia sero abordadas mais adiante. 17. O II Congresso Nacional de Trabalhadores em Sade Mental foi realizado em Bauru, em dezembro de 1987. O primeiro tinha sido organizado em So Paulo, em janeiro de 1979. 18. Movimento Social Por Uma Sociedade Sem Manicmios. 19. neste momento que a expresso manicmio passa a ser adotada estrategicamente como termo geral para definir qualquer tipo de instituio psiquitrica pautada na tutela e custdia, no sentido de acentuar seu carter ambguo ou hbrido, isto , semi-mdico/semi-jurdico. Aqui tambm so definidos o Dia e a Semana Nacional da Luta Antimanicomial, que passaro a ser comemorados anualmente at o presente momento.
170
SADE
DO
CEBES
territorial de ateno sade mental substitutiva ao modelo psiquitrico tradicional, alm de uma srie de outras experincias culturais e sociais. Neste contexto passaram a ser constitudos os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), como prottipos dos novos servios autenticamente substitutivos ao aparato manicomial20: centros de sade mental fortes isto , com funcionamento ininterrupto (24 horas/dia-365 dias/ano), que so responsveis por todo e qualquer tipo de demanda psiquitrico-psicolgico de uma determinada regio geo-poltico-cultural da cidade que, neste contexto, vai ser denominada de territrio. Em outras palavras, o territrio no apenas uma regio geogrfica ou uma rea de planejamento ou administrativa, decorrentes da regionalizao ou distritalizao de uma cidade; o conjunto de saberes e prticas polticas, sociais e culturais, que atuam em um determinado contexto histrico. Os NAPS, ao contrrio das verses at ento conhecidas como centro de sade mental, exercem um mosaico de aes que o caracterizam como estrutura complexa. Tm leitos de apoio para acompanhamento de situaes de crise; atendem demandas em residncias, em locais de trabalho ou pblicos; oferecem atendimento do tipo emergencial ou ambulatorial; respondem vrias demandas de carter social e no apenas, como tradicionalmente reconhecidas, teraputicas. Dito de outra forma, os NAPS assumem o carter complexo da denominada demanda psiquitrica que sempre menos uma demanda apenas clnica e mais uma demanda social, onde a clnica apenas uma das dimenses. Os NAPS devem estar efetivamente presentes nas questes de sade mental do territrio ao qual pertencem, a partir de um princpio que DellAcqua denomina de tomada de responsabilidade 21: so as estruturas nucleares do programa de sade mental em determinado territrio, por onde passam as definies estratgicas e as iniciativas de respostas. Por outro lado, conforme estratgia definida no Congresso de Bauru, dever-se-ia procurar romper com a tradio de recorrer comunidade to-somente em busca de apoio nas situaes de crise vivenciadas pelo Movimento, e procurar estabelecer com a mesma uma relao permanente e contnua, de apoio e participao regulares na construo do projeto de transformao. Neste sentido, na experincia santista, vrias outras estratgias no tcnico-assistenciais foram colocadas em prtica. Como exemplos, o Projeto Tam-Tam, o Centro de Valorizao da Criana ou as Cooperativas Sociais. O Projeto Tam-Tam envolve um conjunto de iniciativas culturais que buscam aproximar o territrio para as questes do campo. Esta aproximao se d tanto no envolvimento de voluntrios do prprio territrio, quanto na natureza das atividades: programa de rdio, produo de vdeos, artes plsticas e dramticas, etc. O Centro de Valorizao da Criana permite reconstruir a noo de preveno em psiquiatria e sade mental, a partir de uma abordagem no apenas mdica (controle preventivo de doenas evitveis, vigilncia sanitria e epidemiolgica), mas de uma
20. No apenas sobre os NAPS, mas tambm sobre o processo santista e sobre todo o circuito territorial de Sade Mental naquela cidade, uma importante fonte de consulta : Niccio, Fernanda, 1994. O processo de transformaes em sade mental em Santos - Desconstruo de saberes, instituies e cultura. Dissertao de Mestrado, So Paulo: Programa de Estudos de Ps-graduao/Mestrado em Cincias Sociais/PUC-SP. 21. DellAcqua, Giuseppe et alii, 1988. Risposta alla crisi. Strategie ed intenzionalit dellintervento nel servizio psichiatrico territoriale. In: Per la salute mentale. pp. 03-23. Trieste: Edizione e.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
171
poltica social para o desenvolvimento da criana, com atividade de inscrio e valorizao da criana no contexto da municipalidade. As Cooperativas Sociais so constitudas com o objetivo, no mais teraputico, isto , rompendo com a tradio da terapia ocupacional nos moldes propostos por Simon e Sivadon, mas de construo efetiva de autonomias e possibilidades sociais e subjetivas. Por um lado, o trabalho nas Cooperativas surge como construo real de oferta de trabalho para pessoas em desvantagem social para as quais o mercado no facilita oportunidades. Por outro, surge como espao de construo de possibilidades subjetivas e objetivas, de validao e reproduo social dos sujeitos envolvidos em seus projetos. Ao contrrio da tradio anterior em nosso pas - representada, por exemplo, pela experincia do Museu de Imagens do Inconsciente -, as obras produzidas pelos pacientes so de sua propriedade, tanto no que diz respeito ao valor simblico quanto ao de troca e de venda. A partir da situao desencadeada em Santos, uma outra experincia importante foi resgatada. Trata-se do Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira (CAPS), em So Paulo que, tendo incio em 1987, surgiu como um proposta do tipo alternativo intermedirio ou transitrio, de um modelo a outro. Isto , o CAPS surgiu no mbito do modelo sanitrio-preventivista, como uma instncia intermediria entre o hospital e a comunidade, marcado tambm por uma proposta teraputica influenciada pela tradio da psicoterapia institucional. 22 Seria uma modalidade de ateno situada no momento da alta hospitalar para a passagem do paciente vida comunitria ou vice-e-versa, como uma alternativa internao integral e imediata. Assim, o paciente iria para o CAPS como uma tentativa de evitar a internao hospitalar ou quando recebesse alta sem estar apto a retornar plenamente vida comunitria. Seria ainda intermedirio ou provisrio no sentido de que representaria uma alternativa assistencial situada na transio do modelo hospitalocntrico para o modelo preventivo-comunitrio, at o momento em que este ltimo crescesse e dominasse o cenrio assistencial, com o conseqente desaparecimento do primeiro. O CAPS seria ento o passo inicial da transformao do modelo no sentido da implantao do modelo preventivo-comunitrio, do qual seria um dos principais elementos. Como se pode perceber, o CAPS nasceu como uma proposta que, entre o alternativo, o intermedirio e o provisrio, diferia substancialmente do NAPS por sua aceitao, mesmo que provisoriamente, do hospital psiquitrico, o que, para o projeto no qual se inseria o NAPS seria inadmissvel. Por outro lado o CAPS seria um servio sanitrio sensu strictu, com uma proposta teraputica calcada no modelo mdicopsicolgico de anlise, enquanto que os NAPS seriam servios no apenas mdicos, no sentido rigoroso do termo, mas assumidamente sociais e culturais. Com o contexto propiciado pelo circuito de Santos, o CAPS foi resgatado com outra descrio, como uma possibilidade que deveria caminhar na direo de tornar-se, ele prprio, uma proposta substitutiva ao modelo psiquitrico tradicional, e no um servio provisrio-permanente. Foi ainda no contexto do cenrio possibilitado pela experincia santista, principalmente no que diz respeito possibilidade real, demonstrada na prtica, de substituio do hospital psiquitrico por uma rede territorial de servios e aes culturais
22. Sobre o CAPS, uma importante fonte para consulta : Goldberg, Jairo, 1992. A doena mental e as instituies - A perspectiva de novas prticas. Dissertao de Mestrado, So Paulo: Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.
172
SADE
DO
CEBES
que, em setembro de 1989, surgiu o Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado, que se tornaria o centro dos debates em torno da reforma psiquitrica nos prximos sete anos23. Este PL consolidava no debate nacional, o princpio da superao do modelo psiquitrico tradicional, na medida em que dispunha sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao psiquitrica compulsria. Seu surgimento, no entanto, foi acompanhado por algumas discordncias no mbito do Movimento, na medida em que no havia consenso quanto ao momento exato de sua apresentao. Alguns segmentos do Movimento argumentavam haver pouca discusso interna e, mais que isso, insuficiente construo de uma base slida de apoios sociais antes de sua apresentao na Cmara dos Deputados. A parte tais discordncias, prevaleceu a posio de apoi-lo, pois considerava-se que, uma vez includo no debate nacional, o Movimento deveria lutar por sua aprovao. O PL teve o mrito de introduzir a questo da assistncia psiquitrica na ordem do dia da mdia nacional, ao mesmo tempo em que dezenas de associaes de usurios e familiares, algumas j existentes anteriormente, foram constitudas em funo deste debate. Umas contrrias, muitas a favor, o resultado importante deste contexto que, de forma indita e muito peculiar, o tema da loucura, da doena mental, da assistncia psiquitrica e dos manicmios, invadiu boa parte do interesse nacional. Em que pese a importncia do PL, contudo, algumas questes fundamentais no foram contempladas no mesmo (embora este talvez no fosse o seu objetivo): 1. no prope a extino da relao entre doena mental e periculosidade; 2. no prope a extino da figura jurdico-institucional do hospital psiquitrico (manicmio); e, 3. restringe responsabilidade exclusiva do mdico (e no da equipe tcnica) a emisso do laudo para a internao psiquitrica compulsria. Se por um lado, em pouco tempo aps sua apresentao na Cmara dos Deputados, o projeto tivesse sido aprovado naquela casa, o mesmo no sucederia no Senado, arrastando-se o debate at os dias atuais24. Mesmo assim, o PL estimula o surgimento de projetos de leis estaduais que, seguindo suas diretrizes bsicas, descentralizaram a atuao poltica e transformadora do Movimento para o mbito local, sendo que em cinco estados (Rio Grande do Sul, Cear, Pernambuco, Minas Gerais e Rio Grande do Norte), foram aprovados projetos de lei com o mesmo propsito que o PL 3657/89. A experincia de Santos e o PL contribuiram definitivamente para a extenso do debate e para o surgimento de novos e significativos processos, tanto assistenciais quanto culturais. Assim, um novo ator, para alm das entidades de tcnicos, e mesmo do transmutado MTSM, aparecia no cenrio das polticas pblicas: as entidades de usurios e familiares que, simbolizados pela associao nascida em torno do Hospital de Juqueri, do bem a tnica deste momento: Loucos pela Vida25.
23. Delgado, Paulo, 1989. Projeto de Lei n 3.657/89. 24. No Senado foi rejeitado o parecer do Senador Lcio Alcntara, favorvel aprovao e, em seu lugar, foi aprovado o Substitutivo do Senador Lucdio Portela. Este, sob forte lobby da indstria da loucura, prope melhorias superficiais no modelo de assistncia psiquitrica, inclusive no manicmio, que mantido. Assim, o PL e o Substitutivo ainda devero ser apreciados pelo Congresso Nacional. 25. O nosso livro sobre a trajetria da reforma psiquitrica brasileira, Loucos pela vida, op. cit., mereceu este ttulo em referncia a esta associao.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
173
No incio dos anos 90, o Ministrio da Sade, j sob forte influncia poltica e ideolgica do Movimento, das experincias santista e paulista e, ainda, do debate desencadeado pelo PL, adotou a Portaria 189/91, que ampliava e diversificava os procedimentos da Tabela SIH/SUS e SIS/SUS, possibilitando o financiamento de novas estruturas assistenciais do tipo Centros de Ateno Psicossocial, Ncleos de Ateno Psicossocial, hospitais-dia e unidades psiquitricas em hospitais gerais. A grande inovao trazida por esta portaria est no fato de viabilizar a possibilidade efetiva de financiamento de estruturas no manicomiais, o que, embora fosse um princpio existente deste os primeiros momentos do MTSM, ainda no tinha sua viabilidade concretizada. A Portaria 224/92, por outro lado, ao estabelecer condies de funcionamento dos servios de sade mental (e manicomiais), dava incio a um processo de fechamento de servios hospitalares absolutamente precrios e qualificava os existentes26. Em decorrncia da primeira portaria foram criados 48 hospitais-dia (29 pblicos, 11 contratados e 08 universitrios), 57 CAPS/NAPS (46 pblicos e 11 contratados), e 1765 leitos psiquitricos em hospitais gerais (595 pblicos, 691 contratados e 434 universitrios), o que parece ser suficiente para caracterizar a constituio de uma nova rede assistencial em psiquiatria. J como conseqncia da segunda portaria, somada ao trabalho poltico de desgaste da funo teraputica do manicmio, existente desde o final dos anos 70, o nmero de hospitais psiquitricos que, em 1981 era 430 (357 privados/ filantrpicos e 73 pblicos), em 1991 caiu para 313 (259 privados/filantrpicos e 54 pblicos) e, ainda, em 1996, para 269 (219 privados/filantrpicos e 50 pblicos). De 1991 para 1996 foram fechados 17575 leitos psiquitricos manicomiais27. Retornando aos primeiros anos da dcada de 90, quando j havia sido iniciado o trabalho de Santos e j estava aprovada na Cmara o PL 3657/89, foram realizados importantes eventos, dentre os quais destacam-se a 2 Conferncia Nacional de Sade Mental, em Braslia, no ano de 1992, e o I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial, realizado em Salvador, em 1993. Contando com mais de 1.500 participantes, dentre usurios, familiares, tcnicos e representantes de entidades da sociedade civil, a 2 Conferncia reconfirma os princpios extrados da Conferncia anterior e do Movimento, incorporando tanto os princpios da reforma sanitria como um todo, quanto os princpios da desinstitucionalizao enquanto um processo social e epistemolgico complexo, centrado no apenas em medidas sanitrias e assistenciais, mas, tambm, em princpios conceituais e culturais28. Em outras palavras, a 2 Conferncia foi o momento estratgico de incluso na poltica nacional de sade mental dos princpios bsicos da reforma psiquitrica tal como definida anteriormente.
26. Escrevi qualificava entre aspas no sentido de questionar, sendo coerente com os princpios do ideal uma sociedade sem manicmios, a pertinncia de humanizar ou modernizar manicmios, na mesma linha em que se poderia argir se seria possvel ou desejvel humanizar ou modernizar campos de concentrao, por exemplo. 27. Outras informaes podem ser encontradas em Alves, Domingos Svio, et alii, 1996. A reestruturao da ateno em Sade Mental no Brasil. Ministrio da Sade, mimeo. 28. Estima-se que, nas trs etapas da Conferncia, isto , dos encontros preliminares at sua realizao, cerca de 20.000 pessoas estiveram diretamente envolvidas no processo. Para maiores detalhes sobre a Conferncia ver: Ministrio da Sade, 1994. Relatrio Final da 2 Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: Cosam.
174
SADE
DO
CEBES
LOUCOS PELA VIDA - AS TRANSFORMAES NO CAMPO CULTURAL

O I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial contou com crca de 500 participantes, dos quais um quarto era composto de usurios e familiares. Tendo como tema central o prprio Movimento enquanto um movimento social, este encontro possibilitou a reavaliao de suas estratgias e princpios. Em alternativa ao lema sade para todos no ano 2000, considerado vago e de utopia impraticvel, o encontro lanou a palavrade-ordem Brasil sem manicmios no ano 2000, como base de uma outra utopia, possvel de ser alcanada. Por outro lado, o encontro teve como tema a questo da assistncia tomada no contexto da desinstitucionalizao, no sentido de demonstrar a possibilidade de que fossem rompidas as barreiras que a faziam compreender como mera reorganizao dos servios sanitrios, introduzindo a noo de inveno, isto , de construo de novas possibilidades de ateno e cuidado que no as tradicionais, centradas nos servios de ambulatrio, hospital-dia, em suma, de servios mdicosanitrios. Como ltimo tema de importncia significativa, foi abordado o princpio da interveno cultural (a cultura como alvo, a cultura como meio), no sentido de amplificar a noo desta interveno como possibilidade de transformao das prticas sociais no lidar com o sofrimento psquico, com a doena, com a diferena entre os sujeitos29. O Encontro de Salvador teve muitos desdobramentos, dentre os quais o II Encontro em Belo Horizonte, em 1995, e os Encontros de Associaes de Usurios e Familiares, inclusive com a elaborao da Carta dos Direitos dos Usurios. No mesmo sentido, o Dia e a Semana da Luta Antimanicomial foram revigorados com atividades por todo o pas. A sociedade, que era convocada a participar apenas em momentos de crises e denncias, passava a participar regularmente do debate e das aes no campo da reforma psiquitrica brasileira. Muitas estratgias foram postas em prtica com este objetivo: desde as realizaes das datas Antimanicomiais, com organizao de eventos no apenas de carter tecnocientfico (congressos, debates, seminrios), mas de carter cultural (teatro, cinema, exposies de arte, blocos de carnaval), que tm como propsito envolver segmentos da sociedade na percepo da questo da loucura/doena mental e na resposta assistencial e cultural para com as mesmas. As camisetas, adesivos e cartazes so um bom exemplo disto. A iniciativa, partida do Frum Gacho de Sade Mental, em 1990, foi imediatamente adotada pelo Movimento em mbito nacional. Inscries de frases, trechos de msicas, poesias ou ditados populares, passaram a incitar o imaginrio popular nas questes relativas ao tema antimanicomial. Loucos pela vida (em que se procurava despertar a idia de loucura como possuidora de positividade tambm, e no apenas de negatividade), de perto ningum normal, sou louco por ti cidadania (ambas de msicas de Caetano Veloso), eu vou ficar, com certeza, maluco beleza (Raul Seixas, razo demais loucura (Cervantes), de militonto a militante (muito embora sempre tivesse considerado que poderamos ser militontos sem qualquer perda do predicado da militncia) so algumas das inscries que passaram a fazer parte do cotidiano, principalmente em se considerando a alta militncia poltica dos membros do Movimento que, entrementes,
29. ver: NCLEO DE ESTUDOS PELA SUPERAO DOS MANICMIOS, 1993. Relatrio final do Encontro Nacional da Luta Antimanicomial. Salvador: NESM/Ba.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
175
no deixam de participar (com suas camisetas, adesivos e cartazes) dos demais movimentos da sociedade civil. So os mentaleiros! Na mdia, so poucos os movimentos sociais que conseguiram estar to presentes nos jornais, rdios e televises. O Projeto Tam-Tam foi uma das iniciativas que mais abriu perspectivas prticas neste sentido. Trabalhando com usurios em atividades de produo de vdeo (TV Tam-Tam), de programas de rdio (Rdio Tam-Tam), das prprias camisetas, enfim, de um teclado de atividades culturais, conseguiu chamar a ateno para uma outra forma - que no aquela tradicional da violncia e da estigmatizao -, para a condio das pessoas portadoras de algum sofrimento psquico ou em desvantagem social. Por outro lado, a partir da experincia de Santos, uma outra iniciativa cultural teve incio: as cooperativas sociais. Trata-se de cooperativas que, tendo como associados indivduos em desvantagem social, criam espaos para a produo, no apenas de materiais a serem comercializados e os lucros distribudos, mas de sociabilidade e subjetividade daqueles que delas participam. As cooperativas passam a envolver os usurios como sujeitos sociais ativos que, rompendo com as noes de ergoterapia, arteterapia e terapia ocupacional, contam com o sujeito em sua possibilidade de produzir, criar e consumir. Por outro lado, as cooperativas abrem uma outra possibilidade estratgica para o campo da sade mental, uma vez que possibilitam a produo de recursos que podem ser, parcialmente, reconvertidos em recursos assistenciais, tais como a construo de moradias abrigadas, de espaos de lazer, enfim a construo de novas possibilidades sociais e subjetivas. A interveno cultural tem como objetivo interferir na produo do imaginrio social no que diz respeito loucura, ao louco ou doena e ao doente. O saber psiquitrico, sem dvida, construiu e legitimou, em grande parte, as representaes sociais sobre a questo, vinculando-as s noes de irresponsabilidade, periculosidade, irracionalidade, e assim por diante. A interveno cultural, principalmente partida dos prprios usurios e dos tcnicos que com eles lidam, uma estratgia fundamental para transformar este imaginrio, produzindo uma ruptura com esta escala de estigmas e preconceitos. Isto no significa dizer, no entanto, que na loucura inexistam sofrimento ou dor, mas que tais condies no invalidam os sujeitos, ou que no os tornam periculosos. Poderamos ousar dizer que, algumas vezes, podem at torn-lo mais susceptvel para lidar com determinadas situaes. Mas, na prpria organizao dos novos servios de sade mental, nos servios da desinstitucionalizao, que este efeito transformador do imaginrio social mais eficaz e profundo. no lidar cotidiano com as pessoas e familiares de problemas mentais que, superando as formas anteriores de tratamento e assistncia (internao em hospcio, isolamento, invalidao e mortificao), e exercitando novas formas de cuidado e acolhimento, centradas em novas escutas, em novas formas de convvio, em novas formas de ao teraputica, que as mudanas so maiores. Os familiares, que aprenderam com as prprias prticas psiquitricas, que o seu familiar doente deveria ser internado, isolado, desconsiderado enquanto cidado, podem aprender uma outra forma de lidar com o mesmo, vislumbrando suas potencialidades, suas dificuldades e, enfim, uma outra trajetria de vida que no a da institucionalizao. Um familiar aqui outro ali, um vizinho aqui outro acol, a cadeia se estende e se complexifica. As redes sociais em torno dos doentes passam a perceber o quanto o estigma e a carreira moral so produtoras de comportamentos e condies de vida ainda mais desviantes e sofridas.
176
SADE
E
DO
CEBES
O grande nmero de associaes de familiares e usurios, este ator que parece ter entrado definitivamente no cenrio da desinstitucionalizao, produz uma malha de reflexes e atuaes permanentes em torno da questo da reforma psiquitrica. Mesmo algumas das associaes, criadas a partir de presses da Federao Brasileira de Hospitais (FBH) no sentido de combater o PL 3657/89 ou o crescimento social e poltico do Movimento da Reforma Psiquitrica, j no conseguem posicionar-se, como pretendiam os empresrios da loucura, em defesa irredutvel das prticas manicomiais. A partir de seu envolvimento com as discusses, com as novas prticas que se esto desenvolvendo, tais associaes terminam por serem levadas a aceitar a necessidade de uma reforma no setor, superando assim alguns dos princpios que anteriormente defendiam. Apesar de existirem algumas associaes de familiares desde a dcada de 70, foi a partir da aprovao na Cmara do PL 3657/89 que se observou uma visvel proliferao das mesmas. Primeiro porque, a partir da Sosintra, uma das mais antigas destas associaes, que passou a apoiar o PL, outras seguiram o mesmo rumo e, outras ainda, foram constitudas com o mesmo objetivo. Por outro lado, a FBH, assustada com a rpida aprovao do PL na Cmara, passou a pressionar os familiares comunicando-lhes que o projeto, uma vez adotado obrigalos-ia-os a devolver os pacientes s suas famlias que, sem qualquer apoio, assumiriam o pesado nus do doente em casa, sendo ento criada a Associao dos Familiares de Doentes Mentais (AFDM). Com o apoio da FBH, a AFDM logo tornou-se uma importante associao, na medida em que obteve apoio e recursos para participar de todos os eventos relacionados ao debate sobre o PL30. A FBH, por outro lado ainda, acionou os setores acadmicos com os quais mantm relaes, e dos quais muitos dos proprietrios associados fazem parte, no sentido de opor uma resistncia de carter tcnico-especialstico. Neste contexto, o debate sobre o PL acirra-se rapidamente e toma conta de sensvel parte do debate nacional. A Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), uma das mais legtimas entidades do setor, decidiu apoiar o PL na medida em que, ameaada pela crise de vocaes, isto , pela preocupante diminuio de associados, vislumbrara colocar-se no debate de forma progressista e positiva. Mesmo com tal iniciativa, a ABP no logrou tornar-se uma entidade representativa dos psiquiatras ou, menos ainda, do Movimento da Reforma Psiquitrica. Sua crise aumentara com o surgimento de duas outras entidades, estas de tendncia mais explicitamente organicistas, que absorveram parcela dos psiquiatras. Em resumo, os atores mais importante no atual contexto so as associaes de usurios e familiares que, sob uma tica geral, so membros constituintes do movimento social mais amplo no qual o MTSM pretendia, e alcanou, tornar-se.
A DOENA ENTRE PARNTESES - AS TRANSFORMAES NO CAMPO CONCEITUAL

Um dos marcos da Reforma Psiquitrica brasileira foi o alto investimento na questo da formao de quadros. J em 1982 foram iniciados o Curso de Especializao
30. O I Forum da AFDM, realizado em Nova Friburgo/RJ, no perodo de 18 a 20 de agosto de 1995, teve como co-patrocinadores a Clnica Santa Lcia (Nova Friburgo) e os Hospitais Psiquitricos do Estado do Rio de Janeiro. AFDM, 1995. I Forum da AFDM. Nova Friburgo, RJ.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
177
em Psiquiatria Social (Convnio Colnia Juliano Moreira - Escola Nacional de Sade Pblica), e o Curso Integrado em Sade Mental (Convnio Centro Psiquitrico Pedro II - Instituto de Medicina Social) que abriram caminho para um amplo processo de formao do pensamento crtico do campo. Atualmente existem muitos outros cursos e outras modalidades de formao/reflexo, configurando-se numa estratgia bastante importante do processo. Nos primeiros passos da reforma psiquitrica brasileira o campo terico foi fortemente marcado, por um lado, pelas experincias internacionais de transformao da instituio psiquitrica - comunidade teraputica, psicoterapia institucional, psiquiatria de setor, antipsiquiatria - e, por outro, por algumas obras provenientes de campos variados, tais como da filosofia, sociologia e antropologia. Algumas destas influncias assumem um papel de maior destaque nos primeiros momentos do MTSM. No mbito das experincias, merece destaque, inicialmente, a de Franco Basaglia, na medida em que, no mesmo ano da constituio do MTSM (1978) foi aprovada na Itlia a Lei 180 que prope, pela primeira vez na histria, o fim do manicmio enquanto aparato psiquitrico, e sua substituio por outros meios de cuidados e acolhimento. Mais que uma psiquiatria reformada, a experincia desencadeada por Basaglia deu incio uma profunda transformao epistemolgica e cultural quanto questo da loucura e da psiquiatria31. A Lei 180 surgia em conseqncia de uma longa jornada, iniciada em Gorizia e continuada, com correes, em Trieste, que tinha como princpio a desconstruo do manicmio como estratgia para a desinstitucionalizao. Com Basaglia o Movimento pela Reforma Psiquitrica vislumbra o primado da negao da psiquiatria enquanto ideologia, na medida em que se percebe que a psiquiatria tende a fornecer justificativas tericas e respostas prticas uma realidade que a prpria cincia contribui para produzir, nas formas mais adequadas conservao do sistema que est inserida32. No aspecto dos antecedentes mais especificamente tericos, em primeiro lugar a Histria da loucura na Idade Clssica, de Foucault, foi a obra que viria amplificar o contexto prtico-terico da desconstruo33. Imerso na problemtica da rede de relaes entre as prticas sociais e institucionais e os saberes que fundaram a psiquiatria, o trabalho de Foucault demonstra que, nem a psiquiatria, nem a doena mental existiram desde sempre. A psiquiatria revelada como um saber historicamente datado que, num determinado contexto, edifica o objeto doena mental enquanto objeto mdico-cientfico. O saber psiquitrico opera a passagem que transforma a loucura em doena mental e, assim, muda a histria do conceito e da prpria experincia da loucura na sociedade ocidental. A partir de Foucault a psiquiatria passa a ser entendida no como o lugar do tratamento, da libertao da loucura, mas de um novo territrio restrito ao muros do
31. A expresso psiquiatria reformada foi cunhada por Franco Rotelli para caracterizar o sentido de no ruptura, ou mais propriamente modernizador do velho esprito psiquitrico, que estaria mantido nas reformas anteriores italiana (Rotelli, Franco, 1994. Per la normalit - Taccuino di uno psichiatra. Trieste: Edizioni e. Em certo sentido, corresponde mesma idia impressa na noo de aggiornamento de Castel (Castel, Robert, 1978. A ordem psiquitrica - A idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal. 32. Ver: Basaglia, Franca Ongaro, 1981. Basaglia scritti. Torino: Einaudi, pp. xxii. Quanto noo de negao da instituio psiquitrica enquanto ideologia ver Basaglia, Franco, et alii, 1985, A instituio negada Relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Graal. 33. Foucault, Michel, 1978. A histria da loucura na Idade Clssica. So Paulo: Perspectiva.
178
SADE
DO
CEBES
hospcio e das malhas do discurso e da prtica mdica. Por outro lado, na medida em que a psiquiatria construda numa zona de fronteira entre a justia e a norma mdica e social, o asilo cumpre uma funo normalizadora ao mesmo tempo mdica e jurdica, que em nada pode ser diferenciada daquela do manicmio judicirio. , desta feita, que a expresso manicmio passa a ser utilizada genericamente para explicitar a funo desta instituio ambgua: a sobreposio entre o gesto que pune e que trata34. O estudo de Goffman viria complementar as reflexes quanto natureza do asilo psiquitrico, contribuindo decisivamente para a estratgia da desinstitucionalizao das prticas e saberes psiquitricos35. A partir de uma anlise microssociolgica, o asilo psiquitrico igualado outras instituies de controle e violncia, que Goffman passa a denominar de instituies totais. Esmiuando os mecanismos e sistemas desta modalidade de institucionalizao, onde se destacam a carreira moral, a estigmatizao ou a mortificao do eu, a noo de desinstitucionalizao torna-se mais completa e complexa. Fundado no limite da medicina e da justia, com mecanismos de controle, violncia e tutela, o hospcio no pode ser mais vislumbrado como um espao teraputico. Uma outra obra, em que pese sua natureza no cientfica, resgatada no contexto destes primeiros passos: trata-se de O alienista, de Machado de Assis, a mais importante obra nacional para o projeto da desinstitucionalizao no mbito em que est sendo abordada neste ensaio. O alienista , sem dvida, a mais impiedosa crtica, no apenas psiquiatria, mas ao projeto da cincia da modernidade, que julgaram ser possvel determinar e construir, partir da cincia, uma sociedade perfeita36. O termo desinstitucionalizao, que havia surgido nos EUA, a partir do Plano de Sade Mental do Governo Kennedy, enquanto um conjunto de medidas de desospitalizao (preveno de internaes, diminuio do tempo de internao, promoo de altas hospitalares), passa a ser redescrito enquanto desconstruo. Embora muitas outras contribuies tenham sido importantes neste sentido37, foi a experincia de Basaglia que demonstrou ser possvel, na prtica, estabelecer uma outra relao com a loucura que no aquela da psiquiatria tradicional, sendo assim fundamental para a estratgia da desinstitucionalizao enquanto desconstruo. Inspirado pelas experincias sucedidas em outros pases, Basaglia iniciou seu trabalho em Gorizia com a expectativa de transformar o manicmio em um lugar de cura, o que seria viabilizado, basicamente, pela implantao de uma comunidade teraputica que teria como base terica os princpios de Maxwell Jones e Franois Tosquelles. O contato direto com o manicmio faz com que, no entanto, a psiquiatria seja percebida enquanto um saber que, ao colocar o sujeito entre parnteses, passa a se ocupar de uma entidade abstrata, a doena que, conforme as verificaes de Foucault, ela prpria contribui para produzir.
34. Barros, Denise Dias, 1994. Jardins de Abel: a desconstruo do manicmio de Trieste. So Paulo: Edusp/ Lemos Editorial, pp. 34. 35. Goffman, Erwin, 1974. Manicmios, prises e conventos. So Paulo: Perspectiva. 36. Sob este aspecto uma importante anlise de O alienista nos oferecida por Muricy, Ktia, 1988. A razo ctica: Machado de Assis e as questes de seu tempo. Rio de Janeiro: Cia das Letras. 37. preciso ressaltar, por exemplo, as contribuies de Thomas Szasz, David Cooper, Ronald Laing, Robert Castel, dentre outros, que contm atributos muito importantes para esta trajetria da desinstitucionalizao.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
179
A instituio psiquitrica deveria ser ento negada, enquanto saber e poder. Numa atitude autenticamente husserliana, Basaglia prope inverter esta estratgia, isto , colocar a doena mental entre parnteses, para poder lidar e perceber o sujeito em sua experincia-sofrimento38. Basaglia entende que a objetivao do homem em sndromes (...) tem tido conseqncias extremamente irreversveis no doente que - originalmente objetivado e restrito aos limites da doena - fra confirmado como categoria fora do humano por uma cincia que deveria distanciar-se e excluir aquilo que no estava em grau de compreender39. O colocar a doena mental entre parnteses no , portanto, a negao da loucura ou do sofrimento, mas um procedimento epistemolgico de suspender o conceito de doena mental enquanto saber produzido pela psiquiatria. Assim, a doena mental entre parnteses , a um s tempo, a ruptura com o saber psiquitrico enquanto obstculo epistemolgico, e a condio de possibilidade de uma outra relao da sociedade para com os sujeitos portadores de sofrimento. Sob o diagnstico de doena mental todos os sujeitos tornam-se iguais, e a institucionalizao mesma contribui para constituir os prprios esteretipos e trejeitos que sero somados ao rol dos sinais e sintomas. Desconstruir o saber psiquitrico e o manicmio significa ento estabelecer uma relao que no passe primariamente pelo diagnstico, pelo sintoma ou pela doena. desta forma que, inspirado num texto de Artaud40, Basaglia desenvolve a noo de duplo da doena mental, enquanto o conjunto de incrustaes institucionais, sociais e culturais que so impregnadas aos sujeitos objetivados pelo saber e prticas psiquitricas. A desinstitucionalizao surge ento como uma estratgia de negao da psiquiatria enquanto ideologia realizada na prtica, isto , na desmontagem dos aparatos jurdicos, conceituais e scio-culturais que se edificaram sobre a noo de doena mental. As prticas sociais e culturais para com a loucura tornada doena mental mantm uma relao de estreita interdependncia com o saber da medicina mental: Foucault demonstra, por exemplo, como a percepo mdica incorporou elementos da percepo social para constituir o conceito de alienao mental, num primeiro momento, e de doena mental, logo aps. E, uma vez constituda a psiquiatria enquanto cincia, esta a influenciar o imaginrio social quanto ao que vem a ser o louco, o doido, o doente, a loucura, a doena mental. Dando continuidade, Basaglia parte do pressuposto de que a psiquiatria deveria exercitar uma nova prtica para com a loucura e, assim, produzir um novo imaginrio social. Aps a morte de Basaglia, em agosto de 1980, o MTSM distanciou-se de suas idias mais fundamentais e viu-se envolvido, a partir da estratgia da ocupao de espaos nos centros de tomada de deciso das polticas pblicas, com determinados princpios que aproximavam a noo de desinstitucionalizao daquela de desospitalizao. De uma forma geral, o mesmo aconteceu em outros pases, quando a experincia basagliana perdeu o interesse que teve originalmente, fortemente associada ao movimento contra-cultural de maio de 68. Contudo, sob a conduo de Franco Rotelli,
38. Trata-se da noo de poch ou reduo fenomenolgica de Edmund Husserl. 39. Basaglia, Franco e Basaglia, Franca Ongaro. Un problema di psichiatria istituzionale (dalla vita istituzionale alla vita di comunit). In: Basaglia scritti I (F.O. Basaglia, 1981, org.), 309-328. Torino: Einaudi, pp. 309-310. 40. Trata-se de O teatro e seu duplo de Antonin Artaud.
180
SADE
DO
CEBES
a experincia triestina, mais que a mdia das experincias italianas, sofreu uma substancial radicalizao e, nos ltimos anos da dcada de 80, reapareceu como uma das mais importantes no cenrio internacional. Rotelli quem, fundamentalmente, redescreve o conceito de desinstitucionalizao enquanto o processo prtico-crtico que reorienta instituies e servios, energias e saberes, estratgias e intervenes, em torno no mais da doena mental, mas da existncia-sofrimento dos sujeitos em sua relao com o corpo social. Um novo objeto, portanto, que no mais objeto, mas sujeito; e, por outro lado, no mais uma situao esttica, mas em permanente desequilbrio. Como resultado, a questo torna-se, em suas palavras, no mais o tratamento, mas a emancipao, no mais a restituio da sade, mas sua inveno, no a reparao, mas a reproduo social das pessoas, em outras palavras, o processo de singularizao e ressingularizao41. No lugar da prtica psiquitrica, de pesquisar a nosografia da negatividade, isto , de operar a identificao dos sinais e sintomas enquanto representantes da irracionalidade, periculosidade, insensatez, a nova prtica, da nosografia das positividades, procura perceber e produzir positividades e autonomias. As cooperativas sociais, criadas nos primeiros momentos da desconstruo do manicmio de Trieste, foram amplificadas enquanto empresas sociais, isto , um conjunto de iniciativas, servios, estruturas, trocas sociais, idias, que visam produzir os processos de singularizao e ressingularizao. A estratgia da desinstitucionalizao se estende no territrio, modificando as relaes de poder e saber entre as pessoas em torno dos objetos loucura, desvio, diversidade. Desconstrudo o manicmio, e desconstrudas as relaes tradicionais entre psiquiatria e doena mental, que informavam as relaes entre sociedade e loucura, instalada uma extensa e complexa rede, no apenas de servios territoriais emblematizados pelos centros de sade mental, mas tambm pelas empresas sociais, associaes, iniciativas sociais e culturais. Com tal suporte, por ocasio do II Congresso de Trabalhadores de Sade Mental do Estado de So Paulo, surgiu uma nova tendncia no interior do MTSM, denominada de Plenria dos Trabalhadores de Sade Mental. Composta de muitos tcnicos, recm chegados de perodos de estgio em Trieste, a Plenria deu incio a uma ruptura com as estratgias ento hegemnicas no Movimento. Foi por intermdio desta nova tendncia que o MTSM pode reencontrar suas origens mais primrias e, assim, dar incio a um processo de reconstruo de sua plataforma. Ao MTSM foi possibilitado atualizar-se quanto aos desdobramentos da experincia triestina e, mais que isso, aos desdobramentos no campo terico, operados pelos autores na tradio basagliana. Sob a liderana dos participantes da Plenria foi convocada a reunio paralela I Conferncia Nacional de Sade Mental e, como conseqncia, o II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental, em Bauru, onde o Movimento deixou de ser composto por tcnicos em defesa da modernizao do aparato psiquitrico, para tornar-se uma articulao social de luta antimanicomial. Ainda pela iniciativa de membros da Plenria, foi publicado no Brasil o livro Desinstitucionalizao42, com textos de Franco Rotelli e colaboradores, que deu incio a uma nova etapa da discusso e estratgias quanto Reforma Psiquitrica.
41. Rotelli, Franco, 1994. Per la normalit - Taccuino di uno psichiatra. Trieste: Edizioni e. 42. Niccio, Fernanda, org., 1990. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
181
DE PERTO NINGUM ANORMAL - A TTULO DE INCONCLUSO

O Movimento da Reforma Psiquitrica na permanente falta de melhor denominao43 , tem sido caracterizado como um dos mais vigorosos e persistentes movimentos sociais no Brasil contemporneo. Diferentemente de outros movimentos, que apenas reivindicam ganhos materiais (em que pese a importncia de tais reivindicaes), o Movimento da Reforma Psiquitrica aproxima-se dos movimentos de carter autenticamente democrtico e social, na medida em que reivindica e luta efetivamente por uma melhor qualidade de vida em seu sentido mais amplo (solidariedade, igualdade, cidadania). Nascido parcialmente no mbito do Movimento da Reforma Sanitria, soube ir bem mais longe: colocou em discusso o modelo mdico-psicolgico de produo de conhecimento sobre o objeto doena e sobre a noo de teraputica. Embora o Movimento da Reforma Sanitria tenha nascido calcado fundamentalmente na crtica ao modelo mdico, dela se distanciou ao mesmo tempo em que se aproximou das estratgias do planejamento normativo, nas quais ainda fortemente apegado. Por ter rompido com a racionalidade mdica, o Movimento da Reforma Psiquitrica conseguiu sair das malhas restritas das polticas oficiais, conseguiu construir situaes no exterior do aparato oficial, conseguiu romper com o modelo assistencialista tradicional. Enquanto o Movimento da Reforma Sanitria continua reivindicando mais servios, mais recursos humanos e mais tecnologias, o da Reforma Psiquitrica quer redefini-los. Embora o Estado tenha incorporado as diretrizes do Movimento da Reforma Psiquitrica, cumpre assinalar uma importante singularidade: as formulaes de polticas pblicas, que sempre vm de cima para baixo, como se usa dizer, no caso especfico da situao que abordamos fizeram o percurso inverso. Neste sentido, em que pesem as importantes medidas assumidas pelo Estado brasileiro no sentido da desinstitucionalizao psiquitrica proposta pelo Movimento, importante observar que o Estado tende a apropriar-se das mesmas, o que produz efeitos de banalizao, burocratizao e desqualificao do processo que, por definio, deve estar em permanente desequilbrio, em permanente desconstruo/inveno. Em outras palavras, o Movimento que conseguiu reunir milhares de pessoas em vrias ocasies pode tornar-se um aparelho accessrio das polticas do Estado; os interesses que hoje o Estado defende e impe, no so necessariamente os interesses da desinstitucionalizao tal como a entendemos. A preocupao tem fundamento na medida em que esta apropriao existiu nos perodos da Co-gesto ou do Conasp, o que se estende tambm para o Movimento da Reforma Sanitria, com a distino de que este ltimo dela no conseguiu desvencilharse.
43. O nome do movimento tem sido um histrico problema. Nos momentos de sua constituio j se discutia se deveria denominar-se movimento de profissionais ou de tcnicos, de sade mental ou em sade mental, e assim por diante, refletindo posies polticas e ideolgicas de suas tendncias. Por ocasio da transformao em movimento social, o debate em torno da denominao girava em torno de ser anti(antimanicomial) ou sem(manicmios), ou pr(reforma psiquitrica). A expresso reforma tambm tem sido objeto de longas discusses, como vimos, assim como sade mental. Sabemos que a expresso sade mental nasceu da psiquiatria preventiva como a utopia de uma sociedade sem sofrimentos, doenas ou dores, portanto, um ideal higienista. Tenho insistido no termo Movimento da Reforma Psiquitrica por sua generalidade, assim como pela possibilidade de construir parcerias em outros setores, mas sem pretender resolver a questo, na medida em que a entendo como um processo permanente.
182
SADE
DO
CEBES
As portarias do Ministrio da Sade que introduzem e normalizam as novas modalidades e procedimentos na assistncia em sade mental representam um avano significativo, na medida em que viabilizam o financiamento dos mesmos, sem o qual no h servios ou aes. As propostas antes alternativas ao modelo tradicional no saam efetivamente do papel ou das idias, pois no eram destinados recursos financeiros para tanto. Um aspecto, contudo, preocupante: trata-se da equiparao terica e metodolgica entre CAPS e NAPS. Como vimos, so duas propostas poltica e conceitualmente distintas em que a segunda foi reduzida primeira. O CAPS um servio intermedirio e alternativo (na medida em que assume o paralelismo com o sistema manicomial, embora seja estratgico em determinadas situaes); j o NAPS, um servio substitutivo, que tem fundamento na desconstruo do sistema anterior. Esta reduo , sem dvida, um aspecto que deve ser enfrentado no sentido de que sejam diferenciados os dois sistemas e que o primeiro caminhe na direo do segundo. Um outro aspecto importante a ser enfrentado diz respeito possibilidade, oferecida pelo Ministrio da Sade, de credenciamento de servios territoriais (CAPS e NAPS) privados. Ao funcionarem sob a gide do lucro, os servios privados colocam seriamente em risco um dos mais caros princpios da noo de territorialidade, que o princpio da tomada de responsabilidade. Este refere-se ao compromisso de dispor, integral e continuamente, de uma gama plurimorfa de aes sanitrias, sociais e culturais: as aes privadas, no entanto, como tm demonstrado suas prticas, terminam quando o lucro se torna ameaado. Mais que isso, os servios territoriais no podem ser entendidos como fornecedores de aes meramente sanitrias, mas como espaos concretos e simblicos de aes complexas, mltiplas e intermitentes, em todo o campo do territrio. Em resumo, o credenciamento de servios privados desta natureza indicam uma forte contradio no mbito da Reforma Psiquitrica. A questo da denominao do Movimento, tambm no uma questo menor. A cada vez que se discute a denominao, est-se discutindo os projetos, os rumos, as estratgias. De perto ningum normal, uma importante estratgia no sentido da construo de um imaginrio social voltado para o questionamento dos conceitos de normalidade/anormalidade, e que se tornou emblemtica da ao cultural do Movimento, por exemplo, deve ser redescrito nas atuais circunstncias. A indstria farmacutica, por exemplo, pode se valer desta insgnia para viabilizar um amplo processo de medicalizao da normalidade: se de perto ningum normal, ento todos podem, ou devem, receber uma prescrio medicamentosa. As pesquisas epidemiolgicas, cujos mtodos so pouco claros ou divulgados, transbordam pela mdia tentando convencer sociedade de que somos todos fbicos ou deprimidos ou ansiosos. Venturini, como exemplo, sugere-nos que se de perto ningum normal, pode-se afirmar tambm que de perto ningum anormal, no sentido de poder superar o conceito de cura com aquele de experincia complexa, de entrelaamento de sistemas de sistemas. 44 Por outro lado, na crise dos princpios e parmetros da modernidade, oportuno ter em mente que novos lugares sociais sero construdos a partir dos novos paradigmas sociais, culturais e cientficos. Assim, um novo lugar para a loucura, para a anormalidade, para a diversidade deve estar tambm em construo. O que faria Simo Bacamarte com a loucura no sculo XXI?
44. Venturini, Ernesto, 1995. Prefcio. In: Loucos pela vida - A trajetria da reforma psiquitrica no Brasil, op. cit., pp. 15-19.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
183
Um outro aspecto diz respeito noo de desinstitucionalizao. Esta no um mtodo ou dogma, mas uma estratgia. No se alcana a completa e perfeita desinstitucionalizao pois trata-se de um processo permanente que diz respeito aos entendimentos culturais, sociais e tcnicos no lidar com o sofrimento, com as situaes de diferenas e diversidades. Adotar a desinstitucionalizao significa tambm superar a burocratizao ou banalizao dos novos projetos, das relaes estabelecidas entre as pessoas envolvidas numa instituio. A desinstitucionalizao no sinnimo de desativao de leitos ou hospitais psiquitricos (e ainda restam 67.462 por fechar. E quanto efetiva superao deste modelo necessria uma definio mais precisa do Ministrio da Sade, somada uma presso mais decisiva do Movimento). um processo contnuo de inveno de novas formas sociais no lidar com a loucura, a diferena e o sofrimento humano. Permitam-me finalizar parafraseando Basaglia: espero que, num tempo no muito distante, a histria deste processo seja escrita com a histria de vida de muitas pessoas que j no esto tendo o manicmio, a institucionalizao, o estigma e a discriminao como destino irrefutvel. Que seja escrita com muitas histrias de muitas novas estrias para suas vidas.
ASSOCIAO DOS FAMILIARES DE DOENTES MENTAIS (AFDM), 1995. I Frum da AFDM. Nova Friburgo, Rio de Janeiro, mimeo. AMARANTE, Paulo, org, 1995. Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Panorama ENSP. BARROS, Denise Dias, 1994. Os jardins de Abel: a desconstruo do manicmio de Trieste. So Paulo: Edusp/Lemos. BASAGLIA, Franca Ongaro, 1981. Basaglia scritti. Torino: Einaudi. BASAGLIA, Franco e BASAGLIA, Franca Ongaro, 1981. Un problema di psichiatria istituzionale (dalla vita istituzionale alla vita di comunit). In: Basaglia scritti (F.O Basaglia, org.), Torino: Einaudi, pp. 309-328. BASAGLIA, Franco, 1985. A instituio negada - Relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Graal. CASTEL, Robert, 1978. A ordem psiquitrica - A idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal. CEBES, 1980a. A psiquiatria no mbito da Previdncia Social. In: Revista Sade em Debate, 10, abr/ mai/jun., pp. 45-48. CEBES, 1980b. Condies de assistncia ao doente mental. In: Revista Sade em Debate, 10, abr/mai/ jun., pp. 49-55. CERQUEIRA, Lus, 1984. Psiquiatria social - Problemas brasileiros de Sade mental. Rio de Janeiro/So Paulo: Atheneu. DELGADO, Paulo, 1989. Projeto de Lei n 3.657/89. Braslia: Cmara dos Deputados. DELLACQUA, Giuseppe et alii, 1988. Risposta alla crisi. Strategie ed intenzionalit dellintervento nel servizio psichiatrico territoriale. Per la Salute Mentale, Trieste: Edizione e. FOUCAULT, Michel, 1978. A historia da loucura na Idade Clssica. So Paulo: Perspectiva. GOFFMAN, Erwin, 1974. Manicmios, prises e conventos. So Paulo: Perspectiva. GOLDBERG, Jairo, 1992. A doena mental e as instituies - A perspectiva de novas praticas. Dissertao de Mestrado, So Paulo: Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.
184
SADE
DO
CEBES
MINISTRIO DA SADE, 1994. Relatrio Final da 2 Conferencia Nacional de Sade Mental. Braslia: Cosam. MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL/CONASP, 1982. Portaria 3.108. Braslia. MINISTRIO da SADE, 1988. I Conferencia Nacional de Sade Mental. Braslia: Centro de Documentao do MS. MURICY, Ktia, 1988. A razo ctica: Machado de Assis e as razoes de seu tempo. Rio de Janeiro: Cia das Letras. NICCIO, Fernanda, 1994. O processo de transformaes em Sade mental em Santos - Desconstruo de saberes, instituies e cultura. Dissertao de Mestrado, So Paulo: Programa de Estudos de Psgraduao/ Mestrado em Cincias Sociais/PUC-SP. NICCIO, Fernanda, org. 1990. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec. NCLEO DE ESTUDOS PELA SUPERAO DOS MANICMIOS, 1993. Relatrio Final do Encontro Nacional da Luta Antimanicomial. Salvador: NESM/Ba. OLIVEIRA, Jaime Arajo e TEIXEIRA, Sonia Fleury, 1986. (Im)Previdncia social - 60 anos de historia da Previdncia Social no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes. ROTELLI, Franco, 1994. Per la normalit - Tacuino di uno psichiatra. Trieste: Edizione e. SVIO, Domingos et alii, 1996. A Reestruturao da ateno em Sade Mental no Brasil. Ministrio da Sade, mimeo. TEIXEIRA, Sonia Fleury, org, 1989. Reforma sanitria - Em busca de uma teoria. Rio de Janeiro: Cortez/ Abrasco. VENTURINI, Ernesto, 1995. Prefacio. In: Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil (P. Amarante, org), Rio de Janeiro: PANORAMA ENSP, pp. 15-19.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
185
186
SADE
DO
CEBES
Direito Sanitrio: Inovao Terica e Novo Campo de Trabalho
Sueli Gandolfi Dallari Paulo Antonio de Carvalho Fortes
A construo do direito sade; Sade e direitos humanos; Direito sanitrio: conceito e evoluo; Ensino, pesquisa e prtica do Direito Sanitrio.
A CONSTRUO DO DIREITO SADE

O reconhecimento do direito sade, nas sociedades contemporneas, tm sido objeto de polmicas envolvendo polticos, advogados, cientistas sociais, economistas e profissionais de sade. Dicute-se, especialmente, a eficcia do argumento jurdico em relao aos direitos sociais e as externalidades que no podem ser internalizadas na avaliao da sade enquanto bem econmico. Entretanto, nos novos Estados e naqueles radicalmente reformados1, assim como nas sociedades mais tradicionais e desenvolvidas, existe interesse inafastvel no tratamento da sade como direito. De fato, a universalizao do acesso s aes e servios de sade - componente essencial do direito sade - tema da pauta de reivindicaes populares e de fora cientficos, tanto nos Estados Unidos da Amrica2 quanto na frica do Sul3. Para que se possa compreender a argumentao atual, distinguindo as razes de ambos os lados - por vezes antagnicos - da polmica, preciso examinar o aparecimento e a evoluo do conceito de direito sade. Muito j se escreveu a respeito da conceituao da sade durante a histria da humanidade. Entretanto, o reconhecimento de que a sade de uma populao est relacionada s suas condies de vida e de que os comportamentos humanos podem constituir-se em ameaa sade do povo e, consequentemente segurana do Estado, presente j no comeo do sculo XIX, fica claramente estabelecido ao tmino da chamada II Grande Guerra Mundial. Sem dvida, a experincia de uma guerra apenas vinte anos aps a anterior, provocada pelas mesmas causas que haviam originado a predecessora e, especialmente, com capaci1. Veja-se, por exemplo, a Constituio portuguesa de 1972 e a Constituio da Repblica do Gabo de 1975. 2. Freqentemente referida nas reunies anuais da American Public Health Association durante os ltimos decnios, foi concretizada no Presidents Report to the American People, de outubro de 1993. 3. Especialmente abordada durante as discusses da nova Bill of Rights sul-africana.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
187
dade de destruio vrias vezes multiplicada forjou um consenso. Carente de recursos econmicos, destruda sua crena na forma de organizao social, alijada de seus lderes, a sociedade que sobreviveu a 1944 sentiu a necessidade ineludvel de promover um novo pacto, personificado na Organizao das Naes Unidas. Esse organismo incentivou a criao de rgos especiais destinados a promover a garantia de alguns direitos considerados essenciais aos homens. A sade passou, ento, a ser objeto da Organizao Mundial de Sade, que a considerou o primeiro princpio bsico para a felicidade, as relaes harmoniosas e a segurana de todos os povos 4. No prembulo de sua Constituio, assinada em 26 de julho de 1946, apresentado o conceito de sade adotado: Sade o completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena. Observa-se, portanto, o reconhecimento da essencialidade do equilbrio interno e do homem com o ambiente (bem-estar fsico, mental e social) para a conceituao da sade, recuperando a experincia predominante na histria da humanidade, de que so reflexos os trabalhos de Hipcrates, Paracelso e Engels, por exemplo. O conceito de sade acordado em 1946 no teve fcil aceitao. Diz-se que corresponde definio de felicidade, que tal estado de completo bem-estar impossvel de alcanar-se e que, alm disso, no operacional. Vrios pesquisadores procuraram, ento, enunciar de modo diferente o conceito de sade. Assim, apenas como exemplo, para Alessandro Seppilli sade a condio harmoniosa de equilbrio funcional, fsico e psquico do indivduo integrado dinamicamente no seu ambiente natural e social5, para John Last sade um estado de equilbrio entre o ser humano e seu ambiente, permitindo o completo funcionamento da pessoa6, e para Claude Dejours, convencido de que no existe o estado de completo bem-estar, a sade deve ser entendida como a busca constante de tal estado7. Esses exemplos parecem evidenciar que, embora se reconhea sua difcil operacionalizao, qualquer enunciado do conceito de sade que ignore a necessidade do equilbrio interno do homem e desse com o ambiente, o deformar irremedivelmente. Dificuldade semelhante, ou talvez ainda maior, ocorre com a conceituao de direito. Uma simples anlise semntica do termo direito revela sua complexidade. De fato, a palavra direito refere-se a um ramo do conhecimento humano - a cincia do direito, ao mesmo tempo em que esclarece seu objeto de estudo: o direito, um sistema de normas que regulam o comportamento dos homens em sociedade. Muitas vezes se emprega a palavra direito em sentido axiolgico, como sinnimo de justia, e muitas outras em sentido subjetivo, a regra de direito vista por dentro, como ao regulada, conforme ensina Miguel Reale8. Na reivindicao do direito sade, o termo empregado com seu sentido subjetivo. Todavia, a referncia regra de direito vista por dentro implica necessariamente a compreenso do direito como regras do comportamento humano em sociedade. De fato, as normas jurdicas representam as limitaes s condutas nocivas para a vida social. Assim sendo, a sade, definida como direito, deve inevitavelmente conter aspectos sociais e individuais.
4. Cf. Constituio da Organizao Mundial de Sade, adotada pela Conferncia Internacional da Sade, realizada em New York de 19 a 22 de julho de 1946. 5. Citado por Berlinguer, G. A doena. So Paulo, HUCITEC/CEBES, 1988.p.34. 6. Cf. Last, J.M. Health. A dictionary of epidemiology. New York, Oxford University Press, 1983. 7. Cf. Dejours, C. Por um novo conceito de sade. Rev.bras.Sade ocup., 14(54):7-11, 1986. 8. Cf. Reale, M. Lies preliminares de direito. So Paulo, Saraiva, 1976.
188
SADE
DO
CEBES
Documentos da Antigidade possuem, entremeadas com preceitos morais e religiosos, regras que implicam o reconhecimento da sade como indispensvel dignidade humana. Existem normas relativas ao zelo exigido do profissional que cuida da doena no Cdigo de Hamurabi, direito babilnico e no Cdigo de Manu, direito hindu, por exemplo9. Durante a Idade Mdia, com o predomnio da religio, foi estabelecida a obrigao da caridade. A Igreja mantinha a responsabilidade principal de ajuda aos desafortunados e desempenhava um papel preponderante no desenvolvimento dos estabelecimentos que lhes eram destinados. Tratava-se, entretanto, de obrigao moral. Nos ltimos sculos desse longo perodo histrico comea-se a observar uma lenta infiltrao do poder comunal no funcionamento da assistncia pblica aos desfavorecidos que objetiva, tambm, a defesa social, iniciando o processo de transformao da obrigao moral em dever legal. A confluncia dos ideais revolucionrios do liberalismo, em suas vertentes poltica e econmica, com o racionalismo do mtodo, propulsores da revoluo industrial, alterou radicalmente o comportamento social em relao sade. Um olhar sobre esse perodo pode explicar a construo do direito sade assim: A urbanizao, conseqncia imediata da industrializao no sculo XIX, foi, juntamente com o prprio desenvolvimento do processo industrial, causa da assuno pelo Estado da responsabilidade pela sade do povo. De fato, inestimvel o papel da proximidade espacial na organizao das reivindicaes operrias. Vivendo nas cidades, relativamente prximos, portanto, dos industriais, os operrios passam a almejar padro de vida semelhante. Conscientes de sua fora potencial, devida quantidade deles e sua importncia para a produo, organizam-se para reivindicar tal padro. Entretanto, cedo o empresariado percebeu que precisava manter os operrios saudveis para que sua linha de montagem no sofresse interrupo. Percebeu, tambm que, devido proximidade espacial das habitaes operrias, ele poderia ser contaminado pelas doenas de seus empregados. Tais concluses induziram outra: o Estado deve se responsabilizar pela sade do povo. claro que para ele - empresrio - o povo era apenas os operrios uma vez que os cuidados individuais de sade eram facilmente financiados pelos industriais. Por outro lado, eles faziam tambm parte do povo quando exigiam que o Estado garantisse a ausncia de doenas contaminantes em seu meio ambiente. E, como o Estado liberal era instrumento do empresariado nessa fase da sociedade industrial, foi relativamente fcil a transferncia das reivindicaes operrias de melhores cuidados sanitrios, dos empresrios para o Estado. O processo contnuo de organizao do operariado promovido a partir da conscientizao de suas condies de trabalho e facilitado pelo desenvolvimento dos meios de comunicao levou-o a reivindicar que o Estado, idealmente acima dos interesses dos industriais, se responsabilizasse pela fiscalizao das condies de sade no trabalho. Outro olhar pode, contudo, explicar a construo do direito sade, pela grande influncia das idias revolucionrias do liberalismo poltico do final do sculo XVIII. Como afirma Philippe Ligneau, os filsofos desse sculo persuadiram os dirigentes revolucionrios que apenas a caridade facultativa para com os infelizes um sistema humilhante e aleatrio que no estava mais de acordo com as necessidades e o esprito dos tempos modernos10. Assim, a discusso na Assemblia constituinte francesa de 1791 apresentou concluses muito prximas do conceito hodierno de direito sade.
9. Veja-se os artigos 218 e 219 do Cdigo de Hamurabi e o artigo 695 do Cdigo de Manu. 10. Cf. Ligneau, P. Droit de la protection sanitaire et sociale. Paris, Berger-Levrault, 1980.p 69.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
189
Observado como direito individual, o direito sade privilegia a liberdade em sua mais ampla acepo. As pessoas devem ser livres para escolher o tipo de relao que tero com o meio ambiente, em que cidade e que tipo de vida pretendem viver, suas condies de trabalho e, quando doentes, o recurso mdico-sanitrio que procuraro, o tipo de tratamento a que se submetero entre outros. Note-se, porm, que ainda sob a tica individual o direito sade implica a liberdade do profissional de sade para determinar o tratamento. Ele deve, portanto, poder escolher entre todas as alternativas existentes aquela que, em seu entender, a mais adequada. bvio, ento, que a efetiva liberdade necessria ao direito sade enquanto direito subjetivo depende do grau de desenvolvimento do Estado. De fato, unicamente no Estado desenvolvido scio, econmica e culturalmente o indivduo livre para procurar um completo bem-estar fsico, mental e social e para, adoecendo, participar do estabelecimento do tratamento. Examinado, por outro lado, em seus aspectos sociais, o direito sade privilegia a igualdade. As limitaes aos comportamentos humanos so postas exatamente para que todos possam usufruir igualmente as vantagens da vida em sociedade. Assim, para preservar-se a sade de todos necessrio que ningum possa impedir outrem de procurar seu bem-estar ou induz-lo a adoecer. Essa a razo das normas jurdicas que obrigam vacinao, notificao, ao tratamento, e mesmo ao isolamento de certas doenas, destruio de alimentos deteriorados e, tambm, ao controle do meio ambiente, das condies de trabalho. A garantia de oferta de cuidados de sade do mesmo nvel a todos que deles necessitam tambm responde exigncia da igualdade. claro que enquanto direito coletivo, a sade depende igualmente do estgio de desenvolvimento do Estado. Apenas o Estado que tiver o seu direito ao desenvolvimento reconhecido e assegurado poder garantir as mesmas medidas de proteo e iguais cuidados para a recuperao da sade para todo o povo. O direito sade ao apropriar-se da liberdade e da igualdade caracteriza-se pelo equilbrio instvel desses valores. A histria da humanidade farta de exemplos de movimentos pendulares que ora buscam a liberdade, ora a igualdade. Os homens sempre tiveram a conscincia de que para nada serve a igualdade sob o jugo do tirano e de que a liberdade s existe entre iguais. Sem dvida, a evoluo do conceito de sade e o reconhecimento da responsabilidade do Estado no que respeita sade do povo muito contriburam na construo do direito sade, que no pde, entretanto, prescindir da evoluo dos movimentos que reivindicavam direitos humanos.
SADE E DIREITOS HUMANOS

Uma interessante alegoria foi apresentada por Paul Sieghart11, para explicar a existncia de um conjunto de normas internacionais referidas aos direitos humanos. Ela pode ser assim resumida: Supondo-se pacfica a afirmao de que os Estados contemporneos sejam fundados no consentimento de seus membros, que concordam sobre as regras mnimas que devem governar seus prprios comportamentos para o bem-comum, observa-se a necessidade do ar, da gua, do alimento e do abrigo para que Ado sobrevivesse. A
11. Cf. Sieghart, P. The lawful rights of mankind. Oxford, Oxford University Press, 1986.p.3-11
190
SADE
DO
CEBES
formao da famlia e da pequena comunidade dela decorrente - Adolndia - percebe, ento, que algumas atividades seriam melhor realizadas se o fossem em conjunto, reconhece diferentes habilidades em diversos indivduos, e desenvolve uma estrutura onde os membros exercem funes tpicas. Enquanto vivendo no paraso no havia qualquer conflito. Entretanto, vindo um perodo de escassez, apresentam-se duas opes: competio ou cooperao12. Supondo-se que os cidados de Adolndia tenham decidido cooperar - sob o argumento de que dividindo amplamente o sofrimento, sua quantidade total pode ser reduzida - e que ao voltar a prosperidade tenham proposto uma srie de regras para a distribuio de qualquer bem que no futuro se tornasse escasso, tais regras seriam vinculantes para todos os membros da comunidade. Novos problemas se apresentam em Adolndia: o crime de Caim, a chegada de novos habitantes, provocando decises tais como: fixar uma reparao para o crime e, no sendo ela realizada, expulsar Caim da comunidade por no ter respeitado as leis; reconhecer e respeitar os direitos de todos os recm-chegados desde que eles se comprometessem a aceitar as leis de Adolndia. Dois conceitos fundamentais compreenso hodierna dos direitos humanos so enunciados nessa alegoria: direito e lei. Um rpido passeio pela histria da humanidade mostra que j no Renascimento o termo direito comea a se distanciar da justia, caracterizando-se como a qualidade moral que d ao indivduo, segundo Grcio13, a liberdade, o domnio sobre as coisas e o crdito sobre o que lhe devido. Tambm para Hobbes, a liberdade caracteriza o direito, assim como, a lei representa o constrangimento14. Max Weber explica com propriedade a evoluo moderna do jusnaturalismo, cuja origem revolucionria rapidamente esquecida quando a burguesia toma o poder, passando a servir de justificativa para a conservao da ordem estabelecida, com base nos conceitos de legalidade e legitimidade. Em suma, a prtica jurdica contempornea identifica como direito, prioritariamente, o direito subjetivo, ignorando a tradio secular do direito natural fundado na justia. Valoriza-se sobremaneira a cincia do direito concreto, histrico, positivo15; o individualismo parte integrante da modernidade. No se pode, contudo, ignorar a reao das pessoas que, reconhecendo que as leis no tm origem divina, buscaram a proteo das declaraes de direitos inseridas no documento que fundava todo poder governamental: a Constituio. Isto no implicava a suplantao do individualismo, mas, ao contrrio, reforava a tese de que os direitos humanos pertencem ao indivduo e, portanto, precedem a formao de qualquer sociedade poltica. curioso notar a diferena essencial das declaraes de direitos do sculo dezoito, com seus antecedentes mais famosos (Magna Carta e a English Bill of Rights). Com efeito, a justificativa para a declarao de direitos das revolues burguesas era a existncia de direitos inerentes a todos os seres humanos e por isso mesmo inalienveis, que poderiam ser coerentemente enumerados e, portanto, denominados direitos humanos. No mais se tratava de concesses extorquidas do governante, o que revelava disputa entre diferentes grupos de interesse. Assim, o respeito aos direitos humanos
12. Questo magistralmente apresentada por Machado de Assis, em Quincas Borba, que popularizou a expresso ao vencedor as batatas 13. Cf. Grotius, H. The rights of war and peace. Book I, Chap.II. 14. Cf. Hobbes, T. Leviathan, Part I, Chap.14 15. Jos Reinaldo Lima Lopes apresenta excelente resumo dessa evoluo em Faria, J. E. (org.) Direitos humanos, direitos sociais e justia. So Paulo, Malheiros, 1994.p.113-143.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
191
tornava mais eficiente o governo da sociedade, evitando-se a discrdia excessiva e, conseqentemente, a desagregao da unidade do poder16. O individualismo permaneceu a caracterstica dominante nas sociedades reais ou histricas que sucederam quelas diretamente forjadas nas revolues burguesas. Nem mesmo o socialismo ou as chamadas sociedades do bem-estar eliminaram a predominncia do individualismo, uma vez que so indivduos os titulares dos direitos coletivos, tais como a sade ou a educao. Justifica-se a reivindicao encetada pelos marginalizados de seus direitos humanos frente coletividade, porque os bens por ela acumulados derivaram do trabalho de todos os membros dessa coletividade. Os indivduos tm, portanto, direitos de crdito em relao ao Estado - representante jurdico da sociedade poltica. Assim, embora o individualismo permanea como principal caracterstica dos direitos humanos enquanto direitos subjetivos, so estabelecidos diferentes papis para o Estado, derivados da opo poltica pelo liberalismo ou pelo socialismo. De fato, para a doutrina liberal o poder do Estado deve ser nitidamente limitado, havendo clara separao entre as funes do Estado e o papel reservado aos indivduos. Tradicionalmente, as funes tpicas do Estado restringiam-se preservao da ordem, da moralidade e da sade pblicas17. J o socialismo, impressionado com os efeitos sociais da implementao do Estado liberal - e do egosmo capitalista que lhe serviu de corolrio - magistralmente apresentados por Charles Dickens18, por exemplo, reivindicava para o Estado papel radicalmente oposto. Com efeito, os socialistas do sculo dezenove lutavam para que o Estado interviesse ativamente na sociedade para terminar com as injustias econmicas e sociais. Entretanto, nem mesmo os socialistas ignoraram o valor das liberdades clssicas, do respeito aos direitos individuais declarados na Constituio. O mundo contemporneo vive a procura do difcil equilbrio entre tais papis heterogneos, hoje, indubitavelmente, exigncia do Estado democrtico. Todavia, o processo de internacionalizao da vida social acrescentou mais uma dificuldade consecuo dessa estabilidade: os direitos cujo sujeito no mais apenas um indivduo ou um conjunto de indivduos, mas, todo um grupo humano ou a prpria humanidade. Bons exemplos de tais direitos de titulariedade coletiva so o direito ao desenvolvimento19 e o direito ao meio-ambiente sadio20. Ora, a possibilidade de conflito entre os direitos de uma determinada pessoa e os direitos pertencente ao conjunto da coletividade pode ser imediatamente evidenciada e, talvez, os totalitarismos do sculo vinte, supostamente privilegiando os direitos de um povo e, nesse nome, ignorando os direitos dos indivduos, sejam o melhor exemplo de uma das faces da moeda. A outra face pode ser retratada na destruio irreparvel dos recursos naturais necessrios sadia qualidade de vida humana decorrente do predomnio do absoluto direito individual propriedade. A lei inquestionavelmente reconhecida como indispensvel afirmao hodierna dos direitos humanos. Isto , apesar do grande contedo poltico abrigado na expresso direitos humanos - responsvel pelo interesse primrio dos filsofos - foi necessria a
16. Cf. Aron, R. Le spectateur engag. Paris, Gallimard, 1981.p.289-91. 17. funes do Estado-polcia, enumeradas no art.356 da Constituio francesa de 1795 (termidoriana, de 5 frutidor, ano III) 18. Como em Oliver Twist. 19. Objeto da Declarao sobre o direito ao desenvolvimento, adotada pela Assemblia Geral da ONU em 4 de dezembro de 1986. 20. Objeto da Declarao do Rio de Janeiro de 1992, da ONU.
192
SADE
DO
CEBES
gradual positivao desses direitos para torn-los eficazes. Assim, no se pde prescindir do estabelecimento do Estado de Direito, contemporneo da adoo da Constituio limite para todas as atividades - pblicas e privadas - que pudessem ser exercidas no mbito de atuao do poder estatal21. O Estado de Direito se consolida na doutrina jurdica clssica como um Estado cujos atos so realizados em sua totalidade com base na ordem jurdica22. Sendo esse um Estado que determina a priori a juridicidade de toda e qualquer interferncia no agir humano, inclusive quando intermediado por entidades polticas, era lgico que se estabelecesse uma hierarquia entre as normas para que pudesse ser garantida a funo limite da Constituio. Hans Kelsen, jurista do imprio autro-hngaro, elaborou a doutrina hoje clssica da hierarquia das normas - a estrutura escalonada da ordem jurdica - onde esclarece que quando se focaliza um Estado, a Constituio representa o escalo de Direito positivo mais elevado23. Isto significa que a Constituio regula a produo das leis e pode regular, tambm, o contedo das futuras leis, no podendo ser modificada ou extinta se no por meio de um processo legislativo diferente, mais exigente. Imediatamente abaixo da Constituio, situa-se a esfera de atuao das leis, seguida do escalo do processo judicial e administrativo. Assim, por exemplo, todo ato administrativo deve conformar-se a uma lei que, por sua vez, encontra seu limite no texto constitucional. Para a efetivao dos direitos humanos, a gradual positivao acima referida envolveu, tambm, a criao de um sistema legal especfico para a proteo desses direitos. A obviedade de tal afirmao decorre do reconhecimento do potencial conflituoso dos direitos envolvidos, j mencionado. Portanto, apenas se poder alcanar um equilbrio entre os direitos humanos e o poder poltico quando todas as partes estejam submetidas a reais limitaes, que, sem dvida, sero estabelecidas pela autoridade poltica. A partir das revolues liberais do sculo dezoito, houve, ento, uma introduo progressiva das declaraes de direitos nos textos constitucionais ao ponto em que a teoria constitucional passou a considerar que as Constituies dos... Estados burgueses esto... compostas de dois elementos: de um lado, os princpios do Estado de Direito para a proteo da liberdade burguesa frente ao Estado; de outro, o elemento poltico do qual se deduzir a forma de governo... propriamente dita24. O reconhecimento de que um dos grandes objetivos do constitucionalismo era a necessidade de limitao do poder dos governantes atualmente traduzido na afirmao de que a proteo e promoo da dignidade humana so as finalidades mais importantes da Constituio25. Assim, perfeitamente possvel concluir que o sistema legal de proteo dos direitos humanos ter caractersticas tpicas de cada Estado e, parece, portanto, lgico, que a liberdade de imprensa seja disciplinada diferentemente conforme a Constituio de um Estado desenvolvido ou subdesenvolvido, por exemplo. A aceitao da existncia de direitos que pertencem a toda a humanidade ou a parte dela que no est contida em apenas em um Estado fez com que a lei que abriga os
21. Tal a lio de Rousseau, no Contrato Social ( livro II, XII ), totalmente absorvida no processo de elaborao e ratificao da primeira Constituio escrita: a Constituio dos Estados Unidos da Amrica, de 1787. Cf., especialmente, Hamilton, A., Madison, J., Jay, J. O Federalista ( artigo 27 ). 22. Cf. Kelsen, H. Teoria General del Estado. Mexico, Editora Nacional,1959.p.120. 23. Cf. idem, Teoria Pura do Direito. So Paulo, Martins Fontes, 1985.p.240. 24. Cf. Schimitt, C. Teora de la Constitucin. Madrid, Editorial Revista de Derecho Privado, 1934. p.47. 25. Dallari, D. A. Elementos de teoria geral do Estado. 9 ed. So Paulo, Saraiva, 1982.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
193
direitos humanos tivesse um carter internacional. Contudo, no foi essa a origem das normas internacionais de direitos humanos no sculo vinte. Szabo26 afirma que o que conduziu finalmente adoo oficial de medidas tendentes a assegurar a proteo internacional dos direitos humanos foi a quantidade de atrocidades cometidas contra a humanidade pelos poderes fascistas durante a segunda guerra mundial, referindo expressamente a declarao do presidente Roosevelt27 que enumerava quatro liberdades bsicas: liberdade de opinio e expresso, liberdade de culto, direito a ser libertado da misria e garantia de viver sem ameaas. Dessa forma, quando na conferncia de So Francisco, em 1945, foi criada a Organizao das Naes Unidas-ONU, ficou estabelecida a necessidade de redigir um documento sobre os direitos humanos que deveria expressar claramente todos os direitos humanos, inclusive os direitos econmicos, sociais e culturais, e que se deveria criar uma Comisso de direitos humanos como uma das principais da nova Organizao. Em 10 de dezembro de 1948 a 3 Assemblia geral da ONU adotou a Declarao Universal dos Direitos do Homem, que no tem, no sistema legal internacional, carter vinculante, tendo apenas valor moral. Entretanto, apesar da fora apenas moral, a Comisso de direitos humanos do Conselho econmico e social reconheceu a necessidade de redigir um convnio sobre direitos humanos, onde os Estados se comprometeriam a respeitar os direitos declarados, aumentando a fora vinculante do contedo daqueles direitos humanos. Em 1966 a Assemblia geral da ONU aprovou dois pactos de direitos humanos: o Pacto de direitos civis e polticos e o Pacto de direitos econmicos, sociais e culturais, curiosamente contrariando o estabelecido pela prpria Assemblia geral em sua primeira sesso. Com efeito, havia-se decidido, em 1950, que o desfrute das liberdades civis e polticas e dos direitos econmicos, sociais e culturais so interdependentes e que quando um indivduo privado de seus direitos econmicos, sociais e culturais, ele no caracteriza uma pessoa humana, que definida pela Declarao como o ideal do homem livre28. importante observar que as convenes so, ainda, o modo mais eficaz para o estabelecimento dos direitos humanos na esfera internacional. Esse instrumento multilateral obriga os Estados que o ratificarem a garantir expressamente os direitos nelas includos e, tambm, a proporcionar a seus cidados um eficaz sistema de acesso aos tribunais para essa garantia. Deve-se lembrar, todavia, que, em relao aos Pactos de 1966, apenas os Estados so sujeitos de direito internacional, sendo recente a aceitao do indivduo como sujeito de direitos na legislao internacional, at o momento restrita s convenes regionais de direitos humanos. A sade indiretamente reconhecida como direito na Declarao Universal de Direitos Humanos (ONU), onde afirmada como decorrncia do direito a um nvel de vida adequado, capaz de assegur-la ao indivduo e sua famlia(art.25). Entretanto, o Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, que entrou em vigor em 3 de janeiro de 1976, dispe que: 1. Os Estados Partes no presente Pacto reconhecem o direito de toda a pessoa ao desfrute do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental.
26. Cf. Szabo, I. Fundamentos histricos de los derechos humanos. In: Vasak, K. (ed.) Las dimensiones internacionales de los derechos humanos. Barcelona, Serbal/UNESCO, 1984. V. I, p.50. 27. Em 26 de janeiro de 1941. 28 Assemblia Geral, resoluo 543, 6.
194
SADE
DO
CEBES
2. Entre as medidas que devero adotar os Estados Partes no Pacto a fim de assegurar a plena efetividade desse direito, figuram as necessrias para: a) A reduo da natimortalidade e da mortalidade infantil, e o desenvolvimento saudvel das crianas; b) A melhoria em todos os seus aspectos da higiene do trabalho e do meio ambiente; c) A preveno e o tratamento das enfermidades epidmicas, endmicas, profissionais e de outra natureza, e a luta contra elas; d) A criao de condies que assegurem a todos assistncia mdica e servios mdicos em caso de enfermidade. (art.12). Pode-se verificar, portanto, que o conceito de sade adotado nos documentos internacionais relativos aos direitos humanos o mais amplo possvel, abrangendo desde a tpica face individual do direito subjetivo assistncia mdica em caso de doena, at a constatao da necessidade do direito do Estado ao desenvolvimento, personificada no direito a um nvel de vida adequado manuteno da dignidade humana. Isso sem esquecer do direito igualdade implcito nas aes de sade de carter coletivo tendentes a prevenir e tratar epidemias ou endemias, por exemplo. O Brasil j havia ratificado o Pacto de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais quando elaborou a Constituio promulgada em 1988. Isto , o ambiente ideolgico que cercou a redao da Constituio estava impregnado pelo reconhecimento da necessidade de declarar e assegurar os direitos fundamentais das pessoas e, tambm, de limitar juridicamente todos os poderes - inclusive o econmico - que pudessem vir a ameaar a liberdade efetiva e a igualdade de possibilidades dos indivduos29. Assim, lgico compreender que a dignidade tenha sido afirmada como um dos fundamentos do Estado (C.F.art.1,III) e que a prevalncia dos direitos humanos seja um dos princpios que devam reger suas relaes internacionais (C.F.art.4,II). Nesse momento foi, igualmente, lgico que a sade aparecesse como um dos direitos sociais constitucionalmente reconhecidos (C.F.art.6). E, mais ainda, que a Constituio tenha adotado a concepo maior do direito sade. De fato, ao afirmar que o direito de todos sade deve ser garantido mediante a adoo de polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doenas e outros agravos sade, mas que visem, tambm, assegurar a todos, e em iguais condies, o acesso s aes e aos servios necessrios para a promoo, proteo e recuperao da sade (C.F.art.196), fica clara a compreenso do direito sade envolvendo, inevitavelmente, o reconhecimento do direito do Estado ao desenvolvimento que lhe permita ofertar um nvel de vida adequado existncia de um povo saudvel, assim como os servios e as aes de sade que supram as necessidades de todos os indivduos. Por outro lado, o carter coletivo do direito sade, ressaltando o valor igualdade, constitucionalmente exemplificado nas atribuies do sistema nico de sade enumeradas no artigo 200 (controle e fiscalizao de procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; vigilncia sanitria e epidemiolgica; fiscalizao e inspeo de alimentos, bebidas e guas para consumo humano, entre outras). Assim como fica claro o aspecto individual subjacente ao direito subjetivo sade quando se afirma que o atendimento, ao qual todos tm direito, deve ser integral, englobando tanto as atividades preventivas, quanto os servios assistenciais (C.F. art.1 98, II).
29 Cf. Dallari, D.A. Constitio e constituinte. 3 ed. So Paulo, Saraiva, 1985.p.14.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
195
DIREITO SANITRIO: CONCEITO E EVOLUO

Atualmente a humanidade no hesita em afirmar - ainda que o matizando - que a sade um direito humano e que, como os demais direitos humanos, exige o envolvimento do Estado, ora para preservar as liberdades fundamentais, principalmente por meio da eficiente atuao do Poder Judicirio, ora para eliminar progressivamente as desigualdades, especialmente planejando e implementando polticas pblicas30. Tratase, ento, da reivindicao do direito sade. Por outro lado, tendo o Estado assumido inicialmente a prestao de cuidados de sade como prestao de um servio pblico, grande quantidade de textos legais regem a execuo desse servio. Isso porque toda atividade administrativa do Estado moderno realizada sob a lei, podendo-se prontamente concordar que administrar (na rea pblica) aplicar a lei de ofcio31. Com efeito, sendo a administrao pblica limitada pelos princpios da supremacia do interesse pblico sobre o privado e pela indisponibilidade dos interesses pblicos e sendo o interesse pblico definido pela prpria sociedade, o administrador no pode trabalhar seno com o conhecimento do interesse pblico que ele deve realizar. Ora, o interesse pblico no moderno Estado de Direito, porque sob leis, definido pela sociedade em forma de textos legislativos que representam a vontade geral dessa sociedade. A funo executiva foi constitucionalmente determinada para realizar os objetivos definidos na lei. Assim, o administrador pblico s pode agir guiado por uma srie de leis orientadas para o perfazimento do interesse pblico que, no que respeita aos cuidados sanitrios, delimitam os objetivos da atuao do Estado na rea da sade e os meios a serem empregados para ating-los. Contudo, como j se viu, a sade no tem apenas um aspecto individual e, portanto, no basta que sejam colocados disposio das pessoas todos os meios para a promoo, proteo ou recuperao da sade para que o Estado responda satisfatoriamente obrigao de garantir a sade do povo. Hoje os Estados so, em sua maioria, forados por disposio constitucional a proteger a sade contra todos os perigos. At mesmo contra a irresponsabilidade de seus prprios cidados. A sade pblica tem um carter coletivo. O Estado contemporneo controla o comportamento dos indivduos no intuito de impedir-lhes qualquer ao nociva sade de todo o povo. E o faz por meio de leis. a prpria sociedade por decorrncia lgica que define quais so esses comportamentos nocivos e determina que eles sejam evitados, que seja punido o infrator e qual a pena que deve ser-lhe aplicada. Tal atividade social expressa em leis que a administrao pblica deve cumprir e fazer cumprir. So, tambm, textos legais que orientam a ao do Estado para a realizao do desenvolvimento scio-econmico e cultural. Conceitualmente, a sociedade define os rumos que devem ser seguidos para alcan-lo, estabelecendo normas jurdicas cuja obedincia obrigatria para a administrao pblica 32 . E como a sade depende tambm desse nvel de desenvolvimento, as disposies legais que lhe interessam esto contidas em tais planos de desenvolvimento do Estado.
30. Veja-se, por exemplo: Comparato, F,K. Direitos Humanos e Estado. In: Fester, A.C.R.(org.) Direitos humanos e... So Paulo, Brasiliense,1989.p.93-105. 31. Cf. Seabra Fagundes, M.S. Controle dos atos administrativos pelo poder jurdico. Rio de Janeiro, Forense, 1957.p.17. 32. o que afirma o artigo 174 da Constituio do Brasil, por exemplo: ... o Estado exercer, na forma da lei, as funes de... e planejamento, sendo este determinante para o setor pblico...
196
SADE
DO
CEBES
O direito da sade pblica , portanto, parte do direito administrativo, ou uma aplicao especializada do direito administrativo. parte do direito administrativo porque refere sempre atuaes estatais orientadas o mais exaustivamente possvel, pela prria sociedade por meio do aparelho legislativo do Estado. Em termos prticos, ao direito da sade pblica assenta perfeitamente o rtulo de direito administrativo porque se trata de disciplina normativa que se caracteriza pelo preenchimento daqueles princpios bsicos da supremacia do interesse pblico sobre o particular e da indisponibilidade do interesse pblico33. Entretanto, a referncia ao direito administrativo no suficiente, uma vez que na aplicao peculiariza-se o direito da sade pblica: ora so as atuaes decorrentes do poder de polcia, ora a prestao de um servio pblico, ora, ainda, um imbricamento de ambos, como no caso da vacinao obrigatria realizada pelos servios de sade pblica, que visam, principal ou exclusivamente, promover, proteger ou recuperar a sade do povo34. O direito sanitrio se interessa tanto pelo direito sade, enquanto reivindicao de um direito humano, quanto pelo direito da sade pblica: um conjunto de normas jurdicas que tm por objeto a promoo, preveno e recuperao da sade de todos os indivduos que compem o povo de determinado Estado, compreendendo, portanto, ambos os ramos tradicionais em que se convencionou dividir o direito: o pblico e o privado. Tem, tambm, abarcado a sistematizao da preocupao tica voltada para os temas que interessam sade35 e, especialmente, o direito internacional sanitrio, que sistematiza o estudo da atuao de organismos internacionais que so fonte de normas sanitrias e dos diversos rgos supra-nacionais destinados implementao dos direitos humanos. Afirmar que o direito sanitrio uma disciplina nova no significa negar a existncia de legislao de interesse para a sade desde os perodos mais remotos da histria da humanidade ou a subsuno da sade nos direitos humanos, de reivindicao imemorial. Significa, porm, reconhecer que desde o fim do sculo XIX e sobretudo nos ltimos cinqenta anos, as relaes de direito pblico no campo sanitrio e social foram consideravelmente ampliadas, multiplicadas, enriquecidas a ponto de produzir esse precipitado que ser ainda relativamente novo em 199036. H muito a Organizao Mundial de Sade se interessa pelo direito e a legislao sanitria, tanto no plano internacional como nos diferentes Estados. Todavia, o desenvolvimento contemporneo desse interesse , tambm, recente. Apenas em 1977, durante a 30 Assemblia Mundial de Sade, ficou resolvido que reconhecendo que uma legislao sanitria adaptada aos imperativos nacionais tende a proteger e melhorar a sade do indivduo e da coletividade se pede ao Diretor Geral que reforce o programa da OMS no campo da legislao sanitria para ajudar os Estados membros... estude e coloque em prtica os melhores meios de difuso da informao legislativa nos Estados membros objetivando inspirar a formulao ou a reviso de textos de leis relativos
33. Cf. Bandeira de Mello, C.A. Elementos de direito administrativo. So Paulo, Revista dos Tribunais, 1980.p.5. 34. Veja-se Moreau, J. Droit administratif fondamental et droit administratif appliqu: lexemple du droit de la sant publique. In: Truchet, D. (org.) Etudes de droit et deconomie de la sant. Paris, Economica, 1982. 35. Veja-se, por exemplo, a freqente existncia de livros dedicados aos dois temas, como: Hall, M.A. & Ellman, I.M. Health care law and ethics. St. Paul., Minn., West Publishing Co., 1990 e Bourgeault, G. Lthique et le droit. Bruxelles, De Boeck-Wesmael, 1990. 36. Cf. Moreau,J. & Truchet, D. Droit de la sant publique. 2 ed. Paris, Daloz, 1990.p.6.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
197
sade37. Tal Resoluo provocou a manifestao da 33 Assemblia Mundial de Sade (1980) que, durante sua 17 Sesso Plenria manifestou-se sobre o rapport do Diretor Geral, nos seguintes termos: Notando que uma legislao sanitria apropriada um elemento essencial dos sistemas de servios de sade e de higiene do meio ambiente, pede ao Diretor Geral... a elaborao de um programa detalhado de cooperao tcnica e de transferncia de informao em matria de legislao sanitria38. O Escritrio Regional para a Europa, da Organizao Mundial de Sade, criou, em conseqncia dessas recomendaes, um Comit Consultivo de Legislao Sanitria que, considerando que para atuar a poltica de sade que deseja, um governo pode apoiar-se... na legislao e regulamentao propriamente ditas, decidiu realizar uma pesquisa sobre o ensino do tema. O estudo tinha os seguintes objetivos: rever e analisar a situao europia concernente aos programas e meios de formao em direito e legislao sanitria; comparar a situao nos diferentes pases da Europa com relao s instituies concernentes e os contedos dos programas de ensino; indicar as tendncias atuais na Europa quanto a esse ensino; formular as recomendaes para encorajar tal ensino e promover seu reconhecimento e sua utilizao tima pelos Estados membros39. Os resultados dessa pesquisa apontam a existncia de inmeros cursos, tanto em escolas de formao mdica como jurdicas e mesmo em institutos de nvel superior agregados ou no s Universidades. Em 1984 o direito sanitrio era ensinado em todos os Estados da Comunidade Econmica Europia de ento, com a nica possibilidade de exceo do Luxemburgo (onde no se conseguiu a informao). Os mais amplos programas de ps-graduao na matria eram encontrados na Itlia e na Frana. A Faculdade de Direito da Universit degli studi di Bologna organizou em 1962 um curso de aperfeioamento em direito sanitrio, que, em 1979, originou a Scuola de Perfezionamento in Diritto Sanitrio, agregada quela Faculdade de Direito. Esse curso, realizado em dois anos, com um mnimo de 110 horas, oferece um diploma de aperfeioamento em direito sanitrio, para graduados em vrias reas (direito, cincia poltica, economia, medicina, veterinria, farmcia, engenharia, por exemplo), desejosos de receber formao especializada em direito sanitrio. Na Frana, o Centro de Direito Sanitrio, da Universidade de Bordeaux I, permite aos titulares de mestrado em direito pblico ou privado ou graduados em medicina, farmcia, odontologia, entre outros, conquistarem o Diploma de Estudos Especializados em Direito Sanitrio que lhes d o direito de, aps dois anos, obter o grau de doutor, pela redao de uma tese. O programa tem a durao de um ano, com 145 horas. Nas Amricas, a Faculdade de Sade Pblica da Columbia University, nos Estados Unidos, um a das trs primeiras escolas de sade pblica no mundo, mantm regularmente disciplinas como: legislao de sade pblica, aspectos legais da administrao dos servios de sade, regulamentao dos cuidados de sade e legislao e poltica
37. Word Health Assembly, 30th, Geneva, May, 1977. [Resolution] WHA 30.44. In : World Health Organization. Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and the Executive Board: 1973-1984. Geneva, 1985. V.2. 38. Word Health Assembly, 33rd, Geneva, May, 1980. [Resolution] WHA 33/17. In : World Health Organization. Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and the Executive Board: 1973-1984. Geneva, 1985. V.2. 39. Cf. Auby, J-M. Legislation sanitaire: programmes et moyens de formation en Europe. Paris, Masson, 1984.p.5-7.
198
SADE
DO
CEBES
populacional. Nelas so abordados, por exemplo, os seguintes temas: direitos humanos e aspectos legais do aborto, da esterilizao compulsria e do acesso contracepo; anlise jurdica do estado atual e das tendncias observveis da legislao das organizaes de prestao de cuidados de sade. Tambm nos Estados Unidos da Amrica, o relatrio da Comisso sobre Educao para Administradores de Sade incluiu como o primeiro elemento chave para a gerncia administrativa em sade e ateno mdica o conhecimento da legislao que envolve todos os tipos de instituies, agncias e programas de sade e ateno mdica40. E a Lei 94-484, de 1976, conhecida como The Health Profession Educational Assistance Act, orientou as iniciativas do governo federal para incluirem entre seus objetivos especficos o apoio ao desenvolvimento ou expanso do contedo ou linha mestra de programas especializados em poltica e legislao41. Mais recentemente, a Organizao Panamericana de Sade, escritrio regional para as Amricas da Organizao Mundial de Sade, buscando contribuir para a reorganizao e reorientao do setor sade, por meio da descentralizao e da participao social, publicou o documento Desenvolvimento e Fortalecimento dos Sistemas Locais de Sade: a Administrao Estratgica, onde afirma ser a legislao um dos meios para que a sade se converta em ingrediente fundamental do processo de desenvolvimento. Assim, considera que a legislao no apenas o instrumento formal por meio do qual se deve re-estrututar o setor sade a fim de permitir seu adequado funcionamento, seno, tambm, o marco adequado para gerar as condies de pleno desenvolvimento fsico e mental das pessoas e para que elas se integrem no processo como atores e beneficirios, acrescentando que ela representa um meio para alcanar o desenvolvimento, global e interrelacionado, devendo, portanto, ser analizada no contexto internacional, nacional e local42.
ENSINO, PESQUISA E PRTICA DO SANITRIO

Despertados para a importncia social da reivindicao do direito sade e convencidos da necessidade de aperfeioar os instrumentos normativos do direito da sade pblica, um grupo de profissionais da rea da sade e do direito, predominantemente professores das faculdades de Sade Pblica e Direito da Universidade de So Paulo, comeou a se reunir em setembro de 1987 para discutir o tema. As diferentes origens acadmicas geraram a primeira dificuldade: o emprego de linguagens diversas. Assim, a organizao do grupo de estudos iniciou-se com as sesses em que se discutiu em profundidade o conceito de sade e o conceito de direito, apresentados, respectivamente, por professores de sade pblica e direito. Tais encontros foram o germe das Reunies Cientficas que caracterizaram os primeiros anos do Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio-CEPEDISA.
40. Cf. W.K. Kellogg Foundation. Sumary and the report of the Comission on Education for health Administration. Ann Arbor, Michigan, Health Administration Press, 1974. 41. Hatch, T.D. & Holland, W.J. Education for health management: a federal perspective. In: Levey, S. & McCarthy, T. Health management for tomorrow. Philadelphia, J.B.Lippincolt, 1980. 42. Organizacin Panamericana de la Salud. Desarollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud: la administracn estratgica. Washington, 1992.p.27.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
199
A partir da, definiu-se um currculo bsico e decidiu-se organizar um seminrio para o qual seriam convidados professores estrangeiros com experincia no ensino do direito sanitrio para discutir e avaliar o curriculum proposto. No seminrio realizado houve consenso quanto pertinncia da maioria dos contedos programados, salvo aqueles mais ligados reivindicao do direito sade: tica da sade, filosofia e sociologia do direito sanitrio. Em outras palavras, os especialistas estrangeiros aceitavam com facilidade a idia de ensinar o direito da sade pblica, contudo, apresentavam certo desconforto frente hiptese de incluir o direito sade, passando, assim, a ensinar direito sanitrio. Um dado interessante que o programa apresentado pelos brasileiros acabou por servir de base a reformas curriculares em alguns centros universitrios franceses e foi implantado regularmente na Universidade de So Paulo, a partir de 1989. Em outra linha de trabalho, visando a realizao de estudos multidisciplinares em moldes no previstos na Universidade, o mesmo grupo decidiu criar uma sociedade civil sem fins lucrativos, cuja caracterizao estatutria era ser prioritariamente um rgo cientfico de apoio ao ensino, divulgao, pesquisa e prestao de servios comunidade, tanto da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, quanto da Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo43. Entretanto, a necessidade de institucionalizao de grupos interdisciplinares era compartilhada por muitos segmentos universitrios no final da dcada de oitenta e a Universidade de So Paulo, ao reformar seus Estatutos em 1988, ofereceu abrigo aos Ncleos de Apoio, criados com o objetivo de reunir especialistas de um ou mais rgos e Unidades em torno de programas de pesquisa ou de ps-graduao de carter interdisciplinar44. Por meio da primeira Resoluo do Magnfico Reitor destinada criao de ncleos de apoio pesquisa, foi criado o Ncleo de Pesquisas em Direito Sanitrio (Nap-DISA), originado em proposta apresentada Pr-Reitoria de Pesquisas da Universidade de So Paulo pelo CEPEDISA45 e destinado a dar apoio pesquisa em Direito Sanitrio46. Outra atividade considerada, desde logo, prioritria, foi a criao de um banco de dados da legislao sanitria nacional, incluindo leis e atos administrativos das trs esferas de poder poltico, de interesse para a sade. Nesse sentido foi firmado convnio com a Organizao Panamericana de Sade, fazendo do CEPEDISA o Centro Coordenador da Base de Dados LEYES para o Brasil. O projeto piloto para implantao dessa base implicou a sistematizao da legislao incidente no Municpio de So Paulo. Para tanto foram institudos Centros Informadores no Ministrio da Sade, na Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e na Secretaria de Sade do Municpio de So Paulo, todos com responsabilidade pelo ingresso das informaes de interesse para a sade originadas em seu nvel de governo. Um projeto experimental, para avaliao por parte dos usurios das informaes fornecidas pelos Centros Informadores, comeou a ser testado em dezembro de 1995, nos vrios Centros Informadores. A par disso, deu-se tambm grande nfase ao ensino do Direito Sanitrio realizando-se dos cursos de especializao para alunos provenientes de diversas formaes profissionais, uma vez que a formao de especialistas em Direito Sanitrio uma
43. Cf. Estatuto do Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio-CEPEDISA, art. 1. 44. Cf. Estatuto da Universidade de So Paulo, art.7. 45. Cf. Resoluo n 3.658, de 27 de abril de 1990, do Magnfico Reitor da Universidade de So Paulo. 46. Regimento do Ncleo de Pesquisas em Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo, art. 2.
200
SADE
DO
CEBES
necessidade premente da Administrao Pblica brasileira, assim como das organizaes privadas com interesse na sade. O contedo dos cursos incluiu as bases conceituais e doutrinrias sobre as matrias relacionadas ao Direito Sanitrio, procurando-se tambm apresentar e discutir a legislao especfica e a jurisprudncia no campo do direito sade. Na seleo dos alunos dada preferncia aos candidatos de diferentes partes do pas, envolvidos em atividades ou instituies onde possam utilizar os conhecimentos obtidos durante o curso, alm de agirem como disseminadores das idias do direito sanitrio. A partir de 1995, por deciso tomada em um dos encontros peridicos para avaliao do curso, os coordenadores e os responsveis pelos mdulos disciplinares optaram por desdobrar o curso de especializao em duas etapas. A primeira compreendendo a realizao de um curso de propedutica, de 120 horas, denominado Introduo ao Direito Sanitrio, que poder ser complementado, em uma segunda etapa, por um Curso de Aperfeioamento em Direito Sanitrio, com 260 horas. Pretende-se que o aluno do curso de introduo, que assim o desejar - e desde que selecionado - possa freqentar um dos cursos de aperfeioamento, tanto no mesmo ano como em at quatro anos aps ter obtido o certificado de concluso da primeira etapa. Ademais, o aluno que pretenda ampliar ainda mais seus conhecimentos sobre a matria poder completar sua formao e adquirir o ttulo de especialista em Direito Sanitrio, fazendo o curso de especializao em Direito Sanitrio, com 360 horas e defendendo monografia de fim de curso. Alm da introduo de temas relacionados ao Direito Sanitrio em cursos de ps-graduao e especializao em Sade Pblica e Administrao de Servios de Sade na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, bem como da realizao de oficinas de trabalho, o CEPEDISA vem, desde sua criao, colaborando com instituies de ensino e rgos ligados Administrao Pblica. Desde 1989, ensinamentos de direito sanitrio esto incorporados ao ensino de Advocacia em Sade, matria de disciplina de ps-graduao para mestrandos e doutorandos do curso da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo-FSP/USP. Tambm no Curso de Especializao de Sade Pblica da FSP/USP, esses ensinamentos esto includos na rea de concentrao temtica Advocacia em Sade. O ensino de Advocacia em Sade fez parte do Programa de Internato desenvolvido em conjunto pelo CEPEDISA e pelo Center for Population and Family Health, da School of Public Health, Columbia University (NY, USA), a partir do final da dcada de oitenta, tendo sido acompanhado por 7 alunos estadunidenses, que, em conjunto com alunos desses cursos na Faculdade de Sade Pblica-USP, desenvolveram projetos e pesquisas de campo relacionadas advocacia legislativa, administrativa ou judiciria, que resultaram em apresentaes em eventos cientficos e publicaes em revistas nacionais e internacionais. Para a disseminao do Direito Sanitrio foram promovidas vrias Reunies Cientficas, tendo sido organizado pelo CEPEDISA, em 1994, um Forum de Debates sobre a Sade na Reviso Constitucional, contando com o apoio da Rede IDA/Brasil. At 1996 foram realizados mais trs Seminrios Internacionais de Direito Sanitrio, possibilitando a troca de experincias brasileiras e estrangeiras por profissionais ligados s reas de direito e sade, sobre temas como A Responsabilidade pela Sade, Sade e Direito Ambiental: o problema das fronteiras intra e internacionais e Relao pblico/privado na eficcia do direito sade.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
201
Aps oito anos de trabalhos, o balano das atividades relacionadas com o Direito Sanitrio pode ser considerado altamente positivo. A institucionalizao do Direito Sanitrio como disciplina acadmica foi consolidada e pode ser evidenciada no nmero de cursos universitrios, em vrios Estados da Repblica, que ou destinam parte de sua carga horria ou se dedicam integralmente ao ensino da matria. Seu reconhecimento acadmico fica claro, tambm, quando se considera a produo de artigos cientficos sobre o tema, publicados em revistas nacionais ou internacionais; a defesa de dissertaes de mestrado e teses de doutorado e livre-docncia em Direito Sanitrio; a publicao de livros sobre a matria; e a referncia ao tema em diversas conferncias e congressos cientficos. Refora a concluso de que a disciplina j encontrou abrigo acadmico a criao, pela Organizao Panamericana de Sade, de uma srie de publicaes destinada a divulgar o Direito Sanitrio no Brasil, denominada Direito e Sade. Numa perspectiva prtica, a discusso da Advocacia em Sade, adicionada ao tratamento acadmico do Direito Sanitrio, deve ser reconhecida como importante contribuio, talvez fundamental, efetiva proteo desse direito. Isso porque, se no forem conhecidos os mecanismos de participao popular existentes, ou sem que sejam adaptados ou criados novos instrumentos de participao, aptos a garantir a implementao de polticas pblicas destinadas realizao do direito sade, haveria pouco resultado prtico e seria difcil sua validao cientfica. Um dado muito significativo que j est ocorrendo a provocao do Poder Judicirio para intervir em situaes que envolvam o Direito Sanitrio. Com efeito, muitos dos advogados associados ao CEPEDISA tm proposto aes ou dado pareceres em processos nessa rea, assim como membros do Ministrio Pblico, tanto em nvel federal como no de vrios Estados brasileiros, tm solicitado o apoio tcnico da entidade. Associaes de juzes vm publicando artigos dedicados ao Direito Sanitrio, como reflexo do aumento do nmero de decises - a maioria ainda em primeira instncia que tm uma ofensa ao direito sade como causa da ao. O incremento do contencioso em Direito Sanitrio pode ser confirmado, tambm, pela crescente procura, por parte de promotores de justia e procuradores de Estados e Municpios, dos cursos de formao oferecidos nessa rea. A insero do Direito Sanitrio no cotidiano do sistema brasileiro de sade temse evidenciado na crescente demanda de assessorias e consultorias, tanto para instituies gestoras do sistema de sade e organizaes no governamentais, quanto para instituies de ensino que, a partir dos anos noventa, comeam a se dedicar a esse campo do saber. A partir de 1993 significativo nmero de assessorias foram prestadas a Secretarias Municipais de Sade e a movimentos populares e comunitrios visando a elaborao, avaliao ou reviso de projetos de lei tratando da criao de Conselhos Municipais de Sade. O CEPEDISA atuou, igualmente, analisando dados e dando auxlio para elaborao de projetos de lei referentes a Cdigos e leis sanitrias de alguns Municpios e Estados brasileiros. Seus membros tm sido tambm convidados a prestar assistncia tcnico-jurdica no campo do direito ambiental, assim como na esfera da sade do trabalhador e previdenciria. Tal crescimento da demanda, que se origina tambm em rgos de direo do sistema de sade brasileiro, faz prever que o preparo especfico de profissionais para participarem diretamente da administrao, por meio de cursos de introduo, aperfeioamento ou especializao em Direito Sanitrio, ser uma exigncia natural do sistema. Entretanto, a importncia social da atividade de consultoria e assessoria aos movimentos populares e a parlamentares enfatiza a necessidade de no ignorar esse pblico, tanto quando da produo como no momento da disseminao do conhecimento em Direito Sanitrio.
202
SADE
E
DO
CEBES
Desafios
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
203
204
SADE
DO
CEBES
Do Biolgico e do Social. Um Pequeno Balano
UM OBJETO
As questes que nos colocamos derivam, essencialmente, da forma de estarmos no mundo e de compreender os fenmenos que nele percebemos. As explicaes que para eles construmos so fundamentais na determinao de nossos comportamentos, da interveno que sobre o mundo fazemos. Sigerist1, por exemplo, nos ensina que o culto a Asclpio torna-se pan-helnico a partir do sculo VI a.C. Em que consistia? Recebendo os enfermos nos templos dedicados ao semideus, os sacerdotes relatavam, inicialmente, as curas ali realizadas. A seguir, oferendas e sacrifcios eram a ele feitos. Ao dormir o enfermo, aparecia-lhe em sonho um asclepade recomendando um remdio para o seu mal. Curado, o ex-enfermo dedicava ao templo uma oferenda em testemunho de sua gratido. contra esta concepo mtica do mundo, inclusive do mal que tambm se traduz na enfermidade, que a Grcia clssica vai forjando um pensamento racional que se revelar como originrio da civilizao ocidental. preciso construi-lo segundo regras claras cujo significado seja universal e cuja ratio desdobre-se, tambm, na instaurao do bem como mximo objetivo do viver. Essa a tentativa platnica cujo sucesso ser inapelavelmente negado pela dinmica do mundo que se move muito mais pela paixo que o filsofo queria controlar. A lgica que ter maior prestgio ser aquela de seu discpulo que tomar a prpria experincia vivida como fonte do conhecer. Com Aristteles, no se trata, exatamente, da essncia instauradora, mas sim das regras do movimento e de sua compreenso, a partir do visto e sentido. neste contexto que, rompendo (e convivendo) com a concepo mtica da doena, a teoria dos humores inaugura o que por muitos tido como o nascimento da medicina cientfica. A idia mestra, como se sabe, aquela de harmonia dos elementos constituintes da natureza: quatro so aqueles fundamentais (terra, fogo, ar e gua), quatro so as estaes e qualidades (quente, frio, mido e seco) e quatro so os humores constituintes do vivo, marcadamente do humano (bile, negra e amarela, fleuma e sangue). Equilibrados os humores, isto , cada qual na sua proporo justa, o estado dito de sade. A doena vem, ento, a ser um desequilbrio humoral causado por fatores externos (ar, clima, alimentos, bebidas) e internos (constituio, excesso e predominncia de um humor sobre os outros).
1. Sigerist, H.E. A History of Medicine. Oxford University Press, New York. 1955.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
205
Dominantes, as concepes veiculadas pelo Corpus Hippocraticum comportavam, tambm, idias das doenas como criaturas ou objetos, principalmente atravs de metforas militares, como nos mostra Vitrac2. Poder-se-ia j aqui se ver um prenncio de uma concepo ontolgica da doena, como mais tarde se verificar mas, o que neste momento mais nos interessa ressaltar ressaltar a idia de equilbrio, porque integradora. por ela que no se faz distino essencial entre os elementos que compem a natureza. A noo de physis, ampla, congrega em um s movimento as especificidades que, mais tarde, sero criadas. Ou seja, concebendo a totalidade como tudo que se refere aos modos de andar a vida (como diria Canguilhem), principalmente queles que na polis se concretizam, a idia de physis no comporta distines, hoje existentes, tais fsica e qumica, sade e sociedade. Objetos esses criados ao longo do tempo, em consonncia com a prpria mudana dos tempos. Desequilbrio natural, posto que prprio do mundo sublunar, como queria Aristteles, a doena deve ser naturalmente enfrentada. Curar se possvel, prejudicar jamais, grande lema hipocrtico. A cura pela via da natureza (via medicatrix naturae) ser o grande esteio da teraputica hipocrtica, pelo menos nos seus primrdios. Essencialmente expectante e pedaggica, pode-se nela observar uma certa correspondncia com a forma escravista que se organizava a sociedade ateniense, prottipo da civilizao grega clssica. Ao homem livre e rico, nos informa Plato, ateno, cortesia, dieta, repouso e termas. Aos pobres ou escravos, ordens rpidas e secas de mdicos empricos ou escravos de mdicos no exerccio de uma medicina resolutiva, poder-se-ia dizer. Tudo em conformidade com o que deveria ser, conclui o filsofo. notvel que estas concepes tenham dominado o pensamento ocidental por cerca de dois mil anos, ainda que caractersticas diversas de saberes e prticas tenham surgido, mantendo-se o essencial. As razes so variadas. Contam-nos os historiadores que os romanos, par todo seu engenho e arte blico e administrativo (o registro das leis, por exemplo), nada produziram em termos ditos cientficos, muito menos no que se refere arte de curar. A grande figura dos primeiros tempos depois de Cristo foi Galeno que, tendo andado por Roma, portava uma cultura helenstica e um saber que se revelou inovador. Forando um pouco a imagem, poderamos nele encontrar, por causa de seus estudos anatmicos e preocupaes funcionais, um proto-instaurador de um novo objeto da medicina. Sobre ele existem referncias de relaes estabelecidas entre certas doenas e exposies laborais a agentes txicos, o que proporcionaria a possibilidade de um primeiro pensamento do que viria a ser uma medicina do trabalho. Dele, se recorda mais facilmente uma agressiva teraputica assentada no contraria contrariis curantur que se deve, a se crer nos historiadores, muito mais afoiteza de seus seguidores do que propriamente de suas condutas. Pensamento poderoso, certamente pelas fraquezas de eventuais alternativas, marcar presena nas sociedades ocidentais em pocas no to distantes de nossos dias. O perodo medieval aquele considerado das trevas (com alguma razo), mas do qual sairo algumas novidades interessantes, principalmente aquelas que aqui nos interessam mais de perto por se tratar da construo do novo objeto do pensar e do agir mdicos.
2. Vitrac, B. Mdecine et Philosophie au Temps dHippocrate. Press Universitaires de Vincennes, Paris. 1989.
206
SADE
DO
CEBES
O trao maior a cristianizao do mundo, tambm como elemento determinante da relao servil como fundamento do novo processo de produo social. Tendo como tnica a verdade revelada, o pensamento medieval ser, substancialmente uma repetio do j pensado. Sero os rabes que, depositrios da tradio grega, buscaro alguma inovao na substancial conservao e disseminao do pensamento originrio. O que de notvel aqui vai acontecer uma ao, tipo social, que ser desenvolvida por segmentos da florescente igreja catlica romana. A propsito da relao mdico-paciente, Entralgo sublinha duas caractersticas bsicas da igualdade crist: a proximidade, que consiste em procurar o bem do outro pelo simples fato de ser homem, e a amizade, quer dizer, o bem procurado para aquele que, alm de ser conhecido, o outro polo de uma ligao afetiva.3 Donde, dois fenmenos de alcance social: as casas de Deus, geralmente nos burgos de maior influncia onde havia um bispo (at mesmo um arcebispo) e os mosteiros que foram gradativamente se espalhando pela Europa medieval. Atendendo os desvalidos, abrigando os viajantes, cuidando dos enfermos, estas instituies inauguram uma nova forma de ateno e organizao do cuidado aos enfermos e que ser a base para reformulaes que daro origem ao moderno hospital. De outra parte, pelos seus copistas, em muito elas contriburam para a manuteno de saberes (inclusive mdicos), sob risco de desaparecimento diante de um cristianismo dominante e dogmtico. Dois so os eventos que vo influir em uma laicizao da medicina, na segunda metade do perodo medieval. Atravs de resolues progressivas, a Igreja vai proibindo os clrigos de assumirem atividades mdicas. A alma em primeiro lugar...O segundo o aparecimento da primeira escola mdica laica, em Salerno, no sculo X. Ponto primeiro que irradia saberes, Bolonha (1302), Montpellier (1360) e Pdua (1429), por exemplo, introduzem o ensino de anatomia em seus cursos de medicina. Momento significativo na materializao do objeto da medicina, verifica-se em um perodo em que o mundo observar reviravoltas em relao aos centros ento existentes. por uma certa retomada do platonismo que Galileo retirar a terra, definitivamente, do centro do mundo. pela recusa da verdade revelada nos textos religiosos que o homem se quer novo centro do saber, novo centro da existncia no qual a experincia passa a jogar papel significante. Tendo como pano de fundo as mudanas na forma da sociedade se organizar, poltica e economicamente, o pensamento ocidental vai se caracterizar como criador de objetos na medida em que, marcando as diferenas, ratifica especificidades. Mirko Grmek, em um bonito livro4, prope a existncia de trs revolues na biologia, identificando rupturas epistemolgicas no pensamento sobre o vivo. A primeira vai se dar no transcorrer do sculo XVII, com trs caractersticas bsicas: experimentao animal, realizada sob uma dimenso quantitativa; a segunda a interpretao mecnica que ser dada aos processos vitais e, finalmente, mudanas por ele identificadas na prtica mdica. Descartes ser um dos ltimos obstculos a ser superado na afirmao da especificidade do vivo. Como se sabe, ressaltando o mtodo, ele pensa o mundo a partir de relaes necessrias como se v, por exemplo, entre as partes de uma mquina cujo tipo
3. Novaes, R.L. O Tempo e a Ordem. Sobre a Homeopatia. Cortez Editora/ABRASCO. So Paulo, 1989. 4. Grmek, M.D. La Premire Rvolution Biologique. ditions Payot, Paris. 1990.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
207
emblemtico o relgio. O que diferencia o homem de toda outra matria a alma (res cogitans), cuja nica funo o julgamento. Enquanto ser vivo, como todos os outros, as partes s tm sentido enquanto elementos do todo. Ou seja, sem integrar o mecanismo para o qual foi criada, a parte no tem nenhum sentido existencial. A experincia, todavia, no corrobora uma tal afirmao. Um msculo destacado do organismo, alm de no necessariamente paralisar o todo, mantm por um determinado tempo sua vitalidade, traduzida pela persistncia do movimento contrtil que se segue a uma estimulao. A noo de irritabilidade ser, talvez, a primeira a marcar uma especificidade da vida, no s por referncia matria bruta fsico-qumica, mas tambm de uma sua concepo mecnica. verdade, como bem relembra Grmek, que a afirmao da identidade do biolgico resultar, tambm, em pensamentos algo exagerados como o foram o animismo de Stahl (1660-1734) e o vitalismo de Barthez (1734-1806). Do ponto de vista material, aps um perodo de marcada presena da idia de fibra como elemento primrio e constituinte do ser vivo, a teoria celular, com todas a dificuldades de formulao e aceitao - como bem o demonstrou Canguilhem, vai concretizando o conceito de organismo como aquele explicativo do ser vivo. No que se refere doena, propriamente dita, um longo caminho foi tambm percorrido e do qual se aponta aqui alguns poucos momentos que parecem mais significativos. A teoria dos humores comea a ser abalada, justamente, pela criao da biologia e do objeto que lhe corresponde. a aproximao do concreto material que forjar novas compreenses, inclusive a partir da identificao de incorrees. A anatomia, j se viu, constitui-se em novidade, principalmente porque comea a ser realizada em cadveres humanos. Veslio se torna o campeo e o De Humani Corporis Fabrica ter estatura semelhante ao De revolutionibus de Coprnico. Malpighi descreve capilares pulmonares, Harvey a circulao sangnea e Morgagni, j em meados do sculo XVIII, inicia o esforo para relacionar leses anatmicas com doenas em vida identificadas. A materialidade do processo vai configurando um novo objeto. Bichat no ter dvidas em atribuir leso orgnica o estatuto de sede e origem das doenas. A clnica, em um contexto de mudanas conturbadas como foram aquelas relacionadas com a Revoluo Francesa, instituir um novo espao de sua atuao, buscando no doente hospitalizado o mximo de objetividade, para uma interveno ainda muito pouco eficaz. Todavia, dois marcos espetaculares vo consolidar o novo objeto do saber (biolgico e mdico) a partir do qual novas proposies prticas vo mostrar sua positividade em ritmo at ento jamais visto. Trata-se da fisiologia e da bacteriologia. A primeira, construindo o conceito de meio interno, de homeostse, concede ao ser vivo uma importante autonomia relativa por referncia ao mundo. O segundo, ao contrrio, demonstrando a sua vulnerabilidade, lanar as bases para procedimentos mdicosanitrios que, mais do que eficazes, mostrar-se-o de uma efetividade marcante. No de se estranhar, assim, que os novos saberes adquirindo prestgio crescente, passem a servir de paradigma para pensamentos que tomam outros objetos para seu conhecimento.
MODO DE PENSAR
Um pequeno retorno no tempo, mas sob outro ngulo, pode ser interessante para a compreenso de oscilaes do pensamento e, tambm, de proposies tcno-sociais.
208
SADE
E
DO
CEBES
Michel Foucault, por exemplo, relata que, para alguns revolucionrios de 1789, as doenas no eram mais do que conseqncias das condies de existncia e das formas de vida dos indivduos, sujeitas a influncias de pocas e lugares. Por isso, a primeira tarefa do mdico poltica e sua luta contra os maus governos: Quem, portanto, dever denunciar os tiranos ao gnero humano seno os mdicos, que fazem do homem seu nico estudo e que todos os dias, em casa do cidado e do mais poderoso, sob uma choa ou moradas suntuosas, contemplam a misria humana que no tm outra origem a no ser a tirania e a escravido?5. Se desconsiderarmos o evidente entusiasmo de uma tal assertiva, podemos a identificar condies necessrias, ainda que no suficientes, dos sofrimentos humanos. A tirania , sem dvida, o oposto da liberdade. A privao representa, sem dvida, obstculos a uma plenitude. Sua eliminao significa a eliminao de toda e qualquer dor, dos sofrimentos, da decadncia e, por extenso, da doena e da morte? Obviamente no. Claramente, porm, representa uma sua atenuao. Thomas McKeown tem sido, recorrentemente, solicitado a testemunhar. Constituem-se seus estudos em mais uma demonstrao de mudanas em determinados padres e perfis podem ocorrer em decorrncia de medidas gerais que, portanto, no visam aspectos especficos das situaes retratadas. As taxas de mortalidade por tuberculose, por ele levantadas na Inglaterra e Gales de 1838 a 1970, um exemplo dos mais expressivos. Antes mesmo que o bacilo de Koch fosse identificado pelos idos de 80 do sculo passado, a taxa de mortalidade especfica por tuberculose caiu pela metade. Antes do advento da quimioterapia e do BCG, declnio semelhante se verificou. Susser, recentemente, relembrou concluses daquele autor: a melhora se deve, no ao que nos acontece quando estamos doentes, mas ao fato que estamos menos freqentemente doentes, e permanecemos bem, no por causa de medidas especficas, mas porque usufrumos de um alto nvel nutricional e de vida, em um ambiente saudvel6. 1838 no uma data aleatria. A revoluo industrial torna extempornea, na Inglaterra, a antiga Lei dos Pobres, essencialmente por restringir a mobilidade da fora de trabalho, legalmente presa terra. Sua reformulao se d sob a liderana de Chadwick em 1834. A nova lei dos pobres significa, no essencial, a liberao da fora de trabalho para atender nova forma de produzir, concentrada em um tambm novo tipo de espao urbano. As conseqncias, todos sabemos, inclusive atravs de Engels, quando nos descreve as condies das classes trabalhadoras naquele perodo de consolidao do capitalismo na Inglaterra. Duas ameaas se apresentam: risco de que todos os habitantes viessem a adoecer e queda de produtividade na produo industrial. A interveno estatal vai se construindo, principalmente em relao ao saneamento ambiental, em que pese as teses liberais benthamianas esposadas por Chadwick. A moderna sade pblica vem a ser, ento, uma poltica de Estado que, tomando como objeto as enfermidades, intervm sobre o social visando os interesses maiores derivados da nova forma de produzir. Dominantes, tais interesses pressupem a existncia de outros, certamente dominados. Se os primeiros querem eliminar as doenas visando retirar o mximo resultado de sua forma de produzir, os segundos vem nesta forma mesma a raiz do
5. Lanthenas, citado por Foucault, M. El Nacimiento de la Clnica. Siglo Veintiuno Editores S.A. Mxico, 1966. pag.59. 6. Susser, M. American Journal of Public Health. 83(3): 422,1993.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
209
adoecer. Tirania no mais poltica mas, fundamentalmente, econmica. 1848 o ano de nascimento do conceito de Medicina Social. tambm o ano dos grandes movimentos revolucionrios na Europa. Da mesma forma que as revolues, o conceito de medicina social surge quase simultaneamente em vrios pases da Europa. Salomon Neumann e Rudolf Virchow falam de medicina social na Alemanha. Jules Gurin, na Frana, William Farr, na Inglaterra e Francesco Puccinotti, na Itlia. (...) O conceito, apesar de ser utilizado de forma ambgua, tratava de assinalar que a doena estava relacionada com os problemas sociais e que o Estado deveria intervir ativamente na soluo dos problemas de sade. (...) a Medicina Social aparece como uma concepo moderna, adequada s novas formas produtivas que estavam se desenvolvendo na Europa7. Interveno do Estado efetiva e desejada. Uma em consonncia com necessidades econmico-polticas, outra refletindo posturas poltico-ideolgicas. Politizando a questo da sade, tanto a sade pblica como a medicina social concretizam-se muito mais como prticas objetivantes do que como disciplinas objetivadas. Ou seja, no se constituem precisamente em disciplinas cientficas com objeto, conceitos e metodologia prprios, mas sim atividades cuja finalidade a realizao de um valor: sade, em qualquer acepo que se lhe queira atribuir. Por isso, valem-se de disciplinas outras, de conhecimentos produzidos em outros ramos do saber. A Sade Pblica, interveno estatal sobre o meio, vai se apoiando, progressivamente, em um certo tipo de relao unicausal como explicao dos eventos mrbidos, principalmente na sua dimenso coletiva. Por isso, se sua primeira tcnica referiase a uma certa arrumao do espao urbano, ordenando-o e disciplinando-o em funo de uma determinada concepo de salubridade, uma segunda e de alcance espetacular ser posta em ao na esteira da revoluo pasteuriana. Soroterapia e vacinoterapia representaram, como ainda hoje representam, importantssima arma de controle das doenas infecto-contagiosas. Posto que necessrio se torna conhecer a magnitude dos problemas e explicar suas causas, a Epidemiologia se desenvolve como mtodo de sustentao de suas aes, assentado que se encontra, cada vez mais, no conhecimento dos processos biolgicos. A medicina social , desde logo e ao mesmo tempo, diagnstico e teraputica. As causas das doenas encontram-se na forma pela qual a sociedade se organiza, construindo e consolidando desigualdades que configuram injustias, geradoras de carncias, conflitos e sofrimentos. Posto que o movimento geral no esclarece os detalhes do processo, preciso conhecer os meandros do movimento social atravs de procedimentos que, tomando este social como objeto, identifique as razes. dos acontecimentos. Os modos de faz-lo, naturalmente, so mltiplos. Comte, pensando que o esprito humano havia chegado mais alta fase de sua evoluo, cientfica ou positiva, imaginou que era o momento de instaurar uma fsica social que completaria o sistema das cincias naturais. Privilegiando a observao ( qual se subordinaria a imaginao e a argumentao), o esprito cientfico deveria abandonar a idia da existncia de causas dos fenmenos, buscando to somente identificar suas leis naturais invariveis, entendidas como relaes invariveis de sucesso e similitude. Por essa via, observa-se que os fenmenos comportam uma dupla dimenso: esttica e dinmica. A primeira corresponde ordem e a segunda ao progresso
7. Garcia, J.C. Apresentao, in Nunes, E.D. (Org.) - As Cincias Sociais em Sade na Amrica Latina. Tendncias e Perspectivas. Organizao Pan-americana de Sade. 1985.
210
SADE
DO
CEBES
que, necessariamente subordina-se ordem ou seja, mudanas s podem se dar no sentido previamente estabelecido no mundo organizado. A organizao, naturalmente, depende do desenvolvimento do esprito humano: No aos leitores desta obra que acreditaria dever provar que as idias governam e subvertem o mundo, em outros termos, que o mecanismo social repousa finalmente em opinies. Sabem eles sobretudo que a grande crise poltica e moral das sociedades atuais provm, em ltima anlise, da anarquia intelectual. Nosso mais grave mal consiste nesta profunda divergncia entre todos os espritos quanto a todas as mximas fundamentais, cuja fixidez a primeira condio duma verdadeira ordem social8. O positivismo o pensamento que admitindo ter a histria chegado ao seu mais alto grau, nenhuma mudana qualitativa deve ocorrer e o progresso da sociedade no mais do que a realizao de uma harmonia que se concretizar pela boa orientao do saber e pela operosidade do homem diante da natureza. O pensamento que sabe aquele que identifica as leis no contraditrias que regem os fenmenos, sejam fsicos e qumicos, biolgicos ou sociais. No havendo nelas contradies os desvios so, ou defeitos do pensamento, ou disfunes passveis de correes, tal qual a medicina realiza com as doenas. Compreendendo os processos, o positivismo se tem como a mais alta teraputica para os males sociais, inclusive atravs de um fervor religioso. Estas concepes so claramente interessantes para quem, de certa forma, usufrui do j estabelecido. Pensamento essencialmente conservador teve, com certa facilidade, grande penetrao nos espaos formadores de opinio. A sociologia anglo-sax parece ter sido especialmente receptiva, mesmo porque se pode identificar um feliz encontro com sua tradio empirista. Entendendo a sociedade como um sistema funcional, ou seja, atividades interrelacionadas visando uma finalidade geral, as questes sociais tendiam a ser vistas como disnomias, isto , quebra das regras que regem a vida em sociedade, principalmente ao nvel de grupos/individualidades especificados. Em outros termos, dada a estrutura, os conflitos referem-se a insatisfaes (em geral de minorias) perfeitamente contornveis se a sociedade competentemente dirigida no sentido de oferecer oportunidades iguais a todos. Donde, um determinado papel atribudo ao Estado, se no o mximo provedor, certamente o elemento de equilbrio pois, estando acima dos conflitos, deles pode se ocupar da forma mais isenta possvel. A questo, bem se v, poltica e no se constitui em nenhuma novidade.
UMA MESMA MOEDA?

Os anos 60 foram marcantes sob diversos aspectos. Um deles, sem dvida relevante, foi todo um fervilhar scio-poltico-cultural que, fazendo balanar velhas estruturas, resultou em mudanas e promessas absolutamente fascinantes. Parecia ter chegado a hora de, em definitivo, construir a justia no mundo pela eliminao das desigualdades, das discriminaes e intolerncias. Assim, dois triunfos pareciam, claramente, se avizinhar. O primeiro, social, atravs da democracia que em breve iria se instalar. O segundo, aquele da cincia e das tcnicas
8. Comte, A. - Curso de Filosofia Positiva. Col. Os Pensadores. Editora Abril Cultural. So Paulo, 1973.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
211
que dela derivam que, prometendo confortos cada vez maiores, proveria o homem de prazeres, inclusive livrando-o de todas as dores. O objeto da Medicina, complexo, tornava-se cada vez mais conhecido e passvel de intervenes cuja eficcia e efetividade no davam mostras de ter limites. s medidas de saneamento e de vacinao, instrumentos preventivos e j tradicionais da Sade Pblica, junta-se um elemento de revolucionrio sucesso teraputico como foram, por exemplo, os antibiticos. Todavia, para que todas essas promessas se concretizassem, um questionamento profundo se mostrou necessrio, relativamente aos modos de compreenso do mundo nas suas diversas dimenses. Um primeiro refere-se ao prprio objeto da arte de curar. Avanos do conhecimento e potencialidades tcnicas no se traduziam, necessria e imediatamente, em todos os benefcios esperados. Principalmente quando se olhava o conjunto, os avanos mostravam-se aqum do desejado, tomando-se em considerao a contabilidade dos mortos e dos doentes. Torna-se cada vez mais clara a relao das doenas e mortes no somente com fatores fsico-ambientais, mas com as situaes scioeconmicas ocupadas por determinados grupos populacionais. A velha Sade Pblica posta em cheque. Tem razo Laurell quando diz que a medicina social latino-americana uma corrente de pensamento que apareceu originariamente como contestao crtica ao pensamento de sade pblica dominante. Seu trao caracterstico, do ponto de vista terico, a proposta de converter as cincias sociais em um elemento explicativo central do campo sanitrio9. Contestao, portanto, que comporta duas dimenses. Uma primeira, epistemolgica, acusa a velha Sade Pblica de pensar os fenmenos em uma ordem invertida, qual seja, a de tomar o efeito como causa. O exemplo simples: se o bacilo de Koch condio necessria, no suficiente para determinar a doena. A causa real encontra-se, assim, nas condies que favorecem seu florescimento e que resultam do modo de insero dos sujeitos na sociedade. A segunda dimenso e, por conseqncia, refere-se ao que fazer. Sendo o processo sade/doena mais complexo dado que encontra-se socialmente determinado, as formas de interveno devem a ele ter correspondncia mais estreita. A comear pelos agentes e suas prticas. O pensamento hegemnico na sade, desde suas expresses menos progressistas, at as atraentes propostas social-democrticas, deve ser discutido tambm pela cincia. Os pesquisadores podem produzir conhecimento objetivo que contribua para a construo de uma contra-hegemonia e para a consolidao de mltiplos espaos de expresso, necessrios para a organizao dos povos10. A primeira tarefa, agora do cientista, poltica, enquanto instrumento de organizao popular na busca de mudanas necessrias. Por isso, essa socializao da Epidemiologia cientfica, que nasceu com os clssicos e que se projeta nos esforos de mltiplos centros latino-americanos, no pode ser obtida por meio de um trabalho tecnocrtico. No se conseguir converter em ao vital o conhecimento epidemiolgico se este for intermediado pelo academicismo universitrio, pelo burocratismo estatal ou pelo utilitarismo da pesquisa com fins de lucro11.
9. Laurell, A.C. Sade e Trabalho: os Enfoques Tericos. in Nunes, E.D. As Cincias Sociais em Sade na Amrica Latina. Tendncias e Perspectivas. Organizao Pan-americana de Sade. 1985, pag. 260. 10. Breilh, J. & Granda, E. Os Novos Rumos da Epidemiologia. in Nunes, E.D. As Cincias Sociais em Sade na Amrica Latina. Tendncias e Perspectivas. Organizao Pan-americana de Sade, 1985. Pag 244. 11. Idem, ibidem. Pag 245.
212
SADE
DO
CEBES
O materialismo histrico torna-se o fundamento epistemolgico do objeto processo sade/doena, ao mesmo tempo que se institui como instrumento de transformao racional da realidade. Por isso, torna-se possvel, por exemplo, identificar uma epidemiologia cientfica que se contrape a uma epidemiologia burguesa. Assim, a categoria central explicativa do processo sade/doena seria, pelo seu mximo grau de abstrao, aquela de produo e reproduo social, naturalmente intermediada por outras categorias, quando se considera especificidades (sociedade de classe, por exemplo). So necessrias, assim, categorias do tipo: mercadoria, valor, fora de trabalho, classe. ento, a nova sntese pode explicar a oposio dialtica entre, por exemplo, a reproduo social, orientada primeiro para a formao do valor e, portanto, para a valorizao do valor sobre a reproduo natural, e condies naturais externas ou ecolgicas. Alm disso, ao incorporar na sntese estas novas categorias, aparece, no resultado final da mesma, o perfil epidemiolgico de classe12. Contra o positivismo, que tomou das cincias naturais o modelo para explicar a sociedade e sua dinmica, desenvolve-se aqui um esforo para pensar a totalidade da vida a partir de categorias que foram criadas para pensar parte do movimento do real, que a histria humana. Sociologizada, a doena estaria inteiramente explicada pelo processo que traz consigo a mxima determinao. O conhecimento aqui aproxima-se, e bastante, de um mecanismo de corroborao de situaes e de causas que, estas sim, precisam ser eliminadas. A teraputica uma s, ainda que divergncias tticas possam ser identificadas e, at mesmo, admitidas. V-se bem que uma finalidade acaba por identificar, em um primeiro momento, o objetivo com o objeto e, de tanto ressalt-lo, substituir um pelo outro. Em outros termos, tudo se passa como, em sabendo o que quero, sei o que e como fazer. Na verdade, as coisas no se deixam passar exatamente da forma como so concebidas. Uma primeira dificuldade refere-se operacionalizao de categorias conceituais chaves da proposio. A primeira, e fundamental, aquela de classe social. No se trata aqui de percorrer a histria deste conceito mas, muito simplesmente, de apontar eventuais razes de certo insucesso de sua utilizao em estudos empricos, como os empreendidos pela epidemiologia. Uma primeira pergunta, por isso mesmo, deve ser formulada: como identificar uma classe social? Ou, melhor dizendo, quem compe tal ou qual classe social? Sob o capitalismo, duas classes so identificadas: a proprietria dos meios de produo, opondo-se quela que, operando os instrumentos de produo, excluda de parcela do resultado de seu trabalho. Resulta uma questo crucial: onde localizar, por exemplo, os que no produzem e nem se apropriam do valor produzido? Ou seja, o que vem a ser aquele que no capitalista e nem proletrio. Como ser-lhe-ia traado um perfil epidemiolgico? H aqui um problema, inicialmente metodolgico. A abordagem da realidade emprica tem sido feita, em geral, utilizando-se de categorias relativas a atributos pessoais (sexo, idade, raa) e econmico-culturais (escolaridade, ocupao e, fundamentalmente, renda). As classes sociais seriam, assim, vistas atravs de diferenas estabelecidas por faixas de ingresso, ou seja por uma estratificao monetria. No sendo possvel se libertar das categorias que s medem o funcionalidade do sistema social, o impasse metodolgico remete a questo, obrigatoriamente, para o plano conceitual.
12. Idem, ibidem. Pag. 250.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
213
Ou seja, e em outros termos, como explicar a realidade e qual explicao lhe seria a mais adequada? Comte queria ver uma evoluo nas formas de explicar o mundo, mostrando que o progresso do esprito humano passa do estado teolgico quele metafsico para, finalmente chegar ao estado positivo, cientfico. Marx ataca os idelogos alemes, os economistas ingleses e reformadores franceses. Entendendo que a histria humana deve ser explicada a partir das formas pelas quais os homens produzem seus bens materiais, encontra relaes fundamentais que determinam a posies de cada um no espao social que lhe dado viver. Constri a idia de classe social como uma abstrao conceitual que visa explicar sistemas de relaes. Sua realidade emprica se faz presente somente atravs de seus efeitos, isto , dos processos que lhe do sustentao enquanto concreto pensado, para usar uma expresso do prprio Marx. Em outros termos, se posso alocar individualidades em parties sociais definidas como classe(s), no h como encontrla (ou encontr-las) enquanto unidade(s) definida(s) e circunscrita(s). A estrutura de classes no recobre total e imediatamente a empira, em todos os espaos e em todos os tempos. Da mesma forma, um modo de produo no se encontra inteiramente alocada em uma dada formao social. Houve at quem pensasse, tentando dar conta do impasse metodolgico, modos de produo dominantes e dominados em um espao geograficamente considerado. Por isso, talvez seja correto pensar que so os efeitos de uma estrutura ausente (pois trata-se de relaes) que, perceptveis em sua concreo, podem ser, inclusive, quantificados. Por exemplo, embora se possa determinar uma taxa de mais-valia global, dificilmente se quantificaria o sobre-valor relativo a um nico trabalhador. No entanto, a conta pode ser feita se tomo as carncias observadas, por referncia a uma mxima plenitude, perfeitamente identificvel. Em outros termos, pelo consumo que posso diferenciar o sobre-valor relativo ao indivduo e/ou a qualquer tipo de coleo que o conjunto deles venha a formar. Assim, ao invs de perfil epidemiolgico de classes, estou, na verdade, diante de perfis de grupos, de segmentos ou de categorias, como se queira nominar. Se a reflexo conseqente, o impasse metodolgico no tem mais razo de existir. De fato, tomar os efeitos como ndices em nada obscurece a idia de causa ou se determinao, se se quiser. Mesmo porque, a questo se refere muito mais ao estatuto da causalidade do que a uma sua definio. Por isso, no se trata aqui de discutir se a determinao una ou mltipla, se uni ou bidirecionada. Isso em nada modifica o problema que, na verdade, no mais do que os limites do poder de interveno do homem sobre os fenmenos, naturais ou por ele criados como os so, por exemplo, aqueles sociais. Ou seja, a idia de causa se estrutura no mesmo espao no qual se aloca a potentia humana. pela idia de causa, bem se sabe, que se dimensiona o que contra ela fazer. O objetivo visualiza o objeto. Se assim , todos os elementos, mesmos os da mais particular singularidade, comportam uma mxima expressividade na medida em que exprimem de forma mais ou menos clara, de modos mais ou menos mediatizados, os processos que lhes do sentido. Toma-se aqui a idia de processo no plural, justamente para ressaltar o movimento do pensamento que resulta na constituio de objetos. A vida, por exemplo, podendo conotar uma unidade csmica, comporta especificidades que convm no mascarar. Sendo ela anterior ao pensamento, h que se nela admitir um proceder que do pensamento independe. certo que o biolgico, fundamento, no pode ser toda a explicao, mesmo porque a ele a totalidade no se reduz. Todavia, sem ele no h existncia, como se pode at mesmo observar quando do social se privado e, no
214
SADE
E
DO
CEBES
limite, quando a privao das prprias funes relacionais. Por isso, valeria a pena considerar, ainda que provisoriamente, especificidades que se articulam, com graus diferenciados de determinaes (causalidades) e significados que, no sendo eternos, variam segundo interesses, padres e valores que aqui e acol prevalecem. Se estas consideraes fazem sentido, uma questo mais parece ser pertinente: o que vem a ser, exatamente, determinao social da doena? Duas respostas parecem aqui possveis. De imediato, a causa da doena advinda da sociedade. Ou seja, a doena seria melhor explicada pelos fatores sociais do que por aqueles biolgicos. Ser? Uma resposta afirmativa deriva de observaes empricas: as doenas se distribuem desigualmente na populao e facilmente se v doena de pobre e doena de rico. Todavia, eliminada a pobreza, sobrariam s as doenas de rico? Ou doenas de todos? Seja qual for a resposta, o que subsiste a idia de doena. O que evidente a antecedncia do substantivo em relao ao qualitativo. Antecedncia cronolgica, temporal, mas tambm lgica. a doena que inaugura e pe a questo da sade, do no sofrimento, na ordem do social. pela sua explicao que nexos se estabelecem, at mesmo em termos de relaes causais. Mas, para isso, preciso haver uma teoria que tome o fenmeno como objeto. Donde, a segunda considerao a propsito da determinao social. Na verdade, um fenmeno s vem a ser um fato se sua percepo insere-se no horizonte de um determinado repertrio cultural. A doena antecede cultura enquanto fundamento material. Todavia, s pela cultura que o evento, tornado fato, adquire significao. O sofrimento humano, experincia intransfervel mas comunicvel, pode ser doena ou uma beno. As sociedades ocidentais, sem dvida, tendem a encar-lo como dor e, nesse sentido, buscam, se no elimin-lo, pelo menos minimiz-lo. Sendo uma ou outra, o que aqui se ressalta no mais do que o valor (a boa ou m importncia) atribudo ao acontecer. Nesse sentido, a doena e seu oposto (sade) so, sem dvida, socialmente determinados. Talvez por esta via possamos ensaiar alguma definio que auxilie na construo permanente do que fazer. Se doena um valor, ele se refere a um algo qualificado. Da vida, j se disse, o fundamento o biolgico cujas caractersticas bsicas assentamse em processos relativamente estveis, relativamente autnomos e absolutamente reprodutores. O ser vivo o da estabilidade temporria que se regula internamente, mas cuja maior finalidade, se se permite uma tal liberdade teleolgica, sua continuidade no outro. O inferno o outro, tambm j se pensou. O salmo, no se sabe bem como e nem porque (talvez pelo olfato), enfrenta todas as correntes para, aps a postura, encontrar o seu fim. No sendo o homem somente isso, constri para si finalidades, em geral as mais belas. Mas, isso outra histria... Por ora, o que interessa identificar a existncia de processos guiados por leis prprias, sem que um telos possa neles ser identificados. So normas, diria Canguilhem, que regem os processos vitais. Normas que ns outros vamos considerar positivamente, se o sucesso do indivduo (e da espcie) for garantido, ou negativamente, se o ser sucumbe no meio de catstrofes, entre elas as que vamos conhecer como doenas. Normas mutveis pois, uma vez superada a tormenta de origem tanto interna como externa, o ser triunfante estar sob o domnio de regras superiores, novas e enriquecedoras. Por a, uma pequena sugesto para dar significado ao termo sade, escapando da tautologia de defini-lo pela simples negao de seu oposto. Sade seria no mais do que a capacidade de adoecer e de sarar. A doena? A rota que leva catstrofe, ao fim antes da hora programada. Assim, dependendo das disposies internas e externas ao ser, a boa ou m norma prevalecer.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
215
IMPASSES
Objeto ou objetivo? Eis uma questo. Se certo que a sade a capacidade de instaurao de novas e superiores normas vitais, no h, ento, nenhum sentido lgico em se pensar a no-doena. Uma primeira conseqncia pode da ser extrada: na vida do homem, no h um objetivo final a ser atingido, muito menos aquele no qual se identificaria no s a ausncia de doenas, mas o completo bem estar fsico, mental e social. Sob normas sociais, ou seja, condies concretas de existncia, o homem vai vivendo a superao de si prprio, tambm pela mudana dessas condies que lhe so dadas a viver. Toda a questo, v-se bem, de como e o que mudar. A parece residir um certo mal estar que tem sido expresso atravs da noo de crise, dita da sade e de um dos instrumentos de interveno social que a sade pblica. A crise da sade refere-se constatao de que as coisas se agravam, feita atravs da anlise as caractersticas dos perfis epidemiolgicos que, alm das doenas tpicas do desenvolvimento, ainda comportam aquelas tidas como prprias da pobreza; crise ainda, dado que grandes contingentes populacionais continuam sem acesso aos bens e servios de sade, considerados cada vez mais sofisticados e caros. Em relao especificamente ao setor sade, vale dizer, assistncia mdica, a crise se caracterizaria pelo esgotamento do modelo reducionista mdico-biologista e hospitalocntrico que, por sua irracionalidade, no faz mais do que elevar custos em benefcio, alis, de um complexo mdico-hospitalar. Seria conveniente desdobrar, ainda que preliminarmente, os temas da crise que, diga-se de passagem, parece ser permanente. Por mais que se queira (ou se tenha querido) proceder de forma contrria, as condies de sade de uma populao so identificadas a partir de seu estado mrbido, vale dizer, das doenas nela existentes. Aqui, dois parmetros interessam: qualidade e quantidade. Ou seja, fundamental identificar o tipo da doena e a magnitude de sua presena. Os motivos so simples. Se o objetivo erradic-la ou, mais modestamente, control-la, o seu tipo compor o ndice da eficcia da interveno e a magnitude, comportando elementos tcnicos relativos efetividade, importar em uma apreciao da eficincia das medidas a serem adotadas o que resulta, em ltima anlise, em decises do tipo custo-benefcio. (A propsito deste ltimo aspecto, bem provvel que haja um consenso em torno da assertiva de que sade no tem preo. Todavia, certamente se concordar que os servios (inclusive os de sade) tm um custo). Eficcia, bem se sabe, uma noo que ressalta, essencialmente, o resultado de uma ao. Ou seja, a capacidade de um procedimento qualquer resultar naquilo que est inscrito nas suas finalidades. Em outros termos, a capacidade de fazer aquilo que diz fazer. Uma bomba que no me abastece de gua no tem nenhuma eficcia, relativamente aos objetivos para os quais foi construda, em que pese sua eventual e enorme utilidade esttica. O fazer humano, bem sabemos, de tipo teleolgico o que implica, necessariamente, na existncia de um saber, de uma razo. Em conseqncia, o conhecimento aqui o que se encontra no centro do processo. No importa, exatamente, em que tipo de conhecimento se constitui, a no ser no seu trao bsico, que o de associao do tipo causal. Para tudo h uma explicao, ainda que no expressa e admitida. No caso das doenas, e este o sentido da histria anteriormente apontado, a mudana das explicaes resulta na construo de novos objetos sobre os quais as
216
SADE
E
DO
CEBES
intervenes vo se tornando prximas daquilo para o qual foram elaboradas: vo cumprindo com sua finalidade, vo sendo cada vez mais eficazes. Ao contrrio dos efeitos obtidos pelas primeiras medidas de saneamento urbano (incluindo melhorias das condies de vida), que atirava no que via e acertava no que no via, a medicina das doenas infecciosas abriu a via de identificao precisa dos alvos, ainda que muitos deles permanecessem camuflados e seu arsenal teraputico se revelasse relativamente restrito. As aluses militares no so fortuitas e se inserem muito bem em um contexto no qual uma concepo ontolgica da doena encontra uma materialidade, possibilitando o estabelecimento de um objetivo concreto: aniquilar o inimigo. A eficcia varia, repitase, em funo do grau de domnio sobre o processo: da erradicao da varola s ainda incertezas relativas AIDS. No sendo interveno dirigida a uma singularidade (como se faz, por exemplo, na psicanlise), a eficcia ter que se mostrar efetiva, ou seja, vlida e positiva fora do contexto em que foi testada, revelando seus efeitos no conjunto dos expostos passveis dos danos que se quer corrigir. A poliomielite seria um bom exemplo. Sabidamente eficaz, a vacina s teve sua finalidade plenamente realizada quando, efetivamente, foi declarada a extino da doena entre ns. Assim, o tipo de doena de mximo interesse pois por ele que saberei se posso algo fazer e como faz-lo. O processo, como em geral si acontecer, complexo, revelando a intervenincia de fatores outros cuja significao varia de acordo com as circunstncias. Fala-se em cadeia de transmisso, por exemplo, e at mesmo em uma histria natural das doenas. Todavia, e isso hoje fundamental, o que realmente importa a identificao das possibilidades de interveno visando uma reorientao de normas vitais, ou ainda, uma reverso dos processos, se se quiser. Assim, mesmo que no seja uma exata originalidade, plena de sentido a afirmao de que a doena de Chagas, por exemplo, caso de BNH e no de BHC. Poltica habitacional de mximo efeito teraputico, mesmo porque, o saber mdico nada produziu at hoje que, em nvel estritamente biolgico, previna o adoecer e/ou cure a doena no homem, posto que em ratos existem indcios promissores. Se o tivesse feito, possvel que a retrica acima mencionada soasse com outros timbres e harmonia. Nesse sentido, a medicina continua tendo um importante papel a desempenhar, pelo menos informando sobre nexos causais, ainda que parciais e parcelados e de difcil controle quando se trata, por exemplo, da sexualidade e erotismo humanos. Por outro lado, dado que sabemos medir (mtodo), o que medir (objeto) e para que medir (objetivo), podemos construir um retrato da situao e a ela atribuir um valor instantneo (bom ou mal) ou evolutivo (melhor ou pior). Posto que a medida pode ser generalizada, os valores tornam-se comparveis, no tempo e no espao. Por isso, usualmente, trabalha-se com gradientes que ligam tipos polares, o que permite a construo de indicadores. A partir desta tcnica diagnstica (de sade), pode-se indagar mais precisamente sobre o significado da crise da sade. Se se assume que o termo crise quer conotar algo que no vai bem, a primeira possibilidade a se admitir a de que antes, a coisa ia bem, ou pelo menos, melhor do que agora. Assim, obrigatrio se torna perguntar: quando ia bem?, o que era bom, por que era melhor? A Organizao Pan-Americana de Sade contribui para que se possa refletir sobre uma resposta. Em sua excelente publicao, As Condies de Sade nas Amricas13, mostra que as populaes cresceram, tm maior expectativa de vida, os
13. Organizao Pan-americana de Sade - Publicao cientfica 254 1990.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
217
coeficientes de mortalidade infantil continuam em baixa, morre-se menos por doenas infecto-contagiosas e muito mais por cnceres, doenas cardiovasculares e causas externas. Transio epidemiolgica, dizem os expertos, para qualificar estas mudanas. Se crise significa o pior, estaremos preferindo as doenas da pobreza quelas da riqueza. bvio que no pois, no mnimo, vive-se mais. A questo, ento de nfase: ideal ou real?, sade como completo bem estar fsico, mental e social ou como capacidade de se obter ganhos com as mudanas, sejam elas naturais ou no, inconscientes ou induzidas? Enfatizando o primeiro termo, ou a crise permanente (o que no se coaduna com o sentido que se lhe quer emprestar) ou, o que vem a dar no mesmo, ela simplesmente no existe. Acentuando-se uma concepo realista, no s a crise um existente como nela pode-se ver uma caracterstica essencialmente positiva, ainda que, como sugerido anteriormente, possa vir a ser enventualmente catastrfica para as individualidades. A resoluo de uma crise pode ser a instaurao de um novo, superior ao que lhe deu origem. Quanto ao segundo componente da crise, referente ao escasso acesso da populao aos bens e servios de sade, um outro tipo de relativizao parece necessrio. Uma primeira interrogao , aqui, mais do que evidente. De quais bens e servios se tratam? Se se toma a concepo ampliada de sade como referncia, voltamos ao ponto anterior de que a crise permanente ou, o que a mesma coisa, inexistente. Explica-se, facilmente: o completo bem estar demanda bens e servios que, certamente no exclui habitao e equipamentos domsticos (quase todos) que se fazem necessrios, escola e lazer para crianas e adultos, transporte e condies de trabalho jamais penosas, para todos. Desejo, utopia com a qual, certamente, devemos continuar sonhando mas, efetivamente, somente enquanto sonho existente. Logo, crise permanente... Se, ao contrrio se lhes imagina enquanto equipamentos e dispositivos para lidar com as doenas, seja evitando-as ou controlando-as, crises podem, perfeitamente, ser a identificadas. Se certo que, tendencialmente, as medidas sanitrias e a assistncia mdica atinge um maior nmero de pessoas, esta tendncia pode, por vrios motivos, ser interrompida e, at mesmo revertida. Insuficincia de gua tratada e rede de esgotos pode resultar em recrudescimento de processos patolgicos tidos como do passado como, por exemplo o clera. A falta ou a baixa eficcia de determinada vacina pode, evidentemente, perturbar o processo de controle epidemiolgico. A assistncia mdica aos indivduos, se de baixa qualidade pode, alm de ser um condenvel mecanismo de desperdcio de recursos, constituir-se em um intolervel instrumento de iatrogenia, como queria Ilich. Tudo isso bem sabido e, para alm de procedimentos organizacionais que diriam respeito somente ao setor, trata-se, evidentemente, de processos da ordem poltica. Nenhuma novidade, mesmo porque poltica tudo se refere e dela tudo tambm decorre. A questo : qual a especificidade do campo que nos dado a agir? Por isso, talvez seja conveniente olhar para a crise naquilo que se refere aos aspectos internos do sistema de sade. Um de seus ngulos revela-se como herana tardia de um paradigma implantado nos Estados Unidos pela reforma Flexner, a partir de 1910, que departamentalizou o ensino mdico, separou o ciclo bsico do profissional e criou o Hospital de Ensino ou Universitrio (no nosso caso), com a finalidade de modernizar a prtica mdica, atravs de um ensino que incorporasse avanos tecnolgicos emergentes poca. Se por um lado essa estratgia levou a um extraordinrio desenvolvimento tecnolgico no campo da assistncia mdica, da qual todos somos beneficirios, promoveu, tambm um desastroso efeito sobre a compreenso do fenmeno sade-doena, reduzindo-o quase que exclusivamente sua dimenso biolgica e, conseqentemente, limitando as intervenes a esse nvel14. Assertiva incisiva que no permite escapar da polmica.
218
SADE
E
DO
CEBES
Um primeiro elemento da crise (no necessariamente o mais importante), seria o elemento humano que imprime dinmica e sentido ao processo. O mdico, mal formado porque parcialmente informado, ter sua ao certamente limitada e, por conseqncia, no resolutiva. Reduzida ao biolgico, a ao eminentemente hospitalar, espao tambm restrito em relao demanda que a epidemiologia nos diz ser prevalente. No h como discordar da racionalidade da crtica, principalmente se se considera seus pressupostos, ancorados que esto na concepo ampliada de sade. Todavia, algumas ponderaes parecem pertinentes. De onde vem a fora do modelo flexneriano que, engessando o ensino mdico em torno do biolgico, resulta em tantos efeitos nefastos? As reformas curriculares, aparentemente e desde ento, tm sido uma permanente ordem do dia . Com que sucesso? Aparentemente escasso pois, constantemente, reforma-se o reformado. Por isso, h que se perguntar, tambm, sobre o efetivo alcance das tentativas de expanso do objeto. A medicina comunitria, por exemplo e sobre a qual no cabe aqui retomar anlises j muito bem realizadas, pareceu ser estratgia adequada para uma melhor compreenso tanto do objeto quanto dos objetivos das prticas de sade. Fora do hospital, a realidade se apresentaria, por assim dizer, mais inteira. Se desconsiderarmos as crticas de esquerda a ela dirigidas, justas, diga-se de passagem, em que contribuiu para a resoluo dos problemas de sade das populaes, tanto aqui como em seu terreno de origem, os Estados Unidos da Amrica? Como se explica a sua ausncia da moda? Pelas crticas, esquerda e direita, ou por limitaes de um modelo que opera s pelo j assentado, bloqueando, de certa forma, a novidade do conhecer? Em outros termos, como ampliar o conhecimento deste objeto - o doente - que, somente por ser social, pode identificar e comunicar seu sofrimento no processo de ajuda que o faz mover em direo a um saber que pode, a seu juzo, lhe atender. Uma proposio foi, sem dvida, a de ensinar ao futuro profissional a, pelo menos, entender os males sociais. Pelo ensino das cincias sociais se buscava, tambm, a formao de conscincias crticas que pudessem dar cincia e arte de curar um sentido poltico, em princpio, emancipador. Quer parecer que trs elementos, pelo menos, se impuseram como obstculo a determinadas tentativas de remodelao do objeto, dos saberes e das prticas. Reformulaes estas que os levariam a um plano que, de pronto, representaria solues radicais e permanentes para todos os problemas identificados no humano universo da vida. Um primeiro identifica-se nas implacveis leis de mercado. O profissional muito mais nelas se mira do que em interesses que, maiores, no necessariamente coincidem com os seus, particulares. Todo um captulo poderia ser aqui desenvolvido. Outros j o fizeram com extrema competncia e o que se quer aqui marcar a existncia de um obstculo constantemente renovado que transposto, eventualmente, muito mais por uma determinada adeso poltico-ideolgica do trabalhador do que por exigncias de sua atividade profissional. esta que, instrumento de sua vivncia, orienta sua insero social. Um segundo refere-se poltica e s conjunturas que lhe do forma. Os processos que resultaram em uma relativa democratizao, pelo menos no mbito da Amrica Latina, colocaram no s novas questes como tambm novas formas de encaminhlas. Durante os anos 60 e 70, uma unio quase unnime se concretizou contra os regimes
14. Rodriguez Neto, E. SUS, O Ensino Mdico e os Hospitais Universitrios. Sade em Debate, 49-50. Maro 1996.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
219
ditatoriais militares que dominavam quase toda a regio. Muito sofrimento resultou de toda a luta que se travou e os resultados foram positivos. Travou-se o bom combate, poder-se-ia dizer. A retomada de certas liberdades fundamental para a construo da democracia, principalmente no que se refere instituio de direitos. Entre ns, o acme foi a proclamao da nova Constituio em 1988. Entre outros direitos do cidado, encontra-se aquele sade, responsabilizado o Estado pela sua garantia. De fato, pelo menos uma tendncia foi consolidada: nenhum cidado brasileiro, hoje, pode ser excludo da assistncia devida ao sofrimento ou a ameaa vida. A questo, ento, no mais da excluso, mas de uma equidade almejada. Sob esse ponto de vista, parece que a crise se faz presente, em grande parte atravs dos escndalos que exalam o amargo odor da morte: pronto-socorros lotados, alga assassina que pe fim ao sofrimento de renais crnicos e dizimao de velhinhos que, por nem mais os filhos poderem (ou quererem) cuidar, encontram em espeluncas um leito para os ossos repousar. No conjunto, leva-se a vida. Emprego e segurana parecem ser temas que calam mais fundo no corao das pessoas. Talvez, por isso, um certo sentimento de vazio e, at mesmo, uma certa perplexidade. O CEBES segue profundamente preocupado com a relativa desmobilizao do movimento sanitrio brasileiro no perodo que sucedeu nova Constituio e Lei Orgnica da Sade. Muitos companheiros que participavam diretamente desse movimento esto hoje atarefados com administraes municipais, estaduais e at federais, restando pouco tempo para a velha militncia que sempre foi o motor da luta por melhores condies de sade e de vida no pas. No Brasil, poucas coisas funcionam se no existe participao, controle e presso. E nesse momento a participao est sendo pequena e a presso, muito pequena15. No seria a crise aquela da militncia? Administrar no , tambm, uma forma de lutar por melhores condies de vida e sade da populao? Ou ser que o poder esmorece?...Talvez duas questes devessem aqui merecer algum destaque na nossa prxima agenda: tomar a questo da sade como uma questo poltica tout court no pretender, do interior de um recorte do ser social, emanar todas as diretivas? Que componente da crise corresponderia a uma certa frustrao pela no plena realizao de velhos objetivos que, tal como a Fnix, mostram-se permanentemente ressurgidos? Por fim, qual seria hoje o projeto global? O terceiro e ltimo dos elementos obstacularizadores acima sugeridos, parece ter sido a novidade que se segue:
A QUARTA ONDA
Seria, talvez, a mais recente das revolues, no analisada por Grmek. No era seu objetivo. Trata-se da vida pequena e do enorme gnio que surge de sua inveno. Com Watson e Crick, o cdigo da vida se desvenda. A hereditariedade poder ser declinada em uma linguagem qumica determinada, um cdigo inscrito no DNA, que nos transmitido por nossos pais e que eles prprios receberam de seus pais. Desde logo, a histria da biologia, depois do modelo da dupla hlice (1952) ser em grande parte ocupada pelo DNA et, raramente, exceo feita, talvez, revoluo pasteuriana, as cincias do ser vivo tero visto sua progresso seguir um modelo dedutivo de tal perfeio16.
15. Garrafa, V. Sade em Debate, 48. Pag 23. Setembro 1995. 16. Gros, F. LIngnierie du Vivant. ditions Odile Jacob. Paris, 1990.
220
SADE
DO
CEBES
O biolgico vem a ser um campo de enorme produo de saberes. Reduzindo suas lentes, a biologia vai desvendando cada vez mais os ntimos mecanismos de produo, persistncia e, de fundamental importncia, de reproduo da vida. Com que utilidade? Inmeras mas, tambm, eventualmente nenhuma. Pasteur estava interessado nos processos de fermentao porque o seu problema era a qualidade inferior da cerveja francesas em relao quela de produo alem, assim como a conservao dos grandes vinhos. O resultado, todos sabemos: uma extraordinria seqncia de descobertas guiadas pelo princpio de uma doena um germe e pelo processo de variao brusca de temperaturas que protege o homem de alguns dissabores patolgicos. O saneamento do meio tem, assim, um fundamento preciso e, dos soros s vacinas a distncia enorme, na medida mesmo em que mobiliza o organismo na instaurao de novas e superiores normas vitais. Nessa vertente, no se pode esquecer os antimicrobianos qumicos e os antibiticos que, no se constituindo panacias, representaram um dos maiores impactos teraputicos na histria da medicina. Tudo isso bem sabido e se aqui relembrado pelo fato de representarem possibilidades derivadas do saber, postas para benefcio da humanidade. Postas e no necessariamente usadas, tambm sabemos e, no fundamental, sabemos o porque: a existncia de interesses que geram desigualdade social, principalmente no que diz respeito ao consumo dos bens tornados necessrios vida e sua continuidade. A carncia, assim, no deriva nem do saber e nem das prticas que dele decorrem. Ao contrrio, com elas, as possibilidades so grandes e promissoras. Em que pese o enorme avano que se obteve no controle das doenas infectocontagiosas, problemas de grande magnitude ainda se levantam. No considerando certos perfis epidemiolgicos, identificados nos pases do chamado terceiro mundo, novos problemas esto colocados. AIDS o exemplo tpico. Talvez no haja outro em que, em to pouco tempo, quase tudo sobre ele se sabe. Desde as primeiras investigaes epidemiolgicas at o isolamento do agente causal, no mais que um piscar de olhos se processou, se se considera o ritmo de construo do conhecimento. Esse fato, por si s, tem uma extraordinria repercusso do ponto de vista da progresso da doena, principalmente no que se refere sua preveno. Se problemtico o controle da doena no que se refere aos comportamentos humanos, inadmissvel que a transmisso se faa, por exemplo, atravs de um processo que , em princpio teraputico, como a transfuso sangnea. Resta, sabemos, construir a teraputica especfica e sua possibilidade assenta-se inteiramente no conhecimento e manipulao do pequeno, com enorme repercusso no plano social. Vacina e drogas antivirais so as vias sobre as quis se trabalha. Certamente no atendimento de interesses industriais mas, sem dvida, no benefcio das pessoas que sofrem duplamente a dor fsica e psquica da doena, tornandose tambm vtimas de uma determinada excluso social. Se o campo das doenas de pobre permanece problemtico, inclusive pelo seu recrudescimento em espaos que, de direito no lhes pertenceria, como o caso de pases desenvolvidos que voltam a conviver com importante incidncia de tuberculose, o que dizer das doenas crnico degenerativas? Sem dvida, enormes progressos podem ser identificados no que diz respeito teraputica. O cncer, por exemplo, j no mais representa a fatalidade imediata, pelo menos em grande de seus tipos, e se o diagnstico precoce. A cirurgia tem representado um instrumento cada vez mais importante e refinado, a radio e a qumio terapias elementos de preciso crescentes. Procedimentos complexos que exigem especializao, inclusive de infra-estrutura. Nesse sentido, e de passagem, como no ter o hospital como referncia, como centro de racionalidade
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
221
produtiva, em termos de potencializao derivada da concentrao de recursos? O modelo hospitalocntrico resulta do desenvolvimento e ampliao dos saberes mdicos e das novas exigncias tcnicas da interveno mdica. Por isso, a crtica ao seu mau uso no s pertinente mas necessria posto que, em princpio, todo bom uso o almejado. Todavia, a crtica ao hospital que se fundamenta em proposies que a ele seriam alternativas, parece no atribuir o devido valor essncia do processo teraputico. Segundo uma tal viso, o hospital, restringindo suas aes ao biolgico produziria, pelo menos, dois efeitos indesejveis - j se viu: formar mal o mdico que no aprende tratar os casos mais simples, e inculcar em todos (mdicos e pacientes) a idia de que o hospital o nico espao de resoluo de nossos males. Sendo bvio que no h um espao nico, mas sim a diferenciao de espaos existentes, a questo no deveria se encaminhar no sentido de uma restrio. A soluo encontra-se, muito mais, na multiplicao, no de estruturas fsicas, mas de modelos resolutivos. Quer dizer, preciso dotar de resolutividade espaos outros visando retirar a centralidade fsica dos hospitais. Centralidade fsica, repita-se, dado que, se centro h, ele se constri sobre os saberes e tcnicas da arte de curar. A idia de sistema regionalizado e hierarquizado no nova, como todos sabemos. A sua no concretizao tem razes histricas bem conhecidas e que, no fundamental, nutrem-se no modelo de organizao de servios que tem como norte a realizao do valor de troca. Toda uma discusso poderia ser aqui aberta. No o caso, bastando lembrar que a Reforma Sanitria brasileira pretendeu ser a soluo. O que se quer ressaltar so elementos da racionalidade do saber mdico atual pois, eventualmente, poder-se- nela encontrar melhores indicaes de como os servios organizar. Desse ponto de vista, uma hierarquizao s faz sentido se se considera que o simples e o complexo em medicina no representam mais do que capacidades diferenciadas de interveno. Por isso, necessrio que tudo se saiba para que o dimensionamento correto seja realizado. Ou seja, do complexo posso visualizar o simples. A recproca no verdadeira: o simples pode obscurecer a existncia do complexo. Em outros termos, sabendo-se de um que se pode o outro identificar. O diagnstico, por exemplo, a escolha mais adequada diante de possibilidades desvendadas. Escolha probabilstica cuja magnitude depende, justamente, dos saberes operativos e dos instrumentos disponveis para a investigao do caso. Assim, quanto maior o saber, maior a probabilidade da correta e adequada escolha. Por isso, a permanente presena da idia de causalidade em medicina. Se sei a causa e os mecanismos, minhas possibilidades de intervenes eficazes aumentam e, no limite, no haveria doena se a causa fosse toda ela eliminada. o que, em sua anlise, tem sempre buscado a epidemiologia. De caso ou controle, com ou sem complexos procedimentos metodolgicos (incluindo aqueles estatsticos), os estudos fundamentam-se na suposio de relaes causais, medidas atravs da idia de fora associativa. Indicativa, a associao entre hbito de fumar e cncer de pulmo, por exemplo, no esgota a questo posto que genrica em sua explicao. Em outras palavras, se a pergunta no pode exatamente ser formulada em termos de o que causa?, certamente ser consistente se pensada atravs de um como causa?. No h, assim, como fugir do pequeno mundo da vida. Franois Gros nos apresenta um interessante balano das atuais tendncias da pesquisa em biolgica. Desde a descoberta da estrutura do DNA, a compreenso dos
222
SADE
E
DO
CEBES
processos vitais centra-se, progressivamente, no desvendamento da composio e funcionamento do pequeno mundo molecular. Por a, identifica ele a existncia de um reducionismo estrito, expresso por uma tendncia fsico-qumica da chamada biologia molecular. Em que consiste? Precisamente em buscar enquadrar as cincias naturais na preciso da linguagem e procedimentos das experimentaes que se fazem em fsica e qumica. Tal uma via que parece promissora na compreenso das leis que presidem conformaes e interaes de cadeias proticas, com uma srie de conseqncias possveis em relao, por exemplo, a aspectos imunolgicos que envolvem anticorpos. Com uma conotao mais ou menos reativa, uma tendncia neofisiolgica vem reforar a necessidade de perseguir a compreenso dos fenmenos no nvel em que a vida se manifesta, vale dizer, na individualizao do ser. Donde, aponta nosso autor, surgimento de novos estudos embriolgicos, reforo de vertentes fisiopatolgicas (hipertenso arterial, por exemplo) e inmeros outros campos de interveno mdica. Havendo aqui e ali integrao disciplinar, aponta o escasso dilogo hoje existente entre a biologia molecular e um ramo em franca expanso, como o das neurocincias. Para alm de uma melhor compreenso das transmisses sinpticas e mesmo dos elementos que estruturam os neurnios, todo um espao se descortina para o entendimento das alteraes bioqumicas que acompanham certas doenas genticas que afetam o sistema nervoso: Parkinson, Alzheimer e psicose manaco-depressiva. O caso da PMD poderia ser particularmente ilustrativo, dado que esta doena monogentica ligada ao cromossoma 12 se acompanharia de profundas mudanas no equilbrio da produo de diversas formas (isoformas) da tirosinoquinase17. Pode-se, perfeitamente bem, imaginar o alcance de um tal progresso. Se se considera, por exemplo, o carter essencialmente medicamentoso da teraputica para estes e outros tipos de doenas mentais, a compreenso dos finos processos patolgicos poderia potencializar benefcios no s para os doentes individualmente considerados mas, tambm pelo aumento do suporte tcnico que tais conhecimentos proporcionariam ao cuidado familiar dos doentes e, por extenso, prpria organizao dos servios de ateno mdica. Uma ltima tendncia seria aquela ecolgica, ainda recente e, de certa forma nebulosa, na medida em que estando diante de um universo multiparamtrico que no se traduz facilmente em demandas cientficas, o biologista se v colocado prova por ecologistas que esto permanentemente na espera de solues. Solues que, j se viu acima, so promessas mas, tambm, elementos de processos operativos. Em relao s causas das doenas, por exemplo, tome-se novamente o caso do cncer. Existindo uma teraputica bastante eficaz, se se considera o estado da arte de 20-30 anos atrs, h hoje formas de diminuir sua incidncia? Os estudos epidemiolgicos, j se viu, formulam consistentes sugestes. Todavia como evitar um cncer de pulmo em quem nunca fumou? Depois das teorias que viram no cncer o ressurgimento de um estado embrionrio, depois dos trabalhos que enfatizaram as causalidades qumicas e virais, em seguida a constatao do carter multifatorial de uma afeco onde os desequilbrios nutricionais e ambientais tm, certamente, sua participao, voltou-se mais recentemente para as causalidades genticas18. Se todos esses elementos esto envolvidos na causalidade dos cnceres, continua o autor, tudo indica que o cncer resulta, freqentemente, de novos arranjos cromossmicos no interior de tecidos
17. Gros, F. Regard sur la Biologie Contemporaine. Gallimard, Collection Folio/Essais. Paris, 1993. Pag. 74. 18. Idem, ibidem. Pag. 93.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
223
somticos, do tipo transposio, amplificao, insero e mutao no material gentico. A descoberta dos oncogenes significa a abertura de enormes possibilidades de interveno, em um futuro no exatamente previsvel mas, nem por isso, desprezvel. Tome-se, por exemplo, a mucoviscidose, uma das aproximadamente trs mil doenas genticas que podem acometer o homem e cuja incidncia de 1/1.500 crianas. Dado o programa gentico, canais da membrana celular permeveis ao cloro esto ausentes. A morte advm por insuficincia respiratria. Por uma transgenose cujo veculo seria um vrus domesticado, o novo material gentico determinaria a correo do erro original. Possibilidades descortinadas essas, em pleno uso outras. Tal o caso dos anticorpos monoclonais, por exemplo, cuja alta sensibilidade permite diagnsticos precisos e precoces. Possibilidades tcnica pujante na deteco de estados mrbidos a nvel populacional, encontram-se na base de proposies como a da epidemiologia molecular, por exemplo, que viria ampliar enormemente nossos conhecimentos sobre os perfis epidemiolgicos das populaes. De outro lado, anlises do DNA permitem, por exemplo, uma mais precisa determinao de paternidade, para gudio de uns e decepo de outros. E ainda, com as tcnicas de DNA recombinante, constrem-se sondas genticas que tm possibilitado, entre outros, diagnsticos intra-uterinos como, por exemplo, de anemia falciforme. fcil perceber que tais e tantas possibilidades tm alto valor positivo pois, alargando o domnio sobre os mecanismos da vida, permite tomadas de decises mais racionais porque cientificamente fundada. Todavia, um sentimento de inquietao existe nisso tudo. A certeza objetiva desdobra-se em questes que, para alm de qualquer individualidade, dizem respeito ao comportamento da coletividade, moral social. Pode-se interromper uma gravidez na qual foi precocemente diagnosticada uma anemia falciforme? No prefervel prevenir todo um sofrimento que se sabe, fatalmente ocorrer? da tica que se trata... Por fim, uma pequena referncia a novos resultados derivados do domnio da vida a nvel molecular, do engenho humano na manipulao do ser vivo para seu proveito. A descoberta e posterior purificao da insulina, por exemplo, representou um avano teraputico que no necessrio aqui sublinhar. Todavia, quem poderia imaginar que bactrias poderiam ter suas funes modificadas de forma que produtos de sua atividade se pusessem a servio do homem como remdio para seus males? E, para no lembrar mais do que um desses resultados - de alcance fundamental no controle de doenas que, pela sua forma de transmisso, tm potencialidades epidmicas - tomese as vacinas ditas de segunda gerao da qual a representante mais marcante aquela destinada proteo contra o vrus da Hepatite B, particularmente temvel na sia e em certas regies da Amrica do Sul. Esta vacina, atualmente obtida atravs de tcnicas genticas transferindo a informao molecular apropriada para clulas de hamster (procedimento Pasteur) ou para clulas de levedura (procedimento Merck), apresenta sobre a vacina convencional a vantagem de no mais se utilizar a coleta laboriosa (e no sem perigo) do sangue dos portadores sos19. O conhecimento do biolgico, sem nenhuma sombra de dvida, tem significado um extraordinrio aumento da eficcia da tcnica humana no tratamento das doenas. Um esprito conquistador e vitorioso pode a ver todas as solues que um dia ainda existiro. A mxima crena na cincia e na tcnica uma religio que tem sua origem em tempos quase imemoriais. Por isso, trata-se de considerar o que seria uma
19. Idem, ibidem. Pag. 110.
224
SADE
DO
CEBES
anti-religio, posto que os termos da questo permaneceriam os mesmo. Contra um reducionismo ao biolgico, vislumbra-se a possibilidade de uma sua quase eliminao. Haveria um justo termo? Dois pensamentos podem aqui ter alguma significao. O primeiro refere-se ao conceito de sade, presente em todas as nossas consideraes. Se se o toma na sua acepo ampla, trata-se de um objetivo que se coloca para toda a sociedade, de forma mais ou menos explcita, com maior ou menor nfase, segundo os diversos interesses que o sustentam. Confundi-lo com objeto de um campo de conhecimento e espao de prticas especficas de interveno, significa avocar para elas, as prticas, a totalidade das aes pertinentes consecuo do objetivo visado. Em outros termos, tomar o objetivo sade como objeto no mais do que pretender que as prticas de sade sejam prtica poltica tout court. Se assim , no h especificidade de procedimentos e, muito menos especificidade profissional. No limite, medicina e poltica so uma nica e mesma coisa como queriam, j se viu, almas visionrias que buscavam minorar o sofrimento humano. Nada de condenvel aqui, bem se sabe, simplesmente necessrio se colocar questes prticas, de ordem operativa. Com que instrumentos se alcanaria tal objetivo? Certamente com todos, o que nada quer dizer. A prtica poltica tem seus prprios modos de realizao e seus instrumentos (alguns condenveis) guardam suas prprias especificidades. Uma delas, em um regime democrtico representativo, o convencimento que se obtm atravs do discurso. Convencimento que resulta em adeso, a poltica, no fundamental, no mais do que um modo organizado de enfrentamento de interesses e, portanto, de gerncia de conflitos. Sendo amplos, os interesses e os conflitos, englobam, naturalmente, as questes de sade e as doenas que lhes do suporte. Confundi-las, sade e poltica, pode estar significando, eventualmente, no mais do que um exerccio discursivo, quem sabe, retrico... Se, por outro lado, a concepo restrita, e o objeto se define por uma concreo qual se d o nome de doena, o objetivo no mais pode ser totalizante e definitivo, mas de construo progressiva na superao de obstculos permanentemente colocados. Desse ngulo, emergem potencialidades para a consecuo, inclusive, de objetivos gerais, quaisquer que eles sejam. O saber aqui, se no determinante para mudanas globais, certamente fundamento para decises que, tendo em vista sonhos pessoais ou polticoideolgicos, resultem em aes no s eficazes como efetivas. Em outras termos, se no so as atividades em sade essencialmente polticas, so da poltica instrumentos como outros que tambm derivam de saberes e prticas diversos. A Csar o que de Csar...A utilidade social do saber no pode ser construda em termos de estritas finalidades, sob pena de desfigurar sua prtica em nome de interesses nem sempre universalizveis. No sufoquemos o biolgico. Por ele, problemas especficos tm sido resolvidos e outros, certamente, ainda o sero. Com ele, proposies postas no plano mais geral, fundamentados, tero mais chance de um convencimento que se traduzir em decises de interesse mais amplo. Assim, e por exemplo, o que tem sido entre ns o que poderia ser chamado de poltica de cincia e tecnologia para a sade? Como temos nos ocupado destas questes, inclusive no que se refere a uma produo industrial? E com que competncia? De outro lado, como vigiar e controlar prticas, tambm de sade, que podem se configurar como anti-sociais? Finalmente, como enfrentar os pesados problemas que vo se apresentado no plano da tica sem nos assenhorarmos das possibilidades de compreenso advindas da vida pequena, inclusive para melhor delimitar o sentido da tica? Temos a alguns poucos e no fceis desafios.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
225
226
SADE
DO
CEBES
Da Biotica Privada Biotica Pblica
F. Roland Schramm
INTRODUO
Na sua breve existncia de um quarto de sculo, a biotica teve duas fases sucessivas: uma que chamaremos de privada, a outra pblica. A fase privada -definida recentemente tambm como fase dos pioneiros1 abrange o periodo que vai do incio dos anos 70 - quando Van Rensslear Potter criou o neologismo bioethics2 e Andr Hellegers fundou o Joseph and Rose Kennedy Institute for Study of Human Reproduction and Bioethics na Universidade Georgetown de Washington, D.C. - at sua consolidao, ocorrida ao longo dos anos 80, enquanto campo interdisciplinar da tica aplicada ou, como preferem alguns autores, como instrumento capaz de estabelecer interrelaes entre questes, abordagens e valores significativos da nossa contemporaneidade, referentes ao domnio da vida e da morte3. A fase pblica, comea com os anos 90 e pode ser chamada de fase dos conflitos4. Corresponde ao momento de aceitao da pertinncia terica para a abordagem de conflitos morais e sua sua consolidao disciplinar (ou interdisciplinar); v em campo uma srie de conflitos de valores e princpios inconciliveis, que adquirem paulatinamente uma relevncia pblica, fato que outorga biotica tambm uma legitimidade prtica e social. Durante a primeira fase so particularmente relevantes os questionamentos morais, ou ticos5 relativos aos avanos das tecnocincias biomdicas, aos efeitos sobre a qualidade de vida das pessoas e os direitos humanos individuais, tais como o direito vida, sade, liberdade de conscincia, propriedade, conhecidos como direitos civis e polticos ou naturais, ou de primeira gerao. Durante a segunda fase tornam-se paulatinamente relevantes os questionamentos morais (ou ticos) relativos aos efeitos sobre a sade das coletividades humanas das opes escolhidas em matria de polticas sanitrias e polticas ambientais. Neste caso, os direitos em foco so o direito igualdade (ou equidade), justia, assistncia sanitria - conhecidos como direitos econmicos, sociais e culturais ou sociais, ou de segunda gerao, aos quais devem ser acrescentados os mais recentes direitos de terceira gerao, conhecidos tambm como direitos ecolgicos e das geraes futuras6. Abordaremos, a seguir, as duas fases da biotica: a primeira fase, que qualificamos como sendo sobretudo privada, a segunda, mais especificamente pblica, distino que tem sobretudo uma finalidade heurstica, mais do que uma fundamentao ontolgica pois, sobre muitas questes, inclusive sanitrias, o aspecto publico inseparvel do privado.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
227
A FASE PRIVADA: OS ANOS 70 E 80

Nesta fase pionerstica, construiu-se a identidade cultural e social da biotica, determinando: a sua pertinncia cognitiva, enquanto anlise crtica e imparcial dos dilemas morais, resultantes das profundas transformaes ocorridas na competncia humana em intervir nos processos do nascer, viver, adoecer e morrer; a sua legitimidade social para a tomada das decises resultantes das anlises julgadas corretas. Apresentaremos, a seguir, a) o contexto histrico-social do surgimento da biotica; b) os aspectos tericos levantados por esta nova forma de conhecimento.
O CONTEXTO HISTRICO-SOCIAL DA BIOTICA

O contexto histrico-social em que surgiu a biotica foi o amplo movimento civil de reforma dos costumes e dos valores que atravessou as sociedades ocidentais dos pases desenvolvidos, em particular, a sociedade norte-americana, durante os anos 60. Este movimento amplo inclui os movimentos especficos de libertao das mulheres; o movimento ecologista; o movimento de contestao juvenil; o movimento das minorias raciais e sexuais. Apesar de suas reivindicaes especficas, todos eles visaram reforma/ revoluo dos costumes e valores herdados das formas de vida tradicionais. neste contexto que deve ser considerada a crise das evidncias morais da moral do senso comum, isto , a crise do ethos, da tica espontnea, imediata, no-refletida7, representada pela moral crist, e que vinha sofrendo uma lenta, mas inexorvel, eroso pelos processos histrico-sociais conhecidos como secularizao da sociedade e desencantamento do mundo. Paralelamente, assistia-se redescoberta da tica em campo filosfico, sob a forma de um resgate da filosofia prtica (ou tica aplicada), capaz de encontrar argumentos que legitimassem as escolhas morais j no tanto evidentes (como para a moral tradicional) mas requeridas pela complexidade crescente dos problemas de convivncia num mundo em rpida transformao e sem um padro moral comum. Assim, pode-se dizer que a reflexo sobre o ethos das sociedades contemporneas deixava o mbito da mera tica espontnea para entrar naquele de uma tica crtica, consistente em refletir, argumentar e justificar racionalmente e imparcialmente as escolhas morais nas situaes concretas. A biotica ser uma das formas principais desta filosofia aplicada, junto com a tica ambiental, a tica dos negcios, a tica pblica (ou da poltica). Esta transformao do panorama filosfico ocorreu depois de uma longa estao meta-tica, durante a qual a anlise moral concentrou-se essencialmente na avaliao formal dos contedos das proposies normativas da tica tradicional, fase que iniciou como reao ao positivismo (e vertente vienense do neopositivismo), imperante durante as primeiras dcadas do sculo, e que durou at os anos 60.
228
SADE
E
DO
CEBES
A partir dos anos 60, assiste-se a uma guinada pragmtica em tica, graas sobretudo influncia do pensamento norte-americano e, em mbito europeu, influncia da tradio analtica, em particular, lio do segundo Wittgenstein, que ensinava aos filsofos a se preocuparem com os efeitos das prticas e dos discursos sobre a vida concreta das pessoas. neste contexto que se torna relevante a tica aplicada ao campo biomdico. Pode-se portanto concordar com o filsofo Stephen Toulmin, quando afirma que a tica aplicada ao campo biomdico salvou a vida da prpria filosofia moral, que languia, h mais de meio sculo, nos debates estreis da meta-tica8. Dito de outra forma, pode-se dizer que a anlise meta-tica (apesar de pertinente para testar a consistncia dos enunciados morais) teve que confrontar-se com uma srie de problemas morais concretos. Os principais problemas foram substancialmente de duas ordens: 1) Em primeiro lugar, o novo patamar atingido pela competncia tecnocientfica humana graas aos avanos nas Cincias Biomdicas, em particular, graas emergente revoluo da biolgia molecular. De fato, com esta comeava-se a entender o assim chamado projeto da vida (design of live 9), quer dizer, a capacidade que os seres vivos tm em se auto-criarem graas utilizao das informaes contidas no DNA dos seus genes. O problema prtico, moralmente relevante, trazido por este conhecimento era que com ele se criavam as condies necessrias para uma eventual modificao do prprio projeto. Esta possibilidade justifica-se moralmente em termos teraputicos, por exemplo, em casos de doenas de origem gentica comprovada. Neste caso, possvel argumentar a favor da correo do gene defeituoso e da preveno contra doenas previsveis. Mas, a histria dos abusos cometidos no nosso sculo contra a pessoa (que veremos mais adiante) nos leva tambm necessidade de uma certa prudncia, pois nada impede que, em determinadas circunstncias histricas, os abusos se repitam, e novos abusos sejam cometidos. Neste caso, por exemplo, o risco de querer purificar a espcie humana, em nome de ideologias e interesses, seria grande. por isso que a terapia gentica representa, atualmente, uma das questes mais quentes do debate em biotica, sobretudo devido aos possveis desdobramentos eugnicos e autoritrios do polmico Projeto Genoma Humano. neste sentido que se pode dizer que a redescoberta da tica (aplicada) constitui um fenmeno tpico de uma sociedade dominada pela cincia, onde a cincia a nica forma de saber verdadeiramente vencedor do ethos tradicional... o nico saber que resiste secularizao, [razo pela qual] vitria da cincia acompanha-se a redescoberta da tica, o nico saber prtico compatvel com a cincia10. 2) Em segundo lugar, aquela que poderiamos chamar de anamnese histrica das cincias biomdicas, referente aos abusos na experimentao cientfica com seres humanos, cometidos bem antes da Segunda Guerra Mundial, e denunciados no comeo dos anos 70 pelo psiquiatra Jay Katz 11. Hoje sabemos que tais abusos ocorreram revelia da legislao vigente na poca, que era bastante severa, como na Alemanha pr-nazista.12 Dentre os inmeros abusos cometidos, podemos destacar os trs casos paradigmticos que tiveram uma ampla ressonncia na opinio pblica norte-americana no comeo dos anos 70.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
229
2.1) O caso da pesquisa sobre a sfilis feita com 600 indivduos afroamericanos, de sexo masculino, de Tuskegee, AL., entre 1932 e 1972, conhecido como o caso do sangue mau (bad blood). Neste caso, os pesquisadores envolvidos sonegaram informaes e o tratamento adequado disponvel (penicilina) a 399 portadores da doena para poder estudar seus efeitos a longo prazo13, infringindo portanto o princpio do consentimento informado, mesmo depois deste ter sido claramente formulado na Declarao de Nuremberg de 1947 (alm de tratar-se de um flagrante caso de preconceito racial e social, e de infringir os sagrados princpios do primum non nocere e do bonum facere da deontologia mdica tradicional). A experincia s ser interrompida quarenta anos mais tarde, depois do caso ter sido denunciado em 1972 na primeira pgina do New York Times. Uma comisso, nomeada pelo Department of Health, Education and Welfare, concluiu em 1973 que o caso era anti-tico e devia ser interrompido imediatamente, argumentando que a sociedade no pode mais permitir que o equilbrio entre direitos individuais e o progresso cientfico seja determinado unicamente pela comunidade cientfica14. 2.2) O caso da injeo de clulas hepticas cancergenas vivas, feita em 1964 em 22 pacientes idosos do Jewish Chronic Disease Hospital do Brooklyn em Nova Iorque. Tambm neste caso, os mdicos achavam que podiam fazer qualquer tipo de pesquisa desde que fosse (supostamente) em benefcio da humanidade porque contribuiria para o avano da cincia. De fato, tambm neste caso, os pacientes no foram suficientemente, nem adequadamente, informados para poder dar seu consentimento esclarecido. Os mdicos foram, portanto, declarados culpados pelo Board of Regents do Estado de Nova Iorque de infringir a deontologia profissional e de fraude e dolo na prtica da medicina15. 2.3) O caso da infeco intencional com o vrus da hepatite em aproximadamente 700-800 crianas retardadas graves do Willowbrook State School for the Retarded, ocorrida entre 1956 e 197016. Neste caso, infringiu-se, tanto o princpio de beneficncia (bonum facere) quanto o princpio de no-maleficncia (primum non nocere), isto , os tradicionais princpios da deontologia mdica, alm dos demais princpios, pois a pesquisa aumentava o risco de desenvolver doenas hepticas crnicas, j que os pacientes no tinham recebido doses protetoras de gamaglobulina como as outras crianas. Alm disso, o consentimento era obtido de forma fraudulenta, pois vinculava-se a aceitao da criana no hospital condio de se submeter pesquisa. Quando o caso foi denunciado, fechou-se o hospital mas ningum foi perseguido judicialmente17. Estes casos podem ser considerados como paradigmticos para entender o contexto de apreenso para com os abusos de poder dos cientistas sobre a vida das pessoas no qual emerge a biotica. Mas, como mostrou o professor Henry K. Beecher da Escola de Medicina da Universidade de Harvard, num polmico artigo publicado em 1966 no New England Journal of Medicine18, os casos de abusos contra a sade e a vida dos pacientes submetidos pesquisa clnica (que infringiam os princpios de no-meleficncia e de beneficncia da deontologia mdica tradicional), sem inform-los adequadamente da relao provvel entre riscos previsveis e benefcios esperados, nem pedir seu consentimento, eram moeda corrente na prtica clnica norte-americana. Alm disso, para
230
SADE
E
DO
CEBES
Beecher, os abusos aconteciam quase que exclusivamente com sujeitos vulnerveis, tais como prisoneiros, pacientes, doentes mentais, soldados ou minorias tnicas (como no caso do sangue mau), infringindo portanto todos os princpios prima facie da biotica: o princpio de autonomia, o da justia, de beneficncia, de no-maleficncia e, sobretudo, o princpio do consentimento informado que, desde a Declarao de Nuremberg (1947), deveria regulamentar a pesquisa com seres humanos. neste contexto de denncias sobre os abusos em pesquisas com seres humanos que nasceu oficialmente a biotica, graas a um pesquisador de Madison, Wisconsin, o cancerologista Van Rensslaer Potter, que criou o neologismo biotica19.
OS ASPECTOS TERICOS DA BIOTICA

Do ponto de vista terico (epistemolgico e metodolgico) pode-se dizer que, nesta primeira fase, predominou inicialmente - e apesar da relevncia assumida pelas questes prticas frente s tericas devido guinada pragmtica em tica ocorrida nos anos 60 - uma discusso sobre a pertinncia semntica e o valor lgico da palavra biotica. A palavra foi questionada enquanto neologismo esteticamente feio e pragmaticamente ambguo, ou seja, provido de dois sentidos considerados como contraditrios20. Com efeito, para Potter (um dos pais fundadores da disciplina, junto com Andr Hellegers) a biotica era um novo tipo de cincia, que aliava os dados cientficos com os valores humanos, mais precisamente a cincia da sobrevivncia21, simbolizada pela imagem da ponte para o futuro22. J para outros autores, como os pesquisadores do Kennedy Institute da Georgetown University (inclusive Hellegers), a biotica era uma disciplina filosfica, no cientfica, apesar de ser prtica, quer dizer, referida aos problemas ticos levantados pela interveno humana em campo biomdico. Desde o comeo, temos, portanto, duas concepes aparentemente inconciliveis de biotica: 1) a concepo de Potter, que vinculava duas formas de conhecimento que, desde a distino feita no final do sculo XIX por Wilhelm Dilthey, entre Cincias Naturais e Cincias do Esprito23, funda duas tradies disciplinares diferentes e legtimas, cada uma no seu campo de pertinncia e de aplicao especfico; 2) a concepo de Hellegers que a considerava como uma disciplina pertencente ao campo da filosofia, quer dizer, das Cincias do Esprito. Devido a esta dupla origem (e duplo sentido) a biotica foi questionada desde o comeo, criticando o carter ambguo e desnorteante24do termo. Ambguo porque referido seja a uma nova cincia seja a um novo mbito da teoria moral; desnorteante porque, ao apresentar-se como nova forma do discurso moral, a biotica pareceia pretender ser a nova forma global de eticidade na poca de vigncia da biotecnocincia quando, de fato, esta implicaria numa espcie de niilismo em que o paradigma da tica seria, na melhor das hipteses, uma multiplicidade de ticas particulares, sem uma linguagem moral comum, quando no um mero paradigma perdido, como pretende Niklas Luhmann25. De fato, este politeismo contemporneo, sintetizvel pela imagem da Torre de Babel, seria uma das caractersticas especficas e legtimas do mundo secularizado, no
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
231
qual s poderia existir um pluralismo de morais, sem nenhum denominador comum a no ser, talvez, o projeto de um esperanto moral (Michael Walzer)26 que, como sabemos, nunca conseguiu ser uma lingua universal. E isto porque, de fato, em biotica, e de forma mais geral, na prpria tica, convive uma pluralidade de linguagens nem sempre compatveis entre si, como aqueles das virtudes, dos deveres e dos princpios, que vm de tradies culturais diferentes diferentes27. Afinal, a concepo que prevalecer ser aquela do Kennedy Institute, conhecida tambm como modelo Georgetown28. Resumindo, nesta fase predominou a discusso sobre os fundamentos epistemolgicos da nova disciplina e sobre os mtodos e o campo de sua aplicabilidade. Depois desta controvrsia inicial entre a viso abrangente (ou global), defendida por Potter, e a viso mais delimitada e tcnica, defendida pelos pesquisadores do Kennedy Institute, em que se discutiu se a biotica devia ser uma nova forma de relao interdisciplinar entre cincias biomdicas e valores humanos, abordados tradicionalmente pela filosofia e a teologia, predominou o principialismo29, tipo de anlise moral conhecido tambm como modelo Georgetown. O principialismo o mtodo de anlise moral consistente em utilizar os quatro princpios prima facie de autonomia, justia, beneficncia e no-maleficncia, considerados como valores caractersticos e mais ou menos abrangentes da moralidade da tradio ocidental, apesar da pluraliudade de concepes sobre o bem e o mal, o correto e o incorreto, o justo e o injusto, etc. Tais valores (que so, na realidade, guidelines para o agir) so chamados prima facie, quer dizer, no-absolutos, e esta a novidade principal do ethos das sociedades contemporneas com relao s sociedades tradicionais. Com efeito, o Principialismo nasce essencialmente da constatao de que vivemos em um mundo secularizado, politesta, no qual no podemos mais nos referir a fundamentos seguros, definitivos, a-histricos. O principialismo seria portanto a nica forma de fundamentao - de fato dbil ou enfraquecida- ainda possvel neste contexto bastante relativista. Contudo, durante os anos 70 e 80 no faltaram crticas a este modelo e a mais contundente talvez seja aquela de Danner K. Clouser e Bernard Gert, publicada no Journal of Medical Philisophy30, onde os autores consideram o principialismo totalmente inconsistente devido falta de uma teoria unificada capaz de dirimir os conflitos com os quais se defronta o mdico na sua prtica concreta. Tal crtica provocou a resposta dos criadores do principialismo, Tom Beauchamp e James Childres, na quarta edio de sua obra31, chegando a classificar seus crticos de forma irnica como dedutivistas plenos (full-fledged deductivists32). Contudo, durante esta fase, o principialismo conseguiu conviver com as crticas, de modo geral sem atritos insanveis com as outras tendncias principais da biotica, tais como o modelo das virtudes de Edmund Pellegrino e David Thomasma33; o modelo casustico de Albert R. Jonsen e Stephen Toulmin34; o modelo dos cuidados da psicloga Carol Gilligan35; o modelo contratualista de Robert Veatch36. Este fato fez com que esta fase pudesse ser denominada por Daniel Callahan como aquela do friendly field37. Entre as crticas pertinentes feitas ao principialismo destacaremos aquela que acusa este de privilegiar de fato um nico princpio, o da autonomia, relegando em segundo lugar os demais princpios (beneficncia, no-maleficncia e justia). Desta forma, argumenta-se, no teramos propriamente quatro princpios prima facie, mas de fato um princpio nico (a autonomia) prevalecendo sobre os outros. Esta crtica procede, talvez menos com relao a Beauchamp e Childress, e mais com relao primeira edio da
232
DO
principal obra de Engelhardt, para quem o princpio de autonomia se destaca com relao aos outros38. Esta prevalncia do princpio de autonomia compreensvel, por um lado, tendo em conta o ethos norte-americano, profundamente marcado pelo individualismo moderno e a cultura protestante; e, por outro, considerando a necessidade formal de se ter uma hierarquia de valores para dirimir os casos em que existe conflito entre princpios, que no podem ser resolvidos de outra forma; fazendo, por exemplo, referncia s circunstncias. Contudo, Engelhardt parece ter sido sensibilizado pelos argumentos de seus crticos, pois, na 2a edio de sua obra, prope de substituir a centralidade do princpio de autonomia com a centralidade do princpio do consentimento (principle of permission)39, como nica forma razovel e imparcial de tomar decises morais num contexto onde impossvel se referir a princpios de autoridade prvios e a alguma forma de objetividade pr-estabelecida. A crtica ao principialismo na sua vertente libertria patente, por exemplo, no modelo emergente europeu do personalismo, ou antropolgico, inspirado, entre outros, pelos filsofos francses Paul Ricoeur e Emmanuel Lvinas e o movimento dos direitos humanos, particularmente vivo na cultura francesa40 e no pensamento catlico progressista. J em mbito latino-americano a crtica ao individualismo subjacente ao modelo principialista que priviligiaria o princpio de autonomia, feita a partir dos problemas ticos e polticos concretos de grande injustia social, razo pela qual, se quisessemos defender um autntico modelo de quatro princpios prima facie, deveriamos recuperar sobretudo o princpio de justia, porquanto seja o mais carente de todos na nossa situao concreta41. Alm disso, e intimamente vinculado ao princpio de justia, o importante seria considerar devidamente a dimenso pblica, ou coletiva, dos vrios problemas morais relativos ao efetivo bem-estar da coletividade humana. Em particular, como afirma Volnei Garrafa, devido aos profundos mutamentos do mundo atual, seria preciso que a biotica assumisse a anlise crtica dos desdobramentos sanitrios das polticas pblicas, ou seja, considerar a dimenso da tica em sade pblica42. E com esta observao j estamos na segunda fase da biotica, na qual se destaca a dimenso pblica.
A FASE DOS CONFLITOS PBLICOS: BIOTICA DOS ANOS 90

A segunda fase comea praticamente com o incio dos anos 90. Neste momento, o principialismo ainda constitui a corrente predominante da biotica (especialmente para aquela norte-americana e a europia de tradio analtica como a inglesa), passa a acontecer um recorte mais rigoroso do seu campo disciplinar, com o consequente reconhecimento de novas dimenses pertinentes avaliao moral, especialmente quela relacionada com a dimenso pblica. Esta segunda fase, portanto, passa a proporcionar um peso maior s decises morais, no somente no que diz respeito aos contextos culturais, sociais e polticos, mas tambm no que se refere aos efeitos contextuais a posteriori. Isso faz com que o grau de conflitualidade possa ser muitas vezes mais agudo. Esta conflitualidade fica patente, por exemplo, nos desdobramentos das Conferncias do Cairo (1994) e de Beijin (1995) sobre a situao populacional e a condio da mulher. Sem falar dos desdobramentos da Conferncia do Rio de Janeiro (1992) sobre o meio
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
233
ambiente, sobre a qual no entraremos em matria, pois cresce atualmente a tendncia em considerar as questes morais relativas ao meio ambiente como no pertencentes propriamente biotica mas sim tica ambiental43. Outro aspecto importante desta fase pblica o fato de que a biotica hoje praticamente um fenmeno cultural de dimenses mundiais, academicamente instalada em praticamente todos os continentes, o que acentua o conflito entre as vrias concepes morais vigentes.44 Nesta segunda fase, persistem obviamente os problemas morais colocados na primeira fase (aborto, eutansia, transplantes etc.), mas surgem de forma crescente novas questes, social e politicamente relevantes. Quer dizer que, nos anos 90, a biotica passa a incorporar no seu domnio de pertinncia a dimenso da tica pblica, encarando o desafio de enfrentar os novos problemas sanitrios concretos trazidos tanto pela assim chamada transio epidemiolgica no plano mundial (envelhecimento da populao e prevalncia das doenas crnico-degenerativas) quanto pelos avanos da tecnocincia biomdica (relevncia assumida pela medicina dos desejos, aumento dos custos sanitrios). A transio epidemiolgica constitui, na prtica, uma combinao complexa e contraditria de novas e antigas doenas, isto , de antigas doenas infecto-contagiosas (tornadas insensveis aos tratamentos tradicionais, como a tubercolose), de novas doenas infecto-contagiosas emergentes (para as quais no existe ainda um tratamento eficaz, como a AIDS) e as emergentes doenas crnico-degenerativas. Outro fator importante, nesta segunda fase da biotica, o assim chamado processo de globalizao, ou mundializao, que afeta a economia, a informao, o direito, as polticas sanitrias, as tecnologias, e que, em alguns casos, cria novas formas de excluso entre pases, e ao interior de um mesmo pas ou regio. Economicamente falando, a mundializao representa a internacionalizao de um sistema (liberal ou neoliberal) fascinado pelas solues trazidas pelos mercados financeiros; sob o ponto de vista social, consiste essencialmente no desmantelamento dos mecanismos provedores do Estado em defesa dos mais desprovidos. Dentro desse contexto, assiste-se tambm ao fenmeno cultural que o diretor de Le Monde Diplomatique, Ignacio Ramonet, acatando uma sugesto de Jean-Franois Kahn45, chama de pensamento nico46, quer dizer, um processo em que, sobre quase todos os argumentos, (...) se constitui uma maneira correta de reagir, de pensar e de dizer47. Trata-se portanto do modo de produo de uma nova ordem econmicocomunicativa48, que consiste em dizer e fazer praticamente as mesmas coisas, como forma de pertencer ao crculo das pessoas razoveis, fora do qual s possvel a marginalidade, pois implcito ao pensamento nico est a idia de que, se voc no o compartilha, voc um louco ou um brbaro49. Mas a esta mundializao pelo pensamento nico e o liberalismo econmico no corresponde uma efetiva globalizao, uma estrutura capaz de integrar realmente os cidados numa nica comunidade de interesses e de valores compartilhados50. Este o quadro muito geral em que se configura atualmente o espao da biotica, e que pode ser considerado como uma nova forma de abordagem da tica pblica e como instrumento de construo da cidadania. Assim sendo, torna-se indispensvel a aplicao deste enfoque no Brasil (e nos demais pases latinoamericanos), por uma srie de razes que sintetizamos como cultura dos limtes, ou seja, a convico cada vez mais compartilhada por especialistas ou no,
234
SADE
E
DO
CEBES
de que em um mundo que vive uma transio epidemiolgica profunda e uma revoluo tecnolgica radical, a democratizao do acesso das maiorias populacionais aos recursos e benefcios disponveis (naturais, tcnicos e humanos) progressivamente menor. Com efeito, para Daniel Callahan (talvez o principal terico da vigncia da cultura dos limites em campo sanitrio) o problema dos limites constitui um dilema atual na cultura sanitria51, pois: a) est historicamente provado que nenhum pas conseguiu gastar tudo, e bem, o que queria para melhorar a sade de seus cidados; b) os cortes oramentais dos governos implicam em redues nos recursos para a sade; c) os limtes no so bem aceitos nem pela populao nem pelo imaginrio mdico (este acostumado a crer num progresso sem limites da sua arte); d) a prpria dinmica de competio biotecno-cientfica entre investigadores obriga priorizao das pesquisas de ponta, as quais geram mais vantagens individuais, em termos profissionais, do que benefcios coletivos, em termos sanitrios. Neste caso, uma primeira questo publicamente relevante diz respeito ao fato de que tal limitao fatual seja tambm eticamente justificvel. Um dos caminhos a ser percorrido na busca de respostas para esta questo, pode ser atravs da utilizao do principialismo, a partir de uma anlise mais dialtica (ou complexa) dos eventuais princpios que permitam respond-la. De fato, contrariamente s normas - que impem deveres ou probem comportamentos sem possibilidade de conciliao entre si para no se invalidarem reciprocamente52 - os princpios podem entrar em conflito. Neste caso, temos duas solues, sem precisar eliminar um ou outro dos princpios: 1) chegar a um compromisso entre eles; 2) estabelecer uma hierarquia de prioridades53. No entanto, h que se ressaltar a importncia que adquirem neste momento em diversas partes do mundo (e particularmente no Brasil), as discusses bioticas que priorizam as questes relacionadas com o coletivo e, portanto, a relevncia crescente do princpio de justia no que diz respeito necessidade da construo socio-poltica da cidadania da populao como um todo, sem excluses de indivduos nem de grupos sociais particulares. Neste contexto, sem negar a importncia do principialismo em biotica, considerado na sua forma cannica dos quatro princpios, devem ser pesquisados outros princpios ou outras qualidades pertinentes para as sociedades atuais, que eventualmente guardem relao com questes mais amplas como universalidade, equidade, tolerncia, solidariedade e outras que venham a se impr. Ou mesmo, que tenham relao com os quatro princpios, desde que passem a ser enfocados a partir de outros pontos de vista, ou seja, de outras caractersticas e outras categorias, construdas para dar sentido a novas solues (o prprio Engelhardt, ao substituir a importncia da autonomia com aquela do consentimento, parece se movimentar nesta direo). Quer dizer, que a dialtica dos princpios no ainda a soluo de um problema concreto; ela o seu esclarecimento em termos morais e precisa, portanto, da elaborao de uma traduo em atos concretos que corporifiquem os princpios em polticas pblicas efetivas e eficientes. Neste caso, como afirma o sanitarista italiano Giovanni Berlinguer, alm dos assim chamados problemas bioticos de fronteira devemos tambm considerar os problemas bioticos cotidianos54, que dizem respeito aos problemas de sade da maioria da espcie humana55 e so portanto pblicos. No seu livro tica da sade56, Berlinguer chama a ateno para o fato de que o tema da sade est raramente presente no debate biotico porque a biotica ter-se-ia ocupado essencialmente de situaes sobre os limites extremos da vida e da morte57,
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
235
tais como a fecundao artificial, os transplantes de rgos, as condies de sobrevivncia terminal e a obstinao teraputica. No entanto, tica da sade pertencem vrias questes morais polmicas que as colocam, portanto, no campo da biotica e, mais especificamente, no mbito da biotica pblica. Uma primeira questo polmica o direito sade do cidado, de todos os cidados, sendo que tal direito deveria ser garantido pelo Estado, atravs de polticas sanitrias eficazes e fundamentadas no princpio de justia, entendida, esta, como equidade (fairness)58, isto , como justa igualdade de oportunidades. Como afirma explicitamente a Constituio Brasileira de 1988, a sade um direito do cidado e um dever do Estado. Mas, atualmente, considera-se cada vez mais que este direito deva ser visto no contexto dos recursos efetivamente disponveis, quer dizer, relativizado ao interior daquela cultura dos limites da qual fala Callahan59 ou, ento, gerando novos recursos por novas formas de impostos, nem sempre bem aceitos pela populao (como foi o caso recentemente com o polmico imposto sobre a movimentao financeira, IPMF). Um exemplo desta tendncia em vincular o direito sade aos recursos disponveis aquele da Itlia. A Constituio Italiana de 1948, no seu artigo 32, afirmara que o direito sade um direito fundamental do indivduo e interesse da coletividade. Mas, como escreve o jurista italiano Amedeo Santosuosso60, durante muitos anos este direito obteve to somente um reconhecimento formal, no sendo praticamente respeitado, nem pelos governos catlicos que, sobre outras questes, defenderam o princpio absoluto da sacralidade da vida (como na questo do aborto). Neste sentido compreende-se a deciso, tomada em julho de 1995 pela Corte Costituzionale Italiana, que estabelece que o direito sade vale somente tendo em conta o contexto dos recursos econmicos realmente disponveis61. Desta forma, aquele que parecia ser um princpio absoluto, ou fundamental (visto que estava inscrito na prpria Constituio), revela-se como um princpio relativo, ou seja, o direito sade est vinculado condio dos meios disponveis que o contextualizam e relativizam. Mas o problema, neste caso, como preservar a efetividade do princpio de justia enquanto equidade (i., e., da justa igualdade de oportunidades ou da igual considerao dos interesses), sem discriminar os cidados que de fato no tm os recursos disponveis para cuidar de sua sade. Evidentemente que se pode sempre afirmar que o mais importante seria uma poltica preventiva dos riscos sade, o que , em parte, pertinente; mas a preveno no resolve obviamente todos os problemas de sade, sobretudo se temos em conta a transio epidemiolgica que afeta a maioria das sociedades humanas e que, no caso especfico brasileiro, o torna um pas jovem com cabelos brancos como bem afirma o epidemiologista Renato Veras62. Este fato pode ter consequncias daninhas do ponto de vista dos princpios da biotica, como mostra o caso de polcia (sic) das clnicas geritricas de Rio de Janeiro, em que foram desrespeitados no somente os princpios hipocrticos legitimadores da profisso mdica (a beneficncia e a no-maleficncia), mas tambm os mais primrios direitos que fazem parte da dignidade da pessoa. Assim, a cultura dos limites pode ter efeitos negativos sobre a prpria qualidade de vida das pessoas e, portanto, de sua sade; em particular, das pessoas mais vulnerveis, como idosos, pobres e, de forma geral, todas aquelas que precisam da interveno do Estado para ter uma vida minimamente digna, ou considerada como tal. Mas o corte de despesas pode ter efeitos negativos sobre todo o conjunto da populao. Numa recente carta publicada no Newsletter da International Association of
236
SADE
E
DO
CEBES
Bioethics, o bioeticista J. Stuart Horner estigmatiza o mito da eficincia managerial63, segundo o qual seria possvel produzir bens e servios a custos cada vez menores e mantendo constante seu padro de qualidade, pois, de fato, a qualidade estaria diminuindo, sobretudo nos servios bsicos que so aqueles que interessam maioria da populao. O autor pergunta-se, ento, se este fato teria implicaes ticas, e conclui que sim, porque: 1) desrespeitaria o direito do consumidor de no ser fraudado oferecendo-lhe de fato to s o mito do mesmo para menos no lugar de produtos conformes; 2) o corte de despesas implicaria num aumento dos riscos ao bem-estar da populao; 3) a degradao dos servios implicaria no declnio dos padres ticos que regem a convivncia social. Uma segunda questo polmica tem a ver com o direito escolha pessoal do estilo de vida, embasado no princpio de autonomia. Inicialmente, contextualizado pela mesma cultura dos limites, o direito autonomia deveria ser limitado pela preveno de comportamentos de risco, que possam implicar em doenas para si e para os outros. Assim, o princpio de autonomia estaria limitado pelo menos pelo princpio de responsabilidade. Neste caso, surge o problema de estabelecer: 1) quais comportamentos de risco devam ser prioritariamente evitados sem discriminar eventuais grupos de risco e tendo em conta que as sociedades contemporneas so sociedades nas quais muitos riscos so estruturais64, quer dizer, decorrentes das prprias escolhas civilizatrias; 2) quem estabelece legitimamente que determinados comportamentos devam ser de alguma forma sancionados, sem desrespeitar os direitos humanos fundamentais que cada sociedade e cultura reconhece como sendo os seus, isto , constitutivos da sua identidade moral. Tais questes no so irrelevantes pois num mundo mundializado pela economia, pela tcnica e pela informao, as resistncias em mudar comportamentos e valores s podem crescer, pois destes que depende afinal a prpria identidade dos indivduos que compem as sociedades. Uma terceira questo diz respeito informao do paciente, considerada como condio prvia do consentimento esclarecido para se submeter a qualquer tipo de investigao (mdica, experimental, epidemiolgica), pois o que est sempre em jogo neste caso o direito privacidade, pelo menos nas sociedades que a reconhecem como um direito de seus cidados. Este princpio do consentimento informado, como j vimos na primeira parte deste captulo, foi formulado claramente no Cdigo de Nuremberg em 1947 e, desde ento, aceito pela maioria das sociedades contemporneas (pelo menos formalmente) no que diz respeito pesquisa com seres humanos65. O consentimento informado, neste caso, pode ser considerado como uma espcie de sntese dos quatro princpios cardinais da biotica, quer dizer: 1) do princpio de beneficncia (o bonum facere da tradio hipocrtica), porque estabelece que o bem-estar do(s) sujeito(s) da pesquisa na qual (so) objeto(s) deva prevalecer sobre os interesses da cincia; 2) do princpio de no-maleficncia (o primum non nocere tambm de tradio hipocrtica) porque estabelece que na pesquisa a ponderao da relao custos/ benefcios, quer dizer, entre riscos previsveis e benefcios provveis, deva sempre tender, na medida do possvel, em favor destes; 3) do princpio de autonomia porque o sujeito-objeto da pesquisa pode, em qualquer momento da mesma, interromper sua colaborao sem sofrer presses nem retaliaes;
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
237
4) do princpio de justia porque nenhum grupo pode ser estigmatizado e, no caso dos sujeitos vulnerveis, estes devam receber atenes particulares como forma de compensar seu handicap inicial. Neste caso os problemas so muitos. Para finalizar, citaremos somente alguns. Por exemplo: como informar algum sobre questes delicadas referentes sua sade, considerando as caractersticas peculiares do indivduo (por exemplo, supondo que no suporte a informao); quando e como intervir revelia do indivduo (por exemplo, tentar evitar seu suicdio); o que fazer em casos concretos de conflito insolvel entre o desejo expressado por um paciente e os valores que norteiam a prtica de um mdico (por exemplo, em caso de interrupo da gravidez ou de transfuso sangunea em pessoas que no a aceitam por motivos religiosos); como propiciar informaes adequadas a todos os interessados em determinadas situaes concretas (por exemplo, sobre os meios mais seguros de controle de fertilidade). Estas so s algumas questes polmicas que ilustram o estado de problematicidade e de conflitos em que se encontra o debate em biotica, no somente a biotica de fronteira, mas tambm a biotica cotidiana e a tica da sade (como prefere atualmente cham-la Berlinguer). Tais questes so propriamente pblicas, quer dizer, que pertencem ao debate acerca da construo da cidadania das pessoas, cidadania que feita tambm de problemas comuns discutidos e resolvidos no espao comum que j no mais a praa pblica da antiga polis grega, mas a rede complexa das relaes pblicas contemporneas66.
1. REICH, W.T. 1994. The Word Bioethics: Its Birth and the Legacies of Those who Shaped Its Meaning, Kennedy Institute of Ethics Journal, 4(4): 319-335; Id., 1995. The Word Bioethics: The Struggle over Its Earlier Meaning, Kennedy Institute of Ethics Journal, 5(1): 19- 34. 2. POTTER, V.R. 1970. Bioethics, the science of survival, Perspectives Biol. Med., Autumn 1970: 127153. 3. RODOT, S. 1995. In: BRAIDOTTI, R., MAFFETTONE, S., NESPOR, S., RODOT, S., Questioni di vita o di morte (a cura di A. Guadagni), Milano, Ed. Reset, p. 14. 4. SCHRAMM, F.R. 1996. Biotica nos anos 90. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 12 (2): 130-131. 5. A distino entre moral e ticoso utilizados aqui como sinnimos. 6. GRACIA, D. 1994. I diritti in sanit nella prospettiva della bioetica, LArco di Giano. Rivista di medical humanities, 4: 29-44. 7. BERTI, E. 1993. Soggetti di responsabilit. Questioni di filosofia pratica. Reggio Emilia, Ed. Diabasis, p. 13. 8. TOULMIN, S. 1982. How Medicine saved the Life of Ethics, Perspectives Biol. Med., 25: 736-750. 9. DULBECCO, R. 1987. The Design of Live, New Haven- London, Yale University Press. 10. BERTI, E., 1993, ibidem, p. 15. 11. KATZ, J. 1972. Experimentation with Human Beings, New York, Russell Sage Foundation. 12. SASS, H.M. 1983. Reichsrundschreiben 1931: Pre-Nuremberg German Regulations Concerning New Therapy and Human Experimentation, Journal of Medicine and Philosophy, 8: 99-111. 13. JONES, J.H., 1981. Bad Blood: The Tuskegee Syphilis Experiment. New York, Free Press; CAPLAN, A.L., 1992. Twenty Years After: The Legacy of the Tuskegee Syphilis Study When Evil Intrudes, Hasting Center Report, 22(6): 29-32; EDGAR, H., 1992. Twenty Years After: The Legacy of the
238
SADE
DO
CEBES
Tuskegee Syphilis Study - Outside the Community, Hasting Center Report, 22(6): 32-35; KING, P.A., 1992. Twenty Years After: The Legacy of the Tuskegee Syphilis Study - The Dangers of Difference, Hasting Center Report, 22(6): 35-38. 14 REICH, W. 1990. La biotica negli Stati Uniti. In: VIAFORA, C. (a cura di). Ventanni di bioetica. Idee, protagonisti, istituzioni. Padova-Roma, Fondazione Lanza-Gregoriana Libreria Editrice, pp. 141-175, p. 146. 15. MACKLIN, R., 1987. Mortal Choices. New York, Pantheon, p. 190. 16. BEECHER, H.K., 1966. Ethics and Clinical Research, New England Journal of Medicine, 274: 13541360; KRUGMAN, S. and GILES, J.P., 1970. Viral Hepatitis: New Light on an Old Disease, Journal of American Medical Association, 212: 1019-29; INGELFINGER, F.J., 1973. Ethics of Experiments on Children, New England Journal of Medicine, 288: 791-92; KRUGMAN, S., 1986. The Willowbrook Hepatitis Studies Revisited: Ethical Aspects, Review of Infectious Diseases, 8: 15762. 17. FADEN, R. and BEAUCHAMP, T. 1986. A History and Theory of Informed Consent. New York, Oxford University Press, pp. 153-164. 18. BEECHER, H.K., 1966. Ethics and Clinical Research, New England Journal of Medicine, 274: 13541360. 19. REICH, W.T., 1992. How Bioethics Got Its Name, remarks at the conference The Birth of Bioethics, Seattle, WA, September 1992, apud US Congress, Office of Technology assessment, Biomedical Ethics in U.S. Public Policy - Background Paper, OTA-BP-BBS-105, Washington, DC: US Government Printing Office, June 1993: p. 5. 20. MORI, M., 1990. Bioetica. Nuova scienza o riflessione morale?, Mondoperaio, XI: 120-28, p. 120. 21. POTTER, V.R., 1970. ibidem. 22. POTTER, V.R., 1971. Bioethics: bridge to the future Englewood Cliffs, Prentice Hall. 23. DILTHEY, W. 1883. Einleitung in die Geisteswissenschaften. Leipzig, Dunker und Humblot Verlag. 24. NESPOR, S. 1995. In: BRAIDOTTI, R. et al., ibid., p.9. Ver tambm MORI, M., 1990, ibid., p. 120. 25. LUHMANN, N. 1990. Paradigm lost. ber die ethische Reflexion der Moral. Frankfurt, Suhrkamp. 26. WALZER, M. 1994. Thick and Thin. Moral Argument at Home and Abroad. Notre Dame, Indiana, University of Notre Dame Press, p. 7. 27. GRACIA, D. 1994, op. cit. 28. REICH, W.T., 1995. ibidem, p. 20. 29. CLOUSER, K.D. & GERT, B. 1990. A Critique of Principilism, J. Med. Phil., 15:219-36, p. 219. 30. CLOUSER, K.D. and GERT, B. 1990, ibidem. 31. BEAUCHAMP, T.L. and CHILDRESS, J.F., 1994, ibidem, pp. 106-107. 32. ibidem, p. 20. 33. PELLEGRINO, E. and THOMASMA, D., 1988. For the Patients Good: The Restoration of Beneficence in Health Care. New York, Oxford University Press. 34. JONSEN, A.R. and TOULMIN, S., 1988. The Abuse of Casuistry. Berkeley, University of California Press. 35. GILLIGAN, C., 1982. In a Different Voice. Cambridge, MA, Harvard University Press. 36. VEATCH, R.M., 1981. A Theory of Medical Ethics. New York, Basic Books. 37. apud MORI, M., 1996. A biotica no contexto internacional. Simpsio internacional de Biotica Clnica. Complexo Hospitalar de Helipolis/Secretaria Estadual de Sade. So Paulo, 8/03/1996. 38. ENGELHARDT, H.T. jr, 1986. The Foundations of Bioethics. New York, Oxford University Press. 39 ENGELHARDT, H.T.Jr., 1996. The Foundations of Bioethics. Second Edition. New York, Oxford University Press. 40. MALHERBE, J-F., 1990. Orientamenti e tendenze della Bioetica nellarea lingustica francese. In: VIAFORA, ibidem, pp. 197-235. 41. PEGORARO, O., 1995. tica justia. Petrpolis, Ed. Vozes; PESSINI, L., 1995. O desenvolvimento da biotica na Amrica Latina, Sade em debate, 47: 57-66.
SADE DEMOCRACIA - A LUTA CEBES
DO
239
42. GARRAFA, V., 1995. A dimenso da tica em sade pblica. So Paulo, Ed. da Faculdade de Sade Pblica/USP. 43. MORI, M., 1994. Lambiente nel dibattito etico contemporaneo. In: SCAMUZZI, S. (a cura di). Costituzioni, razionalit, ambiente. Torino, Bollati-Boringhieri, pp. 91-127. 44 SCHRAMM, F.R., 1996. Biotica nos anos 90, Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 12 (2): 130-131. 45. KAHN, J-F. 1995. La pense unique. Paris, ed. Fayard. 46. CORDOVIL, C. 1996. Imprensa contra corrente (entrevista com I. Ramonet), Jornal do Brasil, Caderno Idias/ Livros; 16/03/1996, p. 05. 47. Le dbat, 1996. Anatomie de la pense unique. Entretien avec Jean-Franois Kahn., Le dbat, 88, janvier-fvrier 1966: 74-90, p. 75. 48. RAMONET, I. 1996. Mdias en danger, Le Monde Diplomatique; 503, fevereiro de 1996, p. 01. 49. Le dbat, op. cit., p. 78. 50. TOURAINE, A. 1996. O canto de sereia da globalizao. Processo de liberalizao da economia esconde seus interesses ideolgicos, Mais! Folha de So Paulo do 14 de julho de 1996, p. 6. 51. CALLAHAN, D. 1994. Porre dei limiti: problemi etici e antropologici, LArco di Giano. Rivista di medical humanities; 4: 75-86. ID., 1995a. Setting limits: medical goals in an Aging Society. With A response to my critics. Washington, D.C. Georgetown University Press.; ID., 1995b. What kind of life: the limits of medical progress. Washington, D.C., Georgetown University Press. 52. SCARPELLI, U. 1996. Bioetica alla ricerca dei principi, Le Scienze-quaderni; 88, fevereiro de 1996, pp. 4-12. 53. DWORKIN, R. 1977. Taking Rights seriously. Cambridge, MA, Harvard University Press. 54. BERLINGUER, G., 1989. Bioetica quotidiana e bioetica di frontiera. In: DI MEO, A. e MANCINA, C. (a cura di). Bioetica, Roma-bari, ed. Laterza, pp. 5-18. Texto reescrito e publicado em BERLINGUER, G., 1991. Questioni di vita. Etica, scienza, salute. Torino, Ed. Einaudi (trad. portuguesa: Questes de vida. tica, cincia, sade. So Paulo, Ed. Hucitec, 1993, pp. 19-37. 55. ibidem, p. 9 da traduo portuguesa. 56. BERLINGUER, G., 1994. Etica della salute. Milano, Il Saggiatore. 57. ibidem, pp. 14 e 17. 58. RAWLS, J. 1971. A Theory of Justice. Harverd, The Belknap Press of Harvard University Press. 59. CALLAHAN, D., 1994, 1995a e 1995b, op. cit. 60. SANTOSUOSSO, A., 1996. Dalla salute pubblica allautodeterminazione, Le Scienze. Quaderni. Bioetica, 88: 26-32. 61. MORI, M. 1995. Editoriale, Bioetica. Rivista Interdisciplinare, 3: 329-332; FRATI, P. 1995. Il diritto alla salute: diritto soggettivo assoluto o relativo?Osservazioni alla sentenza n. 416/1995 della Corte Costituzionale, Biotica. Rivista interdisciplinare, 3: 427-432. 62. VERAS, R., 1994. Pas jovem com cabelos brancos. Rio de Janeiro, Relume-Dumar. 63. HORNER. J.S., 1996. The Myth of Management Efficiency, IAB News, 3: 1-2. 64. BECK, U., 1992. Risk Society. Towards a New Modernity. London, Sage Publications. 65. A relevncia deste princpio patente na atual consulta sociedade, promovida conjuntamente pelo Ministrio da Justia e o Ministrio da Sade, sobre a Resoluo 01/88 que determina justamente as regras a serem observadas na pesquisa com humanos. 66. Agradeo o Professor Volnei Garrafa pelas valiosas sugestes e crticas feitas a este texto, deixando claro que as falhas s podem ser imputadas ao escrevente (Frs).
240
SADE
DO
CEBES
O Poder Regulamentador do Estado sobre as Aes e os Servios de Sade
Lenir Santos
INTRODUO
O presente estudo se prope a analisar, ainda que nos seus lineamentos bsicos, o poder regulador, ou regulamentador, do Estado sobre as aes e os servios de sade executados pelo Poder Pblico e pela iniciativa privada, e sobre outras atividades que, de alguma forma, interferem na sade individual e coletiva. Inicialmente, convm esclarecer que os termos e expresses regulao, regular, poder regulador, regulamentao, regulamentar, poder regulamentar, normatizar, elaborar normas, norma regulamentadora e outras do gnero habitualmente usados em leis e, algumas vezes, na Constituio indicam que o Poder Pblico (Legislativo e Executivo) pode (em muitos casos, deve) atuar normativamente na salvaguarda dos interesses da coletividade e, para isso, impondo condicionamentos administrativos atividade individual ou de um setor isolado da sociedade. No rigor terminolgico e conceitual, norma regulamentadora mais que regulamento e se refere a assuntos previstos na Constituio (reserva de lei), sujeitos a regulao ou regulamentao por lei. A regulamentao, normalmente praticada pelo chefe do Poder Executivo, nas trs esferas de governo, mediante expedio de regulamento, est sempre subordinada lei, enquanto a norma regulamentadora uma regra consubstanciada em lei e decorrente de preceito constitucional1. oportuno lembrar, aqui, a expresso norma regulamentadora empregada pela Constituio, nos seus artigos 5, LXXI e 105, I, h, neste ltimo at como expresso abrangente de elaborao normativa de instncias administrativas, e a expresso normas para regular usada no artigo 15, XI, da Lei 8.080, de 19.9.90 (Lei Orgnica da Sade) Embora, a tradio da tcnica legislativa e administrativa tenha mantido o ato de regulamentar na rbita do Poder Executivo, usando os termos regulamentao e regulamento para designar o ato normativo da Administrao subordinado lei, vamos empregar indistintamente os termos regulao e regulamentao para exprimir tanto a normao decorrente de lei e com base em preceito constitucional, como os regulamentos do Poder Executivo.
1 Pelo artigo 84, IV, da Constituio Federal, o chefe do Poder Executivo tem o poder de expedir decretos e regulamentos para a fiel execuo das leis. Todavia o poder regulamentar do Chefe do Executivo no pode desbordar os limites da lei. Assim, no tem lugar no nosso Direito o decreto autnomo.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
241
E a propsito da regulao jurdica, oportuno transcrever a lio de J. J. Gomes Canotilho2 sempre acolhido entre ns ao falar do desafio da regultica no Estado Constitucional Pluralista:
O estudo das fontes de direito no mbito do direito constitucional est tradicionalmente vinculado a uma viso estatocntrica da criao do direito. O monoplio de normao jurdica pertenceria ao Estado ou, pelo menos, a entidades pblicas dotadas de prerrogativas normativizadoras. No entanto, de vrios quadrantes - desde algumas correntes de filosofia do direito e metodologia jurdicas at s teorias ordenamentais do pluralismo jurdico, passando pelas correntes da sociologia crtica e da antropologia jurdica - se insiste na inadequao e at irrealismo de uma tal viso. Nos tempos recentes, tem-se acentuado uma nova perspectiva designada por regultica. O ponto de partida da regultica , tendencialmente, este: as mudanas estruturais da sociedade de informao tornam clara a necessidade de o direito no ser considerado como regulador heternomo de relaes sociais mas como instrumento de trabalho para autoregulao das relaes sociais. Consequentemente, o problema das fontes de direito deve ter em considerao no apenas as questes tradicionalmente ligadas s regulaes legais, mas tambm normaes jurdicas de qualquer gnero, como, por exemplo, contratos, sentenas, convenes coletivas de trabalho, normas privadas das empresas e de associaes (ex: federaes desportivas). Alm disso, uma compreenso moderna (rectius: ps-moderna) das fontes de direito deve tambm responder s mudanas das estruturas sociais num sentido individualizante, e, por isso, causadoras de modelos de regulao flexveis. Se olharmos para os modelos de regulaes opcionais no mercado de trabalho, no sistema de segurana social, no sistema de subcontratao, nos mercados de habitao - verificar-se- que as perspectivas estticas-estatocntricas no respondem aos desafios do direito individualizante e flexvel.
Independentemente dos postulados tericos e polticos da regultica, inegvel que no existe um monoplio estatal de normao constitucionalmente consagrado. Pelo contrrio: vrios preceitos constitucionais apontam para a necessidade de desconcentrao e descentralizao da regulao jurdica e para a indispensabilidade de articular em moldes inovadores o direito interno com os fenmenos da internacionalizao e supranacionalizao.
As fontes do direito e a regulao

A regulao est, primeiramente, ligada s fontes do direito. As fontes substanciais de direito, filosoficamente falando, fazem o direito desenvolver-se, sem no entanto darlhe forma e obrigatoriedade; j as fontes formais do direito traduzem-se pelas normas coercitivas, estabelecendo regras e padres de comportamentos impositivos sociedade. Vivente Rao3 assim se expressou ao falar das fontes do direito: As fontes do direito, pois, consideradas em sua substncia, encontram-se, potencialmente, na conscincia comum do povo; consideradas, porm, em sua manifestao exterior e formal, encontram-se no Estado, que as atualiza, delas extraindo normas positivas, dotadas de vida e forma, e obrigatoriedade. O mestre portugus Gomes Canotilho4 define como fonte formal do direito o procedimento legislativo e como fonte material do direito o contedo da norma, esclarecendo: Alude-se a um conceito de fonte de direito puramente formal quando se enfatiza exclusivamente o procedimento de produo, relegando para plano secundrio o contedo prescritivo. Desse modo, uma lei fonte de direito porque emana de uma autoridade com competncia legislativa (...) e elaborada segundo os cnones procedimentais prescritos na
2. Direito Constitucional, Livraria Almedina, Coimbra, pg. 776. 3. O Direito e a Vida dos Direitos, 3a. ed., vol. I, pag. 213, ed. RT. 4. ibidem, pag. 774.
242
SADE
DO
CEBES
constituio, na lei ou documentos equiparados (...). Fontes de direito em sentido material sero os actos normativos que, alm de cumprirem certos requisitos formais, apresentam um determinado contedo (ex.: inovam o direito preexistente, estabecem regras gerais, fixam padres de comportamento, criam normas jurdicas) (....). Fontes do direito sero, por conseguintes, todas as regras e medidas que estabelecem padres de comportamento, fixam os fins e os critrios materiais de actuao dos poderes pblicos e determinam o modo de deciso de litgios jurdicos independemente da forma externa de revelao. Fixando-nos no tema sade e sob o aspecto da regulao infraconstitucional o assunto se reveste de complexidade e exigente de caracterizao exata em face de alguns elementos constitucionais: a) amplitude do conceito sade; b) organizao dos servios pblicos em rede regionalizada e hierarquizada em nvel de complexidade crescente; c) descentralizao dos servios, com direo nica em cada esfera de governo; e) distribuio de competncia entre as trs esferas de governo; f) relevncia pblica das aes e servios de sade; e g) participao da comunidade no Sistema Unico de Sade. A questo to relevante que entidades pblicas e privadas j promoveram, conjuntamente, em julho de 1995, uma Oficina de Trabalho5 para discutir e equacionar o assunto, e cujo Relatrio final foi amplamente divulgado. Dentre as concluses constantes desse Relatrio figuram manifestaes de nossa autoria, como as referentes regulao sob a tica jurdica e o que precisa ser regulado. Naquela Oficina de Trabalho nos coube dizer o seguinte de modo sinttico a respeito da regulao: 1-A sade tem hoje, no texto constitucional e infraconstitucional, bases jurdicas slidas. Sua conformao jurdica respalda o Poder Pblico para aes e procedimentos que garantam a universalidade do acesso, a equidade do atendimento e a integralidade das aes e servios. 2- Pode-se afirmar, a partir do texto constitucional (art. 197), que as aes e os servios de sade, sejam pblicos ou privados, principalmente por serem de relevncia pblica, submetem-se normatividade, fiscalizao e controle do Poder Pblico. 3- Entretanto, o Poder Pblico, ao regular a iniciativa privada que explora economicamente a sade, h de se pautar pelos ditames constitucionais do captulo da ORDEM ECONMICA (arts. 170 a 181). 4- Cabe destacar os artigos 197 e 199 da Constituio Federal bem como os artigos 1, 15, XI e 22 da Lei 8.080/90 como aqueles que expressamente conferem ao Poder Pblico o seu poder-deverde regulamentar, fiscalizar e controlar as aes e os servios de sade, pblicos e privados. 5- No tocante competncia para legislar sobre a sade, a Constituio tratou essa matria como sendo de competncia concorrente entre a Unio, os Estados e o Distrito Federal (art. 24. XII). Quando a competncia concorrente, Unio cabe a fixao de normas gerais e aos Estados o poder de complementar a
5. Oficina de Trabalho organizada pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS, Ministrio da Sade - MS, Organizao Pan-americana da Sade - OPAS/ Organizao Mundial da Sade - OMS, Associao Brasileira de Economia em Sade - ABrES, Instituto de Direito Sanitrio Aplicado - IDISA, Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva - ABRASCO e Centro Brasileiro de Estudos em Sade - CEBES, em Braslia, em julho de 1995., Braslia.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
243
legislao genrica, nacional, fixada pela Unio. Ao Municpio, por fora do disposto no artigo 30, I e II, da Constituio Federal, compete suplementar e complementar a legislao federal e estadual, no que couber, para atender ao interesse local. No que concerne ao assunto sade, ou ao Sistema nico de Sade - SUS, alguns artigos da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade - LOS empregam os termos e expresses regulamentao, elaborao de normas para regular e elaborar normas: CF, art. 197: So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle... LOS, art. 15. XI - elaborao de normas para regular as atividades... XVI - elaborar normas tcnico-cientficas de promoo, proteo e recuperao de sade; No se pode perder de vista, tambm, no enfoque da questo, o fato de as aes e os servios de sade terem sido tratados como de relevncia pblica pela nossa Carta Magna, conforme preceitua o art. 197, j citado: so de relevncia pblica as aes e servios de sade....
A iniciativa privada no campo da assistncia sade

Outra considerao a ser feita sobre a liberdade da iniciativa privada no campo da assistncia sade. A Constituio afirmou que livre iniciativa privada a assistncia sade (art. 199). Qual o verdadeiro significado de assistncia num campo to vasto quanto o da sade? Sabemos que sade tem definio ampla, tanto que a prpria Constituio, em seu artigo 196, preceituou: Sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao, tendo a Lei 8.080, de 19.9.90, em seu artigo 2, 1, e art 3, disposto que: Art. 2. A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. 1. O dever do Estado de garantir a sade consiste na reformulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao. ... Art. 3. A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de organizao de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas. Pargrafo nico. Dizem respeito tambm sade as aes que, por fora do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social. Desse modo, deve-se perquirir se assistncia sade engloba todas as atividades que possam de alguma forma interferir com a sade ou se assistncia sade
244
SADE
E
DO
CEBES
apenas compreende servios executados por profissionais legalmente habilitados, isoladamente, ou atravs de pessoas jurdicas. Cremos que a Lei Orgnica da Sade fez o enquadramento adequado da assistncia. Mas, voltaremos ao assunto mais a frente.
A SADE E AS POLTICAS SOCIAIS E ECONMICAS

A amplitude dada pela Constituio ao termo sade se prende ao fato de a sade de um povo expressar a organizao social e econmica do Pas; do conhecimento de todos que os ndices de mortalidade e de doena tm relao direta com a renda e o trabalho. Os relatrios de organismos internacionais (Banco Mundial, Organizao Mundial da Sade, Unicef) confirmam, permanentemente, estes dados. A mortalidade infantil em pases pobres muito maior que nos pases ricos. A desnutrio, a morte materna, a morte por complicao no parto, problemas respiratrios e infeces so as grandes causas de doenas e morte. A baixa renda, as ms condies ambientais de trabalho, a educao deficiente, a falta de acesso a servios preventivos, a ignorncia que no permite a adoo de condutas que preservem a sade, os baixos ndices nutricionais so fatores que interferem na sade individual e coletiva. Sabemos que a pobreza reduz a vida e a riqueza concede mais alguns anos de vida a quem dela desfruta. GIOVANNI BERLINGUER6 relata que O primeiro limite consiste em que os progressos das cincias no atingiram toda a humanidade. Basta pensar que 40% de todos os bitos na Amrica Latina referem-se (assim como na pr-histria) a crianas menores de cinco anos de idade. A causa principal disso reside nas doenas infecciosas, na subalimentao, na falta de habitaes sadias, nas deficincias higinicas, na explorao, na ignorncia e no desemprego. Qual a causa, ou melhor, o aspecto mais evidente desta limitao da medicina? Vou exp-lo nos mais chocantes termos: podemos dizer que quem pobre morre antes. Acontecia assim na sociedade escravagista, acontece assim em muitas sociedades hoje em dia. A estatura, o aspecto fsico, a beleza fsica so dados comprovadores das condies socio-econmicas de uma sociedade. Lembremo-nos da reportagem de alguns anos atrs sobre a existncia de homens-gabiru no nordeste. A subnutrio, e no a herana gentica, era responsvel pela estatura mdia de 1,35 m daquelas pessoas que vivem no interior do nordeste. Darcy Ribeiro7 nos fala sobre a feiura do povo brasileiro e as suas mudanas, aps algumas geraes, quando os indivduos atingem uma condio scio-econmica mais elevada. Desse modo, os fatores que interferem na sade do indivduo e da coletividade no so poucos e, se h um direito sade que deve ser garantido pelo Estado, esse direito sade no significa apenas, como somos induzidos a pensar, acesso a servios assistenciais, ou seja, oportunidade a todos de cuidar de sua doena; direito sade comea pelo direito a no ficar doente em decorrncia de causas que compete ao Estado regular, mediante interveno nas suas bases geradoras ou na cadeia causal, como: o meio ambiente, includoido o do trabalho, a instruo, a proibio de propagandas
6. Medicina e Poltica, editora Hucitec, 3 edio, pg. 56. 7.O povo brasileiro, editora Companhia das Letras.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
245
nocivas, o controle de agrotxicos etc.. Se o Estado deve garantir o direito sade, em consequncia ele pode intervir em fontes causadoras de doenas. Como a sociedade e o indivduo tambm so responsveis pela sua sade, devendo evitar o risco da doena mediante a adoo de condutas ao seu alcance, que reduzam o agravo sade, entendemos que tambm dever do Estado estimular a formao de uma conscincia, social e individual, de dever e responsabilidade de cada um pela prpria sade. Nesta linha de raciocnio, as causas determinantes e condicionantes da sade e no so poucas pelo enunciado do artigo 3 da Lei 8.080/90 ficam todas elas sujeitas ao controle do Estado? Como falar em regular, controlar e fiscalizar as aes e os servios de sade se no se fizer o mesmo com tudo aquilo que interfere na sade do cidado, colocando-a em risco? Se se protege a vida como um direito fundamental do ser humano o mesmo h de ser feito com a sade. A sade est na mesma categoria da vida, sendo, no fundo, a prpria vida. Por isso deve-se indagar qual o limite e a amplitude do poder regulador do Estado no campo da sade, definindo-se, tambm, o conceito de servios de assistncia sade, uma vez que nesta rea que a iniciativa privada tem liberdade para atuar economicamente. Agora, j podemos tocar diretamente no tema da regulao da sade, balizandoo por esses pontos essenciais enumerados acima.
O PODER DA POLCIA
Ao falar em regulao no poderamos deixar de fora o poder de polcia do Estado. No campo da sade o poder de polcia, em seu duplo sentido poder regulador do Estado e poder de polcia sanitria da Administrao se reveste de singular importncia em face do bem protegido, que em ltima instncia, a prpria vida do cidado. O poder do Estado de interferir na vida privada, controlando-a e impondo condicionamentos atuao do indivduo remonta a mais longnqua era, sob as mais variadas formas, de acordo com os regimes de governo vigentes. Sempre coube ao Estado restringir a atuao do particular em benefcio da coletividade ou, conforme o perodo da histria, do prprio poder estatal constitudo. o chamado poder de polcia, expresso que, no dizer de Carlos Ari Sunfeld8, no mais se presta nos dias de hoje a abarcar todas as operaes estatais de regulao do setor privado, devendo-se substitu-la pela expresso administrao ordenadora, sem que isto constitua mera troca de rtulo, mas sim uma nova posio metodolgica frente nova realidade jurdica. Mas de qualquer modo, ainda que se reconhea ampla razo ao brilhante administrativista, no se pode ignorar a utilizao no Direito Administrativo da
8. Direito Administrativo Ordenador, Malheiros Editores.
246
SADE
DO
CEBES
expresso habitual poder de polcia. Por isso, dela trataremos, ainda que aceitemos a crtica que hoje se faz a tal expresso, causadora de muitas confuses. O poder de polcia, conforme ensinamento de Eros Grau9, consiste no dever-poder do Estado de condicionar a atuao do particular em nome do interesse coletivo. Para que o cidado possa exercer os seus direitos estes devem ser limitados, pois a falta de limites impediria que o cidado gozasse desses direitos. O Cdigo Tributrio Nacional (art. 78), aps tratar da taxa, definiu o poder de polcia do seguinte modo: Considera-se poder de polcia a atividade da administrao pblica que, limitando ou disciplinando direito, interesse ou liberdade, regula a prtica de ato concernente segurana, higiene, ordem, aos costumes, disciplina da produo e do mercado, ao exerccio de atividades econmicas dependentes de concesso ou autorizao do poder pblico, tranquilidade pblica, ou ao respeito propriedade e aos direitos individuais ou coletivos. Na conceituao de Celso Antonio Bandeira de Mello10, que tambm no deixa de tecer crticas expresso poder de polcia A atividade estatal de condicionar a liberdade e a propriedade ajustando-as aos interesses coletivos designa-se Poder de Polcia. A expresso, tomada neste sentido amplo, abrange tanto atos do Legislativo quanto do Executivo. Refere-se, pois, ao complexo de medidas do Estado que delineia a esfera juridicamente tutelada da liberdade e da propriedade dos cidados. Maria Silvia Zanella di Pietro11 ensina que o conceito moderno de poder de polcia, adotado pelo direito brasileiro, pode ser definido como: a atividade do Estado consistente em limitar o exerccio dos direitos individuais em benefcio do interesse pblico. Ainda neste campo, a lio de Ruy Cirne Lima12 no poderia deixar de ser acolhida por sua amplitude e singeleza. Assinala o mestre que na idia de garantia de um direito, vai implcita a possibilidade de limitao desse direito ou do respectivo exerccio. So, realmente, os direitos individuais suscetveis de limitao em seu exerccio. Consistir a limitao em restrio consentida pelo indivduo, ou provir, talvez, de norma ou ato do poder pblico. Umas e outras, contudo, ho de conservar-se dentro da medida, que a ordem jurdica prefixa. A lei garante, nessa medida, os direitos individuais contra o prprio indivduo; a Constituio garante-os contra o poder pblico. Hely Lopes Meirelles13 assim tratou o poder de polcia: J dissemos, e convm repetir, que o Estado dotado de poderes polticos exercidos pelo Legislativo, pelo Judicirio e pelo Executivo, no desempenho de suas funes constitucionais, e de poderes administrativos que surgem secundariamente com a Administrao e se efetivam de acordo com as exigncias do servio pblico e com os interesses da comunidade. Assim, enquanto os poderes polticos identificam-se com os Poderes de Estado e s so exercidos pelos respectivos rgos constitucionais do Governo, os poderes administrativos difundem-se por toda a Administrao e se apresentam como
9. Poder de Polcia, Revista Trimestral de Direito Pblico, n 1/93. 10. Curso de Direito Administrativo, 5 edio, Malheiros Editores, pg. 394. 11. Direito Administrativo, 3 edio, Malheiros Editores, pg. 88. 12. Princpios de Direito Administrativo, 6 edio, Ed. RT, pg. 105. 13. Direito Administrativo Brasileiro, Malheiros Editores, pg. 113.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
247
meios de sua atuao. Aqueles so poderes imanentes e estruturais do Estado; estes so contingentes e instrumentais da Administrao. Dentre os poderes administrativos figura, com especial destaque, o poder de polcia administrativa, que a Administrao Pblica exerce sobre todas as atividades e bens que afetam ou possam afetar a coletividade. Para esse policiamento h competncias exclusivas e concorrentes das trs esferas estatais, dada a descentralizao poltico-administrativa decorrente do nosso sistema constitucional. Em princpio, tem competncia para policiar a entidade que dispe do poder de regular a matria. Assim sendo, os assuntos de interesse nacional ficam sujeitos a regulamentao e policiamento da Unio; as matrias de interesse regional sujeitam-se s normas e polcia estadual, e os assuntos de interesse local subordinam-se aos regulamentos edilcios e ao policiamento administrativo municipal. Todavia, como certas atividades interessam simultaneamente s trs entidades estatais, pela sua extenso a todo territrio nacional (v.g., sade pblica, trnsito, transportes etc.), o poder de regular e de policiar se difunde entre todas as Administraes interessadas, provendo cada qual nos limites de sua competncia territorial. A regra, entretanto, a exclusividade do policiamento administrativo; a exceo a concorrncia desse policiamento. Observamos, ainda, neste prembulo, que o ato de polcia um simples ato administrativo, apenas com algumas peculiaridades que sero apontadas no decorrer deste assunto. Como todo ato administrativo, o ato de polcia subordina-se ao ordenamento jurdico que rege as demais atividades da Administrao, sujeitando-se, inclusive, ao controle da legalidade pelo Poder Judicirio. O poder de polcia em sentido estrito (como instrumento da Administrao no exerccio de sua funo administrativa de disciplinar a vida dos particulares para a manuteno da ordem pblica) est vinculado ao princpio da legalidade: a administrao s pode agir em acatamento norma. No dizer de Eros Grau14 No pode fazer mais do que deva fazer. O princpio da legalidade, ao qual a administrao pblica direta, indireta ou fundacional, de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios est submetida, nos termos do art. 37, da CF, impe administrao pblica o dever de atuar em consonncia lei, exigindo-lhe fazer somente aquilo que a lei determina. A obedincia legalidade a bssola do administrador e a garantia do indivduo contra o arbtrio do Poder Pblico. O princpio da legalidade a garantia do indivduo de que a administrao h de respeitar o seu direito liberdade e propriedade. O artigo 5, da CF, em seu inciso II, garante que ningum ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa seno em virtude de lei. A administrao, pelo princpio da legalidade, fica jungida lei, o que assegura ao particular que nenhuma restrio, no prevista em lei, poder ser-lhe imposta pela administrao. A administrao pblica, no dizer de Eros Grau15, no titular de direitos que se possa arrogar; deve apenas exercer funo pblica, ou seja, tem o dever de realizar o
14. Obra citada, pg. 96. 15. Idem
248
SADE
DO
CEBES
interesse pblico e nada mais; cumpre funo pblica e para tanto tem o poder necessrio, como instrumental, para o exerccio de suas finalidades. A autoridade pblica ainda na observao de Eros Grau16 no desempenho da funo administrativa, est abrangida por um vnculo imposto sua vontade. O dever jurdico consubstancia uma vinculao imposta vontade de quem esteja por ela alcanado. E consubstancia, no caso da funo administrativa, vinculao imposta vontade da autoridade pblica em razo de interesse alheio, isto , do todo social. Os poderes que maneja a autoridade pblica no desempenho da funo administrativa so, destarte, poderes que detm exclusivamente a fim de que possa prestar acatamento ao vnculo que afeta sua vontade. Por isso afirmei inicialmente e repito que a Administrao, no desempenho da funo administrativa, pode fazer tudo quanto deva fazer; mas, apenas isso, nada mais. No pode, por certo, fazer mais do que deva fazer. O ato administrativo para ser eficaz deve ser consonante lei. O administrador no age de acordo com a sua vontade pessoal. Est ali para exercer os poderes que lhes so garantidos com a finalidade nica de cumprir o dever que a lei lhe impe. Nada fica ao sabor da vontade da administrao. Os poderes no so meras faculdades, que podem ou no ser exercidas na consecuo das finalidades pblicas. Por isso, dizer dever-poder de fazer. Deve fazer. Tem poderes para faz-lo. No pode renunci-los nem desrespeitlos. Este o princpio da legalidade ao qual o poder de polcia est vinculado. Na rea da sade, o poder de polcia no seu mais amplo sentido funes legislativas e funes administrativas abarca todas as atividades que possam, de alguma forma, colocar em risco a sade coletiva e individual, ficando o Estado com o dever-poder de impor condicionamentos e limites liberdade e propriedade seja atravs de mtodos persuasivos, educativos, indutivos, orientadores, coercitivos etc. em nome da garantia do direito vida e sade.
a) Vigilncia sanitria
Nesse passo, no se pode deixar de tecer algumas consideraes a respeito da vigilncia sanitria, dado o seu aspecto de polcia sanitria. Primeiramente, deve-se destacar o conceito de vigilncia sanitria dado pela Lei 8.080/90, artigo 6, 1, Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e II - o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade. O artigo 200, II, da CF dispe que compete ao Sistema Unico de Sade executar aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como a sade do trabalhador. A vigilncia sanitria se reveste de fundamental importncia, no campo da sade, em razo do poder de polcia nsito nas suas atribuies. A vigilncia sanitria instrumento da Administrao no exerccio de suas funes administrativas de controle
16. Ibidem
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
249
e fiscalizao das aes e servios de sade. atravs da vigilncia sanitria que as autoridades administrativas sanitrias manejam os seus poderes de impor limites, encargos e sujeies ao exerccio de direitos individuais e coletivos, com base na lei17. A Portaria do Ministrio da Sade n. 1.565, de 26 de agosto de 1994, que definiu o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e esclareceu sobre a distribuio de competncia material e legislativa da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, disps, em seu artigo 2, que pela interdependncia do seu contedo e do desenvolvimento de suas aes, a vigilncia sanitria e a vigilncia epidemiolgica so consideradas, conceitualmente, como vigilncia em sade, implicando compromisso solidrio do Poder Pblico e da sociedade na proteo e defesa da qualidade de vida. A amplitude das atividades da vigilncia sanitria se revela nos enunciados dos artigos 3 e 6 da mencionada Portaria: Artigo 3. Entende-se por vigilncia sanitria o conjunto de aes capaz de: I. eliminar, diminuir ou prevenir riscos e agravos sade do indivduo e da coletividade; II. intervir nos problemas sanitrios decorrentes da produo, distribuio, comercializao e uso de bens de capital e consumo, e da prestao de servios de interesse da sade; e III.exercer a fiscalizao e controle sobre o meio ambiente e os fatores que interferem na sua qualidade, abrangendo os processos e ambientes de trabalho, a habitao e o lazer. Pargrafo nico. As aes de vigilncia sanitria enunciadas neste artigo incluem necessariamente: a) as medidas de interao da poltica de sade com as polticas econmicas e sociais cujos resultados constituem fatores determinantes e condicionantes do nvel de sade da populao; b) as medidas de interao dos profissionais de sade em entidades governamentais e no governamentais de defesa do consumidor e cidadania; c) o controle de todas as etapas e processos, da produo ao uso de bens de capital e de consumo e de prestao de servios, que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, com vistas garantia da sua qualidade; e d) as aes destinadas promoo e proteo da sade do trabalhador submetido aos riscos e agravos advindos dos processos e ambiente de trabalho. Art. 6. So os seguintes os campos onde se exercer, nas trs esferas de governo do Sistema Unico de Sade, e segundo a respectiva competncia legal, a ao de vigilncia sanitria: I. proteo do ambiente e defesa do desenvolvimento sustentado;
17. Ns temos problema de legislao? Eu acredito que no. Ns temos uma legislao at adequada para medicamentos. Ela pode ser aperfeioada como por exemplo em caso dos genricos em vrios outros aspectos, mas a legislao . interessante, e tecnicamente boa. Ento o problema de cumprimento desta legislao, cumprimento por aqueles que produzem, por aqueles que comercializam e por aqueles que tem a responsabilidade de garantir isso, ou seja, o governo de uma maneira geral, o Estado fundamentalmente o rgo de fiscalizao a vigilncia sanitria. Entretanto, o que tem acontecido nos ltimos tempos o desrespeito legislao ou um esforo de desregulamentao do setor eliminando aquilo que j existe na legislao. Palestra proferida por Eliane Gandolf, representante do IDEC no Seminrio O cidado e a sade, documento da Fundao Pedrosoo Horta, 1996.
250
SADE
DO
CEBES
II. saneamento bsico; III.alimentos, gua e bebidas para consumo humano; IV. medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros insumos de interesse para a sade; V. ambiente e processos de trabalho, e sade do trabalhador; VI.servios de assistncia sade; VII. produo, transporte, guarda e utilizao de outros bens, substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII. sangue e hemoderivados; IX. radiaes de qualquer natureza; e X. portos, aeroportos e fronteiras. V-se que a vigilncia sanitria abrangente de todas aes e servios que tenham alguma repercusso na sade coletiva ou individual, cabendo, nestes casos, ao administrador pblico, o exerccio do poder de polcia, que se efetivar sob o enfoque do poder de autoridade derivado da lei. Os condicionamentos de direitos no campo da vigilncia sanitria devem ser precedidos de aes orientadoras, preventivas e persuasivas. Os limites, encargos e sujeies devem ser adotados aps esgotada a eficcia das aes orientadoras, cingindose a administrao ao princpio da legalidade. A Portaria 1.565/94 determina que na realizao da atividade administrativa ordenadora a administrao dever observar o seguinte: a. no se adotaro medidas obrigatrias que envolvam ou impliquem risco vida; b. os condicionamentos administrativos, sob as modalidades de limites, encargos e sujeies, sero proporcionais aos fins que em cada situao se busquem; e c. se dar preferncia, sempre, colaborao voluntria do cidado e da comunidade com as autoridades sanitrias. A vigilncia em sade compreende as funes legislativas (aquela que cria o condicionamento ao exerccio de direitos) e as funes administrativas que vo desde as aes persuasivas, educativas e cooperativas at o uso do poder de autoridade, como o de interditar a propriedade e impedir a produo. Cabe, ainda, vigilncia sanitria estimular e fortalecer a participao da comunidade nas aes preventivas e corretivas, avaliar a tecnologia em sade, com nfase na identificao de inadequaes na produo e no uso de equipamentos, medicamentos, imunobiolgicos e outros insumos para a sade.
b) Distribuio de competncia
Quanto competncia neste campo ela comum s trs esferas de governo (Unio, Estados-membros e Municpios): a Unio coordena o sistema nacional de vigilncia sanitria, presta cooperao tcnica e financeira e executa aes de sua exclusiva competncia (aquelas referidas no artigo 16 da Lei 8.080/90); os Estados coordenam, e em carter complementar executam aes e implementam servios de vigilncia
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
251
sanitria, em complemento s atividades municipais e prestam apoio tcnico e financeiro aos Municpios; os Municpios executam e implementam servios de vigilncia sanitria com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado. (art. 23, da CF e arts. 16, 17 e 18 da Lei 8.080/90). No tocante competncia legislativa, ela concorrente: Unio e Estados podem legislar sobre assuntos de defesa e proteo da sade, cabendo Unio expedir normais gerais e cuidando os Estados de complement-las para atender s suas peculiaridades. Na ausncia de normas gerais, a competncia do Estado plena. (art. 24, da CF).18 O Municpio tem competncia prpria para legislar sobre assuntos de interesse local e pode complementar e suplementar a legislao federal e estadual, no que couber (art. 30, I, II). Tratamos deste assunto de forma abrangente, situando todo o setor sade e no apenas sob o aspecto da vigilncia sanitria em artigo publicado pela Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS19 nos seguintes termos: A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios tm competncia material para cuidar da sade da populao, ou seja, competncia para organizar servios pblicos de sade. Por outro lado, a Unio, os Estados e o Distrito Federal tm competncia para legislar sobre sade. A Unio legisla sobre normas gerais e os Estados suplementam a legislao federal, legislando exaustivamente a fim de atender s especificidades e pormenores do tema regulado, genericamente, pela Unio. Quanto ao Municpio, a sua competncia legislativa no campo da sade ir se referir sempre aos assuntos de interesse local. O Municpio legisla no interesse local, alm de suplementar a legislao federal e estadual no tocante sade, sempre que o interesse local o exigir. Ressalte-se que, no campo das competncias, o legislador constituinte procurou guardar coerncia com o princpio da descentralizao da execuo de servios de assistncia sade propugnado na Reforma Sanitria e nos programas governamentais anteriores Carta de 88 (Programa de Interiorizao das Aes e Servios de Sade PIASS, Programa das Aes Integradas de Sade - AIS, Programa do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade - SUDS), atribuindo s trs esferas de governo a competncia para cuidar da sade da populao. Aqui cabe chamar a ateno para um fato que ocorre na rea da sade. Tendo a Constituio criado a seguridade social, com trs reas distintas sade, previdncia
18. Ver artigo de Celso Bastos, intitulado o O fumo e as 3 proibies, Folha de So Paulo, do dia 19.10.96, Caderno Cotidiano, pag. 3. No referido artigo, o constitucionalista comenta a edio de 3 leis disciplinando o direito de fumar: uma da Unio (Lei n. 9.294/96), outra do Estado de So Paulo (Lei 9.178/95 e Decreto n. 40.695/96) e outra do Municpio de So Paulo. De acordo com a competncia legislativa constitucionalmente fixada, a Unio e os Estados tm competncia para legislar sobre proteo e defesa da sade, podendo coexistirem, harmonicamente, as normas editadas. Se o assunto parecia inicialmente indecifrvel, porque no se havia aplicado a ele as regras constitucionais sobre a partilha de competncia entre a Unio, os Estados e os Municpios. Levada a efeito essa empreitada, a questo fica ofuscamente clara., esclarece o autor no mencionado artigo. 19. Lenir Santos, Distribuio de Competncia no Sistema Unico de Sade: O papel das trs esferas de governo no SUS - Caderno Srie Direito e Sade n. 3 - Organizao Pan-Americana da Sade - Escritrio Regional da Organizao Mundial da Sade - Braslia, 1994.
252
SADE
DO
CEBES
e assistncia social e elevado a sade condio de direito social que deve ser garantido pelo Estado, no s atravs do acesso a servios assistenciais, mas tambm mediante a adoo de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco da doena, toda a legislao anterior Constituio referente sade deve ser revista, pois algumas leis esto revogadas ou derrogadas por conflitarem com o novo sistema de sade, principalmente no que tange competncia. E grande parte da legislao federal que necessita ser revista refere-se vigilncia sanitria20. Por conclusivo, podemos repetir o que j dissemos em obra anterior, em co-autoria com Guido Ivan de Carvalho21 sobre a vigilncia sanitria: a)diante da legislao do SUS (constitucional e infraconstitucional), a Unio ter de rever as normas que expediu anteriormente e que hoje extrapolam os limites de normas gerais; b) pela mesma razo, os Estados - que tm, doravante, um campo mais extenso para legislar - ficam com o encargo de legislar exaustivamente sobre vigilncia sanitria, podendo editar o seu cdigo de proteo sanitria, respeitadas as normas gerais baixadas pela Unio; c) em face das normas gerais da Unio e da normatizao suplementar (exaustiva) do Estado, cabe ao Municpio executar os servios e as aes de vigilncia sanitria nos termos da legislao nacional e estadual, podendo, quando for o caso, suplementar essa legislao nos estritos limites do interesse local;
DESCENTRALIZAO, REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO DAS AES E SERVIOS DE SADE

Ainda com relao distribuio de competncia faz-se necessrio tocar em dois pontos da rea da sade de fundamental importncia para a regulao, conforme j mencionamos acima: a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo e o princpio da regionalizao e hierarquizao das aes e dos servios de sade. A Constituio, em seu artigo 198, determina que as aes e os servios pblicos de sade se integrem em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um nico sistema de sade, organizado de forma descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo e com a participao da comunidade. A descentralizao das aes e dos servios de sade, que antes era feita atravs de programas governamentais e,portanto, mediante convnio, hoje uma realidade
20. o caso da Lei 2.312, de 3 de setembro de 1.954 que foi expressamente revogada pela Lei 8.080/90 (art. 55). Esta lei dispunha sobre normas gerais de defesa e proteo da sade e o seu decreto regulamentador instituiu o Cdigo Nacional de Sade. Como os Estados e Municpios, at o presente momento, no editaram normas sobre a matria, o mesmo ocorrendo com a Unio que ainda no expediu algumas normas necessrias proteo e recuperao da sade em substituio a outras que no mais vigoram, por extrapolarem os limites de normas gerais, ou porque foram expressamente revogadas, como o caso da Lei aqui mencionada, h uma grande lacuna a que at o presente momento no foi preenchida, ficando o cidado desprotegido, por ausncias de normas e sanes pelo seu descumprimento. 21. Sistema Unico de Sade: Comentrios Lei Orgnica da Sade, Editora Hucitec, 2a. edio, pg. 166.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
253
constitucional, fixada atravs da repartio de competncia entre as entidades estatais arts. 23, 24 e 30 da CF. Estando distribuda a competncia entre as trs esferas de governo, a responsabilidade pela sade organizao de servios e regulao , tambm se reparte, possuindo cada esfera governamental, nos termos do que dispem a Constituio e a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90, arts. 16, 17 e 18), os poderes e instrumentos para atuao neste campo. O conceito de rede de servios ou seja, a regionalizao e a hierarquizao, alm de serem formas de organizao de servios, so tambm pressupostos da descentralizao. A regionalizao, conforme j dissemos em obra anterior aqui mencionada22, a distribuio espacial de servios de sade, em qualquer nvel de complexidade, organizados para atender populao de uma regio, exigente de simultnea hierarquizao desses nveis, cada qual com resolutividade prpria. Conhecer primeiro as necessidades e os servios e, no processo social, hierarquiz-los e regionaliz-los. Regionalizar servios no significa, portanto, apenas distribu-los espacialmente, mas tambm e sobretudo organiz-los com o indispensvel suporte tcnico e de recursos humanos, com suficincia de recursos e poder decisrio definido. Do contrrio, um dos objetivos principais da regionalizao, que integrar e racionalizar servios, evitando duplicidade de meios, no ser conseguido, produzindo-se, ao revs, efeitos perversos, como deixar de prover servios onde estes se fazem necessrios e manter servios ou criar servios onde deles no h necessidade. A hierarquizao mencionada no artigo 198 da CF, mal compreendida na rea do direito, termo tcnico, do setor sade, significando diviso de servios em nvel de complexidade crescente; assim, um servio primrio ao deparar-se com um paciente exigente de ateno mais complexa deve saber para onde tal paciente deve ser encaminhado. a referncia e contra-referncia: o paciente tem acesso aos servios de sade atravs de um servio de menor complexidade, devendo ser referenciado para servios de maior complexidade na medida de suas necessidades individuais (excetuadas as situaes emergenciais). a hierarquizao de servios em nvel de complexidade crescente. A regionalizao pressupe a hierarquizao e a os servios se imbricam (dentro do conceito de rede): servios municipais e servios estaduais (raramente federais, pois a Unio no mais executa servios mdico-hospitalares) devem atender, muitas vezes, um mesmo paciente; dependendo da complexidade de sua doena, o atendimento, que se iniciou em um servio municipal, dever prosseguir em um servio estadual, referenciado pelo municipal. No se pode perder de vista a contra-referncia responsvel pelo obrigatrio retorno do paciente ao servio originrio, ou seja, quele que o encaminhou para um servio de maior complexidade. Aps o atendimento do paciente no servio mais especializado, resolutivo, o paciente dever retornar sua porta de entrada no sistema pblico de sade, local responsvel pelo seu pronturio assistencial. Nesse sentido, a regulao no pode se afastar desses conceitos, devendo prever tais situaes. As normas sobre regionalizao quando se tratar de organizao de servios interestaduais devero ser expedidas pela Unio, cabendo ao Estado fixar as referentes organizao de servios intermunicipais e estaduais. A Lei Complementar n. 791/95, do Estado de So Paulo (Lei Orgnica da Sade, ou Cdigo de Sade) dispe em seu artigo 24, 2 que No mbito do Poder Executivo do Estado, a descentralizao farse- conforme o exigirem as caractersticas demogrficas e epidemiolgicas da regio, a capacidade instalada e a resolutividade dos servios do SUS, para permitir o acesso da populao a todos os
22. Com referncia a obra Comentrios Lei Orgnica da Sade, j mencionada neste trabalho.
254
SADE
DO
CEBES
nveis de ateno e continuidade e qualidade da articulao dos dirigentes regionais com os Municpios interessados, determinando o seu 3, que a responsabilidade pblica da ateno ambulatorial no SUS ser exercida por meio da rede de Unidades Bsicas de Sade, hierarquizada em nvel de complexidade e definida como principal porta de entrada seletiva para os servios de maior especializao e os hospitalares, dizendo, ainda, em seu artigo 4, 2 que a hierarquizao e a regionalizao dos servios e aes de sade constituem base e estratgia de descentralizao administrativa, de municipalizao do atendimento e de integrao finalistica, sendo a regionalizao objeto de deciso conjunta do Estado e dos Municpios.. O importante na regionalizao o aspecto da racionalidade dos servios de sade. Nenhum Municpio deve ter a pretenso de esgotar, em seu territrio, todos os procedimentos de assistncia sade, devendo manter servios condizentes com a sua realidade local, interligando-se numa rede que mantenha servios nos seus vrios nveis de complexidade. Por isso dizer-se que o sistema uno, unificado, ou seja, Estados e Municpios interligam-se numa rede nica, regional, estadual, nacional, refenciando os seus pacientes. Da a importncia das normatizao da regionalizao, da hierarquizao, da referncia e contra-referncia pelas esferas de governo competentes. O conceito de rede de servios fez nascer importantes fruns de discusso entre os gestores do SUS, que so as Comisses Intergestores Tripartite e as Comisses Intergestores Bipartite23, afora os Conselhos de Sade (Nacional, Estadual e Municipal), nos quais tm assento, alm de representantes do governo, trs segmentos sociais: trabalhadores de sade, prestadores de servios de sade e usurios (Lei 8.142/90). A regulao da organizao de servios de sade tem-se pautado pelas decises dessas Comisses. No se pode perder de vista, tambm, o papel desempenhado pelos Conselhos de Sade no campo da regulao da sade. Os Conselhos tm sede constitucional (art. 198, III) e infraconstitucional (Lei 8.142/90, art. 1). Por sua vez, as Conferncias de Sade, que ocorrem a cada quatro anos, reunindo os vrios segmentos sociais, devem avaliar a situao da sade e propor diretrizes para a formulao da poltica de sade na esfera de governo correspondente, nos termos da Lei 8.142/90. Desse modo, a regulao da sade deve levar em conta as decises desses colegiados, por refletirem os anseios sociais, uma vez que ali se sentam para discutir a sade os mais diversos segmentos da sociedade.
O SISTEMA NACIONAL DE SADE

Sistema nico de Sade foi criado pela Constituio da Repblica de forma descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo e competncias harmo23. A rea da sade avanou consideravelmente no relacionamento institucional entre as trs esferas gestoras do SUS, e entre as esferas gestoras do SUS, a iniciativa privada e os cidados. A existncia dos conselhos de sade, das conferncias de sade e demais comisses nas quais a sociedade se faz presente tem ajudado no equacionamento de problemas no setor da sade, devendo-se ressaltar o papel desempenhado pelas comisses de gestores pblicos da sade. A comisso intergestores tripartite um frum onde se sentam representantes do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade para definirem e acordarem, conjuntamente suas responsabilidades, seus compromissos e as metas a serem alcanadas, o mesmo ocorrendo com as comisses intergestores bipartites, das quais participam a Secretaria de Sade do Estado e o conjunto de seus Municpios. Por estarem em consonncia com a Lei Orgnica da Sade, as decises dessas comisses tm sido respeitadas pelos gestores do SUS.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
255
nicamente distribudas entre a Unio, os Estados e os Municpios. O SUS consagra, portanto, a descentralizao da regulao jurdica a que se refere o eminente constitucionalista portugus, J. J. Canotilho24 com a consequente regulao jurdica das trs fontes estatais de direito, em conformidade com o disposto na Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90, arts 16, 17 e 18), prevista no texto constitucional. Vejamos: A Constituio da Repblica, em seus arts. 197, 198 e 199 estabelece: Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre a sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo a sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Art. 198. As aes e os servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e III - participao da comunidade. Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada. De seu turno, a Lei 8080/90 (Lei Orgnica Nacional da Sade - LOS), ao fixar as atribuies comuns s trs esferas de governo (art. 15) e fazer a distribuio de competncia entre cada uma das entidades polticas (arts. 16, 17 e 18) acabou por configurar o sistema nacional de sade, dando-lhe os contornos ntidos. Assim, pela leitura dos artigos citados, vemos que a Constituio e a LOS conceberam um sistema nacional de sade do qual fazem parte o Sistema nico de Sade (aes e servios pblicos de sade) e a iniciativa privada. Sabemos que a idia de sistema pressupe diversos elementos interligados pelos mesmos princpios; um todo orgnico, composto de elementos de vria natureza e orientado para um fim determinado, que lhe d consistncia e funcionamento harmnicos. uma diversidade de elementos atuando, coerente e finalisticamente, como unidade conceitual. No presente caso, a caracterizao da relevncia pblica dos servios e aes de sade, o reconhecimento da sade como direito social e individual e o fato de a sade ser o resultado de polticas sociais e econmicas que reduzam o risco da doena so os princpios essenciais que vo informar todas as aes e os servios de sade, sejam os executados pelo Poder Pblico sejam os executados pela iniciativa privada; todos devem alcanar os mesmos objetivos: proteger, promover e recuperar a sade do cidado, bem humano fundamental, protegido pela Constituio, ainda que alguns sejam pblicos e outros privados: todos devem proteger a vida humana. Fica, pois, patente a idia de um sistema nacional na estruturao da sade na Constituio. A Carta Magna afirmou:
24. Ibidem.
256
SADE
DO
CEBES
a) que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de agravo sade e ao acesso universal aos servios de sade. b) que so de relevncia pblica as aes e os servios de sade, cabendo ao Poder Pblico a regulao, o controle e a fiscalizao; realmente, todas as atividades do setor Sade por estarem diretamente ligadas ao direito vida, que um direito humano universalmente reconhecido so de relevncia pblica. c) que as aes e os servios pblicos de sade constituem um sistema nico de sade e integram uma rede regionalizada e hierarquizada; e d) que a assistncia sade livre iniciativa privada. Nos enunciados acima transparece a estrutura do sistema nacional de sade: as aes e os servios de sade, sejam pblicos ou privados, so de relevncia pblica, pois protegem a vida, ficando todos eles sujeitos regulao, ao controle e fiscalizao do Poder Pblico, fazendo parte desse Sistema, como um subsistema, o Sistema Unico de Sade (pblico) e a iniciativa privada, componente tambm do sistema nacional. Compreendendo o sistema nacional de sade, as aes e os servios de sade pblicos e privados, e determinando a Lei 8.080/90 em seu artigo 1, que Esta lei regula, em todo o territrio nacional, as aes e os servios de sade, executados, isoladamente ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado e estabelecendo o artigo 22 da mesma Lei que Na prestao de servios privados de assistncia sade, sero observados os princpios ticos e as normas expedidas pelo rgo do Sistema Unico de Sade-SUS quanto s condies para o seu funcionamento, podemos concluir que compete Direo do SUS, em cada esfera de governo e de acordo com as competncias definidas nos artigos 16, 17 e 18 da referida Lei, dispor sobre a regulao, o controle e a fiscalizao (art. 197, da CF) das atividades exercidas pelo setor privado na rea da sade. So os dirigentes do SUS os responsveis pelo comando do sistema nacional de sade, nele compreendido, o prprio SUS. lgico que no se pode descurar dos preceitos constitucionais previstos na ordem econmica e financeira. Do mesmo modo que no se pode pretender aplicar esses mesmos preceitos sem se voltar para os princpios constitucionais da ordem social, fundamentalmente os da sade. No caso da educao, a Constituio prev no seu artigo 209 que O ensino livre iniciativa privada, atendidas as seguintes condies: I - cumprimento das normas gerais da educao nacional; II autorizao e avaliao de qualidade pelo Poder Pblico. Entendo que a rea da sade tambm tem um regime especial, pois trata-se de uma rea considerada,explicitamente, pela Constituio como de relevncia pblica, cabendo ao Poder Pblico a regulao, o controle e a fiscalizao sobre as aes e os servios de sade, sejam eles pblicos ou privados. Ainda que a Lei 8.080/90, em seus artigos 20 a 23 tenha dado um tratamento tmido ao funcionamento dessa atividade no mbito privado, a Constituio determinou ao Poder Pblico que o regule, controle e fiscalize. No cabe ao Poder Pblico restringir a atividade econmica na rea da sade, mas cabe-lhe, na realizao do planejamento econmico, sem cercear a livre iniciativa, indicar, induzir ao cumprimento de metas que interessem ao desenvolvimento nacional, alm de impor normas especiais quanto s condies de seu funcionamento (art. 22, da Lei 8.080/90).
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
257
E no seria demais repetir que no sistema nacional de sade est assim distribuda a competncia entre Unio, Estados e Municpios: a) A competncia para cuidar da sade competncia material comum a todas as esferas de governo: Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios (art. 23, II, da CF), cabendo a estes entes polticos competncia para exercer o poder de polcia, no campo de suas funes administrativas; b) Sendo concorrente a competncia para legislar sobre sade cabendo atribuies Unio, aos Estados, ao Distrito Federal (CF, art. 23, II) e aos Municpios (CF, art. 30, I e II) a Lei 8.080/90, em seus artigos 16, 17 e 18 definiu as competncias especficas de cada entidade poltica, tendo desde logo disposto, em seus artigos 20 a 23, sobre os servios privados de assistncia sade; c) A Lei 8.080, de 19.9.90 (Lei Orgnica da Sade) definiu, ainda, que competente para exercer essa fiscalizao e esse controle, dentro das administraes federal, estadual e municipal, os dirigentes do Sistema nico de Sade, dispondo que a direo nacional do sistema compete ao Ministrio da Sade, cabendo s secretarias estaduais e municipais de sade a direo estadual e municipal do SUS (arts. 9, 16, 17 e 18). Existindo um sistema nacional de sade, informado e conformado por princpios nicos e sendo a competncia legistativa e material concorrente, a regulao, a fiscalizao e o controle da rea da sade podem ser exercidas com mais eficincia e vigor pelo fato de serem executadas de forma descentralizada, estando seus agentes (secretrios de sade, vereadores, prefeitos, deputados etc.) mais prximos da comunidade, ao mesmo tempo que essas aes se interligam num sistema nacional, mantendo, assim, a unicidade do SUS.
A RELEVNCIA PBLICA DAS AES E DOS SERVIOS DE SADE

A Constituio usou a expresso relevncia pblica para qualificar as aes e os servios de sade (art. 197). Perquire-se qual o significado de relevncia pblica e se apenas os servios de sade seriam de relevncia pblica. O constituinte, ao referir-se relevncia pblica das aes e dos servios de sade, pretendeu elevar a sade mesma condio do direito vida e da dignidade da pessoa humana. Isto no quer dizer que outros servios pblicos tambm no venham a ser de relevncia pblica, como, por exemplo, a educao. Ao explicitar que as aes e os servios de sade so de relevncia pblica tanto os servios e aes pblicos como os privados quis o legislador destacar que a sade decorrente de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos (art. 196 CF) ou, como diz a Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90, art. 3), tem a sade, como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais, ou seja, tudo aquilo que necessrio para que a pessoa humana tenha uma vida digna. Assim, todos os servios pblicos so relevantes, pois tm interferncia direta com a dignidade, a vida e, consequentemente, com a sade do indivduo25.
258
SADE
E
DO
CEBES
Para se garantir o direito vida e dignidade deve-se garantir o direito a polticas pblicas que visem reduo do risco da doena e ao acesso universal e igualitrio aos servios de assistncia sade. Tambm no se pode perder de vista que o conceito de relevncia pblica contm o aspecto da indisponibilidade. A sade, assim como a vida, so bens indisponveis, no estando sujeito ao livre arbtrio do indivduo, no tendo ele o direito de se desfazer de sua vida, de vender parte de seu corpo, de ser objeto de pesquisas cientficas, sendo, por isso, igualmente tambm responsvel pela sua sade. J havamos mencionado, na obra em co-autoria com Guido Ivan de Carvalho26, que: Ao qualificar os servios e aes de sade como de relevncia pblica, no pretendeu o legislador constituinte dizer que os demais direitos humanos e sociais no tm relevncia; quis o legislador talvez enunciar a sade como um estado de bem-estar prioritrio, fora do qual o indivduo no tem condies de gozar outras oportunidades proporcionadas pelo Estado, como a educao, antecipando-se, assim, qualificao de relevncia que a legislao infraconstitucional dever outorgar a outros servios, pblicos e privados, para efeito do disposto no art. 129, II, da Constituio. O Ministrio Pblico tem papel relevante neste campo. funo institucional do Ministrio Pblico, dentre outras, zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados nesta Constituio, promovendo as medidas necessrias sua garantia (art. 129, II, da CF). Servios de relevncia pblica entendidos como todos aqueles que garantam a dignidade humana, um dos fundamentos da Repblica ficam sujeitos ao controle do Ministrio Pblico, ainda que os mesmos no sejam prestados diretamente pelo Estado. Os servios de relevncia pblica so servios essenciais que garantem a dignidade do ser humano. O agente pblico, os profissionais de sade, os servios de sade - pblicos ou privados - atuam num campo concretamente definido pela Constituio como de relevncia pblica, decorrendo da uma co-responsabilidade da sociedade e do Poder Pblico com a sade pblica e individual. Por isso, ao Estado cabe, tambm, a funo de conscientizar o indivduo na proteo de sua sade como requisito do seu bem-estar fsico e psicolgico e da fruio de bens sociais. As iniciativas do Poder Pblico na proteo e defesa da sade do indviduo exigem, como contrapartida mnima do indivduo, cuidados prprios com a sua sade, devendo o Estado e o indivduo serem co-responsveis pela sade coletiva e individual. Podemos, ento, afirmar que as aes e os servios de sade ficam todos pblicos ou privados sujeitos regulao, ao controle e fiscalizao do Poder Pblico, includo o Ministrio Pblico, devendo o conceito de relevncia pblica permear a atuao do Estado no exerccio de sua funo de poder de polcia administrativa. Neste passo, no demais reiterar o disposto no artigo 15, XI, da Lei Orgnica da Sade: Art. 15. A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios exercero, em seu mbito administrativo, as seguintes atribuies:
25. importante salientar que, enquanto a Emenda Constitucional 1/69 falava em direitos concernentes vida (art. 153), a Constituio de 88 fala em direito vida (art. 5), o que constitui inegavelmente um avano da conscincia coletiva nacional.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
259
... XI - elaborao de normas para regular as atividades de servios privados de sade, tendo em vista a sua relevncia pblica;
A ASSISTNCIA SADE NA CONSTITUIO FEDERAL (ART. 199)

Qual o significado da expresso assistncia sade? Pode a iniciativa privada atuar nas mais diversas reas do setor Sade? Para efeito de anlise dos limites de atuao da iniciativa privada (indivduos e pessoas jurdicas) no campo da sade, vamos adotar, aqui, a expresso assistncia sade como o atendimento ambulatorial, hospitalar ou em clnica especializada dispensado ao tratamento de doena ou orientao teraputica. O artigo 199 da Constituio estabelece: A assistncia sade livre iniciativa privada. A Lei 8.080/90, em seu artigo 20, diz que os servios privados de assistncia sade caracterizam-se pela atuao, por iniciativa prpria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurdicas de direito privado na promoo, proteo e recuperao da sade. Assim, os servios de assistncia sade devem corresponder ao exerccio de uma atividade desempenhada individualmente por profissional legalmente habilitado, ou por meio de pessoa jurdica, voltada para a promoo, proteo e recuperao da sade. V-se que a liberdade de atuao da iniciativa privada no campo da sade mais restrita que o significado de sade na Constituio e na Lei 8.080/90. Muitas atividades diretamente ligadas sade, como o saneamento bsico, a defesa contra a calamidade pblica, a utilizao de radioistopos em medicina (art. 21, da CF), o fracionamento industrial do sangue (art. 199, 4, da CF), a manuteno e administrao de banco de rgos e partes do corpo humano para transplante (Lei n. 8.489, de 18.9.92 e Decreto n. 879, de 22.7.93), o tratamento e abastecimento de gua; a limpeza urbana, o tratamento de lixo so atividades privativas do Poder Pblico, algumas delas executadas pelo setor privado somente mediante permisso ou concesso, nos termos do artigo 175 da Constituio e da Lei 8.987, de 13.2.9527. Da leitura da legislao sobre transplante v-se que a manuteno e a administrao de banco de rgos e partes do corpo humano para fins de transplante atividade que s compete ao Poder Pblico, no cabendo aqui a atuao da iniciativa privada, nem por concesso ou permisso. Realmente, muitas atividades que direta ou indiretamente interferem na sade so privativas do Poder Pblico, no assistindo direito ao particular para atuar nestes campos.
26. Sistema nico de Sade - Comentrios Lei Orgnica da Sade, editora Hucitec, 2 edio, pg. 287. 27. O fracionamento industrial do sangue bem fora do comrcio que, no nosso entender, pode ser objeto de concesso ou permisso, nos termos do art. 175, da CF e da Lei 8.987/95).
260
SADE
DO
CEBES
Assim, a liberdade da iniciativa privada, de acordo com o texto constitucional, restrita assistncia sade, ou seja, organizao ou sua atuao no campo dos servios de sade, cabendo ao Poder Pblico outras atividades que interfiram com a sade, preconizada no artigo 196 da CF, ex., o abastecimento e tratamento de gua, a energia eltrica, o saneamento bsico, a coleta de lixo etc. etc. Nesse passo, deve-se ressaltar a importncia da atuao dos conselhos de fiscalizao do exerccio profissional nas atividades privadas de assitncia sade. O exerccio de atividade profissional de nvel superior encontra-se regulada, desde logo, pelos conselhos de fiscalizao profissional, aos quais conferido poder regulatrio, principalmente no que tange tica profissional. Todas as profisses de nvel superior devem ser exercidas dentro dos limites ticos traados pelos cdigos de tica profissional, editados pelo conselho federal de cada profisso. Tambm as pessoas jurdicas que atuam nessas reas submetem-se a determinadas normas estabelecidas pelos conselhos de fiscalizao profissional. de se ressaltar que as normas gerais estabelecidas na Lei 8.080/90 para a iniciativa privada so muito tmidas, limitando-se mera repetio de enunciados constitucionais como a assistncia sade livre iniciativa privada; vedada a participao direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistncia sade, tendo ficado para cada esfera de governo a competncia para expedir normas quanto s condies de funcionamento dos servios privados de assistncia sade (art. 22). Quanto participao complementar da iniciativa privada no Sistema nico de Sade, a qual se formalizar mediante a celebrao de contrato ou convnio, importante lembrar que os servios contratados submetem-se s normas tcnicas e administrativas e aos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade28. Por conclusivo, a assistncia sade um aspecto do setor sade, limitando-se a iniciativa privada a atuar apenas neste campo de atendimento, sujeita regulao, controle e fiscalizao do Estado que, por sua vez, deve observar os mandamentos constitucionais da ordem econmica e social (arts. 170/181). Salientem-se, mais uma vez, os papis desempenhados, neste campo, pelos conselhos de fiscalizao profissional e pelos rgos e entidades de defesa do consumidor.
O PAPEL PLANEJADOR DO ESTADO E SUAS IMPLICAES NA SADE

A livre iniciativa na rea da sade deve obedecer aos princpios constitucionais norteadores da atividade econmica, inscritos no art. 170, alm de levar em conta que as aes e os servios de sade so de relevncia pblica (art. 197 da CF).
28. A participao complementar do setor privado no SUS poder ocorrer sempre que a Administrao Pblica verificar que os seus servios so insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, devendo-se dar preferncia s entidades filantrpicas e s sem fins lucrativos. (art. 24, da Lei 8.080/90).
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
261
A funo planejadora do Estado deve ser realizada com vistas ao desenvolvimento nacional e regional equilibrado, erradicao da pobreza e da marginalizao social, reduo das desigualdades sociais e regionais, construo de uma sociedade justa e solidria. Reza o art. 174 da CF: Como agente normativo e regulador da atividade econmica, o Estado exercer, na forma da lei, as funes de fiscalizao, incentivo e planejamento, sendo este determinante para o setor pblico e indicativo para o setor privado. 1 - A lei estabelecer as diretrizes e bases do planejamento do desenvolvimento nacional equilibrado, o qual incorporar e compatibilizar os planos nacionais e regionais de desenvolvimento. No ensinamento de Fbio Konder Comparato29, devem-se cotejar os governantes com os navegadores, pois o desenvolvimento nacional , sem dvida, a mais importante das navegaes de longo curso que possa empreender uma sociedade. a principal poltica pblica, aquela dotada de maior sentido arquitetnico para usarmos da expresso to cara a Aristteles na definio da arte poltica , pois engloba e harmoniza todas as demais atividades governamentais. Assim, o Estado deve exercer as funes de fiscalizao, incentivo e planejamento, na forma da lei. Para o setor pblico o planejamento determinante, pois a Administrao s pode fazer aquilo que a lei determina, no ficando ao sabor do Administrador atuar de tal ou qual forma. Na rea da sade, diz a lei 8.080/90, no art. 36, que o processo de planejamento e oramento do sistema unico de sade ser ascendente, do nvel local at o federal, ouvido os seus rgos deliberativos, compatibilizando as necessidades da poltica de sade com a disponibilidade de recursos em planos de sade dos Municpios, dos Estados, do Distrito Federal e da Unio, estabelecendo, ainda, no 1, que os planos de sade sero a base das atividades e programaes do SUS. O planejamento na rea da sade que h de guardar coerncia com o planejamento nacional deve indicar ao setor privado as linhas bsicas para o desenvolvimento do setor, dirigindo o empresariado a observar quais so os objetivos nacionais e regionais que devem ser atingidos na rea da sade. Ainda que o planejamento para o setor privado seja indicativo, enquanto para o setor pblico ele obrigatrio, o planejamento deve orientar a atividade privada, indicando, incentivando realizaes que digam respeito aos planos nacionais. Tanto que a LOS fala em plano nacional de sade, planos estaduais e planos municipais, todos guardando coerncia entre si, com vistas ao desenvolvimento nacional equilibrado que reduza as desigualdades sociais e regionais. O planejamento de programas de sade deve ocorrer ouvindo-se os rgos deliberativos do setor, que so o conselho da seguridade social e os conselhos de sade (nacional, estadual e municipal) nos quais se fazem presentes representantes da comunidade, do governo, do empresariado e dos trabalhadores da sade. Ainda com referncia ao artigo do mestre Comparato 30, registre-se que a indispensvel liberdade empresarial h de ser dirigida para a consecuo dos grandes objetivos nacionais e que a adequada programao de polticas pblicas, como a de investimentos em
29. A organizao constitucional da funo planejadora, Revista Trimestral de Direito Pblico, n 8. 30. Ibidem.
262
SADE
DO
CEBES
infra-estrutura, por exemplo, representa, por si s, o melhor dos estmulos organizao da atividade empresarial privada de acordo com os objetivos fixados pelo Estado. Sem planejamento de mdio e longo prazo no programas eventuais que ficam ao sabor da vontade do dirigente do SUS compatibilizados com as polticas pblicas de desenvolvimento nacional que venham a induzir o setor privado a interagir com a rea pblica, a harmonia do desenvolvimento, no campo da sade, estar comprometida, ficando o Estado merc do mercado, que passa de induzido a indutor das polticas pblicas, ao arrepio do comando constitucional previsto no art. 174. Podemos concluir que o Estado o agente normativo e regulador da atividade econmica, exercendo funes de fiscalizao, incentivo e planejamento. O Estado, ao desempenhar esse papel, deve observar os princpios consagrados no art. 170, da CF, que tambm tm por objetivo principal assegurar a todos existncia digna. Assim, a atividade econmica no campo da sade sujeita-se, tambm, regulao e fiscalizao do Estado, alm de observar os objetivos nacionais de desenvolvimento. to importante a funo planejadora do Estado em benefcio da segurana e bem-estar da sociedade que o citado jurista e cientista poltico31 props um anteprojeto de constituio em que se institusse na estrutura constitucional do Estado Brasileiro rgos de planejamento, a par dos poderes Executivo, Legislativo e Judicirio.
A REGUAO NA SADE E ALGUMAS REAS ESPECFICAS

A Constituio garantiu ao indivduo o direito sade e disse ser dever do Estado efetuar essa garantia. Assim, o Poder Pblico deve cumprir a sua parte mantendo servios de sade para assistir populao e adotando medidas que diminuam o risco de agravo sade, mediante polticas sociais e econmicas que permitam ao cidado a melhor proteo de sua sade e a fruio do bem estar. Afirmou, tambm, a Carta Magna que a regulao, o controle e a fiscalizao das aes e dos servios de sade competem ao Poder Pblico. Na lio de Jos Afonso Silva32, Se a Constituio atribui ao Poder Pblico o controle das aes e servios de sade, significa que sobre tais aes e servios tem ele integral poder de dominao, que o sentido do termo controle, mormente quando aparece ao lado da palavra fiscalizao. (grifou-se) O papel do Estado no campo da sade comporta uma srie de condicionamentos administrativos em prol do bem estar social, cabendo lembrar que dentro do tema sade vamos encontrar toda sorte de situaes que interferem com o bem estar individual e social, conforme j mencionado: meio ambiente, frmacos, alimentos, drogas, condies e locais de trabalho, engenharia gentica, biotica, saneamento, atividades mdicas e hospitalares, propagandas, atividades nucleares etc. J se fala em direito sanitrio como um ramo autnomo do direito administrativo, tal a sua importncia na vida da sociedade; a sistematizao das normas sanitrias e os
31. Ibidem. 32. Curso de Direito Constitucional Positivo, 6 edio, Editora RT.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
263
mais aprofundados estudos sobre o tema so hoje iniciativas que esto merecendo o estmulo geral, principalmente porque uma gama cada vez mais variada de atividades tm interferncia direta ou indireta na sade da populao. Ainda que polmica, a idia vem sendo abordada por diversos doutrinadores e instituies, devendo ser citados o Instituto de Direito Sanitrio Aplicado - IDISA, o Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio - CEPEDISA e o Ncleo de Pesquisa em Direito Sanitrio da USP, bem como os mais diversos cursos de especializao em direito sanitrio, dentre eles, o de So Paulo (Faculdade de Sade Pblica-USP e CEPEDISA), e o da Faculdade de Direito da Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia. Repetindo, to largo o espectro das atividades que ameaam a sade e a vida dos indivduos que no se pode delimitar com preciso o campo de atuao do Estado na proteo da sade. Seria tarefa inglria elencar a intensa e diversificada gama de assuntos e atividades que interferem na sade coletiva e individual, ainda mais se se considerar o avano, sem precedentes, da tecnologia, principalmente aquela relativa s manipulaes biolgicas. As manipulaes biolgicas vo a passos to largos, que as normas condicionadoras nem sempre as alcanam, afora as dificuldades, perplexidades e polmicas que encerram, comprometendo, cada vez mais, a sua regulao. Voltaremos ao tema em outro tpico.
Polcia Sanitria
Hely Lopes Meirelles33 chama a ateno para o assunto: O campo de atuao da polcia sanitria incomensurvel, o que levou o eminente Cirne Lima a confessar, judiciosamente, que, na impossibilidade de fixar limites j ao conceito de polcia sanitria, j competncia do Estado nesse assunto, devemos limitar-nos a uma classificao meramente demonstrativa. Em verdade, a polcia sanitria dispe de um elastrio muito amplo e necessrio adoo de normas e medidas especficas, requeridas por situaes de perigo presente e futuro que lesem ou ameacem lesar a sade e a segurana dos indivduos e da comunidade. Por essa razo o Poder Pblico dispe de largo discricionarismo na escolha e imposio das limitaes de higiene e segurana, em defesa da populao. Vale aqui registrar a deciso do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo mencionada por Hely Lopes Meirelles34: Os princpios de polcia sanitria, sempre em evoluo, na medida das exigncias sociais, no conferem direito adquirido sendo esta a razo da necessidade de peridicas autorizaes do Poder Pblico sobre a matria e As normas urbansticas so de ordem pblica, cogentes, sem que se possa contrapor direito adquirido. Portanto, no campo da sade o Estado tem o dever de proteger o cidado dos riscos da doena a fim de cumprir o mandamento pr-constitucional do direito vida e os mandamentos constitucionais do direito sade, dignidade, a no sofrer tratamento desumano, de viver em ambiente ecologicamente equilibrado, de proteo
33. Direito Administrativo Brasileiro, 19 edio, Malheiros Editores, pg. 126. 34. Ibidem, pg. 130, TJSP, RT 559/130 E 670/72.
264
SADE
DO
CEBES
maternidade, infncia, adolescncia e velhice, de proteo ao ambiente de trabalho etc., ampliando, assim, o horizonte da regulao. Quando se fala em poder regulador do Estado no se poderia deixar de fora do campo regulado a defesa do consumidor, hoje consubstanciada no Cdigo de Defesa do Consumidor - CDC (Lei 8.078, de 11.9.90). A Constituio, ao tratar da Ordem Econmica e Financeira, destacou a defesa do consumidor como um dos seus princpios bsicos (art. 170, V). O CDC tem por fim proteger as relaes de consumo de bens e servios. So normas que interferem nas relaes de consumo na defesa de uma das partes, o consumidor. O prprio Poder Pblico (Ministrio Pblico, Unio, Estados, Municpios, Distrito Federal, entidades e rgos da administrao pblica direta e indireta, destinados defesa dos interesses do consumidor) est legitimado para defender os direitos e interesses dos consumidores. Cabe aqui abrir um parntese para dizer que entendemos no ser o CDC aplicvel s relaes do cidado com as aes e os servios pblicos de sade (SUS). Por que assim pensamos, embora muitos entendam exatamente de forma contrria? Para ns, o CDC protege a relao de compra e venda, o contrato oneroso. Ora, no SUS no existe esta relao comutativa, pois os servios pblicos de sade no podem ser caracterizados como qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remunerao, inclusive de natureza bancria, financeira, de crdito e securitria (art. 3 , 2, CDC). Logo, os servios de sade ofertados pelo Poder Pblico no se caracterizam como atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remunerao. Embora o CDC mencione, em seu artigo 22, que os rgos pblicos, por si ou suas empresas, concessionrias, permissionrias ou sob qualquer outra forma de empreendimento, so obrigados a fornecer servios adequados, eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contnuos, entendemos tratar-se de servios pblicos que podem ser concedidos ou permitidos e que so remunerados diretamente pelo cidado, mediante pagamento de taxa ou tarifa, o que no o caso da sade e da educao. Mas, ainda que no o CDC no se aplique s aes e servios pblicos de sade, de qualquer forma, o CDC um importante instrumento de defesa dos direitos do cidado nas suas relaes de consumo, devendo ser aplicado nos servios privados de sade, mormente no tocante aos planos de sade e ao seguro-sade35.
35. No Seminrio O cidado e a sade (Doc. Fundao Pedroso o Horta, 1996), mencionou-se a importncia dos rgos de defesa do consumidor. Cabe destacar o pronunciamento de Cleriberto Venncio Pereira, representante do Conselho Regional de Medicina e do Deputado Federal Saraiva Felipe, respectivamente: Nessa questo de regulamentao, encaro o IDEC como uma funo muito importante assim como o PROCOM, ns temos que procurar sempre encentivar o cidado, reclamar de produtos inadequados etc. Eu acho que falta populao brasileira atuao de rgos como IDEC, que pudessem trabalhar primeiro contrariando a ocultao da informao pelas autoridades, ou seja, a informao vista no como concesso, como beneplcito, mas como um direito, e rompendo o pacto perverso entre os rgos reguladores e as empresas interessadas. bvio que h presso organizada e o Congresso fica cada vez mais sujeito ao lobby das partes interessadas, das empresas interessadas, com um acompanhamento ali contnuo, com informao escrita, bombardeando os gabinetes.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
265
Feitas essas consideraes gerais, vamos adentrar em alguns temas especficos que julgamos constituir objeto de grande preocupao nos dias de hoje. Alm do mais so assuntos que, se por um lado exigem uma atuao rigorosa do Estado na salvaguarda de interesses coletivos, por outro, encontra um Estado fraco e omisso diante da forte presso dos lobbies mercantilistas que surgem nestas reas. So reas dominadas pelo capital, nas quais o dinheiro tem prevalncia sobre a sade. A tecnologia, muitas vezes, ao invs de estar a servio da sade, fica a servio do capital, induzindo prticas desnecessrias em relao oportunidade do procedimento. As reas por ns detectadas so: a) servios de sade, b) planos e seguro-sade, c) manipulaes biolgicas, d) meio ambiente e e) tecnologia na assistncia sade, embora muitas outras existam, como exemplo, a sade do trabalhador (objeto de disputa de competncia entre o Ministrio do Trabalho e os rgos que compem o Sistema Unico de Sade, nas esferas federal, estadual e municipal), a formulao da poltica de medicamentos, equipamentos, a fiscalizao e a inspeo de alimentos, gua, bebidas, a formulao e execuo da poltica de sangue e seus derivados etc.
a) Servios de sade
Os servios de sade, como j vimos acima, podem ser executados tanto pelo Poder Pblico como pela iniciativa privada. So servios ambulatoriais, laboratoriais, hospitalares etc. destinados deteco e preveno de doenas e sua cura. No se pode desconsiderar, no trato desta questo, que por volta de 75% dos servios de assistncia mdico-hospitalar hoje ofertados pelo Poder Pblico so executados pelo setor privado, mediante contrato ou convnio com o SUS. Antigamente (Lei 2.312/54 - art. 6), o Estado concedia ajuda financeira iniciativa privada para que esta organizasse servios de sade, ainda que com intuito de lucro, o que a Constituio atual probe (art. 199 2). Por isso muito forte a participao do setor privado na prestao de servios pblicos populao, uma vez que o Estado, ao regular a sade, outrora deu preferncia organizao de servios privados, ainda que com recursos pblicos, os quais depois eram contratados pelo Estado. O fato de o setor privado dominar 75% dos servios oferecidos pelo SUS torna maior a responsabilidade do Estado no controle desses servios. Dentro deste tema lembramos alguns aspectos importantes como a organizao dos servios, a relao mdico-paciente, a eficincia e eficcia da teraputica, a incorporao tecnolgica induzida pelo capital, a lucratividade excessiva etc. A organizao de servios sejam pblicos ou privados deve-se dar a favor da sade e no a favor de outros interesses. Ainda que nos servios privados o seu intuito seja o lucro, no se pode perder de vista que estamos atuando em rea considerada pela Constituio como de relevncia pblica, fundada na dignidade da pessoa humana. A regulao neste campo no pode desconsiderar este princpio constitucional. lcito obter lucro atuando na rea da sade, mas no se pode perder de vista que os valores aqui protegidos so a vida e a dignidade da pessoa humana, tanto que o Cdigo Penal tipifica como crime, a omisso de socorro (art. 135, CP)36.
36. Ver recente artigo publicado no jornal O Estado de So Paulo (caderno A, pag. 2, do dia 29.10.96), da autoria do Dep. Federal Jos Aristodemo Pinotti, intitulado A perda do carter pblico da sade.
266
SADE
DO
CEBES
A organizao de servios de sade privados no se pode dar isoladamente, deixando de lado a existncia de um sistema nacional de sade que engloba aes e servios executados pelo poder pblico e pelo setor privado (considerados de relevncia pblica), o qual tem como primado promover, proteger e recuperar a sade de todos. responsabilidade da sociedade e dos Poderes Pblicos assegurar a sade da populao(art. 194 da CF). A doena no pode ser tratada como mera mercadoria, merecendo regulao compatvel com o bem protegido: a vida e a dignidade da pessoa humana. Os servios privados de sade no podem desvincular-se da poltica de sade nacional, cabendo ao Estado, atravs de atos regulatrios, induzir a iniciativa privada a cumprir o objetivo constitucional de construo de uma sociedade justa e solidria. Mesmo na vigncia da Lei 2.312, de 3.9.54, cujo artigo 6 previa a ajuda financeira do governo iniciativa privada, essa ajuda teria de dar-se dentro da orientao traada pelos rgos competentes. Tal orientao uma modalidade de regulao, ainda que sob a forma de planejamento. Hoje, a Constituio, em seu art. 199, 2, veda a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes sociais s instituies privadas com fins lucrativos. O planejamento, como j vimos anteriormente, fator primordial, uma vez que o Estado deve induzir o particular a agir de acordo com as necessidades da sociedade. Para isto o Estado deve ter metas preestabelecidas e formas de valorizao daqueles que as cumprem, alm de possuir mecanismos de restrio de direitos quando as metas so desconsideradas. A autorizao para o funcionamento de servio de sade no pode ser feita em cima da verificao, pura e simples, de questes de engenharia e salubridade. Deve-se levar em conta a necessidade da sociedade quanto sua localizao, a tecnologia, a efetividade dos resultados etc. Tambm os princpios ticos, os valores morais no relacionamento mdico-paciente constituem elementos fundamentais para a proteo e recuperao da sade do indivduo. O poder do mdico sobre o paciente indiscutvel e no pode deixar de ser considerado em qualquer discusso sobre tica na sade. O descaso nas consultas, as longas esperas, as idas e vindas, os inmeros pedidos de exames, a superioridade do mdico etc. so questes que no podem ficar fora da regulao. A regulao desta matria se insere fundamentalmente na competncia dos conselhos de fiscalizao do exerccio profissional. Mas compete, tambm, a outras esferas estatais induzir a conduta do profissional de sade a respeitar o cidado, as suas individualidades, idiossincrasias etc., no bastando para tanto a simples edio de normas a respeito de determinadas matrias, mas uma atuao indutora e fiscalizadora eficaz. (Lembramos que a Lei 8.080/ 90 disps, em seu artigo 7, como princpios do SUS a preservao da autonomia da pessoa na defesa de sua integridade fsica e moral; a igualdade na assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; o direito informao, s pessoas assistidas, sobre a sua sade). A mudana da conduta do mdico perante situaes que requer uma conduta tico-social, como aquelas que se referem a pacientes terminais, pacientes com doenas crnicas, abortos legais, recm-nascidos de alto-risco ou com deficincias graves, prolongamento quase-artificial da vida, custos excessivos (ou extorsivos), esperas excessivas etc. no se modificam com a simples edio de normas. So situaes que
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
267
exigem um controle do Estado, muito mais induzido que imposto. So comportamentos que s se alteram se a sociedade puder ser ouvida e o ensino incorporar esses reclamos, formando profissionais que voltem a valorizar o aspecto humano da medicina, em franco desaparecimento nos dias de hoje, alm da necessidade de se encontrar meios de fiscalizar e avaliar permanentemente o desempenho desses profissionais, com ampla informao ao cidado. Os conselhos de sade locais so fruns importantes para a discusso do assunto, podendo, junto com os conselhos federais e estaduais de fiscalizao da profisso e os rgos de defesa do consumidor ajudar na mudana do comportamento tico-social na relao-mdico paciente37.
b) Planos de sade e o seguro-sade

Ao falar em regulao da sade no se poderia deixar de examinar a questo dos planos de sade e do seguro-sade, por tratar-se de um comrcio que atinge 35 milhes de pessoas, com bilhes de dlares envolvidos, e que atua num campo considerado de relevncia pblica pela Constituio. Apenas para situar o assunto, lembramos que os contratos de seguro-sade e dos planos de pr-pagamento esto regulados no Decreto-Lei 73, de 21.11.66 e em resolues e circulares da Superintendncia do Seguro Privado - SUSEP e do Conselho Nacional do Seguro Privado - CNPS. A legislao antiga e no acompanhou as inovaes ocorridas na rea da sade, principalmente na forma de organizao das mais diversas modalidades de contratos de assistncia sade, que tm sempre como objeto a cobertura de custos de assistncia mdica e hospitalar prestada em rede credenciada. A maioria deles so tpicos contratos de seguro, pois tm como objeto o risco futuro e aleatrio da ocorrncia de um agravo sade do contratado. O pagamento das mensalidades do contrato decorre da simples celebrao do contrato, enquanto o risco da ocorrncia da doena situa-se no campo das probabilidades. So espcies do contrato de seguro regulado nos artigos 129 a 135 do mencionado Decreto-Lei 73/66. Entretanto, uma srie de exigncias feitas pelo DL 73/66, como a da livre-escolha do mdico e do hospital, no so respeitadas, sob a alegao de que muitos planos de sade no tm a caracterstica de contrato de seguro, no se lhes aplicando, portanto, as normas do DL 73/63. Tambm h a questo do pagamento de imposto: as entidades que vendem determinadas modalidades de servios de sade esto ou no sujeitas ao pagamento do ISS? So ou no vendedoras de seguro? Outra questo tambm relevante o fato de o DL 73/66 determinar que as entidades seguradoras podem organizar-se sob a forma de S/A ou de cooperativas. A Constituio, por sua vez, reza em seu artigo 5, XVIII, que independe de autorizao a criao de cooperativas, enquanto o artigo 192, II, determina que depende de autorizao
37. Nos ltimos trs anos, o nmero de queixas protocoladas no CRM s vem aumentando. Passou de 1.207 em 93 para 1.473 em 94 e subiu para 1.509 no ano passado. So denncias que envolvem falhas na relao mdico-pacinete, m prtica por conta das atuais condies de trabalho e uso pouco criterioso da tecnologia(A Folha de So Paulo, 3 Caderno, pg. 1, de 6/10/96).
268
SADE
DO
CEBES
o funcionamento de entidades de seguro. Entretanto, at o presente momento no foi editada a lei complementar mencionada no art. 192. As cooperativas mdicas - UNIMEDs, em sua essncia, celebram contratos de seguro, pois contratam a cobertura de dano eventual e futuro sade do segurado. um contrato de risco futuro e aleatrio, cujo valor calculado em cima das probabilidades da ocorrncia do risco. Realmente, no faz sentido a comercializao de planos e seguro-sade por cooperativas, pois as mesmas gozam de privilgios fiscais que no se coadunam com as suas finalidades mercantis, a no ser que se exija contrapartida compatvel com os privilgios concedidos. Tambm no legtimo que algumas entidades vendedoras de planos de sade se organizem sob a forma de entidades sem fins lucrativos, embora exeram atividade tipicamente comercial, incompatvel com a benemerncia e filantropia, ainda mais se se considerar que a assistncia social tem por fim garantir aos necessitados os mnimos sociais, nas reas da proteo famlia, maternidade, infncia, adolescncia e velhice; ao amparo s crianas e adolescentes carentes; a promoo da integrao ao mercado de trabalho; a habilitao e reabilitao das pessoas portadoras de deficincia e a promoo de sua integrao vida comunitria. Ora, dentro desse conceito que nos dado pela Lei Orgnica da Assistncia Social (Lei 8.742/93) nenhuma entidade que atua no ramo de planos ou seguro-sade pode ser considerada uma entidade de assistncia social, nos termos da Constituio, arts. 150, VI, c e art. 195, 7, e, sendo assim, estaria impedida de gozar da imunidade de impostos e da iseno das contribuies sociais. Alis em funo do conceito fixado na Lei Orgnica da Assistncia Social a respeito dos mnimos sociais, e considerando que a sade tem conceito prprio, no estando mais compreendida dentro da previdncia e assistncia social, como ocorria anteriormente atual Constituio faz-se necessrio aprofundar tal estudo em razo dos privilgios fiscais, inconcebveis em rea de pura mercantilizao. No caso dos idosos, os clculos atuariais elevam sobremaneira o valor das mensalidades dos seguros e planos de sade que acaba sendo fator excludente, tangendo-os da cobertura assistencial. (E a assistncia social tem como um de seus objetivos proteger o idoso carente). A aplicao do disposto no Cdigo Tributrio precisa ser revisto em razo da nova conceituao da assistncia social. Vemos que estamos em rea que necessita de urgente regulao, ainda mais se se pensar no crescimento brutal desse mercado, em razo das prprias condies precrias dos servios pblicos de sade. No podemos tambm esquecer a necessidade de proteo ao consumidor na fixao das excluses de doenas, na delimitao de localidades de atendimento, no valor das mensalidades e seus reajustes, nos prazos de carncia, na conceituao de doenas genticas, na restrio livre escolha de mdico e hospital etc., as quais, na maioria das vezes, lesam o consumidor. Tambm no podemos deixar de criticar a ausncia do Ministrio da Sade no Conselho Nacional de Seguro Privado - CNPS, do qual era membro desde 1966 at o ano de 1990. Com a reforma administrativa do Governo Collor, o Ministrio da Sade deixou de fazer parte do CNSP. Muitas outras reformas ocorreram neste nterim, sem, entretanto,
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
269
nenhuma delas reincluir o Ministrio da Sade no CNSP, o que no faz sentido, considerando o seu papel de Direo Nacional do SUS. A regulao neste campo merece ateno rigorosa dos nossos legisladores, pois uma rea com pouco controle do Estado, embora a sociedade venha reclamando a sua atuao. E para defender o seu direito em rea com to pouco controle, os consumidores tm frequentado os tribunais para fazer valer o seu direito. Assim, urge estabelecer critrios que: a) tornem transparente a composio de preos dos planos e seguros-sade; b) exijam uma cobertura mnima de servios, definida pelos rgos pblicos competentes e no pelas prprias seguradoras, conforme tem sido preconizado; e c) definam a natureza jurdica dos contratos de assistncia sade. So ou no contratos de seguro? Se obrigam ou no a reservas tcnicas, ao resseguro, cosseguro?38. Temos conhecimento que tramitam no Congresso Nacional dois projetos de lei sobre o assunto: um que cuida da regulao dos planos de sade (Projeto de Lei 4425/ 94 e apensos)e outro que trata do ressarcimento ao Poder Pblico das despesas havidas com beneficirios de planos e seguro-sade39. A regulao de assunto to relevante no pode ser realizada sem audincia de todos os segmentos envolvidos, principalmente o Ministrio da Sade, a quem cabe definir a poltica nacional de sade40.
38. O Conselho Federal de Medicina editou em 11-11-93 a Resoluo 1.401 obrigando as entidades que comercializam planos e seguros sade a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Cdigo Internacional de Doenas da Organizao Mundial da Sade. 39. Comeando pelo segundo, o projeto de ressarcimento, podemos afirmar que esta questo vem sendo discutida desde 1991, em diversos fruns, tendo sido objeto de leis estaduais e municipais isoladas. Muitos alegam que no tem fundamento jurdico o mencionado ressarcimento. Ora, tanto tem fundamento que a Lei 8.212/91 (Lei Orgnica da Seguridade Social) em seu artigo 27, pargrafo nico, fez tal determinao com relao s seguradoras que comercializam o seguro obrigatrio de veculos, estipulando que 50% do valor total do prmio recolhido deve ser depositado no Fundo Nacional de Sade para o financiamento de aes e servios de sade, uma vez que a maioria das pessoas acidentadas so atendidas em hospitais pblicos, embora tenham pago um seguro-obrigatrio para seguradoras privadas arcarem com os custos de suas despesas. A questo simples: bastaria a aprovao da lei no Congresso Nacional para que as entidades pblicas pudessem, todas elas, passar a receber o reembolso dessas despesas. Quanto ao projeto de lei que trata da regulao dos planos e seguro-sade, o substitutivo mantm diversas distores existentes na prtica. No cobe a excluso abusiva de diversas enfermidades, mantm limites mximos de dias de internao, no delega nenhuma competncia normativa ao Ministrio da Sade nem o integra no CNSP, embora acrescente diversos representantes (seis) das entidades nacionais representativas das medicinas de grupo, seguradoras, cooperativas etc., no fixa prazo mximo para as carncias, no fornece nenhuma proteo ao idoso, permitindo que as entidades seguradoras aumentem o valor das mensalidades de acordo com o aumento da idade do segurado, ainda que o idoso tenha, quando jovem, celebrado o seu contrato de seguro. Fixa um mnimo de exigncia para a concesso de registro de funcionamento da entidade, que ser atribuio do Ministrio da Fazenda e no do Ministrio da Sade, o nico que tem condies de aferir, perante as seguradoras, se as instalaes e os equipamentos so adequados, se os recursos humanos so qualificados etc. Mantm a possibilidade de cooperativas mdicas comercializarem seguros e planos de sade, o que entra em conflito com o artigo 192, II, da CF. No trata das reservas financeiras. Cria uma comisso consultiva no mbito do CNSP composta por representantes da rea.
270
SADE
DO
CEBES
c) As manipulaes biolgicas
As descobertas genticas e o seu campo investigatrio esto-se ampliando tanto e to rapidamente que a sociedade no ter como prevenir o impacto de seus avanos na vida do homem. A sociedade ainda nem se deu conta do tamanho do desafio que se impe a todos: conciliar o controle da investigao cientfica com a sua necessidade para proteo e recuperao da sade. As pesquisas cientficas no campo da gentica fogem ao controle das cincias sociais, pois nunca se sabe quais sero os seus resultados e o que poder ser feito dentro de um laboratrio. Os conflitos neste campo so inmeros: se por um lado tememos a ameaa dignidade do homem nas manipulaes biolgicas, por outro tambm tememos uma reao negativa ao progresso das cincias. Giovanni Berlinder e Volnei Garrafa41, em excelente obra O mercado humano, mencionam o dilema moral da cincia: Do mesmo modo, a comercializao de partes do corpo humano no deve estimular a rejeio ou a censura nem da cincia moderna, nem de suas inmeras aplicaes benficas. Porm o risco existe. Hoje, a reflexo de fundo moral sobre a cincia parece dilacerada, baseada nas suas aplicaes biomdicas, entre tendncias opostas. De um lado pode afirmar-se que uma biotica justificvel corresponderia ao princpio de que tudo aquilo que real, no s racional como tambm moral. Isto significa, em termos prticos, defender que tudo que pode ser feito, deve ser feito. Por outro lado, o medo de que a vida diria e o prprio futuro da humanidade sejam invadidos e tomados de modo violento por tecnologias ameaadoras pode levar procura de um culpado e a encontr-lo erroneamente na matriz das tcnicas, ou seja, na prpria cincia. Pode levar, ento, a invocar por esta razo, limites e restries sua liberdade. Nestas condies, a biotica pode ser usada por alguns como instrumento para afirmar doutrinas anticientficas, e por outros pode ser considerada como um irritante obstculo ao trabalho dos cientistas e s atividades do setor bioindustrial, ou ainda pode ser usada como um instrumento para negar o valor da cincia e como uma validao de posies pr ou anticientficas. Orientar-se entre essas teses opostas no tarefa fcil. a prpria realidade, os prprios casos, na verdade, que so antes de tudo complicados. ... Toda essa desorganizao de ideais e prticas, enfim, no comprometem somente um povo, mas toda a espcie humana, que se tornou interdependente em relao aos
40. O Deputado Federal Eduardo Jorge assim se pronunciou a respeito do assunto: A regulamentao dos planos de sade j vem sendo tentada h muito tempo no Congresso. Sou deputado h alguns anos e j acompanhei, na Comisso de Seguridade Social, vrias tentativas de faz-lo, e sempre um lobby poderosssimo das empresas de medicina de grupo no deixa essas votaes chegarem ao trmino. Por que acontece isso? um poder muito grande de lobby no Congresso Nacional interessado na no regulamentao. Querem ficar completamente soltos para aplicar os planos, ter lucros independente de qualquer regulamentao e proteo ao consumidor. Seminrio - O cidado e a sade, documento editado pela Fundao Pedrosoo Horta, 1996. 41. O mercado humano, editora UnB, 1 edio, pg. 147.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
271
fatos, ainda que por sorte se mantenha diversificada em termos de histria, leis e culturas. A relao entre interdependncia, diversidade e liberdade poder tornar-se um fator positivo somente se nas escolhas prticas e nas orientaes da biotica for reforada, na nossa opinio, as tendncias ao pluralismo e tolerncia. A possibilidade de se poder usar tecido, rgos e partes do corpo humano em benefcio do homem traz em si o outro lado da moeda que no pode ser desconsiderado e necessita de proteo do Estado: o homem merc de um mercado desprovido de qualquer princpio moral, num comrcio de vidas, sem nenhuma dimenso da dignidade da pessoa humana. Podemos citar os conflitos que podem gerar a barriga de aluguel, ou o aluguel de teros, o emprstimo remunerado do corpo humano para pesquisas cientficas, a patente de genomas, a venda de rgos duplos, como o rim, o congelamento de esperma e vulos, a fertilizao in vitro, os bancos de esperma, a reproduo de embries para experimentao, o descarte de embries excedentes etc. A quem pertence o filho de uma mulher que alugou o seu tero para ger-lo? como proteger os casamentos consanguneos numa sociedade que compra esperma ou vulo de um banco de tecido? o homem pode ser objeto de patente? pode-se reproduzir parte do corpo humano em laboratrio e patente-lo? pode haver descarte de embries? vlido o contrato de aluguel de tero? So situaes reais e no fico cientfica, todas causadoras de indagaes, controvrsias, perplexidades. No se pode perder de vista tambm a questo da utilizao de partes do corpo de animais de espcies diferentes que guardem alguma afinidade (so os chamados xenotransplantes) e as suas consequncias, inclusive na transmisso de doenas. Lembremos que o vrus da AIDS pode ter sido uma mutao de um vrus do macaco transmitido casualmente pelos babunos ao ser humano42. O Estado no pode ficar inerte diante de tais questes, competindo-lhe regular tudo aquilo que estiver ao seu alcance para no permitir que a cincia se volte contra o prprio homem. A Constituio fixou, em seu artigo 199, 4, que a lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfuso de sangue e seus derivados, sendo vedado todo o tipo de comercializao. Em consequncia deste comando constitucional foram editados a Lei n 8.489, de 18-9-92 e o Decreto n 879, de 22-7-93 que tratam do transplante de rgos, tecidos e partes do corpo humano, no estando ai compreendidos o sangue, o esperma e o vulo, ambos revogados pela recente Lei n0 9434, de 4.2.97 Tambm temos a Lei n 8.974, de 5.1.95, que trata da biosegurana, e sua regulamentao, o Decreto n 1752, de 20-12-95. Quanto ao sangue, at o presente momento no foi expedida nenhuma lei43. H, ainda, a Lei n 8.501, de 30-11-92 que trata do cadver no reclamado.
42. O mercado humano, conforme citao anterior.
272
SADE
DO
CEBES
Na ausncia de legislao maior, o Conselho Nacional de Sade editou a Resoluo n 196, de 10-10-96, que cuida da utilizao do ser humano para fins de pesquisa. At o presente momento as fertilizaes in vitro, prtica rotineira no nosso meio cientfico, no foram objeto de mnima regulao. So extensas as implicaes jurdicas desse tema no campo da biotica. A sua regulao deve ser feita com base nos princpios constitucionais da liberdade, da dignidade, do direito vida, sade, igualdade, segurana, indisponibilidade do corpo humano, justia e a outros valores ticos e culturais sedimentados na nossa sociedade. No dizer de Srgio Ferraz44 A cincia est agora permitindo brincar de Deus. A partir da, impossvel deixar que esse cabedal de conhecimentos se mantenha unicamente ao alvedrio de seus criadores, sem regulao alguma. As questes aqui tratadas no envolvem nem dizem respeito apenas a uma nao; so temas de interesse supranacional que interessa espcie humana independentemente de razes tnicas, geografia ou credo politico. Por isso, os tratados internacionais devem ser considerados como a principal fonte de regulao das manipulaes biolgicas.
d) Meio ambiente
O meio ambiente est reconhecido na Lei Orgnica da Sade (art. 3) como um dos fatores determinantes e condicionantes da sade da populao. O meio ambiente , junto com a sade que dele depende, um direito individual de terceira gerao, um bem indisponvel protegido pelo Estado. Segundo os doutrinadores e especialistas no campo do Direito Ambiental e no de suas duas extenses, o Direito Ecolgico e o Direito Urbanstico, a legislao brasileira uma das mais completas e avanadas do mundo, a comear da Constituio Federal de 88, que tem um captulo pioneiro e conceitualmente primoroso sobre o meio ambiente. A legislao federal infraconstitucional, as constituies estaduais e as leis orgnicas municipais seguiram a esteira da Carta Republicana, inspirada na luta persistente da comunidade ambientalista. Repassamos essa legislao, reunida, organicamente, por Edis Milar45 em sua insuperada obra Legislao Ambiental do Brasil. Nela verificamos que o Poder Pblico das trs esferas de governo dispe de todo o arsenal legislativo de defesa e proteo do meio ambiente e, consequentemente, de defesa da vida e da sade humana.
43. Embora a Constiituio tenha vedado, na forma da lei, a,comercializao do sangue e seus derivados, retirando-os do comrcio, at o presente momento esta lei no foi editada. Existem diversos projetos de lei que tramitam no Congresso Nacional desde 1990, podendo ser citado o substitutivo do Dep. J. Linhares (que englobou os trs projetos) e o projeto do Dep. Srgio Arouca. Participei em 1994, da elaborao de um projeto de lei para a Secretaria da Sade do Estado de So Paulo (na gesto do Dr. Crmino Antonio de Souza, mdico hematologista da UNICAMP), que foi encaminhado Assemblia Legislativa, mas que at o presente momento no foi votado. O referido projeto muito bem tratou a questo da no comercializao do sangue, tendo entendido como passvel de concesso, o fracionamento industrial do sangue. 44 As manipulaes biolgicas e princpios constitucionais: uma introduo. Srgio Antonio Fabris Editor, pg. 75. 45. Legislao Ambiental do Brasil Edies APMP, 1991.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
273
Basta mencionar o estabelecido no artigo 225 da Constituio Federal: Art. 225. Todos tm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial sadia qualidade de vida, impondo-se ao Poder Pblico e coletividade o dever de defend-lo e preserv-lo para as presentes e futuras geraes. 1. Para assegurar a efetividade desse direito, incumbe ao Poder Pblico: I - preservar e restaurar os processos ecolgicos essenciais e prover o manejo ecolgico das espcies e ecossistemas; II - preservar a diversidade e a integridade do patrimnio gentico do Pas e fiscalizar as entidades dedicadas pesquisa e manipulao de material gentico; III - definir, em todas as unidades da Federao, espaos territoriais e seus componentes a serem especialmente protegidos, sendo a alterao e a supresso permitidas somente atravs de lei, vedada qualquer utilizao que comprometa a integridade dos atributos que justifiquem sua proteo; IV - exigir, na forma da lei, para instalao de obra ou atividade potencialmente causadora de significativa degradao do meio ambiente, estudo prvio de impacto ambiental, a que se dar publicidade; V - controlar a produo, a comercializao e o emprego de tcnicas, mtodos e substncias que comportem risco para a vida, a qualidade de vida e o meio ambiente; VI - promover a educao ambiental em todos os nveis de ensino e a conscientizao pblica para a preservao do meio ambiente; VII - proteger a fauna e a flora, vedadas, na forma da lei, as prticas que coloquem em risco sua funo ecolgica, provoquem a extino de espcies ou submetam os animais a crueldade. ... Mas a realidade da vida urbana e rural tem mostrado pela imprensa e televiso que no basta a existncia de legislao moderna de proteo ambiental, com seus mandamentos dirigidos s autoridades pblicas das trs esferas de governo, aos cidados e ao setor econmico. indispensvel que os rgos competentes para atuar, de fato atuem; que a administrao pblica (federal, estadual e municipal) exera o respectivo poder de policia administrativa (ambiental); e que o Municpio, na medida do interesse local, pratique a polcia ambiental em defesa da sade dos seus muncipes (CF, arts. 23, VI; 30, I, II e VII). o momento em que a chamada polcia ambiental penetra no mbito da vigilncia sanitria. Aqui, notamos que deficiente a regulamentao da matria na esfera municipal ou, melhor dizendo, que: a) falta aos rgos municipais definio de um marco de referncia legal e operacional para agirem eficaz e efetivamente no meio ambiente; e b) faltam as condies de recursos humanos, financeiros e materiais para executar a polcia ambiental ou a vigilncia sanitria do meio ambiente (p. ex.: so insuficientes o pessoal habilitado e os meios financeiros e materiais para o exerccio da
274
SADE
E
DO
CEBES
fiscalizao da poluio em todas as suas formas, do desmatamento, da fabricao de produtos inadequados para o consumo humano). Cabe, tambm, lembrar a importncia do papel do Estado na conscientizao da sociedade na defesa do meio ambiente. A sua preservao depende do nvel de conscincia da coletividade. Aqui as prticas educativas devem ser priorizadas.
e) A tecnologia na assistncia sade

A incorporao tecnolgica na assistncia sade constitui hoje um aspecto a ser considerado com muito cuidado, pois se de um lado no se pode ignorar o seu benefcio para a sade, por outro no se pode esquecer o peso do capital em detrimento da sade. A mesma tecnologia que pode salvar o indviduo tambm pode estar sendo utilizada apenas a servio do capital. Sabemos que quem define o grau de incorporao da tecnologia na sade so os seus produtores, jamais o paciente. A divulgao das inovaes farmacolgicas e tecnolgicas e a sua utilidade para a sade so induzidas pelos seus fabricantes. Aqui a lei de mercado se inverte, sendo a demanda induzida pela oferta. A propaganda de certos planos de sade vendendo antecipadamente exames sofisticados, induzindo o indivduo a crer que sem tais exames no poder se proteger contra a doena; a quantidade de medicamentos novos cuja eficcia duvidosa; a realizao de exames desnecessrios para manter a mquina em funcionamento e cobrir o seu custo; a induo de que o que moderno melhor para a sade, tudo isto deve ser considerado na regulao dos servios e aes de sade. O custo-benefcio deve ser analisado sempre que se incorporar uma nova tecnologia cara e sofisticada, pois a sade pblica jamais ter recursos suficientes para enfrentar esse avano tecnolgico e nem temos a certeza de sua efetividade em muitas ocasies. O Ministrio da Sade tem que avaliar a introduo de novas tecnologias e medicamentos a fim de evitar que sejam colocados no mercado produtos nem sempre eficazes, ou cuja eficcia no se coaduna com o seu custo. A utilidade do equipamento deve ser avaliada sempre que se pensar em incorporar uma nova tecnologia em um hospital e a autorizao para a fabricao de um equipamento ou um medicamento deve levar em conta o bem protegido, que a vida humana46. Aqui tambm no poderia deixar de ser pelo menos lembrada a questo das patentes de medicamentos e outros insumos que interferem diretamente com a sade. A regulao de tema to relevante para as polticas pblicas no foi debatida o suficiente em fruns como os Conselhos de Sade, tendo havido forte presso de lobbies econmicos poderosos, como a indstria farmacutica. No presente caso, a Lei de Patentes, como chamado o Cdigo de Propriedade Industrial (Lei 9.279, de 14.05.96) no levou em conta a necessria conciliao que deve
46. A indstria farmacutica controla a cabea do mdico e este por sua vez, faz com que o consumidor, ou seja, o paciente, ao receber uma primeira prescrio desenvolva o fenmeno da cascata negativa. Cada um de ns, ao receber uma prescrio, vai passar a sugerir isto para o amigo, para o vizinho, para o parente. No possvel, isso no existe no Primeiro Mundo. Um cidado ingls no faz isso, um cidado americano tambm no. Pronunciamento de Jos Rubens A. Bonfim, Presidente da Sobravime no Seminrio O cidado e a sade. publicao da Fundao Pedrosoo Horta, 1996.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
275
haver entre os interesses nacionais e os interesses internacionais e dos mercados mundiais. O Estado, como agente normativo e regulador da atividade econmica (art. 174, da CF) h de obedecer aos noves princpios constitucionais inscritos no art. 170, principalmente o da soberania nacional e da reduo das desigualdades regionais e sociais47. No se pode olhar apenas a expresso livre iniciativa, isoladamente; so nove os valores ali inscritos; todos de observncia obrigatria e que devem ser analisados conjuntamente.
CONCLUSO
Em face dos apontamentos feitos, podemos concluir que a regulao na rea da sade pressupe, em primeiro lugar, a existncia de um sistema nacional de sade, compreensivo das atividades pblicas e privadas, descentralizado, com direo nica em cada esfera de governo, regionalizado, hierarquizado em nveis de complexidade crescente e com participao da comunidade. Mas esse reconhecimento de um sistema nacional de sade no basta operativamente para demarcar, de modo definitivo, o campo da regulao, que vasto e abrange aspectos como estes: a) que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes a poltica social e econmica do governo; b) que as aes e os servios de sade, sejam pblicos ou privados, so de relevncia pblica; c) que a liberdade da iniciativa privada na assistncia sade restringe-se a determinadas atividades; d) que as polticas pblicas no podem ser concebidas de forma desarticulada, devendo ser planejadas integradamente, com vistas ao atingimento dos objetivos fundamentais da Repblica, inscritos no art. 3, da CF (construo de uma sociedade livre, justa e solidria; garantia do desenvolvimento nacional; e erradicao da pobreza e da marginalizao e reduo das desigualdades sociais e regionais), pois a sade de um povo o reflexo dessas conquistas; e) que o planejamento nacional deve comportar os planos nacionais de sade, que, por sua vez, devem ter um papel indutor na atuao da iniciativa privada; f) que os conselhos de fiscalizao do exerccio profissional e os conselhos de defesa do consumidor desempenham importante papel na regulao; g) que reas crticas como os planos de sade, seguro-sade, incorporao tecnolgica, manipulaes biolgicas, meio ambiente, condies de trabalho,
47. O Dep. Federal Aldo Rebelo, em artigo publicado no jornal Correio Popular (Campinas,SP), do dia 10 de novembro de 1996, Opinio-3, intitulado Patentes e Preos de Remdio, assim se manifestou: Na ausncia de patentes, esses mercados tornam-se mais competitivos, na medida em que empresas menores entram no mercado oferecendo produtos similares a preos menores, limitando o poder de mercado dessas grandes corporaes e garantido assim maior possibilidade de acesso aos medicamentos para a s camadas da populao de renda mais baixa. (...) Quanto aos milhes de pessoas que esto deixando de tratar-se por causa do preo exorbitante dos remdios apenas um problema de menor importncia.... Questes dessa envergadura no podem ser tratados como assuntos meramente comerciais.
276
SADE
DO
CEBES
sangue etc. devem atender aos reclamos sociais, no se admitindo que questes dessa relevncia fiquem submetidas a presses de grupos econmicos nacionais e internacionais em detrimento da consecuo dos objetivos nacionais de erradicar as desigualdades sociais e regionais, a pobreza e a marginalizao; h) que a regulao no campo da sade deve levar em conta outras fontes de direito como: acordos e tratados internacionais; acordos coletivos de trabalho (questes que digam respeito sade do trabalhador e ambiente de trabalho); contratos e convnios, principalmente na rea do meio ambiente; decises judiciais (principalmente no tocante aos planos e aos seguros-sade, erro mdico etc.); acordos entre os gestores do SUS, a iniciativa privada e os cidados, dentre outros; i) que os conselhos de sade, as comisses intergestores bipartites, as comisses intergestores tripartites, as comisses intersetoriais so fruns apropriados para a fixao de metas, definio de prioridades e responsabilidades do Estado (expresses da regulao) e da sociedade na construo de uma sociedade justa e igualitria no campo da sade; j) que o Estado, na sua funo legislativa, h de observar os preceitos constitucionais e as competncias de cada entidade poltica (Unio, Estados-membros e Municpios), sendo a competncia para legislar sobre sade concorrente (a Unio edita normas gerais, os Estados e o Distrito Federal as suplementam e os Municpios tm competncia prpria para complementar e suplementar a legislao estadual e federal, no que couber, a fim de atender ao interesse local); l) que a competncia para a execuo de aes e servios de sade (competncia material) comum da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, observada a repartio especificada nos artigos 16, 17 e 18 da Lei 8.080/ 90; e m) que o Executivo, em cada esfera de governo, no exerccio do seu poder de polcia administrativa, est jungido lei e aos limites de sua competncia constitucionalmente fixada. Alis, na Oficina de Trabalho sobre Regulao48 foi mencionado que: Partindo do pressuposto de que as aes e os servios de sade pblicos e privados (art. 198 e 199 da constituio) compem um sistema nacional de sade e esto sujeitos a regulao, controle e fiscalizao do Poder Pblico, sob o comando, no mbito da Unio, do Ministrio da sade e no mbito dos Estados e Municpios, das Secretarias de Sade, de se afirmar que: a) o Poder Pblico deve regular o subsistema pblico (SUS), bens, servios e processos de produo bem como a ao dos seus diversos agentes, com nfase no estabelecimento da rede de aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade e suas inter-relaes e responsabilidades. Que populao, em que territrios, com que servios e aes, para quais problemas? b) O Poder Pblico deve regular o subsistema privado - aes, bens e servios executados pelo setor privado, em especial as mais diversas modalidades supletivas de assistncia sade, com os seus planos de sade ou segurosade, bem como os produtos de equipamentos, medicamentos e outros.
48. Ibidem.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
277
A regulao se faz necessria e inadivel enquanto instrumento de viabilizao de uma verdadeira revoluo intramuros, mediante a qual as aes dos diversos agentes do SUS confluam harmonicamente em direo a um modelo assistencial coerente com os princpios da integralidade da assistncia, universalidade do acesso e equidade do atendimento, com vistas ao alcance de servios e aes de sade eficientes e eficazes. Desse modo, o Poder Pblico deve priorizar as questes aqui mencionadas, regulando-as, fiscalizando-as e controlando-as. Registre-se, finalmente, que ao estudar qualquer assunto ligado ao sistema nico de sade verificamos que a sua concepo constitucional compreende todos os elementos de um verdadeiro federalismo cooperativo: descentralizao das aes e dos servios; cooperao tcnica e financeira da Unio para com Estados e Municpios e dos Estados para com os Municpios; participao da sociedade na definio da poltica de sade, atravs dos conselhos de sade e das conferncias de sade; comisses intersetoriais; planejamento ascendente: compatibilizao dos planos de sade municipal e estadual com o planejamento nacional; solidariedade na diviso dos recursos da seguridade social e suas trs reas: previdncia, sade e assistncia social; participao da iniciativa privada no SUS; comisses intergestores bipartite; comisses intergestores tripartite. V-se que no setor sade existem instrumentos para uma atuao positiva do Estado em relao ao cidado na construo de uma sociedade justa e igualitria. Esto todos disposio dos governantes e polticos, requerendo, apenas, a vontade poltica para a sua concretizao.49
1. BASTOS, Celso - Jornal Folha de So Paulo, de 19.10.96, artigo O fumo e as 3 proibies. 2. BERLINGUER, Guiovanni e Volnei Garrafa - O mercado humano, ed. UnB.
49. O princpio da solidariedade existente na rea da seguridade social tem sido rompido na prtica pela ao dos setores econmicos do governo, que vm impedindo a partilha solidria dos recursos do oramento da seguridade social, sufocando o setor da sade e enfraquecendo o conceito de relevncia pblica assegurado pela Constituio. O desrespeito do Poder Pblico pela sade ao indutora: convence o mercado a desrespeit-la tambm. Por oportuno, no poderamos deixar de considerar o grande erro da teoria neo-liberal de pregar a ausncia do Estado na regulao da economia, deixando o controle na mo do mercado. ALAIN TOURRAINE diz que ... seria um erro crasso afirmar que a destruio do antigo sistema de regulao conduz por si s criao de um novo sistema estvel, que poderamos denominar de liberal. Erro que se torna catastrfico se pensarmos que a queda de antigos controles polticos e sociais da vida econmica abriria caminho a uma economia livre, isto , desembaraada de todo controle externo e regulada somente por si prpria. (Ecos da ausncia do Estado, Folha de S.Paulo, de 17.10.96, caderno MAIS!, pag. 11). Num pas como o nosso, no qual, em plena era da globalizao dos mercados, existem quase 50 milhes de brasileiros sem registro de nascimento, sendo o Estado do Maranho recordista desta clandestinidade (Fonte: IBGE, de acordo com matria publicada na Folha de S.Paulo, de 17.11.96, pags. 12 e 13, caderno 1) fica difcil falar em economia desregulada, numa sociedade com milhes de despossuidos, excludos do mercado pelo prprio mercado. Como falar em sade para pessoas desnutridas, sem registro civil, cujos filhos morrem antes de atingir um ano de idade da doena chamada misria. O Estado no pode fugir de suas responsabilidades de fazer cumprir a Constituio, promovendo o desenvolvimento nacional, com reduo das desigualdades sociais e regionais, com erradicao da pobreza, mediante a elaborao de um planejamento global, capaz de implementar o progresso social e econmico, intervindo, sempre que necessrio ao interesse pblico, nas atividades privadas, atuando como agente regulador.
278
SADE
DO
CEBES
3. BERLINGUER, Guiovanni - Medicina e Poltica - Ed. Hucitec, 3a. edio. 4. BONFIM, Jos Rubens A. (SOBRAVIME) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da Fundao Pedrosoo Horta - 1996. 5. CANOTILHO, J.J. Gomes - Direito Constitucional, Livraria Almeidina, Coimbra. 6. CARVALHO, Guido Ivan e Lenir Santos - Sistema Unico de Sade: Comentrios Lei Orgnica da Sade, editora Hucitec, 2a. edio. 7. COMPARATO, Fabio Konder - A organizao constitucional da funo planejadora - Revista Trimestral de Direito Pblico - n. 8. 8. Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Publicao referente Oficina de Trabalho A regulao na sade, Braslia, 1995. 9. EDUARDO Jorge (Dep. Federal) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da Fundao Pedrosoo Horta, 1996 10. FERRAZ, Srgio - As manipulaes biolgicas e os princpios constitucionais: uma introduo. Srgio Antonio Fabris Editor. 11. Folha de So Paulo - dia 6.10.96 - artigo sobre denncias no Conselho Regional de Medicina de So Paulo - CRM 12. GANDOLF, Eliane (IDEC) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da Fundao Pedrosoo Horta, 1996. 13. GRAU, Eros Roberto - O Poder de Polcia - Revista Trimestral de Direito Pblico n. 1/93. 14. LIMA, Rui Cirne - Princpios de Direito Administrativo - Editora Revista dos Tribunais - 6a. edio. 15. MEIRELLES, Hely Lopes - Direito Administrativo Brasileiro - 19a. edio, Malheiros Editores. 16. MELLO, Celso Antonio Bandeira - Curso de Direito Administrativo - 5a. edio - Malheiros Editores. 17. MILAR, Edis - Legislao Ambiental - Edies APMP - 1991. 18. PEREIRA, Cleriberto Venncio (CRM) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da Fundao Pedrosoo Horta, 1996. 19. PIETRO, Maria Silvia Zanella - Direito Administrativo - 3a. edio- Malheiros Editores. 20. PINOTTI, Jos Aristodemo - A perda do carter pblico da sade - Jornal O Estado de So Paulo, dia 29.10.96. 21. RAO, Vicente - O direito e a vida dos direitos - vol. I, 3a. edio - Editora Revista dos Tribunais. 23. RIBEIRO, Darcy - O povo brasileiro - Editora Companhia das Letras. 24. SANTOS, Lenir - Distribuio de Competncias no Sistema Unico de Sade - Srie Direito e Sade n. 3 - Publicao da Organizao Pan-Americana de Sade/Organizao Mundial da Sade, Braslia, 1994. 22. REBELO, Aldo - Patentes e Preos Pblicos - Jornal o Correio Popular - dia 10.11.96. 25. SARAIVA, Felipe - (Dep. Federal) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da Fundao Pedrosoo Horta, 1996. 26. SILVA, Jos Afonso - Curso de Direito Constitucional Positivo - 6a. edio - Editora Revista dos Tribunais. 27. SUNDFELD, Carlos Ari - Direito Administrativo Ordenador - Malheiros Editores.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
279
280
SADE
DO
CEBES
Trabalhadores da Sade: uma Nova Agenda de Estudos sobre Recursos Humanos em Sade no Brasil
Lilia Blima Schraiber Maria Helena Machado
INTRODUO
Embora seja uma preocupao constante nas polticas pblicas e nas discusses acerca da qualidade dos servios de sade, recursos humanos mantm-se como um desafio. Quer como objeto de estudo cientfico ou objeto de interveno social, este campo ainda nos oferece mais problemas que referenciais para transformaes. Neste texto, pretendemos refletir sobre essa caracterstica do campo e identificar, para o momento mais atual da realidade de sade no pas, suas principais problemticas, buscando analis-las como questes das profisses e do trabalho em sade. Visando compreenso desse recorte, profisses e trabalho, examinaremos as vrias aproximaes de que os recursos humanos tm sido alvo. Nosso propsito resgatar o movimento histrico de sua produo tcnico-cientfica e os principais pontos de inflexo adotados para tratar dessa realidade, trabalhando-se atravs desse percurso algumas das principais questes contemporneas acerca das profisses em sade no Brasil. No percurso histrico examinado tambm encontraremos a presena do movimento sanitrio brasileiro, o que nos permitir coment-la igualmente atravs dos recortes que toda a contribuio dos intelectuais e militantes da Sade Coletiva produziu acerca da Reforma Sanitria, e muitas vezes prioritariamente, dos recursos humanos. Um segundo enfoque do texto examina mais especificamente novas aproximaes e questes ainda por se trabalhar, principalmente as do atual momento poltico e sanitrio, buscando apresentar os percursos ainda necessrios para deslindar seus desafios, como nova agenda de estudos sobre o campo. Um outro ponto a considerar, central para toda nossa argumentao, reside no fato de que a Sade Coletiva brasileira tem elaborado conhecimentos sempre sob dois distintos modos: o vinculado produo cientfica e o vinculado interveno social. Alis, sua marca tem sido buscar exatamente uma articulao permanente entre esses dois ramos do conhecimento e da ao. Mas essa pretenso no anula as diferenciaes existentes entre eles. Seria, pois, interessante nomearmos diferentemente essas modalidades de produo intelectual. Alm do que, provavelmente porque seus estudos, em ambos os casos, tomam problemas de natureza poltica para responder, a confuso entre elas bastante grande. E em reas cujas problemticas esto colocadas de modo urgente e imediato nos servios, o que freqentemente ocorre com os recursos humanos, esta mescla de produo ainda maior.
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
281
Recursos humanos apresentam problemas gerenciais importantes, cujos estudos, de natureza administrativa, so muito freqentes1. Basta pensarmos na definio de cargos e carreiras ou nas relaes de trabalho e suas negociaes, por exemplo. Esse tipo de abordagem tem sido mais freqente que estudos que possam situar tanto as carreiras ou cargos e as relaes de produo como dimenso das prticas sociais em geral, como componente da vida social em que se produzem os problemas com os quais devemos lidar. o caso, por exemplo, da pequena quantidade de estudos existente acerca do modo de produzir servios e forma de se trabalhar em sade, cuja teoria poderia nos explicar os padres de trabalho e postos tcnicos, quando ento cargos e carreiras ganhariam sentido poltico-social. Diremos, pois, que no caso da produo intelectual acerca da prtica dos servios, quer tratemos suas questes como gesto de servios, ou gerncia, ou planejamento normativo, ou de algum outro modo conceitual, formula-se um discurso que projeto da ao poltica e pertence ao plano desta ltima. Enquanto que, no caso da produo intelectual cientfica, formula-se um discurso de natureza terica que explicao sobre a ao poltica. Este ltimo discurso est apenas indiretamente vinculado ao, por meio da pesquisa cientfica que estuda a prpria ao como seu objeto de conhecimento. Ele pertence ao plano do saber terico, ou da teoria, ou, se quisermos, do conhecimento cientfico. Note-se que a ambos os modos de produo intelectual atribumos a capacidade de conhecer e distinguimos a competncia prpria de cada um. Ao primeiro, cabe ser parte da ao, mesmo sendo reflexo e, portanto, um certo distanciamento (abstrao) do fazer. Seu conhecimento caracteriza o saber prtico, que est no mbito do concreto dos servios e tem respostas pragmticas (prticas e imediatas a problemas dados). Ao segundo, cabe ser prtica dos servios apenas mediatamente, por estar no mbito da abstrao maior, isto , em outro plano de reflexo, como que em suspenso por sobre o cotidiano, ainda que possa estar tambm refletindo sobre esse mesmo cotidiano. Por isso para se obter respostas ao dia-a-dia dos servios, transformando-se em prtica, a teoria requer um espao e um tempo de re-formulao. Essa nossa distino pretende deixar mais claro as diferenas de atribuies e sobretudo de temporalidade nas conexes entre teoria e prtica, de um lado, e projetos de ao e execuo, de outro. Essa distino nos serve, ainda, para mostrarmos que embora a imensa produo intelectual em Recursos Humanos, ao trabalhar no mbito do projeto da ao, estar considerando estes recursos como trabalhadores, poucos estudos existem na produo da teoria poltica, ou da sociolgica ou ainda da econmica, diretamente sobre o trabalho em sade. Por isso temos um grande conhecimento prtico acumulado, mas no temos referenciais explicativos desenvolvidos a ponto de nos orientar a multiplicidade de pesquisas cientficas, das mais s menos aplicadas, necessrias ao aprofundamento do saber prtico referido. Atentos a essa caracterstica da produo no campo, devemos destacar o que, a nosso ver, tem marcado em especial o Movimento Sanitrio Brasileiro, cujas proposies, em parte, como dissemos, confundem-se com a produo em geral neste mesmo
1. Cf. Schraiber, L. B.; Peduzzi, M. - Tendncias e possibilidades da investigao de Recursos Humanos em Sade no Brasil, Educacin Medica Y Salud 27 (3): 295-313, 1993; PAIM, J. S.- Recursos Humanos em Sade no Brasil: problemas crnicos e desafios agudos, So Paulo, Faculdade de Sade Pblica da USP, 1994.
282
SADE
DO
CEBES
campo. Podemos afirmar que pelo menos dois postulados tico-polticos tm acompanhado a produo sobre a Reforma Sanitria no Brasil, no que tange os recursos humanos: a tomada destes como problemtica institucional e do mundo do trabalho (fora de trabalho; relaes de trabalho), mas tambm, de outro lado, como realidade at certo ponto independente desse mundo do trabalho, na tentativa de tratar com o problema recursos por seu lado humano, isto , como pessoas a serem valorizadas em suas necessidades e demandas. Como este segundo aspecto mais complexo, no vamos simplesmente exemplific-lo aqui. Vamos recuperar, da histria, os enfoques e linhas de reflexo desenvolvidos, para mostrarmos os dois princpios mencionados e seus conflitos, alm de indicarmos nossa prpria perspectiva de tratamento dessa realidade.
O CONHECIMENTO PRODUZIDO: BREVE INCURSO HISTRICA

Recursos humanos so constantemente problematizados no interior da questo sade. Ganham sempre grande nfase e no poucas vezes so tratados como se conformassem, em si, um problema soberano s demais questes das prticas em sade, particularmente por referncia s condies e contextos do trabalho e produo social dos servios. Nesta situao, usualmente so tratados como problema isolado e suas questes especficas tendem a surgir como o alvo, seno nico, certamente o mais relevante para resolver crises da produo dos servios ou a qualidade do trabalho executado. Esta importncia creditada aos recursos humanos no recente. O destaque que se d ao componente pessoa no trabalho e na organizao dos servios, individualizando-se o profissional ou o trabalhador, , em realidade, a primeira forma histrica com que so tomados os problemas das prticas de sade. Relativamente aos prprios recursos humanos, em princpio podemos dizer que eles tm sido tratados sob trs distintas esferas de qualificao, ao longo da histria das prticas a partir da modernidade e, portanto, da emergncia das prticas cientficas e tecnolgicas em sade. So elas: 1. recursos humanos como pessoas portadoras de saber, vale dizer, o recurso humano como sujeito privado detentor de conhecimento complexo; 2. recursos humanos como instrumento de saber, isto , como insumo de processo produtivo e prolongamento mecnico do saber em sua aplicao, coisificando a pessoa detentora do saber; e finalmente, 3. recursos humanos como trabalhadores. Trabalhadores no interior da atividade do trabalho (3.1); e/ou em mercado (3.2). Sua peculiaridade deter saber complexo e, simultaneamente, submeter-se a regras de mercado e produo de servios socialmente organizada, estabelecendo, ainda, relaes extremamente diferenciadas quer com o Estado, enquanto sendo trabalhador social, quer com as condies objetivas de trabalho, enquanto sendo detentor de saber complexo. A primeira corresponde mais antiga abordagem. Podemos registr-la desde os movimentos por reforma mdica dos anos 40-50, nos Estados Unidos, por exemplo2. Toda uma recomposio da prtica mdica era esperada tendo por base mudanas no
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
283
ensino mdico. Estes movimentos, caracterizando, sobretudo, a Medicina Integral e a Medicina Preventiva americanas e em parte tambm a Medicina Comunitria, voltaramse para reorientar o ato mdico atravs de mudanas no desempenho do mdico, individualmente pensado. Este, com base em uma aprendizagem de novo carter (medicina preventiva), diante da especializao mdica, retomaria a abordagem integral do doente (todo bio-psico-social) e ainda saberia atuar sobre as demandas tecnologicamente simples, mas bastante expressivas do ponto de vista epidemiolgico: as reais necessidades de sade da populao, termos usados pelos prprios movimentos reformadores. Observemos a natureza exterior ao trabalho desta proposio. Atribui Educao o valor de determinante dos fenmenos do mundo do trabalho, ao supor a possibilidade de alterar os recursos humanos por anterioridade relativamente s condies concretas no trabalho e esperar que eles atuem como agentes de mudana da prpria prtica. Para problemas do tipo: fragmentao na assistncia mdica, elitizao do consumo e restrio do acesso aos servios; qualidade varivel na produo dos cuidados; cuidados muito diferenciados pelos diversos segmentos populacionais; insuficincia resolutiva dos servios; e, por fim, descontinuidade da assistncia, o instrumento de transformao pensado foi exclusivamente o prprio trabalhador, com base na transformao de sua formao escolar. Essa forma de abordagem representou, portanto, a tomada das prticas de sade como objeto de interveno, mas tambm, simultaneamente, a tomada dos recursos humanos. Na realidade, trata-se da tomada deste ltimo em substituio ou como representante das prticas. Por outro lado, interessante notar que, relativamente pretenso de se formar profissionais mais voltados para a apreenso do processo sade-doena como processo social e de se politizar a prtica mdica (e em sade), esta proposio de Medicina Preventiva/Integral que faria tal reforma foi objeto de duras crticas, por parte dos intelectuais da Sade Coletiva e precursores do movimento pela reforma sanitria. Mas a essa mesma crtica escaparam os significados tcnicos e sociais, as repercusses ticopolticas e as concepes sobre a sade e suas prticas, que estavam no ncleo da proposio, qual seja, realizar a interveno na produo dos servios e no trabalho por meio da reforma escolar, exclusiva ou centralmente. Em realidade isto viria a ser objeto de discordncia, ainda que no alvo direto de crtica, em outra postura reformadora destes mesmos intelectuais, na concepo dos recursos humanos como fora de trabalho, como veremos. As outras abordagens dos estudos sobre recursos humanos(2. e 3a/3b) so mais recentes e emergem ligadas introduo do pensamento econmico em sade. Abrem a possibilidade de se tomar diretamente as prticas de sade como objeto de estudo e interveno, ou se tomar a perspectiva de trabalho em sociedade e de modo de produo3.
2. Cf. Arouca, A.S.- O Dilema Preventivista: contribuio para a compreenso crtica da Medicina Preventiva, Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),So Paulo,Brasil,Tese de Doutorado,1975;Donnangelo, M.C.F. e Pereira, L.- Sade e Sociedade, Duas Cidades, So Paulo, Brasil, 1976. 3. A bibliografia neste caso extensa e pode ser consultada ao final. Vale notar a completa sistematizao que aparece em PAIM, J. S.- Recursos Humanos em Sade no Brasil..., op.cit.
284
SADE
DO
CEBES
Uma das matrizes desse pensamento econmico em sade foi conexa introduo do planejamento e tambm da teoria dos sistemas, no setor. Viu no processo de produo, social e em sade, uma estrutura em dinmica processual, na qual seus elementos eram componentes subordinados e conformados estrutura. Se isto representou um olhar diretamente dirigido ao mundo do trabalho, tratou dos recursos humanos como ferramentas, instrumental do prprio trabalho. A outra matriz do pensamento econmico, j em adio com estudos de natureza sociolgica na vertente do trabalho, introduzir, nos anos 70-80, a dimenso de relativa autonomia do trabalhador por referncia estrutura de trabalho, ainda que dependente por referncia ao modo de produo social. Trata-se de estudos que abordam o mercado de trabalho em sade, e em seu desenvolvimento, os recursos humanos como fora de trabalho, e, pois, indivduos ou pessoas4. Como tal no perdem nunca a possibilidade de crtica e recusa, desenvolvendo estratgias de insubordinao, mesmo quando em situao de extremo constrangimento de sua ao. Alis este o caso da mecanizao e rotinizao do trabalho, situao em que o prprio conceito de fora de trabalho surge, quando significa pessoas que so reduzidas, em razo do modo de produo do trabalho, ao corpo instrumental: corpo e mente ferramentas do trabalho. O movimento traado pelos diferentes olhares para os recursos humanos revelador da historicidade na construo desse conhecimento, e no h dvida que devemos encontrar uma explicao para tal. Tambm devemos ter claro que encontraremos uma disputa histrica entre interesses e concepes de vida social distintos. De um lado, a produo conservadora das polticas vigentes, e, pois, guardi da hegemonia polticoideolgica e suas proposies tcnicas. De outro, a perspectiva crtica, em que se insere a produo particular de grupamentos e movimentos contestadores, tal como o CEBES, entre outros. Contudo, tambm preciso ter claro, que o prprio movimento crtico cujas bases foram a discordncia poltica e ideolgica, nem sempre conseguiu perceberse como participante, de algum modo, da cultura tcnica e social que historicamente gerou a hegemonia, e, ainda que no completamente inserido nesta, de vis ou soslaio, tambm contribua em sua reproduo, j que a crtica poltico-ideolgica nem sempre alcana tambm a dimenso dos valores culturais. Alis, o estudo das transformaes do discurso crtico, mostram a dificuldade e o amadurecimento do movimento pela Reforma Sanitria, neste percurso. O que nos daria uma primeira idia sobre essa dificuldade na crtica? Entendemos que uma possvel explicao funda-se no valor culturalmente dado ao saber cientfico no interior das prticas em sade5. Como constituinte do trabalho em sade, o saber tem sido ora tomado como exclusivo determinante das aes profissionais, ora, em outro extremo, anulado como componente estruturador das aes, e tomado como fator totalmente determinado no plano das condies concretas do trabalho. Seria, portanto, o peso do saber ou sua qualificao como problemtica de recursos humanos no mundo do trabalho, o que produz essa oscilao e dinmica de enfoques/abordagens. Alis, a classificao que acima realizamos, refletiu exatamente esse nosso entendimento.
4. No h neste caso a preocupao de delimitar com maior preciso os conceitos de pessoa, indivduo, sujeito, personagem, cidado ou ator social. A referncia aqui num plano muito genrico, e quer contrastar a coisa e o humano, ou a impossibilidade de vontade prpria e a impossibilidade de anulao completa da vontade prpria, e, portanto, em situao de absoluta determinao de comportamento, ao ou desempenho.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
285
Por isso individualizamos os enfoques segundo o modo como que cada qual toma o saber, ou melhor, como v a relao entre o saber e o processo de trabalho e, ao mesmo tempo, entre o trabalhador neste processo e o saber cientfico. Podemos ver, nessa variabilidade de abordagens, dois recortes principais: um exterior e outro interior ao mundo do trabalho, respectivamente equivalendo primeira abordagem acima discriminada (1) e, em conjunto, a segunda e a terceira registradas. O que distingue uma da outra, para estas duas ltimas, a natureza da reflexo, em termos tericos e metodolgicos. Problematizam suas questes de modos muito diversos, ora tomando o mundo do trabalho como estruturas sistmicas em que o todo formado por conjuntos de elementos homogneos (2); ou (3) como estruturas histrica e socialmente determinadas em que a totalidade do mundo do trabalho formada por constituintes econmica e politicamente articulados em hierarquias. Alm do que, subdividindo-se a terceira em duas possibilidades de aproximao, teremos estudos dirigidos a dois planos distintos do mundo do trabalho: o do mercado e o da atividade do trabalho (ou processo do trabalho). Na primeira abordagem, os recursos humanos so vistos como questo pertencente produo e aquisio dos conhecimentos cientficos, como algo da esfera da cincia e da educao escolar. Nesse mundo pr-trabalho, que ademais concebido como fator anterior e soberano ao trabalho (o saber preside o trabalho), encontrar-se-iam as explicaes e solues para os problemas do trabalho. O que seria o trabalho, nesta viso? Seria prtica, aplicao, de saberes. Como um espelho da formao escolar ou da capacitao profissional, o trabalho dependeria principalmente do desempenho pessoal e individualizado de cada profissional. Por isso, este trabalhador (ou agente do trabalho) concebido como indivduo particular e privado. De modo diverso teremos as abordagens em que recursos humanos so elemento do mundo do trabalho. Neste caso, como dissemos, recortado em planos diversos do social: na situao de estar em mercado, logo pertencente transio entre produto da educao e agente do trabalho; ou como j pertencente ao processo de trabalho. O ngulo do mercado introduz o mundo do trabalho pela dimenso da dinmica de oferta e utilizao dos postos de trabalho. Deste modo o trabalho ser visto como um lugar na estrutura produtiva, por isso tambm um reflexo da organizao social da produo e distribuio dos servios, espelhando a prpria estrutura institucional e os setores, pblico e privado, de produo dos servios, no mundo do trabalho. Tambm se evidenciaro, a, as caractersticas scio-demogrficas da fora de trabalho. J pelo ngulo do trabalho em operao, uma das concepes existentes, que v recursos humanos como insumo e no como, ao revs, agente ou ator no trabalho, toma o trabalho como estrutura tcnica isolada e auto-determinada, situao em que seus recursos, inclusive o humano, reduzem-se a componentes-objeto do processo. Neste caso, os agentes de trabalho no poderiam dispor-se como sujeitos ou como atores sociais
5. Veja-se SCHRAIBER, L. B. - O mdico e seu trabalho. Limites da liberdade, So Paulo, Hucitec, 1993; MENDES-GONALVES, R. B. - Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade: caractersticas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo, So Paulo, Hucitec / Abrasco, 1994; Machado, M.H.- Sociologia de las profesiones: un nuevo enfoque Educacin Mdica y Salud 25 (1): 28-36, 1991.
286
SADE
DO
CEBES
e o termo trabalhador indica a dessubjetivao da pessoa e a sujeio completa do indivduo em ao. Mas tambm h outra concepo na qual pode-se ver o trabalho como subtotalidade social. Recebendo do todo social determinaes e, ainda, interagindo com ele, o trabalho como estrutura tcnica resultaria da dinmica entre macro estruturas de sua produo, tal como, por exemplo, a organizao social da produo dos servios, as organizaes corporativas e interesses profissionais coletivos ou as polticas de sade, tanto quanto resultaria da dinmica de relaes entre os constituintes da microfsica das aes, no processo de trabalho: dinmica entre conhecimentos, insumos materiais (instrumentos) e o trabalhador (agente). Em qualquer desses dois ltimos casos, e h estudos que se voltam mais para uma ou mais para outra dessas esferas, a pessoa do trabalhador figura como agente que tambm ator social e pode vir a ser sujeito no trabalho, interligando-se as temticas do sujeito individual e sujeito coletivo na cena institucional e na cena social. Estas ltimas situaes de produo cientfica, j nos anos 90, introduzem temas como a flexibilizao dos mercados e das estruturas do mundo do trabalho, a pluralidade das questes organizacionais, a dimenso das relaes interindividuais e intersubjetivas nas aes do trabalho e assim por diante. Reconhecemos estes temas, entre outros, nos estudos sobre: regulao da fora de trabalho e tica de Estado nas polticas sociais; gesto dos recursos humanos e democratizao das estruturas institucionais; multiplicidade profissional e pluralismo nas relaes de trabalho; agir comunicacional e agir estratgico nas prticas em sade; tica e tcnica das prticas em sade, etc... Estas novas temticas somente agora so trabalhadas da perspectiva reformadora dos servios de sade, introduzindo para o interior do movimento pela Reforma Sanitria brasileira, a crtica e reforma das aes tcnicas, das aes organizacionais e gerenciais, das prticas em sade como um todo e da autopercepo dos trabalhadores da sade enquanto agentes e cidados no trabalho, seja transformando seu modo de representao de interesses coletivos, seja sua cultura profissional e seu papel na reforma das instituies e das polticas de sade. No entanto, se todo esse movimento ocorre na produo tcnico-cientfica e se atribumos importante papel para o saber cientfico nessa trajetria, fundamental buscarmos algumas possveis razes para isso.
ENTRE A CINCIA E O TRABALHO: O TRABALHADOR

Retomemos a primeira forma mencionada de reflexo sobre recursos humanos. Tratava-se ali de reforma do ato mdico, atravs da criao da medicina preventiva e comunitria, ou proposies afins, surgidas nos Estados Unidos nos anos 40-50. Proposies similares, embora especficas realidade do Brasil, surgiram nas dcadas de 60 e 70. Como se viu, nessa forma de pensar, se o problema centra-se na produo concreta das prticas em sade e a correspondente qualidade dos cuidados assistenciais oferecidos populao, ele est sendo tomado como se fosse resultado da qualidade, vista como ruim, dos recursos humanos, em razo de inadequada formao escolar6. Observamos nessas proposies que h reduo importante do problema. Elegese o trabalhador como componente capaz de responder por toda a produo dos servios
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
287
e condies concretas do trabalho. Alm disto, ele prprio surge como um mero aplicador dos conhecimentos adquiridos, uma vez que adquirindo outros conhecimentos ele, automaticamente, mudaria sua prtica e o mundo do trabalho! Deixando mais claro, os problemas do trabalho so transformados em problemas apenas do desempenho pessoal e individual do trabalhador, como se fossem apenas problemas de seu domnio em um saber-fazer. Em segundo lugar, esse domnio de um saber-fazer, isto , domnio de uma efetiva tecnologia de trabalho, reduz-se a deter saberes ao trmino de uma capacitao escolar. Estes deslocamentos reduzem o problema inicial. Assim, questes geradas na produo das aes de assistncia, desencadeadas tanto pelo modo de produzir cuidados adotado, quanto pelas condies concretas da produo e distribuio social dos servios (e do trabalho) na sociedade, tornam-se questes do trabalhador e, ainda por cima, de sua base escolar. Ora, sabemos que a assistncia produzida e as condies e contextos do trabalho so realidades em que objetivos tcnicos esto articulados aos objetivos institucionais, sob os quais a tcnica organiza-se em tal ou qual forma de produzir cuidados. E esta organizao representa interesses e polticas administrativas de diferentes empresas; representa compromissos junto a complexos financeiros ou mdico-industriais; representa certas disponibilidades de meios de trabalho, instalaes e formas de interagir com a clientela; representa, ainda, maior ou menor satisfao no trabalho. Tudo isso que conformar os padres do desempenho profissional, para o conjunto dos trabalhadores, em geral, e com diferenciaes dentro de certa gama possvel de comportamentos individuais, para profissionais particulares. Essa situao complica-se ainda mais se considerarmos o modo como os profissionais adquirem seus conhecimentos cientficos e adestramento tcnico, pois esse modo corresponde a situaes extremamente selecionadas de aprendizado. Todos sabemos das crticas de que so alvo os hospitais-escola, por exemplo. Nesse processo de ensino com sua pr-seleo de casos e patologias, de regra com base em interesse de pesquisa cientfica do tipo biomdica, ocorre um aprendizado que em termos prticos todos os profissionais sabem no corresponder a situaes equiparveis do cotidiano assistencial. Centra-se a aprendizagem na vivncia do mais difcil, do ponto de vista cientfico, como se isto recobrisse a gama de situaes do dia-a-dia do trabalho, que quase sempre, ao contrrio, corresponde a demandas mais simples, do mesmo ponto de vista cientfico. Trabalho simples ou trabalho complexo so vistos como se fossem a mesma coisa que conhecimento cientfico simples ou complexo. Mas, de fato, no mundo do trabalho, a simplicidade apenas da patologia, sendo a assistncia ou o cuidado a ser produzido um trabalho complexo de outra natureza que aquele da prtica hospitalar tecnologicamente armada. E apenas em algumas das situaes de trabalho, que teremos uma proximidade daquelas experimentadas na escola. Muitas vezes buscamos resolver esse impasse por meio de capacitaes profissionais, que, contudo, so repeties dos padres escolares de qualificao, visando atualizao dos conhecimentos cientficos mais recentes e da tecnologia de ponta, apenas. Dominar o conhecimento cientfico, porm, no o mesmo que dominar a habilidade tecnolgica
6. necessrio lembrar que as propostas do tipo medicina comunitria representam relativamente s outras uma reflexo que avana na direo dos prprios servios e da produo do trabalho, ao conectar as questes de desempenho e formao profissional com a organizao institucional da produo, atravs da preocupao com as necessidades sociais em sade e a participao comunitria.
288
SADE
DO
CEBES
do trabalho. Por isso, por mais que aprimoremos a dimenso educacional ou o ensino escolar, nossa ao, se restrita a isto, apenas atingir aspectos parciais do trabalho. Por outro lado, o trabalhador, consoante com sua condio humana que o capacita efetivamente para criar, inventar solues e adaptar-se a situaes muito diversas, tem desenvolvido habilidades tecnolgicas concretas. Podemos auxili-lo neste desenvolvimento e, tambm, tentar promov-lo de modo a articular sua habilidade a questes scio-sanitrias conhecidas, discutidas e valorizadas, quer pelos profissionais, ou pela populao. Tal seria o caso em nossa pretenso de tratarmos dos problemas epidemiologicamente significativos para ns, tcnicos da Sade, em negociao dessa importncia junto populao. Mas, o que se pode verificar que tm sido extremamente freqentes as formas de aproximao dos recursos humanos que so redutoras de suas problemticas, tal como as que acima apontamos. Por isso, seria oportuno indagarmos, por que, afinal, a formao do tipo escolar de cada profissional parece ser o mais importante em toda essa realidade do trabalho? Por que essa formao aquilo que deve ser mudado? A resposta encontra-se na Histria. Nela observaremos as razes desse proceder, que tecnicamente falando se amparam no estatuto que o saber cientfico adquiriu para o trabalho em sade, ao longo do sculo XIX, enquanto ainda sobretudo trabalho dos mdicos, e que, inclusive, possibilitou a estes o monoplio de praticar e conhecer, fornecendo tambm bases ideolgicas e polticas para aquele mesmo estatuto do saber e, pois, para aquele mesmo modo de compreender o trabalho e seus problemas. Vale a pena, ento, examinarmos um pouco esse momento histrico da constituio da medicina moderna, quando, a prtica mdica se estabelecer como um trabalho de natureza muito peculiar, relativamente aos outros trabalhos da sociedade. Essa sua peculiaridade permitir que sua ao tcnica seja concebida sobretudo como aplicao direta da cincia; exerccio de um especial saber; uma profisso. Profisso, naquele contexto, significou uma interveno tcnica nuclearmente apoiada na atuao de seu agente para a produo do trabalho. Por esse motivo o conceito de profisso refere-se a um trabalho que nasceria como atividade que se d fundamentalmente pelas caractersticas vinculadas ao profissional, concepo que ainda guardamos da medicina at hoje. Estamos, portanto, diante de um trabalho em que o carter de interveno eficaz muito relevante, da buscar amparo em uma fundamentao cientfica para sua ao tcnica, mas esta, mesmo sendo interveno direta e manual sobre seu objeto, tal como qualquer outro trabalho, ser concebida como radicalmente distinta de outras tecnologias ou trabalhos manuais. A profisso mdica ser sempre vista como algo muito distinto dos demais trabalhos, no s porque suas aes so especializadas, ou porque o conhecimento (a Cincia) envolvido seja complexo e extenso, ou mesmo porque tenha regras prprias de exerccio, mas porque lhe dada uma rgida moral de prtica, implicando uma habilidade tecnolgica peculiar: uma sabedoria especial acerca do uso dos conhecimentos cientficos, tanto quanto dos valores ticos. A prtica mdica e, em certa medida, todo trabalho em sade, no sero vistos sob a imagem comum de trabalho. Por isso, a primeira noo de profisso a de um trabalho quase no-trabalho! Isto conferir a seus agentes, no conjunto dos trabalhos sociais, identidade social bem circunscrita e protegida, elitizando-os socialmente. A interveno manual, neste caso, transcenderia o sentido tcnico comum de manipulao pura e simples de um
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
289
objeto de prtica, para significar um ato tambm moral. Trata-se de uma ao tcnica que se funda e se realiza na dependncia de uma tica das relaes intersubjetivas, na interao mdico-doente (tcnica moral-dependente)7. Assim, a habilidade tecnolgica do profissional envolve, neste caso, tambm, seno principalmente, o bom uso da tica, expresso atravs do modo adequado de comportarse diante do doente. Note-se que o sentido produzido aqui para este modo adequado de comportar-se implica a interpessoalidade e ao mesmo tempo o correto adestramento tcnico, por isso esta profisso no exigiria somente prticas peculiares, seno pessoas peculiares, homens de dom. O dom ou a vocao pessoal de cada profissional tem sido sempre, at mesmo nos anos 90, lembrado como uma espcie de exigncia da profisso. Esses qualificativos, que so pessoais e individuais e encontram-se mesclados ao saber, recobrem o agir tcnico. E o fazem porque contm dois significados individualizveis, embora combinados: a habilidade (de tcnica) e uma tendncia natural para (a habilidade). Esse duplo sentido resulta, de um lado, da valorizao da tcnica na modernidade, expressando o domnio da natureza pelo homem como parte dos valores do novo projeto social (a sociedade industrial capitalista). Essa nova sociedade marca-se, pois, pela conquista da grande interveno do homem sobre o mundo natural e sua capacidade de recriar o seu natural, uma sobre-natureza. De outro lado e ao mesmo tempo, essas concepes se originam com a progressiva elaborao, por parte da elite dominante, de justificativas para os acontecimentos sociais, em especial a desigualdade, onde diferenas de classes so ancoradas na idia de natural. Passariam, pois, as diferenas sociais a decorrer de causas individuais, competncias ou incompetncias estritamente pessoais, diante de oportunidades sociais iguais, idia a que se reduz a determinao social das aes e das situaes de vida. Ser atravs de todo esse conjunto de formulaes que a noo de profisso cunha a concepo de um agir no trabalho em sade, e um ideal de prtica, baseado especialmente em seu agente ou em seu desempenho pessoal. Eis porque o profissional no se identifica a um trabalhador, no sentido do que o agente seria apenas um dos componentes do processo de trabalho, mas, neste caso, seria quase o prprio processo inteiro. Portanto, tal como de princpio formulada e utilizada de modo hegemnico, at pelo menos os anos 50 deste sculo, esta concepo de trabalho reduz o processo de interveno quase totalmente s dimenses do agente. O trabalho parece depender ou ser desencadeado pela vontade do indivduo, sujeito particular e privado. Este deve desenvolver no desempenho cotidiano virtudes (produto de sua correta conduta moral), como, por exemplo, da responsabilidade e honradez. Por outro lado, se essas virtudes podem ser aprendidas no longo treinamento escolar, em razo do tipo de conhecimento que envolve (complexo e difcil, sobre pessoas), no podem ser exercidas por coao institucional, governamental ou comercial. A complexidade do saber envolvido exigiria essa disposio pessoal, at porque a prtica uma relao pessoal e direta do mdico com o cliente8.
7. Veja-se SCHRAIBER, L.B.- O mdico e seu trabalho..., op. cit. 8. Cf. FREIDSON, E. - Profession of Medicine - a Study of the Sociology of Applied Knowledge, Dodd, Mead and Company, Inc., New York,1970.
290
SADE
DO
CEBES
O fato de que nos dias de hoje a interao mdico-paciente continue sendo tal tipo de relao, o que ocorre tambm para vrios outros trabalhadores em sade, contrasta, porm, com o fato concomitante de que a organizao da produo dos cuidados passe a ter estrutura complexa empresarial, que terminar influenciando fortemente a conformao do trabalho a ser realizado. Isto, de certo, matiza tanto a base pessoal, quanto a base institucional-social de determinao do desempenho profissional9. Adicionalmente no podemos esquecer que esse estatuto do saber teve um suporte material e bem objetivo para sustentar tal representao do trabalho: havia poucos equipamentos e o mdico, do sculo XIX at meados dos anos 50 do sculo XX, tem sua disposio, como tecnologia, quase que s o saber. Por isso, no apenas o desempenho pessoal e individual embasam esse trabalho em sua constituio histrica, mas o saber, como sendo quase o nico recurso tecnolgico. Por isso tambm este saber se estabelece como componente do trabalho de grande valor. Contudo, essa concepo vigora at mesmo nos dias atuais, j tendo mudado a base tcnica e material da insero do saber como tecnologia, em uma prtica mais tecnicista, mais equipada. E tambm sua origem como prtica liberal e organizada na forma do pequeno produtor isolado e privado de consultrio particular, substituda pela medicina das instituies e dos grandes complexos de produo dos servios, muito embora a representao de trabalho mantenha-se bastante prxima daquela anterior. Esta medicina mais contempornea explicitou progressivamente sua face de prtica social, isto , compromissos sociais e disposies de coletivo, em que a dimenso pessoal de cada trabalhador individual articula-se a uma gama ampla de fatores limitantes, contidos nas condies de trabalho e na equipe de trabalho. O desempenho do profissional ser tensionado pela situao particular e concreta em que, objetivamente, encontra-se o trabalhador. No ser por outra razo que, ao tempo dessas transformaes histricas, ocorridas entre os anos 60 e 70, as condies de trabalho e o mercado de trabalho passam a ganhar importncia para expressar as problemticas dos recursos humanos. Nesses anos, produzem-se vrios estudos preocupados com o mundo do trabalho e sero temticas freqentes: as produtividades, os custos-benefcios, por um lado, caracterizao da distribuio dos profissionais em mercado, por outro, e ainda insuficincia de recursos materiais ou instalaes como responsveis pela baixa qualidade assistencial. A concepo dos recursos humanos como fora de trabalho e agente de trabalho, em sntese, tal como se deu no Brasil notadamente a partir da dcada de 80, ultrapassou sua apreenso mais aparente de profissional, naquele primeiro sentido, e permitiu compreender a produo das prticas como um trabalho social, lanando definitivamente a noo de trabalhadores em sade como categoria de anlise e interpretao terica. Essa noo j no pode satisfazer-se com a mesma representao anterior e praticamente resumir a tecnologia de trabalho condio de seu agente, menos ainda reduzir esta ltima a especificidades da formao escolar: enquanto trabalhador, o agente identificase como um dos constituintes do mundo do trabalho. No entanto, no interior desse novo estatuto, algumas reflexes vo, em movimento polar ao anterior, proceder a deslocamentos redutores dos problemas do trabalho
9. SCHRAIBER, L. B. - O trabalho mdico: questes acerca da autonomia profissional, Cadernos de Sade Pblica 11(1):57-64, Rio de Janeiro, ENSP/Fio Cruz, 1995.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
291
no sentido oposto: uma total dissoluo do trabalhador nas condies de trabalho, restando os questionamentos do trabalho, desta feita, reduzidos estrutura organizacional, gerencial ou empresarial, da produo dos servios. Dissolver, aqui, no quer dizer ignorar que o trabalhador faa parte da realidade do trabalho. Mas quer dizer, nos estudos acerca dos problemas do trabalho, tomar o trabalhador de modo j to conjugado s condies em que trabalha, que se termina por desqualificar o agente do trabalho como um possvel ator social. Vale dizer desqualificar o momento do agente como dimenso tambm problemtica, em que surgem igualmente obstculos para a concretizao do trabalho, obstculos que so problemas especficos da esfera do trabalhador. Entre esses extremos, inscrevem-se, recentemente, algumas abordagens que buscam relativizar os estatutos absolutos em que recursos humanos foi encerrado, como profissional de autonomia plena ou como instrumental da produo. Reconhecendo, porm, a fora histrica dessas produes anteriores, ressaltamos aqui o fato de que, ao menos em parte, essa polarizao deveu-se s necessidades urgentes das intervenes sociais por reformas da assistncia e ao pequeno desenvolvimento dos referenciais na produo cientfica correspondente: os paradigmas de interpretao no foram suficientemente explorados, como produo terica, em parte para servir rapidamente interveno social, como saber prtico. Assim, a constatao da insuficincia de quadros explicativos que funcionem como marcos de referncia mais substantivos, constatao essa presente, hoje, em quase todos os intelectuais da Reforma Sanitria brasileira ligados temtica dos recursos humanos, cabe tambm confuso entre saber terico e projetos de ao. Se a possibilidade das concepes que foram elaboradas sobre o trabalho advm de parte das caractersticas concretas desse trabalho, tambm so produzidas porque tomamos acriticamente o modo mais aparente com que o trabalho e sua produo social se apresenta. E nesta aparncia, ora uma, ora outra das caractersticas -entre saber como tecnologia e os equipamentos; entre indivduo e a organizao - parecem estabelecer-se como o fator responsvel pela configurao final dos servios. No plano mais pragmtico, quando elaboramos projetos de ao, essa perda da capacidade crtica pode prevalecer, o que torna o conhecimento produzido nesta modalidade, como antes mencionamos, mais vulnervel aos desvios redutores. Mais vulnervel, porm, no necessariamente fadado a isto. Por outro lado, ser mais fcil para a produo terica evitar essas redues, por ser elaborao mais abstrata, temporalmente mais amadurecida e controlada pela metodologia cientfica. Mas isto tampouco garante, por si s, o sucesso da empreitada. E ocorre, tal como tambm j mencionamos, que h, de fato, existncia conflituosa de necessidades relativas a ambas as produes, no cotidiano dos servios. Dar conta, seja do fato de existirem ambas exigncias prticas (de interveno rpida e de conhecimento mais elaborado), seja de suas naturezas conflitantes nos tempos e dimenses a se tomar, significar esforo em prol da Reforma Sanitria ainda maior e a percepo de que seria muito produtivo diversificarmos nossas produes. Desse modo, no se trata de negar aspectos de profissionalismo dos trabalhadores em sade, como tampouco as caractersticas que adquirem em sua disposio enquanto agentes de trabalho, componente do processo de trabalho ou do mercado. Estas so efetivamente ocorrncias na realidade do trabalho em sade, e portanto, participam tambm da substncia de suas situaes, qualificando-as. No entanto, da perspectiva de trabalhador so recompostas em outras especificidades. Recursos humanos, nessa aproximao, passa a significar subtotalidade do
292
DO
trabalho, aspecto parcial da realidade do trabalho. E ser nesse mundo do trabalho que suas caractersticas se estruturaro, das mais visveis s menos (tecnicidade/ subjetividade ou vice-versa); das mais tcnicas s mais intelectuais (habilidades/ domnio e uso de saber), das mais mecanizadas s mais humanistas (interveno manual e instrumental/ relaes intersubjetivas e agir comunicacional). importante notar que ao inserirmos o prprio trabalhador em um contexto com o qual guarda relaes, seno de determinao total ao menos algumas regies de trocas e mtua influncia, evitamos tomar de modo absoluto e sempre unilateral a responsabilizao pela qualidade dos cuidados e competncia tcnica de resoluo das demandas. Essa responsabilizao tm surgido quer s como atribuvel ao profissional, quer somente s polticas institucionais ou pblicas, em razo das condies da estrutura de trabalho. Escaparemos, assim, de uma total responsabilizao individual ou privada, e no polo oposto, total descompromisso de indivduo-cidado por parte do profissional, com a responsabilizao total da estrutura, at como se nesta no estivesse tambm participando o profissional (ou seus representantes). Quando as condies de estruturao institucional das prticas, as modalidades empresariais de sua disposio em mercado, as conexes da rea pblica e privada na produo social dos servios e as formas correspondentes de institucionalizao da clientela, para alm da constituio do trabalho coletivizado em sade, so componentes tambm considerados nas problemticas dos recursos humanos, essas abordagens remetem a resoluo e a responsabilidade dos servios para espaos progressivamente pblicos. Assim, tambm essa preocupao pareceu mover nossa histria da produo tcnico-cientfica sobre os recursos humanos e suas aproximaes contrastantes. No primeiro caso, est-se diante do valor dado esfera privada e a liberdade individual, na responsabilizao por realizar a tica da igualdade no trabalho em sade, como dever pessoal: tica traduzida para uma deontologia mdica, a de assistir a todos e qualquer um por igual. No segundo caso, est-se diante do valor dado responsabilizao do representante da esfera pblica, dever de Estado, por realizar a mesma tica da igualdade, mas atravs da lei e garantias dos direitos sociais. Mas, num e noutro caso, no h conexes que articulem, quer as possibilidades de responsabilizao social de cada indivduo, quer as possibilidades de liberdade individual na ordem social. Nossa proposio pretende repensar tambm por este eixo uma forma distinta de tomar as profisses em sade, em busca de novas pautas de estudos para os recursos humanos.
TRABALHADOR DA SADE: OUTRO CONCEITO DE PROFISSO E NOVA AGENDA PARA FUTUROS ESTUDOS
Ao nos filiarmos nova abordagem terico-metodolgica para enfocar recursos humanos, cremos ter deixado claro nosso abandono do tratamento desses recursos como insumos de uma estrutura organizacional, para v-los como atores privilegiados do sistema de sade, ao tempo em que se dispem na estrutura de produo de servios, respondendo a questes da organizao social desta e de seu conseqente mercado. O mercado de trabalho em sade guarda caractersticas particulares pela especificidade dos servios prestados, sendo seu profissional um ator social tambm
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
293
bastante especfico. Ser profissional de sade implica em ter alm de um conhecimento prprio e complexo, uma disposio subjetiva especial para lidar com pessoas, quase sempre, em situao frgil e dependente de suas orientaes, o que ... exige conhecimento especfico, disciplina, responsabilidade, ateno e acima de tudo grande capacidade de conviver com o stress, o sofrimento, a dor e a vontade de resolver problemas alheios. (Machado, 1995:54)10 Por essa sua especificidade a prtica requer do profissional uma forma de desempenho articulada ao comportamento e atitudes de seu prprio objeto de interveno, tambm um indivduo e ator social. Aliando obedincia com dependncia e confiana, do paciente para com o profissional (especialmente o mdico), a relao entre esses dois atores tem se estabelecido com ntida autoridade do profissional. Agindo como intermediadores entre a cincia e a realidade cotidiana os profissioanis de sade passam a ter status diferenciado, com representao social singular e destacada. Concordamos com Starr (1982:18)11, quando apresenta os mdicos como ... intermedirios entre a cincia e a experincia privada, interpretando problemas pessoais na linguagem abstrata do conhecimento cientfico, para muita gente, o nico contato com o mundo cientfico que de outra maneira estaria a uma distncia proibitiva. Os mdicos oferecem uma espcie de objetividade individualizada, uma relao pessoal, um conselho autorizado. Pelas circunstncias da enfermidade induzem a aceitar seus juzos. Quase sempre com dores, temendo a morte, os enfermos tm uma necessidade especial de confiana e so muito propensos a crer. Desta forma, prudente pensarmos os recursos humanos em sade como atores centrais de qualquer ao teraputica, seja ela de natureza hospitalar, ambulatorial ou at mesmo de interveno preventiva da sade pblica. E mais, esses profissionais tm, por natureza do ofcio e conhecimento especfico, processos de trabalhos singulares no qual, a absoluta rotinizao, burocratizao e indiferenciao no so bem vindos. A qualidade da assistncia sade, portanto, demanda no apenas adequadas condies objetivas para seu desenvolvimento, seno flexibilidade de formas e dinmica de reavaliao permanente de sua organizao. Em suma, que seja vista como trabalho em processo, alm de processo de trabalho. E aqui estamos nos referindo tanto ao conhecimento tcnico-cientfico adquirido nas escolas profissionais e suas formas de atualizao e aprimoramento, como, e principalmente, as condies de sua utilizao em transformaes dadas da realidade. Mudanas ocorridas no campo das cincias mdicas e da estrutura de produo de servios de sade nestas ltimas dcadas, tm provocado alteraes significativas tanto no processo de trabalho como na prpria composio da estrutura ocupacional dos profissionais que produzem servios de sade. Assistimos ao nascimento de algumas profisses (fisioterapia, nutrio, psicologia, etc.), o fortalecimento de outras (medicina, odontologia, etc.) e o desaparecimento de profisses at ento consideradas tradicionais na estrutura ocupacional (farmcia, por exemplo). Um novo cenrio de organizao de interesses corporativo surge no setor sade. Estas profisses passam a disputar e reivindicar reas monopolistas de atuao e prtica profissionais. Os conflitos so inevitveis e a disputa por clientela se d de forma acentuada, por vezes, ferindo os princpios ticos da prtica profissional. O mercado de trabalho hoje segmentado e
10. MACHADO, M.H. - Trabalhadores da Sade: um bem pblico?, op. cit., p. 54.
294
SADE
DO
CEBES
altamente especializado, exigindo do paciente a disposio de buscar servios especializados para cada mal de padece. Afirma Machado (1995:56)12 que O fenmeno da especializao e da profissionalizao (surgimento de novas profisses) reflete esse cenrio de disputa de mercado, ou seja, especializa-se, profissionaliza-se para manter a autonomia tcnica e, consequentemente, a econmica. Fruto tambm dessas transformaes a imploso do processo de trabalho individualizado desenvolvido por cada profisso. Cada vez mais, os mdicos, os enfermeiros, os fisioterapeutas, os odontlogos, os psiclogos, e os nutricionistas, por exemplo, se vm inclinados e por vezes, compelidos executarem suas tarefas em comum acordo com outras profisses que dividem fronteiras de conhecimentos e prticas profissionais (psiquiatra e psiclogo; fisiatra e fisioterapeuta; nutrlogo e nutricionista; enfermeiro e administrador hospitalar, entre outros exemplos). O trabalho compartilhado, coletivizado tem sido imposto como rotina no novo contexto do processo de trabalho em sade. Por outro lado, esse processo de especializao e coletivizao leva uma crescente busca de racionalizao do trabalho:...a rotinizao das atividades, at ento de cunho individual e artesanal, tradicionais da farmcia e medicina, por exemplo, fato incontestvel nas sociedades do fim do milnio. Situaes, atividades, funes e tarefas desenvolvidas de forma tradicional e de exclusiva propriedade tcnica do profissional, passam a ser executadas e planejadas por profissionais alheios atividade, conferindo uma baixssima possibilidade de criatividade. Estamos aqui falando de exemplos como: controle de tempo de permanncia do paciente no hospital; medicamentos e exames a serem ministrados e/ou solicitados ao paciente, que passaram das mos dos mdicos para os dos gerentes hospitalares que, so cada vez mais, indivduos com formao em economia, administrao ou at em engenharia de produo (MACHADO, 1995:56)13. A perda progressiva de amplas esferas de controle do trabalho e o constrangimento da histrica autonomia profissional fato que podemos perceber quotidianamente nas organizaes de sade. A eroso da autonomia (tcnica e econmica) experimentada por todos os profissionais que atuam em organizaes (empresariais ou estatais) de sade, nas quais o assalariamento uma situao dada. Se por um lado, os avanos tecnolgicos tm trazido benefcios s cincias mdicas, no esclarecimento e desvendamentos de males at ento indecifrveis; por outro, estes avanos tm produzido efeitos problemticos tanto na forma de produo como de consumo desses servios. A assistncia sade tornou-se complexa, cara e inacessvel ao consumo de massa. Cada vez mais, a sade deixa de ser um bem pblico e universal e se torna um bem privativo e excludente. Os altos custos dos servios especializados e tecnologizados tm levado o sistema de sade situaes paradoxais: produziu-se a idia de que as cincias mdicas podem tudo esclarecer e resolver e, ao mesmo tempo, o acesso a esses avanos so caros e restritos. Produziu-se tambm a noo de que o tratamento especializado mais seguro e mais moderno. Elevou-se a um status diferenciado os profissionais ultra-especialistas, desprezando o atendimento dos profissionais de prtica generalista ou at especialista em grandes ramos do
11. STARR, P., op. cit, p. 18. 12. MACHADO, M.H. - Trabalhadores da Sade: um bem pblico?, op. cit.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
295
conhecimento. A valorizao dos atos tecnolgicos um fato em quase todos os atendimentos mdicos prestados no nosso sistema de sade. Enfim, acreditamos que as questes que envolvem a rea de recursos humanos no contexto do SUS so preocupantes e desafiadoras. O movimento da Reforma Sanitria bem como o debate fomentado e produzido pelo CEBES nesta ltima dcada, em particular, no campo dos recursos humanos tem apontado para questes e temas que envolvem: qualidade, produo de servios eticamente comprometidos com uma estrutura de servios compatvel com as necessidades da populao, polticas de RH justas e coerentes com os princpios de valorizao, qualidade e incentivo ao profissional que lida com a sade. Os inmeros debatedores que, ao longo desses anos, buscaram imprimir uma nove forma de olhar estas, enfocaram sempre o retorno da idia de que o trabalhador em sade um trabalhador especial, dotado de qualidades tcnicas e humanas o que faz diferente dos demais trabalhadores. A apreenso dos recursos humanos por outro ngulo uma imposio dos tempos atuais. Os recursos humanos tm que ser pensados no intercruzamento da esfera assistencial e da esfera gerencial e, sobretudo, inserido em situaes de conflito entre essas mesmas esferas. Tom-los como sntese de autoridades em disputa, na busca pela recuperao de decises mais autnomas, de um lado, e, de outro, na busca pela racionalizao de todo o processo tal como realizado pela perspectiva administrativa, conforme dito anteriormente, ser a abordagem fundamental para qualquer organizao moderna de prestao de servios de sade. Insistimos na idia de que o trabalhador em sade, pela sua especificidade e singularidade (objeto, processo e forma de apreenso do mesmo) convertido, em um bem pblico, que dever ser pensado, tratado e visto como algo a ser preservado, valorizado e acima de tudo mantido em bom estado de conservao. Aqui, estamos falando, como vimos debater ao longo destes anos nos CEBES, por exemplo, a importncia de preservar: salrios, condies de trabalho e valorizao do seus servios prestados sociedade. Questo cientfica e tecnolgica, os recursos humanos tero que ser, como trabalhadores da sade, objeto de novos e mais aprofundados estudos. Questo poltica e social, os recursos humanos tero que deixar de ser retrica vazia de polticos e governantes demaggicos para tornar-se objeto da retrica fundamentada, e, ento, questo efetiva na agenda poltica dos gestores, sejam eles da rede pblica ou privada de servios. Prioridade tcnico-cientfica e prioridade tico-poltica, recursos humanos ter que se tornar efetivamente, um eixo do conhecimento e da prtica poltica de desenvolvimento social e humano.
1. AROUCA, A.S.- O Dilema Preventivista: contribuio para a compreenso crtica da Medicina Preventiva , Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),So Paulo, Brasil, Tese de Doutorado, 1975.
13. MACHADO, M.H. - Trabalhadores da Sade: um bem pblico?, op. cit.
296
SADE
DO
CEBES
2. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. COORDENAO GERAL DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS. II Conferncia Nacional de recursos Humanos, (relatrio final) Braslia, Ministrio da Sade, 1993 3. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE MODERNIZAO ADMINISTRATIVA RECURSOS HUMANOS, Sistema nico de Sade. Diretrizes para a formulao de Poltica de Recursos Humanos, Braslia, 1989. 4. DONNANGELO, M. C. F.- Medicina e Sociedade o mdico e seu mercado de trabalho, Pioneira, So Paulo, 1975. 5. DONNANGELO, M.C.F. E PEREIRA, L.- Sade e Sociedade, Duas Cidades, So Paulo, Brasil, 1976. 6. FREIDSON, E. - Profession of Medicine - a Study of the Sociology of Applied Knowledge, Dodd, Mead and Company, Inc., New York,1970. 7. GIRARDI, S.N.- La fuerza de trabajo en el sector salud: elementos tericos y evidencias empiricas. Educacin Mdica y Salud 25 (1):37-47, 1991. 8. MACHADO M. H.- As corporaes profissionais: sindicalismo e corporativismo IN GALLO, E.; RIVERA, F. J. U.; MACHADO, M. H.- Planejamento criativo: novos desafios em polticas de sade. Rio de Janeiro, Relume/Dumara, 1992 p. 93-114 9. MACHADO, M.H. Sociologia de las profisiones: un nuevo enfoque Educacin Mdica y Salud 25 (1):28-36, 1991. 10. MACHADO, M.H. Profisses em Sade, Rio de Janeiro, Ed. FioCruz, 1996. 11. MDICI, A.C. (org.) - Textos de Apoio - Planejamento I - Recursos Humanos em Sade, PEC/ ENSP/ABRASCO, Rio de Janeiro, 1988. 12. MEDICI, A.C.; MACHADO, M.H.; NOGUEIRA, R.P.; GIRARDI, S.N.- El mercado de trabajo en salud: aspectos tericos, conceptuales y metodologicos. Educacion Medica y Salud 25 (1): 1-14, 1991. 13. MENDES-GONALVES, R. B. - Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade: caractersticas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo, So Paulo, Hucitec / Abrasco, 1994. 14. NOGUEIRA, R. P. - A Fora de Trabalho em Sade, in MDICI, A. C. (org.) - Textos de Apoio Planejamento I - Recursos Humanos em Sade, Rio de Janeiro, PEC/ENSP/ABRASCO, 1988, pp. 13-18. 15. NOGUEIRA, R.P.- Pessoal de Sade: a discusso terica e a produo cientfica sobre o tema, in NUNES, E. D.- As Cincias Sociais em Sade na Amrica Latina. Tendncias e Perspectivas, OPAS, Brasilia, 1985. 16. PAIM, J. S.- Recursos Humanos em Sade no Brasil: problemas crnicos e desafios agudos, So Paulo, Faculdade de Sade Pblica da USP, 1994. 17. PAIM, J.S. - A reorganizao das prticas de sade em distritos sanitrios in MENDES, E.V. (org.) - Distrito Sanitrio. O processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade, So Paulo/ Rio de Janeiro, Hucitec-ABRASCO, 1993, pp. 187-220. 18. RIBEIRO, J. M.; SCHRAIBER, L. B. - A Autonomia e O Trabalho em Medicina, Cadernos de Sade Pblica, 10(2): 190-99, 1994. 19. SANTANA, J. P; GIRARDI, S. N.- Recursos Humanos em sade: reptos atuais Educacion Mdica y Salud 27 (3): 341-56, 1993. 20. SCHRAIBER, L. B. - O trabalho mdico: questes acerca da autonomia profissional, Cadernos de Sade Pblica 11(1):57-64, Rio de Janeiro, ENSP/Fio Cruz, 1995. 21. SCHRAIBER, L. B. - O mdico e seu trabalho. Limites da liberdade, So Paulo, Hucitec, 1993. 22. SCHRAIBER, L. B.; PEDUZZI, M. - Tendncias e possibilidades da investigao de Recursos Humanos em Sade no Brasil, Educacin Medica Y Salud 27 (3): 295-313, 1993. 23. SILVA, J. A. da- Desarrollo de recursos humanos para los sistemas locales de salud: Brasil, Educacin Mdica y Salud 27 (1):32-49, 1993. 24. STARR, PAUL. - The Social Transformation of American Medicine. BasicBooks, United States of America, 1982.
DO
297
298
SADE
DO
CEBES
Produo Farmacutica e de Imunobiolgicos no Brasil: a Necessidade de um Novo Padro de Interveno Estatal
Carlos Augusto Grabois Gadelha Jos Gomes Temporo
Dentro do amplo leque de objetos de anlise que compe o campo da sade coletiva, a questo dos insumos vem ganhando importncia crescente. A moderna tecnologia de diagnose e terapia, a produo e o consumo de medicamentos e imunobiolgicos, entre outros produtos, integram um universo que permite mltiplas abordagens. Optamos por trabalhar com um recorte limitado imunobiolgicos e medicamentos buscando enfatizar a realidade da produo estatal e tendo como objetivo apontar diretrizes para o redirecionamento da presena do Estado nestes setores. A tendncia atual, presente em todo o mundo, de reforma do Estado e de questionamento de sua funo executora e produtora, um aspecto adicional que, sem dvida, aumentar a polmica sobre estes setores, j fortemente marcados por questes de fundo poltico e ideolgico. Por fim, a importncia destes segmentos para a viabilizao plena dos princpios da Reforma Sanitria e da construo do Sistema nico de Sade e sua ntima relao com as reas de desenvolvimento tecnolgico e cincia e tecnologia, justificam o esforo de ampliar sua compreenso e de introduzir novas abordagens quando se trata de repensar seu futuro em nosso pas.
A POLTICA DE MEDICAMENTOS
Introduo
A questo dos medicamentos no Brasil, desde seus primrdios, sempre esteve marcada por um forte conflito poltico e ideolgico. Por envolver facetas extremamente heterogneas e vincular-se s polticas de desenvolvimento industrial, cientficotecnolgica e de sade; ela sempre foi palco de acalorados debates e confrontos que persistem at os dias ps-modernos e globalizados de hoje.
DO
299
Prova disto so as inmeras Comisses Parlamentares de Inqurito (CPIs) realizadas para apurar denncias vinculadas s questes dos medicamentos, sempre desencadeadas a partir de situaes de conflito entre a indstria, o governo e instituies da sociedade civil. A ltima, realizada em 1994, repete, sem nenhuma originalidade, o diagnstico e as recomendaes de suas antecessoras, sem que nada de inovador acontea no concreto da poltica setorial. Da mesma forma, no foram nada originais as discusses sobre o tema durante a VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1985. Ali, parte da responsabilidade pelo caos ento vigente na sade era atribuda ao controle do setor de medicamentos e equipamentos pelas multinacionais e a soluo proposta foi a da estatizao da indstria farmacutica.1 De fato, para o movimento sanitrio, as questes envolvendo medicamentos e vacinas, sempre foram remetidas para o espao da luta ideolgica o que explica o baixo nmero e a baixa densidade das propostas de interveno que surgiram at aqui. Frisese que, em todas elas, o Estado tem um papel absolutamente central. Claro que por ser uma rea de atuao com alto grau de inter-relao com outras reas das polticas econmicas, industriais e sociais, so limitadas as possibilidades de transformaes mais profundas a partir de uma atuao isolada do setor sade. Inmeros documentos produzidos ao longo dos ltimos anos, ao se debruarem sobre os determinantes estruturais da crise de medicamentos no pas invariavelmente referiam-se de modo enftico a dois deles: o domnio do mercado pelas empresas multinacionais e a dependncia do pas em relao produo dos insumos bsicos (matrias-primas e intermedirios). Esses dois argumentos refletem bem esse dilema da utilizao estratgica da questo dos medicamentos como espao de luta estritamente ideolgica. Estaramos em situao mais favorvel se o mercado brasileiro estivesse controlado por empresas privadas de capital nacional? Estas, em nosso pas, pautariam sua conduta pelo respeito aos consumidores, pelo acatamento aos princpios das polticas setoriais e por uma postura tica irrepreensvel? E o que dizer dos produtores nacionais de insumos que com freqncia oferecem produtos mais caros e de qualidade duvidosa em relao queles ofertados por outros pases produtores ? Porm apesar das CPIs e das deliberaes das diferentes Conferncias de Sade, a cada ano fortalece-se um modelo que tem como caractersticas bsicas: A conformao, como em todo o mundo, de um mercado controlado por um nmero relativamente pequeno de empresas que tendem a impor suas lgicas empresariais ao mercado e ao interior do aparato estatal. O enfraquecimento da rede de Laboratrios Pblicos. A manuteno da excluso de amplas parcelas da populao do acesso aos medicamentos essenciais. Estima-se que hoje cerca de 23% da populao consome 60% da produo nacional (Bermudez, 1995). O esvaziamento e a perda progressiva de poder da Central de Medicamentos (CEME), descaracterizada por sucessivos escndalos. Sua concepo original de centralizar as compras para os programas de distribuio do governo federal, imaginando com isso obter um alto poder indutor sobre a estrutura de produo mas tambm sobre os preos a nvel de mercado, fracassou na prtica. Hoje, essa estrutura centralizada que insiste em resistir, est na contramo do processo de descentralizao do SUS.
1. Ministrio da Sade, 1985 Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade, Braslia / DF.
300
SADE
DO
CEBES
A nvel do mercado, as distores se multiplicam. A desestruturao da vigilncia sanitria, a aquisio de medicamentos sem receita, prescritas muitas vezes por balconistas; a ausncia do profissional de farmcia no ato da dispensao; a comercializao de apresentaes proibidas em outros pases ou sem eficcia teraputica comprovada; o estmulo ao consumo de medicamentos atravs da publicidade enganosa; a autorizao para a comercializao de medicamentos de venda livre nos supermercados so sinais evidentes de ausncia de regulao e controle. Segundo dados do Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica (SINITOX) do Ministrio da Sade, em 1993 ocorreram no pas 11405 casos de intoxicao humana por medicamentos, 24,28% de todas as intoxicaes registradas, levando a 69 bitos, dados que obviamente esto subestimados. A ausncia de polticas setoriais que tratem de modo consistente a questo do desenvolvimento cientfico e tecnolgico neste setor. Ou seja, a trajetria deste setor neste perodo da histria recente da Reforma Sanitria Brasileira no conseguiu aproximar a questo dos medicamentos dos princpios ali preconizados: universalidade, gratuidade, qualidade, preo acessvel, ou, em outras palavras, o medicamento visto como um bem social. Apesar disso, o setor j foi razoavelmente estudado, ressaltando-se os trabalhos de Frenkel (1978), Giovanni (1980), Cordeiro (1985), Bermudez (op. cit.), Lefreve (1991), Gadelha (1990), Temporo (1986), Barros (1995)2, entre outros, alm de dezenas de encontros, seminrios e inmeros documentos crticos e propositivos elaborados pela ALFOB, CEBES, OPAS, SOBRAVIME, ALANAC3, alm das j citadas CPIs. Em essncia, as propostas de mudana apontam para os seguintes princpios: A universalizao do acesso deve ser de responsabilidade do Estado a partir da definio de estratgias que priorizem o fortalecimento dos Laboratrios Oficiais e das empresas privadas de capital nacional. A implantao de uma poltica de medicamentos genricos, vista como uma importante estratgia de estimular a concorrncia e reduzir o preo final para o consumidor. Restringir o nmero e formas de apresentao disponveis no mercado apenas para aqueles produtos que efetivamente possuam reconhecida eficcia teraputica buscando compatibilizar a oferta e a nosologia prevalente nas distintas regies do pas. A Relao Nacional de Medicamentos (RENAME), de um lado, possui essa funo delimitadora em relao ao espao do que
2. Barros, J.A.C., 1995. Propaganda de Medicamentos Atentado Sade? So Paulo: Hucitec Sobravime. Cordeiro, H., 1985 A Indstria da Sade no Brasil. Rio de janeiro: Cebes/Graal. Frenkel, J.; Reis, J. A.; Arajo Jnior, J. T. & Naidin, L. C. (1978) Tecnologia e Competio na Indstria Farmacutica Brasileira. Rio de Janeiro: Finep. Mimeo. Gadelha, C. A. G., 1990 Biotecnologia em Sade: Um Estudo da Mudana Tecnolgica da Indstria Farmacutica e das Perspectivas de Seu Desenvolvimento no Brasil. Tese de Mestrado. Campinas: Instituto de Economia da Unicamp. Giovanni G, 1980 A Questo dos Remdios no Brasil Produo e Consumo. So Paulo: Ed. Polis. Lefevre, F, 1991 O Medicamento Como Mercadoria Simblica. So Paulo: Ed.Cortez. Temporo J. G. 1986. A Propaganda de Medicamentos e o Mito da Sade. Rio de Janeiro: Ed. Graal. 3. ALFOB Associao dos Laboratrios Farmacuticos Oficiais do Brasil; CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade; OPAS Organizao Panamericana da Sade; SOBRAVIME Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos; ALANAC Associao dos Laboratrios Farmacuticos Nacionais.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
301
comporia o mercado de iluses, de outro, atua nos aspectos macro das polticas sanitrias, como por exemplo a padronizao de esquemas teraputicos, a racionalidade no uso do medicamento, os aspectos econmicos a partir da reduo dos custos com embalagens, publicidade, etc. Essa estratgia enfrenta dificuldades junto aos mdicos, principalmente por no trabalhar com o nome de fantasia e por no utilizar contedos de marketing que possam concorrer com a publicidade tica dos produtores privados. Restrio dos espaos publicitrios, seja da propaganda tica ou popular, at porque so extremamente tnues os limites entre a publicidade enganosa e aquela praticada pela indstria sob a denominao de publicidade tica. Combater a venda de medicamentos sem controle mdico e exigir a presena do farmacutico no ato da dispensao. O Brasil, em 94, possua 1 farmcia para cada grupo de 3214 habitantes, enquanto na Alemanha esta relao de 1 para 15000 e na Holanda de 1 para 14500. O Ministrio da Sade advoga uma relao ideal de 8 farmcias para cada grupo de 10.000 habitantes (Comisso Parlamentar de Inqurito, 94). O fortalecimento da Vigilncia Sanitria e sua descentralizao, incluindo os laboratrios de sade pblica, a fiscalizao de indstrias e farmcias. A implementao de uma poltica cientfica e tecnolgica ativa que permita a absoro de tecnologias no protegidas por patentes e a progressiva constituio de uma base de inovaes no pas, notadamente nos grupos de produtos onde existem mais vantagens locais, a exemplo dos produtos naturais.
Optamos neste trabalho em aprofundar a discusso sobre a rede de laboratrios estatais, como uma alternativa real de poltica setorial. Essa rede, estruturada ao longo dos ltimos 20 anos e que hoje congrega 17 laboratrios4, encontra-se diante de 2 desafios: de um lado, a questo da reforma do Estado e os programas de privatizao de empresas estatais, de outro, o desenvolvimento tecnolgico, tornado agora mais problemtico com o recente reconhecimento das patentes na nova lei de propriedade industrial.
A Indstria Farmacutica Mundial
A indstria farmacutica internacional caracterizada como um oligoplio constitudo por um conjunto reduzido de empresas que exercem sua liderana no nvel das distintas classes teraputicas (tais como antibiticos, anti-depressivos, etc.). Em termos absolutos, os dados impressionam. Em 1994, as 10 maiores companhias mundiais apresentaram um faturamento conjunto de US$71 bilhes, sendo que a maior, a Glaxo Wellcome, isoladamente, teve suas vendas situadas em US$ 12 bilhes, o que foi superior ao oramento total anual do governo federal para as aes de sade no Brasil em 1994, sendo semelhante ao gasto total em 1995 (em torno de R$ 13 bilhes - Time, 1995)5. A estratgia competitiva destas empresas centra-se no estabelecimento de estruturas complexas de atividades de pesquisa e desenvolvimento (P&D) e de marketing. A base do sucesso empresarial constituda pelo domnio de novas linhas de
4. FARMANGUINHOS, FUNED, FURP, IQUEGO, IVB, LAFEPE, LAFESC, Laboratrio do Esprito Santo, Laboratrio da Aeronutica, Laboratrio do Exrcito, Laboratrio da Marinha, LAFERGS, LIFAL, Universidade Estadual de Londrina, BAHIAFARMA, CEMEPAR e NUPLAN.
302
SADE
DO
CEBES
produtos protegidos por patentes e sua difuso internacional, a partir de uma custosa atividade de propaganda, notadamente sobre a classe mdica. Com relao atividade tecnolgica, estudos recentes mostram que mais de 90% dos resultados comerciais nos primeiros 3 anos de lanamento de novos princpios ativos concentram-se nas 20 maiores empresas do planeta. Os custos para o lanamento de um novo produto no mercado, desde seu desenvolvimento at a aprovao final pelas autoridades sanitrias, tem crescido significativamente ao longo das ltimas dcadas. Estima-se que, atualmente, a despesa envolvida para a introduo de uma nova droga supere o valor de US$ 200 milhes. O oramento anual de P&D das empresas lderes da indstria, freqentemente, ultrapassa o valor de US$ 1 bilho e raramente inferior a US$ 500 milhes (Grabowsky, H. & Vernon, J., 1994).6 Na outra ponta desta estratgia competitiva, encontra-se uma atividade de marketing que geralmente representa de 30% a 40% do preo do medicamento. Esta estratgia estrutura-se de forma bastante ampla, envolvendo redes de representantes que fazem a propaganda junto aos mdicos, promoes junto s farmcias, realizaes de congressos e propaganda na mdia. As estratgias de inovaes e de marketing so, assim, fortemente articuladas. A gerao de novos produtos que se desdobra em mltiplos produtos derivados e formas de apresentao a base sobre a qual se consolida a liderana e a imagem das firmas junto aos formadores de opinio especializada. O marketing, por sua vez, potncia esta imagem inovadora, seja atravs de inovaes substantivas ou pelo lanamento de novidades sem qualquer avano teraputico significativo. Neste campo, falar em soberania dos consumidores um dos fundamentos bsicos do liberalismo bastante problemtico. No existem bens competitivos que o consumidor possa optar em caso de restries oramentrias. Quem decide sobre o consumo (o mdico) no o responsvel pela compra do produto, no sendo restringido pelo seu custo. O lanamento de novidades no mercado torna-se o mecanismo de competio privilegiado, sendo a concorrncia em preo importante somente para segmentos menos relevantes do ponto de vista econmico. Deste modo, a grande empresa farmacutica , ao mesmo tempo, o agente, por excelncia, do desenvolvimento de novos frmacos e medicamentos e um agente que se move obedecendo uma lgica mercantil, que pode se contrapor s necessidade da populao e s aes pblicas de promoo sade. Esta duplicidade constitui o elemento essencial que tem permeado as polticas pblicas para a rea nos pases desenvolvidos. Os Estados Nacionais so os agentes que devem mediar o conflito entre os interesses privados e as necessidades sociais. De um lado, impe-se a garantia de competitividade e do poderio inovador das empresas atravs de mecanismos como subsdios s atividades de P&D, compras governamentais diretas e indiretas, garantia dos direitos de propriedade industrial, estmulo a fuses empresariais, etc. De outro lado, a dimenso social dos medicamentos impe uma rigorosa interveno estatal na indstria, envolvendo desde a vigilncia sanitria e as aes de controle de qualidade at o acompanhamento e restries s polticas de preos,
5. Time, 1995. Remaking an industry. Time Magazine, September, 4, 1995 6. Grabowisky, H. & Vernon, J., 1994. Innovation and Structural Change in Pharmaceuticals and Biotechnology. Industrial and Corporate Change; Vol. 3, No 2.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
303
a regulao do suprimento de medicamentos essenciais, o controle da publicidade e divulgao, a produo direta, entre outros mecanismos. Um estudo recente (QUEIROZ, 1993)7 mostra que as formas de interveno so bastante variadas entre os distintos pases. Na Frana e Inglaterra, por exemplo, h um sistema bastante amplo de acompanhamento e controle de preos e de lucratividade. Na Espanha, o 8 mercado mundial, o governo possui uma poltica agressiva de apoio s empresas nacionais, notadamente no fomento pesquisa, j tendo alcanado resultados expressivos na balana comercial e na insero da indstria nas atividades de P&D. Outros exemplos ainda podem ser citados, como o caso japons (e, mais recentemente, o coreano), onde algumas empresas j adquiriram porte internacional, inclusive em termos de inovaes, baseando-se num apoio estatal bastante ativo. A presena do Estado torna-se uma necessidade justamente pela dupla dimenso deste produto. Pela tica industrial, uma mercadoria tpica de uma indstria inovadora que deve ser analisada pelo retorno econmico que representa. Pela tica do consumidor, um bem associado aos seus direitos sade enquanto cidado. O Estado tem, assim, o papel de fazer a mediao entre estas duas lgicas, direcionando sua resultante no sentido de privilegiar os aspectos de poltica sanitria. A participao dos Estados Nacionais nos gastos com medicamentos, por sua vez, torna sua atuao tambm crucial sob a perspectiva da destinao dos recursos pblicos. Somente para ilustrar este papel, basta saber que a participao pblica nos gastos com medicamentos superior a 60% na Alemanha, Frana e Itlia e supera 70% na Espanha e na Inglaterra (International Medical Statistics IMS). No Brasil em 1995 a participao da aquisio de medicamentos nos gastos federais com sade limitou-se a cerca de 5%. Uma das aes governamentais mais importantes e de especial interesse para a poltica brasileira o apoio governamental que vem sendo conferido a empresas independentes para a produo de produtos genricos. Estes so produtos cujas patentes j esto expiradas e que so vendidos segundo a designao do princpio ativo (sem marca comercial), a um preo substancialmente inferior, j que no embutem a margem para o marketing e a amortizao dos gastos com P&D, alm de ser um mercado no qual a competio em preos mais relevante. Em funo do estmulo de polticas industriais e sanitrias como a exigncia de menores requerimentos para a aprovao de princpios ativos bioequivalentes e a autorizao para que as farmcias substituam os produtos receitados com o nome de fantasia por genricos com o mesmo princpio ativo o mercado dos genricos hoje j chega a representar uma parcela importante do mercado farmacutico de diversos pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, Japo e Canad esta participao j se ampliou para a faixa de 20% a 30% das vendas de medicamentos e na Itlia e Reino Unido para a faixa de 10%, tendo impacto expressivo na racionalizao dos recursos pblicos (Queiroz, op. cit.). Este crescente peso dos genricos possui uma importncia bastante abrangente do ponto de vista do impacto na dinmica industrial. Alm de se constituir num referencial que impe um limite aos preos dos novos medicamentos que sejam similares, representa um forte mecanismo indutor para que as atividades tecnolgicas das empresas se voltem para inovaes substantivas que representem ganhos teraputicos efetivos,
7. Queiroz, S. R. R., 1993. Competitividade da Indstria de Frmacos. Estudo da Competitividade da Indstria Brasileira. Campinas: Unicamp.
304
SADE
DO
CEBES
no se restringindo necessidade de lanamento de novos produtos para efeito do marketing caracterstico da indstria. Adicionalmente, os genricos so um mecanismo importante para o aumento da conscientizao dos consumidores acerca das substncias teraputicas que so a base de uma mirade de nomes de fantasia. Isto acaba favorecendo o desenvolvimento da capacidade decisria do paciente, tornando-o menos vulnervel s orientaes mdicas que, como vimos, so fortemente condicionadas pelas formas especficas de publicidade na indstria. No Brasil, o Decreto 793 de outubro de 1993 estabelece a exigncia de constar na embalagem dos medicamentos a denominao genrica do produto. Uma longa batalha judicial aliada a contradies dentro do prprio governo e a bvia falta de interesse dos empresrios concorreu para que, apesar da lei estar em pleno vigor, ainda no tenha sido tomada nenhuma medida concreta para o seu cumprimento. Enfim, importante esclarecer que as polticas adotadas no visam se contrapor, de forma simplista, s grandes empresas farmacuticas que, no sistema econmico em que vivemos, exercem a liderana do progresso tcnico na rea. A questo tem sido trabalhada na perspectiva da construo de um ambiente institucional e competitivo adequado que exera um poder indutivo sobre sua capacidade de inovaes, sobre os preos que executam e sobre a conformao da linha de produtos s necessidades dos Sistemas de Sade. Para tanto, adotam-se polticas que contemplam, simultaneamente, estmulo, regulao, controle e, especialmente, presso competitiva, fatores estes conformados de acordo com as situaes concretas dos distintos Estados Nacionais.
A Fragilidade da Indstria Nacional

O Brasil est atualmente entre os maiores mercados da indstria farmacutica mundial, tendo o setor atingido um faturamento superior a US$8 bilhes ao ano (ver Quadros apresentados adiante). A estrutura da indstria a mais internacionalizada do pas: as empresas estrangeiras detm uma participao superior a 80% do mercado local, estando a produo das empresas nacionais pulverizada em algumas centenas de firmas. O padro produtivo que se consolidou no pas est totalmente assentado nos estgios finais das atividades da indstria. As empresas, tanto nacionais quanto estrangeiras, baseiam sua atividade manufatureira na formulao de medicamentos a partir dos princpios ativos (ou frmacos) importados e das tecnologias geradas no mbito das matrizes das grandes empresas multinacionais do setor. Enquanto o gasto com atividades de P&D destas empresas situa-se por volta de 10% do faturamento, no Brasil raramente ultrapassa a 1%, sendo na realidade vinculado a atividades de menor contedo tecnolgico, como adaptao das condies de produo aos insumos locais, controle de qualidade, entre outros exemplos. Somente para ilustrar a precria capacitao local na rea, basta ter o dado de que nenhum dos princpios ativos disponveis no mercado nacional foi desenvolvido com aporte tecnolgico gerado internamente. Dos 2015 novos princpios ativos desenvolvidos no mundo no perodo 1961/1990, o Brasil no apresentou qualquer contribuio (Scrip World Pharmaceutical News, vrios nmeros). Sucintamente, a questo do desenvolvimento tecnolgico coloca-se nos seguintes termos: a) As empresas estrangeiras, que possuem poderio econmico para fazer face aos riscos e custos de atividades de pesquisa, no tm estmulos para
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
305
internalizar suas atividades de P&D, dada a precria capacitao qualitativa e quantitativa dos recursos humanos locais. Mesmo a produo industrial de matrias-primas que, por si, j envolveria uma maior contribuio local, mostra-se pouco estimulante, uma vez que os custos unitrios de mo-deobra e de transporte no so expressivos. b) As empresas privadas nacionais no possuem porte financeiro e de recursos humanos para se envolver em atividades de maior risco tecnolgico e econmico, havendo ainda a presena de fatores histricos e culturais que tornam suas estratgias extremamente mopes, voltadas para resultados imediatos. Entra-se, assim, num crculo vicioso no qual a precria capacitao local desestimula os investimentos em atividades de maior contedo tecnolgico e em que os baixos investimentos em tecnologia no alavancam a base nacional para a gerao ou mesmo a absoro de tecnologias mais complexas. Caberia indagar qual seria o sentido de uma estratgia de desenvolvimento qualitativo da indstria local num mundo crescentemente globalizado, onde a tendncia internacional seria a da especializao das estruturas produtivas de acordo com as dotaes especficas a cada pas ou regio. Esta questo merece uma reflexo cuidadosa, englobando mltiplas dimenses, uma vez que constitui o suporte conceitual que permeia as concepes hegemnica sobre o tema. Partindo-se de uma concepo realista, deve-se reconhecer que seria desastroso uma poltica avessa s grandes empresas farmacuticas, uma vez que estas respondem quase pela totalidade das inovaes setoriais, mesmo daqueles produtos ligados diretamente s aes de sade pblica como o caso das vacinas. Todavia, o poder de mercado que possuem, expresso numa elevada concentrao da produo nas diferentes classes teraputicas, pode implicar em prticas prejudiciais ao consumidor e ao Estado como fonte essencial do financiamento do consumo farmacutico. De acordo com dados de 1990 (IMS), as 4 maiores empresas em cada classe teraputica chegam a controlar at 100% do mercado (medicamentos para terapia coronariana), sendo este predomnio quase sempre superior a 80 % (Vitamina B e C, tranqilizantes, etc.). Isto, aliado s caractersticas gerais do padro competitivo vigente (vide item anterior), traz riscos concretos de adoo de estratgias empresariais desvinculadas das necessidades de sade em termos das tecnologias utilizadas, da adequao da linha de produtos e dos preos praticados. Neste contexto, e isto reconhecido mesmo nos pases industriais desenvolvidos, a adoo de estratgias progressistas por parte das empresas lderes depende, em grande medida, da existncia de presso competitiva no mercado local que estimule a introduo de inovaes substantivas no mercado (e no somente de fachada) e a prtica de preos competitivos. Como vimos, nos pases desenvolvidos, a produo dos medicamentos genricos vem cumprindo este papel, sem restringir os esforos tecnolgicos empresariais. No Brasil, o problema que se coloca mais complexo, uma vez que o tecido industrial formado pelas empresas privadas nacionais mais frgil, sendo a precariedade tecnolgica o fator determinante principal, uma vez que a limitada estrutura de marketing poderia ser parcialmente superada mediante a poltica de compra do Estado (nos moldes da presente mesmo nos pases mais avanados).
306
SADE
E
DO
CEBES
Deste modo, mesmo que pela via da produo de genricos atravs da importao de matrias-primas ou de esforos para sua produo local , as empresas nacionais, pblicas e privadas, nunca chegaram a exercer um presso competitiva sobre as empresas lderes, de sorte a tornar o funcionamento do mercado mais prximo dos interesses dos consumidores. Especificamente no que se refere produo de matrias-primas farmacuticas (seja pela via de sntese qumica ou biotecnolgica), ao longo da dcada de 1980 houve uma srie de iniciativas de poltica industrial que estimularam fortemente sua produo (crdito do BNDES e FINEP, barreiras tarifrias e no tarifrias, entre outras). Entre 1982 e 1991 a produo local de frmacos aumentou de US$ 270 milhes para aproximadamente US$ 600 milhes (QUEIROZ, op. cit.). A iniciativa tecnolgica mais destacada se deu atravs da criao da Conpanhia de Desenvolvimento Tecnolgico (CODETEC) a partir de uma ao da Central de Medicamentos (CEME) e da antiga Secretaria de Tecnologia Industrial (STI). A idia bsica era atuar, simultaneamente, nos dois gargalos estruturais do setor: o mercado final e a tecnologia. Vale dizer, a CODETEC foi constituda como uma empresa de base tecnolgica para desenvolver processos de produo de frmacos disponveis internacionalmente para empresas nacionais. Estas empresas, por sua vez, contavam com apoio financeiro para adquirir as tecnologias desenvolvidas e, sobretudo, com uma garantia de mercado, atravs das compras da CEME, que permitia reduzir os riscos inerentes as estratgias de inovao. Esta seria a base local da produo de matriasprimas genricas que poderia elevar o grau de competitividade da indstria e o benefcio social da atividade. Nos anos 90, com a abrupta liberalizao comercial e a crise financeira do Estado, o desenvolvimento do setor qumico-farmacutico ficou seriamente ameaado. Diversas empresas nacionais que tinham iniciado a produo de produtos mais integrados com maior contedo tecnolgico, passaram a eliminar as atividades intermedirias, se concentrando somente naquelas atividades de lucratividade mais imediata e de menor valor agregado. A prpria CODETEC acabou indo falncia, abortando toda uma trajetria de capacitao empresarial e de recursos humanos do pas em tecnologias farmacuticas. As empresas lderes tiveram, assim, a presso competitiva sobre suas atividades bastante reduzida, levando-as a regredir em suas estratgias (limitadas) de gerar no pas uma linha de produo com maior aporte tecnolgico. Esta questo da fragilidade da competio no mercado local coloca em cheque a hiptese central da eficincia das foras de mercado. Sem competio, mesmo as vises mais liberais, concordariam que a eficincia do mercado prejudicada, para no falar de sua eficcia social. Observe-se que o mercado brasileiro no um mercado marginal de reduzidas dimenses, onde a questo da especializao do parque produtor se coloca facilmente (como seria o caso de pequenos pases europeus, como Holanda, ou latino-americanos, como o Chile). Ainda mais relevante, h o fato de que o potencial de crescimento do mercado bastante amplo, sendo uma clara necessidade para as aes de sade. Contemplando os dados apresentados no Quadros I e II, possvel ter uma idia da magnitude do mercado farmacutico nacional, assim como as caractersticas do padro competitivo vigente. No final dos anos 80, o Brasil era o 9 mercado do mundo capitalista com um faturamento de aproximadamente US$2,5 bilhes. Em 1995, o fatuSADE DEMOCRACIA - A LUTA CEBES
DO
307
ramento bruto j atingia um valor superior a US$8 bilhes, tendo mais do que triplicado num perodo de apenas 6 anos, o que constitui algo sem paralelo em qualquer outro setor da indstria brasileira. Provavelmente, o mercado de medicamentos do Brasil j hoje o 5 ou o 6 mercado no ranking da indstria farmacutica. Todavia, e surpreendentemente, os dados agregados no indicam que houve um crescimento expressivo da disponibilidade de medicamentos para a populao. Enquanto, em termos de valor, houve uma expanso de 72% entre 1993 e 1995 (sendo 28% em 94 e 34% em 95), em termos fsicos, a produo de unidades farmacuticas expandiu-se em apenas 9%, tendo, inclusive, decrescido 6% no perodo 93/94. Comparando a expanso em termos de valor e de quantidade, o valor mdio de uma unidade farmacutica (medido em termos do faturamento bruto) elevou-se de US$2,99 para US$4,67, representando um crescimento de 56% num intervalo de 2 anos! Mesmo considerando a limitao de uma anlise to agregada, absolutamente improvvel que uma elevao desta natureza possa estar associada principalmente introduo de novos produtos com qualidade superior, ainda mais num prazo to curto. Por trs destes dados, est a questo da liberalizao de preos numa indstria fortemente oligopolizada e pouco exposta concorrncia, uma vez que foi justamente no incio dos anos 90 que o setor foi desregulamentado. O discurso da eficincia e competitividade da indstria frente a estes dados fica bastante prejudicado. Se a regulamentao burocrtica prejudica os interesses empresariais e origina o gasto com recursos e esforos na obteno de favores pblicos (fenmeno conhecido como rent seeking), a desregulamentao de um setor estruturado como um oligoplio, que apresenta impacto direto nas polticas sociais, origina comportamentos privados fortemente deletrios e ineficientes para o consumidor. Voltando questo tecnolgica, pela anlise das informaes disponveis, assistese a uma forte discrepncia entre a posio de mercado e a base tecnolgica do pas. O Brasil o nico pas, entre os 10 primeiros mercados do mundo, com atividades tecnolgicas e base de produo de princpios ativos quase que desprezveis, no acompanhando, minimamente, mesmo pases com um grau de desenvolvimento mais prximo, como a Espanha e a Coria do Sul. Deste modo, a dimenso do mercado nacional, a reduzida presso competitiva sobre as empresas lderes, a inexpressiva contribuio da indstria para a capacitao tecnolgica e a formao de recursos humanos em reas estratgicas (biotecnologia, produtos naturais, entre outras) e a dimenso social do medicamento descartam a concepo simplista, atualmente hegemnica, de que o Brasil deveria adotar um padro de especializao que se voltasse para atividades menos complexas. A insero num mercado mundial globalizado no requer que se abra mo da conformao de um padro de desenvolvimento assentado no trabalho qualificado e em atividade com maior substncia tecnolgica.
O Sistema Produtor Oficial: uma alternativa de poltica?

Os tempos mudaram. Para os que atuam no setor pblico, a ultima dcada acentuou frustraes e perplexidades. A tendncia dos governos em todo o mundo inclusive socialista transferir para o mercado o eixo das estratgias de desenvolvimento econmico e social. Nesta concepo o Estado se afasta da rbita direta de produo de bens e servios, limitando-se funo reguladora e provedora em reas especficas como educao e sade.
308
SADE
E
DO
CEBES
QUADRO I - Mercado Farmacutico do Mundo Capitalista - (1989) - (US$ 170 bilhes)

Colocao Pas Populao (milhes hab.) Mercado (US$ milhes) Consumo per Capita (US$) Participao Participao no Mercado (%) Acumulada (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EUA Japo Alemanha Frana Itlia Reino Unido Canad Espanha Brasil Coria do Sul
245 122 61 56 57 57 26 39 144 43
44500 31250 10980 9140 8390 4530 3510 3350 2480 2160
182 256 180 163 147 79 135 86 17 50
26,2 18,4 6,5 5,4 4,9 2,7 2,1 2,0 1,5 1,3
26,2 44,6 51,0 56,4 61,4 64,0 66,1 68,1 69,5 70,8
Fonte: International Medical Statistics, Pharmaceutical Market World Review 1989, Apud Queiroz (op. cit.).
QUADRO II - Indstria Farmacutica - (1993/1995) Evoluo do Faturamento Bruto e da Produo Fsica

ANO FATURAMENTO BRUTO (US$BILHES) PRODUO FSICA (BILHES DE UNIDADES) EVOLUO DO FATURAMENTO (%) EVOLUO DA PRODUO FSICA (%) VALOR DA UNIDADE FSICA
1993 1994 1995 1995/93 (Var. %)
4,84 6,18 8,27
1,62 1,52 1,77
+ 28 + 34 + 72
6 +116 +9
2,99 4,07 4,67 + 56
Fonte: Tabela elaborada a partir de dados fornecidos pela Associao Brasileira da Indstria Farmacutica (Abifarma).
A reduo das atribuies do Estado, sua menor interferncia na economia e os processos de privatizao em vigor acentuam o debate sobre a necessidade da existncia de laboratrios estatais produtores de medicamentos como um instrumento eficaz de democratizao do acesso ao medicamento. O fato que essa rede hoje opera com tecnologias defasadas, apresenta altos nveis de ociosidade e no desenvolve pesquisas, seja por deficincias de infra estrutura, de recursos humanos capacitados, ou de deciso poltica dos diversos governo. Esta realidade vem colocando limites defesa da existncia desse parque produtor no interior do Estado. De fato, o argumento sempre utilizado pelo Movimento Sanitrio na defesa de propostas estatistas rgidas neste setor foi o da segurana nacional, no fundo um fetiche ideolgico e que hoje aparece apenas como um rano de um passado recente. Esta discusso, portanto, deve superar seu carter meramente ideolgico, em favor de uma viso que privilegie os aspectos substantivos ligados ao desenvolvimento da
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
309
indstria no pas e sua contribuio concreta para as aes de sade pblica. O vnculo do setor farmacutico com as polticas de ateno sade, o marco regulatrio abrangente do ambiente que o circunda, a importncia do aporte de atividades de C&T no desenvolvimento de novos produtos e processos impem um enfoque que no se limite aos dogmas do liberalismo ou do estatismo imobilista. Mesmo nas economias mais desenvolvidas, o Estado continua sendo um ator essencial para o setor, havendo, isto sim, um processo de redefinio de suas atribuies e das formas de interveno. Neste sentido, considerando as peculiaridades da rea e do pas, deve-se pensar o papel do Estado nas atividades de produo e desenvolvimento de frmacos e medicamentos, sem se prender a modelos rgidos e simplistas que delimitem sua atuao. Como no possvel identificar um padro nico de interveno, nem mesmo uma tendncia geral, o desafio que se coloca o de pensar criativamente um padro de interveno que respeite as peculiaridades do pas, sem se opor, aprioristicamente, redefinio do papel do Estado, mas tambm no caindo numa postura simplista que advoga apenas sua retirada numa rea crucial para as aes de sade pblica. O balizamento ltimo das estratgias para a rea deve ser a melhoria das condies de sade como um dos fundamentos essenciais da cidadania. neste contexto concreto, nacional e internacional e no a partir de ideologias convencionais que chegam sempre com atraso ao pas , que deve ser pensada a questo do papel do parque produtor pblico de medicamentos. Esta rede de empresas emprega cerca de 4000 funcionrios, tendo uma capacidade nominal de produo de 6,5 bilhes de unidades jamais alcanada. Fornecedora de medicamentos para um nico cliente, a Central de Medicamentos do Ministrio da Sade, ostentou em 1993 uma ociosidade mdia de 70%. A participao dos Laboratrios Oficiais na distribuio dos recursos oramentrios para o fornecimento de medicamentos CEME tem oscilado, atingindo seu maior ndice em 1976, com 77%, e o menor em 94, com apenas 32% de participao (Quadro III). Os investimentos do governo federal nesta rede, incluindo pesquisa, desenvolvimento, controle de qualidade e modernizao, atingiram, no perodo 1972-1995, o montante de 213 milhes de dlares, com uma mdia de 9,26 milhes por ano.8 Comparando os dados dos Quadros II e III, temos que a produo estatal, historicamente, tem representado uma parcela reduzida do mercado farmacutico. Em 1995, as aquisies de medicamentos pela CEME junto a rede oficial somente representaram 3% do faturamento da indstria farmacutica, refletindo o carter marginal da participao deste segmento no mercado nacional. Esta produo dirigida, fundamentalmente, para atender aos programas prioritrios do Ministrio da Sade (Programas de AIDS, Sade Mental, Dermatologia Sanitria, Malria, Esquistossomose, Sade da Mulher e da Criana, etc.), havendo tambm o atendimento demanda pblica de outras esferas da federao. evidente que a produo estatal ocupa um segmento limitado de mercado, sendo, todavia, essencial para o adequado desenvolvimento das aes de sade (ver para mais detalhes o documento ALFOB, 1994). Por um lado, existem os aspectos j clssicos que justificam a atuao estatal na rea, notadamente aqueles referentes aos preos praticados que so substancialmente inferiores ao da rede privada, uma vez que no incorporam os gastos com marketing e garantia do suprimento de produtos essenciais que no apresentam grandes estmulos para a entrada de empresas privadas (os chamados produtos rfos).
310
SADE
E
DO
CEBES
Por outro lado, e por paradoxal que possa parecer aos adeptos do liberalismo, a produo estatal adquire um papel crucial para garantia da competio no mercado farmacutico. A fragilidade das empresas nacionais, torna o mercado farmacutico brasileiro pouco exposto competio, que o mecanismo bsico de regulao de uma economia capitalista. Em outras palavras, o funcionamento do mercado farmacutico segundo os critrios de eficincia de uma economia capitalista, pressupe presso competitiva. Como o mercado extremamente oligopolizado e as empresas privadas nacionais so fragilizadas e atrasadas, a consolidao de um segmento pblico mais eficiente, que possa constituir-se num padro de referncia para o consumidor e para a ao estatal, pode representar um elemento fortemente favorvel ao desenvolvimento da indstria farmacutica em geral. Enquanto nos pases desenvolvidos, a produo de produtos genricos por empresas independentes desempenhou este papel, no Brasil o segmento pblico poderia, em simultneo, se constituir no alicerce produtivo das polticas de sade e em um fator de estmulo competio no mercado privado. Este papel poderia induzir estratgias mais benficas ao pas por parte das empresas privadas, levando introduo de
QUADRO III - Oramento Ceme - 1972 / 1995 - (US$ milhes)

Ano Oramento CEME % Aquisio Distribuio Aquisio / Distribuio % Aquisio Laboratrios Oficiais Aquisio/ Distribuio Oficiais
1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
11,00 25,70 49,50 46,80 45,30 57,60 70,90 70,90 85,50 128,00 123,00 136,90 96,10 153,50 254,00 229,10 205,50 482,40 482,40 506,45 338,60 215,99 401,76 675,07
83,40 94,90 87,70 86,30 88,70 96,00 93,90 96,00 96,30 97,90 97,10 93,80 94,90 93,70 92,40 94,00 91,20 95,60 90,00 90,00 94,00 97,00 93,00 96,00
9,20 24,40 43,30 40,40 40,20 55,30 66,60 68,10 82,30 125,30 119,40 128,40 91,20 143,80 234,70 215,30 187,40 461,20 456,81 304,26 203,47 595,30 375,34 646,98
73,60 74,90 48,00 64,10 77,00 55,50 56,80 70,60 60,90 55,80 62,40 63,90 62,60 66,30 53,80 44,60 45,60 56,00 38,00 73,00 94,00 69,00 32,00 40,00
6,80 18,30 20,80 25,90 30,90 30,70 37,80 48,00 50,10 69,90 74,50 82,00 57,10 95,40 126,30 96,00 85,50 256,27 173,59 222,11 191,26 410,76 120,11 260,15
Fonte: Central de Medicamentos/Ministrio da Sade
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
311
produtos de qualidade superior, a uma maior integrao do processo produtivo com a internalizao de atividades de maior valor adicionado e ao estabelecimento de polticas de preos menos predatrias para o consumidor e para o oramento pblico. Da mesma forma, a baixa capacidade do Estado de regulao do mercado e do setor produtivo privado aliado a uma forte presena de interesses privados ao seu interior, fortalece a idia da existncia de uma rede produtora estatal com as caractersticas aqui apontadas que atue como instrumento de regulao, possibilitando colocar limites s relaes comerciais entre o Estado e a indstria privada. Especificamente no que se refere ao aspecto tecnolgico, a experincia da CODETEC mostra como o investimento em tecnologia no pas envolve riscos dificilmente assumidos pela iniciativa privada. Uma experincia que foi rica na capacitao tecnolgica do pas, que formou recursos humanos em processos de sntese e que alavancou um potencial empresarial antes inexistente, acabou naufragando, em grande parte, em funo da evoluo da poltica macroeconmica e industrial (altas taxas de juros, abertura comercial abrupta, etc.). Isto mostra que o Estado tem um papel crucial na formao de uma base tecnolgica no pas. Mesmo pases que hoje fazem parte dos manuais de desenvolvimento dos organismos internacionais, como Coria do Sul e Formosa, tm no Estado e nos seus institutos de pesquisa um agente central para o desenvolvimento tecnolgico. Mais uma vez o corte simplista entre Estado e mercado no se sustenta. O Estado pode vir a se constituir num fator central da competitividade da iniciativa privada, na medida em que estabelea formas de articulao tecnolgica com empresas nacionais. Com isto e j existem iniciativas concretas, a exemplo da Fundao Oswaldo Cruz , a ao estatal pode contribuir decisivamente para a superao da fragilidade tecnolgica do setor farmacutico nacional, alavancando sua competitividade e sua base de recursos humanos no desenvolvimento tecnolgico. Uma estratgia simplista de liberalizao, teria o efeito de acomodar as posies oligoplicas de mercado j consolidadas no pas, reduzindo a competitividade nacional, a disponibilidade de inovaes substantivas, a eficincia do gasto pblico com medicamentos e o potencial tecnolgico do pas. A retirada do Estado do mercado farmacutico seria, deste modo, contrria ao desenvolvimento capitalista da indstria e concepo de polticas farmacuticas adequadas a um pas de dimenso continental, com 50 milhes de pessoas excludas do acesso aos medicamentos pela via privada. Todavia, frente s mudanas verificadas em mbito mundial no que se refere Reforma do Estado, no se trata de simplesmente defender a preservao da rede oficial existente, mas sim, fundamentalmente, de pensar sua transformao, no sentido de fortalecer a contribuio tecnolgica, o papel regulador e a eficincia e eficcia da ao pblica. Neste sentido, o autofinanciamento dessa rede, inclusive dos investimentos em modernizao industrial, deve ser uma meta, sem a qual no se justificaria a ao estatal em virtude da crise financeira do Estado. Para tanto, os Laboratrios Oficiais precisam, em simultneo ao reforo de sua misso pblica, operar com flexibilidade gerencial e administrativa que tenha na eficincia produtiva e econmica um parmetro bsico de desempenho. Um aspecto de extrema importncia e que no tem sido devidamente
8. Informaes Gerenciais da CEME, 1996.
312
SADE
DO
CEBES
avaliado o do conjunto de obstculos legais e estruturais que o prprio Estado coloca para o funcionamento de suas instituies sejam Fundaes, Autarquias ou Empresas, e que, na prtica, compromete o desempenho adequado do ponto de vista gerencial e da eficincia econmica. Enquanto festejvamos em 1988 a aprovao do captulo da Sade da Constituio, perdidos em dezenas de artigos, caputs e pargrafos, estabelecia-se a teia de obstculos que, na prtica, impede que o setor pblico possa oferecer produtos e servios de qualidade a custos compatveis. Se isso fato para um hospital ou universidade o que dizer para uma fbrica? Um aspecto adicional: durante mais de duas dcadas essa rede de empresas e institutos pblicos forneceu medicamentos para um nico cliente, o Ministrio da Sade. O que se imaginava fazer parte de uma estratgia de fortalecimento do Estado, a partir da delimitao de um mercado cativo, transformou-se na prtica em uma relao paternalista e que tem levado ao desestmulo da modernizao tecnolgica e gerencial. Nessa perspectiva os Laboratrios Oficiais acomodaram-se na oferta de produtos de baixa densidade tecnolgica e no foram estimulados a diversificar a oferta e a incorporao tecnolgica. crucial submeter essas unidades competio do mercado. Claro que no se est propondo a sua entrada no mercado privado, mas sim o de estimular a competio dentro do prprio espao pblico e dos diversos mercados que o compe (municpios em processo de descentralizao, poltica de compras dos organismos de assistncia mdica de empresas estatais, o prprio Ministrio da Sade etc.). Um esforo, certamente mais complexo, deve ser buscado na rea tecnolgica. A funo de referncia de preos e de qualidade, de suprimento estratgico de produtos essenciais e de estmulo competitividade nacional, depende crucialmente da capacidade pblica para construir uma base tecnolgica endgena e para se articular com a iniciativa privada na absoro e transferncia de novas tecnologias. No momento atual de esgotamento dos paradigmas tecnolgicos hegemnicos no ps-guerra (sntese qumica a partir de procedimentos empricos) e do surgimento de novos paradigmas tecnolgicos (biotecnologia e sntese qumica baseada no conhecimento cientfico racional da interao das substncias com o organismo humano), a questo da constituio desta base tecnolgica torna-se a questo mais importante para o dinamismo da indstria local a longo prazo. Sem tecnologia, o papel do pas na rea farmacutica ser o de atuar nos segmentos finais e menos complexos da indstria, agregando pouco valor produo e prescindindo de um aporte mais sofisticado dos recursos humanos do pas. Cabe, assim, ao Sistema Oficial transformar-se, de forma profunda, no sentido de justificar sua atuao tanto em termos da poltica de sade quanto em termos da poltica de desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Em suma, o Sistema Produtor Oficial, ao invs de ser um ente estranho competitividade capitalista, poderia ser um elemento indutor de comportamentos progressistas e no predatrios, constituindo-se em um pilar fundamental do desenvolvimento da indstria instalada no Brasil, compatibilizando os requerimentos das aes de sade com o seu dinamismo a longo prazo. Para isto, em primeiro lugar os Laboratrios Oficiais devem conjugar um alto grau de sentido social e tico a um adequado desempenho tcnico e gerencial. Sua produo deve estar voltada para atender s questes centrais das polticas sanitrias. De outro lado, a existncia de uma rede de laboratrios pblicos ser de extrema importncia
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
313
para implantar com sucesso qualquer tentativa de poltica de assistncia farmacutica que no se limite ao assistencialismo ou que no se entregue s iluses do mercado. Ser nessa rede que o Estado dever ter no apenas uma referncia de custos e qualidade, mas tambm um espao concreto para a pesquisa, o desenvolvimento tecnolgico e a formao de RH estratgicos. Alm disso, os Laboratrios Oficiais so uma garantia permanente ameaa de interrupo de oferta de produtos no rentveis (drogas rfs da OMS). Mas, para viabilizar essa proposta, so necessrias algumas medidas de carter estrutural, entre as quais citaramos: Proceder a uma radical reformulao das atuais atribuies da CEME. Esta deixaria de dedicar-se aquisio de medicamentos que seriam descentralizadas para os Estados e Municpios. Esta idia visa tambm que os Laboratrios Oficiais passem a disputar entre si este mercado pblico conformado por centenas de municpios em pleno processo de descentralizao a nvel do SUS, rompendo com a relao de cliente nico e mercado garantido. Isto poderia levar ao fechamento de alguns Laboratrios Oficiais? Sem dvida, principalmente aqueles que operam em bases tecnolgicas muito defasadas. Obter as condies gerenciais necessrias para que os Laboratrios Oficiais possam operar competitivamente principalmente em relao rea de pessoal e de compras. A nova CEME, liberada das funes de aquisio, passaria a dedicar-se a formular e implementar polticas de fundo estratgico que permitam ao pas sair do grau de dependncia atual. A criao de linhas de financiamento (atravs do BNDES, por exemplo) para a modernizao e expanso da capacidade de produo. O desenvolvimento de estratgias articuladas de poltica entre os ministrios envolvidos (Sade, Cincia e Tecnologia, Indstria e Comrcio, Educao). Dentro de to aguardada reforma estrutural do Ministrio da Sade, prope-se a criao de um rgo que aglutine as reas de imunobiolgicos, cincia e tecnologia, sangue e hemoderivados e medicamentos, com uma perspectiva integradora, potencializadora e estratgica.
POLTICA DE IMUNOBIOLGICOS9
O Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (PASNI), formulado em 1985 e iniciado no ano seguinte, constitui o marco poltico contemporneo da produo de soros e vacinas no Brasil.
9. A avaliao da poltica nacional de imunobiolgicos insere-se num projeto de pesquisa efetuado no mbito da Fiocruz, sob a coordenao geral do Dr. Dalton Mario Hamilton, Vice-Presidente de Desenvolvimento Institucional da Instituio. O levantamento e sistematizao das informaes quantitativas apresentadas foi efetuado pela consultora Maria Lenora Ciardullo Girafa.
314
SADE
DO
CEBES
O contexto da formulao do Programa situa-se no incio da dcada de 1980, quando o pas se defrontou com uma sria crise de suprimento de imunobiolgicos, com o fechamento do maior produtor local, a Sintex do Brasil10. Esta era uma empresa privada de capital estrangeiro que atendia a demanda de soros e da vacina trplice bacteriana/DPT (difteria, ttano e coqueluche), entre outros produtos. O fechamento desta empresa esteve ligado ao fortalecimento das atividades de controle de qualidade, fruto da criao do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) em 1981, no mbito da Fiocruz, que condenou diversas linhas de produtos disponveis no pas. A maior rigidez das especificaes e do controle de qualidade desestimulava a entrada de produtores privados, uma vez que o setor apresentava baixo dinamismo econmico mesmo nos pases desenvolvidos, ainda mais se comparado com o setor farmacutico que, tradicionalmente, bastante lucrativo. A produo local, alm de insuficiente para atender a demanda nacional em meio a uma aguda crise no balano de pagamentos que impunha rgidos controles s importaes, mostrava-se precria em termos de qualidade e dos padres dos organismos internacionais. Sem aporte do setor privado e com diversos laboratrios pblicos em condies precrias de funcionamento, o Ministrio da Sade viu-se quase que obrigado a formular uma resposta nacional agressiva para viabilizar as aes de sade pblica. A idia bsica era a de estabelecer uma ao coordenada entre os produtores nacionais, estimulando os investimentos e a melhoria da qualidade da produo local, de sorte a se atingir a auto-suficincia nacional nos produtos vinculados aos programas de sade. A partir da estimativa das necessidades nacionais com base nos programas de imunizaes, desenhou-se uma estratgia de substituio progressiva das importaes e de expanso articulada de 7 Laboratrios Oficiais (posteriormente ampliados para 9), alm de contemplar, em sua fase inicial, tambm uma empresa privada de capital nacional (Quadro IV). O Programa tinha estabelecido como meta a total substituio das importaes de soros e vacinas por produo nacional num perodo de 5 anos. Em 1990, a produo nacional de vacinas se elevaria de 101,5 milhes de doses para 187,7 milhes, representando uma expanso quantitativa de 85%. Esta expanso concentrava-se sobretudo na produo da vacina trplice, toxide tetnico e contra poliomielite, cuja dependncia de importaes era mais destacada. Na rea de soros, a expanso prevista da produo local concentrava-se nos soros antitetnico, anti-rbico e antiofdico (antibotrpico e anticrotlico).11 Adicionalmente a esta expanso quantitativa, tinha-se como um dos objetivos principais a elevao da qualidade da oferta interna para um nvel compatvel com os padres da Organizao Mundial da Sade, uma vez que o fator desencadeador da crise tinha sido a falta de qualidade do suprimento nacional. Com isto, o INCQS foi incorporado ao Programa como um agente de suporte (alm de sua funo de controle) da elevao dos padres de qualidade dos Laboratrios Oficiais.
10. Esta apresentao do PASNI utilizou, parcialmente, a apresentao do debate sobre a produo de vacinas no Brasil, publicada na revista Histria, Cincias, Sade, 1996, Vol. III, No 1 (Casa de Oswaldo Cruz/ Fiocruz, 1996), efetuada por Carlos A. G. Gadelha. 11. Para uma viso mais detalhada das metas iniciais do PASNI vide Gadelha, 1990 (op. cit.).
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
315
Em termos operacionais, o PASNI constitui essencialmente um programa de investimentos. A institucionalidade pblica organiza-se da seguinte forma: as necessidades de vacinao so definidas pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI), situado no mbito da Fundao Nacional da Sade. Com base nesta estimativa, so definidas cotas de produo para os laboratrios da rede, estimando-se, simultaneamente, a necessidade de importaes, a partir da diferena entre a capacidade produtiva e as necessidades de vacinao e de utilizao de soros. Neste momento, os preos da produo local so definidos, com base nos valores internacionais e, quando possvel, na planilha de custos dos laboratrios (PASNI, 1995). O PASNI exerce uma funo coordenadora da distribuio das cotas entre os produtores, definindo tanto a ocupao da capacidade produtiva instalada, quanto a sua ampliao ao longo do tempo. nesta ltima atribuio que se situa o principal instrumento do programa, mediante a definio dos investimentos em obras e equipamentos e a proviso do financiamento com base em recursos do tesouro a fundo perdido. Como pode ser visto no Quadro V, o Programa j investiu nos laboratrios um valor superior a US$120 milhes, o que certamente representa um dos maiores investimentos do governo federal na produo de insumos em sade. Como fruto destes investimentos, j se obteve alguns resultados favorveis como a melhoria da qualidade da produo local atendendo, em grande parte, aos padres da Organizao Mundial da Sade , a auto-suficincia em soros (com exceo de alguns itens de valor pouco expressivo), a expanso da produo da vacina contra a raiva e DPT (ainda como previso de curto prazo) e a implantao de uma capacidade produtiva no pas, em termos de instalaes fsicas, capaz de suprir, em grande medida, as necessidades dos programas de vacinao. Somente a capacidade instalada de envazamento de vacinas em Biomanguinhos /Fiocruz o laboratrio que contou com a maior parte dos investimentos realizados capaz de suprir quase a totalidade da necessidade quantitativa nacional, se utilizada num nvel timo de ocupao.
QUADRO IV - Laboratrios Produtores que Compem o Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos

Laboratrio
Instituto Butantan Instituto de Tecnologia do Paran - TECPAR Instituto Vital Brazil - IVB BIOMANGUINHOS(*) - FIOCRUZ Fundao Ezequiel Dias - FUNED Fundao Ataulpho de Paiva - FAP Instituto de Pesquisas Biolgicas- IPB Valle (**) Instituto de Biologia do Exrcito - IBEX(***) Ind. Qumica do Estado de Gois IQUEGO (***)
Localizao
So Paulo Paran Rio de Janeiro Rio de Janeiro Minas Gerais Rio de Janeiro Rio Grande do Sul Minas Gerais Rio de Janeiro Gois
Tipo de Entidade
Pblica - Estadual Pblica - Estadual Empresa Pblica Pblica - Federal Pblica - Estadual Privada - Filantrpica Pblica - Estadual Empresa Privada Nacional Pblica - Federal Pblica - Estatal
Fonte: Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos/ Ministrio da Sade e levantamento de campo Notas: (*) Biomanguinhos: Instituto de tecnologia em imunobiolgicos. (**) A Vale fazia parte do PASNI inicialmente, mas no chegou a participar de forma efetiva ao longo de sua implementao (***) Estes dois laboratrios somente recentemente foram includos nos investimentos do programa, no fazendo parte da estratgia inicial
316
SADE
DO
CEBES
Todavia, quando se analisa os dados da produo nacional e das importaes de imunobiolgicos dos ltimos 10 anos constata-se que as metas no foram atingidas, requerendo uma avaliao crtica dos rumos do Programa. Enquanto na rea de soros o Programa obteve sucesso, na rea de vacinas que a mais crtica, complexa do ponto de vista tecnolgico e que envolve o maior volume de recursos os resultados at o presente so frustrantes. O Quadro VI procura apresentar retratos instantneos do PASNI em trs momentos distintos que permitem avaliar a evoluo desde sua implementao at 1995. No incio do Programa, em 1986, partia-se de um quadro geral em que somente 47% da necessidade estimada do pas era suprida por produo nacional, havendo uma forte dependncia no grupo de produtos j mencionados. Em 1990, ano em que estava prevista a total superao das necessidades de importaes, a produo nacional somente representava 41% da meta formulada no incio do programa. Nenhum avano significativo tinha sido atingido na vacina contra poliomielite e na trplice bacteriana (DPT), havendo somente um avano na vacina anti-rbica humana.12 Finalmente, a situao atual, conforme dados de 1995, evidencia uma falta de suprimento interno para atender as necessidades locais, apresentando um hiato ainda superior ao estimado no incio do Programa! A participao da produo nacional na necessidade estimada pelos programas de imunizao de 1995 somente alcanou a 36%, a despeito do vigoroso programa de investimentos realizados. Por um lado, mantevese a dependncia de vacinas tradicionais como a de poliomielite e DPT, sendo que no caso desta ltima, 3 Laboratrios Oficiais (Butantan, Tecpar e Biomanguinhos) devem comear sua produo em maior escala proximamente (havendo inclusive uma avaliao de excesso de capacidade produtiva PASNI, 1995). Por outro lado, produtos tradicionalmente ofertados no pas, como as vacinas contra o sarampo e a febre amarela, passaram a apresentar problemas de produo, tornando seu suprimento irregular. Adicionalmente, novas vacinas foram introduzidas nos programas de vacinao para as quais o pas no dispe (pelo menos at o momento) de capacidade tecnolgica para sua produo. Neste grupo, est a vacina contra a hepatite B, havendo previso de adoo de outras como a trplice viral, que pode inclusive inviabilizar a produo da vacina contra o sarampo de forma no combinada com as vacinas contra rubola e caxumba. Em termos de valor, o pas ainda depende fortemente de importaes de vacinas, sendo que o volume de recursos dispendidos pode se ampliar, uma vez que os novos imunobiolgicos para os quais se possui capacitao para a produo local, normalmente, apresentam um preo muito superior (como o caso das vacinas contra hepatite B e meningite B que possuem um preo pelos menos 10 vezes superior ao da febre amarela e sarampo). Como mostra o Quadro VII, a participao das importaes no valor da demanda pblica de imunobiolgicos tem oscilado entre 50% e 71%, refletindo o comprometimento dos gastos pblicos com importaes, a despeito do esforo de investimento realizado na rede oficial, cujos preos, tradicionalmente, so bem inferiores aos praticados nas licitaes internacionais. Os dados apresentados colocam a necessidade premente de se repensar os rumos da poltica nacional de imunobiolgicos, assim como os fatores que levaram frustrao das expectativas depositadas no Programa. Segundo nosso diagnstico, duas questes centrais permearam o reduzido nvel de resposta dos laboratrios apoiados frente ao aporte de recursos ofertados:
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
317
318
QUADRO V - Recursos Repassados aos Laboratrios Nacionais - 1986-1995 Programa de Auto Suficincia Nacional em Imunobiolgicos - em US$
TOTAL 1991 1.388.496 201.816 942.626 1.919.316 5.891.230 1992 1993 1994 1995 5.250.000 27.226.779 3.416.391 892.642 396.563 3.453.599 160.988 201.816 1.537.088 3.142.085 185.328 5.293.482 1.901.221 287.270 1.242.608 6.817.289 569.213 5.694.045 1.056.546 10.356 234.673 7.003.073 9.845.527 13.367.624 3.031.338 15.619.535 9.339.618 14.722.063 21.833.074 2.045.452 22.388.985 13.235.962 352.941 12.093.533 3.000.000 2.352.941 5.725.432 12.149.711 4.407.186 55.288.319 12.218.183 297.626 2.280.125 123.902.394 1987 1.553.065 399.170 295.034 1.207.136 270.162 441.146 2.208.315 629.045 640.319 2.282.627 3.067.579 5.288.519 245.488 2.957.189 179.577 1.620.819 1.116.089 255.179 146.378 281.437 808.483 16.400 446.284 3.641.614 665.454 5.629.846 1988 1989 PERODO 1990
LABORATRIO
1986
BUTANTAN
1.287.758
FUNED
601.612
IPB
169.793
IVB
1.011.561
TECPAR
969.540
INCQS
578.035
BIOMANGUINHOS
1.589.595
SADE
FAP
543.663
IQUEGO
IBEX
TOTAL
6.751.557
Fonte: Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos/Ministrio da Sade.
Nota:
Nos anos de 1994 e 1995 os recursos destinados a BIOMANGUINHOS foram repassados atravs do oramento da FIOCRUZ, sendo portanto considerados os valores fornecidos por esta Unidade
DO
CEBES
a despreocupao com o desenvolvimento tecnolgico; e a crescente rigidez da estrutura administrativa do setor pblico para fazer frente s necessidades nacionais. Quanto ao desenvolvimento tecnolgico, a capacitao nacional claramente limitada. No h, no Brasil, nenhuma vacina comercializada com base nas novas biotecnologias em sade que tenha se originado de uma contribuio tecnolgica importante de empresas ou instituies nacionais. Isto, no referido momento de globalizao da produo, coloca o risco concreto de sobrevivncia, a longo prazo, da capacitao nacional. Os resultados do PASNI so preocupantes. Alm do atraso j expressivo na operacionalizao dos projetos, as tecnologias a serem utilizadas no so as de ltima gerao e, o que pior, no se est constituindo uma capacidade endgena de absoro e gerao de inovaes. Isto pode implicar num srio risco de obsolescncia precoce de um Programa que demandou um enorme esforo em termos de canalizao de recursos financeiros e humanos. Na realidade, na ltima dcada, colocaram-se novos desafios que engendraram questes impensveis h 10 anos atrs. Se, mesmo no incio dos anos 80, j era clara a necessidade de investir no desenvolvimento tecnolgico, ao longo da dcada o mundo assistiu a uma revoluo tecnolgica e organizacional que representou uma forte descontinuidade com o padro vigente no ps-guerra. As novas formas de organizao da produo, as novas biotecnologias e a revoluo microeletrnica somente poderiam ser enfrentadas com esforos no marginais para o desenvolvimento tecnolgico e para a reestruturao das bases tradicionais de organizao da produo. Sem tecnologia, era claro que o objetivo de auto-suficincia seria frustrado a cada momento. da lgica da competio num setor de fronteira tecnolgica (como se tornou a rea das vacinas), o lanamento incessante de novos produtos. Sem capacidade de acompanhar este dinamismo, quando se atinge uma meta, o alvo j se deslocou para mais adiante. No caso das vacinas, surgem a cada momento novos produtos e processos, tais como hepatite B, haemophilus influenza tipo B, vacinas combinadas em geral, vacinas baseadas no DNA, possibilidades diversas de utilizao de engenharia gentica, entre outras. Talvez, na conjuntura atual, o objetivo de auto-suficincia tivesse que ser substitudo pelo objetivo de capacitao tecnolgica. Para enfrentar estes desafios, seria imprescindvel superar o carter artesanal e a lgica acadmica da produo local, mediante uma profunda transformao do padro gerencial consolidado ao longo da histria. Infelizmente, o PASNI no procurou, em conjunto com o aporte de recursos fornecidos, garantir as formas apropriadas de gesto. Com o investimento realizado, houve um salto quantitativo da escala da capacidade produtiva, sem que houvesse maiores aes na transformao qualitativa da forma de gerenciamento dos Laboratrios Oficiais. Normalmente, estruturas no afetas lgica econmica viram-se obrigadas a lidar com um contexto produtivo e competitivo para o qual no tinham a menor experincia e estrutura administrativa. A fragilidade da sistemtica de planejamento estratgico e operacional, a rigidez administrativa nas reas de pessoal, compras e financeira e a prpria cultura de controle burocrtico do setor
12. Em algumas vacinas como contra a Febre Amarela esta comparao das metas de 1986 com a produo de 1990 pode se mostrar enganosa, na medida em que as necessidades anuais podem variar, dependendo da conjuntura epidemiolgica e da programao anual de vacinao. Todavia, os dados lidos em termos mais genricos, e sendo qualificados, permitem visualizar apropriadamente os resultados atingidos frente programao inicial.
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
319
320
em mil doses 1990 METAS X RESULTADOS
Meta 50.000 15.000 16.000 40.000 2.000 25.000 3.000 200 15.000 500 3.000 18.000 187.700 50 6.000 120 2.273 15.500 76.882 4.000 0 0% 25% 40% 24% 76% 86% 41% 5.947 24% 4.187 50 3% 1.878 5% 19.294 121% 25.000 30.000 200 32.000 16.000 5.600 12.500 22.000 50 2.600 23.100 264.050 17.583 117% 22.000 0 0% 73.000 Produo Nacional Produo/ Meta Necessidade Anual Produo Nacional 8.945 6.697 19.714 320 225 13.822 9.123 0 4.215 0 0 7.979 0 2.417 21.034 94.494
QUADRO VI - Evoluo do Programa de Auto Suficincia Nacional em Imunobiolgicos

1995 SITUAO ATUAL
Produo/ Necessidade 12% 30% 79% 1% 112,5% 43% 57% 75% 0% 36% 0% 93% 91% 36%
IMUNOBIOLGICOS
Produo Nacional 10.000 16.899 13.247 2.100 0 1.506 3.292 0 3.000 200 20.000 300 1.125 14.000 85.669 47% 78% 32% 100% 133% 100% 0% 13% 0% 5% 95% 125% 20% Produo/ Necessidade
1986 SITUAO INICIAL
Necessidade Anual
Antiplio Oral
50.000
Anti-Sarampo
13.500
BCG
14.000
DPT
39.000
Dupla Infantil (DT)
2.000
Dupla Adulto (dt)
Toxide Tetnico
25.000
Antimeningoccica A + C
3.000
Antimeningoccica C
Hepatite B
Anticolrica
200
SADE
Contra Febre Amarela
15.000
Contra Febre Tifide
300
Anti-Rbica Humana
3.500
Anti-Rbica Canina
18.000
TOTAL
183.500
Fonte:
DO
Necessidade 1986-1990 dados extrados do quadro Definio de Cotas de Participao dos Laboratrios Produtores na Demanda Nacional de Imunobiolgicos PASNI/ Ministrio da Sade, apud Gadelha (1990). Necessidade 1995 dados extrados do Quadro Estimativa de Cotas de Participao dos Laboratrios Produtores na Demanda Nacional de Imunobiolgicos para 1995 Ministrio da Sade Reunio 31.05.95. Produo 1986, 1990., 1995 dados extrados dos Quadros demonstrativos da produo nacional por Laboratrio (PASNI/ Ministrio da Sade 1996), exceto o dado relativo vacina contra febre amarela de 1990, onde foi considerado o dado fornecido por Biomanguinhos.
CEBES
pblico limitaram a capacidade de resposta das instituies. O Quadro VIII, permite visualizar este despreparo no mbito dos laboratrios que fazem parte do Programa, se bem que, a nosso ver, ainda no retrate apropriadamente a profundidade das transformaes requeridas. A reestruturao das formas de atuao do Estado e dos Laboratrios Oficiais torna-se assim uma questo central para se enfrentar o discurso neoliberal privatizante, numa rea em que a lgica do mercado pode ser extremamente danosa para viabilizar aes de sade pblica. Neste setor, cujas necessidades de compras governamentais atingem mais de 250 milhes de unidades por ano, o Estado no pode ficar na mo do oligoplio privado, hoje liderado por um grupo de no mais do que 5 empresas (Merck, Smithkline, Rhone Poulenc-Merrieux na liderana). Por exemplo, um programa de vacinao contra Hepatite B que requeira 40 milhes de doses em um ano ao custo de US$ 2 (que o preo mnimo que tem sido apresentado nas licitaes internacionais) implicaria o gasto de recursos pblicos de US$ 80 milhes com um s produto em um nico ano. Este valor muito superior ao que seria gasto internamente na absoro de tecnologia e no desenvolvimento da vacina no pas, o que traria ganhos econmicos e tecnolgicos inquestionveis. Enquanto a compra externa nesta rea tecnolgica de fronteira representa somente uma transferncia de recursos, sua viabilizao tecnolgica teria um efeito multiplicador no desenvolvimento nacional em biotecnologia, que constitui uma das reas vitais para a capacidade de desenvolvimento a longo prazo do pas. No se trata de voltar orientao poltica do perodo de substituio de importaes e de auto-suficincia produtiva como um objetivo em si. Reconhece-se que a produo crescentemente globalizada, sendo impensvel projetos autrquicos. No obstante, todos os pases que lideram o crescimento mundial (incluindo os pases em desenvolvimento do Leste Asitico) estabelecem setores e reas tecnolgicas estratgicas, para as quais o apoio pblico deve ser canalizado. A biotecnologia, invariavelmente, est neste grupo, sendo que o Brasil, pela dimenso de sua populao e das aes em sade possui uma vantagem natural para o seu desenvolvimento.
QUADRO VII - Programa Nacional de Imunizaes Valor da Produo Nacional e das Importaes - 1992-1995
em US$ 1992 Valor
PRODUO NACIONAL VACINAS SOROS 12.653.287 11.943.933 709.354
1993 %
50,35 47,52 2,82 49,65 45,14 4,52 100
1994 %
35,37 31,09 4,28 64,63 63,25 1,38 100
1995 %
28,71 21,81 6,90 71,29 70,65 0,64 100
Valor
13.203.616 11.607.374 1.596.242 24.129.235 23.612.985 516.250 37.332.851
Valor
21.323.866 16.197.043 5.126.823 52.948.968 52.475.490 473.478 74.272.83 4
Valor
22.478.814 16.590.491 5.888.323 25.220.400 24.836.700 383.700 47.699.214
%
47,13 34,78 12,34 52,87 52,07 0,80 100
IMPORTAO 12.479.626 VACINAS SOROS TOTAL GERAL 11.343.976 1.135.650 25.132.913
Fonte: Programa de Auto Suficincia Nacional em Imunobiolgicos/Ministrio da Sade
SADE
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
321
Deste modo, tanto pela dimenso da sade pblica quanto do desenvolvimento tecnolgico a dicotomia neoliberal simplista entre o Estado e o setor privado deve ser superada atravs de uma proposta ativa (e no defensiva) de reestruturao do Estado na rea de produo de imunobiolgicos. No contexto de uma reestruturao da ao estatal, propomos as seguintes aes polticas que devem fazer parte da agenda de discusses: Ampliao da cooperao das instituies de C&T com aquelas produtoras de vacinas e o fortalecimento das reas de pesquisa e desenvolvimento das unidades de produo, em particular da Fiocruz e do Butantan que devem ser a base do desenvolvimento e difuso da biotecnologia em sade no Brasil. Ruptura do imobilismo dado pela falsa polarizao entre permanecer dentro do Estado ou transformar-se em empresa privada, atravs da imediata adoo em todos os laboratrios participantes do Programa, de um Contrato de Gesto como o Ministrio da Sade e a conseqente introduo dos princpios da administrao gerencial e de planejamento com as flexibilizaes envolvidas nas reas de pessoal, compras e oramentrio-financeira. Introduo de formas profissionalizadas de gesto nessas instituies, buscandose o autofinanciamento e a compatibilizao entre a lgica de sade e de C&T com a lgica econmica. Busca do estabelecimento de parcerias (acordos de cooperao, joint ventures, entre outras modalidades) com empresas, nacionais ou internacionais, pblicas ou privadas, que contribuam para alavancar a capacidade tecnolgica e gerencial da produo local, superando-se projetos autrquicos de desenvolvimento.
QUADRO VIII - Laboratrios que Compem o Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos

Laboratrio autonomia p/ a contratao de pessoal Regulamento prprio de Compras Sistema de Apropriao de Custos Retorno Diretamente Arrecadado Estrutura GMP (*) de P&D em Imunobiolgicos
BUTANTAN TECPAR IVB BIOMANGUINHOS FUNED FAP IQUEGO IBEX
s/n n n n n s
s/n n n n n s
iniciando insuficiente insuficiente iniciando insuficiente intermedirio
sim sim/no sim no sim/no sim
+++ + ++ +-
++ + + -
n/tem
sim
(*)Boas Prticas de Produo (Good Manufacture Practices) (+) restrita; (++) moderada; (+++) ampla; (-) insuficiente Fonte: Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos/Ministrio da Sade (Baseado em Quadro apresentado pela Comisso de Avaliao do Parque Produtor Nacional de Imunobiolgicos em 1995)
322
SADE
DO
CEBES
Introduo da prtica de avaliaes sistemticas de desempenho institucional, considerando no apenas o cumprimento de objetivos e metas, mas a adequao dos custos de produo aos padres internacionais. Incorporao estrutura de gesto dessas unidades de algum grau de controle externo, agregando-se a representao de instncias de gesto do SUS e de organismos da rea de C&T.
CONCLUSO
A despeito das fortes diferenas e peculiaridades das reas de medicamentos e de imunobiolgicos, ambas esto inseridas num contexto mais geral que sobredeterminado pela necessidade de aprofundamento dos objetivos da Reforma Sanitria e de transformao no papel do Estado no desenvolvimento econmico e social. Sob esta perspectiva, a rea de insumos essenciais sade evidencia a contradio entre a garantia do direito sade como um aspecto essencial da cidadania e uma Reforma do Estado que se pauta apenas por uma viso liberalizante. Os dados apresentados sobre a evoluo do valor mdio dos medicamentos e as informaes disponveis sobre os preos das vacinas de ltima gerao no deixam margem dvida: sem uma atuao estatal neste mercado, tanto direta quanto reguladora, o acesso universal aos produtos profilticos e teraputicos torna-se invivel. A questo da eficincia privada acaba tornando-se um dogma! Mesmo os adeptos de vises liberais do Estado e da Economia reconhecem que em mercados imperfeitos, oligopolizados e pouco afeitos concorrncia em preos, o setor privado atua de forma socialmente perversa se no h controle pblico. A produo estatal de insumos, deste modo, crucial no s para viabilizar minimamente as aes de sade pblica; mas tambm para servir como um parmetro da regulao estatal das formas predatrias de atuao dos oligoplios privados em reas essenciais sade. No casual que a produo de insumos seja objeto de forte regulao estatal mesmo nos pases que mais defendem os preceitos liberais como a Inglaterra e os Estados Unidos. Todavia, como evidenciado pelo estudo das duas reas produtivas, a questo muito mais ampla do que a simples defesa do papel do Estado no setor, mas sim da transformao de sua forma de atuao, de sorte a permitir a aproximao entre o padro pblico de interveno e os objetivos da Reforma Sanitria. A crtica da atuao do Estado deve ser assumida no apenas no sentido negativo, neoliberal, que aponta para sua minimizao; mas, sobretudo, a partir de uma tica positiva que apresenta caminhos para sua transformao e para o fortalecimento dos compromissos pblicos. Neste sentido, a tarefa de repensar a forma de atuao estatal tornou-se uma necessidade, mesmo para justificar uma ao mais eficiente e eficaz. Os temas de flexibilizao administrativa, de compromisso com resultados, da busca do autofinanciamento e do estabelecimento de contratos de gesto passam a fazer parte das agendas de discusso dos que no abandonaram a viso de que a sade um direito do cidado e dever do Estado. Como foi visto, o padro de interveno estatal na rea farmacutica e de imunobiolgicos est longe de constituir um instrumento poderoso de apoio viabilizao das estratgias de democratizao da sade em nosso pas. Por um lado, os obstculos
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
323
so variados e complexos, demandando, portanto, estratgias articuladas para sua superao. De outro, essas reas permitem compor um amplo cenrio de interpenetrao de espaos comuns aos setores de sade e de C&T. De fato, as questes levantadas nunca foram tratadas pelo Estado de forma articulada, de modo a permitir a formulao e a implementao de estratgias unificadas. No interior do prprio Ministrio da Sade, medicamentos, imunobiolgicos e o desenvolvimento cientfico e tecnolgico percorrem reas estanques, distanciando-se ao invs de se aproximarem. A imperiosa necessidade da introduo de lgicas gerenciais inovadoras nos laboratrios produtores, pressupe enfrentar com seriedade a necessidade de modernizao do Estado Brasileiro e de uma profunda transformao do padro gerencial atual. Na questo dos medicamentos, o Estado deve cumprir as funes de regulao, mas tambm as de produo, conforme os argumentos apresentados. Em relao aos imunobiolgicos, destaca-se a necessidade de medidas de induo, articulao e produo estatal com graus diferenciados de parcerias com instituies pblicas e privadas. Em qualquer das hipteses apresentadas, o obstculo comum a ser superado nessas organizaes o conjunto de aspectos legais e administrativos que restringem a implantao de prticas de planejamento e gesto voltadas para a eficincia do processo. e para a eficcia social. O avano da Reforma Sanitria na rea de insumos no pode ficar na dependncia nem de um mercado idealizado que substitui o interesse social nem de um Estado que reluta em alterar suas prticas e seu formato organizacional.
324
SADE
DO
CEBES
Produo farmacutica
SADE
E
DEMOCRACIA - A LUTA
DO
CEBES
325
Este livro foi produzido e impresso em oficinas prprias da Lemos Editorial & Grficos Ltda. Rua Rui Barbosa, 70 - Bela Vista - So Paulo/SP CEP 01326.010 - Fone/Fax: (011) 251-4300

Paulo Amarante 1

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Paulo Amarante 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SADE E DEMOCRACIA

SADE E DEMOCRACIA A LUTA DO CEBES

973431 ndices para catlogo sistemtico:

1. Sade pblica: Aspectos sociais: Bem-estar social 362.1 ISBN 85-85561-43-2

Autores ....................................................................................................................................... 5 Introduo .................................................................................................................................. 7

Sade como Paradigma

A questo democrtica na sade .......................................................................................... 25

Direito sanitrio: inovao terica e novo campo de trabalho ...................................... 187

Da biotica privada biotica pblica ...................................................................... 227

O poder regulamentador do Estado sobre as aes e os servios de sade ............................................................................................... 241

Antnio Ivo de Carvalho

Carlos Antonio de S. T. Santos

Carlos Augusto Grabois Gadelha

Eduardo Hage Carmo

Eleutrio Rodrigues Neto

Emerson Elias Merhy

Gasto Wagner de Sousa Campos

Jairnilson Silva Paim

Jos Gomes Temporo

Leila Denise Alves Ferreira

Lilia Blima Schraiber

Maria Helena Machado

Maurcio Lima Barreto

Sueli Gandolfi Dallari

Paulo Antonio de Carvalho Fortes

Pedro Ribeiro Barbosa

Ricardo Lafet Novaes

Sueli Gandolfi Dallari

Sade como Paradigma

Bases Conceituais da Reforma Sanitria Brasileira

AS CONCEPES DE SADE DO MOVIMENTO SANITRIO

OS OBSTCULOS DA PRTICA DA REFORMA SANITRIA

DESAFIOS TERICOS E PRTICOS PARA A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

A BUSCA DE OUTROS PARADIGMAS

A QUESTO DEMOCRTICA NA SADE

SADE: UTOPIA E PRTICA SOCIAL

IGUALDADE, SEGMENTAO, DIVERSIDADE

Sade da Populao Brasileira: mudanas, superposio de padres e desigualdade*

MODIFICAES NOS PADRES DE MORBI-MORTALIDADE

DESIGUALDADES NA SITUAO DE SADE

DETERMINANTES DO QUADRO EPIDEMIOLGICO

DETERMINANTES MICRO-EPIDEMIOLGICOS E O PAPEL DAS AES DE SADE

QUADRO I - % DE REDUO (1970 - 1989)

IMPLICAES PARA AS POLTICAS DE SADE

Eleutrio Rodrigues Neto

PORQUE PRIVILEGIAR A VIA DO PARLAMENTO

O PROCESSO CONSTITUINTE: ATORES, ORGANICIDADES E CONFLITOS

4. COPAG - Comisso de Elaborao do Plano de Ao do Governo Tancredo Neves.

A Sub-Comisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente

A Comisso da Ordem Social

O Plenrio - Primeiro turno

CONJUNTURA E PERSPECTIVAS: UMA AGENDA

Antnio Ivo de Carvalho

ESTADO INSTRUMENTO E ESTADO ARENA: DO CONFRONTO POLTICO AO CONTROLE SOCIAL

ESTADO SELETIVO, DESENHO INSTITUCIONAL E INOVAO POLTICA

CONSELHOS COMO ESPAOS DE REFORMA DO ESTADO: INTERESSE PBLICO E ACCOUNTABILITY

CONSELHOS COMO ESPAOS DE EXERCCIO DA CIDADANIA: CONSTITUIO DE SUJEITOS E IDENTIDADES COLETIVAS

Gasto Wagner de Sousa Campos

SADE COLETIVA: DA ONIPOTNCIA DO DISCURSO A UMA QUASE IMPOTNCIA DAS PRTICAS

1. OM - conceito budista que simbolizaria o todo.

Emerson Elias Merhy *

EM SADE, ANTES DE TUDO, SE PRODUZ BENS RELAES, PRODUTOS DE PROCESSOS INTERCESSORES

usurio indiv. e/ou coletivo

marceneiro xxxxxxx madeira xxxxxxx