IDENTIFIKASI

Aminah /Perempuan /52 Tahun Jl. Juaro II No. 29 RT.68 RW.14 Kel. Sialang Kec. Sako Palembang MRS Jasmin I.2 Tgl. 11 November 2012, Pkl. 20.30 WIB

KELUHAN UTAMA
Sakit kepala terasa semakin berat sejak 1 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN Nyeri perut dibawah pusar

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 minggu SMRS : -Os mengeluh sakit kepala bagian belakang, sakit dirasakan terutama saat bangun tidur dipagi hari, sakit dirasakan hilang timbul, tengkuk terasa pegal, pandangan kabur (-), pandangan berputar-putar (-) -Batuk ada, dahak (-) , demam (-), mengigil (-), mimisan (-) -Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-) -BAK sering (-), nyeri saat BAK (+), terasa pedih dan panas (+), nyeri pinggang (-) dan BAB biasa

-Os berobat ke puskesmas, dikatakan flu, darah tinggi, dan infeksi saluran kencing, lalu os diberi obat batuk, amoxicilin dan obat darah tinggi tapi os lupa namanya, keluhan tidak berkurang

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari SMRS : -Os mengeluh sakit kepala bagian belakang, sakit dirasakan berdenyutdenyut, hilang timbul, tengkuk terasa pegal dan sedikit berat, pandangan kabur (-), pandangan berputar-putar (-) -Demam (-), mengigil (-), mimisan (-) -Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-) -BAK lebih sering (+), nyeri saat BAK (+), terasa pedih dan panas (+), nyeri pinggang (-) dan BAB biasa

-Os berobat ke bidan, dikatakan sakit darah tinggi, lalu os diberi obat batuk, amoxicilin dan obat darah tinggi tapi os lupa namanya, keluhan tidak berkurang

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 hari SMRS : -Os mengeluh kepala terasa semakin berat, sakit dirasakan berdenyutdenyut terus menerus tengkuk terasa semakin berat dan tegang, demam (-), mual (+), muntah (-), mimisan (-) - Pandangan gelap (-), berkunang-kunang dan berputar (-)
-BAK lebih sering (+), nyeri (+), terasa pedih dan panas (+), perut dibawah pusar terasa nyeri, BAB biasa -Os berobat ke RSMH dan dirawat

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ hipertensi ada sejak 5 tahun lalu kontrol tidak teratur, kontrol terakhir 2 bulan yang lalu, tensi terukur saat itu 160/90,os mendapat obat captopril 2x 25 mg, jika tidak ada keluhan os tidak makan obat, R/ dirawat th. 2007 karena darah tinggi R/ stroke disangkal R/ manis disangkal R/ sakit saluran kencing sebelumnya disangkal. R/ dirawat tahun 1992 dan 2007 dengan sakit kencing berpasir

Riwayat Kebiasaan
R/ kebiasaan minum air putih sedikit ada, os minum tidak lebih dari 7 gelas sehari.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama ada ibu kandung dan saudara perempuan kandung os menderita darah tinggi

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan umum Sens TD Nadi RR T BB TB RBW : Sakit Sedang : CM : 190/100 mmHg : 96 x/m, reguler, isi & tegangan cukup : 20 x/m : 36,2 C : 60 kg : 151 cm : 117% (OW)

KEADAAN SPESIFIK
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cm H0, Pembesaran KGB (-)

Thoraks : Cor I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LMC kiri A : HR 96 x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : I : datar P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubis (+), nyeri ketok CVA (-), P : Timpani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema pretibia (-),

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (11/11/2012)
Hb : 12,6g/dl Ht : 38 vol % Leukosit : 17.400 / ul LED : 75 Trombosit : 241.000/mm DC 0/2/1/75/16/6 BSS : 152 mg/dl Chol tot : 186 mg/dl HDL : 40 mg/dl LDL : 150 mg/dl TG : 85 mg/dl asam urat : 5,6 mg/dl Ureum : 12 mg/dl Kreatinin : 0,7 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG (11/11/12)

EKG : SR, axis kiri, HR 95 x/m, Gel P normal, PR interval 0,12 dtk, QRS komp 0,06 dtk, R/S v1 < 1, Sv1+Rv5v6 < 35, ST-T change (-) Kesan : Normal EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorak PA (11/11/2012) Kondisi foto baik Simetris kanan dan kiri Trakhea ditengah Tulang-tulang baik Sela iga tidak melebar Sudut costofrenikus kanan dan kiri tajam Diafragma tenting (-) CTR < 50% Parenkim paru : normal

Kesan : Normal thorax

Konsul Saat di IGD

Konsul Mata : Kesan : Retinopati hipertensi stage III Saran : - Regulasi TD sesuai TS - antioksidan 1x1 tab - kontrol ulang di poli subdivisi retina tiap bulan
Konsul syaraf : Kesan : saat ini tidak ditemukan defisit neurologis baik fokal maupun global baik iritatif maupun paralitik Saran : - Regulasi TD sesuai TS - assesment ulang jika terjadi perburukan klinis neurologis

DAFTAR MASALAH
Hipertensi urgensi ISK

PENGKAJIAN MASALAH
Anamnesis : kepala terasa berat sampai ketengkuk, riwayat hipertensi 10 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik: TD: 190/100 mmHg,

Hipertensi urgensi

Pemeriksaan Penunjang : LDL : 150 mg/dl

PENGKAJIAN MASALAH
Anamnesis : BAK terasa nyeri,
panas, pedih, BAK sering R/ dirawat tahun 1992 dan 2007 dengan sakit kencing berpasir

Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan suprapubis

ISK Symptomatik

Pemeriksaan Penunjang : Leukosit 17400 LED 75

DIAGNOSIS SEMENTARA
Hipertensi urgency + sistitis

DIAGNOSIS BANDING
Hipertensi urgency + PNA

PENATALAKSANAAN
Istirahat Diet NB rendah garam IVFD RL gtt xx /mnt Amlodipin tab 1x 10 mg Captopril 2x25 mg Ciprofloxacin infus 2x200 mg Asam mefenamat 3x500 mg

FOLLOW UP
Tgl /jam Sens TD Temp Nadi RR Obat-obat

17.00 17.30 18.00 18.30 19.00 19.30 20.00

CM CM CM CM CM CM CM

200/100 200/100 190/100 190/100 190/100 190/100 190/100

36,8 36,8 36,8 36,8 36,8 36,8 36,8

92 96 92 93 96 94 96

18 18 20 20 18 20 20

Amlodipin 1x 10 mg Clobazam 1x 10 mg Captopril 1x 25 mg

RENCANA PEMERIKSAAN
Urine rutin Kultur & resistensi MO urin Konsul divisi ginjal hipertensi