PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN INDRAPURI

GAMPONG INDRAPURI
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
Nomor : 016/IDP/2002/II/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Agama No. KTP Alamat : Rita Yenni : Perempuan : Maninjau, 19 Juni 1960 : Islam : 1106065906600001 : Lambaro Sibreh Kecamatan Sukamakmur Kabupaten Aceh Besar Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada tanggal 10 Januari 2013, telah Kehilangan Seberkas Surat Akte Hibah Asli dengan Nomor. 28 Tahun 2011 yang diperkirakan hilang dalam perjalanan dari Gampong Indrapuri menuju Gampong Limo Lamluweung. Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk saksi-saksi.

Saksi-saksi : 1. Iskandar B 2. Hanif (..) (..) Indrapuri, 10 Februari 2013 Geuchik Gampong, Yang Membuat Pernyataan

MUSLIM DAHLAN

RITA YENNI