ILUSTRASI KASUS

I.

Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS : Ny. Susiwati : 21 tahun : Jawa : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Jl. Polonia Muka, RT 04/ RW 08 : 802561 : 20 Maret 2012

II.

Anamnesis Anamnesis dilakukan di ruang VK pada tanggal 20 Maret 2012 pukul 13.35 WIB A. Keluhan Utama Mules sejak jam 08.00 WIB.

B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Kebidanan RSUD Budi Asih dengan keluhan mules sejak jam 08.00 WIB. Pasien menyangkal keluar air-dari kemaluan, namun mengaku keluar lendir sejak jam 08.30. Pasien mengaku lendir tidak disertai darah. Pasien menyangkal adanya nyeri kepala, maupun nyeri ulu hati. Pasien juga menyangkal adanya pandangan kabur.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit paru-paru (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat penyakit keganasan (-), riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

D. Riwayat Operasi Pasien mengaku belum pernah menjalani operasi.

E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung (-) , riwayat penyakit paru-paru (-), riwayat

penyakit ginjal (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat penyakit keganasan (-), riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

F. Riwayat Pernikahan Status Usia saat menikah Lama perkawinan Jumlah anak : Menikah 1x : 19 tahun : 2 tahun : 0

G. Riwayat Menstruasi dan Ginekologi Menarche Siklus haid Durasi haid Volume haid Dismenorea : 13 tahun : Teratur, 28 hari : 7 hari : Biasa, 2-3 pembalut sehari : Tidak ada

Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 30 Juni 2011 Taksiran partus Riwayat keputihan : 7 April 2012 : Tidak ada

H. Riwayat Obstetrik Pasien belum pernah hamil sebelumnya.

I. Riwayat KB Pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan setelah menikah selama 1 tahun.

J. Riwayat ANC Pasien ANC di Puskesmas Jatinegara, 2 minggu SMRS pasien dirujuk ke RSUD Budi Asih karena tekanan darah tinggi.

K. Riwayat Kebiasaan Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok maupun minum alkohol. Pasien juga jarang berolahraga.

III.

Pemeriksaan Fisik A. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : Tampak sakit ringan : compos mentis : 170/140 mmHg : 105x / menit : 20x / menit : 36,5 C

B. Status Generalisata Kepala Leher Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang Rambut Mata Telinga Hidung : Hitam, tersebar merata dan tidak mudah dicabut. : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/: Normotia, serumen -/: Normosepta, concha tidak hiperemis, sekret -/-

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar Kelenjar thyroid : Tidak teraba membesar

Thoraks Mammae Pulmo Cor : Tidak ada kelainan : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Buncit : Supel, nyeri tekan (-), pitting oedem (+) : Tidak dilakukan : Bising usus (+)

Ekstremitas Akral hangat di keempat ekstremitas Terdapat edema di kedua ekstrimitas bawah

C. Status Obstetri Abdomen : buncit

Fundus uteri : 35 cm Letak anak BJA His TBJ : presentasi kepala : 157-160 x/ menit : 3x dalam 10 menit, masing-masing 30 detik : 3565 gram

Pemeriksaan Leopold Leopold I Leopold II : Teraba bagian lunak janin (bokong) : Teraba daerah yang keras dan rata di sebelah kanan (punggung). Teraba bagian kecil-kecil janin disebelah kiri. (ekstrimitas) Leopold III Leopold IV : Bagian terbawah janin bulat keras (kepala) : Bagian terbawah janin belum masuk PAP (5/5)

Pemeriksaan dalam (VT) Vulva tidak tampak kelainan. Vagina tidak tampak kelainan. Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+), penurunan kepala Hodge I, tes lakmus (-)

Pemeriksaan pelvimetri klinis Bidang panggul atas Bidang panggul tengah : promontorium sulit diraba : spina ischiadica tidak menonjol, diameter interspinosum 10 cm, sakrum konkaf Bidang panggul bawah Kesimpulan : arcus pubis >900, mobilitas koksigis (+) : panggul luas

IV.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 20/3/12

Jenis Pemeriksaan Hematologi Rutin Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Kimia Darah SGOT SGPT Urine Albumin

Hasil Pemeriksaan

Nilai Normal

Satuan

12.000 15,4 45 184.000

/uL

35 24

+3

V.

Diagnosis Diagnosis ibu Diagnosis janin : G1P0A0 gravid 38 minggu PK I laten dengan PEB : Janin tunggal hidup preskep

VI.

Penatalaksanaan Bolus MgSO4 2 gram : Dextrose 5% 1 : 1 MgSO4 6 gram dalam Dextrose 5% 29 tpm Syntocinon 5 IU dalam RL titrasi sampai 32 tpm

VII.

Prognosis Prognosis ibu Prognosis janin : dubia ad bonam : dubia ad bonam

LAPORAN PERSALINAN

Tanggal 20/3/2012 Jam 05.00 WIB Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum meregang, dilakukan episiotomi mediolateral kiri Tampak suboksiput dibawah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu, dan seluruh kepala Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan belakang, kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan,dilahirkan trokanter depan dan belakang, kemudian seluruh tungkai

Jam 05.50 WIB Lahir normal bayi perempuan, BB 2100 gram, PB 40 cm, A/S 1/2/3 Air ketuban warna hijau kental, jumlah cukup Bayi dikeringkan dan diselimuti Tali pusat dijepit dan dipotong, bayi dibawa ke perinatologi Ibu disuntik oksitosin 10 IU I.M Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

Jam 06.00 WIB Lahir spontan plasenta lengkap 350 gram, ukuran 20 x 18 x 2 cm, PTP 40 cm Insersio lateralis, robekan lateralis Dilakukan masase fundus, kontraksi uterus baik Perdarahan kala IIIIV 200 ml