Negara, 17 September 2012 Nomor Lampiran Prihal :: 1 (satu) gabung : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth.

Bapak Bupati Jembrana c/q Dewan Pendidikan Kabupaten Jembrana

Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya bantuan beasiswa dari pemerintah kabupaten Jembrana berdasarkan pengumuman Nomor :422.5/2017/Disdikparaparbud/2012, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sagung Desy Kristiyani Tempat, tgl.lahir : Negara, 6 Desember 1992 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Hindu Fakultas : Kedokteran Universitas Udayana NIM : 0802005055 Alamat Asal : Jl. Ngurah Rai no.102, Jembrana Alamat Sekarang : Jl. Nusa Barung no.12, Denpasar No. Hp : 081915640444 No. Rekening BPD : 016.02.02.22560-2 Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh bantuan beasiswa yang akan diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Jembrana tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya melampirkan hal-hal sebagai berikut: 1. Transkrip Nilai Indeks Prestasi Kumulatif sampai dengan semester genap tahun akademik 2012 2. Fotokopi Kartu Hasil Study (KHS) persemester yang telah dilegalisir 3. Pasfoto ukuran 3x4 berwarna sebanyak dua lembar 4. Surat Keterangan tidak pernah mengambil cuti selama perkuliahan 5. Surat Keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain tahun anggaran 2012 6. Surat keterangan sedang mengikuti perkuliahan dalam tahun akademik 2012/2013 7. Surat Keterangan tidak pernah melakukan kegiatan melanggar hukum dari Dekan 8. Fotokopi kartu keluarga yang telah dilegalisir 9. Fotokopi KTP orangtua yang telah dilegalisir 10. Fotokopi KTP Mahasiswa yang telah dilegalisir 11. Fotokopi Akte Kelahiran Mahasiswa yang telah dilegalisir 12. Fotokopi Rekening BPD yang masih aktif Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan besar harapan saya semoga dapat diterima yang serusnya akan digunakan membiayai kuliah. Atas bantuan dan perhatiannya, saya ucapkan terima kasih, dan apabila telah lulus nanti saya akan bersedia ikut dalam pembangunan Jembrana.

Hormat saya, Pemohon

Sagung Desy Kristiyani