EFFECTS OF CLOPIDOGREL ADDED TO ASPIRIN IN PATIENTS WITH RECENT LACUNAR STROKE

FARID BAMBANG UTAMA

LATAR BELAKANG
Infark kecil subkortikal otak umumnya dikenal sebagai infark stroke lakunar, sekitar 25% dari stroke iskemik. Aspirin digunakan sebagai antiplatelet standar pada pasien infark lakunar. Efektivitas terapi antiplatelet untuk pencegahan sekunder belum didefinisikan Clopidogrel dengan aspirin telah terbukti mengurangi risiko stroke antara pasien dengan atrial fibrilasi dan orang-orang dengan sindrom koroner akut, Terapi antiplatelet ganda telah dikaitkan dengan peningkatan perdarahan.

METODE
Peneliti double-blind, percobaan multicenter melibatkan 3020 pasien dengan infark lakunar yang diidentifikasi oleh MRI. Secara acak pasien menerima clopidogrel 75 mg atau plasebo setiap hari, pasien pada kedua kelompok menerima aspirin 325 mg setiap hari. Hasil utama adalah adanya stroke berulang, termasuk stroke iskemik dan perdarahan intrakranial.

HASIL

Peserta memiliki usia rata-rata 63 tahun, dan 63% adalah laki-laki. Setelah 3,4 tahun, risiko stroke berulang tidak berkurang secara signifikan dengan aspirin dan clopidogrel (125 stroke, 2,5% per tahun) dibandingkan dengan aspirin saja (138 stroke, 2,7% per tahun) (rasio hazard, 0,92, 95% confidence interval [CI], 0,72-1,16 ), juga risiko stroke iskemik berulang (rasio hazard, 0,82, 95% CI, 0,63-1,09) atau fatal stroke (rasio hazard, 1,06, 95% CI, 0,69-1,64)

Risiko besar perdarahan hampir dua kali lipat dengan terapi antiplatelet ganda (105 pendarahan, 2,1% per tahun) dibandingkan dengan aspirin saja (56, 1,1% per tahun) (rasio hazard, 1,97, 95% CI, 1,41-2,71, P <0,001). Diklasifikasikan diantara stroke iskemik berulang, 71% (133 dari 187) adalah stroke lacunar. Penyebab kematian meningkat pada pasien yang menerima terapi antiplatelet ganda (113 pada kelompok yang mendapat terapi antiplatelet ganda vs 77 kematian pada kelompok yang mendapat aspirin saja) (rasio hazard, 1,52, 95% CI, 1,14-2,04, P = 0,004);

Perbedaan ini tidak diperhitungkan oleh perdarahan fatal (9 pasien pada kelompok yang mendapat terapi antiplatelet ganda vs 4 pasien pada kelompok yang mendapat aspirin saja).

CRITICAL APPRAISAL
VALIDITAS

1a. Apakah alokasi pasien terhadap terapi/perlakukan diperlakukan secara random

Ya, alokasi subyek secara random. Dalam metode SPS3 was a randomized, multicenter clinical trial conducted in 82 clinical centers in .

1b. Apakah randomisasi dilakukan tersembunyi?

Ya, peneliti peneliti tidak mengetahui kelompok studi dan kontrol dan penelitian ini menggunakan metode double blind We conducted a double-blind, multicenter trial involving 3020 patients with recent

1c. Apakah antara subyek penelitian dan peneliti blind terhadap terapi/perlakukan yang akan diberlakukan? Ya, peneliti dan subyek penelitian tidak mengetahui pemberian aspirin + placebo dan aspirin + clopidogrel terhadap subyek yang telah ditentukan
2a. Apakah semua subyek yg ikut serta dalam penelitian diperhitungkan dalam hasil/kesimpulan?(apakah pengamatannya cukup panjang) Ya, semua subyek baik studi maupun kontrol diperhitungkan dalam hasil

2b. Apakah pengamatan yang dilakukan cukup panjang?

Ya, penelitian dilakukan antara tahun 2003-2011, followup dilakukan selama 3,4 tahun Between 2003 and 2011, a total of 3020 patients were enrolled in the study..

2c. Apakah subyek dianalisis pada kelompok dimana subyek tersebut dikelompokkan dalam randomisasi?

Ya, subyek dianalisis berdasarkan kelompok aspirin+placebo dan aspirin+clopidogrel, kedua kelompok akan dibandingkan efektifitasnya terhadap pencegahan stroke berulang

3a. Selain perlakuan yg dieksperimenkan, apakah subyek diperlakukan sama?

Ya, kedua kelompok mendapat perlakuan yang sama dan dilakukan penilaian terhadap efektifitasannya terhadap pencegahan stroke berulang

3b. Apakah kelompok dalam penelitian sama pada awal penelitian?

Ya, kedua kelompok sama secara statistik, baik dari umur, jenis kelamin, ras kulit, negara bagian, riwayat hipertensi, TIA, sindrom stroke tipe lakunar dan lain-lainnya.

IMPORTANCE

Berapa besar efek terapi? Seberapa besar estimasi efek terapi? ARR = CER-EER NNT = 1/ARR NNT : All strokes iskemic dan hemorrhagic CER=2.7, EER =2.5 NNT = 1/0.2 = 5 Jadi dibutuhkan 5 pasien untuk mencapai efek terapi all strokes dengan pengobatan aspirin+pasebo untuk mengura terjadinya all stroke. NNT disabling or fatal stokes CER = 0.78, EER= 0.84, NNT = 1/-0.06 = -16 Jadi efeknya kurang dari 0, pada pasien apapun obat ini berefek untuk mengobati kejadian stoke fatal p value tidak signifikan, berlaku untuk aspirin+plasebo

NNT TIA = CER = 0.78, EER = 0.57 NNT = 1/0.21 = 4 Jadi dibutuhkan 6 pasien untuk mencapai efek terapi TIA dengan pengobatan aspirin+pasebo untuk mengurangi terjadinya TIA. NNT Myocardial infarktion CER = 0.71, EER = 0.59 NNT = 1/0.12 = 8 Jadi dibutuhkan 8 pasien untuk mencapai efek terapi myocardial infarktion dengan pengobatan aspirin+pasebo untuk mengurangi terjadinya myocardial infarktion

NNT major vaskuler event = CER = 3.4, EER = 3.1 NNT = 1/0.3 = 3 Jadi dibutuhkan 3 pasien untuk mencapai efek terapi major vaskuler event dengan pengobatan aspirin+pasebo untuk mengurangi terjadinya major vaskuler event.

APPLICABLE

Apakah pasien yg kita miliki sangat berbeda dengan pasien dalam penelitian?

Ya, karena adanya perbedaan ras dalam penelitian dan pasien yang dimiliki

Apakah hasil yg baik dari penelitian dapat diterapkan dengan kondisi yg kita miliki?

Ya, karena penggunaan aspirin ataupun clopidogrel biasa digunakan sebagai antiplatelet

Apakah semua outcome klinis yg penting dipertimbangkan (efek samping yg mungkin timbul)?

Ya, pada penggunaan aspirin+clopidogrel meningkatkan resiko perdarahan dan kematian

Apakah sudah memahami harapan dan pilihan pasien?

Ya, harapan pasien terhadap terapi adalah mencegah terjadinya stroke berulang dengan penambahan antiplatelet ganda, tetapi pemberian antiplatelet ganda meningkatkan risiko perdarahan dan kematian pada pasien stroke

Apakah intervensi yg akan diberikan akan memenuhi harapan pasien? Pasien siap akan konsekuensinya?

Tidak, karena pemberian antiplatelet ganda meningkatkan resiko perdarahan dan kematian pada pasien stroke yang diterapi dengan antiplatelet sebagai pencegahan stroke berulang

KESIMPULAN

Dari hasil penilaian validitas, penelitian ini tidak bermakna dalam menurunkan resiko terjadinya stroke berulang, akan tetapi signifikan meningkatkan resiko perdarahan dan kematian pada pasien stroke Dari kepentingan laporan menunjukkan bahwa penggunaan aspirin+clopidogrel tidak memberi manfaat yang baik untuk mencegah stroke berulang, tetapi meningkatkan resiko perdarahan dan kematian