SCENARIO A BLOK 18 Mrs.

Lestaris baby

A male baby was born at Moh.Hoesin Hospital from a 16 years old woman. His mother, Mrs. Lestari was hospitalized at Moh.Hoesin Hospital due to uterine contraction. It was her first pregnancy. She forgot when her first day of last period, but she thought that her pregnancy was about 8 months. Six hours after admitted, she delivered her baby spontaneously. The labor process was 30 minutes, and ruptured of membrane was one hour before delivery. The baby was not cried spontaneously after birth, but grunting and his whole body was cyanosis. APGAR score at 1 minute was 4 and 5 minute was 8.

On physical examination : Body weight was 1300 grams, body length was 40 cm, and head circumference was 30 cm. The muscle tone was decreased, he was poorly flexed at the limbs, he has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 10 minutes of age, he still had grunting, chest indrawing and cyanosis of the whole body.

1. Klarifikasi Istilah
1) Uterine contraction 2) Grunting 3) Cyanosis : kontraksi pada miometrium saat inpartu. : bunyi seperti mendengkur pada saat bernafas. : diskolorisasi warna kebiruan dari kulit dan membrane mukosa akibat konsentrasi Hb tereduksi dalam darah. 4) APGAR score : Appearance Pulse Grimace Activity Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan) ; Penilaian kondisi fisik pada 1 menit dan 5 menit setelah bayi lahir. 5) Musle tone 6) Lanugo 7) Plantar creases 8) Chest indrawing : derajat kekuatan atau tegangan pada otot. : rambut halus pada fetus. : lipatan kulit yang membentuk sudut pada telapak kaki. : retraksi sela iga.

2. Identifikasi Masalah
1) Mrs. Lestari, 16 tahun melahirkan seorang bayi laki laki yang tidak menangis secara spontan tetapi grunting dan cyanosis pada seluruh tubuh. 2) Riwayat obstetric : Kontraksi uterus pada usia kehamilan 8 bulan. Lahir spontan. Labor process 30 menit Ketuban pecah 1 jam sebelum melahirkan. 3) Pemeriksaan fisik pada bayi : APGAR score menit 1 4 APGAR score menit 5 8 BB 1.300 gram ; PB 40 cm ; LK 30 cm Tonus otot menurun, kemampuan flexi rendah Kulit tipis, banyak lanugo dan plantar creases 1/3 anterior. 10 menit masih grunting, chest indrawing dan cyanosis seluruh tubuh.

3. Analisis Masalah
1) Apa komplikasi pada bayi dari ibu yang melahirkan pada usia 16 tahun ? Kemungkinan lahir belum cukup usia kehamilan. kelahiran prematur yang kurang dari 37 minggu (259 hari). hal ini terjadi karena kurang matangnya alat reproduksi terutama rahim yang belum siap dalam suatu proses kehamilan Berat badan lahir rendah (BBLR) bayi yang lahir dengan berat badan yang kurang dari 2.500 gram. kebanyakan hal ini dipengaruhi kurangnya gizi saat hamil, umur ibu saat hamil kurang dari 20 tahun. dapat juga dipengaruhi penyakit menahun yang diderita oleh ibu hamil. Cacat bawaan Cacat bawaan dipengaruhi kurangnya pengetahuan ibu tentang kehamilan, pengetahuan akan asupan gizi rendah, pemeriksaan kehamilan (ANC) kurang, keadaan psikologi ibu kurang stabil. selain itu cacat bawaan juga di sebabkan karena keturunan (genetik) proses pengguguran sendiri yang gagal, seperti dengan minum obat-obatan (gynecosit sytotec) atau dengan loncat-loncat dan memijat perutnya sendiri.
2

2) Bagaimana fisiologi pernafasan pertama kali pada neonates ? Dua faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi : a) Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang merangsang pusat pernafasan di otak. b) Tekanan terhadap rongga dada yang terjadi karena kompresi paru-paru selama persalinan yang merangsang masuknya udara kedalam paru-paru secara mekanis (Varney, 551-552). Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan syaraf pusat menimbulkan pernafasan yang teratur dan

berkesinambungan serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan.

Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk : a) Mengeluarkan cairan dalam paru-paru. b) Mengembangkan jaringan alveolus dalam paru-paru untuk pertama kali.

Perubahan dalam sistem peredaran darah setelah lahir Darah bayi harus melewati paru untuk mengambil O2 dan mengantarkannya ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim harus terjadi 2 perubahan besar : a) Penutupan foramen ovale pada atrium jantung. b) Penutupan ductus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta. Oksigen menyebabkan sistem pembuluh darah mengubah tekanan dengan cara mengurangi dan meningkatkan resistensinya hingga mengubah aliran darah.

Dua peristiwa yang mengubah tekanan dalam sistem pembuluh darah : a) Pada saat tali pusat dipotong berkurangnya aliran darah ke atrium kanan penurunan volume dan tekanan atrium kanan membantu darah dengan kandungan O2 sedikit mengalir ke paru-paru untuk oksigenasi ulang. b) Pernafasan pertama menurunkan resistensi pembuluh darah paru-paru dan meningkatkan tekanan atrium kanan. O2 pada pernafasan pertama relaksasi dan terbukanya sistem pembuluh darah paru-paru.Peningkatan sirkulasi ke paru-paru mengakibatkan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kiri. Dengan peningkatan tekanan atrium kanan dan penurunan tekanan atrium kiri, foramen ovale secara fungsional akan menutup. Dengan pernafasan,
3

kadar O2 dalam darah akan meningkat,mengakibatkan ductus arteriosus berkontriksi dan menutup. Vena umbilikus, ductus venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat menutup dalam beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat diklem. Penutupan anatomi jaringan fibrosa berlangsung 2-3 bulan.

3) Apa saja penyebab bayi tidak menangis segera setelah dilahirkan ? Kondisi bayi yang tidak langsung menangis segera setelah dilahirkan disebut dengan Asfiksia Neonatorum Tabel 1. Faktor risiko asfiksia neonatorum Faktor risiko Faktor risiko intrapartum antepartum Primipara Penyakit pada ibu Demam saat kehamilan Hipertensi dalam kehamilan Anemia Diabetes mellitus Penyakit hati dan ginjal Penyakit kolagen dan pembuluh darah Perdarahan antepartum Riwayat kematian neonates sebelumnya Penggunaan sedasi, anelgesi atau anestesi. Malpresentasi Partus lama Persalinan yang sulit dan traumatik Mekoneum dalam ketuban Ketuban Pecah Dini Induksi Oksitosin Prolaps tali pusat Prematuritas BBLR Pertumbuhan janin terhambat Kelainan kongenital

Faktor risiko janin

4) Bagaimana kriteria normal bayi setelah dilahirkan ? Ciri cirri bayi normal setelah dilahirkan : 1. Berat bayi 2500 - 4000 gram ; Panjang badan 48 - 52 cm ; Lingkar dada 30 - 38 cm ; Lingkar kepala 33 - 35 cm 2. Frekuensi jantung 120 - 160 kali/menit 3. Pernafasan 40-60 kali/menit
4

4. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna 5. Kuku agak panjang dan lemas 6. Genitalia; Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora Laki laki testis sudah turun, skrotum sudah ada 7. Bayi menangis dengan keras dan nyaring. 8. Kulit kemerah - merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup 9. Lengan dan tungkai bergerak aktif, tangan mengepal dan menekuk di siku, tungkai setengah tekuk di sendi paha dan lutut. 10. Napas bayi teratur dan tenang, dinding dada dan dinding perut bergerak teratur 11. Semua anggota badan lengkap sempurna, dari ujung kaki hingga ujung rambut. Tak terkecuali lubang mulut, lubang dubur dan pusar. 12. Tinja pada hari pertama sampai ke-7 berwarna hijau, hari berikutnya berubah jadi kuning. Sedangkan warna urin jernih atau kekuningan. 13. Warna putih mata tetap putih, tidak kuning.

5) Bagaimana interpretasi riwayat obstetric ? Kontraksi uterus pada usia kehamilan 8 bulan Preterm ; Factor pencetus preterm usia 16 tahun, factor stress dll. Lahir spontan. normal Labor process 30 menit cepat ; bayi normal primigravida 2 jam, multigravida 1 jam ; Preterm dan BBLR kemungkinan lahir cepat. Ketuban pecah 1 jam sebelum melahirkan normal

6) Bagaimana menetukan usia kehamilan dari kondisi neonates ? a) Penilaian ukuran antropometri a. BB lahir b. Crown heel length, Lingkar kepala, Diameter Oksipito-frontal, Diameter biparietal dan panjang badan Rumus :
Y = 11,03 + 7,75X

Y : masa gestasi X : lingkar kepala Pada kasus ini : Y = 11,03 + 7, 75 ( 30 ) = 243 hari = 34 minggu = 8 bulan.
5

b) Pemeriksaan radiologis dengan meneliti pusat epifisis c) Motor conduction velocity dengan mengukur motor conduction velocity dari nervus ulnaris d) Pemeriksaan elektroensefalogram (EEG) e) Penilaian karakteristik fisik. Kriteria eksternal : bentuk puting susu, ukuran mammae, plantar, kepala, transparansi kulit, membran pupil, genitalia eksterna, kuku dan tulang rawan telinga. Tabel 1. HUBUNGAN ANTARA MASA GESTASI DAN BEBERAPA KRITERIA EKSTERNA PADA BAYI BARU LAHIR

Kriteria Sampai 36 minggu Hanya di bagian anterior: hanya ada transverse crease 2mm Halus Lentur, tak bertulang rawan Testis di kanal bawah Skrotum kecil Ruga sedikit

Masa kehamilan 37-38 minggu 2/3 anterior

39 minggu Seluruh telapak kaki

Plantar crease

Diameter nodul mammae Rambut kepala Daun telinga Testis dan skrotum

4 mm Halus Sedikit tulang rawan Intermedia

7 mm Kasar Kaku, tulang rawan tebal Testis pendulum Skrotum penuh Ruga ekstensif

f ) Penilaian kriteria neurologis

Menurut Finnstrom (1972) cara yang paling mendekati kebenaran adalah kombinasi dua dari tiga cara yaitu karakteristik eksternal, kriteria neurologis, dan lingkar kepala.

g ) Penilaian menurut Dubowitz Gabungan hasil penilaian fisik eksternal dan neurologis. Tabel 3. kriteria fisik luar Tabel 4. kriteria neurologis h ) Pemeriksaan ciri morfologik dan neurologik (Monintja dkk,1980) Tabel 5. Ciri Morfologi dan Neurologi i ) Ballards score Tabel 6. Maturitas neuromuscular dan fisik

Tabel 3. Criteria fisik luar

Tabel 4. kriteria neurologis

Tabel 5. Ciri Morfologi dan Neurologi

Tabel 6. Maturitas neuromuscular dan fisik

10

j ) Lubchenco chart: untuk menilai ukuran sesuai usia gestasi Kurva 1. Persentile BB, PB, dan lingkar kepala

7) Apa dampak kelahiran premature pada bayi ? Pada bayi yang dilahirkan prematur belum mempunyai alat tubuh lengkap seperti bayi matur. Oleh sebab itu ia mengalami lebih banyak kesulitan untuk hidup di luar uterus ibunya. Makin pendek masa kehamilannya maka makin kurang sempurna pertumbuhannya, dengan akibat makin mudahnya terjadi komplikasi seperti : 1. Sistem Kardiovaskuler Jantung relatif kecil saat lahir pada beberapa bayi prematur kerjanya lambat dan lama. Hal ini merupakan sebab dari timbulnya kecenderungan perdarahan intrakranial, tekanan darah lebih rendah dari bayi aterm. Tekanan sistolik + 45-60 mmHg, nadi bervariasi antara 100-120 x/menit. 2. Sistem Pernafasan

11

Alveoli cenderung lebih kecil dengan adanya sedikit pembuluh darah yang mengelilingi stroma seluler matur dan lebih besar berat badannya, maka semakin besar alveoli pada hakekatnya dindingnya dibantu oleh kapiler.

Otot pernafasan bayi lebih lemah dan pusat pernafasan kurang berkembang, terdapat pula kekurangan lipoprotein paru-paru, surfaktan bertindak dengan cara menstabilkan alveoli yang kecil sehingga mencegah terjadinya kolaps pada saat terjadi respirasi.

Pertumbuhan dan perkembangan paru yang sebelum sempurna, otot pernafasan yang masih lemah dan tulang iga yang mudah melengkung sering menyebabkan terjadi aspirasi pneumonia.

Di samping itu sering timbul apnoe yang disebabkan oleh gangguan dasar pernafasan selama kurang dari 20 detik atau cukup lama sehingga menimbulkan sianosis dan beradikardi.

3.

Sistem Pencernaan Belum berfungsi sempurna, sehingga penyerapan makanan dengan banyak lemah / kurang baik. Aktivitas otot pencernaan makanan masih belum sempurna, sehingga pengosongan lambung berkurang. Mudah terjadi regurgitasi isi

lambung dan dapat menimbulkan aspirasi pneumonia. 4. Sistem Urogenitas Fungsi ginjal kurang efisien dengan adanya filtrasi glomerulus yang menurun mengakibatkan kemampuan untuk mengabsorbsi urin menurun, Akibatnya mudah jatuh dalam dehidrasi gangguan keseimbangan dan elektrolit mudah terjadi dari tubulus yang kurang berkembang, produksi urin yang sedikit tidak sanggup mengurangi kelebihan air tubuh dan elektrolit akibatnya mudah terjadi oedema dan asidosis. 5. Sistem Neurology Perkembangan sistem saraf sebagian besar tergantung pada derajat maturitas. Pusat pengendalian fungsi sifat seperti pernafasan suhu tubuh dan pusat reflek. Pada berat badan lebih rendah pusat reflek kurang berkembang (reflek morro ditemukan pada bayi prematur normal). Karena perkembangan saraf lemah, maka pada bayi kecil lebih sulit untuk membangunkan dan mempunyai tangis lemah.

12

6. Sistem Pembuluh Darah Lebih dari 50% prematur menderita perdarahan intraventrikuler yang disebabkan karena bayi prematur sering menderita apnoe, asfiksia berat dan syndrome gangguan pernafasan. Akibatnya bayi menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperapnoe menyebabkan aliran darah ke otak bertambah yang akan lebih banyak dan tidak ada otoregulasi serebral pada bayi prematur sehingga mudah terjadi perdarahan pembuluh kapiler yang rapuh dan ischemia di lapisan germinal yang terletak di dasar ventrikel lateralis antara nukleus kaudatus dan ependin. 7. Sistem Imunologik Daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya Ig G. gamma globin bayi prematur belum sanggup membentuk antibodi dan daya fugositas serta reaksi terhadap peradangan masih lebih baik. 8. Sistem Imaturitas Imaturitas memudahkan terjadinya hiperbilirubinemia dan defisiensi vitamin K serta imaturitas pada ginjal mengatur Pembuangan sisa metabolisme dan air masih belum sempurna, sehingga mudah terjadi edema.

8) Bagaimana hubungan riwayat obstetric dengan kondisi bayi saat ini ? Lahir spontan dan ketuban pecah 1 jam tidak ada hubungan dengan kondisi bayi saat ini Lahir preterm ( usia kehamilan 8 bulan ) dan BBLR (labor process 30 menit) merupakan factor resiko terjadinya RDS karena perkembangan organ belum sempurna.

9) Apa etiologi dan bagaimana mekanisme grunting dan cyanosis ? Sianosis Sianosis adalah warna kebiru-biruan pada kulit dan selaput lendir yang terjadi akibat peningkatan jumlah absolut Hb tereduksi (Hb yang tidak berikatan dengan O2). Ada dua jenis sianosis : sianosis sentral dan sianosis perifer.

Sianosis sentral Saturasi oksigen arteri yang menurun a. Menurunnya tekanan atmosfir ketinggian b. Terganggunya fungsi paru
13

o Hipoventilasi alveolar o Ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi paru (perfusi dari alveoli yang hipoventilasi) o Difusi oksigen yang terganggu c. Shunt anatomik o Tipe tertentu penyakit jantung congenital o Fistula arterio-venous pulmoner o Shunt-shunt kecil intrapulmoner multipel. d. Hemoglobin dengan afinitas oksigen yang rendah. Abnormalitas Hemoglobin a. Methemoglobinemia herediter, didapat b. Sulfhemoglobinemia - didapat c. Karboksihemoglobinemia (bukan sianosis yang sesungguhnya)

Sianosis perifer Berkurangnya cardiac output Paparan dingin Redistribusi aliran darah dari ekstremitas Obstruksi arterial Obstruksi vena

Perbedaan sianosis sentral dan sianosis perifer Secara singkat perbedaan sianosis sentral dan sianosis perifer adalah sebagai berikut : Sianosis Sentral Sianosis Perifer Kelainan jantung dengan pirau Insufisiensi Jantung kanan ke kiri tidak terjadi Sumbatan aliran darah kenaikan tekanan parsial O2 yang Curah jantung menyolok Vasospasme Penyakit paru dengan oksigenasi Aliran darah yang melambat di yang berkurang : tekanan parsial O2 100-150 mmHg atau lebih Kurangnya saturasi O2 arteri sistemik daerah sianotik : Kontak darah lebih lama dengan jaringan,

Pengambilan O2 lebih banyak dari normal

14

 Biasanya terlihat di mukosa bibir, Vasokonstriksi lidah dan konjungtiva Gangguan renjatan

sebagai

kompensasi COP yang rendah sirkulasi seperti

Biasanya terlihat di daun telinga, ujung jari dan ujung hidung

Grunting Grunting adalah suara seperti merintih yang merupakan tanda dari respiratory distress pada bayi baru lahir yang biasanya terjadi bersamaan dengan nasal flaring dan retraksi intercostal/subcostal.

Mekanisme sianosis dan grunting

Bayi Prematur

BBLR

Paru-paru immature Tidak menangis spontan

Produksi surfactan kurang

Asfiksia neonatorum

Daya kembang paru kurang

Hipoksia

Paru-paru kolaps

sianosis

Paru-paru menjadi kaku Suara bernapas terdengar seperti rintihan/ Grunting

Kesulitan bernapas

15

10) Bagaimana interpretasi APGAR score dan cara penilaiannya ? APGAR score Appearance Pulse Grimace Activity Respiration (warna kulit,denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan) ; Penilaian kondisi fisik pada 1 menit dan 5 menit setelah bayi lahir.

Setiap kriteria diberi angka tertentu, dan biasanya dinilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu saat bayi telah diberi lingkungan yang baik serta telah dilakukan pengisapan lendir dengan sempurna.

Skor Apgar satu menit menunjukkan beratnya asfiksia yang diderita dan baik sekali sebagai pedoman untuk menentukan cara resusitasi. Skor Apgar perlu pula dinilai setelah 5 menit bayi lahir, karena hal ini mempunyai korelasi yang erat dengan morbiditas dan mortalitas neonatal (Hassan dan Alatas, 1985)

Lima kriteria Skor Apgar: Nilai 0 Nilai 1 Warna kulit tubuh normal Warna kulit Seluruhnya biru muda, merah Warna kulit tubuh, tangan, dan kaki Appearan Nilai 2 Akronim

tetapi tangan dan normal merah muda, ce kaki kebiruan tidak ada sianosis

(akrosianosis) Denyut jantung ( meraba xifisternum/ a.umbilicalis ) Tidak Respons refleks respons terhadap stimulasi Tonus otot Lemah/tidak ada ada Meringis/menangis Meringis/bersin/batuk lemah distimulasi ketika saat stimulasi saluran Grimace napas Tidak ada <100 kali/menit >100 kali/menit Pulse

Sedikit gerakan

Bergerak aktif

Activity

16

Pernapasan

Tidak ada

Lemah atau tidak teratur

Menangis

kuat,

pernapasan baik dan teratur

Respirati on

Interpretasi score : Tes ini umumnya dilakukan pada waktu satu dan lima menit setelah kelahiran, dan dapat diulangi jika skor masih rendah. Jumlah skor 7-10 4-6 ( mildmoderate asphyxia ) 0-3 ( severe asphyxia ) Sangat rendah Agak rendah Interpretasi Bayi normal Memerlukan tindakan medis segera seperti penyedotan lendir yang menyumbat jalan napas, atau pemberian oksigen untuk membantu bernapas. Memerlukan tindakan medis yang lebih intensif Catatan

Jumlah skor rendah pada tes menit pertama dapat menunjukkan bahwa bayi yang baru lahir ini membutuhkan perhatian medis lebih lanjut tetapi belum tentu mengindikasikan akan terjadi masalah jangka panjang, khususnya jika terdapat peningkatan skor pada tes menit kelima.

Jika skor Apgar tetap dibawah 3 dalam tes berikutnya (10, 15, atau 30 menit), maka ada risiko bahwa anak tersebut dapat mengalami kerusakan syaraf jangka panjang. Juga ada risiko kecil tapi signifikan akan kerusakan otak. Namun demikian, tujuan tes Apgar adalah untuk menentukan dengan cepat apakah bayi yang baru lahir tersebut membutuhkan penanganan medis segera;

dan tidak didisain untuk memberikan prediksi jangka panjang akan kesehatan bayi tersebut.

11) Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada bayi ? BB 1.300 gram ; PB 40 cm ; LK 30 cm Tonus otot menurun, kemampuan flexi rendah. Kulit tipis, banyak lanugo dan plantar creases 1/3 anterior.
17

 10 menit masih grunting, chest indrawing dan cyanosis seluruh tubuh.

Berdasarkan chart diatas, penilaian fisik bayi Ny. Lestari yang diperkirakan 34 minggu : BB 1300 gram berada dibawah percentile 10 BBLR dibagi menjadi: prematuritas murni = berat bayi baru lahir sesuai dengan masa kehamilan dismaturitas atau bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) atau SGA (small gestational age) = bayi yang beratnya kurang dari semestinya menurut masa kehamilan Pada kasus ini termasuk SGA karena kalau dihitung berdasarkan masa kehamilannya 8 bulan seharusnya BB nya antara 1.400- 2.650 g. PB 40 cm berada dibawah percentile 10 LK 30 cm berada di percentile 25 Bisa disimpulkan bayi Ny. Lestari termasuk klasifikasi SGA Tonus otot menurun keadaan hipotonik, termasuk manifestasi klinis dismaturitas Kemampuan flexi yang tidak adekuat, banyak lanugo di seluruh tubuh, dan guratan pada 1/3 anterior plantar menunjukkan bayi Ny. Lestari lahir preterm.
18

Pada menit ke-10, bayi Ny. Lestari masih mengalami grunting, retraksi sela iga, dan sianosis kemungkinan karena Respiratory Distress Syndrome

12) Apa dampak BBLR ? Intrauterine : sudden fetal death, fetal distress during labor At birth: birth asphyxia, MAS often complicated by pneumotorax Neonatal period : Congenital malformations, infeksi, hipokalsemia, hipoglikemia, polsitemia, suhu yang tidak tetap, respiratory distress Infancy and childhood : gangguan pertumbuhan dan perkembangan

13) Apa diagnosis banding pada kasus ini ? RDS TTN PDA Pneumonia aspiration Grunting Cyanosis Breathing problem Premature baby + -/+ + + + + + + + + -(wheezing) + + Meconium aspiration + +

14) Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini ? Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan a. Tes hiperoksia untuk mnyingkirkan penyakit jantung Cara : pengambilan data dasar tentang analisis gas darah dari arteri radialis dekstra (preduktal) pada bayi yang bernapas dengan udara kamar yang di ulang dengan bernapas pada O2 100% selama 10 menit

Hasil: Bila PaO2 = 300 mmHg pada O2 100% normal Bila PaO2 > 150 mmHg curiga penyakit paru Bila PaO2 50-150 mmHg curiga penyakit jantung b. Shake test untuk menilai tingkat pematangan paru
19

Cara: dilakukan pada bayi yang berusia kurang dari 1 jam. Diambil cairan amnion yang tertelan di lambung. Cairan amnion 0,5 cc ditambah garam faal 0,5 cc, kemudian ditambah 1 cc alkohol 95% dicampur dalam tabung kemudian dikocok 15 detik, setelah itu di diamkan 15 menit dengan tabung tetap berdiri.

Hasil: Tidak ada gelembung atau gelembung sebanyak permukaan paru-paru belum matang, resiko RDS 60% Gelembung 1/3-2/3 permukaan, resiko RDS 20-50% Gelembung > 2/3 permukaan paru-paru telah matang, resiko RDS sangat kecil c. Foto Thoraks Biasnaya ditemukan gambaran dengan pola retibulogranular seragam dan bronkogram udara. Adanya gambaran ground glass appearance, infiltrat halus dengan bronkogram udara. Pada kondisi berat hanya tampak gambaran white lung d. Analisis gas darah e. Kadar glukosa darah jika curiga hipoglikemia f. Darah lengkap untuk mengetahui adakah leukositosis, bakteriemia, anemia, polisitemia dll. g. Pungsi lumbal jika curiga meningitis h. Oximeter nadi (pulse oxymeter) untuk deteksi hipoksemia, terapi O2 15) Apa working diagnosis dan bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini ? Penegakan diagnosis *yang ada di kasus 1. Anamnesis *Umur ibu 16 tahun ( usia muda ) Kehamilan yang keberapa Riwayat hari pertama haid terakhir Riwayat persalinan sebelumnya dan sekarang Paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan selama hamil
20

Aktivitas Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamil

2. Pemeriksaan fisik Takhipneu (> 60 x/i ), *Pernafasan mendengkur / merintih *Retraksi subkostal/interkostal Pernafasan cuping hidung *Sianosis dan pucat *Hipotonus Apneu Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan

menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernafasan dalam (Dispnea) *Nilai APGAR Bradikardia (PMH berat) Hipotensi Hipotermi Edem dorsal tangan/kaki Kardiomegali pemeriksaan diatas bisa menilai APGAR skore, ballard score, downs score

3. Pemeriksaan penunjang Rontgen dada x-ray dada paru-paru - sering menunjukkan a unique ground glass "tanah kaca unik" penampilan disebut pola reticulogranular. Gas darah (tes untuk oksigen, karbon dioksida dan asam dalam darah arteri) sering menunjukkan menurunkan jumlah oksigen dan karbondioksida meningkat. Pemeriksaan darah ( Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, CRP ) Kadar gula darah (hypoglikemia ) Kultur darah ( sepsis, pneumonia )

21

Elektrokardiografi (EKG) - kadang-kadang digunakan untuk menyingkirkan masalah jantung yang mungkin menyebabkan gejala mirip RDS. Sebuah elektrokardiogram merupakan ujian yang mencatat aktivitas listrik jantung, menunjukkan irama yang abnormal (aritmia atau disritmia), dan mendeteksi kerusakan otot jantung.

WD : RDS dan asphyxia Dilihat dari nilai APGAR 1 menit 4 ( asphyxia sedang ) APGAR 5 menit 8 ( sudah ada perbaikan setelah tindakan ) tetapi 10 menit masih grunting,retraksi sela iga dan cyanosis RDS

16) Apa etiologi dan factor resiko pada kasus ini ? Etiologi : Kekurangan surfaktan paru.

Faktor resiko : prematuritas ibu yang DM ( insulin penurunan surfaktan ), hipertensi pada ibu, penggunaan obat obatan, stress intrauterine, rapid labor, multiple pregnancy, seksio sesaria, infeksi.

17) Bagaimana epidemiologi pada kasus ini ? Sintesis

18) Bagaimana pathogenesis dan patofisiologi pada kasus ini ? Terlampir

19) Bagaimana manifestasi klinis pada kasus ini ? Sintesis

20) Bagaimana tatalaksana pada kasus ini ? Sintesis

21) Bagaimana prognosis pada kasus ini ? Dubia et malam

22

22) Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini ? Sintesis

23) Apa KDU ? 3B

4. Hipotesis
Seorang bayi laki laki mengalami Respiratory Distress Syndrom dan Asphyxia Neonatorum.

Kerangka Konsep

Ny. Lestari ( 16 tahun )

Pemeriksaan Fisik

Bayi laki-laki prematur

Defisiensi surfaktan

Tidak menangis spontan APGAR skor 1 menit 4 APGAR skor 5menit 8

10 menit masih grunting, retraksi sela iga dan cyanosis Respiratory Distress Syndrom

Asfiksia sedang dengan tindakan resusitasi berhasil

23

5. Sintesis
1. Asfiksia Neonatorum Definisi Asfiksia didefinisikan sebagai kegagalan bernafas spontan dan teratur saat bayi lahir dan sesaat setelah lahir ditandai dengan hipoksemia, hiperkapnia dengan asidosis metabolik. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi gejalagejala lanjut yang mungkin timbul. (Wiknjosastro, 1999) Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan gangguan kesehatan ibu hamil, kelainan tali pusat, atau masalah yang mempengaruhi kesejahteraan bayi selama atau sesudah persalinan (Asuhan Persalinan Normal, 2007).

Etiologi / Penyebab Asfiksia Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang. Hipoksia bayi di dalam rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat clan bayi berikut ini: 1. Faktor ibu
Preeklampsia dan Pendarahan Partus

eklampsia

abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)

lama atau partus macet selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV) Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)

Demam

Kehamilan

2. Faktor Tali Pusat

Lilitan Tali

tali pusat

pusat pendek tali pusat

Simpul

24

 Prolapsus

tali pusat

3. Faktor Bayi
Bayi

prematur (sebelum 37 minggu kehamilan) dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi

Persalinan

vakum, ekstraksi forsep)

Kelainan Air

bawaan (kongenital)

ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

Perubahan Patofiologis dan Gambaran Klinis Kematian asfiksia yang terjadi dimulai suatu periode apnu disertai dengan penurunan frekuensi. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas tidak tampak dan bayi selanjutnya Bradikardi dan penurunan TD. Gangguan metabolisme dan perubahan keseimbangan asam-basa pada tubuh bayi asidosis respioratorik metabolisme an aerobic yang berupa glikolisis glikogen tubuh glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang perubahan kardiovaskular yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya : 1. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung. 2. Terjadinya asidosis metabolik yang akan menimbulkan kelemahan otot jantung. 3. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan mengakibatkan tetap tingginya resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan ke sistem sirkulasi tubuh lain akan mengalami gangguan. (Rustam, 1998).

Gejala dan Tanda-tanda Asfiksia

Tidak bernafas atau bernafas megap-megap Warna kulit kebiruan Kejang Penurunan kesadaran. Tachypnea (> 60/min) Retraksi dinding dada Cyanosis. Decreased air entry

25

Grunting

Diagnosis Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia / hipoksia janin. Diagnosis anoksia / hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian yaitu : 1. Denyut jantung janin Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi apabila frekuensi turun sampai ke bawah 100 kali per menit di luar his, dan lebihlebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya 2. Mekonium dalam air ketuban Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenisasi dan harus diwaspadai. Adanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah. 3. Pemeriksaan pH darah janin Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya gawat janin mungkin disertai asfiksia. (Wiknjosastro, 1999)

Penilaian Asfiksia pada Bayi Baru Lahir Penilaian dengan menggunakan skor APGAR *Skor APGAR sudah dibahas pada analisis masalah Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau membuat keputusan mengenai jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan menunjukkan bahwa bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera ditentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan positif (VTP).

Klasifikasi keparahan asfiksia Pada kasus asfiksia ringan bayi dapat terkejut atau sangat waspada dengan peningkatan tonus otot, makan dengan buruk, dan frekuensi pernafasan normal

26

atau cepat. Temuan ini biasanya berlangsung selama 24-48 jam sebelum sembuh secara spontan. Pada kasus asfiksia sedang bayi dapat letargi dan mengalami kesulitan pemberian makan. Bayi dapat mengalami episode apnia kadang-kadang dan atau konvulsi selama beberapa hari. Masalah ini biasanya sembuh dalam satu minggu, tetapi masalah perkembangan saraf mungkin ada. Pada kasus asfiksia berat bayi dapat terkulai atau tidak sadar dan tidak makan. Konvulsi dapat terjadi selama beberapa hari dan episode apnia yang berat dan sering umumnya terjadi. Bayi dapat membaik selama beberapa minggu atau tidak dapat membaik sama sekali. Jika bayi ini dapat bertahan hidup mereka biasanya menderita kerusakan otak permanen.

Penanganan Asfiksia pada Bayi Baru Lahir Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal sebagai ABC resusitasi, yaitu : 1. Memastikan saluran terbuka Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3 cm Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan terbuka. 2. Memulai pernafasan Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasa Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi). 3. Mempertahankan sirkulasi Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara Kompresi dada. Pengobatan

27

28

Jika asfiksia ringan Jika bayi tidak mendapat oksigen ijinkan bayi mulai menyusui. Jika bayi mendapat oksigen atau sebaliknya, tidak dapat menyusui berikan perasan ASI dengan metode pemberian makan alternatif

Jika asfiksia sedang atau berat

Pasang selang IV dan berikan hanya cairan IV selama 12 jam pertama. batasi volume cairan sampai 60 ml/kg BB selama hari pertama dan pantau haluaran urin. Jika bayi berkemih kurang dari 6 kali/hari atau tidak menghasilkan urin jangan meningkatkan volume cairan pada hari berikutnya, ketika jumlah urin mulai meningkat tingkatkan volume cairan IV harian sesuai dengan kemajuan volume cairan. Tanpa memperhatikan usia bayi yaitu untuk bayi yang berusia 4 hari, lanjutkan dari 60 ml/kg sampai 80 ml/kg sampai 100 ml/kg jangan langsung 120 ml/kg pada hari pertama. Ketika konvulsi terkendali dan bayi menunjukan tandatanda peningkatan respon. Ijinkan bayi mulai menyusui. Jika bayi tidak dapat menyusui berikan perasan ASI dengan menggunakan metode pemberian makan alternatif. Berikan perawatan berkelanjutan.

2. RDS ( Respiratory Distress Syndrom ) Definisi Sindrom gawat nafas neonatus merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperapnea dengan frekuensi pernafasan lebih dari 60 kali per menit, sianosis, merintih, waktu ekspirasi dan retraksi di daerah epigastrium, interkostal pada saat inspirasi ( Perawatan Anak Sakit, Ngastiah. Hal 3).

Epidemiologi RDS sering pada bayi lahir premature. Insidensinya meliputi 60-80% pada preterm < 28 minggu 15-30% pada preterm 32-36 minggu 5% > 37 minggu

Penyebab

29

Penyebab kelainan ini adalah kekurangan suatu zat aktif pada alveoli yang mencegah kolaps paru. PMH sering kali mengenai bayi prematur, karena produksi surfaktan yang di mulai sejak kehamilan minggu ke 22, baru mencapai jumlah cukup menjelang cukup bulan.

Gambaran Klinis PMH umumnya terjadi pada bayi prematur dengan berat badan 1000-2000 gram. Atau masa generasi 30-36 minggu. Gangguan pernafasan mulai tampak dalam 6-8 jam pertama setelah lahir dan gejala yang karakteritis mulai terlihat pada umur 24-72 jam. Dispneu atau hiperpneu pernapasan cuping hidung, Sianosis Retraksi suprarenal, epigastrium, intercostals Rintihan saat respirasi (grunting) Melemahnya udara napas yang masuk ke dalam paru Bising jantung Kardiomegali Bradikardi (pada PMH berat) Hipotensi Tonus otot menurun Edema (pitting edema), terutama pada daerah dorsal tangan/kaki Hipotermia

Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi : 1) Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekwat. 2) Mempertahankan keseimbangan asam basa. 3) Mempertahankan suhu lingkungan netral. 4) Mempertahankan perfusi jaringan adekwat. 5) Mencegah hipotermia. 6) Mempertahankan cairan dan elektrolit adekwat.
30

Berdasarkan Foto toraks, stadium RDS adalah sebagai berikut a) Stadium I; Bercak milier paru dengan diameter 0,6 mm dikenal sebagai pola retikulo granular. b) Stadium II; Pola retikulo granular disertai bayangan bronkogram udara sampai lapangan perifer paru kanan dan kiri batas diafragma kabur. c) Stadium III; Kedua lapangan paru tampak radioopak dengan bronkogram udara sampai lapangan perifer paru. Batas jantung dan diafragma tidak tampak lagi. d) Stadium IV (akhir); Bercak menjadi satu dan merata disebut paru putih

Penatalaksanaan secara umum : a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 % Pantau selalu tanda vital Jaga patensi jalan nafas Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal) b. Jika bayi mengalami apneu Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan Lakukan penilaian lanjut c. Bila terjadi kejang potong kejang d. Segera periksa kadar gula darah e. Pemberian nutrisi adekuat

Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:

Gangguan nafas ringan Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut Transient Tacypnea of the Newborn (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.

31

Gangguan nafas sedang Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup Bayi jangan diberi minukm Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis. o Suhu aksiler <> 39C o Air ketuban bercampur mekonium o Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam) Bila suhu aksiler 34- 36,5 C atau 37,5-39C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam: o Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis o Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas. Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan

Gangguan nafas berat Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya. Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan. Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.
32

Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit. Siapkan rujukan ke RS rujukan Stabilisasi sebelum merujuk Rujukan disertai petugas yang mahir resusitasi Perhatikan jalan nafas dan oksigenasi selama transportasi.

Penatalaksanaan medis: Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah: - Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis Gentamisin 2,5mg/kgBB/18 jam bila BB>2000gr Gentamisin 2,5mg/kgBB/24 jam bila BB<2000gr Diberikan sampai kemungkinan infeksi dapat disingkirkan - Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru - Fenobarbital - Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen - Metilksantin ( teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik. (cusson,1992) - Surfaktan buatan Pertimbangkan pemberian surfaktan buatan melalui endotracheal tube Surfaktan

artifisial yang dibuat dari dipalmitoilfosfatidilkolin dan fosfatidilgliserol dengan perbandingan 7 : 3.

Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan )

Monitoring Monitoring respiratory rate, tekanan darah, dan suhu tubuh Total intake dan output cairan setiap 24 jam Kenaikan berat badan

33

Prognosis Prognosis bayi dengan PMH terutama ditentukan oleh prematuritas serta beratnya penyakit. Bayi yang sembuh mempunyai kesempatan tumbuh dan kembang sama dengan bayi prematur lain yang tidak menderita PMH. Komplikasi Respiratory Distress Syndrome Atelektasis Pneumothorax Bronchopulmonary Dysplasia Patent Ductus Arteriosus Perdarahan otak Perdarahan intrakranial oleh karena belum berkembangnya sistem saraf pusat terutama sistem vaskularisasinya, adanya hipoksia dan hipotensi yang kadangkadang disertai renjatan. Faktor tersebut dapat membuka nekrosis iskemik,

terutama pada pembuluh darah kapiler di daerah periventrikular dan dapat juga di ganglia basalis dan jaringan otak. Kelainan pada retina ( fibroplasi retrolenta). Hal ini terjadi akibat oksigen yang tidak semestinya. Gejala neurologik yang tampak berupa kesadaran yang menurun, apneu, gerakan bola mata yang aneh, kekakuan extremitas dan bentuk kejang neonatus lainnya. Komplikasi yang mungkin terjadi dan perawatan pasca resusitasi yang dilakukan Sistem organ Otak Komplikasi yang mungkin terjadi Apnu Kejang Tindakan pasca resusitasi Pemantauan apnu Bantuan ventilasi kalau perlu Pemantauan gula darah, elektrolit Pencegahan hipotermia Pertimbangkan terapi anti kejang Pertahankan ventilasi dan oksigenasi Pertimbangkan antibiotika Foto toraks bila sesak napas Pemberian oksigen alir bebas Tunda minum bila sesak Pertimbangkan pemberian surfaktan pemberian

Paru-paru

Hipertensi pulmoner Pneumonia Pneumotoraks Takipnu transien Sindrom aspirasi mekonium Defisiensi surfaktan

34

Kardiovaskuler

Hipotensi

Ginjal

Nekrosis tubuler akut

Gastrointestinal

Ileus Enterokolitis nekrotikans Hipoglikemia Hipokalsemia, hiponatremia Anemia Trombositopenia

Metabolik/hematoogik

Pemantauan tekanan darah dan frekuensi jantung Pertimbangkan inotropik(misal dopamin) dan/atau cairan penambah volume darah Pemantauan produksi urin Batasi masukan cairan bila ada oliguria dan volume vaskuler adekuat Pemantauan kadar elektrolit Tunda pemberian minum Berikan cairan intravena Pertimbangkan nutrisi parenteral Pemantauan gula darah Pemantauan elektrolit Pemantauan hematokrit Pemantauan trombosit

35

Patogenesis

36

Daftar Pustaka

Anonim.

2012.

What

Is

Respiratory

Distress

Syndrome?.

(http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/rds/, diakses 2 Mei 2012) Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Pencegahan dan Penatalaksanaan Asfiksia Neonatorum. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, hal. 29 Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Kementrian Kesehatan RI. 2011. Modul (Buku Acuan) Manajemen Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) untuk Bidan di Desa. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, hal. 12-16 Dorland, W. A. Newman.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC. Isselbacher dkk. 1999. Harrison Prinsip-Prinsip ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC Lee, K G. 2011. Neonatal Respiratory Distress Syndrome.

(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001563.htm, diakses 2 Mei 2012) Nelson. 1988.Ilmu Kesehatan Anak, Bagian I, Edisi 12, Alih Bahasa : Siregar, M.R. Jakarta : EGC Nelson. 1988.Ilmu Kesehatan Anak, Bagian II, Edisi 12, Alih Bahasa : Siregar, M.R. Jakarta : EGC FKUI .1985. Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Jakarta: EGC Hassan R., Alatas H. 1985.Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Ladewig,patricia,dkk.2006.Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir Edisi 5.Jakarta: EGC Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Mansjoer, A dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUI Ngatisyah.2005.Perawatan Anak Sakit Edisi 2.Jakarta: EGC Surasmi,Asrining,dkk.2003.Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC

37