COAGULOPATÍAS.
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
M. Viso Sarmiento, M.F. López Fernández, M.S. Noya Pereira
y J. Batlle Fonrodona
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña.
Departamento de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.
Concepto, etiopatogenia
y clasificación
Las coagulopatías constituyen un grupo he-
terogéneo de enfermedades que cursan
con diátesis hemorrágica, y que son pro-
ducidas por alteraciones de las proteínas
plasmáticas de la hemostasia primaria (por
ejemplo el factor de von Willebrand
[FvW]), de la coagulación o de la fibrinó-
lisis. Se clasifican en congénitas o heredi-
tarias y adquiridas (tabla 1). Pueden coe-
xistir ambos tipos en un mismo paciente,
como ocurre en la deficiencia hereditaria
de un factor asociada a inhibidor circu-
lante de dicho factor tras tratamiento sus-
titutivo. La deficiencia puede afectar a un
factor procoagulante (factor VIII [FVIII]) o
a un inhibidor natural (α2-antiplasmina).
Las coagulopatías congénitas, a su vez,
pueden ser consecuencia del defecto se-
lectivo de un factor o, más raramente, de
una combinación de 2 o más defectos. Fi-
nalmente, las alteraciones de la hemosta-
sia pueden ser de tipo cuantitativo o cua-
litativo (moléculas disfuncionales o
variantes). No se incluyen en esta revisión
las coagulopatías congénitas o adquiridas
esencialmente trombóticas (déficit de pro-
teína C, S, etc.) por conllevar acerca-
mientos clínicos muy diferentes a las de
tipo hemorrágico.
Tanto una historia personal y familiar, con
especial énfasis en las manifestaciones he-
morrágicas, como una cuidadosa explora-
ción física son de gran valor en el diag-
nóstico de cualquier coagulopatía, ya sea
congénita o adquirida. La historia clínica
se completará con una serie de pruebas
de laboratorio que se indican más ade-
lante, lo que en su conjunto, en la mayo-
Medicine 2001; 8(53): 2809-2816
ponentes a la vez, y son muy útiles como
ría de los casos, permite deducir el diag-
nóstico, así como las medidas terapéuti-
cas a adoptar. Dentro de las coagulopatí-
as congénitas merecen mención especial
la enfermedad de von Willebrand (EvW),
ya que afecta al 1%-3% de la población,
y la hemofilia, con una frecuencia de 1/
8.000-15.000 varones nacidos vivos, pero
que es de gran relevancia sanitaria. En lo
que respecta a trastornos adquiridos el
más frecuente es el déficit de vitamina K
(vit K). Por el contrario la coagulación in-
travascular diseminada (CID), aunque me-
nos frecuente, es de gran interés por su
trascendencia clínica. Un aspecto impor-
tante a considerar en las coagulopatías son
las medidas higiénico-dietéticas, tales
como evitar inyecciones intramusculares
y fármacos como el ácido acetilsalicílico
(en su lugar debe recurrirse al paraceta-
mol o metamizol), así como no realizar
ejercicios violentos y vacunarse contra la
hepatitis A y B.
Métodos diagnósticos
en coagulopatías
Se dispone de 2 tipos de pruebas: unas bá-
sicas, que analizan varios factores o com-
TABLA 1
Coagulopatías
Congénitas
Enfermedad de von Willebrand
Hemofilia A y B
Otras deficiencias (menos frecuentes):
Fibrinógeno, protrombina
FV, FVII, FX, FXI, FXII, FXIII
Precalicreína, etc.
prueba de escrutinio de anomalías coagu-
lativas y otras son específicas, como la
cuantificación individual de los distintos
factores.
Se consideran pruebas básicas el recuen-
to plaquetar, el tiempo de hemorragia
(TH), el tiempo de protrombina (TP), el
tiempo de tromboplastina parcial activa-
do (TTPA) y el tiempo de trombina (TT).
Las 2 primeras exploran la hemostasia pri-
maria, mientras que las 3 restantes eva-
lúan la coagulación. Su normalidad, salvo
en raras excepciones, descarta trastornos
hemostáticos de significación clínica. Su
alargamiento puede ser debido a defi-
ciencia de un factor o a la existencia de
un anticuerpo inhibidor de proteínas de la
coagulación. La corrección, o no, de la
prueba, al mezclar plasma del paciente
con plasma normal, informará si se trata
de deficiencia o de un inhibidor, respec-
tivamente.
Las pruebas específicas permiten cuanti-
ficar factores individuales. Se utilizan cuan-
do una o más pruebas básicas aparecen
alteradas, o aun siendo normales, cuando
existe sospecha clínica de una coagulopa-
tía sistémica. Son de 2 tipos: ensayos, fun-
cionales e inmunológicos. Los primeros, a
su vez, pueden ser métodos coagulativos
(utilizan plasmas deficientes en el factor
a analizar), y métodos amidolíticos (em-
plean sustratos cromogénicos). Los méto-
dos inmunológicos, mediante anticuerpos,
valoran la concentración del antígeno de
la proteína (pero no su función). La dis-
crepancia entre los niveles obtenidos por
métodos funcionales e inmunológicos re-
velan la existencia de anomalías molecu-
lares o disfuncionales (también llamadas
formas “variantes”).
El sistema fibrinolítico se analiza también
a través de métodos globales (lisis del
coágulo, lisis de las euglobulinas y la pla-
Adquiridas
Déficit vitamina K
Enfermedad hepatocelular
Coagulación intravascular diseminada
Amiloidosis
Anticoagulantes circulantes
Hiperfibrinolisis primaria
Síndrome de von Willebrand
2809
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)
ca de fibrina) o de métodos específicos,
que permiten la cuantificación funcional o
inmunológica del plasminógeno, de sus ac-
tivadores o de los inhibidores de la fibri-
nólisis. Otras pruebas permiten valorar la
actuación de la fibrinólisis sobre el fibri-
nógeno o fibrina (productos de degrada-
ción del fibrinógeno/fibrina o PDF). La de-
terminación en plasma o en suero de los
dímeros D (DD), que se forman por la ac-
ción de la plasmina sobre la fibrina esta-
bilizada por el factor XIII, indica más es-
pecíficamente la acción de la trombina. A
continuación se revisan las coagulopatías
de mayor relevancia clínica.
Coagulopatías congénitas
Enfermedad de von Willebrand
La EvW constituye el desorden hemorrá-
gico hereditario más frecuente, causado
por una deficiencia o anomalía del FvW
que se transmite con herencia autosómi-
ca dominante o, más raramente, recesiva.
El gen del FvW se encuentra en el brazo
corto del cromosoma 12, existiendo un
pseudogén no funcionante en el cromo-
soma 22. El FvW es una glucoproteína for-
mada por multímeros de distinto peso mo-
lecular, que circula en plasma unida no
covalentemente al FVIII impidiendo su rá-
pido aclaramiento. Actúa como mediador
en la adhesión plaquetar al endotelio le-
sionado interaccionando con 2 glucopro-
teínas de membrana plaquetar (GPIb y
GPIIb/IIIa). En la tabla 2 se definen los di-
ferentes tipos de EvW.
Manifestaciones clínicas
Principalmente mucocutáneas (epístaxis,
gingivorragias y metrorragias). Las hemo-
rragias gastrointestinales acontecen en el
10% de los casos, generalmente asocia-
das a malformaciones vasculares o angio-
displasias. Las hemorragias musculares y
las hemartrosis sólo se observan en el tipo
3 y, ocasionalmente, en el tipo 2.
Diagnóstico
El TH está alargado en todos los casos,
mientras que el TTPA está prolongado si
el FVIII se encuentra disminuido. La pre-
sencia de una trombopenia y/o agregados
plaquetares en frotis sugiere el tipo 2B.
2810
TABLA 2
Clasificación de la enfermedad de von Willebrand
Tipo 1 (75%): deficiencia cuantitativa
Tipo 2 (19%): deficiencia cualitativa
2A: disminución de la interacción FvW-plaqueta con ausencia de los multímeros de mayor peso molecular
2B: aumento de la afinidad del FvW por la GPIb
2M: disminución de la interacción FvW-plaqueta sin ausencia de los multímeros de mayor peso molecular
2N o variante Normandía: disminución de la afinidad por el FVIII
Tipo 3: deficiencia de FvW virtualmente completa
FvW: factor von Willebrand; FVIII: factor VIII.
Dentro de las pruebas específicas se en-
cuentran el FvW: RCo (actividad del FvW
como cofactor de la ristocetina), FvW: Ag
(antígeno del FvW)), análisis multimérico
(fig. 1), dominio para el FVIII (capacidad
de unión al FVIII), VIII: C (actividad coa-
gulativa del FVIII), RIPA (aglutinación de
plasma rico en plaquetas con el antibióti-
co ristocetina). Además, se pueden incluir
la capacidad de unión del FvW al coláge-
no (FvW: CB) y el análisis de función pla-
quetaria (PFA-100 ®). Este último podría
sustituir en un futuro al TH, cuyo empleo
está siendo controvertido. Algunos auto-
res, respecto al PFA-100®, indican que es
altamente sensible como despistaje de las
alteraciones del FvW, aunque no podría
ser utilizado como prueba diagnóstica es-
pecífica de la EvW. El diagnóstico se con-
firma con una disminución del FvW: RCo
y/o FvW: Ag. Ante un RIPA alterado hay
que descartar alteraciones plaquetarias.
Diversos tipos de anomalías genéticas (mu-
taciones puntuales, inserciones, delecio-
nes) pueden encontrarse en la EvW, es-
pecialmente en el tipo 2 y muy raramente
en el tipo 1, a pesar de ser el más fre-
cuente. De cara a un correcto diagnóstico
hay que tener en cuenta que el FvW
aumenta durante el embarazo y con la
edad, y su nivel es mayor en individuos
del grupo sanguíneo A que en el O.
Diagnóstico diferencial
El síndrome de Bernard-Soulier cursa con
nula aglutinación a la ristocetina. En la he-
mofilia no se alteran los niveles de FvW.
En la pseudoenfermedad de von Wille-
brand la GPIb plaquetar es anormal. La
EvW 2B se confunde en ocasiones con la
púrpura trombopénica idiopática.
Tratamiento
Los recursos terapéuticos disponibles son
de 2 tipos: farmacológicos y el tratamien-
to sustitutivo. Dentro de los primeros des-
tacan:
1. Antifibrinolíticos especialmente útiles
en hemorragias leves (contraindicados en
hematurias).
2. DDAVP (acetato de desmopresina) (Mi-
nurín®, Ferring) que principalmente se em-
plea en el tipo 1, es parcialmente efecti-
vo en el tipo 2 y prácticamente ineficaz
en el tipo 3, y puede originar aglutinación
plaquetaria y trombopenia en el 2B y en
la pseudoenfermedad de von Willebrand.
Es aconsejable realizar la prueba de res-
Fig. 1. Autorradiografía del aná-
lisis multimérico del factor von
Willebrand (FvW) normal y en la
enfermedad de von Willebrand
(EvW) en geles de baja (izquier-
da) y alta (derecha) capacidad de
resolución: lisado plaquetar (Pt)
y plasma de individuo normal
(N) y de pacientes con EvW tipos
2A (formas IIA y IIC de la clasifi-
cación antigua), 2B y 3. Se apre-
cia la ausencia de multímeros de
alto peso y reducción o ausencia
de los de tamaño intermedio en
las formas tipo 2, así como au-
sencia total de FvW en el tipo 3.
El patrón de bandaje del tipo 2
es diferente al normal, y varía
con los diferentes subtipos. To-
mada de Batlle J1. Con el permiso
del Fondo de Imagen en Hemato-
logía, AEHH).

puesta al DDAVP en el momento del diag-
nóstico a todos aquellos pacientes en los
que no esté contraindicado. Se debe rea-
lizar en situación basal y sin diátesis he-
morrágica, monitorizando el TH, TTPA,
VIII: C, FvW, antes y después de su ad-
ministración. Se considera como respues-
ta positiva un aumento de 2-5 veces. Se
estima que un 80% de los pacientes con
EvW responden, y aun con una respuesta
pobre y en cirugía menor pueden ser su-
ficientes la asociación de DDAVP y antifi-
brinolíticos.
3. Estrógenos de síntesis se pueden em-
plear en los tipos 1 y 2.
El tratamiento sustitutivo incluye:
1. Crioprecipitado, que está en desuso al
disponer de otros recursos con mayor ren-
dimiento y seguridad.
2. Concentrados de FVIII ricos en FvW (Ha-
emate-P®, Aventis-Behring y Fandhy®, Gri-
fols, este último muy prometedor, se en-
cuentra en fase de ensayo clínico en la
EvW). Se emplean en hemorragias graves,
en algunas cirugías y en el tipo 3 (e in-
cluso algunos tipo 2). Mientras que para
el segundo se utiliza un doble sistema de
inactivación vírica el Haemate-P® se inac-
tiva por pasteurización. La dosis está en
función del incremento de FvW: RCo de-
seado. Así, la infusión de 1 UI/kg de FvW:
RCo aumenta 2 UI/dl el nivel plasmático.
3. Los concentrados de plaquetas están in-
dicados en algún caso del tipo 3, en el tipo
plaquetar o cuando persiste la hemorragia
a pesar de los tratamientos comentados.
Algunos pacientes con EvW tipo 3, espe-
cialmente multitransfundidos, desarrollan
aloanticuerpos inhibidores del FvW, con
diferentes efectos sobre las funciones de
dicho factor (bloqueando la unión a la
GPIb, al FVIII, etc.). Generalmente son de
tipo IgG y puede ser necesario, para su
erradicación, el intercambio plasmático o
la inmunoabsorción en columnas de pro-
teína A, siendo en algunos casos efectivo
el FVII activo recombinante (Novoseven®,
Novo Nordisk).
El desarrollo de la terapia génica en la EvW
dependerá muy probablemente de los re-
sultados que se obtengan en el campo de
la hemofilia. El FvW recombinante se en-
cuentra aún en fase experimental, obser-
vándose en algunos ensayos una actividad
comparable a la del derivado plasmático
y sin alguno de los inconvenientes de este
último (degradación proteolítica en el pro-
ceso de elaboración, necesidad de do-
nantes, etc.).
COAGULOPATÍAS. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
Hemofilia
La hemofilia es una enfermedad heredi-
taria caracterizada por una deficiencia de
la actividad del F-VIII (hemofilia A o clá-
sica) o del FIX (hemofilia B o enfermedad
de Christmas), la primera es unas 6-8 ve-
ces más frecuente. El tipo de herencia es
recesiva ligada al cromosoma X, por ello
las mujeres pueden transmitir la enfer-
medad pero no padecerla (salvo raros ca-
sos de homocigocias o en portadoras con
alto grado de lyonización del cromosoma
normal). El FVIII es sintetizado en el hí-
gado (sinusoides) y el FIX es uno de los
factores vitamina K-dependiente, que se
sintetiza en el hepatocito.
Manifestaciones clínicas
Existen una serie de parámetros clínico-
biológicos propios de cada paciente que
incluyen: modo de presentación, nivel ba-
sal del factor deficitario y presencia o
ausencia de historia familiar. Las diátesis
hemorrágicas afectan sobre todo a articu-
laciones, músculos, sistema génito-urina-
rio y sistema nervioso central (SNC).
De forma esporádica presentan hemorra-
gias en mucosas, especialmente gingivo-
rragias o epistaxis. La frecuencia e inten-
sidad de las manifestaciones hemorrágicas
generalmente guarda relación con las con-
centraciones de factor circulante.
Con fines clínicos, esta deficiencia se cla-
sifica según los niveles plasmáticos de fac-
tor como: grave (< 0,01 IU/ml o < 1%
del normal), moderada (0,01-0,05 IU/ml o
1%-5%) y leve (> 0,05 – < 0,40 IU/ml o
> 5%– < 40% del normal). El número
de accidentes hemorrágicos anuales es
muy variable y pueden aparecer a eda-
des muy tempranas, incluso después del
nacimiento. Las hemorragias más fre-
cuentes (75%) son las articulares, prin-
cipalmente de rodillas, tobillos, codos,
hombros, caderas y muñecas. Se acom-
pañan de inflamación y dolor. El trata-
miento rápido y adecuado es fundamen-
tal para evitar lesiones degenerativas
(hiperplasia sinovial y destrucción del car-
tílago articular).
Las hemorragias musculares pueden pro-
ducir atrofia muscular, contracturas y pa-
rálisis nerviosas, de ahí la importancia de
un tratamiento rehabilitador. El hemato-
ma del iliopsoas (fig. 2) puede simular una
apendicitis aguda o un hemartros de ca-
dera. El hematoma de la cara palmar del
Fig. 2. Hematoma del psoas. Tomografía axial computarizada
(TAC) abdominal mostrando un gran hematoma del psoas en
paciente hemofílico con inhibidor del factor VIII de alta res-
puesta. Se indican los diámetros de la lesión. Además de do-
lor, el paciente presentaba un claro compromiso neurológico
por compresión.
antebrazo puede ser responsable del sín-
drome de Volkmann. A veces se forman
quistes óseos y pseudotumores hemofíli-
cos, cuyo único tratamiento es la cirugía.
Mediante resonancia magnética articular
se pueden observar signos iniciales no vi-
sibles en la radiografía (hipertrofia sino-
vial) y valorar el estado de la articulación,
mientras que para el diagnóstico es sufi-
ciente la ecografía. La hematuria, en las
formas graves, es casi siempre micros-
cópica, y la formación de coágulos ure-
terales pueden provocar cólicos nefríti-
cos. Las hemorragias más graves son las
del SNC, siempre a considerar ante un
paciente hemofílico con repentina cefa-
lea intensa.
Diagnóstico
Se basa en la historia hemorrágica perso-
nal y/o familiar, el TTPA prolongado y su
corrección con plasma normal, en la titu-
lación específica de los factores y, si pro-
cede, del inhibidor anti-FVIII. Las funcio-
nes del FvW permanecen intactas. El
estudio de genética molecular permite en
bastantes pacientes detectar las siguien-
tes anomalías: deleciones, inserciones, du-
plicaciones, mutaciones (por codon de ter-
minación, en el lugar de splicing y
puntuales), inversión del intrón 22 (en el
50% de hemofilias severas), etc. El co-
rrecto diagnóstico prenatal (biopsia de ve-
llosidades coriónicas y amniocentesis a las
9-11 y 12-15 semanas, respectivamente).
La detección de portadoras se realiza bien
mediante la investigación del defecto ge-
nético familiar (cuando se conoce) o me-
diante el análisis de los fragmentos de res-
tricción del ADN de longitud polimórfica
(RFLP) o de los polimorfismos de un solo
nucleótido (SNP).
2811
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)
Diagnóstico diferencial
Con la EvW o con la existencia de un in-
hibidor adquirido frente la VIII: C. Estos
últimos se han encontrado en situaciones
como: postparto, enfermedades del tejido
conjuntivo y síndromes linfoproliferativos
(hemofilia adquirida). En ocasiones se en-
cuentra una discreta prolongación del TP,
que puede corresponder a deficiencias
combinadas de FV y FVIII. En la deficien-
cia de vit K se encuentran disminuídos tan-
to el FIX como los demás vit K depen-
dientes.
Tratamiento
La mejor analgesia para el dolor de la he-
morragia es el tratamiento precoz. En caso
de duda se debe tratar, ya que una dosis
temprana de factor puede acortar la du-
ración del tratamiento y limitar la lesión
residual. Es útil el paracetamol. El dolor
crónico de la artropatía hemofílica puede
aliviarse con ibuprofeno, indometacina o
prednisona. Existen varias modalidades de
tratamiento: a) profilaxis primaria, para
prevenir el acontecimiento hemorrágico;
b) profilaxis secundaria, indicada cuando
el paciente ha padecido al menos un epi-
sodio de sangrado; c) tratamiento a de-
manda, durante dicho episodio, y d) pro-
filaxis quirúrgica.
Tratamiento farmacológico. Los antifi-
brinolíticos de síntesis pueden ser úti-
les en la hemofilia leve, hemorragias
discretas y cirugía menor. La dosis reco-
mendada para el ácido tranexámico
es de 0,25mg/kg/6-8 horas y para el
ácido épsilon aminocaproico (EACA) en
el adulto es de 4g/4-6 horas. Con el mis-
mo fin se utiliza el DDAVP en dosis de
0,3 µg/kg por vía intravenosa (iv), ya
que consigue incrementar el nivel de
FVIII 2 ó 3 veces, sin embargo, no es efi-
caz en las formas graves. Al igual que
en la EvW, se debería realizar la prueba
de respuesta terapéutica al DDAVP en
las formas leves y moderadas de hemo-
filia.
Tratamiento sustitutivo. En la hemofilia
A actualmente se emplean concentrados
de muy alta pureza y, principalmente, el
FVIII recombinante. En el tratamiento de
la hemofilia B se emplean concentrados
de FIX altamente purificado (25-50
2812
U/kg/12-24 horas), y a veces, concentra-
dos plasmáticos de complejo protrombí-
nico (CCP), inactivados virícamente, los
cuales no se aconseja combinar con anti-
fibrinolíticos por su potencial tromboge-
nicidad y riesgo de CID.
Para establecer la dosis necesaria hay que
tener en cuenta el peso del paciente y la
dosis de factor que se desea alcanzar. Por
ejemplo: (peso en kg) x (% de nivel de FIX
deseado) = unidades de FIX; para el FVIII
se divide entre 2. Se estima que la infu-
sión de 1U de FVIII o FIX por kg de peso
aumentará el nivel circulante de factor
2U/dl y 1U/dl respectivamente. En la ta-
bla 3 se indican los niveles plasmáticos
deseados de FVIII ante diferentes situa-
ciones. Además del tratamiento sustituti-
vo es muy importante la rehabilitación de
las articulaciones afectadas. Ante la sos-
pecha clínica de hemorragia cerebral debe
iniciarse inmediatamente tratamiento sus-
titutivo.
Complicaciones del tratamiento. 1. in-
fecciosas (hepatitis, virus de la inmuno-
deficiencia humana [VIH] y parvovirus
B19) se han erradicado con los nuevos fac-
tores obtenidos por técnicas de recombi-
nación genética.
2. Inhibidores se presentan en el 20%-
30% de pacientes con hemofilia A trata-
dos y en el 5% de hemofilia B. Se clasi-
fican en 2 tipos: de baja respuesta los
que tras estímulos antigénicos repeti-
dos (infusiones de FVIII) no exceden en
título de 10 unidades Bethesda (UB) y de
alta respuesta los que sobrepasan las
10 UB.
3. Reacciones alérgicas.
TABLA 3
Niveles deseados de factor VIII para el tratamiento de pacientes con hemofilia A, ante determinadas
situaciones y complicaciones hemorrágicas
FVIII
deseado
(%)
Extracción dental 50
Cirugía mayor 50-100
Hemartrosis 30-40
Hemorragia gastrointestinal 50-100
Hematoma intramuscular 30-50
Hemorragia SNC 80-100
Hemorragia del iliopsoas 50-100
Hematuria 30-75
FVIII: factor VIII; DDAVP: acetato de desmopresina; SNC: sistema nervioso central.
Otras coagulopatías congénitas
Trastorno de los factores de la fase de
contacto (precalicreína, cininógenos de
alto y bajo peso molecular, FXI y FXII)
La mayoría se diagnostican de forma for-
tuita ante un TTPA alargado. En la defi-
ciencia de FXII se ha observado una ten-
dencia a la aparición de trombosis arterial
y venosa, posiblemente por un trastorno
en la activación de la fibrinólisis. La defi-
ciencia de FXI o hemofilia C (nivel plas-
mático hemostático: 20-30 U/dl) cursa con
hemorragias y tanto la profilaxis como el
tratamiento se realiza con concentrados
plasmáticos de FXI (Hemoleven ®, LFB,
France) en dosis de 30 U/kg o plasma fres-
co congelado (PFC).
Alteraciones del fibrinógeno
Lo más frecuente son las deficiencias fun-
cionales. El 45% de las disfibrinogenemias
presentan clínica hemorrágica, el 10% clí-
nica trombótica y el resto permanecen
asintomáticas. Se observa un alargamien-
to del TT y del tiempo de reptilase, con
un nivel antigénico de fibrinógeno normal.
La afibrinogenemia cursa con hemorragia,
en ocasiones grave. Un rasgo característi-
co es la hemorragia de cordón umbilical,
y son relativamente frecuentes las hemo-
rragias en mucosas. La sangre de estos pa-
cientes es virtualmente incoagulable y el
diagnóstico se realiza mediante cuantifi-
cación del fibrinógeno. El tratamiento se
basa en concentrados de fibrinógeno inac-
tivados víricamente (1-2 g/8-12 horas para
niveles plasmáticos > 100 mg/dl). (Nivel
Otras medidas
Generalmente son suficientes: antifibrinolíticos + DDAVP+ punto
de sutura
Inicialmente reposo y frío local, luego fisioterapia
Inicialmente reposo y frío local, luego fisioterapia
Inicialmente reposo, luego fisioterapia
Aumento de la ingesta de líquidos, reposo y esteroides

plasmático hemostático: 50-100 mg/dl). La
hipofibrinogenemia suele ser asintomá-
tica.
Deficiencia de FII (protrombina)
Es una coagulopatía muy rara. La profila-
xis y el tratamiento se realiza con CCP
(Prothromplex ®, Baxter): 20-30 U/kg se-
guidos de un mantenimiento de 5 U/kg/24
horas) o PFC.
Deficiencia de FV
Sólo presentan manifestaciones hemorrá-
gicas las formas homocigotas, siendo su-
ficiente un nivel plasmático de 10 U/dl
para evitarlas. El tratamiento se realiza
con PFC en dosis de 15-20 ml/kg/12 ho-
ras y se pueden añadir concentrados de
plaquetas en hemorragias graves.
Deficiencia de FVII
En ella existe una elevada heterogeneidad
molecular. El nivel plasmático hemostáti-
co es de 10-15 U/dl. En deficiencias gra-
ves las hemorragias pueden ser intensas.
Se han descrito complicaciones trombóti-
cas, y es especialmente elevada la inci-
dencia de hemorragia cerebral en los pri-
meros años de vida. Se dispone de
preparados de FVII activo recombinante
(20 µg/kg/6 horas, ajustando la dosis se-
gún niveles plasmáticos) o también de con-
centrados plasmáticos de FVII (30-40
U/kg).
Deficiencia de FX
Cursa con hemorragia, principalmente en
las formas homocigotas. Al igual que en
la deficiencia de FVII se observa una ele-
vada heterogeneidad molecular. El tipo de
herencia es recesiva incompleta. Su nivel
hemostático es similar al del FVII. El tra-
tamiento se realiza con CCP o PFC.
Deficiencia de FXIII
Su sospecha se basa en historia de he-
morragia y pruebas coagulométricas nor-
males y se investiga mediante el estudio
de la solubilidad del coágulo en urea o áci-
do monocloroacético, pudiéndose confir-
mar con ensayos más específicos. Son ras-
gos clínicos característicos la hemorragia
en el cordón umbilical o en el SNC, retra-
so en la cicatrización de las heridas y la
COAGULOPATÍAS. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
existencia de abortos de repetición. El tra-
tamiento se realiza con concentrados de
FXIII (Fibrogamín®, Aventis-Behring) en do-
sis de 10-20 U/kg o con PFC. El nivel plas-
mático hemostático es de 5-10 U/dl.
Déficit de α2-AP
Los homocigotos presentan diátesis he-
morrágicas graves. Puede asociarse a he-
morragia de cordón umbilical. Los estados
hiperfibrinolíticos se tratan con antifibri-
nolíticos
Coagulopatías adquiridas
Déficit de síntesis de los factores
procoagulantes
La deficiencia más frecuente afecta a los
factores vitamina K dependientes (FII,
FVII, FIX, FX, proteínas C y S). Los défi-
cits de síntesis de otros factores sólo ocu-
rren en las hepatopatías graves, así, el des-
censo de FV es un indicador de afectación
hepática más sensible que los primeros,
mientras que la disminución del FXIII no
tiene repercusión clínica. El FVIII y el FvW
sólo disminuyen en la necrosis hepática
masiva, y están elevados en las restantes
hepatopatías. La hipofibrinogenemia in-
tensa y la afibrinogenemia sólo acontecen
en los estadíos finales de las enfermeda-
des hepáticas.
Déficit de síntesis de factores vitamina K
dependientes
En los microsomas hepáticos, la vit K in-
terviene en la carboxilación de los resi-
duos del ácido glutámico. En su ausencia
los factores son sintetizados, pero inacti-
vos. Esta deficiencia puede ser provocada
por:
1. Fármacos que impiden la utilización de
la vit K (cumarínicos) o su síntesis (sulfa-
midas, β-lactámicos y antibióticos de am-
plio espectro).
2. Hepatopatías: provocan defectos de la
coagulación complejos, porque además
ocasionan descenso de inhibidores de la
coagulación (antitrombina y proteínas S y
C), hiperfibrinólisis y alteraciones plaque-
tarias.
3. Falta de aporte de vit K: por carencia
alimentaria (muy rara), y generalmente se
asocia a procesos de esterilización intes-
tinal por antibióticos de amplio espectro.
4. Hipocoagulabilidad fisiológica del recién
nacido (RN) por déficit de aporte e inma-
durez hepática. Puede cursar con hemo-
rragia intracraneal o digestiva en los pri-
meros días de vida constituyendo la
enfermedad hemorrágica del RN.
5. Falta de absorción en las fístulas bilia-
res, ictericia obstructiva, tratamiento con
colestiramina, lesiones de la mucosa in-
testinal, resecciones amplias, fístulas ye-
yunales, esprúe y enterocolitis.
6. Déficit de transporte en la hipertensión
portal.
El cuadro clínico se caracteriza por equi-
mosis, hematomas subcutáneos y muscu-
lares, así como hemorragias en mucosas,
sobre todo hematurias y menorragias, e
incluso hemartrosis. El diagnóstico se basa
en el alargamiento del TP y TTPA y la dis-
minución de los factores vit K depen-
dientes con niveles normales de FvV. El
tratamiento consiste en la administración
intravenosa de 5-10 mg de vit K1. La rá-
pida normalización de los tiempos de
coagulación confirma esta deficiencia,
siendo sólo parcial en las hepatopatías. El
tratamiento de la enfermedad hemorrági-
ca del RN consiste en la administración de
una dosis única de 100 µg. En la profila-
xis de las hemorragias del RN se aconse-
ja la administración intramuscular de 1 mg
de vit K1 en dosis única. Pacientes mal-
nutridos o sometidos a terapéutica anti-
biótica de amplio espectro deberían reci-
bir 5 mg de vit K1 2 veces por semana. En
situaciones de urgencia puede ser nece-
sario tratamiento sustitutivo con PFC o
CCP (Prothromplex®, Baxter).
Enfermedad hepatocelular
Causa una disminución de los factores de
síntesis en el hepatocito (salvo el FVIII), y
cuando se asocia a colestasis origina un
defecto en la absorción de vit K. También
existe una hiperfibrinólisis por disminu-
ción de síntesis de inhibidores de la mis-
ma (α2-AP y PAI-1), trombopenia (se-
cuestro) y trombopatía (alteración de las
glucoproteínas de membrana). Las mani-
festaciones clínicas suelen ser menos gra-
ves de lo esperado debido a que existen
defectos de síntesis, factores y enzimas
que se compensan. Se observa un TP pro-
longado con TH y TTPA normales o alar-
gados, aumento de los PDF y DD, dismi-
nución de factores de síntesis hepática y
acortamiento del tiempo de lisis de las
2813
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)
euglobinas. El tratamiento se realiza con
vit K, si es deficitaria, o PFC en situacio-
nes de urgencia. También se pueden uti-
lizar los CCP para situaciones muy graves
dado su potencial trombogénico y el re-
ducido nivel de AT III en estos pacientes.
El DDAVP (0,3 µg/kg) puede corregir el TH.
Anticoagulante circulante
Anticuerpos específicos de proteínas
de la hemostasia
El anticoagulante antitrombínico se produ-
ce de forma provocada en el tratamiento
con heparina o, excepcionalmente, debido
a la aparición de antitrombina endógena
en pacientes con mastocitosis papulosa. Los
enfermos multitransfundidos con trata-
miento sustitutivo por deficiencias heredi-
tarias de factores de la coagulación pueden
desarrollar anticuerpos frente a ellos. Los
más frecuentes son los anticuerpos anti-
FVIII, seguidos de IX, XI, V y XIII. Se han
descrito inhibidores frente al FvW en pa-
cientes con la EvW (sobre todo, tipo 3), lin-
fomas, gammapatías o lupus eritematoso
sistémico (LES), en los que se puede desa-
rrollar la EvW adquirida. Casi todos son
inmunoglobulinas tipo IgG. Además, se
observan espontáneamente (hemofilia ad-
quirida) en sujetos sanos, en el embarazo
o en pacientes con gammapatías o enfer-
medades autoinmunes.
Es característica la ausencia de efecto he-
mostático con el tratamiento sustitutivo,
debido a que el factor deficitario que se
aporta es neutralizado. Se produce una al-
teración de las pruebas básicas de la coa-
gulación que no se corrigen al mezclar
plasma del paciente con plasma normal
(anticuerpos neutralizantes o inhibidores).
Los anticuerpos no neutralizantes pueden
acelerar el aclaramiento del factor exóge-
no, por lo que requieren para su detección
estudios de recuperación o vida media de
dicho factor infundido.
El tratamiento se basa en el control de la
hemorragia, y en la erradicación del inhi-
bidor con concentrados de factor humano
o recombinante. En pacientes con títulos
bajos de inhibidor o de baja respuesta sue-
le ser suficiente incrementar la dosis de
concentrado a infundir (FVIII o FIX) al-
canzando niveles de entre 30-50 U/dl. En
los de alta respuesta los concentrados de
FVIII porcino, víricamente atenuados (FVIII
porcino de tercera generación), son efec-
2814
tivos en un 90% de las hemorragias (cuan-
do no hay reacción cruzada del inhibidor
con la molécula porcina). Puede ser ne-
cesario el empleo de agentes que actúen
mediante un mecanismo de by-pass en la
cascada de la coagulación: CCP, CCP acti-
vado y FVII activo recombinante (de elec-
ción en cirugía y hemorragias graves en
dosis de 90-120 µg/kg/2-4 horas). La erra-
dicación a largo plazo se puede conseguir
con protocolos de inmunotolerancia ba-
sados en la administración continuada del
factor. Otras alternativas son la gamma-
globulina en dosis altas, plasmaféresis, in-
munosupresores, etc.
Anticoagulante lúpico
Es un anticuerpo antifosfolípido dirigido
contra un complejo protrombina-fosfolípi-
do que impide que el proceso de coagula-
ción se desarrolle in vitro. Se observa en el
10%-25% de enfermos con LES y en otras
muchas situaciones. Su presencia se pone
de manifiesto con la prolongación del TTPA,
TP, veneno de Rusell y la falta de correc-
ción de dicha prolongación con plasma nor-
mal y, por el contrario, corrección con la
adición de fosfolípidos plaquetarios. Los an-
ticuerpos dirigidos contra el complejo β2
GP I-fosfolípido se llaman anticardiolipina
(ACA) y se detectan mediante técnicas de
ELISA. El síndrome antifosfolípido (SAF) se
caracteriza por la presencia de anticuerpos
antifosfolípido y manifestaciones clínicas
tales como: trombosis venosas y arteriales,
abortos de repetición y trombopenias. Rara
vez se asocia a diátesis hemorrágica, por
lo que no se analiza con detalle en este
capítulo.
Amiloidosis
Puede asociarse a un déficit de FX (e in-
cluso FIX, fibrinógeno y α2-AP) debido a
la afinidad de éste por las fibras de ami-
loide, siendo retirado del plasma. Las diá-
tesis hemorrágicas (púrpura, gingivorra-
gias, hemartrosis, etc.) pueden controlarse,
no sin cierta dificultad, mediante CCP no
activados.
Coagulación intravascular
diseminada
Este síndrome consiste en la generación
extensa de trombina y formación de fi-
brina, con el consiguiente consumo de fac-
tores de la coagulación y plaquetas y ace-
leración de la fibrinólisis por activación de
la plasmina. Todo ello conlleva la apari-
ción de hemorragias, trombosis, necrosis
de tejidos y disfunciones orgánicas. Exis-
ten factores desencadenantes directos (el
factor tisular como consecuencia de lesión
tisular o de expresión de células tumora-
les, monocitos, etc.) e indirectos (virus,
bacterias gramnegativas e inmunocom-
plejos). Las citocinas desempeñan un im-
portante papel en la patogénesis de la CID.
Gran cantidad de situaciones clínicas pue-
den conducir al desarrollo de una CID: a)
liberación de tromboplastina tisular en ac-
cidentes obstétricos o en neoplasias como
la leucemia aguda promielocítica; b) in-
fecciones por gérmenes gramnegativos,
sobre todo sepsis meningocócicas, y tam-
bién por grampositivos, rikettsias y virus;
c) formación de inmunocomplejos en los
accidentes transfusionales causados por
incompatibilidad sanguínea o por fenó-
menos autoinmunes; y d) estasis sanguí-
neo asociado a la acidosis que se produ-
ce en las situaciones de shock.
La CID se clasifica en crónica o compensa-
da cuando la velocidad de consumo de fac-
tores y plaquetas no excede a la produc-
ción y generalmente los tiempos de
coagulación son normales o acortados; y
CID aguda o descompensada con impor-
tante repercusión clínica y en los estudios
de coagulación.
Manifestaciones clínicas
Consisten en hemorragias (80%) cutá-
neas y en los tejidos lesionados por in-
tervenciones quirúrgicas, fiebre (en caso
de infección) o cianosis de partes acras.
La trombosis se debe a la formación de fi-
brina y a los microagregados en los pe-
queños vasos. Las alteraciones orgánicas
se evidencian por: coma en las lesiones
del SNC, hipoxia en la CID pulmonar, paro
cardíaco o hipotensión cuando se afecta
el corazón, púrpura y hematomas en las
alteraciones cutáneas (incluso púrpura ful-
minante con gangrena de dedos o extre-
midades) (fig. 3), oliguria o anuria en las
injurias renales (hemorragia suprarrenal -
síndrome de Waterhouse-Friderichsen y
necrosis cortical renal) y acidosis u oligo-
hemia cuando la sangre se almacena en
el músculo. La aparición de shock sin sín-
drome hemorrágico que lo justifique es ca-
racterístico de la CID.

Fig. 3. Coagulación intravascular diseminada de predominio
trombótico. Lesión necrótica en la pierna de un lactante afec-
tado de sepsis meningocócica y cuadro de coagulación intra-
vascular diseminada. A pesar del tratamiento instaurado fue
necesaria la amputación de un dedo del pie.
Diagnóstico
Se basa en las consecuencias de la coagu-
lación intravascular diseminada: consumo
de plaquetas y de la mayoría de los facto-
res de la coagulación, y en las consecuen-
cias de la fibrinólisis: presencia de los PDF
y DD, y descenso de factores que son el
sustrato de la plasmina (fibrinógeno, FV y
FVIII). Un descenso importante de la α2-
AP sugiere activación de la fibrinólisis. Las
pruebas de función plaquetaria están alte-
radas, mientras que el TP, el TTPA y el TT
pueden estar alargados. El descenso en los
niveles de ATIII y plasminógeno puede ayu-
dar a valorar la severidad de la CID. Tam-
bién pueden aumentar los complejos trom-
bina-antitrombina (TAT) y el fragmento
1 + 2 de la protrombina. Suelen observarse
datos de hemólisis microangiopática (es-
quistocitos y esferocitos). Otras pruebas úti-
les: a) la dosificación del FV, que disminu-
ye exclusivamente en casos de consumo
generalizado y hepatopatías graves; b) el
cociente FVIII: Ag/FVIII: C está aumentado
y c) el fibrinopéptido A, el factor 4 pla-
quetario y la β-tromboglobulina también se
encuentran elevados.
Tratamiento
Debe ser en primer lugar etiológico. En
caso de diátesis hemorrágica debe ins-
COAGULOPATÍAS. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
taurarse tratamiento sustitutivo con PFC merulonefritis y algunas nefropatías aso-
y concentrados de plaquetas. Los con- ciadas al LES. Su tratamiento debe ser etio-
centrados de antitrombina pueden ser úti- lógico y, en ocasiones, con heparina.
les en la CID asociada a sepsis y shock
séptico, según estudios recientes, aunque
su utilización sigue siendo controvertida. Hiperfibrinólisis primaria
También existe controversia en relación
Las formas más frecuentes son las indu-
con el uso de heparina en la CID aguda
cidas por tratamientos fibrinolíticos. La hi-
por aumentar el riesgo de hemorragia,
perplasminemia primaria es infrecuente.
sobre todo si está asociada a procesos
Puede aparecer tras una cirugía o lesión
obstétricos y quirúrgicos, mientras que
de tejidos ricos en activador del plasmi-
en las sepsis por gramnegativos y abor-
nógeno (cáncer de próstata metastásico,
to séptico podría utilizarse. No debe ad-
de páncreas y en algunas leucemias agu-
ministrarse en la fase descompensada sin
das) y en la cirrosis hepática. Es muy di-
asociar tratamiento sustitutivo. En las for-
fícil diferenciarla de la hiperfibrinolis se-
mas crónicas, sobre todo si domina la
cundaria a CID, y apoyaría su diagnóstico
trombosis, podría resultar beneficiosa. La
un aumento desproporcionado de los PDF
administración profiláctica de heparina
con respecto a los DD, un recuento pla-
podría indicarse ante un desarrollo brus-
quetar normal y la formación de comple-
co de una CID (sospecha de embolia de
jos plasmina-antiplasmina. Además, exis-
líquido amniótico, retención de feto
te una disminución del plasminógeno,
muerto y transfusiones incompatibles).
_2-AP y del fibrinógeno. El tratamiento se
Las dosis de heparina (intravenosa o he-
basa en la reposición de la sangre perdi-
parina de bajo peso molecular [HBPM]
da por hemorragia y en los fármacos an-
subcutánea) son las empleadas en el tra-
tifibrinolíticos (EACA y ácido tranexá-
tamiento de la trombosis. Los antifibri-
mico).
nolíticos se utilizarían cuando hay clara
evidencia de que la fibrinólisis grave es
el principal componente, estando con-
traindicados en los demás casos por au- Síndrome
mentar el riesgo de trombosis microvas- de von Willebrand
culares. Existe muy poca experiencia con
el tratamiento trombolítico, a excepción
o enfermedad de von
de algunos casos de púrpura fulminante Willebrand adquirida
y de síndrome urémico hemolítico (SUH),
La EvW adquirida se encuentra asociada
mientras aún no se ha demostrado la efi-
a procesos linfoproliferativos (48%) y
cacia de la medicación antifuncionalismo
mieloproliferativos (15%), neoplasias
plaquetario.
(5%), trastornos inmunes (2%), enfer-
medades cardiovasculares (21%), etc. Las
manifestaciones clínicas son similares a
Síndromes de hiperconsumo la EvW congénita y el laboratorio se ase-
localizado meja a los tipos 2A y 2B con disminución
de los multímeros de alto peso molecu-
Aneurisma aórtico lar, del FvW: RCo y del FvW: CB, mien-
tras que el VIII: C puede ser normal. El
Se acompaña principalmente de consumo
tratamiento es el de la enfermedad sub-
de plaquetas y de fibrinógeno. El trata-
yacente y, con diferente éxito: DDAVP,
miento es quirúrgico.
concentrados de FVIII/FvW, e inmuno-
globulinas intravenosas en dosis altas,
Hemangiomas plasmaféresis, corticoides o inmunosu-
presores.
Es más frecuente en niños y el tratamien-
to es quirúrgico o mediante emboliza-
ción. Agradecimientos
Este trabajo ha sido realizado parcialmente
Nefropatías
merced a la Ayuda de Investigación FIS
El consumo acontece en el rechazo hipe- #00-01/0951, y de las ayudas de Bayer,
ragudo en el trasplante renal, algunas glo- Novo Nordisk y Wyeth Orfi.
2815
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Batlle J, López Fernández MF. Alteraciones plasmáticas de
la coagulación. En: Teixidor-Rodés, ed. Tratado de Medici-
na Interna. Masson,. 1999; 3.050-3.063.
Castillo R, Ordinas A, Reverter JC, Vicente V, Rocha E. En-
fermedades de la hemostasia. En: Rozman, ed. Tratado de
Medicina Interna. Doyma, 1998; 1.770-1.804.
Ingerslev J. Strategies for the treatment of inhibitor pa-
tients. Haematologica 2000; 85 (Supl 10): 15-20.
Kasper C. Protocols for the treatment of haemophilia and von
Willebrand Disease. Haemophilia 2000; 6 (Supl 1): 84-93.
2816
Lechler E. Use of prothrombin complex concentrates for
prophylaxis and treatment of bleeding episodes in patients
with hereditary deficiency of prothrombin, factor VII, fac-
tor X, protein C, protein S or potein Z. Thromb-Res 1999;
95 (4 Supl 1): S39-50.
Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular coagula-
tion. N Engl J Med 1999; 341: 586-592.
Mammen EF. Coagulation defects in liver disease. Med Clin
North Am 1994; 78: 545-554.
Santagostino E, Mannucci PM (for the Italian Association
of Haemophilia Centres) and Bianchi Bonomi A. Guideli-
nes on replacement therapy for haemophilia and inheri-
ted coagulation disorders in Italy. Haemophilia 2000; 6:
1-10.
Sedano C, Prieto M. Algoritmo terapéutico en las defi-
ciencias de otros factores de la coagulación. SETH Glaxo.
Dirección de internet: http: //www.saludaliamedica.com/).
White GC, Marder VJ, Colman RW, et al. Approach to the
bleeding patient. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ. Salz-
man ED, eds. Hemostasis and Thrombosis: Basic principles
and Clinical Practice (23rd). Philadelphia: JB Lippincott,
1994; 1.134.