MECANISME ADAPTATIVE (DE COPING) I IMPLICAII N PRACTICA MEDICAL

Ovidiu Popa-Velea Elemente de psihosomatic general i aplicat , Infomedica, 1999 Termenul de stress a cptat n ultimele decenii o extensie semnificativ, chiar spectacular, ajungnd a explica apariia/agravarea a o serie ntreag de afeciuni psihice sau somatice, izolate sau congruente. Acest fapt, de altfel cu rdcini n realitatea imediat, trimite cercettorul sau chiar pe cel profan n materie la ntrebarea legitim : exist mecanisme , tehnici de a face fa stressului, i dac da, cum anume funcioneaz ele, cum pot fi optimizate, n aa fel nct agenii stressori n mare parte inevitabili s nu acioneze necontrolat, haotic asupra noastr ? Rspunsul la aceast ntrebare a fost dat n principal de dou categorii de cercettori, unii care vd aceste lucruri prin perspectiva psihologiei cognitive, alii discipoli ai diverselor curente psihanalitice. A.Perspectiva cognitivist Dup Lazarus i Folkman (1984), termenul de stress desemneaz o relaie particular ntre persoan i mediu, n care persoana evalueaz mediul ca impunnd solicitri care exced resursele proprii i amenin starea sa de bine, evaluare ce determin declanarea unor procese de coping, respectiv rspunsuri cognitive, afective i comportamentale la feed-back-urile primite. Aceast definiie aduce n prim-plan cteva atribute definitorii pentru relaia persoan-agent stressor, acesta din urm vzut ca factor fizic, chimic, emoional,(i biologic, n.n.), ce produce tensiune corporal sau mintal (Webster New Collegiate Dictionary, 1989), din care cel mai reprezentativ este termenul de coping. 1.Coping : caracteristici generale 1.1. Definiie, structur Copingul desemneaz un efort cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe care depesc resursele personale (Lazarus i Folkman, ibid.). Analiza acestei definiii pune n eviden o caracteristic esenial : copingul este ilustrarea faptului c stressul emerge numai din relaia dintre subiect i situaie, fiind de neconceput n afara triadei aciunecogniie-comportament dizadaptativ. Definiia de mai sus este oarecum restrictiv, n raport cu noiunea mai larg de strategii adaptative, care ar include i mecanismele defensive de sorginte incontient, nesupuse controlului voluntar. n ce privete caracteristicile copingului, paradigma cognitivist pornete de la cel puin dou premize eseniale : 1) copingul presupune efort contient, ndreptat asupra modului n care situaia stressant este perceput, prelucrat, stocat ; 2) copingul presupune o anumit procesualitate, etapizare, ce se concretizeaz n : - a) anticiparea situaiei (evaluarea costului confruntrii) ; - b) confruntarea propriu-zis i redefinirea situaiei prin prisma confruntrii ; - c) analiza semnificaiei personale a situaiei post-confrun-tare. Exist o anumit ierarhie la nivelul structurii copingului : copingul de tip cognitiv intervine atunci cnd strategiile comportamentale uzuale devin ineficiente, prea costisitoare, atunci cnd posibilitile de intervenie concret n mediu sunt limitate, sau cnd timpul necesar unei asemenea intervenii este prea scurt. Distorsiunile n prelucrarea informaiei, redefinirea situaiei stressante n termeni convenabili, capt, n viziune cognitivist, o nalt valoare adaptativ, dei se poate ntmpla ca, uneori, s existe un dezacord ntre ceea ce stabilete subiectul ameninat n forul su interior i exigenele sarcinii. Percepute din afar uneori ca mecanisme de autonelare, tehnicile de coping de acest tip sunt frecvent ntlnite n clinic. Supra-estimarea anselor de vindecare i minimalizarea simptomelor ce anun un prognostic prost (ex. scderea accentuat n greutate la un bolnav neoplazic, etc.) sau optimismul nejustificat, denumite generic iluzii pozitive (Taylor i Brown, 1994) ar avea o cert contribuie modula- toare n relaia cu stressul produs de boal.

Nu de puine ori, un ir de evaluri/distorsiuni de acest tip, pot fi urmate de reevaluri ce nu se mai adreseaz situaiei iniiale, ci celei imaginate, construite mental de bolnav. Acest fenomen atinge un apogeu n cazul constituirii anumitor boli psihice, i explic deprtarea tot mai accentuat de realitate a acestor pacieni (ex. mecanisme defensive de tip proiectiv, aplicate neselectiv, mai ales pe un tip de personalitate dizarmonic, ca cel paranoid ) ; l ntlnim ns i n diverse boli somatice, cu impact psihologic real, situaie n care se poate ajunge la hipocompli- an i agravarea prognosticului iniial. n practic, chiar i aplicarea exclusiv i neselectiv a unei singure tehnici adaptative, duce n mod inevitabil la dizadaptare i rupere de realitate. Atribute eseniale ale mecanismelor cognitive de coping la o persoan sntoas l-ar reprezenta aadar flexibilitatea i adecvarea. Orientarea teleologic (spre scop) a mecanismelor de coping nu trebuie s prevaleze n principiu asupra flexibilitii. 1.2.Natura copingului n legtur cu natura copingului, acest aspect rmne controversat n literatur. Unii autori (Miller, 1987, Carver i colab., 1989, etc.) concep copingul ca pe o predispoziie stabil, sau ca pe o trstur de personalitate. Alii (Lazarus i Folkman, 1984, Miclea, 1997, Bban, 1998) l vd ca pe un proces evolutiv , inclusiv n plan ontogenetic.Cea de-a 2-a variant este cea care ctig vizibil teren astzi, inclusiv pentru c susine mai bine flexibilitatea. 1.3.Forme de coping Se delimiteaz o clasificare clasic (Lazarus i colab., 1984, 1987) n coping centrat pe problem i coping centrat pe emoie. Prima variant, numit i coping direct, este direcionat pe analiza, rezolvarea, sau, dac nu este posibil, minimalizarea situaiei stressante.Ea ar cuprinde , n principal, strategiile de acceptare a confruntrii cu agentul stressor. Cea de-a 2-a (coping indirect) se centreaz pe persoan, pe (in)capacitatea ei de a face fa stressului, i cuprinde inclusiv modaliti paleative sau de autonelare, prin care o confruntare decisiv cu agentul stressor este adesea amnat sine die sau chiar nu are loc. Ali autori concep copingul ntr-o manier mult mai neomogen, n esen multifactorial. Spre exemplu, Stone i Neale (1984) l vd ca fiind determinat de 8 factori (catharsis, suport social, acceptare, aciune direct, distragere, redefinirea situaiei, relaxare, sentimente religioase), i nii Folkman i Lazarus procedeaz, n 1985, la o diversificare a structurii copingului (8 factori : confruntare, distanare, autocontrol, cutarea suportului social, asumarea responsabilitii, evadare-evitare, planificarea rezolvrii problemei, reevaluare pozitiv). Revenind la clasificarea iniial, s remarcm inter-relaia ntre cele dou tipuri de coping, ele susinndu-se i potenndu-se reciproc : copingul centrat pe emoie creaz condiiile pentru soluionarea n condiii mai bune a problemei (tensiunea ergic scade), iar copingul centrat pe problem reduce distressul emoional, printr-o evaluare mai realist, decentrat de sentimentul neputinei. Exist o legtur, att de filiaie conceptual, ct i obiectiv, ntre strategiile de coping (vzute din perspectiv cognitivist) i diversele scheme cognitive mai generale ale persoanei, care reflect modul de selecie, pstrare, interpretare a informaiei, din i n experienele trite (Bban, 1998), chiar i independent de prezena stressului. Mai reprezentative ne apar aceste legturi n cazul locusului de control, autoeficacitii, robusteei. 2.Trsturi imunogene de personalitate , implicate n coping 2.1.Locus de control Termenul de locus de control a fost lansat de Rotter (1966) i desemneaz modul n care o persoan i explic succesul sau eecul, prin cauze de tip intern sau extern,controlabile sau necontrolabile(ibid.) Locusul de control intern (LCI) reprezint convingerea c responsabilitatea pentru eec , respectiv meritul pentru succes stau n defectele, erorile, respectiv n aptitudinile i calitile persoanei respective, i au o prea mic legtur cu ntmplarea sau factori de presiune din afar, n timp ce locusul de control extern (LCE) se refer la convingerea c sursa evenimentelor (pozitive sau negative ) se gsete n soart, destin sau puterea altora.

Dincolo de apropierea evident care se poate face ntre categorii ca LCE-proiecie, sau LCIstrategii de tip combativ (lupt) , unii autori ncearc a stabili o legtur ntre tipul de LC i eficiena copingului. Astfel, LCI ar fi protector n stressul psihic acut i cronic (Cohen, Edwards, 1989 ; Rotter, 1966), prin receptivitatea crescut a persoanei la informaiile din mediu cu valoare adaptativ, prin rezistena la presiunile externe, ca i prin gradul crescut de angajare n situaie. Antonovsky (cit.de Bban, 1998) consider c LCI manifestat prin responsabilitate (asumarea rspunderii pentru succes, dar i pentru eec) ar reprezenta un factor favorizant pentru sanogenez..Ali autori susin, n consens, c LCE ar fi asociat cu o proporie mai mare de insatisfacii, i cu o predispoziie net spre anxietate i depresie (Sarason i colab., 1978). Totui aceste concluzii au un anumit grad de relativitate, n msura n care : a) LC are totui o evoluie individual cu vrsta (n general de la LCI spre LCE); b) uneori LCI este asociat cu sentimente crescute de culpabilitate, iar LCE cu o anumit detaare de consecinele situaiei stressante (externalitate defensiv) ; c) exist o variabilitate transcultural a LC, care vine din normele de presiune cultural i social specifice unui anumit tip de societate (ex. LCI (exprimabil n autonomie timpurie, independen, responsabilitate) i strategiile agresive de coping sunt ncurajate n societile moderne de tip occidental, iar LCE i strategiile pasive, de tip Capul plecat sabia nu-l taie sau Ce i-e scris, n frunte i-e pus, n societile de tip tradiional). 2.2.Autoeficacitatea i robusteea Autoeficacitatea (AE) reprezint convingerea unei persoane n capacitile sale de a-i mobiliza resursele cognitive i motivaionale, necesare pentru ndeplinirea cu succes a sarcinilor date(Bban,1998). - AE crescut este asociat cu o motivaie mai nalt i cu o centrare pe problem mai accentuat i mai productiv (subiectul i concentreaz atenia pe analiza i gsirea de soluii). - AE sczut este, n contrast, asociat cu atribuirea insucceselor unor cauze ce in de propria incompeten, teama de insucces, iar n plan clinic prin predispoziia net la : - anxietate (prin perceperea ineficienei resurselor de coping) ; - depresie (rezult din autocritica exagerat, fixarea de scopuri prea nalte). Este documentat, de asemenea, o relaie de direct proporionalitate ntre AE i funcionarea optim a sistemului imun, n special a celulelor T, subpopulaia NK (autori cit.de Iamandescu, 1996). Robusteea (hardiness engl., andurance fr.) este o variabil individual ilustrativ pentru rezistena la stressul psihic, sau , altfel spus, pentru eficiena mecanismelor de coping. Trei componente definesc aceast dispoziie de personalitate : - LCI (convingerea c evenimentele pot fi controlate i influenate, datorit capacitilor i aptitudinilor subiectului) ; - angajarea i persistena n scopul propus ; - percepia schimbrilor de via, ca fiind normale (sau chiar ca pe nite provocri(challenges),i nu ca pe nite fataliti. 3.Limitele teoriilor cognitive asupra copingului n principal, cei care susin limitele teoriei cognitive (psihanaliti, psihiatri, dar i unii medici somaticieni) se prevaleaz de incompatibili- tatea ntre noiuni ca prelucrare informaional, restructurare cognitiv contient, etc., i posibila evoluie subteran a unui agent stressor (uneori strict la nivel incontient) , sau de evoluia sa brutal, ce nu las timp suficient mecanismelor de filtrare i adaptare contient s acioneze. Iamandescu (1993) consider c toi agenii stressori (fizici, chimici, biologici), induc , n ultim instan, un stress psihic secundar.Este evocat efectul stressor jucat de stimuli afectogeni puternici (ex.dezgustul violent sau emoia brutal la vederea unui accident), ca i stressul psihic instalat n cursul efecturii unei aciuni cu rezonan afectiv plcut pentru subiect , ce genereaz insidios o stare de oboseal, cu atributele stressului (ibid.). Dup Shaffer (1982), citat de L.Alexandrescu (1997), agenii stressori silenioi , insidioi pot declana SGA (sindromul general de adaptare n.n.) direct, fr o evaluare cognitiv contientizabil, iar ageni inevitabili (ca poluarea

atmosferic, zgomotul stradal continuu, etc.) sunt procesai automat, fr implicarea proceselor cognitive superioare. Acestor puncte de vedere li se opun ali autori, care, sprijinindu-se i pe cercetri anterioare (studiul subcepiei, analiza aprrii perceptive, nvarea implicit (incontient) a gramaticilor artificiale) postuleaz imaginea unui incontient cognitiv (Miclea, 1997) , ce depete cu mult clasicul coninut cald , umed , primitiv i iraional (ibid.) al incontientului freudian. Incontientul cognitiv ar avea certe proprieti informaionale i adaptative. Aceast controvers, ntre punctul de vedere psihiatric psihanalitic , i cel al psihologiei cognitive , este nc departe de a fi rezolvat. B.Perspectiva psihanalitic Tradiia psihanalitic asupra mecanismelor de aprare situeaz conflictul id(sine) ego, ca tip de conflict primar, surs a majoritii mecanismelor defensive. Ego-ul, supus principiului realitii, ncearc compromisul optim, reconcilierea ntre tendinele de sens contrar ale sinelui i supra-ego-ului, supuse exclusiv principiului plcerii, respectiv datoriei. Aceast reconciliere se poate realiza ntr-o manier mai mult sau mai puin adaptativ, funcie i de gradul de maturizare a mecanismelor defensive. Ierarhizarea mecanismelor defensive este, din punctul de vedere psihanalitic, un fapt real, la un pol situndu-se mecanismele cu un potenial nalt patogen, imature, ce blocheaz energia instinctual, crend implicit premizele pentru acumularea tensiunii interne (ca de ex. negarea, represia), iar la cellalt pol, cele mature, superioare, ca intelectualizarea i sublimarea. Tabel 1 CTEVA IMPORTANTE MECANISME DEFENSIVE INCONTIENTE MECANISM 1.NEGAREA CONINUTUL MECANISMULUI DESPRINDEREA, DIN CARACTERISTICILE POTENIAL NOCIVE ALE UNOR AGENI STRESSORI, A CELOR ACCEPTABILE SAU MAI UOR CONTRACARABILE ; UNEI DORINE INCONTIENTE I SE REFUZ, CU AJUTORUL NEGRII, INTRAREA N CMPUL CONTIINEI SUBIECTULUI (NU O RECUNOATE CA APARINNDU-I, SAU O RECUNOATE NTR-O FORM DEGHIZAT) SUBIECTUL ATRIBUIE ALTCUIVA DORINE , TENDINE PE CARE NU LE RECUNOATE CA FIIND ALE SALE ; ALTE FORME DE MANIFESTARE : ASIMILAREA DE CTRE SUBIECT A UNEI PERSOANE CU O ALTA (EX. :TRANSFERUL DIN PSIHANALIZ), IDENTIFICAREA SUBIECTULUI CU ALTE PERSOANE SAU CU CREAIA SA ENERGIA SUBIECTULUI ESTE DETURNAT DE LA SCOPURI INTANGIBILE, REPROBABILE, ANTISOCIALE, SPRE SCOPURI TANGIBILE ( CU UTILITATE SOCIAL : SUBLIMARE) TRIMITEREA I MENINEREA N INCONTIENT DE GNDURI, IMAGINI, AMINTIRI, TRIRI REPROBABILE, PENIBILE, ANTISOCIALE, PSIHOTRAUMATIZANTE ; ARE CARACTER DE APRARE TEMPORAR, DEOARECE CONINUTURILE REFULATE EXERCIT O PRESIUNE PERMANENT ASUPRA CONTIINEI, TINZND S IAS LA SUPRAFA NTR-O MANIER SIMBOLIC (VISE , ACTE RATATE, LAPSUSURI , SAU (PATOLOGIC) CA SIMPTOME PSIHICE). RENTOARCEREA LA ETAPE ANTERIOARE ALE DEZVOLTRII SUBIECTULUI (ETAPE LEGATE DE EXPERIENE MAI AGREABILE I SATISFACII MAI MARI), PRODUS MAI ALES N CONDIII DE FRUSTRARE REAL SAU IMAGINAR. INVESTIREA N DIFERITE OBIECTE DE SENTIMENTE DE SENS OPUS UNEI DORINE REFULATE, I COMPORTAMENTE INVERSE CELOR CARE CORESPUND DORINEI REFULATE.

2.PROIECIA

3.COMUTAREA

4.REFULAREA

5.REGRESIA

6.FORMAIA REACIONAL

7.INTELECTUALIZAREA

EPUIZAREA, N PROCESUL ANALITIC, PSIHOTRAUMATIZANT AL UNEI SITUAII DE VIA

AL

CONINUTULUI

Criticii paradigmei psihanalitice subliniaz insuficienta operabilita-te i putere de generalizare a acesteia: mecanismele defensive, n viziune psihanalitic, ar fi ndreptate majoritar spre blocarea pulsiunilor instinc-tuale interne (i mai puin nspre afar), ca moment de apariie sunt post-afective(se declaneaz doar dup ce a intervenit anxietatea de semnal, cnd pulsiunile instinctuale amenin s inunde Ego-ul (Miclea,1997). n viziunea acestor autori, demersul acestor mecanisme este adesea distorsionant n finalitate (nu faciliteaz uneori dect adaptarea de moment, iar alteori este chiar generator de simptome). n plus,se aduc critici care in de nsi esena teoriei psihanalitice : operarea implicit cu constelaii i mecanisme psihice incontiente, deci nedemonstrabile. Reinem, la acest punct (n ce privete mecanismele adaptative n faa stressului psihic) predilecia pentru folosirea termenului de coping, de ctre cognitiviti, fa de termenul mecanisme defensive, mai uzitat de orientarea psihanalitic, care corespund tendinei de a altura termenul de coping mecanismelor contientizate, iar pe cel de mecanisme defensive celor subcontiente sau incontiente. Principalele deosebiri ntre cele dou curente, n ce privete mecanismele adaptative fa de stress, sunt sintetizate n tabelul 2 : Tabel 2 COMPARAREA MECANISMELOR DE COPING CU CELE DEFENSIVE (A.Bban,1998) MECANISME DE COPING -procese (sub)contiente -produse n contact cu realitatea ; -permit confruntarea cu realitatea ; -implic scop i perspectiv (sunt orientate spre prezent i/sau viitor); -au (necesit) flexibilitate ; -permit exprimarea afectiv ; -preced sau succed reaciei de stress; -sunt orientate spre interior sau exterior; -au eficien situaional. MECANISME DEFENSIVE -procese incontiente ; -produse la interfaa ego-id ; -distorsioneaz (mai mult dect cele de coping) realitatea ; -orientate predominant spre trecut; -implic automatisme, sunt rigide ; -blocheaz exprimarea afectiv ; -sunt procese post-afective ; -orientate spre blocarea pulsiunilor instinctuale interne ; -au organizare ierarhic : mature vs. imature. C. Utilitatea cunoaterii mecanismelor adaptative n practica medical. Tipuri psihocomportamentale cu risc. Alternative terapeutice Pentru medicul curant, ca i pentru psiholog, cunoaterea pattern-urilor adaptative favorite ale pacientului reprezint un important avantaj, att n (re)evaluarea prognosticului prin prisma grilei comporta- mentale, dar i pentru aprecierea corect a complianei terapeutice. Uneori se pot identifica la unii pacieni adevrate tipuri de personalitate, cu vocaie pentru incorporarea stressului , cum ar fi tipul A, C sau o tulburare precum alexitimia. Primul dintre acestea, tipul psihocomportamental A, a fost descris de Friedmann i Rosenmann, nc din anii 60, n legtur cu predispoziia spre boli cardiovasculare. Ulterior , s-a dovedit

faptul c trsturile caracteristice tipului A predispun la boal psihosomatic n general, prin suprasolicitarea compartimentelor psihic motivaional, voliional, afectiv, cognitiv, mai ales dac aceasta este coroborat cu nerespectarea unui regim de via sanogenetic, sau cu o vulnerabilitate nnscut de organ (meiopragie).Ei sunt adevrai colecionari de stressuri , i posed mecanisme de convertire la nivel metabolic a factorului psihogen n tulburri sau boli psihosomatice (Iamandescu, 1996). Principalele trsturi ale acestui tip de personalitate ar fi reprezentate de sentimentul urgenei i de ostilitate, dar lor li se asociaz mai ntotdeauna, i consecine n planul relaiei medic-pacient, care pericliteaz relaia terapeutic, o mare parte din aceti bolnavi fiind hipocompliani, avnd adesea expectaii nerealiste de la instituia medical, neangajndu-se activ n recuperarea/pstrarea strii de sntate (au alte prioriti), etc. Restructurarea tipului A reprezint o problem spinoas, n condiiile lipsei de motivaie a pacientului pentru schimbarea conduitelor sale standard de a face fa stressului. ntre modalitile terapeutice mai frecvent folosite, s-ar situa psihoterapiile cognitiv-comportamentale, trainingul autogen i chiar psihoterapia de grup (cu analiza predilect a factorilor de risc incriminai). Tipul C, pus n relaie cu bolile neoplazice, a fost descris de Temoshok (1990), pe baza dimensiunii reprimare-vigilen. El ar fi caracterizat prin asocierea unor mecanisme de represiune puternice (pn la incapacitatea de verbalizare i chiar de recunoatere a emoiilor), cu un complex de reacii secundare, precum autodeprecierea, sentimente de neputin i de pierdere a controlului. Tipul C, denumit de unii autori i anger-in(pentru c o dimensiune esenial a sa o reprezint reprimarea sentimentelor negative, de ostilitate), constituie n plan comportamental, o ilustrare fidel a copingului centrat pe emoie, asociat din punct de vedere neuro-hormonal i imunitar - cu diminuarea secreiei de catecolamine i a activitii celulelor NK, i cu hiperfuncia axei hipotalamo-corticotrope, ceea ce accentueaz inhibiia celulelor NK. Contrada, cit.de Brouchon-Schweitzer i Dantzer (1994) elaboreaz chiar un model etiopatogenic complex, ce argumenteaz pentru legtura ntre atitudinea raional (antiemoional) a acestor subieci, i dezvoltarea de infecii cronice i neoplazii. Alexitimia, descris pentru prima dat de J.C.Nemiah i mai ales de P.Sifneos (citai de G.Ionescu, 1990) ar fi caracterizat n principal de o incapacitate de autocunoatere i expresie, manifest clinic prin : - srcirea vieii imaginative ; - inabilitate de autoexaminare ; - rigidizarea, constricia vieii emoionale ; - incapacitatea de exprimare adecvat i nuanat, n vederea comunicrii dispoziiei. Iamandescu (1998) consider c principalul mecanism care ar putea fi invocat n aprecierea alexitimiei drept factor patogen, l-ar constitui posibilitatea redus de exteriorizare (prin verbalizare) a suferinei lor psihice sau somatice. Ikemi (1995) lanseaz chiar termenul de alexisomie, aceasta reprezentnd incapacitatea de exprimare, la bolnavii psihosomatici, a suferinei lor corporale. n cazul alexitimicilor, se aduce n discuie ceea ce unii autori neleg prin hiposimbolism, uneori dobndit, alteori nnscut. Dac n cazul alexitimiei primare, etiologia rmne neclar (componenta ereditar nefiind incriminat exclusiv), alexitimia secundar rezult din modificri la nivelul stilului de coping, constituite prin intermediul nv-rii sociale. Se noteaz (Ctlina Tudose, 1987), rspunsul bun la psihoterapiile suportive i educaionale, la unele terapii de grup, iar n tulburrile psihosomatice asociate utilitatea biofeedback-ului i a terapiilor de relaxare. Dei pattern-urile descrise pot explica o parte din dificultile pe care le ntmpin o serie de pacieni, att n raportul cu propria lor boal, ct i n relaia cu medicul, rmne deschis problema acelor pacieni care nu se ncadreaz n categoriile menionate, i care, fr a avea, de altfel, o afectare psihic grav, cu potenial de ireversibilitate, se cantoneaz n mecanisme dizadaptative de coping. n aceste cazuri, cele mai numeroase de altfel, se pune problema educrii pacientului n direcia nsuirii unui nou stil de via, i narmarea sa cu mijloacele necesare pentru a accede i a se menine la acest palier. Pentru realizarea acestui obiectiv, consecutiv identificrii mecanismelor dizadaptative (inclusiv a dinamicii acestora), se poate trece la o form de psihoterapie adecvat necesitilor i posibilitilor pacientului. Cteva orientri n aceast direcie ar merita menionate (dup Holdevici, 1996) :

psihoterapia experienial : consider omul ca pe o entitate activ, autoafirmativ, cu un potenial latent cert. Nu se urmrete neaprat strict vindecarea simptomelor actuale, ci perfecionarea, atingerea unui nivel superior de contiin, accentundu-se pe contextul de via n care are loc psihoterapia, pe raportul de simetrie (egalitate) ntre psihoterapeut i client. Prin tehnici de exprimare liber a Eului (dramatice, de imaginaie dirijat, etc.) se creaz premizele pentru saltul de la folosirea exhaustiv , stabil, rigid a ctorva strategii la multiplicarea acestora i la flexibilizarea utilizrii lor ; psihoterapia cognitiv-comportamental : pune accentul pe formularea problemei n termeni clari, i pe elaborarea unor strategii comportamentale la ndemna pacientului, de a face fa situaiei. Accentul se deplaseaz de la insurmontabilitatea aparent a problemei, spre raionaliza-re, experimentare (inclusiv mental), relaxare, fiind extrem de eficient n tulburri de tip anxios sau obsesivo-fobic ; psihoterapia scurt, centrat pe obiectiv : vizeaz clarificarea scopurilor pacientului, deplasarea centrului de greutate al discuiei dinspre problem spre soluie (porninduse de la aa-zisele excepii pozitive din viaa pacientului), evidenierea progreselor (chiar minime) ale pacientului, ncurajarea acestuia n direcia asumrii de responsabiliti i aciuni independente ; analiza tranzacional : se pornete de la premiza multiplicitii strilor Ego-ului, n fiecare persoan coexistnd strile de printe, adult i copil, fie n laten, fie activ. Trecerea la terapie este precedat de analiza strilor Ego-ului i de alctuirea unei egograme. Analiza relaiilor interpersonale i tentativa de restructura-re comportamental implic analiza dinamicii strilor Eului i modificarea scenariilor de via. Acest obiectiv poate fi realizat i cu ajutorul hipnozei, n vederea obinerii regresiei de vrst, necesar acestor schimbri. psihoterapia de grup : faciliteaz (funcie i de dezirabilitatea subiectului n grup), apariia sentimentelor de acceptare i de cretere a ncrederii n sine, deplasarea comportamentului de la orientarea spre trecut la cea spre viitor, deplasarea gndirii de la orientarea spre simptom la orientarea spre Eu, perceperea mai fin i mai diferen- iat a realitii.

Toate aceste forme de psihoterapie, alturi de psihanaliz, i fr a epuiza paleta extrem de larg de psihoterapii , au vocaie adaptativ, n primul rnd prin restructurarea mecanismelor de coping, dar i prin creterea disponibilitii generale a subiectului la autocunoatere i autoformare. Utilizarea lor la bolnavii psihosomatici reprezint un aport extrem de valoros n remodelarea unor comportamente nocive pentru sntate, ele valoriznd suplimentar colaborarea cu psihologul, i optimiznd intervenia terapeutic.

BIBLIOGRAFIE 1.ALEXANDRESCU, L. (1997) Stressul psihic concepte generale , n Rev. Romn de Sntate Mintal, 6, 6-10. 2.BBAN, ADRIANA (1998) Stress i personalitate, Presa Universitar Clujean, 43-70, 89-98 3.BROUCHON-SCHWEITZER, M., DANTZER, R.- (1994) Introduction la psychologie de la sant, Presse Univ. de France, Paris. 4.CARVER, S., SCHEIER M., WEINTRAUB, J.- (1989) Assessing coping strategies : a theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 1, 184-195. 5.COHEN, S., EDWARDS, J.R. (1989) Personality characteristics as moderators of the relationship between stress and disorder, n R.W.Neufeld (ed.) Advances in the investigation of psychological stress, J.Wiley & Sons, Chicester.

6.FOLKMAN, S., LAZARUS, R.S. (1985) If it changes, it must be a process; study of emotion and coping , during three stage of college examination , Journal of Personality and Social Psychology, 48, 150-170. 7.FRIEDMAN, M., ROSENMAN, R.H. (1959) Association of specific overt behavior patterns, with blood and cardiovascular findings: blood cholesterol level, blood clotting time, incidence of arcus senilis, and clinically coronary disease, JAMA, 169, 1286-1296. 8.FRIEDMAN, M., ROSENMAN, R.H.- (1974) Type A behavior and your heart, Knopf, New York. 9.HOLDEVICI, IRINA (1996) Elemente de psihoterapie, Ed.ALL, Bucureti. 10.IAMANDESCU, Bucureti. I.B. (1993) Stressul psihic i bolile interne, Ed.ALL,

11.IAMANDESCU, I.B. (1996) Psihologie Medical, ed.a 2-a, Ed.Infomedica, Bucureti. 12.IAMANDESCU, I.B. (1998) Psychoneuroallergology, Romcartexim, Bucureti. 13.IKEMI, Y.- (1995) Integration of Eastern and Western Psychosomatic Medicine, Kyushu Univ.Press, Tokyo. 14.IONESCU, G. (1990) Psihoterapie, Ed.tiinific, Bucureti. 15.LAZARUS, R.S., FOLKMAN, S.- (1984) Stress, Appraisal and Company, New York. Coping, Springer Publishing

16.LAZARUS, R.S., FOLKMAN, S.- (1987) Transactional Theory and Research on emotions and coping, European Journal of Personality, 1, 141-169. 17.MICLEA, M.- (1997) Stress i aprare psihic, Presa Universitar Clujean, 4-43. 18.MILLER, S.- (1987) Monitoring and blunting: validation of a questionnaire to assess styles of information seeking under threat, Journal of Personality and Social Psychology, 52, 345-353. 19.ROTTER, J.B. (1966) Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement, Psychological Monographs, 80, 1-128. 20.SARASON, I.G., JOHNSON, J., SIEGEL, S.- (1978) Assessing the impact of life changes : development of the Life Experiences Survey, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 932946. 21.SHAFFER, M.- (1982) Life after Stress, Plenum Press, New York. 22.STONE, A., NEALE, J.- (1984) New measure of daily coping :development and preliminary results , Journal of Personality and Social Psychology, 46, 892-906. 23.TAYLOR, S.E., BROWN, J.D.- (1994) Positive illusions and well-being revised : Separating facts from fiction, Psychological Bulletin, 1, 21-27. 24.TEMOSHOK, L.- (1990) Type C and cancer, Random House, New York. 25.TUDOSE, CTLINA (1987) Alexitimia, n C.Gorgos (red.)- Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol.1 (A-D), Ed.Medical, Bucureti.