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Papel de Craneotomia Descompresiva en Paciente Neurocritico

Papel de Craneotomia Descompresiva en Paciente Neurocritico

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Published by Irene Cristina
cuando como se debe realizar la craneotomia descomprresva en paciente neurocritico
cuando como se debe realizar la craneotomia descomprresva en paciente neurocritico

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74
 
Med Intensiva.
2009;33(2):74-83
Las medidas terapéuticas de segundo nivel parael control de la hipertensión intracraneal (HIC) quepropone el European Brain Injury Consortium y la American Association of Neurological Surgeonsson los barbitúricos, la hipotermia moderada ola craniectomía descompresiva (CD). Pero ni losbarbitúricos ni la hipotermia han mejorado el re-sultado de los pacientes. Por tanto, la CD quizásea una opción terapéutica razonable a aplicar enla HIC sin lesiones ocupantes de espacio.Nuestro objetivo es revisar y analizar la utilidadclínica de la CD en el paciente neurocrítico e in-tentar contestar a las preguntas que nos plantea-mos los intensivistas al respecto.¿La CD puede mejorar el resultado de los pa-cientes? Actualmente no hay ningún trabajo pros-pectivo, controlado y aleatorizado y la mayoría delos artículos son de nivel III. No obstante, sus re-sultados son alentadores.¿En qué momento realizaremos la CD?Precozmente, evitando HIC más de 12 h.¿Qué efecto tiene la CD en la presión intracra-neal (PIC) y la oxigenación cerebral? En la mayoríade los pacientes se consigue una PIC < 25 mmHg,pero no ocurre lo mismo con la oxigenación ce-rebral (PtiO
2
 ). El sensor debe colocarse en áreacerebral sana del hemisferio más dañado.¿Qué técnica neuroquirúrgica se aconseja enestos casos? Craniectomía fronto-subtemporo-parieto-occipital con apertura de la duramadre yduroplastia. Y finalmente, ¿cuáles son las contraindicacio-nes de la CD? Puntuación en la escala de comade Glasgow de 3 tras reanimación con pupilasmidriáticas y arreactivas, edad > 65 años, HIC> 12 h y diferencia arterio-yugular de oxígeno[Dif(a-vj)O
2
] < 3,2 vol% o PtiO
2
< 10 mmHg man-tenidas ambas desde el ingreso.
PALABRAS CLAVE:
Presión intracraneal. Craniectomía des-compresiva. Traumatismo craneal. Oxigenación cerebral.
ROLE OF DECOMPRESSIVE CRANIECTOMYIN BRAIN INJURY PATIENTSecond level therapeutic maneuvres for con-trolling intracranial hypertension (ICH) proposedby the European Brain Injury Consortium and the American Association of Neurological Surgeonsinclude barbiturates, moderate hypothermia anddecompressive craniectomy (DC). However, nei-ther barbiturates nor hypothermia have beendemonstrated to improve its outcome. DC couldbe a therapeutic option in the management of ICHwithout intracerebral masses. Therefore, our goalhas been to review and analyze the clinical use-fulness of DC in patients with brain injury in anattempt to deal with some concerns of the criticalcare physicians.Can DC improve patient outcome? Currently,there are no randomized and controlled clinicaltrials supporting or rejecting the practice of DCin adults. Most published reports provide level IIof evidence. However, most of those studies haveshown that the outcome is better in patients withDC.
Puesta al día en Medicina Intensiva:Neurointensivismo
Papel de la craniectomía descompresiva en el enfermoneurocrítico
S. LUBILLO
a
, J. BLANCO
b
, P. LÓPEZ
a
, I. MOLINA
a
, J. DOMÍNGUEZ
c
, L. CARREIRA
d
y J.J. MANZANO
b
a
Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
b
Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España.
c
Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
d
Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España.
Correspondencia: Dr. S. Lubillo Montenegro.Jefe de Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario NuestraSeñora de Candelaria.Carretera del Rosario, 145. 38100 Santa Cruz de Tenerife. España.Correo electrónico: Slubmon@gobiernodecanarias.orgManuscrito aceptado el 17-11-2008.
 
LUBILLO S ET AL. PAPEL DE LA CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA EN EL ENFERMO NEUROCRÍTICO
Med Intensiva.
2009;33(2):74-83
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When should DC be performed? It should beperformed early to prevent ICH from occurringmore than 12 hours.What are the effects of DC on intracranial pres-sure and brain oxygenation? In most patients, ICPcan be maintained below 25 mmHg after a DC.However, to improve brain oxygenation (PtiO
2
 ),the probe must be placed in the healthy area ofthe most severely damaged cerebral hemisphere.What is the suggested surgical procedure?Frontal-subtemporal-parietal-occipital craniecto-mies, including enlargement of the dura by duro-plasty. And finally, what are the current contraindica-tions of DC? Glasgow Coma Scale score 3 pointspost-resuscitation states with dilated and arreac-tive pupils, age > 65 years old, ICH > 12 hours,persistent (a-yv)DO
2
< 3.2% or PtiO
2
< 10 mmHgmaintained from the moment of admission.
KEY WORDS:
 Intracranial pressure. Decompressive craniec-tomy. Brain injuries. Brain oxygenation.
INTRODUCCIÓN
La isquemia y la hipoxia del tejido cerebral son lasafecciones que comúnmente acompañan a los trauma-tismos craneoencefálicos (TCE), hemorragias intrace-rebrales espontáneas y tumores que producen un efec-to masa, vasospasmo secundario a hemorragiasubaracnoidea (HSA) o de cualquier otra etiología, ac-cidentes cerebrovasculares y enfermedad neurológicainfecciosa. En este sentido, la afección más estudiadaha sido el TCE donde se han detectado cambios isqué-micos en más del 90% de los pacientes fallecidos
1
.Los mecanismos que intervienen en la isquemiacerebral son múltiples, complejos y no siempre en-tendidos. Sin embargo, independientemente de laetiología y de los diferentes mecanismos de produc-ción de daño cerebral, todo confluye en unas mani-festaciones comunes, como la hipertensión intracra-neal (HIC), las alteraciones del flujo sanguíneocerebral y la hipoxia tisular.La HIC sin hematomas que ocupen espacio es to-davía la causa más frecuente de muerte e invalidezdespués de una afección grave cerebral, particular-mente en el enfermo traumático
2,3
. Aproximadamente,un 10-15% de los pacientes con TCE grave presentanHIC resistente a las máximas medidas terapéuticasmédicas
2,4-7
. En esta situación, el médico especialistaen medicina intensiva se enfrenta al dilema de quémedidas terapéuticas de segundo nivel puede utilizar,si altas dosis de barbitúricos, hipotermia moderada ocraniectomía descompresiva (CD), como propone elEuropean Brain Injury Consortium
8
(EBIC) y laAmerican Association of Neurological Surgeons(AANS)
9
.A pesar de las recomendaciones de la Brain TraumaFoundation
10
sobre el uso de los barbitúricos, la revi-sión sistemática de la Cochrane actualizada
11
no hallópruebas de que los barbitúricos, aunque pueden dis-minuir la presión intracraneal (PIC), mejoraran elpronóstico en el TCE grave.Aunque la hipotermia moderada profiláctica sedesestimó tras el trabajo de Clifton et al
12
, hay datosno concluyentes de que pudiera utilizarse como me-dida de segundo nivel del control de la HIC
13,14
.Por lo tanto, la CD quizá sea una opción terapéuti-ca razonable como medida de segundo nivel que tan-to el intensivista como el neurocirujano pueden deci-dir para el tratamiento de la HIC resistente en lospacientes neurocríticos cuando no presentan lesionesocupantes de espacio.La CD no es una técnica nueva ya que Kocher en1901 fue el primero en proponerla en los casos consignos clínicos de PIC elevada; estos datos fueron rati-ficados posteriormente por Cushing en 1905. Con elpaso del tiempo, la indicación se ha vuelto muy contro-vertida, con estudios a favor y en contra y, sobre todo,con resultados dispares, hasta que a comienzos de losaños ochenta se obtuvieron buenos resultados que sonconcordantes con los de la literatura más refractaria.El objetivo de este trabajo es revisar y analizar lautilidad clínica de la CD en el paciente neurocrítico,fundamentalmente en el neurotraumático, basados enla literatura y en nuestra propia experiencia, para inten-tar contestar a las preguntas que nos planteamos losintensivistas ante un paciente con HIC refractaria.
1.
¿La craniectomía descompresiva puede mejorarel resultado de los pacientes?
2.
¿En qué momento y a qué pacientes realizare-mos la CD?
3.
¿Qué efecto tiene la CD en la PIC y la oxigena-ción cerebral?
4.
¿Qué técnica neuroquirúrgica se aconseja en es-tos casos?
5.
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicacio-nes actuales de la CD terapéutica en el paciente neu-rocrítico?
¿LA CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVAPUEDE MEJORAR EL RESULTADO DE LOSPACIENTES?
A pesar de que se han publicado más de 240 artí-culos que tratan el tópico de la CD en los últimos 10años (100 en los últimos dos años), actualmente nohay ningún artículo prospectivo, controlado y aleato-rizado al respecto (nivel de evidencia I).La primera pregunta que nos viene a la mente es sirealmente realizamos CD en nuestros pacientes conprocesos intracraneales ocupantes de espacio de ori-gen traumático. Esta pregunta dio lugar a la prepara-ción de un estudio multicéntrico por parte del EBICsobre manejo quirúrgico de las lesiones intraduralesen pacientes con TCE moderado y severo durante unperiodo de tres meses
15
. En ese estudio participaron67 centros de 24 países europeos, entre los cuales es-tuvo nuestro hospital. Se incluyó a 729 pacientes, delos que 502 fueron intervenidos, y llama la atenciónel elevado número de CD. El 33% fueron primarias,es decir, realizadas a criterio del neurocirujano en elacto quirúrgico y el 30%, terapéuticas o secundarias,realizadas posteriormente para el control de la HIC
 
LUBILLO S ET AL. PAPEL DE LA CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA EN EL ENFERMO NEUROCRÍTICO
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Med Intensiva.
2009;33(2):74-83
sin tener que evacuar lesiones ocupantes de espacio.La tabla 1 muestra los resultados de los trabajosmás relevantes en CD
16-29
. El total de pacientes fue812; a los 3 meses, 372 (45,8%) pacientes presenta-ban un Glasgow Outcome Scale (GOS) de 4-5 pun-tos, y 236 (29%) pacientes, GOS de 2-3; la mortali-dad en la unidad de medicina intensiva (UMI) fue de204 (25,1%) pacientes. Como vemos, estos resulta-dos son alentadores en comparación con datos publi-cados de diferentes autores
2-4,30-32
, en los que no serealizó CD como medida de segundo nivel para elcontrol de la HIC y donde la mortalidad osciló entreel 42 y el 100%.Solamente hay en la literatura un estudio, publica-do por Taylor et al
21
en 2001, controlado y aleatoriza-do que examina el efecto de la CD en una poblaciónpediátrica (12 meses-18 años) sobre la muerte y ladiscapacidad, después de un TCE grave con PIC altaresistente al tratamiento farmacológico máximo.Aunque el número de pacientes es bajo (27 en total),con 13 pacientes sometidos a CD, la recogida de da-tos fue muy prolongada ya que se realizó durante 7años, y la incapacidad de ocultamiento de los brazosdel estudio, al ser una intervención quirúrgica; la ca-lidad de este estudio fue alta. El riesgo de muerte delos participantes tratados con CD fue menor que el delos tratados con soporte farmacológico máximo (
oddsratio
[OR] = 0,54; intervalo de confianza [IC] del95%, 0,17-1,72). El riesgo de resultado desfavorable(muerte, estado vegetativo o discapacidad grave) enlos participantes tratados con CD fue también menoren el grupo de CD que en el control (OR = 0,54; ICdel 95%, 0,29-1,01). En la mayoría de los pacientesque recibieron CD también se controló la PIC. Aunqueidealmente estos resultados deben repetirse en un en-sayo clínico más grande, es muy improbable quecualquier comité ético apruebe un segundo ensayo enla población pediátrica sobre la base de razones cien-tíficas solamente.Hay pocos trabajos prospectivos, aunque no alea-torizados, en los últimos años. Así, Gaab et al
17
publi-caron en 1990 un estudio prospectivo sobre pacientescon TCE grave con HIC que no respondían a trata-miento médico. Los criterios de inclusión para reali-zar CD fueron muy estrictos y sólo incluyeron a pa-cientes menores de 40 años y que al menospresentaran alguna respuesta motora al estímulo do-loroso. De los 37 pacientes incluidos, 8 (21,6%) pre-sentaron un resultado desfavorable (GOS 1-3) a los 6meses tras el traumatismo y 29 (78,4%), un resultadofavorable (GOS 4-5).Guerra et al
19
publicaron en 1999 un interesantetrabajo prospectivo realizado en un solo centro dondeincluyeron a 57 pacientes muy bien seleccionadoscon TCE grave, con una edad < 30 años y sin signosde daño irreversible de tronco cerebral. Todos los pa-
TABLA 1.
Resultados bibliográficos actuales de la realización de craniectomía descompresivaen pacientes neurotraumáticos
Autores y añoPacientes, nGOS (3-6 meses)4-5 (Rec o IM)2-3 (IS + EVP)1 (muerte)
Gower et al
16
, 198810424Gaab et al
17
, 1990372935Polin et al
18
, 19973513148Guerra et al
19
, 199955331111De Luca et al
20
, 200022994Taylor et al
21
, 200113733Witfield et al
22
, 2001261826Schneider et al
23
, 200262183014Albanese et al
24
, 200313553Jiang et al
25
, 2005241968263Timofeev et al
26
, 20064930109Aarabi et al
27
, 200650201614Meier et al
28
, 2006117474030Pumpucci et al
29
, 20075526821Lubillo (preliminar), 2007281729Total812 (100%)372 (45,8%)236 ( 29%)204( 25,2%)
EVP: estado vegetativo persistente; GOS: Glasgow Outcome Scale; IM: invalidez moderada; IS: invalidez severa; Rec: recuperación.

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