LUBILLO S ET AL. PAPEL DE LA CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA EN EL ENFERMO NEUROCRÍTICO
Med Intensiva.
2009;33(2):74-83
75
When should DC be performed? It should beperformed early to prevent ICH from occurringmore than 12 hours.What are the effects of DC on intracranial pres-sure and brain oxygenation? In most patients, ICPcan be maintained below 25 mmHg after a DC.However, to improve brain oxygenation (PtiO
2
),the probe must be placed in the healthy area ofthe most severely damaged cerebral hemisphere.What is the suggested surgical procedure?Frontal-subtemporal-parietal-occipital craniecto-mies, including enlargement of the dura by duro-plasty. And finally, what are the current contraindica-tions of DC? Glasgow Coma Scale score 3 pointspost-resuscitation states with dilated and arreac-tive pupils, age > 65 years old, ICH > 12 hours,persistent (a-yv)DO
2
< 3.2% or PtiO
2
< 10 mmHgmaintained from the moment of admission.
KEY WORDS:
Intracranial pressure. Decompressive craniec-tomy. Brain injuries. Brain oxygenation.
INTRODUCCIÓN
La isquemia y la hipoxia del tejido cerebral son lasafecciones que comúnmente acompañan a los trauma-tismos craneoencefálicos (TCE), hemorragias intrace-rebrales espontáneas y tumores que producen un efec-to masa, vasospasmo secundario a hemorragiasubaracnoidea (HSA) o de cualquier otra etiología, ac-cidentes cerebrovasculares y enfermedad neurológicainfecciosa. En este sentido, la afección más estudiadaha sido el TCE donde se han detectado cambios isqué-micos en más del 90% de los pacientes fallecidos
1
.Los mecanismos que intervienen en la isquemiacerebral son múltiples, complejos y no siempre en-tendidos. Sin embargo, independientemente de laetiología y de los diferentes mecanismos de produc-ción de daño cerebral, todo confluye en unas mani-festaciones comunes, como la hipertensión intracra-neal (HIC), las alteraciones del flujo sanguíneocerebral y la hipoxia tisular.La HIC sin hematomas que ocupen espacio es to-davía la causa más frecuente de muerte e invalidezdespués de una afección grave cerebral, particular-mente en el enfermo traumático
2,3
. Aproximadamente,un 10-15% de los pacientes con TCE grave presentanHIC resistente a las máximas medidas terapéuticasmédicas
2,4-7
. En esta situación, el médico especialistaen medicina intensiva se enfrenta al dilema de quémedidas terapéuticas de segundo nivel puede utilizar,si altas dosis de barbitúricos, hipotermia moderada ocraniectomía descompresiva (CD), como propone elEuropean Brain Injury Consortium
8
(EBIC) y laAmerican Association of Neurological Surgeons(AANS)
9
.A pesar de las recomendaciones de la Brain TraumaFoundation
10
sobre el uso de los barbitúricos, la revi-sión sistemática de la Cochrane actualizada
11
no hallópruebas de que los barbitúricos, aunque pueden dis-minuir la presión intracraneal (PIC), mejoraran elpronóstico en el TCE grave.Aunque la hipotermia moderada profiláctica sedesestimó tras el trabajo de Clifton et al
12
, hay datosno concluyentes de que pudiera utilizarse como me-dida de segundo nivel del control de la HIC
13,14
.Por lo tanto, la CD quizá sea una opción terapéuti-ca razonable como medida de segundo nivel que tan-to el intensivista como el neurocirujano pueden deci-dir para el tratamiento de la HIC resistente en lospacientes neurocríticos cuando no presentan lesionesocupantes de espacio.La CD no es una técnica nueva ya que Kocher en1901 fue el primero en proponerla en los casos consignos clínicos de PIC elevada; estos datos fueron rati-ficados posteriormente por Cushing en 1905. Con elpaso del tiempo, la indicación se ha vuelto muy contro-vertida, con estudios a favor y en contra y, sobre todo,con resultados dispares, hasta que a comienzos de losaños ochenta se obtuvieron buenos resultados que sonconcordantes con los de la literatura más refractaria.El objetivo de este trabajo es revisar y analizar lautilidad clínica de la CD en el paciente neurocrítico,fundamentalmente en el neurotraumático, basados enla literatura y en nuestra propia experiencia, para inten-tar contestar a las preguntas que nos planteamos losintensivistas ante un paciente con HIC refractaria.
1.
¿La craniectomía descompresiva puede mejorarel resultado de los pacientes?
2.
¿En qué momento y a qué pacientes realizare-mos la CD?
3.
¿Qué efecto tiene la CD en la PIC y la oxigena-ción cerebral?
4.
¿Qué técnica neuroquirúrgica se aconseja en es-tos casos?
5.
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicacio-nes actuales de la CD terapéutica en el paciente neu-rocrítico?
¿LA CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVAPUEDE MEJORAR EL RESULTADO DE LOSPACIENTES?
A pesar de que se han publicado más de 240 artí-culos que tratan el tópico de la CD en los últimos 10años (100 en los últimos dos años), actualmente nohay ningún artículo prospectivo, controlado y aleato-rizado al respecto (nivel de evidencia I).La primera pregunta que nos viene a la mente es sirealmente realizamos CD en nuestros pacientes conprocesos intracraneales ocupantes de espacio de ori-gen traumático. Esta pregunta dio lugar a la prepara-ción de un estudio multicéntrico por parte del EBICsobre manejo quirúrgico de las lesiones intraduralesen pacientes con TCE moderado y severo durante unperiodo de tres meses
15
. En ese estudio participaron67 centros de 24 países europeos, entre los cuales es-tuvo nuestro hospital. Se incluyó a 729 pacientes, delos que 502 fueron intervenidos, y llama la atenciónel elevado número de CD. El 33% fueron primarias,es decir, realizadas a criterio del neurocirujano en elacto quirúrgico y el 30%, terapéuticas o secundarias,realizadas posteriormente para el control de la HIC
Leave a Comment