ALCÁZAR PP ET AL. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL VASOSPASMO CEREBRAL INDUCIDO POR HEMORRAGIASUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA
Med Intensiva.
2008;32(8):391-7
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tituidos a finales de los años ochenta por balones de si-licona dirigidos por flujo y, más recientemente, balo-nes dirigidos con guía. Éstos mejoran la navegabili-dad y, por lo tanto, la capacidad para cateterizar vasosinalcanzables para los dirigidos por flujo, aunque po-drían conllevar mayor riesgo de perforación vasculary rotura
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. Entre los balones dirigidos con guía, exis-ten modelos flexibles y no flexibles. Los balones fle-xibles son teóricamente menos traumáticos para la pa-red del vaso y navegan más fácilmente en anatomíastortuosas. Sin embargo, sus diámetros mínimos dispo-nibles son 3,5-4 mm, tamaño mayor que la porciónmás proximal de las arterias cerebrales anterior o me-dia, lo que supone riesgo de rotura de esos vasos. Losbalones no flexibles, aunque son más traumáticos porsu mayor rigidez, están disponibles en tamaños de 2-2,25 mm y no se puede inflarlos fácilmente por enci-ma de su diámetro nominal. Sólo desde hace poco sedispone de balones específicamente diseñados para laATP intracraneal, que probablemente mejoren las ci-fras de eficacia y seguridad de esta técnica publicadasen la década pasada
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. De estos balones, merece men-cionar el balón flexible de baja presión dirigido conguía Hyperglide (EV3 Neurovascular, Irvine,California, Estados Unidos), así como el balón no fle-xible dirigido por guía Gateway (Boston Scientifics,Nanterre, Cedex, Francia).
Descripción del procedimiento
Antes de iniciar el procedimiento endovascular, serealiza una TC craneal para descartar hemorragia ce-rebral, hidrocefalia o infarto extenso reciente. LaATP intracraneal se lleva a cabo vía transfemoral ydebería limitarse a equipos de neurorradiólogos inter-vencionistas con adecuado entrenamiento en estastécnicas. Inicialmente se obtienen series angiográfi-cas con sustracción digital para dilucidar si la locali-zación de los vasos espásticos se correlaciona con eldéficit neurológico del paciente. El procedimiento te-rapéutico se lleva a cabo idealmente con anestesia ge-neral, para evitar movimientos indeseados del pa-ciente que podrían favorecer complicaciones como larotura arterial. Para evitar fenómenos tromboembóli-cos, se hepariniza a los pacientes, a menos que hayauna contraindicación absoluta, antes de la cateteriza-ción intracraneal hasta mantener un tiempo de coagu-lación activado (ACT) de 2,5-3 veces el control basalo generalmente > 300 s. Tras la colocación de un ca-téter guía de 5 o 6 Fr en la porción cervical distal dela arteria cerebral afectada, y controlando con mapaarterial digital
(roadmap),
se realiza el microcatete-rismo de la arteria o las arterias afectadas medianteun catéter balón, con el que se procede a la angio-plastia a continuación. Típicamente el vasospasmoafecta a los segmentos A
1
de la arteria cerebral ante-rior y a los M
1
y M
2
de la arteria cerebral media, y me-nos frecuentemente a los segmentos P
1
de la arteriacerebral posterior y otros vasos del territorio verte-brobasilar. Los segmentos distales de la vasculaturacerebral no se han considerado tratables medianteATP por la dificultad de acceso por vía endovascular,así como por cuestiones de seguridad de la dilatacióntransluminal en vasos de paredes finas. Puede ser ne-cesaria la infusión intraarterial de papaverina para fa-cilitar el paso del microcatéter por el vaso espástico.La técnica de ATP intracraneal requiere dilatacioneslentamente progresivas. Eskridge et al
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recomenda-ban dilataciones mecánicas sucesivas con diámetroscrecientes de la luz del vaso en cuatro pasos (el 25, el50, el 75 y el 100% del diámetro) con desinflados in-termedios. Debe tenerse especial cuidado en no dila-tar el vaso por encima de su diámetro original paraminimizar el riesgo de rotura arterial.
Eficacia clínica y resultados
Se ha evaluado el efecto de la ATP en función de di-ferentes variables resultado, como son la mejoría neu-rológica, los cambios angiográficos y de Dopplertranscraneal (DTC) o mediciones del flujo sanguíneocerebral. Los cambios angiográficos y de velocidadesen el DTC no son los marcadores ideales para valorarel éxito del tratamiento, puesto que no proporcionaninformación sobre el estado funcional del lecho vascu-lar distal. Éste puede evaluarse indirectamente por lamejoría clínica o directamente mediante estudios deflujo sanguíneo cerebral antes y después del tratamien-to. A pesar de que se han publicado excelentes resulta-dos angiográficos de la ATP (mejoría angiográfica cer-cana al 100%)
18,19
, sus resultados clínicos son variablesy las tasas de mejoría neurológica oscilan entre el 31 yel 93% tras el tratamiento
20-22
. En una extensa revisiónde la literatura, Hoh et al
21
estimaron que el 62% de lospacientes mejoraron de su déficit neurológico tras laangioplastia. La probabilidad de obtener resultados clí-nicos favorables está relacionada con la instauraciónprecoz del tratamiento tras la aparición del DNID, aun-que las ventanas terapéuticas máximas recomendadasvarían: 2 h
22
, 12 h
12,23
o 24 h
20
. En nuestra opinión, eltratamiento endovascular no debería demorarse más de2 h tras la aparición del DNID.Las variaciones del flujo sanguíneo cerebral tras laATP se han medido mediante resonancia magnética(potenciada en difusión y en perfusión), TC con xenón,tomografía por emisión de positrones (PET) y TC poremisiones monofotónicas (SPECT). Hoh et al
21
publi-caron una mejoría general del flujo sanguíneo cerebralen el 85% de los pacientes tratados con ATP.Por el momento no se han publicado datos de en-sayos clínicos aleatorizados que evalúen el efecto dela ATP en el resultado neurológico final. Existe unensayo clínico en marcha –A trial of cerebral angio-plasty for post subarachnoid haemorrhage sympto-matic vasospasm (VERITAS
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)–, cuya población deestudio son pacientes con DNID tras HSA y que exa-mina si a 1 año de seguimiento la ATP combinadacon el mejor tratamiento médico reduce la proporciónde pacientes con resultado neurológico desfavorablerespecto al mejor tratamiento médico solo. Dicho es-tudio tiene prevista su finalización en 2010 tras re-clutar a 200 pacientes.
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