SEGMENTACIN HEPTICA

JULIO CESAR VERA VASQUEZ DEPARTAMENTO DE DIAGNSTICO POR IMGENES HRDT 2010

 La anatoma heptica puede ser descrita utilizando dos diferentes aspectos: su anatoma morfolgica y su anatoma funcional. La anatoma morfolgica tradicional est basada en la apariencia externa del hgado.

Esta anatoma morfolgica no muestra las caractersticas internas de los vasos y de los conductos biliares, los cuales son de obvia importancia para la ciruga heptica.

Claude Couinaud (1957) dividi el hgado en ocho segmentos funcionalmente independientes.

HIGADO: SITUACION
EN LA DERECHA DEL ESPACIO SUPRAMESOCOLICO. EL RECESO SUBFRENICO LO SEPARA DEL DIAGRAGMA. INTRAPERITONEAL.

CARA SUPERIOR O DIAFRAGMATICA

LIG TRIANGULAR
LIG. CORONARIO

LIG TRIANGULAR LIG. FALCIFORME

LIG. REDONDO

CARA SUPERIOR O DIAFRAGMATICA: POSTERIOR

LF

LC
LV LC LT

VH
CAVA

LC

CARA VISCERAL O POSTERO-INFERIOR

LOB. CAUDADO E
VCI
AREA DESNUDA

LC LV
PORTA

E
D

LR C LOB. CUADRADO

LOBULOS HEPATICOS
LBULO DERECHO, SITUADO A LA DERECHA DEL LIGAMENTO FALCIFORME. LBULO EXTENDIDO ESTMAGO IZQUIERDO, SOBRE EL

LOBULOS HEPATICOS
LBULO CUADRADO, VISIBLE SOLAMENTE EN LA CARA INFERIOR DEL HGADO; LIMITADO POR EL LIGAMENTO REDONDO A LA IZQUIERDA, EL LECHO VESICULAR A LA DERECHA Y EL HILIO DEL HGADO POR DETRS. LBULO DE SPIEGEL (CAUDADO), entre EL BORDE POSTERIOR DEL HILIO HEPATICO POR DELANTE, Y LA VENA CAVA POR DETRS Y A LA DERECHA.
POST

LC

ANT

LIGAMENTOS PERITONEALES
Ligamento Falciforme o suspensor: constituido por dos hojas peritoneales provenientes de la reflexin peritoneal visceral heptica. Ligamento Coronario: comprendido por una hoja antero-superior, reflexin peritoneal visceral de la cara superior del hgado en el diafragma. Ligamentos triangulares: constituidos por la unin de la hoja antero-superior e inferior del ligamento coronario.
LC LT LT

L F

LC LT

LC

HILIO HEPATICO

RELACIONES ANTERIOR DEL HIGADO

DIAFRAGMA. REBORDE COSTAL Der e Izq. BORDE INF Y PLEURA. P. XIFOIDES. PARED ABDOMINAL ANTERIOR.

RELACIONES VISCERALES DEL HIGADO

CARA ANTERIOR DEL ESTOMAGO. 1ERA PORCION DUODENO. OMENTO MENOR. VB. COLON TRANVERSO Y ANG COLICO DERECHO. RION Y G.S.R DERECHA.

Anatoma segmentaria

Clasificacin de Couinaud
La clasificacin de la anatoma heptica de Couinaud divide el hgado en segmentos (8) que funcionalmente son independientes. Cada segmento tiene su propio aporte vascular, drenaje sanguneo y drenaje biliar.
En el centro de cada segmento existe una rama de la vena porta, arteria heptica y un conducto biliar.

Clasificacin de Couinaud
En la periferia de cada segmento existe drenaje vascular travs de las venas hepticas.

La vena heptica derecha divide el lbulo derecho en segmentos anterior y posterior. La vena heptica media divide el hgado en dos lbulos: derecho e izquierdo (o hemihgado derecho e izquierdo).

Clasificacin de Couinaud
Este plano corre desde la vena cava inferior hacia la fosa vesicular.

La vena heptica izquierda divide el lbulo heptico izquierdo en una parte medial y lateral. Las venas portales dividen el hgado en segmentos superiores e inferiores.

Clasificacin de Couinaud
Las ramas venosas portales derecha e izquierda superior e inferiormente se proyectan hacia el centro de cada segmento.

Debido a que esta divisin contiene unidades en s mismas, cada segmento puede ser resecado sin daar los restantes.

Clasificacin de Couinaud
Para que el hgado permanezca viable, la reseccin debera proceder a lo largo de los vasos que definen los lmites de dichos segmentos.
Esto significa que las lneas de reseccin corren paralelas a las venas hepticas. Las venas portales, los conductos biliares y las arterias hepticas, localizadas centralmente, son preservadas

 Anatoma heptica segmentaria de acuerdo a Couinaud

Numeracin de segmentos
Existen ocho segmentos hepticos.
El segmento 4 es algunas veces dividido en segmento 4a y 4b de acuerdo a Bismuth.

La numeracin de los segmentos es en el sentido de las agujas del reloj. El segmento 1 (lbulo caudado) est localizado posteriormente. No es visible en una vista frontal.

 Numeracin de los segmentos en el sentido horario.

Numeracin de segmentos
Las imgenes mostradas con anterioridad son representaciones esquemticas de los segmentos hepticos. En realidad, las proporciones son diferentes. En una vista frontal normal, los segmentos 6 y 7 no son visibles, debido a que ellos se localizan ms posteriormente.

Numeracin de segmentos
El borde derecho del hgado est formado por los segmentos 5 y 8. Aunque el segmento 4 es parte del lbulo heptico izquierdo, est situado ms hacia la derecha.

SEGMENTOS HEPATICOS
I) caudate/Spigel lobe II) left posterolateral segment III) left anterolateral segment IVa) left superomedial segment IVb) left inferomedial segment V) right anteroinferior segment VI) right posteroinferior segment VII) right posterosuperior segment VIII) right anterosuperior segment

Numeracin de segmentos
Couinaud hizo la divisin del hgado en un hgado funcional derecho e izquierdo (en francs: 'gauche et droite foie') por una cisura portal principal que contiene la vena heptica media. Esta hendidura es conocida como la lnea de Cantlie.

Numeracin de segmentos
La lnea de Cantlie corre desde la parte media de la fosa vesicular, anteriormente, hacia la vena cava inferior, posteriormente.

En una vista frontal, parecera que la parte medial del lbulo izquierdo est separada de la parte lateral por el ligamento falciforme.

Numeracin de segmentos
Sin embargo, es la vena heptica izquierda, la que separa la parte medial (segmento 4) de la parte lateral (segmentos 2 y 3).
La vena heptica izquierda se localiza discretamente a la izquierda del ligamento falciforme.

En una vista frontal del hgado, los segmentos 6 y 7, localizados posteriormente, no son visibles.

Anatoma transversa
En la imagen siguiente, a la izquierda, se muestra un corte transverso a travs de los segmentos hepticos superiores, divididos a su vez por las venas hepticas. La imagen a la derecha, muestra un corte transverso al nivel de la vena portal izquierda.

Anatoma transversa
A este nivel, la vena portal izquierda divide el lbulo heptico izquierdo en segmentos superiores (2 y 4a) y segmentos inferiores (3 y 4b). La vena portal izquierda est a un nivel ms alto que la vena portal derecha.

 IZQUIERDA: sobre el nivel de la vena portal izquierda DERECHA: al nivel de la vena portal izquierda

Anatoma transversa
En las imgenes a continuacin, aquella a la izquierda est al nivel de la vena portal derecha. A este nivel, la vena portal derecha divide el lbulo derecho en segmentos superiores (7 y 8) y segmentos inferiores (5 y 6).

Anatoma transversa
El nivel de la vena portal derecha es inferior al nivel de la vena portal izquierda. Al nivel de la vena esplnica, la cual est debajo del nivel de la vena portal derecha, slo son visualizados los segmentos inferiores (imagen a la derecha).

 IZQUIERDA: al nivel de la vena portal derecha DERECHA: al nivel de la vena esplnica

Lbulo caudado
El lbulo caudado o segmento 1 est localizado posteriormente. El lbulo caudado es anatmicamente diferente de los otros lbulos. A menudo tiene conexiones directas a la vena cava inferior a travs de venas hepticas. Estas venas estn separadas de las venas hepticas principales.

Lbulo caudado
El lbulo caudado puede ser irrigado tanto por ramas de la vena porta derecha e izquierda. En la imagen a continuacin, se presenta el caso de un paciente con cirrosis con atrofia extrema del lbulo derecho, volumen normal del lbulo izquierdo e hipertrofia del lbulo caudado.

Lbulo caudado (Spigel)

Debido al aporte sanguneo diferente, el lbulo caudado es respetado en el proceso patolgico y se hipertrofia para compensar la prdida del parnquima heptico normal.

 Hipertrofia del lbulo caudado en un paciente con cirrosis heptica. Note el hemihgado derecho pequeo, lobulado.

Otras clasificaciones y variantes

 Existen muchas otras descripciones anatmicas y funcionales de la anatoma heptica. En la descripcin clsica, la apariencia externa del hgado es usada para describir la anatoma.

 Sin embargo, existen muchas diferencias entre este modelo clsico y los modelos funcionales, tan popularizados por Couinaud y Bismuth.

Anatoma clsica
La descripcin clsica de la anatoma heptica se basa en su apariencia externa. Sobre la superficie diafragmtica, el ligamento falciforme divide el hgado en lbulos anatmicos derecho e izquierdo, los cuales son muy diferentes de los lbulos funcionales derecho e izquierdo (o hemihgado derecho e izquierdo).

Anatoma clsica
En la descripcin clsica, el lbulo cuadrado pertenece al lbulo derecho del hgado, pero funcionalmente es parte del lbulo izquierdo.

Clasificacin de Bismuth
Esta clasificacin es muy similar a la clasificacin de Couinaud, aunque existen pequeas diferencias. Es popular en los Estados Unidos, mientras que la clasificacin de Couinaud es ms popular en Asia y Europa.

Clasificacin de Bismuth
De acuerdo a Bismuth, las tres venas hepticas dividen el hgado en cuatro sectores, posteriormente divididos en segmentos. Estos sectores son denominados sectores portales y cada uno es irrigado por un pedculo portal en el centro. La lnea de separacin entre los sectores contiene una vena heptica.

Clasificacin de Bismuth
Las venas hepticas y los pedculos portales estn entrelazados, asemejando los dedos de las manos. La cisura portal izquierda divide el hgado izquierdo en dos sectores: anterior y posterior. El sector anterior izquierdo consiste de dos segmentos: el segmento IV, el cual es el lbulo cuadrado y el segmento III, el cual es la parte anterior del lbulo anatmico izquierdo.

Clasificacin de Bismuth
Estos dos segmentos son separados por la cisura heptica izquierda o cisura umbilical. El sector posterior izquierdo consiste nicamente del segmento II. Este es la parte posterior del lbulo izquierdo.

Variaciones
En la clasificacin de Couinaud, se da poca atencin a la alta prevalencia de variantes anatmicas, las cuales ocurren especialmente en el hemihgado derecho.

Variaciones
Usando tcnicas de adquisicin volumtrica, tales como la RM o la TC helicoidal, discretos detalles dentro de la anatoma segmentaria individual pueden ahora ser obtenidos de una manera no invasiva.

Variaciones
El significado de estas diferencias sutiles radica en el planeamiento de las resecciones anatmicas, a travs de lo cual la relacin entre el tumor y la anatoma segmentaria individual puede ser visualizada en un formato tridimensional.

Variaciones
La visualizacin tridimensional del hgado es de ms valor prctico si la reseccin de uno o ms segmentos es considerada, especialmente en el hemihgado derecho. En estos casos, las imgenes en 3D pueden demostrar al cirujano la localizacin preoperatoria precisa de las cisuras.

MUCHAS GRACIAS
juliovera_med@yahoo.com