SECTIUNEA IV

FORMULARE SI MODELE
Achizitia :

EXECUTIE RETEA FIBRA OPTICA S.H. RAMNICU VALCEA

Codul CPV :

45112500-0 ; 45314000-1 ; 45231600-1

NOTA

Formularele prevzute n acestei sectiuni sunt obligatorii atit ca forma cit si continut . Formularele, declaraiile i certificatele prevzute trebuie semnate, n original, dac nu se specific altfel, de persoanele sau instituiile autorizate. Neconformarea la aceste precizari atrage dupa sine anularea actului prezentat cu efectele prevazute de lege.

CUPRINS : FORMULARE DE PREZENTARE A ELIGILIBITATII , INREGISTRARII SI CAPACITATII TEHNICO-ECONOMICE - FORMULARE OFERTA SI SCRISORI DE GARANTIE Formularul Formular A Formular B.1 Formular B.2 Formular C Formular C.1 Formular D Formular D.1 Formular E Formular E.1 Formular E.2 Formular F Formular G Formular H Formular I Formular J Formular K Formular L Formular 1 Formular 2 Formular 3 Formular 4 Titulatura Declaratie privind situatia personala Certificat de participare la licitatie cu oferta independenta Declaratie privind neincadrarea in prevederile in prevederile art.69^1 din OUG Nr.34 /2006 Declaratie privind calitatea de participant la procedura Acordul de Asociere Informatii Generale Financiare ( Cifra medie de Afaceri ) Model Scrisoare de Bonitate Declaratie privind lista principalelor lucrari exectate in ultimii 5 ani Fisa privind Experienta similara Recomandare din partea beneficiarului Declaratie cuprinzand utilaje si dotari Declaratie privind personalul propriu angajat in executarea contractului Declaratie de exclusivitate si disponibilitate Declaratie referitoare la respectarea obligatiilor privind conditiile de munca si securitatea muncii . Informatii privind subcontractantii Angajament sustinere capacitate economica si financiara Angajament sustinere capacitate tehnica si / sau profesionala Adresa de inaintare si depunere colet oferta / documente de calificare Formular de oferta si anexa Model Scrisoare de Garantie Bancara de participare la procedura Model Scrisoare de Garantie Banca de Buna Executie

Formular A OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele) D E C L A R A I E PRIVIND SITUAIA PERSONAL A OFERTANTULUI Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al .......................
(denumirea operatorului economic)

n calitate de ofertant, la procedura de LICITATIE DESCHISA pentru atribuirea contractului de achizitie public avnd ca obiect RETEA FIBRA OPTICA S.H. RAMNICU VALCEA codul CPV 45112500-0 ; 45314000-1 ; 45231600-1 din data de ................ (zi/luna/an), organizat de S.H. Rm.Valcea declar pe propria rspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura de achizitie public si sub sanctiunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c : - nu m aflu n situatia prevzut la art. 180 din Ordonanta de Urgent a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice si a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile si completrile ulterioare, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instante judectoresti pentru participarea la activitti ale unei organizatii criminale, pentru coruptie, fraud si/sau splare de bani. Subsemnatul declar c informatiile furnizate sunt complete si corecte n fiecare detaliu si nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii si confirmrii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun. Subsemnatul, declar pe propria rspundere c: a) nu sunt n stare de faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic; b) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care este stabilit pn la data solicitat; c) nu suntem sub incidena art. 181, lit. c1 din OUG 34/2006, cu modificrile i completrile ulterioaren vigoare; d) nu am fost condamnat, n ultimii 3 (trei) ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional; e) mi iau angajamentul de a nu furniza informaii false, respectiv de a prezenta informaiile solicitate de autoritatea contractant n scopul demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie; f) Nu am drept membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i/sau acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a din OUG 34/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante; g) mi iau angajamentul de a nu furniza informaii false, respectiv de a prezenta informaiile solicitate de autoritatea contractant referitor la situaia proprie aferent cazurilor de la art. 181 lit. a-f din OUG 34/2006, cu modificrile i completrile ulterioare. Subsemnatul declar c informatiile furnizate sunt complete si corecte n fiecare detaliu si nteleg ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii si confirmrii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun. nteleg ca n cazul n care aceast declaratie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul n declaratii. Data completrii Operator economic,

Formular B1 OPERATOR ECONOMIC _____________________

(denumirea/numele)

CERTIFICAT
DE PARTICIPARE LA LICITATIE CU OFERTA INDEPENDENTA I. Subsemnatul/Subsemnatii, ., reprezentant/reprezentanti legali al/ai,.... intreprindere/asociere care va participa la procedura de achizitie publica organizata de S.H. Rm.Valcea in calitate de autoritate contractanta, cu nr. ( Cod SEAP ) din data de , certific/certificam prin prezenta ca informatiile continute sunt adevarate si complete din toate punctele de vedere. II. Certific/Certificam prin prezenta, in numele , urmatoarele: 1. am citit si am inteles continutul prezentului certificat; 2. consimt/consimtim descalificarea noastra de la procedura de achizitie publica in conditiile in care cele declarate se dovedesc a fi neadevarate si/sau incomplete in orice privinta; 3. fiecare semnatura prezenta pe acest document reprezinta persoana desemnata sa inainteze oferta de participare, inclusiv in privinta termenilor continuti de oferta; 4. in sensul prezentului certificat, prin concurent se intelege oricare persoana fizica sau juridica, alta dect ofertantul in numele caruia formulam prezentul certificat, care oferteaza n cadrul aceleiasi proceduri de achizitie publica sau ar putea oferta, intrunind conditiile de participare; 5. oferta prezentata a fost conceputa si formulata n mod independent fata de oricare concurent, fara a exista consultari, comunicari, intelegeri sau aranjamente cu acestia; 6. oferta prezentata nu contine elemente care deriva din intelegeri intre concurenti in ceea ce priveste preturile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intentia de a oferta sau nu la respectiva procedura sau intentia de a include in respectiva oferta elemente care, prin natura lor, nu au legatura cu obiectul respectivei proceduri; 7. oferta prezentata nu contine elemente care deriva din intelegeri intre concurenti in ceea ce priveste calitatea, cantitatea, specificatii particulare ale produselor sau serviciilor oferite; 8. detaliile prezentate in oferta nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent inainte de momentul oficial al deschiderii publice, anuntata de contractor. III. Sub rezerva sanctiunilor prevazute de legislatia in vigoare, declar/declaram ca cele consemnate in prezentul certificat sunt adevarate si intrutotul conforme cu realitatea.

Ofertant, Reprezentant/Reprezentanti legali (semnaturi)

Data ..

Formular B2 OPERATOR ECONOMIC _____________________

(denumirea/numele)

DECLARATIE Privind neincadrarea in prevederile art. 69^1 din O.U.G. 34/2006, Subsemnatul(a) ................................................. reprezentant legal al : .
(se insereaza numele operatorului economic-peroana juridic),

n calitate de ofertant la procedura de : LICITATIE DESCHISA pentru achizitia : RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA din data de ........ organizat de S.C. HIDROELECTRICA S.A S.H. RM.VALCEA,
declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura si sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca nu ma aflu in situatia prevazuta la art. 69^1 din Ordonanta de urgenta a guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, aprobata cu modificari si completari, respectiv nu am drept membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i/sau acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a), cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante. Inteleg c, in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea, sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila

Formular C OPERATOR ECONOMIC _____________________

(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA 1. Subsemnatul ..

(nume i prenume in clar a persoanei autorizate),

reprezentant mputernicit al ...............................................................................................

(denumirea operatorului economic),

declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziie public, avnd ca obiect RETEA FIBRA OPTICA S.H. RAMNICU VALCEA codul CPV 45112500-0 ; 45314000-1 ; 45231600-1 din data de .............. (zi/lun/an), organizat de SUC. HIDROCENTRALE RM. VALCEA, particip i depun ofert: [ ] n nume propriu; [ ] ca asociat n cadrul asocierii condusa de < numele liderului / noi nine >. Se bifeaz opiunea corespunztoare) [ ] ca subcontractor( 2. Confirmam faptul ca nu licitam pentru acelasi contract in nici o alta forma. 3. (Aplicabil doar pentru membrii in asociere) Confirmam, ca membru in consortiu/asociere ca toti membrii raspund solidar pentru executia contractului, ca membrul conducator este autorizat sa oblige si sa primeasca instructiuni in numele si pe seama fiecarui membru, este raspunzator in nume propriu si in numele Asocierii pentru indeplinirea contractului, inclusiv platile si ca toti membrii asocierii se obliga sa ramina in asociere pe intreaga durata a executiei contactului. 4. Suntem de acord sa ne supunem prevederilor Seciunii a 8-a - Reguli de evitare a conflictului de interese din Ordonana 34, modificata si completata, si adugam, in mod special, ca nu avem nici un potenial conflict de interese sau alte relaii asemntoare cu ceilali candidai sau alte pri implicate in procedura de atribuire in timpul depunerii ofertei; 5. Subsemnatul declar c: [ ] nu sunt membru al niciunui grup sau reele de operatori economici; [ ] sunt membru n grupul sau reeaua a crei list cu date de recunoatere o prezint n anex.
(Se bifeaz opiunea corespunztoare.)

6. Subsemnatul declar c voi informa imediat autoritatea contractant dac vor interveni modificri n prezenta declaraie la orice punct pe parcursul derulrii procedurii de atribuire a contractului de achiziie public sau, n cazul n care vom fi desemnai ctigtori, pe parcursul derulrii contractului de achiziie public. 7. De asemenea, declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. 8. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai autoritatii contractante cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Data : (numele i prenume)____________________, (semnatura i tampli), in calitate de__________________, legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele ____________________________________.
(denumire/nume operator economic)

Formular C.1 ACORD DE ASOCIERE n vederea participrii la procedura de atribuire a contractului de achiziie public Prezentul acord de asociere are ca temei legal art. 44, alin. 1 din O.U.G. nr. 34/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, aprobat prin legea nr.337/2006. 1. Prile acordului : _______________________, reprezentat prin................................, n calitate de.............. (denumire operator economic, sediu, telefon) i ________________________ reprezentat prin..............................., n calitate de.............. (denumire operator economic, sediu, telefon) 2. Obiectul acordului: 2.1 Asociaii au convenit s desfoare n comun urmtoarele activiti: a) participarea la procedura de achiziie public organizat de : SUC. HIDROCENTRALE RM. VALCEA pentru atribuirea contractului de lucrari : RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM. VALCEA codul CPV 45112500-0 ; 45314000-1 ; 45231600-1 b) derularea n comun a contractului de achiziie public n cazul desemnrii ofertei comune ca fiind ctigtoare. 2.2 Alte activitai ce se vor realiza n comun: 1. ___________________________________ 2. ___________________________________ ___________________________________ 2.3 Contribuia financiar/tehnic/profesional a fiecarei pri la ndeplinirea contractului de achiziie public este: 1._______ % S.C. ___________________________ 2._______ % S.C. ___________________________ 2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activitile comune desfurate de asociai se va efectua proporional cu cota de participare a fiecrui asociat, respectiv: 1._______ % S.C. ___________________________ 2._______ % S.C. ___________________________ 3. Durata asocierii 3.1 Durata asocierii constituite n baza prezentului acord este egal cu perioada derulrii procedurii de atribuire i se prelungete corespunztor cu perioada de ndeplinire a contractului ( n cazul desemnrii asocierii ca fiind ctigtoare a procedurii de achiziie). 4. Condiiile de administrare i conducere a asociaiei: 4.1 Se mputernicete SC..............................., avnd calitatea de lider al asociaiei pentru ntocmirea ofertei comune, semnarea i depunerea acesteia n numele i pentru asocierea constituit prin prezentul acord. 4.2 Se mputernicete SC..............................., avnd calitatea de lider al asociaiei pentru semnarea contractului de achiziie public n numele i pentru asocierea constituit prin prezentul acord, n cazul desemnrii asocierii ca fiind ctigtoare a procedurii de achiziie). 5. ncetarea acordului de asociere 5.1 Asocierea i nceteaz activitatea ca urmare a urmtoarelor cauze:

a) expirarea duratei pentru care s-a ncheiat acordul; b) nendeplinirea sau ndeplinirea necorespunztoare a activitilor prevzute la art. 2 din acord; c) alte cauze prevzute de lege. 6 Comunicri 6.1 Orice comunicare ntre pri este valabil ndeplinit dac se va face n scris i va fi transmis la adresa/adresele ......................................................., prevzute la art.......... 6.2 De comun acord, asociaii pot stabili i alte modaliti de comunicare. 7 Litigii 7.1 Litigiile intervenite ntre pri se vor soluiona pe cale amiabil, iar n caz de nerezolvare vor fi soluionate de ctre instana de judecat competent. 8. Alte clauze:____________________________________________ Prezentul acord a fost ncheiat ntr-un numr de.....exemplare, cte unul pentru fiecare parte, astzi............................(data semnrii lui) Liderul asociatiei: ______________________ (denumire autoritate contractanta) ASOCIAT 1, ___________________ ASOCIAT 2, ___________________ Not!: Prezentul acord de asociere constituie un model orientativ i se va completa n funcie de cerinele specifice ale obiectului contractului/contractelor.

Formular D Antet Certificm exactitatea datelor Banca / Auditor Financiar . Director general, . INFORMAII GENERALE SITUAIA FINANCIAR - CIFRA MEDIE DE AFACERI A. Elemente privind evoluia bonitii financiare: N Denumirea Simbolul U. r. M. cr t.
0 1 2 3

Indicatori de bonitate calculai: -conform bilanurilor contabile anuale; 31.12.2008

4

31.12. 2009
5

31.12.2010
6

1. 2. 3.

Lichiditatea generala Solvabilitatea patrimonial Rata profitului brut Cifra de afaceri

% Lg % Sp % Rpn Ca Cifra Medie

RON

Euro

B. Elemente privind capacitatea financiar a contractantului (ofertantului) calculat la data de 31.12. 2010 1. TOTAL GENERAL ACTIV Lei din care: 1.1.Active circulante TOTAL: lei .. 2. TOTAL GENERAL PASIV lei.... din care: 2.1.Obligaii TOTAL: lei... 3.Fond de rulment (rd.1.1 rd.2.1): mil.lei 4.Venituri din exploatare TOTAL: mil.lei.. (din activitatea de baza) 5. Cifra de Afaceri .. C) Contul de profit si pierderi Profit 2008 Profit 2009 Profit 2010 Suma Profitului Atasam la prezenta : Copii ale Contului de Profit si Pierderi din Bilanturilor contabile , avizate de ANAF aferente anilor 2008, 2009 si 2010 Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila

Formular D.1 MODEL SCRISOARE DE BONITATE BANCA ----------------------

SCRISOARE DE BONITATE Nr. _________ /___________

Noi , Banca ____________________________________ cu sediul in ______________________ , 1. Confirmam prin prezenta ca : S.C. _________________________ cu sediul in ______________, inregistrata la Oficiul Registrului Comertului sub Nr. ___________ , este CLIENTUL nostru si are deschise la aceasta unitate teritoriala a bancii conturi de disponibilitati in RON si valuta pentru desfasurarea activitatii curente . 2. La data de _____________ , S.C. __________________ , are ( nu are ) credite contractate la aceasta unitate teritoriala a bancii si integistreaza ( nu inregistreaza ) angajamente sub forma de scrisori de garantie bancara . 3. Reprezentarea societatii in fata noastra este asigurata de D-nul ( D-na) __________________ , in calitate de ____________________ si de D-nul ( D-na) ________________________ in calitate de _______________ , 4. La data eliberarii prezentei , CLIENTUL nostru inregistreaza urmatoarea situatie , calculata pe ultimii trei ani , si anume
N r. c rt . 1 . 2 . 3 4 Denumirea Simb olul U. M . Indicatori de bonitate calculai: -conform bilanurilor contabile anuale;

31.12.2008 Lichiditatea generala (Active Circulante / Datorii curente) Solvabilitatea patrimonial (Capital propriu / Total Pasiv) Rata profitului brut Cifra de afaceri Lg Sp % %

31.12.2009

31.12.2010

Rpn % Ca Cifra Medie RON B. Elemente privind capacitatea financiar a S.C ______________________________ calculat la data de 31.12. 2009 1.TOTAL GENERAL ACTIV RON din care 1.1.Active circulante TOTAL: RON.. 2.TOTAL GENERAL PASIV RON.... din care 2.1.Obligaii TOTAL: RON... 3.Fond de rulment (rd.1.1 rd.2.1): mil.lei 4.Venituri din exploatare TOTAL: mil.lei.. (din activitatea de baza) 5. Cifra de Afaceri ..

C) Contul de profit si pierderi Profit 2008 Profit 2009

Profit 2010

Suma Profitului

Parafata de Banca _____________ prin reprezentantatii sai legali ____________

Formular E

Antet

DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR LUCRRI EXECUTATE N ULTIMII 5 ANI

Subsemnatul, ________________________________________________________ reprezentant mputernicit al _______________________________________________________
( denumirea operatorului economic )

n calitate de ofertant /ofertant asociat / ter susintor al ofertantului, la procedura de LICITATIE DESCHISA pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect : RETEA FIBRA OPTICA S.H. din data de . / . /.. , organizat de S.H. Rm.Valcea

RM. VALCEA

declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsotesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai S.H.Rm Valcea cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Data completarii : ......................

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila ......................

Anexa la DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR LUCRRI EXECUTATE N ULTIMII 5 ANI

Nr. Crt.

Obiectul contractului

Codul Denumirea/numele Calitatea Preul total Procent Perioada de CPV beneficiarului/clientului executantului*) al executat derulare a Adresa contractului % contractului **)
2 3 4 5 6 7

0 1***) 2 .....

*) Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat, subcontractant. **) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a lucrrilor. *** ) Pentru fiecare contract invocat ca dovada a indeplinirii cerintelor IV.4. din FISA DE DATE A ACHIZITIEI se vor intocmi formularele E.1 si E.2 si se vor anexa copii dupa contractele respective, inclusiv anexe si acte aditionale si dupa Procesele Verbale de punere in functiune

Data Completarii : ..................

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila ......................

Formular E.1
ANTET

FISA EXPERIENTA SIMILARA*) 1.Denumirea si obiectul contractului: .. Numrul i data contractului: COD CPV 2.Denumirea/numele beneficiarului . Adresa beneficiarului/clientului/ara: .. 3.Calitatea in care a participat la indeplinirea contractului: (se bifeaza optiunea corespunzatoare) [ ] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie) [ ] contractant asociat [ ] subcontractant 4.Valoarea contractului a) initial (la data semnrii contractului): b) final (la data finalizrii contractului): Exprimai n moneda n care s-a ncheiat contractul Exprimai n echivalent euro

5.Dac au fost litigii privind ndeplinirea contractului, natura acestora i modul lor de soluionare:

6.Gama de servicii prestate n baza contractului, precum i alte aspecte relevante prin care ofertantul/candidatul i susine experiena similar:

Data completarii

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila

*) Se completeaza fise distincte pentru fiecare contract in parte,la care se ataseaza recomandarea aferenta care vor fi confirmate, la cererea comisiei de evaluare, prin prezentarea contractului respectiv.

Formular E.2
Antet

RECOMANDARE Subsemnaii ... n calitate de reprezentani legali ai .., cu sediul n , str nr.., judeul (sectorul), nr.telefon.., nr.fax, prin prezenta dam urmtoarele recomandri referitoare la SC ...................................., astfel: 1. Numita societate a derulat cu firma noastra urmatoarele contracte : Data Data Valoare contract inceperii finalizarii fara TVA Denumie contract contractului contractului RON echivalent EuroObservatii

2 . Apreciem calificativul lucrarilor , din punct de vedere al calitatii , ca fiind : FOARTE BUN BUN SATISFACATOR NESATISFACATOR 3. Neconformitati in derularea contractelor 3.1 Accidente de munca datorate contractantului 3.2 Receptii aminate / respinse - Cauze 3.3 Incidente in periada de garantie Cauze 3.4 Alte neconformitati Prezenta a fost eliberat la cererea reprezentanilor SC.., si are caracter de recomandare pentru ai servii la participarea la procedura LICITATIE DESCHISA , organizata de S.H VALCEA Declaram pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, ca informatiile de mai sus sunt conforme cu datele inregistrate in cadrul societatii noastre . Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila

Formular F
Antet

DECLARAIE PRIVIND UTILAJELE, INSTALAIILE, ECHIPAMENTELE TEHNICE DE CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU NDEPLINIREA CORESPUNZTOARE A CONTRACTULUI DE LUCRRI

Subsemnatul, ________________________________________________________ reprezentant mputernicit al _______________________________________________________ (denumirea operatorului economic)) n calitate de ofertant /ofertant asociat /ter susintor al ofertantului, la procedura de LICITATIE DESCHISA pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect : RETEA FIBRA OPTICA S.H RM.VALCEA dindata de . / . /.. , organizat de S.H Rm. Valcea declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. De asemenea, declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai S.H. Rm . Valcea cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legatur cu activitatea noastra.

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila

ANEXA LA DECLARAIE PRIVIND UTILAJELE, INSTALAIILE, ECHIPAMENTELE TEHNICE DE CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU NDEPLINIREA CORESPUNZTOARE A CONTRACTULUI DE LUCRRI LISTA CUPRINZND CANTITTILE DE UTILAJE, INSTALAII I ECHIPAMENTE TEHNICE

Nr.crt. Denumire utilaj/echipament/instalaie 1. 2.

U.M.

Cantitate

Forma de deinere Proprietate n chirie* )

* ) Se ataseaza documentele probante ale dreptului de folosinta pe periada derularii contractului

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura ________________________________________ Stampila

Formular G
Antet

DECLARAIE PRIVIND EFECTIVELE MEDII ANUALE ALE PERSONALULUI ANGAJAT I AL CADRELOR DE CONDUCERE / EXECUTIE PROPUSE PENTRU EXECUTIE CONTRACT Subsemnatul, ________________________________________________________ reprezentant mputernicit al _______________________________________________________
(denumirea operatorului economic))

n calitate de ofertant /ofertant asociat /ter susintor al ofertantului, la procedura de LICITATIE DESCHISA pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect : RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA din data de . / . /.. , organizat de S.H. Rm. Valcea declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul de mai jos sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai S.H.Rm.Valcea cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legatur cu activitatea noastr Astfel : A) Societtatea noastra a avut urmatoarele efective medii anuale de personal : Anul 2008 Anul 2009 Anul 2010 Total personal angajat din care : personal de conducere B) Pentru executarea / indeplinirea contractului propunem urmatoarea Lista a personalului propriu cu functii de conducere si coordonare , inclusiv expertii cheie : Nr. crt 1 2 3 Nume Prenume Calificare Rol in executia contractului Calificare Vechime

..... Se anexeaza la prezenta documentele solicitate prin Fisa de Date punct IV.4.2 C) Lista numarului de personal de executie propus pentru executarea / indeplinirea contractului : Numar persoane 1 2 3 4 5 ... n 1 2 3 Obiectiv 1 ............. Ingineri Maistri Mecanici Electricieni / Electronisti ........... Muncitori necalificati Obiectiv 2 ............. Ingineri Maistri Mecanici

4 5 ... n 1 2 3 4 5 ... n 1 2 3 4 5 ... n

Electricieni / Electronisti ........... Muncitori necalificati Obiectiv 3 ............. Ingineri Maistri Mecanici Electricieni / Electronisti ........... Muncitori necalificati Obiectiv n .............. Ingineri Maistri Mecanici Electricieni / Electronisti ........... Muncitori necalificati

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila

Formular H DECLARATIE DE EXCLUSIVITATE SI DISPONIBILITATE Subsemnatul ____________________________ _______ , legitimat cu C.I seria ___ Nr. ______________ , eliberat de _____________________ , cu domiciliul in localitatea : ___________________ , Str. _____________________ , Nr. ______ , Jud _______________ , telefon nr. ________________ , in calitate de ______________________*) declar ca sunt de acord sa particip, in mod exclusiv, la procedura de licitatie deschisa organizata de S.H. Rm.Valcea pentru atribuirea contractului de executie cu proiectare : RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA pentru ofertantul . , in documentele de calificare caruia am fost nominalizat si caruia i-am pus la dispozitie toate documentele personale care imi atesta calificarea invocata De asemenea, n cazul n care oferta depusa de _____________________________ va fi desemnat ctigtoare, declar c sunt capabil i disponibil s lucrez pe poziia pentru care mi-a fost inclus CV-ul n ofert , pe toata perioada de derulare a contractului Confirm faptul c nu sunt angajat n alt proiect pe o poziie care s-mi solicite serviciile n perioada mai sus menionat. Prin aceast declaraie, neleg c m oblig s nu m prezint n calitate de expert cheie pentru alt operator economic care depune ofert pentru acest proiect. neleg faptul c nerespectarea acestui lucru va conduce la excluderea mea i a ofertei din aceast licitaie n cazul n care aceast ofert va fi desemnat ctigtoare, sunt perfect contient de faptul c indisponibilitatea mea n perioada mai sus menionat, cauzat de alte motive dect boala sau fora major, pot conduce la excluderea mea de la participarea la alte licitaii i contracte finanate din surse proprii sau alte fonduri i poate atrage dup sine ncetarea contractului, cu consecintele juridice care le induce aceasta reziliere . Declar , pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n CV-ul semnat de mine sunt reale. Intre mine si ofertantul ________________________ exista semnat contractul ___________________________**) a carui valabilitate este pana la data de ___________________ Nume Semntura Data

*) se va preciza calificarea nominalizata in calitate de expert cheie **) - se va preciza tipul contractului ( de munca, colaborare, prestari servicii , etc )

Formular I Antet DECLARATIE REFERITOARE LA RESPECTAREA OBLIGATIILOR PRIVIND CONDITIILE DE MUNCA SI SECURITATEA MUNCII . Subsemnatul, ________________________________________________________ reprezentant mputernicit al _______________________________________________________
(denumirea operatorului economic))

n calitate de ofertant /ofertant asociat /ter susintor al ofertantului, la procedura de LICITATIE DESCHISA pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect : RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA din data de . / . /.. , organizat de S.H. Rm. Valcea declar pe propria raspundere ca ma angajez sa executam lucrarea sus mentionata pe parcursul indeplinirii contractului, in conformitate cu regulile obligatorii referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, care sunt in vigoare in Romania. De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborarea ofertei am tinut cont de obligatiile referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii si am inclus costul pentru indeplinirea acestor obligatii.

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila

Formular J
Antet

DECLARAIE PRIVIND PARTEA/PRILE DIN CONTRACT CARE SUNT NDEPLINITE DE SUBCONTRACTANI I SPECIALIZAREA ACESTORA

Subsemnatul, ________________________________________________________ reprezentant mputernicit al _______________________________________________________

(denumirea operatorului economic))

n calitate de ofertant /ofertant asociat /ter susintor al ofertantului, la procedura de LICITATIE DESCHISA pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect : RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA din data de . / . /.. , organizat de S.H. Rm. Valcea declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai S.H. Rm.Valcea cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtura cu activitatea noastr.

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________ Stampila

ANEXA LA DECLARAIE PRIVIND PARTEA/PRILE DIN CONTRACT CARE SUNT NDEPLINITE DE SUBCONTRACTANI I SPECIALIZAREA ACESTORA
SUBCONTRACTOR 1 : Denumire subcontractant Datele de recunoatere : - CUI : - Adresa sediu social : - COD CAEN ( activitatea principala ) - Specializare : A) Partea/prile din contract ce urmeaz a Acordul subantreprenorului : Nume / Prenume ................................... fi subcontractate in calitate de ......................................... .. Semnatura si Stampila .... ......

B) Procentul ( din valoarea ofertei ) a prii/prilor din contract ________ % SUBCONTRACTOR 2 : Denumire subcontractant Datele de recunoatere : - CUI : - Adresa sediu social : - COD CAEN ( activitatea principala ) - Specializare : A) Partea/prile din contract ce urmeaz a Acordul subantreprenorului : Nume / Prenume ................................... fi subcontractate in calitate de ......................................... .. Semnatura si Stampila .... ......

B) Procentul ( din valoarea ofertei ) a prii/prilor din contract ________ % SUBCONTRACTOR 3 : Denumire subcontractant Datele de recunoatere : - CUI : - Adresa sediu social : - COD CAEN ( activitatea principala ) - Specializare : A) Partea/prile din contract ce urmeaz a Acordul subantreprenorului : Nume / Prenume ................................... fi subcontractate in calitate de ......................................... .. Semnatura si Stampila .... ...... B) Procentul ( din valoarea ofertei ) a prii/prilor din contract ________ %

Nume / Prenume __________________________________ Calitatea __________________________________________ Semnatura _________________________________________Stampila

Formular K

Ter susintor financiar .......................... (denumirea) ANGAJAMENT privind susinerea financiar a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici Ctre, SUCURSALA HIDROCENTRALE RM.VALCEA Rm.Valcea , Str. Decebal, Nr.11, CP 240255, Jud. Valcea

Cu privire la , procedura pentru atribuirea contractului RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA , Noi ..........................................................................................................................................................
(denumirea terului susintor financiar),

avnd sediul nregistrat in ......................................................................................................................

(adresa terului susintor financiar),

ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia ......................................

(denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici)

toate resursele financiare necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta/acetia conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant. Acordarea susinerii financiare nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar. n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .......... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) suma de .................................................................. (valoarea total/parial din propunerea financiar), necesar pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public. Noi, ............................................ (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s rspundem fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ..... (denumire ofertant/grupul de operatori economici), n baza contractului de achiziie public i pentru care ...... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) a primit susinerea financiar conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune. Noi, ..................... (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s renunam definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ............ (denumire ofertant/candidat/grupul de ofertani), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament. Noi,.................................. (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament. Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.186 alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg din susinerea financiar acordat .............................................................. (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici). Data completrii, Ter susintor, (semntur autorizat)

Formular L .......................... (denumirea) ANGAJAMENT privind susinerea tehnica si profesional a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici Ctre, SUCURSALA HIDROCENTRALE RM.VALCEA Rm.Valcea , Str. Decebal, Nr.11, CP 240255, Jud. Valcea

Cu privire la , procedura pentru atribuirea contractului RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA , Noi ..........................................................................................................................................................
(denumirea terului susintor financiar),

avnd sediul nregistrat in ......................................................................................................................

(adresa terului susintor financiar),

ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia ......................................

(denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici)

toate resursele tehnice i profesionale necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta/acetia, conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant. Acordarea susinerii tehnice i profesionale nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar. n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .......... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) resursele tehnice i/sau profesionale de ................................................ ..................................................................necesar pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public. Noi, ....................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem, n mod necondiionat, fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ....................... (denumire ofertant/candidatului/grupul de operatori economici), n baza contractului de achiziie public, i pentru care ................ (denumire operatorul/candidatului/grupul de operatori economici) a primit susinerea tehnic i profesional conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune. Noi, .................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm ca nelegem s renunm definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ................. (denumire ofertant/grupul de ofertani), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament. Noi,.................................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament. Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.190 alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg din susinerea tehnic i profesional acordat .............................................................. (denumirea ofertantului/lcandidatului/grupului de operatori economici). Data completrii, ........................... Ter susintor, ..................... (semntur autorizat)

Formular 1
OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele)

Inregistrat la sediul autoritatii contractante nr. ....... din ............ ora inregistrarii .........

SCRISOARE DE INAINTARE
Catre , S.H. RM. VALCEA Rm.Valcea , Str. Decebal, Nr.11, Jud. Valcea

Ca urmare a Anuntului de Participare publicat in SEAP Nr. ________ din ________ privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA noi : .................
/(denumirea/numele ofertantului)

va transmitem alturat urmatoarele: 1. Documentul .............../(tipul, seria/numarul, emitentul) privind constituirea garantiei pentru participare,; 2. Coletul sigilat si marcat in mod vizibil, continand, in original si copie a) Propunea tehnica ; b) Propunerea financiara. c) Documentele de Calificare 3. Dovada calitatii de IMM , in conformitate cu legislatia in vigoare daca este cazul Avem speranta ca oferta noastra este corespunzatoare i va satisface toate cerintele. Cu stima, Data completarii ............... .................. (semntura autorizat)

Formular 2
OFERTANT ............................................ (Antet Ofertant)

FORMULAR DE OFERT Catre , S.H. RM. VALCEA

Domnilor , 1. VALOAREA OFERTEI : Examinand documentatia de atribuire , subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului : _________________________________________ ne oferim ca, in conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa executam lucrarea : RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA pentru suma de ________ / ______________________________________________________ RON,
(suma in litere si in cifre)

echivalentul a __________________________________ EURO, calculati la un curs de schimb de ________ RON/ EURO , curs comunicat de BNR ( curs la data intocmirii ofertei ) , valabil pentru data de _______________ platibila dupa receptia la terminarea lucrarilor , la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de : _____________________________________ (suma in litere si in cifre). 2. TERMEN DE EXECUTIE : Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa executam lucrarea si sa predam la cheie obiectului achizitiei, in termen de _____________ luni de la semnarea contractului , conform graficelor de timp anexate . 3. VALABILITATEA OFERTEI : Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de : _____ zile, respectiv pana la data de _________________, si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. ANGAJAMENT : Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, va constitui un contract angajant pentru noi. 5. OFERTE ALTERNATIVE : [ ] depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar "alternativa"; [ ] nu depunem oferta alternativa. 6. GARANTIA DE BUNA EXECUTIE : Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire. 7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi. Nume Prenume ................................... in calitate de ............... , legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele .. ............ - semnatura si stampila -

ANEXA 1 LA FORMULARUL DE OFERTA 1 Valoarea Ofertei ( fara TVA )

RON

EURO Curs de schimb RON/ EURO 2 Subcontractanti Procent maxima a lucrarilor executate de subcontractant Denumire Subcontractant : Denumire partii subcontractate Termen de finalizare a contractului - conf. graficului anexat Perioada de garantie acordata lucrarii Garantia F.O. instalata Garantia elementelor active Garantia de buna executie Forma de constituire : Cuantum de 6 7 8 9 10 11 12 Perioada medie de remediere a defectelor Termen de plat Penalizari pentru intarzierea termene termenul final de executie a contractului Durata de viata Asistena tehnic i Manager de Proiect din partea executantului Condiii de asigurare service - in garantie si post garantie Observatii asupra Clauzelor Obligatorii / Speciale ale Modelului de contract ........ % din pretul total ofertat

.: .luni de la semnarea a contractului .............. .luni de la receptia la punerea in functiune .. ani de la punerea in functiune .. ani de la punerea in functiune [ ] Scrisoare de Garanie Bancar [ ] Prin reineri succesive din facturi % din pretul total ofertat ................... zile calendaristice de la sesizare . zile calendaristice % / zi de intirziere din valoarea care trebuia sa fie realizata) ..ani D-nul .

3 4

[ ] fara observatii [ ] - anexate la prezenta

............../(semnatura) in calitate de ........, legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele ................
/(denumirea/numele ofertantului)

Formular 3 SCRISOARE DE GARANIE BANCAR pentru participare cu ofert la procedura de atribuire a contractului de achiziie public Ctre : ___________________________________________ (denumirea autoritaii contractante i adresa complet)

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului: RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA din data de . / . /.. , organizat de S.H. Rm. Valcea Noi , _______________________________________________________________________________,
(denumirea bncii)

avnd sediul nregistrat la _________________________________________________________________________,

(adresa bncii)

ne obligm fa de : _____________________________________________________________________________ ,
(denumirea autoritii contractante)

s pltim suma de : _________ RON. adica ______________________________________________,

(n cifre i n litere)

la prima sa cerere scris i fr ca aceasta s aib obligaia de a-i motiva cererea respectiv, cu condiia ca n cererea sa autoritatea contractant s specifice c suma cerut de ea i datorat ei este din cauza existenei uneia sau mai multora dintre situaiile urmtoare: a) ofertantul ____________________________________ i-a retras oferta n perioada de valabilitate a acesteia; b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul ___________________________ nu a constituit garania de bun execuie n perioada de valabilitate a ofertei; c) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul ___________________________ a refuzat s semneze contractul de achiziie public n perioada de valabilitate a ofertei. d) ne obligam sa platim suma stabilita de art.278^1 din OUG nr.34 / 2006-actalizata- , in cazul in care contestatia depusa de ofertantul ________________________________________ a fost respinsa prin decizia C.N.S.C . Prezenta garanie este valabil pn la data de ______________________. Parafat de Banca _____________ n ziua ______ luna ________ anul _____ (semntura autorizat)

Formular 4

SCRISOARE DE GARANIE BANCAR DE BUN EXECUIE Ctre : _ __________________________________________ (denumirea autoritaii contractante i adresa complet)

Cu privire la contractul de achiziie public : RETEA FIBRA OPTICA S.H. RM.VALCEA la data de . / . /.. , organizat de S.H. Rm. Valcea ncheiat ntre _________________________________ , n calitate de contractant, i __________________, n calitate de achizitor, ne obligm prin prezenta s pltim n favoarea achizitorului, pn la concurena sumei de _____________ reprezentnd ______% din valoarea contractului respectiv, orice sum cerut de acesta la prima sa cerere nsoit de o declaraie cu privire la nendeplinirea obligaiilor ce revin contractantului, astfel cum sunt acestea prevazute n contractul de achiziie public mai sus menionat. Plata se va face n termenul menionat n cerere, fr nici o alt formalitate suplimentar din partea achizitorului sau a contractantului. Prezenta garanie este valabil pn la data de ____________________ . n cazul n care parile contractante sunt de acord s prelungeasc perioada de valabilitate a garaniei sau s modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bncii, se va obine acordul nostru prealabil; n caz contrar prezenta scrisoare de garanie i pierde valabilitatea. Parafat de Banca _______________ n ziua ______ luna ________ anul _____ (semntura autorizat)