BAB I PENDAHULUAN Sunat telah dilakukan sejak zaman prasejarah, diamati dari gambar-gambar di gua yang berasal dari

zaman makam Mesir purba. Alasan tindakan ini masih belum jelas pada masa itu tetapi teori-teori memperkirakan bahwa tindakan ini merupakan bagian dari ritual pengorbanan atau persembahan, tanda penyerahan pada Yang Maha Kuasa, langkah menuju kedewasaan, tanda kekalahan atau perbudakan, atau upaya untuk mengubah estetika atau seksualitas1. Sunat pada laki-laki diwajibkan pada agama Islam dan Yahudi. Praktik ini juga terdapat di kalangan mayoritas penduduk Korea Selatan, Amerika, dan Filipina. Sunat pada bayi telah didiskusikan pada beberapa dekade terakhir. American Medical Association atau Asoiasi Dokter Amerika menyatakan bahwa perhimpunan kesehatan di Amerika Serikat, Australia, Kanada, serta negara-negara di Eropa sangat tidak merekomendasikan sunat pada bayi laki-laki2. Menurut literatur AMA tahun 1999, orang tua di AS memilih untuk melakukan sunat pada anaknya terutama disebabkan alasan sosial atau budaya dibandingkan karena alasan kesehatan. Akan tetapi, survey tahun 2001 menunjukkan bahwa 23,5% orang tua melakukannya dengan alasan kesehatan3. Beberapa penyakit yang kemungkinan besar memerlukan sunat untuk mempercepat penyembuhan seperti pendarahan dan kanker penis, namun, kedua hal ini jarang terjadi. Penyakit fimosis juga bisa diatasi dengan sunat, walaupun sekarang juga telah berkembang tekhnik yang lainnya. Sebagai klinisi kita harus mengetahui bagaimana teknik sirkumsisi yang baik dan benar, baik itu dari tahap persiapan pasien hingga perawatan luka. Oleh karena itu pada referat ini penulis akan membahas bagaimana tahap-tahap sirkumsisi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Sunat atau khitan atau sirkumsisi adalah suatu tindakan memotong atau menghilangkan sebagian atau seluruh kulit penutup depan penis atau preputium. Sirkumsisi bertujuan untuk membersihkan dari berbagai kotoran penyebab penyakit yang mungkin melekat pada ujung penis yang masih ada preputiumnya. Pada umumnya ada tiga alasan seseorang melakukan sirkumsisi yaitu karena indikasi medis, tindakan pencegahan penyakit, dan alasan agama/keyakinan4 2.2. Metode Sirkumsisi Ada beberapa teknik sirkumsisi yang digunakan antara lain4 : a. Dorsumsisi ( dorsal slit ) : pertama yang dilakukan adalah mengiris kulit dibagian dorsum penis ( dorsumsisi ) ini dilakukan untuk mengeluarkan ujung bagian dalam penis. Kedua adalah mengiris kulup yang mengelilingi penis ( sirkumsisi ) sehingga penis menjadi terbuka. Setelah itu menjahit luka irisan tersebut agar penyembuhannya berlangsung cepat dan tidak timbul komplikasi. b. Cara Kuno : dengan menggunakan sebilah bamboo tajam. Biasanya para mantri langsung memotong dengan bamboo tajam tersebut. Namun tindakan ini memiliki risiko terjadinya perdarahan dan infeksi jika tidak dilakukan dengan steril. c. Metode cincin : Pada metode ini ujung kulup dilebarkan lalu ditahan agar tetap meregang dengan cara memasang semacam cincin dari karet. Biasanya ujung kulup akan menghitam dan terlepas dengan sendirinya. Prosesnya cukup singkat yaitu 3-5 menit.

d. Metode amputasi : setelah di anestesi, preputium ditarik dengan klem dan dijepit dengan klem, preputium dipotong ( bisa dengan pisau, laser CO2, electriccauter, atau dengan flashcauter ), kemudian dilakukan penjahitan. 2.3. Metode Konvensional ( Dorsumsisi/ Dorsal Slit Operation )4 Teknik dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong preputium pada bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis kearah proksimal, kemudian dilakukan pemotongan sirkuler kekiri, dan kekanan sejajar sulcus koronaria4. a. Keuntungan : Kelebihan kulit mukosa bisa diatur Risiko menyayat/memotong penis lebih kecil Mudah mengatur panjang pendek pemotongan mukosa Tidak melukai glans atau frenulum Perdarahan bisa cepat diatasi Baik untuk penderita fimosis/parafimosis Baik untuk pemula ( teknik yang paling aman )

b. Kerugian Perdarahan relative lebih banyak Teknik sulit dan rumit Insisi sering tidak rata, tidak simetris Waktu lebih lama

2. 4. Tahap Pelaksanaan Sirkumsisi Metode Konvensional a. Persiapan anak Sebelum memutuskan apakah pasien dapat disirkumsisi serta untuk menghindari komplikasi pada saat atau sesudah sirkumsisi, atau kemungkinan ada kontraindikasi sirkumsisi, ada beberapa hal yang harus dicermati antara lain :

1. Hipospadia/Epispadia Hal yang perlu diperhatikan adalah : Arah pancaran kencing kedepan, atas, atau bawah. Apakah penis melengkung saat ereksi Kelainan bentuk penis atau muara uretra eksterna

2. Kelainan Hemostasis Riwayat perdarahan lama setelah luka Riwayat perdarahan lama setelah cabut gigi Riwayat gosok gigi sering berdarah Riwayat kulit sudah membiru bila terkena benturan ringan Riwayat perdarahan lama pada keluarga ketika luka Riwayat operasi sebelumnya

3. Diabetes mellitus : Tanyakan trias DM, pruritus, parestesia, riwayat DM dikeluarga 4. Riwayat penyakit lainnya : asma bronkial, epilepsi 5. Riwayat penyakit menular : Hepatitis ( B, C, D ) HIV positif, AIDS. 6. Riwayat alergi obat b. Inform Consent Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis, operasi sekecil apapun memiliki risiko Oleh karena itu setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis ( pembedahan dan anestesinya ). Pasien maupun keluarganya sebelum mentandatangani surat pernyataan tersebut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang dijalani Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka pihak pasien atau keluarga berhak menanyakan kembali sampai paham.

c. Persiapan Alat Sebelum menerima pasien untuk disirkumsisi kita harus menyiapkan peralatan operasi 1. Meja dan lampu operasi 2. Minor set/ sirkumsisi set, terdiri dari : Gunting dengan ujung tajam atau tumpul Pinset anatomis Klem lurus 2 buah Klem bengkok 1 buah Needle holder 1 buah Comb kecil Wadah stainless untuk minor set ( steril ) Jarum cutting ukuran kecil-sedang ( 3.0-2.0 ) dan benang plain cat-gut Spuit 3 cc dan lidokain Kasa steril Sofratule bila ada Plester Duk steril berlubang Sarung tangan steril Alkohol 70% dan povidon iodine Tempat sampah

d. Tenangkan Pasien Pada umumnya setiap anak akan takut menghadapi dokter. Merupakan suatu hambatan besar jika anak yang akan disirkumsisi tidak kooperatif.
5

Alihkan perhatian anak dengan mengajak bercanda, mengobrol ataupun menyuruh anak membaca hafalan Al-Quran Beri kesan bahwa disirkumsisi bukanlah hal yang menakutkan Jangan meletakkan alat atau jarum suntik pada daerah yang mudah terlihat oleh anak.

e. Aseptik dan Anestesi Operator mencuci tangan dan memakai sarung tangan steril Siapkan posisikan anak, alat dan operator pada posisi yang nyaman untuk melakukan sirkumsisi Berdoa sebelum memulai tindakan sirkumsisi Lakukan tindakan aseptic, bersihkan lapangan kerja dengan povidone iodine : o Pegang dan tarik ujung preputium dengan kasa steril dengan tangan kiri o Usapkan povidone iodine 10% keseluruh permukaan penis dan daerah sekitarnya dengan tangan kanan o Perhatikan pola pengusapan yang melingkar keluar ( sentrifugal ). Pengusapan dilakukan dari ujung distal penis ke proksimal secara melingkar ( sentrifugal ), tunggu sekitar 2 menit. o Dengan cara yang sama usapkan alcohol 70% o Lokalisir lapangan operasi dengan duk steril berlubang Lakukan anestesi : teknik yang digunakan adalah blok, infiltrasi, atau gabungan keduanya. Tergantung kondisi atau kebiasaan dengan mempertimbangkan kelebihan dan kekurangannya masing-masing4,5. o Anestesi blok bertujuan memblok seluruh impuls sensorik dari batang penis dengan memblok nervus pudendus yang terletak dibawah fascia buch dan ligamentum suspensorium dengan cara memasukkan cairan anestesi dengan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis diatas simfisis os pubis sampai menembus fascia buch4.

Gambar 1. Anestesi Blok N. Pudendus o Anestesi infiltrasi Daerah penyuntikan disesuaikan dengan lokasi persarafan. Secara anatomis cabang-cabang saraf yang mempersarafi penis berada pada arah jam 11 dan jam 1. Cabang-cabangnya sekitar jam 5, jam 7, serta daerah frenulum4,6.

Gambar 2. Anestesi Infiltrasi

Lokasi penyuntikan adalah sekitar -2/3 proksimal batang penis secara subkutis agak kedalam sedikit agar obat masuk ke tunika albuginea. Jarum disuntikkan didaerah dorsum penis proksimal secara subkutan, gerakan kekanan, aspirasi, tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anestesi, jarum jangan sampai keluar kemudian arahkan jarum kearah lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan. Kemudian jarum injeksikan di daerah ventral dan lakukan infiltrasi sehingga terbentuk ring block massage penis. Tunggu 3-5 menit kemudian lakukan tes dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Pada batas tertentu bila masih dianggap kurang dapat dilakukan tambahan anestesi4,5,6. f. Membebaskan Perlengketan4,6 Perlengketan yang dimaksud disini adalah antara preputium dan gland penis khususnya daerah korona glans penis. Hal ini diakibatkan karena adanya smegma yang yang menumpuk dan mengeras, akibat hygiene yang kurang baik atau fimosis. Ada beberapa cara untuk membebaskan perlengketan yaitu4,6 : 1. Teknik klem Tarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil didorong kearah perlengketan. Cara ini dilakukan berulang-ulang kea rah proksimal dan lateral sampai terlihat sulkus koronarius dan pangkal mukosa prepusium disekeliling sulkus koronaria glan penis. Perlu diperhatikan disini adalah ujung klem harus tumpul untuk menghindari lecet pada glan. 2. Teknik Kasa Preputium ditarik kearah proksimal oleh tangan kiri hingga meregang dan tampak perlengketan, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan perlengketan. Prosesnya memerlukan waktu yang lama. Ciri perlengketan sudah lepas adalah terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus koronaria glan secara utuh, terlihat sebagai sudut tumpul yang melingkar sepanjang lingkaran penis.

g. Membersihkan Smegma Membersihkannya dengan cara didorong sedikit demi sedikit dengan kasa steril yang telah dibasahi dengan povidon iodin. Bila sulit lepas maka gunakan klem mosquito dengan cara menjepit smegma satu persatu kemudian bersihkan dengan kasa yang telah dicelupkan pada povidon iodin 10%4,6. h. Lakukan Dorsumsisi

Gambar 3. Proses Dorsumsisi Tandai batas insisi dengan klem pada arah jam 11, jam 1, dan jam 6, ditarik ke distal. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan frenulum dijepit dengan kocher. Preputium diinsisi pada arah jam 12 diantara jepitan klem menggunakan gunting kearah sulkus koronaria, sisakan mukosa kulit secukupnya. Insisi melingkar kekiri dan kekanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis ( pada frenulum insisi dibuat agak meruncing ( huruf V ), buat tali kendali ). Gunting dan rapikan kelebihan mukosa4,6.

Gambar 4. Proses insisi prepusium melingkar Rawat perdarahan yang terjadi, cari sumber perdarahan dan segera jepit dengan klem. Lakukan ligasi dengan menggunakan cat gut. Potong ikatan sependek mungkin, cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal serupa4,6. i. Menjahit Frenulum Khusus penjahitan frenulum pada arah jam 6 ada beberapa teknik yang digunakan terkait adanya arteri sehingga pada saat penjahitan dapat sekaligus meligasi arteri tersebut bila sebelumnya belum diligasi4,6. 1. Teknik Dua Lingkaran Keuntungan teknik ini adalah ligasi arteri dilakukan . Tekniknya adalah sebagai berikut : Klem arteri frenulum dengan klem mosquito dan pastikan benar terjepit Lakukan ligase dibagian bawah tengah klem. Simpulkan dengan erat kebagian depan ( distal ) minimal 2 kali. Lingkarkan benang tadi kearah proksimal dan simpulkan dengan erat sambil klem dibuka perlahan-lahan supaya ikatan tidak menjadi longgar. Cek kembali apakah perdarahan teratasi atau tidak ( benang tadi jangan digunting dulu ) Jahitkan benang tersebut ke kulit di jam 6 seperti jahitan terputus biasa, kemudian benang digunting.

10

Gambar 5. Teknik Ligasi Arteri 2. Jahitan Matras Ligasi-hekting arteri dilakukan sekaligus dengan kulit. Kelemahannya adalah jika terjadi perdarahan arteri masih ada maka terpaksa jahitan dengan kulit harus dibuka dan dicari lagi sumber perdarahannya. Tekniknya adalah sebagai berikut ; Tusukkan jarum dari bagian kulit sedikit lebih kanan rafe penis, terus kedalam, dan keluar disisa mukosa yang sejajar Tusukkan kembali jarum ke mukosa disisi yang bersebrangan terhadap frenulum sampai keluar kembali kulit disisi yang sejajar dengan tusukan kedua. Simpulkan dengan erat minimal tiga kali

3. Teknik ligasi-hekting angka 8 Tekniknya adalah sebagai berikut : Tusukkan jarum pada sisi mukosa sedikit sebelah kiri frenulum, lalu masuk menyilang dan keluar dari kulit sisi yang bersebrangan ( sebelah kanan rafe penis ) Tusukkan kembali jarum ke sisa mukosa sebelah kanan terus masuk dan menyilang sampai keluar di kulit sisi berseberangan ( sebelah kiri ) Simpulkan dengan erat minimal tiga kali

j. Hekting Mukosa dan Kulit Penjahitan dilakukan antara bagian ujung sisa mukosa dan tepi kulit, setelah benar-benar yakin tidak ada lagi perdarahan aktif. Penjahitan dimulai dari bagian luar mukosa mengarah ke pangkal penis untuk menembus tepi kulit dari dalam. Arah penjahitan selalu menjauhi glans penis untuk menghindari trauma pada glans4,5.

11

Gambar 6. Hecting mukosa dan kulit Sebelum melakukan penjahitan ada yang melakukan/memakai tali kendali di jam 3,9, dan 12 agar jahitan lebih rapid an simetris . Tali kendali dibuat dengan cara menyatukan mukosa dan kulit oleh benang sepanjang sekitar 6 cm tanpa disimpulkan. Ujung benang tadi diklem agar terfiksasi. Sesudah hekting selsesai, tali kendali ini dapat digunting atau diikat sebagai bagian dari hekting. Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3, 9, dan jam 2, 4, 8, dan 10. Tidak dianjurkan mengikatnya terlalu erat. Bila telah terjahit semua maka cek kembali apakah terdapat jahitan yang renggang6.

k. Perawatan Luka Setelah selesai dijahit, olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotic. Perawatan luka bisa dilakukan dengan metode tertutup atau terbuka4,5. 1. Metode Terbuka Perawatan ini dilakukan bila ada jaminan pasien mampu menjaga kebersihan luka. Setelah diolesi betadine dan salep antibiotika biarkan secara terbuka5. Tabel 1. Perbedaan Metode Rawat Luka Sirkumsisi Dibalut Keuntungan Terlindungi dari kotoran Luka tidak tergesek celana aktif bermain Kerugian Bila balutan basah, agak lama kering terlihat Kesulitan dalam melepas Tidak dibalut Luka lebih cepat kering Komplikasi segera terlihat karena kering Perlindungan infeksi kurang
12

Baik untuk anak kecil yang Komplikasi tidak segera

terhadap

Rasa nyeri akibat tergores celana 2. Metode Tertutup Setelah diberi betadin dan salep antibiotika bila perlu berikan sufratul secara melingkar. Tutup dengan kasa steril, ujung kain kasa bisa dipilin sebagai tempat fiksasi seprapubik menggunakan plester ( balut suspensorium ) atau biarkan berbentuk cincin5. l. Post Operative Care4,5 1. Medikamentosa yang diberikan dapat berupa : Analgetik : Antalgin atau Asam Mefenamat. Antibiotik : Amoksisilin atau Eritromisin Roboransia : Vitamin C atau Vitamin B Complex

2. Edukasi4,5 Luka dalam 3 hari jangan kena air Hati-hati dengan perdarahan, bila ada segera control Perbanyak istirahat Bila selesai kencing, hapus sisa kencing dengan tissue atau kasa Perbanyak dengan makanan dan minuman yang bergizi terutama yang mengandung protein Setelah 3-5 hari dari hari operasi, buka perban di rumah segera control.

13

BAB III KESIMPULAN Sirkumsisi dilakukan atas indikasi kesehatan dan kepercayaan/agama. Metode sirkumsisi yang sering digunakan adalah metode konvensional. Tahap-tahap sirkumsisi mencakup tahap persiapan pasien, persiapan alat, aseptic dan anestesi, membebaskan perlengketan, membersihkan smegma, dorsumsisi, menjahit frenulum, hecting mukosa dan kulit, perawatan luka, dan post operative care.

14

Daftar Pustaka
1. Wrana,

P. (1939). "Historical review: Circumcision". Archives of Pediatrics 56: 385392. as quoted in: Zoske, Joseph (Winter 1998). "Male Circumcision: A Gender Perspective". Journal of Mens Studies 6 (2): 189 208. http://www.noharmm.org/zoske.htm

2. Lee, R.B. (2005). "Circumcision practice in the Philippines: community based study". Sexually Transmitted Infections 81 (1): 91.doi:10.1136/sti.2004.009993. PMID 15681733. http://sti.bmjjournals.com/cgi/reprint/81/1/91.pdf.
3. Adler, R. (2001). "Circumcision: we have heard from the experts; now let's

hear from the E20.http://circs.org/library/adler/index.html.

parents". Pediatrics 107 (2):

4. Karakata, Sumiardi, Bob Bachsinar. 1996. Bedah Minor : Sirkumsisi. Hipokrates. Jakarta. Hal.148-154. 5. Siregar, Badjora, Bob Bachsinar.1995. Atlas Berwarna dan Dasar-dasar Teknik Bedah Minor. Hipokrates. Jakarta. 6. Purnomo, B. Basuki. 2003. Dasar-dasar Urologi : Sirkumsisi. Sagung Seto. Jakarta. Hal.240-246.

15