TERAPI CAIRAN

Yohanes WH George ICU RS Medika Gria Jakarta

FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH

INTRASEL

2/3 x TBW
PLASMA

CAIRAN TUBUH = TBW (TOTAL BODY WATER)

EKSTRASEL

1/3 x TBW
INTERSTITIAL

Kompartemen cairan dan total air tubuh

TBW Hub TBW dan BB tergantung lemak tubuh Laki-laki: TBW=60% BB Wanita: TBW=50% BB % TBW akan menurun sesuai umur dan obesitas TBW intrasel, plasma dan interstitial selalu dlm keseimbangan dinamis; jika terjadi perubahan salah satu kompartemen akan merubah kompartemen lainnya

KOMPARTEMEN.. LANJUTAN
KOMPARTEMEN BAYI BARU LAHIR BAYI 3 BULAN DEWASA GERIATRI

INTRASEL PLASMA
EKSTRA SEL

40% 5% 35%

40% 5% 25%

40% 5% 15%

27% 7.5% 18%

INTERS TITIAL

TOTAL CAIRAN TUBUH

80%

70%

60%

52%

Komposisi cairan tubuh

Kation penting adalah Natrium dan Kalium Na terutama terdapat di ekstrasel, dgn klorida dan HCO3 sbg anion Kalium terutama di intrasel, dgn fosfat dan anionik protein sbg anion.

Komposisi elektrolit
m E q /L IC F 15 1 50 150 2 27 1 10 100 20 63 ECF P la s m a 1 42 142 4 5 3 103 27 2 1 5 16 In t e r s titia l 144 144 4 2 .5 1 .5 114 30 2 1 5 6

Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl HCO3HPO42SO42Organic acid

-

Protein

Pertukaran air dan elektrolit normal

Kehilangan air:
Sensibel; urin, tinja dan keringat (postoperatif NGT, drain dan fistula) Insensibel (IWL); penguapan lewat kulit dan pernafasan
8-12 ml/kg/hari, 600-900 ml/hari Meningkat 10% untuk setiap kenaikkan suhu 10 C Meningkat pada trakeostomi

 Pemasukkan air:

Pertukaran garam/natrium:

2 lt/hari, 1/3 dari makanan Katabolik meningkat 500 ml/hari Intake natrium harian; 100-250 mEq/hari, keseimbangan lewat keringat, urin, tinja. Kebutuhan normal 1-2 mEq/kg/hari Intake kalium harian; 40-120 mEq/hari (0.5-1.0 mEq/kg/hari)
85% kalium dikeluarkan lewat urin 15% lewat tinja

Jenis cairan parenteral

RL: Komposisi sama dgn plasma dan digunakan u/ mengganti cairan tubuh yg hilang. Efek thd elektrolit serum minimal.
Tidak mengandung dekstrosa Konc Na 130 mEq/L; efek hinatremia ringan pada penggunaan lama Ion laktat dimetabolisme menjadi bicarbonat (25 mEq/L) Kalim 4 mEq/L, kalsium 4 mEq/L, Klorida 109 mEq/L.

 NaCl 0.9%: Na 154mEq/L

Baik u/ restorasi defisit volume ekstrasel, atau dgn hiponatremia dan hipokloremia (contoh; pd emesis dgn obstruksi gaster) Penggunaan berlebih menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik

 0.45% Na dgn Dx 5%:

Na dan Cl = 77 mEq/L. Hipotonik Penambahan Kalium 20 mEq/L baik untuk terapi cairan pemeliharaan dan mengganti kehilangan melalui NGT Penambahan Dx untuk kalori 200 kcal/L

 D5W: Tidak mengandung Na, sering digunakan bersama obat2an

Baik u/ hipernatremia Dapat menyebabkan lisis sel darah merah jika diberikan secara cepat karena hipotonisitinya.Oleh sebab itu D5W tidak boleh untuk cairan resusitasi.

 Larutan Protein Plasma (SPPS): 5% atau 20% albumin

Mahal, tidak umum digunakan kecuali hipoalbumin Meningkatkan tekanan onkotik plasma Resiko edema paru interstitial

TERAPI CAIRAN

BACIC PRINCIPLES
Resusitasi
rd space, Abnormal loss: GIT, 3rd Ongoing loss, septic and Hypovolemic shock

Maintain Repair

IWL + urine Acid base, electrolyte imbalances

RESUSITASI ;
TERAPI CAIRAN PADA SYOK

Terapi awal hampir semua syok mengganti volume intravaskular Pem fisik penting u/ menilai status volume intravaskular: Ronki dan JVP suspek dekomp kiri kecuali ARDS atau pneumonia difus Jika paru bersih dan JVP hipotensif perlu tambahan cairan.

 Jika pasien tidak anemik berikan cairan kristaloid/koloid. Target pertama resusitasi cairan koreksi hipotensi, selanjutnya akan menurunkan HR dan koreksi hipoperfusi Keberhasilan resusitasi jika : produksi urin 0,5-1 cc/kg/jam, status mental normal dan asidosis terkoreksi Jika status volume cukup, CVP normal atau , masih hipotensi berikan inotropik Note: CVP is not a single measurement fluid Challenge test.

PEMILIHAN JENIS CAIRAN

Kristaloid dan koloid : kontroversi KRISTALOID Keuntungan: Murah Mudah didapat Resiko overload kecil Reaksi alergi tidak ada

Kerugian: Edema paru Memerlukan 2-3 kali volume darah yg hilang Hanya 15-30 menit dlm pembuluh darah

 KOLOID
Darah : PRC, Whole blood Plasma dan komponennya: Albumin 5% dan 25%, Fresh Frozen, plasmanate dll Koloid sintetik : BM 40.000 400.000
Poligelin (gelafundin, haemacell) Dextran ( 40 - 10%, dan 70 - 6%) Hetastarch (Expafusin 6%)

SYARAT IDEAL KOLOID SINTETIK

BM < 50.000 dalton (batas ambang memb glomerulus) Tek onkotik = plasma Menetap dlm sirkulasi tidak terlalu lama Efek samping minimal Bebas pirogen Non toksik Non antigenik Mudah degradasi dan diekskresikan

EFEK YANG TIDAK DIINGINKAN

Alergi dan anafilaktoid Menetap dalam jaring dan metabolisme tidak lengkap Efek pada hemostatik Gagal ginjal akut Masalah pada waktu cross match Overload

DISTRIBUSI CAIRAN KRISTALOID VERSUS KOLOID DALAM VASKULAR, INTERSTITIAL DAN INTRASEL setelah 1 jam diberikan perinfus, pada Lakilaki 70 kg Larutan Alb 5% Expafusin 6% Poligeline Dextran 40 Dextran 70 NaCl 0,9% NaCl 1,8% NaCl 0,45% RL D5% Plasma 1000 1000 700 1600 1300 200 320 141 200 83 Inters Intrasel

300 -260 -130 800 1280 567 800 333

-340 -170 -600 292 583

Defisit .
Dehidrasi
* haus * urine hypotonic electrolytes

hipovolemi
sakit kepala mual pingsan isotonic electrolytes

5% Dextrose N/2-D5

Ringers acetate Ringers lactate Normal saline

3 kategori cairan berdasarkan osmolaritasnya

Isotonic osmolaritas sama dgn plasma Normal Saline (N/S or 0.9% NaCl), Ringers Acetate(RA), Ringers lactate (RL) Hypotonic zat terlarut < plasma Water, 1/2 N/S (0.45% NaCl), and D5W (5% dextrose in water) after the sugar is used up Hypertonic-zat terlarut > plasma 5 % Dextrose in Normal Saline (D5 N/S), 3% saline solution, D5 in RL.

Dehidrasi Isotonik
Penyebab tersering dehidrasi Cairan dan elektrolit (zat terlarut) hilang dlm jumlah yg sama Tidak ada pergeseran cairan intersel Penyebab tersering terapi diuretik muntah >> produksi urin >>> perdarahan kurang masukkan cairan

Dehidrasi hipertonik
Tipe dehidrasi kedua terbanyak. Terjadi krn air yg keluar dr ekstrasel > dari zat terlarutnya Hiperventilasi, demam dg kehilangan air murni, dan diare air. Ketoasidosis diabetikum dan Diabetes Insipidus Penyebab Iatrogenic prolonged NPO, cairan hipertonik >>, pemberian bicnat, atau makanan per NGT tanpa air yg cukup

Dehidrasi hipotonik
Relatif jarang Kehilangan Na > dari air.
Menyebabkan cairan berpindah dari intravaskular ke dalam sel volume vaskular turun- syok Sel membengkak peningkatan TIK bingung.

Infus Isotonic
Ringers acetate Ringers lactate Normal saline
Replace acute/ abnormal loss

increases ECF

ICF ICF

ISF ISF 800 ml

Plasma Plasma 200 ml

Hypotonic infusion
5% dextrose

increases ICF > ECF

Replace Normal loss (IWL + urine)

ICF ICF
660 660 ml ml

ISF ISF
255 255 ml ml

Plasma Plasma
85 85 ml ml

Fluid Therapy
Resusitasi Maintenance Repair deficit

FLUID SELECTION
Replace : RA, RL, NS
+ 20 mEq Maintain: N/2 + D (adult) + K+ + 20 mEq N/4 + D (chlldren) + K+

Repair : NaHCO3 8,4% KCl 25 mEq/25 ml NaCl 3%

Maintenance
IWL + urine Adults/children : 4:2:1 eg 60 kg 4 x 10 + 2 x 10 + 1 x 40 = 100ml/hr

Requirements
Fever Restless/delirium Warm ambient temperature Hyperventilation

Requirements
Hypothermia High humidity Oliguria/anuria Reduced consciousness Retention/oedema Increased intracranial pressure

Rationale of maintenance solutions

Fluid redistribution Basal requirement of potassium & sodium electrolyte concentration in infusion solutions Ready for use solutions minimizes risk of contamination

Electrolyte solutions
Plasma Isotonic solutions 308 273 Hypotonic solutions

290

278 278

290

Normal Ringers saline acetate/ lactate

D5

KAEN 3B*

* KAEN 3B : contains 50 mmol Na+, 20 mmol K+, 50 mmol Cl-, 20 mmol lactate, 27 g dextrose per L.

Basal requirement of Potassium

" " "
+ intake ranges from 40-150 mEq daily K+ Homeostasis (minimum req) 20-30 mEq/day Increased requirement in heart failure and

hypertension

Relationship between serum K + serum and TBK at various levels of deficit and excess
10 86+ serum K + (meq/L) 4 2-900 -600 -300 0 +300 + deficit (meq) + excess (meq) K+ K+

Decreased serum K + and deficit of TBK (% )

543+ serum K + (meq/L) 2 1- total body K+ + = 50 mEq/kg body weight 05 10 15 20 25
+ deficit (%) K+

K+ and acid-base status

Blood pH Serum K+ 7.2 5.0 4.5 4.0 3.2 Acidosis
cell ECF DCC Cell

7.3 4.5 4.0 3.5 3.0

7.4 4.0 3.5 3.0 2.5

7.5 3.5 3.0 2.5 2.0

7.6 3.0 2.5 2.0 1.5

K+ depletion 0 mEq 100 mEq 200 mEq 400 mEq Alkalosis

ECF
Tubulus distal

3 K+ H+ 2 Na +

3 K+ H+ 2 Na +

H+ K+

3 K+ H+ 2 Na +

3 K+ H+ 2 Na + K+ H+ Urin H + Urine Alkali K + K+ urin tinggi

Urine H + acid urine K + low urine K+

Standard K+ concentration in i.v. solutions

1 Cnc: <40 mEq/L 2 Rate of adm: <20 mEq/hr 3 daily dosage : <100 mEq/day + 4 Monitor ECG and serum K+ 5 U r i n e output: >0.5 ml/kg/hr
< 40mEq/L KCl KCl

KCl bolus

Rate of administration of Electrolyte & glucose

Na+ K+ Ca++ Mg++ HCO3 Glucosa
100 mEq/hr 20 mEq/hr 20 mEq/hr 20 mEq/hr 100 mEq/hr 0,5 gr/kg/hr ( 4 mg/kg/min)*

* Neonates 6-8 mg/kg/min

Conclusion
Maintenance fluid therapy : normal loss (IWL + Urine) Suitable in hypertonic dehydration Minimized risk of potassium depletion in cases of prolonged inadequate oral intake Ready for use product associated with less risk of contamination Can be combined with amino acids