TUGAS DISKUSI KELOMPOK PEMICU 4 MODUL METABOLIK ENDOKRIN

OLEH: KELOMPOK DISKUSI 1 Ariza Zakia Imani Yudo Prabowo Muhammad Arif T.H Grace Sheila Lames Esteria Roslina Hutabarat Fariza Andriyawan Tri Juni Ardhi Desti Eryani Neneng Wulandari Novianus Erik Gibson Sulastri April Lusi Triningsih (I11110009) (I11110017) (I11110019) (I11110021) (I11110033) (I11110036) (I11110043) (I11110044) (I11110049) (I11110063) (I11110066) (I11109017)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA 2012

1

Pemicu 4

Tn D, 38 tahun berobat dengan keluhan luka di kaki yg sulit sembuh sejak 1 bulan terakhir. Pasien jg mengeluh kebas pada kedua kakinya. 1. Klarifikasi, definisi dan keyword Kebas = berasa kaku kakinya; kesemutan Keyword: Kebas Luka sukar sembuh

2. Analisis Masalah

Tn. D mengalami luka yang sulit sembuh disertai kedua kaki yang kebas

3. Hipotesis

Tn. D mengalami diabetes melitus

4. Pertanyaan Diskusi

1. Kalenjar pankreas: - Anatomi - Histologi - Fisiologi 2. Kontrol hormon yang mengendalikan glukosa darah (glukagon dan insulin) 3. Hormon insulin pada metabolisme karbohidrat 4. Bagaimana metabolisme glukosa pada pasien diabetes melitus? 5. Perbedaan diabetes melitus dan diabetes insipidus? 6. Diabetes melitus: - Apa itu diabetes melitus?
2

- Etiologi diabetes melitus? - Faktor resiko diabetes melitus? - Klasifikasi diabetes melitus - Patofisiologi diabetes melitus? - Gejala klinis diabetes melitus - Alur diagnosis diabetes melitus - Komplikasi diabetes melitus - Bagaimana membedakan diabetes melitus tipe 1 dan 2? - Tatalaksana diabetes melitus: Terapi farmakologi: obat dan terapi insulin Terapi nonfarmakologi : diet dan olahraga 7. Senam kaki diabetes 8. Patokan gula darah sewaktu dan gula darah puasa yang normal? 9. Obat-obat yang dapat meningkatkan glukosa darah? 10. Bagaimana perawatan kaki pasien diabetes melitus? 11. Mengapa Tn. D merasa kebas? 12. Apa yang menyebabkan luka Tn. D sulit sembuh? 13. Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan luka sulit sembuh dan rasa kebas? 14. Diabetes melitus dan dermatitis impetigo (mengapa pasien DM biasa mengeluh gatalgatal?) 15. Apakah ada kemungkinan ibu hamil yang mengalami diabetes melitus akan melahirkan anak yang tidak mengalami diabetes melitus?

5. Mind map

Tn. D 38 tahun

Luka sulit sembuh & kaki kebas

definisi

Diagnosis sementara:

Etiologi & faktor resiko

Diabetes melitus

Klasifikasi

Gejala klinis & patofisiologi Pemeriksaan & penegakan diagnosis

Diagnosis kerja

penatalaksanaan

Diet & olahraga

OHO dan terapi insulin

Pembahasan Pertanyaan Diskusi

1. Kalenjar Pankreas

a. Anatomi

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.

Pankreas dapat dibagi ke dalam: a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus. b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale.

Hubungan: a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster. b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.

Vaskularisasi:
5

a. Arteriae A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis ) A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis) A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis

b. Venae Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.

Aliran Limfatik: Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica superiores.

Inervasi: Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus).

Ductus Pancreaticus: a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi) Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus. b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini) Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor. c. Ductus Choledochus et Ductus Pancreaticus Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada ujung papilla itu terdapat muara ampulla.

b. Histologi

Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.

Bagian Eksokrin Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan tubuloasinosa kompleks. Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe, saraf dan saluran keluar.

Bagian Endokrin

Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak pembuluh darah yang berukuran 76175 mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada kepala dan badan pankreas.(Derek Punsalam, 2009). Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau. Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan pankreas. Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau. Masing-masing memiliki pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhans mengalir ke vena hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat pewarnaan dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009) Dengan pewarnaan khusus, ssel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam: 1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau, mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas inti kadang tidak teratur. 2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan sel terbanyak dan membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau, mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah, dan mitokondria kecil bundar dan banyak. 3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian mana saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung gelembung sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogen. 4. Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal dari tonjolan pankreas ventral.

c. Fisiologi Pankreas

Pankreas Eksokrin:

Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan ketiga jenis makanan utama : protein, karbohidrat, dan lemak. Ia juga mengandung ion bikarbonat dalam jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam menetralkan kimus asam yang dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum. Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase,

ribonuklease, deoksiribonuklease. Tiga enzim petama memecahkan keseluruhan dan secara parsial protein yang dicernakan, sedangkan neklease memecahkan kedua jenis asam nukleat : asam ribonukleat dan deoksinukleat. Enzim pencernaan untuk karbohidrat adalah amilase pankreas, yang

menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali selulosa untuk membentuk karbohidrat, sedangkan enzim-enzim untuk pencernaan lemak adalah lipase pankreas, yang menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol, asam lemak dan kolesterol esterase, yang menyebabkan hidrolisis ester-ester kolesterol. Enzim-enzim proteolitik waktu disintesis dalam sel-sel pankreas berada dalam bentuk tidak aktif ; tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase, yang semuanya secara enzimtik tidak aktif. Zat-zat ini hanya menjadi aktif setelah mereka disekresi ke dalam saluran cerna. Tripsinogen diaktifkan oleh suatu enzim yang dinamakan enterokinase, yang disekresi oleh mukosa usus ketike kimus mengadakan kontak dengan mukosa. Tripsinogen juga dapat diaktifkan oleh tripsin yang telah
9

dibentuk. Kimotripsinogen diaktifkan oleh tripsin menjadi kimotripsin, dan prokarboksipeptidase diaktifkan dengan beberapa cara yang sama. Penting bagi enzim-enzim proteolitik getah pankreas tidak diaktifkan sampai mereka disekresi ke dalam usus halus, karena tripsin dan enzim-enzim lain akan mencernakan pankreas sendiri. Sel-sel yang sama, yang mensekresi enzim-enzim proteolitik ke dalam asinus pankreas serentak juga mensekresikan tripsin inhibitor. Zat ini disimpan dalam sitoplasma sl-sel kelenjar sekitar granula-granula enzim, dan mencegah pengaktifan tripsin di dalam sel sekretoris dan dalam asinus dan duktus pankreas. pankreas rusak berat atau bila saluran terhambat, sjumlah besar sekret pankreas tertimbun dalam daerah yang rusak dari pankreas. Dalam keadaan ini, efek tripsin inhibitor kadang-kadang kewalahan, dan dalam keadaan ini sekret pankreas dengan cepat diaktifkan dan secara harfiah mencernakan seluruh pankreas dalam beberapa jam, menimbulkan keadaan yang dinamakan pankreatitis akut. Hal ini sering menimbulkan kematian karena sering diikuti syok, dan bila tidak mematikan dapat mengakibatkan insufisiensi pankreas selama hidup. Enzim-enzim getah pankreas seluruhnya disekresi oleh asinus kelenjar pankreas. Namun dua unsur getah pankreas lainnya, air dan ion bikarbonat, terutama disekresi oleh sel-sel epitel duktulus-duktulus kecil yang terletak di depan asinus khusus yang berasal dari duktulus. Bila pankreas dirangsang untuk mengsekresi getah pankreas dalam jumlah besar yaitu air dan ion bikarbonat dalam jumlah besar konsentrasi ion bikarbonat dapat meningkat sampai 145 mEq/liter. Setiap hari pankreas menghasilkan 1200-1500 ml pancreatic juice, cairan jernih yang tidak berwarna. Pancreatic juice paling banyak mengandung air, beberapa garam, sodium bikarbonat, dan enzim-enzim. Sodium bikarbonat memberi sedikit pH alkalin (7,1-8,2) pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak pepsin dari lambung dan menciptakan lingkungan yang sesuai bagi enzim-enzim dalam usus halus. Enzim-enzim dalam pancreatic juice termasuk enzim pencernaan karbohidrat bernama pankreatik amilase; beberapa enzim pencernaan protein dinamakan tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase; enzim pencernaan lemak yang utama dalam tubuh orang dewasa dinamakan pankreatik lipase; enzim pencernaan asam nukleat dinamakan ribonuklease dan deoksiribonuklease.

10

Seperti pepsin yang diproduksikan dalam perut dengan bentuk inaktifnya atau pepsinogen, begitu pula enzim pencernaan protein dari pankreas. Hal ini mencegah enzim-enzim dari sel-sel pencernaan pankreas. Enzim tripsin yang aktif disekresikan dalam bentuk inaktif dinamakan tripsinogen. Aktivasinya untuk tripsin diselesaikan dalam usus halus oleh suatu enzim yang disekresikan oleh mukosa usus halus ketika bubur chyme ini tiba dalam kontak dengan mukosa. Enzim aktivasi dinamakan enterokinase. Kimotripsin diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin dari bentuk inaktifnya, kimotripsinogen.

Karboksipeptidase juga diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin. Bentuk inaktifnya dinamakan prokarboksipeptidase.

Pankreas Endokrin: Tersebar di antara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok kecil sel epitelium yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil/ kepulauan Langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin.

Hormon-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin adalah :

1. Insulin

Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang dihubungkan oleh jembatan disulfida. Terdapat perbedaan kecil dalam komposisi asam amino molekul dari satu spesies ke spesies lain. Perbedaan ini biasanya tidak cukup besar untuk dapat mempengaruhi aktivitas biologi suatu insulin pada spesies heterolog tetapi cukup besar untuk menyebabkan insulin bersifat antigenik. Insulin dibentuk di retikulum endoplasma sel B. Insulin kemudian dipindahkan ke aparatus golgi, tempat ia mengalami pengemasan dalam granula-granula berlapis membran. Granula-granula ini bergerak ke dinding sel melalui suatu proses yang melibatkan mikrotubulus dan membran granula berfusi dengan membran sel, mengeluarkan insulin ke eksterior melalui eksositosis. Insulin kemudian melintasi lamina basalis sel B serta kapiler dan endotel kapiler yang berpori mencapai aliran darah. Waktu paruh insulin dalam sirkulasi pada manusia adalah sekitar 5 menit. Insulin berikatan dengan reseptor insulin lalu mengalami internalisasi. Insulin dirusak dalam
11

endosom yang terbentuk melalui proses endositosis. Enzim utama yang berperan adalah insulin protease, suatu enzim di membran sel yang mengalami internalisasi bersama insulin. Pada orang normal, pankreas mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan jumlah insulin yang dihasilkan dengan intake karbohidrat, tetapi pada penderita diabetes fungsi pengaturan ini hilang sama sekali. Efek insulin pada berbagai jaringan: 1. Jaringan Adiposa: - Meningkatkan masuknya glukosa - Meningkatkan sintesis asam lemak - Meningkatkan sintesis gliserol fospat - Menungkatkan pengendapan trigliserida - Mengaktifkan lipoprotein lipase - Menghambat lipase peka hormone - Meningkatkan ambilan K+ 2. Otot: - Meningkatkan masuknya glukosa - Meningkatkan sintesis glikogen - Meningkatkan ambilan asam amino - Meningkatkan sintesis protein di ribosom - Menurunkan katabolisme protein - Menurunkan pelepasanasam-asam amino glukoneogenik - Meningkatkan ambilan keton - Meningkatkan ambilan K+ 3. Hati: - Menurunkan ketogenesis - Meningkatkan sintesis protein - Meningkatkan sintesis lemak -Menurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan peningkatan sintesis glukosa

2. Glukagon

12

Molekul glukagon adalah polipepida rantai lurus yang mengandung 29n residu asam amino dan memiliki molekul 3485. Glukagon merupakan hasil dari sel-sel alfa, yang mempunyai prinsip aktivitas fisiologis meningkatkan kadar glukosa darah. Glukagon melakukan hal ini dengan mempercepat konversi dari glikogen dalam hati dari nutrisi-nutrisi lain, seperti asam amino, gliserol, dan asam laktat, menjadi glukosa (glukoneogenesis). Kemudian hati mengeluarkan glukosa ke dalam darah, dan kadar gula darah meningkat. Sekresi dari glukagon secara langsung dikontrol oleh kadar gula darah melalui sistem feed-back negative. Ketika kadar gula darah menurun sampai di bawah normal, sensor-sensor kimia dalam sel-sel alfa dari pulau Langerhans merangsang sel-sel untuk mensekresikan glukagon. Ketika gula darah meningkat, tidak lama lagi sel-sel akan dirangsang dan produksinya diperlambat. Jika untuk beberapa alasan perlengkapan regulasi diri gagal dan sel-sel alfa mensekresikan glukagon secara berkelanjutan, hiperglikemia (kadar gula darah yang tinggi) bisa terjadi. Olahraga dan konsumsi makanan yang mengandung protein bisa meningkatkan kadar asam amino darah juga menyebabkan peningkatan sekresi glukagon. Sekresi glukagon dihambat oleh GHIH (somatostatin). Glukagon kehilangan aktivitas biologiknya apabila diperfusi melewati hati atau apabila diinkubasi dengan ekstrak hati, ginjal atau otot. Glukagon juga diinaktifkan oleh inkubasi dengan darah. Indikasinya ialah bahwa glukagon dihancurkan oleh sistem enzim yang sama dengan sistem yang menghancurkan insulin dan proteinprotein lain.

13

3. Somatostatin

Somatostatin dijumpai di sel D pulau langerhans pankreas. Somatostatin menghambat sekresi insulin, glukagon, dan polipeptida pankreas dan mungkin bekerja lokal di dalam pulau-pulau pankreas. Penderita tumor pankreas somatostatin mengalami hiperglikemia dan gejala-gejala diabetes lain yang menghilang setelah tumor diangkat. Para pasien tersebut juga mengalami dispepsia akibat lambatnya pengosongan lambung dan penurunan sekresi asam lambung, dan batu empedu, yang tercetus oleh penurunan kontraksi kandung empedu. Sekresi somatostatin pankreas meningkat oleh beberapa rangsangan yang juga merangsang sekresi insulin, yakni glukosa dan asam amino, terutama arginin dan leusin. Sekresi juga ditingkatkan oleh CCK. Somatostatin dikeluarkan dari pankreas dan saluran cerna ke dalam darah perifer.

4. Polipeptida pankreas

Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang dibentuk oleh sel F pulau langerhans. Hormon ini berkaitan erat dengan polipeptida YY (PYY), yang ditemukan di usus dan mungkin hormon saluran cerna; dan neuropeptida Y, yang ditemukan di otak dan sistem saraf otonom. Sekresi polipeptida ini meningkat oleh makanan yang mengandung protein, puasa, olahraga, dan hipoglikemia akut. Sekresinya menurun oleh somatostatin dan glukosa intravena. Pemberian infus leusin, arginin, dan alanin tidak mempengaruhinya, sehingga efek stimulasi makanan berprotein mungkin diperantarai secara tidak langsung. Pada manusia, polipeptida pankreas memperlambat penyerapan makanan, dan hormon ini mungkin memperkecil fluktuasi dalam penyerapan. Namun, fungsi faal sebenarnya masih belum diketahui.

2. Kontrol Hormon yang Mengendalikan Glukosa Darah (Glukagon dan Insulin)

Regulasi sekresi glukagon dan insulin sangat erat hubungannya dengan kontrol glukosa darah serta kedua hormon tersebut berhungan juga dengan metabolisme makromolekul seperti kabohidrat.

14

Tindakan utama glukagon adalah untuk meningkatkan kadar glukosa darah ketika jatuh di bawah normal. Insulin, di sisi lain, menurunkan kadar glukosa darah bila terlalu tinggi. Glukosa darah mengontrol sekresi glukagon dan insulin melalui umpan balik negatif: 1. Kadar glukosa darah rendah (hipoglikemia) merangsang sekresi glukagon dari sel alfa dari pulau pankreas. 2. Glukagon bekerja pada hepatosit (sel hati) untuk mempercepat konversi glikogen menjadi glukosa (glikogenolisis) dan untuk mempromosikan pembentukan glukosa dari asam laktat dan asam amino tertentu (glukoneogenesis). 3. Akibatnya, hepatosit melepaskan glukosa ke dalam darah lebih cepat, dan kadar glukosa darah meningkat. 4. Jika glukosa darah terus meningkat, kadar glukosa darah tinggi (hiperglikemia) menghambat pelepasan glukagon (umpan balik negatif). 5. Glukosa darah tinggi (hiperglikemia) merangsang sekresi insulin oleh sel beta dari pulau pankreas. 6. Insulin bekerja pada berbagai sel dalam tubuh untuk mempercepat difusi difasilitasi glukosa ke dalam sel, untuk mempercepat konversi glukosa menjadi glikogen (glikogenesis), untuk meningkatkan penyerapan asam amino oleh sel dan meningkatkan sintesis protein, untuk mempercepat sintesis asam lemak (lipogenesis ), untuk memperlambat konversi glikogen menjadi glukosa (glikogenolisis), dan untuk memperlambat pembentukan glukosa dari asam laktat dan asam amino

(glukoneogenesis). 7. Akibatnya, kadar glukosa darah turun. 8. Jika kadar glukosa darah turun di bawah normal, glukosa darah rendah menghambat pelepasan insulin (umpan balik negatif) dan merangsang pelepasan glukagon.

Umpan balik negatif regulasi sekresi glukagon (panah biru) dan insulin (panah oranye).

15

Meskipun kadar glukosa darah adalah regulator yang paling penting dari insulin dan glukagon, beberapa hormon dan neurotransmiter juga mengatur pelepasan kedua hormon. Selain tanggapan terhadap kadar glukosa darah yang baru saja dijelaskan, glukagon merangsang pelepasan insulin secara langsung, insulin memiliki efek berlawanan menekan sekresi glukagon. Sebagai darah menurun kadar glukosa dan insulin lebih sedikit dilepaskan, sel alfa pankreas yang dilepaskan dari efek penghambatan insulin sehingga mereka dapat mengeluarkan glukagon lebih. Secara tidak langsung, hormon pertumbuhan manusia (hGH) dan hormon adrenokortikotropik (ACTH) merangsang sekresi insulin karena mereka bertindak untuk meningkatkan glukosa darah.

Sekresi insulin juga distimulasi oleh: a. Asetilkolin, neurotransmitter yang dibebaskan dari terminal akson parasimpatis serabut saraf vagus yang innervate pulau pankreas

16

b. Asam amino arginin dan leusin, yang akan hadir dalam darah pada tingkat yang lebih tinggi setelah containingmeal proteinc. Glukosa-dependent peptida insulinotropic (GIP), * hormon yang dilepaskan oleh sel enteroendocrine dari usus kecil dalam menanggapi adanya glukosa dalam saluran pencernaan demikian, pencernaan dan penyerapan makanan yang mengandung karbohidrat dan protein memberikan stimulasi yang kuat untuk pelepasan insulin.

Sekresi glukagon dirangsang oleh: a. Peningkatan aktivitas divisi simpatik dari ANS, seperti yang terjadi selama latihan b. Kenaikan asam amino darah jika kadar glukosa darah rendah, yang bisa terjadi terutama setelah makan yang mengandung protein.

3. Hormon Insulin pada Metabolisme Karbohidrat

Efek insulin pada karbohidrat: Mempermudah transport glukosa ke sebagian besar sel (melalui rekrutmen pengangkut glukosa) Merangsang glikogenesis di otot rangka dan hati Menghambat glikogenolisis Merangsang glikolisis di hati Menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dengan menghambat glukoneogenesis

4. Bagaimana Metabolisme Glukosa pada Pasien Diabetes Melitus?

Pada orang normal yang mana kadar insulin cukup dan sensitif, insulin ditangkap oleh reseptornya di permukaan sel otot kemudian membuka pintu masuk sel sehingga glukosa bisa masuk dan bisa dimetabolisme menjadi energi. Pada penderita diabetes melitus yang mana jumlah insulin kurang atau terjadi resistensi insulin, pintu masuk sel tidak dapat terbuka sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel untuk di bakar/dimetabolisme menjadi energi. Ini yang menyebabkan badan lemah karena tidak adanya sumber energi di dalam sel.

5. Perbedaan Diabetes Insipidus dengan Diabetes Melitus

17

Pada diabetes melitus dan diabetes insipidus terdapat beberapa kesamaan gejala seperti polidipsia, poliuria dan penurunan berat badan. Perbedaannya diabetes melitus dikarenakan kerusakan sel beta atau gangguan fungsi insulin dan ditemukan hiperglikemia serta glukosuria sedangkan pada diabetes insipidus penyebabnya adalah tidak adanya ADH atau kegagalan ginjal dalam merespon ADH dan tidak ditemukan adanya hiperglikemia ataupun glukosuria. Diabetes insipidus jarang mengancam jiwa jika dibandingkan dengan diabetes melitus dan dapat diobati dengan hormon pengganti yaitu desmopressin.

6. Diabetes Melitus

a. Definisi

Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

b. Etiologi

Ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetes melitus bermacam-macam. Diabetes melitus tipe 1 adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dengan gejala-gejala yang pada akhirnya menuju proses bertahan perusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin. Bukti untuk determina diabetes melitus tipe 1 adalah adanya kaian dengan tipe-tipe histokompatibilitas (human leukocyte antigen) spesifik. Tipe dari gen histokompatibiltas yang berkaitan dengan DM tipe 1 adalah yang member kode pada protein-protein yang berperan penting dalam interaksi monosit limfosit. Protein-protein ini mengatur respon sel T yang merupakan bagian normal dari respon imun. Jika terjadi kelainan, fungsi limfosit T yang terganggu akan berperan penting dalam pathogenesis perusakan sel-sel pulau langerhans. Pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2, penyakitnya mempunyai pola familial yang kuat. Diabetes tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mulanya mengikat dirinya pada reseptor-reseptor permukaan tertentu, kemudian terjadi reaksi interseluler yang menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4 glukosa dan meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien
18

dengan diabetes melitus tipe 2, terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik yang pada akhrinya menimbulkan kegagalan sel beta dengan menurunkan jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai memadai untk mempertahankan euglikemia.

c. Faktor Resiko

Indeks untuk diabetes tipe 2 pada kembar monozigot hampir 100% Resiko DM pada saudara kandung mendekati 40% Resiko DM pada anak cucunya mendekati 33% Jika orang tua menderita DM tipe 2, maka rasio diabetes dan nondiabetes anak 1:1 dan sekitar 90% pasti membawa carrier diabetes mellitus tipe 2.

d. Klasifikasi Diabetes Melitus

Klasifikasi diabetes melitus menurut ADA, 2009 I. Diabetes melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) II. Diabetes melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin) III. Diabetes melitus tipe lain a. Defek genetic fungi sel beta Kromososm 12, HNF- (dahulu MODY 3) Kromosom 7, glukokinasi (dahulu MODY 2) Kromosom 20, HNF- (dahulum MODY 1) Kromosom 13, insulin promoter faktor (IPF dahulu MODY 4) Kromosom 17, HNF 1 (dahulu MODY 5) Kromosom 2, Neuro D1 (dahulu MODY 6) DNA mitokondria lainnya

b. Defek genetic kerja insulin : resistensi insulin tipe A, I eprechaunism, sindrom Rabson Mendenhall diabetes lipoatrofik, lainnya
19

c. Penyakit eksokrin pancreas : pancreatitis, trauma/pankreatomi, neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya. d. Ensokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme somatostatinoma, aldosteronoma, lainnya. e. Karena obat/zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormone tiroid, diazoxid, aldosteronoma, lainnya f. Infeksi : rubella congenital, CMV, lainnya g. Imunologi (jarang) : sindrom stiffman, antibody anti reseptor insulin, lainnya. h. Sindroma genetic lain : sindrom down, sindro klinefelter, sindrom turner, sindrom wolframs, ataksia Friederich;s, chorea Huntington, sindrom Laurence moon biedl distrofi miotonik, porfiria, sindrom prader willy, lainnya. IV. Diabetes kehamilan

e. Patofisiologi

Individu yang peka secara genetik tampaknya memberikan respon kejadiaan pemicu yang diduga berupa infeksi virus, dengan memproduksi autoantibody terhadap sel-sel beta, yang akan mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa. Manifestasi klinis diabetes melitus terjadi jikalebih dari 90% sel-sel beta yang rusak. Pasa DM dalam bentuk yang lebih berat, sel-sel beta telah rusak semuanya, sehingga terjadi insulinopenia dan semua kelainan metabolik yang berkaitan dengan defisiensi insulin. Autoantibody yang diproduksi di pulau langerhans tersebut telah merusak sel-sel beta sehingga produksi insulin yang membantu penyerapan glukosa tersebut tidak mencukupi atau produksi insulinnya sedikit bahkab dapat jga tidak memproduksi insulin. Tubuh yang tidak bisa memenuhi kebutuhan insulin ini disebut resistensi insulin. Karena prosuksi insulin tidak mencukupi sehingga penyerapan glukosa di dalam usus yang akan di simpan di dalam hati dan otot menjedi sedikit. Hal ini mennyebabkan kadar gula dalam darah menjadi meningkat. Diabetes melitus tipe 2 terjadi oleh dua kelainan utama yaitu adanya defek sel beta pankreas sehingga pelepasan insulin berkurang, dan adanya resistensi insulin. Pada umumnya para ahli sepakat bahwa diabetes melitus tipe 2 dimulai dengan adanya resistensi insulin, kemudian menyusul berkurangnya pelepasan insulin. Pada penderita
20

obes juga ditemukan adanya resistensi insulin. Ada dugaan bahwa penderita diabetes melitus tipe 2 dimulai dengan berat badan normal, kemudian menjadi obes dengan resistensi insulin dan berakhir dengan diabetes melitus tipe 2. Pathway Mekanisme Terjadinya Resistensi Insulin: Jaringan lemak mempunyai dua fungsi yaitu sebagai tempat penyimpanan lemak dalam bentuk trigliserid, dan sebagai organ endokrin. Sel lemak menghasilkan berbagai hormon yang disebut juga adipositokin (adipokine) yaitu leptin, tumor necrosis factor alpha (TNF-alfa), interleukin-6 (IL-6), resistin, dan adiponektin. Hormon-hormon tersebut berperan juga pada terjadinya resistensi insulin. Peran asam lemak bebas Pada mereka yang gemuk maupun diabetes melitus tipe 2 selalu ditemukan kadar asam lemak bebas yang tinggi. Meningkatnya asam lemak bebas pada mereka yang gemuk dan diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh meningkatnya pemecahan trigliserid (proses lipolisis) di jaringan lemak terutama di daerah visceral. Meningkatnya lipolisis diduga berkaitan dengan meningkatnya aktivitas sistem saraf simpatis. Seperti diketahui lemak visceral peka terhadap rangsangan saraf simpatis sehingga metabolisme sel lemak visceral sangat aktif. Asam lemak bebas yang tinggi dalam plasma berperan terhadap terjadinya resistensi insulin baik pada otot, hati, maupun pada pankreas. Otot

Pada tahun 1963 Randle mengemukakan teori bahwa pada keadaan dimana peningkatan asam lemak bebas dalam darah akan diikuti dengan meningkatnya ambilan asam lemak bebas oleh jaringan otot. Pada keadaan normal otot akan menggunakan glukosa (oksidasi glukosa) untuk menghasilkan energi. Dengan demikian oksidasi asam lemak dalam otot meningkat, hal ini akan menghambat ambilan glukosa oleh otot sehingga terjadilah hiperglikemi (gambar A). Hati

Keadaan yang sama terjadi di hati, dimana hati akan menampung sebagian besar asam lemak bebas dan menjadi bahan untuk proses glukoneogenesis dan sintesis VLDL. Dengan meningkatnya glukoneogenesis, glukosa plasma puasa akan meningkat maka
21

terjadilah hiperglikemi. Keadaan hiperglikemi puasa ini akan mengakibatkan resistensi insulin di hati (gambar3B). Pankreas Mekanisme kerusakan pankreas pada obesitas belum jelas. Diduga bahwa asam lemak bebas yang tinggi akan mengakibatkan terjadinya deposit trigliserid berlebihan pada sel beta pankreas, dan akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel beta pankreas.

Keterangan gambar: A. Pembakaran asam lemak bebas meningkatkan Acetyl CoA, jumlah Acetyl CoA yang berlebihan akan menghambat enzim heksokinase yang merupakan enzim penting untuk merubah oksidasi glukosa menjadi glukosa-6-fosfat (G-6-P). Untuk meningkatkan ambilan glukosa, sel otot membutuhkan lebih banyak insulin agar glukosa dapat masuk ke dalam sel otot, atau dengan kata lain akan terjadi resistensi insulin. B. Peningkatan kadar asam lemak dalam plasma menyebabkan distribusi melalui sistem portal ke hati berlebihan sehingga lebih banyak asam lemak yang dioksidasi dan menghasilkan Acetyl CoA. Acetyl CoA mengaktifkan enzim piruvat karboksilase di hati yang berperan untuk merubah asam piruvat menjadi glukosa pada proses glukoneogenesis, dengan demikian akhirnya terjadi peningkatan produksi dan

22

pelepasan glukosa hati. Meningkatnya glukoneogenesis berakibat hambatan kerja insulin di hati, atau terjadilah resistensi insulin. Peran adipositokin Penelitian terakhir membuktikan bahwa adipositokin (adipokin) yang dihasilkan oleh sel lemak berperan pada berbagai proses metabolisme dan terjadinya resistensi insulin. Leptin, tumor necrosis factor-Alfa (TNF-Alfa), interleukin-6 (IL-6), dan resistin bekerja meningkatkan resistesi insulin, sebaliknya adiponektin mempunyai kerja meningkatkan sensitivitas dari insulin. .

Leptin

Kadar leptin dalam plasma meningkat dengan meningkatnya berat badan. Leptin bekerja pada sistem saraf perifer dan pusat. Peran leptin terhadap terjadinya resistensi insulin belum jelas. Penelitian pada tikus percobaan, leptin menghambat fosforilasi insulin receptor substrate-1 (IRS) yang akibatnya menghambat ambilan glukosa. Sebaliknya penelitian lain pada hewan dengan diabetes dan obes, pemberian leptin meningkatkan sensitivitas insulin. Hal yang serupa juga dilaporkan penelitian pada manusia. Tumor necrosis factor Alfa Sama dengan leptin dan asam lemak bebas, kadar TNF-Alfa plasma meningkat dengan meningkatnya berat badan, dan berperan dalam mekanisme resistensi insulin perifer. Walaupun demikian pada manusia kadar TNF-Alfa dalam sirkulasi sangat sedikit untuk dapat menghambat kerja insulin pada jaringan otot. Diduga kerja TNF-Alfa lebih bersifat parakrin daripada endokrin, atau dengan perantaraan faktor lain, misalnya asam lemak bebas, karena TNF-Alfa memacu lipolisis. Pada jaringan adiposa tikus percobaan dan manusia, TNF-Alfa diekspresikan secara berlebihan sehingga mengganggu insulin signaling yang akibatnya fosforilasi IRS-1 terhambat dan menekan ekspresi glucose transporter(GLUT)-4.

Interleukin-6

23

Sebagai protein proinflamasi yang disekresikan oleh jaringan adiposa, IL-6 juga meningkat dengan meningkatnya berat badan. Pada manusia, IL-6 memacu pelepasan glukagon dan kortisol dan meningkatkan glukoneogenesis. Bastard, dkk. menemukan bahwa penderita diabetes melitus yang obes lebih resisten terhadap insulin, kadar IL-6, TNF-Alfa dan leptin meningkat dibandingkan kontrol penderita dibetes melitus yang tidak obes. Peran IL-6 pada resistensi insulin diduga melalui perlemakan (adiposity), secara tidak langsung berhubungan dengan kerja insulin. Hal ini dilaporkan oleh Vozarova, dkk. yang menemukan bahwa kadar IL-6 mempunyai korelasi dengan persentasi lemak tubuh, tetapi tidak ada korelasi dengan sensitifitas insulin. Resistin Lazar, dkk menemukan suatu molekul signalling disekresikan oleh adiposit dan dinamakan resistin. Kadar resistin meningkat pada tikus obes akibat makan berlebihan dan obes karena genetik, dan berkurang dengan pemberian obat anti diabetik agonis peroxisome proliferator-activator receptor (PPAR), seperti rosiglitazone. Adiponektin

Adiponektin adalah hormon peptida yang terutama dihasilkan oleh adiposit. Dibandingkan dengan adipositokin lainnya, kadar adiponektin paling tinggi dalam sirkulasi. Adiponektin mempunyai efek yang berlawanan dengan adipositokin lainnya, yaitu mencegah terjadinya resistensi insulin dan diabetes melitus tipe 2 . Weyer dkk , melaporkan kadar adiponektin pada orang kulit putih dan Indian Pima berkurang. Kadar adiponektin juga berkorelasi dengan sensitivitas insulin, dan sebaliknya berkurang dengan semakin buruknya toleransi glukosa. Penelitian lain pada manusia, kadar adiponektin meningkat dengan penurunan berat badan dan pemberian agonis PPAR, rosiglitazone. Kerja adiponektin diduga dengan memacu ekspresi gen-gen yang mengatur metabolisme lemak pada jaringan otot, yaitu CD36, acyl co-enzyme A (CoA) oxidase, dan uncoupling protein (UCP)-2 yang akan meningkatkan efisiensi transpor asam lemak, pembakaran lemak dan termogenesis.

f. Gejala Klinis

24

Gejala klasik: polifagia, polidipsia, poliuria, dan penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. Gejala lainnya yang terkait dengan efek pada metabolisme yaitu hiperglikemia, glukosuria, dehidrasi, kegagalan sirkulasi perifer, penurunan darah otak, hiperkalemia, penciutan sel, hipotensi, asidosis metabolik, ketosis, peningkatan ventilasi. g. Alur Diagnosis

h. Komplikasi

Komplikasi-komplikasi diabetes melitus dapat dibagi menjadi dua kategori mayor komplikasi metabolik akut, dan komplikasi-komplikasi vaskular jangka panjang.

Komplikasi Metabolik Akut Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius pada diabetes tipe II adalah ketoasidosis diabetik (DKA). Apabila kadar insulin sangat menurun, pasien mengalami hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis dan peningkatan oksidasi
25

asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton (asetoasetat, hidroksibutirit, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ketosis. Peningkatan produksi keton dlam plasma meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok. Koma dan kematian akibat DKA saat ini jarang terjadi, karena pasien maupun tenaga kesehatan telah menyadari potensi bahaya komplikasi ini dan pengobatan DKA dapat dilakukan sedini mungkin. DKA ditangani dengan perbaikan kekacauan metabolik akibat kekurangan insulin, pemulihan keseimbangan air dan elektrolit, dan pengobatan keadaan yang mungkin mempercepat ketoasidosis. Pengobatan dengan insulin (regular) masa kerja singkatdiberikan melalui infus intravena kontinu atau suntikan intramuskular yang sering dan infus glukosa dalam air atau salin akan meningkatkan penggunaan glukosa, mengurangi lipolisis dan pembentukan benda keton, serta memulihkan keseim bangan asam-basa. Selain itu, pasien juga memerlukan penggantian kalium. Karena infeksi berulang dapat meningkatkan kebutuhan insulin pada penderita diabetes, maka tidak mengherankan kalau infeksi dapat mempercepat terjadinya dekompensasi diabetik akut dan DKA. Dengan demikian, pasien dalam keadaan ini mungkin perlu diberi pengobatan antibiotika. Hiperglikemia, hiperosmolar, koma nonketotik (HHNK) adalah komplikasi metabolik akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada penderita diabetes tipe 2 yang lebih tua. Bukan karena defisiensi inzulin absolut, namun relatif, hiperglikemia muncul tanpa ketosis. Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum lebih besar dari 600 mg/dl. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik, dan dehidrasi berat. Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera ditangani. Angka mortalitas dapat tinggi hingga 50%. Pengobatan HHNK adalah rehidrasi,

penggantian elektrolit, dan insulin regular. Perbedaan utama antara HHNK dan DKA adalah pada HHNK tidak terdapat ketosis. Komplikasi metabotik lain yang sering dari diabetes adalah hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin), terutama komplikasi terapi insulin. Pasien diabetes dependen insulin mungkin suatu saat menerima insulin yang jumlahnya lebih banyak daripada yang dibutuhkannya untuk mempertahankan kadar glukosa normal yang mengakibatkan hipoglikemia. Gejala-gejala hipoglikemia

disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit kepata, dan paipitasi), juga akibat kekurangan glukosa dalam otak. Kadar glukosa yang naik turun menyebabkan pengontrolan diabetik yang buruk.
26

Komplikasi kronik jangka panjang Komplikasi kronis jangka panjang meliputi komplikasi makrovaskuler, dan komplikasi mikrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler nerupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan arteriola retina, glomerulus ginjal dan saraf-saraf perifer. Lesi-lesi ini ditandai dengan peningkatan penimbunan glikoprotein. Selain itu, karena senyawa kimia dari membran dasar dapat berasal dari glukosa maka hiperglikemia menyebabkan bertambahnya kecepatan pembentukkan sel-sel membran dasar.

Penggunaan glukosa dari sel-sel ini tidak membutuhkan insulin. Bukti histologik mikroangiopati sudah tampak nyata pada penderita IGT. Namun manifestasi klinik penyakit vaskular, retinopati atau nefropati biasanya baru timbul 15-20 tahun sesudah awitan diabetes. Ada kaitan yang kuat antara hiperglikemia dengan insidens dan berkembangnya retinopati. Manifestasi dini retinopati berupa mikroaneurisma (pelebaran sakular yang kecil) dari arteriola retina. Akibatnya, perdarahan neovaskular dan jaringan parut retina dapat mengakibatkan kebutaan. Manifestasi dini nefropati berupa proteinuria dan hipertensi. Jika hilangnya fungsi nefron, pasien akan mengalami insufisiensi ginjal dan uremia. Neuropati dan katarak disebabkan oleh gangguan jalur poliol (glukosa sorbitol fruktosa) akibat kekurangan insulin. Terdapat penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga mengakibatkan kebutaan dan pembentukkan katarak. Pada jaringan saraf, terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa serta penurunan mionositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia dalam jaringan saraf, aka mengganggu kegiatan metabolik sel schwann dan menyebabkan hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap awal dalam perjalanan neuropati. Selanjutnya timbulnya nyeri, kebas, kurang sensasi getar dan hilangnya refleks tendon. Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa arterosklerosis. Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan oleh insufisiensi insulin dapat menjadi penyebab gangguan vaskular ini. Gangguan in dapat berupa: 1. 2. 3. Penimbunan sorbitol dalam intima vaskular Hiperlipoproteinemia Kelainan pembekuan darah

Pada akhirnya makroangiopati ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskular. Arterosklerosis disini disebabkan karena akumulasi plak glukosa yang menempel dipembuluh darah sehingga pembuluh darah kehilangan elastisitasnya menjadi sangat
27

kaku dan mudah pecah. Kerusakkan endotel merangsang agregasi dari platelet dan timbul trombosis sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah dan menyebabkan hipoksia. Perubahan distribusi tekanan pada bagian tertentu tubuh (umumnya pada kaki) menyebabkan mudahnya terbentuk ulkus. Bila terdapat infeksi, hal ini dapat menyebabkan terbentuknya mikrotrombin.

i. Perbedaan Diabetes Melitus Tipe 1 dan 2

Tipe 1 Usia awitan Ketosis Berat badan Prevalensi Genetika: - Keterkaitan human leukocyte antigen - Penelitian kembar monozigot Antibodi sel pulau dalam darah Keterkaitan dengan fenomena autoimun lain Terapi dengan insulin Penyulit Sekresi insulin Selalu diperlukan Sering Defisiensi berat Kadang-kadang Tidak Angka condordance 3050% Ya Ya Tidak Biasanya < 30 tahun Sering Tidak obesitas 0,4%

Tipe 2 Biasanya > 40 tahun Jarang Obesitas (80%) 8%

Angka concordance 6080% Tidak

Biasanya tidak diperlukan Sering Bervariasi, defisiensi sedang sampai hiperinsulinemia

Resistensi insulin

Kadang terjadi, pada kontrol yang buruk atau kelebihan antibodi insulin

Lazim

j. Tatalaksana Diabetes Melitus

28

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu: 1.Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal 2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes. Pada dasarnya ada dua pendekatan dalam penatalaksanaan diabetes, yang pertama pendekatan tanpa obat dan yang kedua adalah pendekatan dengan obat. Dalam penatalaksanaan DM, langkah pertama yang harus dilakukan adalah penatalaksanaan tanpa obat berupa pengaturan diet dan olah raga. Apabila dengan langkah pertama ini tujuan penatalaksanaan belum tercapai, dapat dikombinasikan dengan langkah farmakologis berupa terapi insulin atau terapi obat hipoglikemik oral, atau kombinasi keduanya. Bersamaan dengan itu, apa pun langkah penatalaksanaan yang diambil, satu faktor yang tak boleh ditinggalkan adalah penyuluhan atau konseling pada penderita diabetes oleh para praktisi kesehatan, baik dokter, apoteker, ahli gizi maupun tenaga medis lainnya. Terapi Nonfarmakologi: diet dan olahraga Diet / Penatalaksanaan Gizi Tujuan umum terapi gizi adalah membantu orang dengan diabetes memperbaiki kebiasaan dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dan beberapa tujuan khusus yaitu : 1. Mempertahankan kadar Glukosa darah mendekati normal dengan keseimbangan asupan makanan dengan insulin (endogen atau eksogen) atau obat hipoglikemik oral dan tingkat aktufitas. 2. Mencapai kadar serum lipid yang optimal. 3. Memberikan energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang memadai orang dewasa, mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal pada anak dan remaja, untuk meningkatkan kebutuhan metabolik selama kehamilan dan laktasi penyembuhan dari penyakit katabolik. 4. Berat badan memadai diartikan sebagai berat badan yang dianggap dapat dicapai dan dipertahankan baik jangka pendek maupun jangka panjang oleh orang dengan diabetes itu sendiri maupun oleh petugas kesehatah. Ini mungkin tidak sama dengan yang biasanya didefinisikan sebagai berat badan idaman.

29

5. Menghindari dan menangan komplikasi akut orang dengan diabetes yang menggunakan insulin seperti hipoglikemia, penyakit-penyakit jangka pendek, masalah yang berhubungan dengan kelainan jasmani dan komplikasi kronik diabetes seperti : penyakit ginjal, neuroati automik, hipertensi dan penyakit jantung. 6. Meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal. Prinsip Perencanaan Makan bagi Penyandang Diabetes Kebutuhan Kalori: Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Kompisisi energy adalah 45-65% dari karbohidrat, 10-20% dari protein dan 20-25% dari lemak. Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhankalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa factor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat badan. Cara lain adalah seperti table I. cara yang lebih gampang lagi adalah dengan pegangan kasar yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori, dan gemuk 13001500 kalori. Kebutuhan kalori penyandang diabetes Kalori/kg BB ideal Status Gizi Gemuk Normal Kurus Kerja santai 25 30 35 sedang 30 35 40 berat 35 40 40-50

Perhitungan berat badan idaman dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai berikut : Berat badan idaman = 90% x (TB dalam cm- 100 cm)x 1 kg
30

Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus modifikasi menjadi : Berat badan ideal = (TB dalam cm 100) x 1 kg Sedangkan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu berat badan (kg), tinggi badan (m2) Adalah sebagai berikut : Berat normal : IMT = 18,5 22,9 kg/m2 Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori : 1. Jenis kelamin Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, untuk ini dapat dipakai angka 25 kal/kg BB untuk wanita dan angka 30 kal/ kg BB untuk pria. 2. Umur

Pada bayi dan anak-anak kebutuhan kalori adalah jauh lebih tinggi daripada orang dewasa, dalam tahun pertama bisa mencapai 112 kg/kg BB.

Umur 1 tahun membutuhkan lebih kurang 1000 kalori dan selanjutnya pada anakanak lebih daripada 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya.

Penurunan kebutuhan kalori di atas 40 tahun harus dikurangi 5% untuk tiap decade antara 40 dan 59 tahun, sedangkan antara 60 dan 69 tahun dikurangi 10%, di atas 70 tahun dikurangi 20%.

3. Aktivitas Fisik atau pekerjaan Jenis aktivitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktivitas dikelompokkan sebagai berikut : Keadaan istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10% Ringan : pegawai kantor, pegawai took, guru, ahli hokum, ibu rumah tangga dan lainlain kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan basal.

31

Sedang : pegawai di industry ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang, kebutuan dinaikkan menjadi 30% dari basal. Berat : petani, buruh, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan ditambah 40%.

Sangat berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus ditambah 50%

dari basal. 4. Kehamilan / laktasi Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/ hari dan ada trimester II dan III 350 kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlukan tambahan sebanyak 550 kalori/hari. 5. Adanya komplikasi Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu memerlukan tambahan kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikan 1 derajat celcius. 6. Berat badan Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30% bergantung kepada tingkat kegemukan/kerusakannya. Gula: Gula dan produk lain dari gula dikurangi, kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pasien dengan diet rendah protein dan yang mendapat makanan cair, gula boleh diberikan untuk mencukupi kebutuhan kalori, dalam jumlah terbatas. Penggunaan gula sedikit dalam bumbu diperbolehkan sehingga memungkinkan pasien dapat makan makanan keluarga. Anjuran penggunaan gula untuk orang dengan DM sama dengan untuk orang-orang normal yaitu tidak lebih dari 5% kebutuhan kalori total. Sumber Diet Diabetes Melitus:

32

Untuk perencanaan pola makan sehari, pasien diberi petunjuk berapa kebutuhan bahan makanan setiap kali makan dalam sehari dalam bentuk Penukar (P). Berdasarkan pola makan pasien tersebut dan daftar bahan makanan penukar, dapat disusun menu makanan sehari-hari. Daftar Bahan Makanan Penukar Daftar bahan makanan penukar adalah suatu daftar nama bahan makanan dengan ukuran tertentu dan dikeompokkan berdasarkan kandungan kalori, protein, lemak dan hidrat arang. Setiap kelompok bahan makanan dianggap mempunyai nilai gizi yang kurang lebih sama. Dikelompokkan menjadi 8 kelompok bahan makanan yaitu :

Golongan I : bahan makanan sumber karbohidrat. Golongan II : bahan makanan sumber protein hewani Golongan III : bahan makanan sumber protein nabati Golongan IV : sayuran Golongan V : buah-buahan Golongan VI : susu Golongan VII : minyak Golongan VIII : makanan tanpa kalori

Golongan I Sumber Karbohidrat

33

Golongan II Sumber Protein Hewani

34

Golongan III Sumber Protein Nabati

35

Golongan IV Sayuran

36

Golongan V Buah dan Gula

Golongan 6 Susu

37

Golongan VII Minyak

38

Golongan VIII Makanan Tanpa Kalori

Olahraga

Prinsip olehraga bagi diabetisi: CRIPE (Continuous Rhytmical Interval Progressive Endurance) 1. Continuous (terus menerus) Latihan harus berkesinambunga, terus menerus tanpa berhenti dalam waktu tertentu. Jadi, tidak dianjurkan jalan, istirahat, lalu jalan lagi. 2. Rhytmical (berirama) Latihan olahraga harus dipilih yang berirama, yaitu otot berkontraksi dan berelaksasi secara teratur, seperti jalan kaki, berlari, berenang, bersepeda, atau mendayung.
39

3. Interval (berselang) Latihan dilakukan selang seling antara gerak cepat dan lambat 4. Progressive (meningkat) Latihan dilakukan meningkat secara bertahap sesuai kemampuan dari ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60 menit. 5. Endurance (daya tahan) Latihan harus ditujukan pada latihan daya tahan untuk meningkatakan kemampuan pernapasan dan jantung.

Terapi farmakologis : obat hipoglikemik oral dan insulin Obat Hipoglikemik Oral

Golongan insulin sensitizing a. Biguanid Contoh : metformin Konsentrasi meningkat dalam usus dan hati Tidak dimetabolisme, secara cepat dikeluarkan dari tubuh melalui ginjal gula darah melalui pengaruhnya terhadap insulin pada tingkat seluler produksi glukosa hati pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga gula darah dan dapat menghambat absorbs glukosa dari usus sesudah asupan makan Menstimulasi produksi GLP-1 (glucagon like peptide-1) yang dapat menekan sel pancreas dan mengurangi hiperglikemi puasa Kelebihan Kekurangan Dapat menurunkan BB ringan hingga sedang akibat penekanan nafsu makan hiperinsulinemia akobat resisitensi

Metformin :

Tidak memiliki efek stimulasi pada sel beta pancreas sehingga tidak

mengakibatkan hipoglikemia dan BB Dapat digunakan sebagai monoterapi dan sebagai terapi kombinasi dengan SU (sulfonilurea), repaglinid, -

insulin sehingga dianggap bukan obar hipoglikemik antihiperglikemik Pada pemakanan tunggal metformin tetapi obat

40

nateglinid,

penghambat

alfa

dapat meurunkan GD sampai 20% dan konsentrasi insulin plasma basal juga

glukokinase dan glitazone Hasil monoterapi bermakna dapat

menurun Pada kombinasi dengan SU, hipoglikemi terjdi akibat SU nya Ada efeksamping I (diatasi member obat dosis rendah bersamaan makanan) Asidosis laktat (jarang, namun fatal), sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal Kontraindikasi pda pasien ganggaun fungsi hati, infeksi berat, alkoholisme berlebihan, serta pasien penyakit jantung

menurunkan GDP 60-70 mg/dL dan HbA1c 1-2 % Merupakan monoterapi pilihan utama pada awal pengelolaan diabetes pada orang dislipidemia dan resistensi -

insulin berat. Jika monoterapi tidak berhasil, gunakan kombinasi Kombinasi SU dan metformin rasional karena cara kerja sinergis Kombinasi dosis maksimal bisa

yang sedang dalam terapi. Tidak boleh diberikan pada kondisi kehamilan.

menurunkan gula darah lebih banyak lagi Gololngan biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan

glukosa menjadi lemak. Biguanid tidak dapat menggantikan fungsi insulin dan digunakan untuk terapi diabetic dewasa. Kombinasi dengan obat antidiabetik lin dapat menurunkan HbA1c 3-4%

b. Glitazone Diabsorbsi cepat dan mencapai konsentrasi tertinggi setelah 1-2 jam Makanan tidak emmperngaruhi farmakodinamik obat ini

Glitazone : Agonist peroksisom proliferator activated receptor gamma yang selektif dan poten Regulator homeostatis lipid, diferensiasi adiposity dan kerja insulin seperti jaringan adipose dan hati, otot skelet Tidak menstimulasi produksi insulin oleh sel pancreas
41

Menurunkan konsentrasi insulin jauh lebih banyak daripda metformin Kelebihan Memiliki efek pada Kekurangan metabolism Dapat meningkatkan BB dan edema pada 3-5% pasien akibat : penumpukan lemak subkuta di perifer sementara pengurangan lemak visceral, volume plasma akobat reseptor PPRa di ginjal, edema diakibatkan oleh penurunan ekskresi natrium di ginjal sehingga terjadi peningkatan natrium dan retensi cairan. rosiglitazone dapat Pemakaian glitazone bersamaan dengan insulin tidak disarankan karena akan meningkatkan BB berlebih dan retensi cairan. BB yang bermakna sama bahkan lebih dari SU serta edema Bisa ada keluhan ispa, sakit kepala, anemia delusional (Hb) Insiden fraktur ekstremitas distal pada wanita meningkat Glitazone dihentikan bila terjadi monoterapi dan dapat

glukosa, dapat meningkatkan respon sel pancreas dengan menurunkan

glukotoksisitas dan lipotoksisitas Dapat merangsang beberapa ekspresi beberapa protein yang

memperbaiki sensitifitas insulin dan dapat memperbaiki glikemia (GLUT 1, GLUT 4 dll) Sediaan

meningkatkan LDL dan HDL namun tidan berpengaruh pda trigliserida Sediaan pioglitazine bersifat netral pada LDL, namun dapat menurunkan -

trigliserida dan meningkatkan HDL TD, fibrinoksis dan memperbaiki fungsi endotel. Rosiglitazone dan pioglitazone dapat digunakan sebagai kombinasi dengan metformin Rosiglitazone dosis 4-8 mg/hari dapat memperbaiki konsentrasi GDP sekitar 55 mg/dL dab HbA1c sekitar 1,5 % Monoterapi maksimal memperbaiki pioglitazone dosis tunghal konsentrasi dosisi dapat gdp

peningkatan yang berlebih pada ALT dan AST yang lebih dari 3 kali batas atas normal Perlu hati-hati pada pasien dengan penyakit hati, gagal jantung NYHA 3 atau 4 dan edema.

SEKITAR 59-80 MG/Dl DAB hBa1C 1,4-2,6%

Golongan sekretagok insulin

42

Mempunyai efek hipoglikemin ddengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pancreas Mepiluti sulfonylurea dan non sulfonylurea (glinid)

a. Sulfonilurea Untuk diabetes tipe 2 Untuk terapi awal DM secara farmakologis terutama bila gula darah meningkat dan sudah terjadi gangguan pada sekresi insulin Farmakokinetik dan farmakodinamik : Glibenklamid memiliki masa paruh 4 jam pada pemakakain akut. Pada jangka lama yang >12 minggu, masa paruhnya memanjang menjadi 12 jam. Mekanisme kerja sulfonylurea : Merangsang sel pancreas untuk mengeluarkan insulin yang tersimpan. Hanya bermanfaat pada pasien yang masih mampu mensekresi insulin Tidak dapat dipakai pad DM tipe 1 Kelebihan Glibenklamid GDP lebih banyak daripada GDPP masing-masing 36% dan 21% SU monoterapi dapat HbA1c 1,52% SU selalu dimulai dosis rendah untuk menghindari hipoglikemi Jika GD sangat tinggi dapat Kekurangan Pada pemaiakan jangka lama,

efektifitas obat ini berkurang Pasien dapat hipoglikemi bila asupan pasien tidak adekuat Untuk orang tua pilih obat kerja singkatobat SU dengan masa kerja panjang sebaiknya tidak dipakai pada orang usia lanjut. Bisa menyebabkan hipoglikemia pada pasien gagal ginjal, gangguan fungsi hati berat jika dipakai bersama obat sulfa. BB 4-6 kg Meyebabkan efek samping gangguan encernaan Fotosensitifitasgangguan enzim hati Kontraindikasi pada DM tipe 1, ibu hamil, ibu menyusui dan pengguna
43

diberikan SU dengan dosis lebih besar dengan perhatian khusus. Bila DGP <200 mg/dL, SU dimulai dosis kecil dan titrasi bertahap setelah 1-2 minggu sehingga GDP 90-130 mg/dL Bila GDP > 200mg/dL dimulai dosis SU yang lebih besar Jika diberikan 1 kali sehari

sebaiknya diberikan waktu makan

pagi dan makan porsi besar Sebaiknya diberikan jam sebelum makan supaya absorbs lebih baik Kombinasi Su dan insulin

obat sulfa.

berdasarkan pada rerata GDP setiap hari Dengan memberikan dosis insulin kerja sedang/ insulin dengan glargin malam hari, produski glukosa hati malam dapat dikurangi sehingga GDP Kombinasi SU dan insulin lebih baik daripada insulin sendiri, karena dosis insulin lebih rendah dan diperlukan insulin lebih rendah dan cara ini lebih dapat diterima pasien daripada multipel injeksi insulin.

b. Glinid Mekanisme kerja melalui SUR (sulfonylurea reseptor) Mempunyai struktur mirip SU Masa kerjanya lebih pendek Glinid digunakan sebagai obat prandial Repaglinid dan nateglinid keduanya diabsorpsi cepat setelah pemberian oral dan cepat dikeluarkan melalui metabolism dalam hati, oleh karena itu diberikan 2-3 kali sehari. Repaglinid dapat menurunkan GDP walaupun waktu paruh singkat karena lama menempel pada komplek SUR sehingga menurunkan equivalen HbA1c pada SU. Nateglinid memiliki masa tinggal lebih singkat dan tidak menurunkan GDP. Repaglinid dan rateglinid merupakan sekretagok yang khusus GDPP dengan edek hipoglikemik minimal Glinid tidak begitu kuat HbA1c.

Penghambat -glukosidase (acarbose)

44

Obat ini secara komoetitif mengahmbat kerja enzim alfa glukosidase di dalam saluran cerna sehingga dapat menurunkan penyakit glukosa dan menurunkan hipoglikemi dan tidak berpengaruh pada kadar insulin.

Bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak berpengaruh pda kadar insulin. Kelebihan Kekurangan Agar dapat efek maksimal, oabt ini harus diberikan segera pada saat

Dapat digunakan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan insulin,

metformin, glitazon atau SU Monterapi acarbose dapat menurunkan GDPP 40-60 mg/dL dan GDP 10-20 mg/dL, HbA1c 0,5-1 % Kombinasi bersama SU, metformin dan insulin, acarbose menurun lebiha -

makanan utama (harus pada saat suapan pertama), karena kerjanya yang

kompetitif, jadi sudah harus ada pasa saat makanan utama, pada saat yang sama saat karbohidrat ada di usus halus. Jika diberikan 10-15 menit sebelum atau sesudah makan akan mengurangi

banyak sebesar 0,3-0,3% dan GDPP rata-rata 20-30 mg/dL dari keadaan sebelumnya. -

dampak pengobatan GDPP. Efek samping maldigesti berupa

gangguan pencernaan, diare Dapat menghambat bioavailibilotas

metformin bila diberikan bersamaan pada orang normal Kontraindikasi pada IBS, obstruksi

saluran cerna, sirosis hati, gangguan fungi ginjal.

Golongan Inkretin Mimetik dan Penghambat DPP-4 Inkretin adalah hormone yang diproduksi oleh usus halus dan mancul sebagai respon terhadap peningkatan GDPP. Inkretin dibagi menjadi GIP (glukoagon inhibitor peptide) dan GLP-1(glucagon like peptide-1). GLP-1 dapat meningkatkan sekresi insulin dan menghambat sekresi glucagon. GIP tidak mempengaruhi selresi glucagon.

45

Kinkretin mimetic Digunakan analog GLP-1 yang

Penghambat DPP-4 Mengahmbat kerja DPP-3 sehingga mencegah degradasi GLP-1 Efek sekitar 12 jam Menurunkan GDP, menurunkan

resisten terhadap DPP-4 sehingga waktu paruhnya cukup panjang Contohnya: eksenatid dan liraglutid Eksenatid dapat meningkatkan

GDPP tapi tidak mempengaruhi kadar insulin plasma Tidak meningkatkan BB dan tidak meningkatkan hipoglikemia Contoh: sitagliptin dan vildagliptin Dapat digunakan untuk diabetes tipe 2 sebagai monoterapi atau kombinasi dengan metformin, sulfonylurea,

sekresi insulin setelah oemberian glukosa per oral dan menekan sekresi glucagon, pengosongan memperlambat lambung dan

mengurangi asupan makanan. Dapat meningkatkan proliferasi sel bera pancreas Secara subkutan dapat menurunkan GDP, GDPP, HbA1c Penurunan BB secara bermakna

tiazodinedion. Kontraindikasi untuk diabetes tipe 1.

Terapi Insulin

Terapi insulin lebih utama dipakai untuk pengobatan diabetes melitus tipe 1, tapi bisa juga digunakan untuk beberapa jenis diabetes melitus tipe 2.

Spesies insulin/ sumber insulin: 1. Insulin sapi Berbeda dari insulin manusia pada 3 asam amino. Paling antigenik dibandingkan sumber insulin lainnya. 2. Insulin babi Berbeda dari insulin manusia pada 1 asam amino. 3. Insulin manusia Dibuat dengan teknologi rekombinan DNA (biosintesis) atau konversi dari insulin babi menjadi insulin manusia (semisintetik). Insulin manusia kurang antigenik dibandingkan insulin babi/sapi.

Tipe Insulin:
46

1. Insulin kerja singkat (short acting) Yaitu insulin regular. Insulin short acting yang beredar di Indonesia adalah Actrapid, Humulin. Efek puncak = 2-4 jam dan lama kerjanya = 6- 8 jam 2. Insulin kerja cepat (rapid acting) Cepat diabsorpsi. Adalah insulin analog seperti Hovorapid, Humalog, Apidra. 3. Insulin kerja sedang (menengah) Yaitu NPH termasuk Monotard, Insulatard dan Humulin N. NPH mengandung protamin dan sejumlah zink yang terkadanag menjadi penyebab reaksi imunologik, mempunyai pengaruh urtikaria pada lokasi suntikan. Efek puncak = 4-12 jam. Lama kerjanya = 18-24 jam 4. Insulin kerja panjang Punya kadar zink yang tinggi untuk memperpanjang waktu kerjanya. Insulin basal eperti Glargine (Lantus) dan Detemir (Levemir) dapat memenuhi kebutuhan basal insulin selama 24 jam (lama kerjanya = 24 jam) tanpa adanya efek puncak. 5. Mixed Mixed insulin adalah kombinasi dengan proporsi yang spesifik insulin intermediateacting dan insulin long-acting insulin. Dosis dan penggunaan insulin:

47

Teknik penyuntikan: Kedua tangan dan daerah yang disuntik harus bersih Tutup vial diusap dengan isopropil 70% Setelah insulin masuk ke alat suntik, periksa apakah ada gelembung udara atau tidak. Gelembung udara dapat mengurangi dosis insulin. Jika ada gelembung, ketuklah alat suntik pada posisi tegak Penyuntikan dilakukan pada jaringan subkutan umumnya 90. Pada anak dan psien kurus, kulit dijepit dan disuntik dengan sudut 45 agar tidak terjadi penyuntikan IM. Bila suntikan terasa sakit atau terjadi perdarahan, tekan daerah tersebut selama 5-8 detik. Untuk mengurangi rasa sakit pada penyuntikan, lakukan penyuntikan pada suhu kamar,usahakan otot yang disuntik tidak tegang, tunggu alkohol yang dipakai sebagai desinfektan mengering dan penyuntikan tidak menggunakan jarum yang sudah tumpul.

Efek samping: Hipoglikemia Bluret vision (pada awal terapi) Reaksi alergi seperti urtikaria, anafilaksis Insulin adalah polipeptida , jika bergabung dengan protein dapat dianggap sebagai alergen. Lipodistrofi Lipoatrofi jaringan lemak subkutan di tempat suntikan karena varian respon imun terhadap insulin. Lipohipertrofi (penumpukan lemak) pada lemak subkutan karea efek lipogenik insulin yang tinggi pada tempat suntikan. 7. Senam Kaki Diabetes a. Tujuan Senam kaki diabetes bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi darah pada kaki penderita diabetes melitus untuk mencegah terjadinya luka. b. Indikasi

48

Indikasi senam kaki ini dapat diberikan kepada seluruh penderita diabetes melitus tipe 1 maupun tipe 2. Sebaiknya diberikan latihan ini sejak pasien didiagnosa menderita diabetes melitus sebagai pencegahan dini. c. Prosedur Duduk tegak diatas sebuah bangku 1. Gerakkan jari-jari kedua kaki anda seperti bentuk cakar dan luruskan kembali, lakukan 10 kali. 2. Angkat ujung kaki, tumit tetap diletakkan diatas lantai, turunkan ujung kaki, kemudian angkat tumitnya dan turunkan kembali, lakukan 10 kali. 3. Angkat kedua kaki anda, putar pergelangan kaki ke arah samping, turunkan kembali kelantai dan gerakkan kearah tengah, lakukan 10 kali. 4. Angkat kedua tumit anda, putar kedua tumit kearah samping, turunkan kembali kelantai dan gerakkan ketengah, lakukan 10 kali. 5. Angkat salah satu lutut, luruskan kaki anda, gerakkan jari-jari kaki anda kedepan, turunkan kembali kaki anda, dan lakukan hal yang sama dengan kaki yang sebelahnya, lakukan 10 kali. 6. Luruskan salah satu kaki anda diatas lantai, keudian angkat kaki tersebut, gerakkan ujung-ujung jari kearah muka anda, turunkan tumit anda kelantai dan lakukan pada kaki anda yang sebelahnya, lakukan 10 kali. 7. Seperti latihan sebelumnya, tetapi kali ini dengan kedua kaki bersamaan, lakukan 10 kali. 8. Angkat kedua kaki anda, luruskan dan pertahankan posisi tersebut, gerakan kaki anda pada pergelangan kaki kedepan dan belakang, lakukan 10 kali. 9. Luruskan salah satu kaki anda dan angkat, putar kaki anda pada pergelangan kaki anda, tuliskanlah diudara dengan kaki anda angka 0-9, lakukan pada kaki sebelahnya. 10. Selembar koran dilipat-lipat dengan kaki menjadi bentuk bulat seperti bola, kemudian dibukakan kembali dengan menggunakan kedua kaki seperti bentuk semula, bagi koran menjadi 2 bagian dengan kedua kaki, sobek kecil-kecil salah satu bagian koran, sobekan tadi diambil menggunakan kedua kaki dan diletakkan diatas koran yang satunya, bungkuslah semuanya dengan kedua kaki membentuk bola.

49

50

51

8. Patokan Gula Darah Sewaktu dan Gula Darah Puasa Normal Gula darah puasa = 75 115 mg/dl Gula darah sewaktu = <200 mg/dl 9. Obat yang Dapat Meningkatkan Glukosa Darah Asparaginase Antipsikotik Kortikosteroid - bloker 2- agonis Cyclosporin Diazoxid Diuretik Asam Nikotinat Kontrasepsi oral Protease inhibitor Tacrolimus

10. Perawatan Kaki Pasien Diabetes Melitus 4. Bersihkan kaki setiap hari sewaktu mandi dengan air bersih dan sabun mandi. Keringkan dengan handuk lembut dan bersih terutama pada sela jari kaki. 5. Berikan pelembab pada kaki yang kering agar kulit tidak retak tapi jangan berikan pelembab pada sela-sela jari kaki karena akan menjadi sangat lembab dan dapat menimbulkan tumbuhnya jamur. 6. Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari kaki, tidak terlalu pendek atau terlalu dekat dengan kulit, kemudian kikir agar kuku tidak tajam. 7. Pakai alas kaki untuk melindungi kaki agar tidak luka. 8. Gunakan sepatu atau sandal yang baik sesuai ukuran dan enak dipakai. Panjang sepatu inchi lebih panjang dari jari-jari kaki terpanjang saat berdiri dengan bentuk ujung sepatu lebar dan tinggi tumit < 2 inchi. 9. Periksa sepatu sebelum dipakai, apakah ada kerikil atau benda tajam. Lepas sepatu setiap 4-6 jam serta gerakkan pergelangan dan jari-jari kaki agar sirkulasi darah tetap baik.
52

10. Bila menggunakan sepatu baru, lepas setiap 2 jam kemudian periksa keadaan kaki. 11. Bila ada luka kecil, obati dan tutup dengan pembalut bersih. 12. Segera ke dokter bila kaki mengalami luka 13. Periksakan kaki ke dokter secara rutin.

10. Mengapa Tn. D merasa kebas? Teori poliol pathway, glukosa pada saraf perifer tidak hanya tergantung dari insulin. Karena itu, kadar gula dalam darah yang tinggi pada pasien diabetes menyebabkan konsentrasi gula yang tinggi pada saraf. Akibatnya aktifasi jalur polyol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel sarf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga terjadi edema saraf yang mengakibatkan pasien akan merasakan kebas atau kesemutan bisa juga gangguan sensitivitas lainnya.

11. Apa yang menyebabkan luka Tn. D sulit sembuh?

Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi. Pada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa sakit, jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebirubiruan, kemudian pada akhirnya dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh (sepsis). Bila terjadi gangguan saraf, disebut neuropati diabetik dapat timbul gangguan rasa (sensorik) baal, kurang berasa sampai mati rasa. Selain itu gangguan motorik, timbul kelemahan otot, otot mengecil, kram otot, mudah lelah. Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong di atas bagian yang membusuk tersebut. Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosklerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati

53

diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki. Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu. Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren. Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan memintas tempat infeksi di kulit. 12. Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan luka sulit sembuh dan rasa kebas?

Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari imunoglobulin G.

Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan , sedang, sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik Gejala dari penyakit ini antara lain bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah kaki), seringnya bergerombol dan menyerupai rash. Bintik tersebut ,dikenal dengan petechiae, disebabkan karena adanya pendarahan dibawah kulit .

Memar atau daerah kebiruan pada kulit atau membran mukosa (seperti di bawah mulut) disebabkan pendarahan di bawah kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang
54

jelas. Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP. Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Pendarahan pada otak jarang terjadi, dan gejala pendarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit berkonsentrasi, atau gejala yang lain. 13. Diabetes melitus dan dermatitis impetigo (mengapa pasien DM biasa mengeluh gatal-gatal?)

DM sering diikuti manifestasi pada kulit yang disebabkan adanya efek metabolik di dalam mikrosirkulasi dan berubahnya susunan kolagen di kulit mengakibatkan banyaknya kelainan yang mungkin terjadi pada kulit penderita DM. Glikogen sel-sel kulit meningkat mengakibatkan diabetes kulit. Glukosa kulit berkonsentrasi tinggi di daerah intertrigasi. Hal ini yang mempermudah terjadinya dermatitis atau infeksi bakterial dan jamur. Hubungan dengan pruritus, di beberapa sumber mengatakan hubungannya dengan hiperglikeminya dan selain itu juga mungkin terjadi karena iritabilitas ujung-ujung saraf dan kelainan-kelainan metabolik di kulit. 14. Apakah ada kemungkinan ibu hamil yang mengalami diabetes melitus akan melahirkan anak yang tidak mengalami diabetes melitus? Anak dari ibu DM kebanyakan akan mengalami hipoglikemi pada awal kelahiran itu disebabkan dari sekresi insulin bayi tersebut berlebihan yang dikarenakan tubuh bayi masih beradaptasi dengan kondisi darah si ibunya yang hiperglikemi dengan cara mensekresi insulin. Karena hiperinsulin yang dialami bayi tersebut dapat mengakibatkan bayi lahir dengan faktor resiko obesitas yang lebih besar. Bayi dari ibu diabetes tidak sertamerta akan mengalami diabetes secara langsung melainkan hal tersebut dapat meningkatkan faktor resiko terjadinya diabetes pada bayi tersebut pada masa yang akan datang di tambah dengan keadaaan bayi terrsebut yang juga dapat menjadi obesitas pada masa yang akan datang di karenakan faktor hiperglikemi ibunya tadi.
55

Seperti yang diketahau bahwa hubungan antara DM dan obesitas sangat erat karena obesitas dapat mengakibatkan resistensi insulin. Oleh karena itu bayi dari ibu DM memiliki faktor resiko yang lebih besar mengalami DM kelak dari orang biasa walaupun memiliki keturunan DM dari ayahnya.

Kesimpulan: Tn. D mengalami neuropati yang disebabkan oleh diabetes melitus

56

DAFTAR PUSTAKA

Faiz, Omar, dkk. 2004. At a Glance Anatomi. Jakarta: Erlangga

Gunawan, Sulistia Gan. 2009. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Guyton, A.C. 2004. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia London: WB Saunders Company:

Pearce, Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT. Gramedia

Price. S.A dan Wilson, L.M. 2002. Patofisiologi Edisi Keenam. Jakarta : EGC. Priyanto. 2009. Farmakoterapi dan Terminologi Medis. Jakarta: Lembaga Studi dan Konsultasi Farmakologi (Leskonfi)

Purnamasari, Dyah. 2009. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : Interna Publishing

R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong. 2005. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. USA: Lippincot Williams & Wilkins Inc

Soegondo, Sidartawan dkk. 2011. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu: Sebagai Panduan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi Dokter dan Edukator. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI Vaskuler. 2012. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Jakarta: Binarupa Aksara Tim Dokter RS Mediros. http://www.pjnhk.go.id/content/view/2667/36/

Tortora, Gerrard J and Bryan H. Derrickson. 2009. Principles of Anatomy and Physiology, 12th edition, Volume 2. Asia : John Wiley and Sons.

57

58