Laporan Tutorial

MODUL II (SKENARIO 1) GANGGUAN PENGLIHATAN OPHTALMOLOGI SISTEM SPESIAL SENSE

OLEH: KELOMPOK 2 LUTFI AHMAD ABDUL HADY AZ-ZACKY ARIS EKO SUPRAPTO ELISA VINA JAYANTI NUR INZANA DEWI OCTAVIA IVANA YUSUF ANDI ASAD MUBARAQ ANDI FITRI EKAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

Skenario Seorang pasien laki-laki, 56 tahun datang ke poliklinik mata dengan keluhan penurunan ketajaman penglihatan. Tidak ada riwayat memakai kaca mata, mata merah dan trauma pada mata sebelumnya.

Kata Kunci: Laki-laki 56 tahun Penurunan ketajaman penglihatan Tidak ada riwayat pemakaian kaca mata Tidak ada riwayat mata merah dan trauma pada mata.

Pertanyaan: 1. Bagaimana anatomi,fisiologi dan histologi dari mata ? 2. Penyebab terjadinya penurunan ketajaman penglihatan? 3. Penyakit-penyakit apa saja yang bisa menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan? 4. Defenisi,etiologi,Patomekanisme,Gambaran klinis, penatalaksanaan, prognosis, dan komplikasi dari masing-masing DD ! 5. Anamnesis dan pemeriksaan Fisis?

Jawaban: 1. Anatomi Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar ke dalam, lapisanlapisan tersebut adalah : (1)

sklera/kornea, (2) traktus uvea, dan (3) retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar, sklera,yang membentuk bagian putih mata. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkasberkas cahaya ke interior mata. Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk memberi makan retina. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen di sebelah luar dan sebuah lapisan syaraf di dalam. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadiimpuls syaraf.

Struktur mata manusia berfungsi utama untuk memfokuskan cahaya ke retina. Semua komponenkomponen yang dilewati cahaya sebelum sampai ke retina mayoritas berwarna gelap untuk meminimalisir

pembentukan bayangan gelap dari cahaya.Kornea dan lensa berguna untuk mengumpulkan cahaya yang akan difokuskan ke retina, cahaya ini akan menyebabkan perubahan kimiawi pada sel fotosensitif di retina. Hal ini akan merangsang impulsimpuls syaraf ini dan menjalarkannya ke otak. Mata menangkap pola iluminasi dalam lingkungna sebagai gambaran optik pada sebuahlapisan sel-sel peka cahaya yaitu retina, seperti sebuah kamera menangkap bayangan pada film.Seperti film yang dapat dicuci cetak untuk menghasilkan gambar yang mirip dengan bayangan asli,demikian juga citra yang dikode diretina disalurkan melalui serangkaian pengolahan visual yang semakin kompleks setiap langkahnya sampai akhirnya secara sadar dipersepsikan sebagaigambar yang mirip dengan gambar asli. Kornea merupakan struktur unik, yang sangat transparan, mempunyai sifat pelindung dan reparatif yang baik.Kornea adalah jendela optik bagi mata yang membenarkan manusia untuk melih at. Sifat kornea yang transparan dengan 43 dioptri menjadikan kornea media refraktor terpenting dalam struktur mata.Rata-rata diameter kornea adalah 11,5 mm (vertikal) dan 12 mm(horizontal).Kornea memiliki tiga fungsi utama : a. Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan airmata prekornea. b. Transmisi cahaya dengan minimal distorsi ,penghamburan dan absorbsi. c. Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu penampilan optikal. Otot - otot mata terdiri dari dua tipe; ekstrinsik dan intrinsik. Otot otot intrinsi bersifat volunter ( dibawah sadar ), diluar bola mata yang mengontrol pergerakan diluar mata. Otot otot intrinsik bersifat

involunter ( tidak disadari ) berada dalam badan ciliary yang mengontrol ketebalan dan ketipisan lensa, iris dan ukuran pupil. Sudut filtrasi ini terdapat didalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran descemet dan membran bowman lalu ke posterior 0,75 mm, kemudian kedalam mengelilingi kanal schelmm dan trabekula sampai ke COA. Akhir dari membran descemet disebut garis schwalbe. Limbus terdiri dari 2 lapisan epitel dan stroma. Epitelnya dua kali setebal epitel kornea. Didalam stromanya terdapat serat serat saraf dan cabang akhir dari A. siliaris anterior. Bagian terpenting dari sudut foltrasi adalah trabekula, yang terdiri dari : 1. Trabekula korneoskeral, serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea dan menuju kebelakang, mengelilingi kanal schelmm untuk berinsersi pada sklera. 2. Trabekula uveal, serabut berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke skleralspur ( insersi dari m. siliarir ) dan sebagian ke m. siliaris meridional. 3. serabut berasal dari akhir membran descemet ( garis schwalbe ), menuju kejaringan pengikat m. siliaris radialis dan sirkularis. 4. Ligamentum pektinatum rudimenter, berasaal dari dataran depan iris menuju ke depan trabekula. Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, jaringan homogen, elastis, dan seluruhnya diliputi endotel. Keseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang, sehingga bila ada darah dalam canal schelmm, dapat terlihat dari luar. Alis adalah dua potong kulit tebal melengkung yang ditumbuhi bulu. Alis dikaitkan pada otot oto sebelah bawahnya serta berfungsi melindungi mata dari sinar matahari yang terlalu terik. Kelopak Mata. Kelopak mata merupakan dua lempengan yaitu lempeng tarsal yang

terdiri dari jaringan fibrus yang sangat padat, serta dilapisi kulit dan dibatasi konjuktiva. Fungsi refraksi mata: berkas-berkas cahaya yang jatuh di atas mata akan menimbulkan bayangan yang telah difokuskan pada retina. bayangan itu menembus dan diubah oleh kornea, lensa, badan-badan akueus, dan vitreus. Konjungtiva adalah selaput lendir yang melapisi sisi dalam kelopak mata, serta menutupi bagian depan skelra. Selaput itu bersambung dengan selaput lendir yang melapisi saluran mata, kantong air mata, dan juga bersambung dengan saluran nasolakrimal. Bila kelopak mata ditutup, kelopak itu dapat berubah menjadi kantong tertutup sehingga obat tetes mata dapat diteteskan ke dalam kantong itu. Dengan demikian, tetesan obat itu dapat membawakan pengaruh atau akibat untuk mata. Sebelum hanyut dalam saluran air mata, cara ini sebaiknya dipakai jika hendak mencuci mata. Peralatan lakrimal. Kelenjar-kelenjar air mata terdiri atas kelenjar majemuk, yang terletak pada sudut luar, sebelah atas rongga orbita. Kelenjar-kelenjar itu mengeluarkan air mata yang berada pada pinggir atas dan luar mata, lantas dituangkan ke dalam kantong konjungtiva dari saluran kelenjar lakriminal.

Fisiologi Penglihatan Cahaya masuk ke mata dan di belokkan (refraksi) ketika melalui kornea dan struktur-struktur lain dari mata (kornea, humor aqueous, lensa, humor vitreous) yang mempunyai kepadatan berbeda-beda untuk difokuskan di retina, hal ini disebut kesalahan refraksi.

Mata mengatur (akomodasi) sedemikian rupa ketika melihat objek yang jaraknya bervariasi dengan menipiskan dan menebalkan lensa. Pemglihatan dekat memerlukan kontraksi dari badan ciliary, yang bisa memendekkan jarak antara kedua sisi badan ciliary yang diikuti dengan relaksasi ligamen pada lensa. Lensa menjadi lebih cembung agar cahaya dapat terfokuskan pada retina. Penglihatan yang terus menerus dapat menimbulkan ketegangan mata karena kontraksi yang menetap (konstan) dari otot-otot ciliary. Hal ini dapat dikurangi dengan seringnya mengganti jarak antara objek dengan mata. Akomodasi juga dinbantu dengan perubahan ukuran pupil. Penglihatan dekat, iris akan mengecilkan pupil agar cahaya lebih kuat melelui lensa yang tebal. Cahaya diterima oleh fotoreseptor pada retina dan dirubah menjadi aktivitas listrik diteruskan ke kortek. Serabut-serabut saraf optikus terbagi di optik chiasma (persilangan saraf mata kanan dan kiri), bagian medial dari masing-masing saraf bersilangan pada sisi yang berlawanan dan impuls diteruskan ke korteks visual.

Histologi Sklera :Membentuk segmen bola Bergaris tengah 22 mm Terdiri atas jaringan ikat padat, terutama berkas kolagen gepeng yang berjalinan namun tetap parallel terhadap permukaan organ, cukup banyak substansi dasar, beberapa fibroblast. Permukaan luar (episklera) - Dihubungkan oleh sebuah simpai tenon (sebuah system longgar serat kolagen halus pada lapisan padat jaringan ikat)

- Simpai tenon ini berhubungan dengan stroma konjungtiva longgar pada batas kornea dengan sclera. - Diantara simpai tenon dan sclera terdapat ruang tenon ruang longgar inilah yang memungkinkan bola mata dapat bergerak memutar kesegala arah. - Diantara sclera dan koroid terdapat lamina suprakoroid (lapisan tipis jaringan ikat longgar dengan banyak melanosit, fibroblast dan serat elastin) - Sclera relative avaskular.

Kornea Irisan melintang kornea menunjukan bahwa kornea terdiri atas 5 lapisan 1) Epitel - Berlapis gepeng non keratin - Pada bagian basal epitel ini tampak banyak gambaran mitosis yang mencerminkan kemampuan regenerasi kornea yang hebat - Masa pergantian sel 7hari - Terdapat mikrovili pada sel permukaan kornea - Mikrovili terjulur ke dalam ruangan yang diisi lapisan tipios air mata pra-kornea merupakan lapisan pelindung yang terdiri atas lipid dan glikoprotein. - Lapisan pelindung ini tebalnya 7mikrometer - Kornea memiliki suplai saraf sensoris yang paling besar diantara jaringan mata.

2) Membran bowman - Dibawah epitel kornea

- Merupakan lapisan homogeny - Tebalnya antara 7-12 mikrometer - Terdiri dari serat-sarat kolagen yang bersilangan secara acak, pemadatan substansi interselular, tetapi tanpa sel - Membantu stabilitas dan kekuatan kornea

3) Stroma - Terdiri atas banyak lapisan berkas kolagen parallel yang saling menyilang secara tegak lurus - Serabut kolagen didalam setiap lamel saling berjajar parallel dan melintasi seluruh lebar kornea - Diantara lapisan-lapisan itu terjepit juluran-julurannsitoplasma

fibroblast (gepeng seperti sayap kupu-kupu - Sel dan serat dari stroma terendam dalam substansi glikoprotein amorf yang metakromatik (kondroitin dan sulfat) - Stroma avaskular - Biasanya terdapat sel limfoid membrane (migrating) di dalam kornea.

4) Membran descement - Struktur homogeny - Tebal 5-10 mikrometer - Terdiri atas filament kolagen halis tersusun berupa jalinan 3 dimensi 5) Endotel - Yaitu epitel selapis gepeng - Endotel dan epitel kornea berfungsi memepertahankan kejernihan kornea - Ke 2 lapisan ini mentransport ion natrium ke permukaan apikalnya - Ion klorida dan air ikut secara pasif, sehingga stroma kornea dipertahankan dalambkeadaan yang relative kering.

- Bersama susunana serabut kolagen yang sangat halus dari stroma yang disusun teratur, yang menyebabkan jernihnya kornea. Limbus yaitu batas kornea dan sclera yang merupakan daerah peralihan dari berkas-berkas kolagen bening dari kornea menjadi serat-serat buram putih dari sclera. - Limbus ini sangat vascular - Pembuluh darahnya memegang peranan penting dalam radang kornea - Didaerah limbus yaitu jalinan trabekula membentuk saluran (canal) schlemm yang mengangkut cairan dari kamera okuli anterior - Canal schlemm berhubungan keluar dengan system vena.

Lapisan tengah /lapisan vascular/traktus uveal 1. Koroid Lapisan yang sangat vascular Diantara pembuluh darahnya terdapat jaringan ikat longgar dengan banyak fibroblast, makrofag, limfosit, sel mast, sel plasma, serat kolagen dan serat elastin. Terdapat banyak melanosit (memberi warna hitam yang khas0 Lapisan dalam koroid disebut lapisan koriokapiler karena lebih banyak mengandung pembuluh darah kecil daripada lapisan luar. Fungsi penting untuk nutrisi retina Membrane hialin amorf tipis (3-4 mikrometer)memisahkan lapisan koriokapiler dari retina dikenal sebagai membrane brunch meluas dari diskus optikus sampai ke ora serata Discus optikus ( papilla optikus) daerah tempat nervus optikus memasuki bola mata Koroid terikat pada sclera oleh lamina suprakoroidal (lapisan jaringan ikat longgar dengan banyak melanosit)

2. Korpus siliaris Sebuah perluasan koroid ke anterior setinggi lensa Merupakan cin-cin tebal yang utuh pada permukaan dalam bagian anterior sclera Membentuk segitiga pada potongan melintang Salah satu permukaannya berkontak dengan korpus vitreus, Struktur ->jar ikat longgar : - Banyak serat elastin - Pembuluh darah - Melanosit Muskulus siliaris -> 2 berkas otot polos yang berinsesi pada sclera di anterior dan pada berbagai daerah dari korpus siliaris di posterior. Salah satu berkas ini mempunyai fungsi meregangkan koroid dan berkas lain bila berkontraksi mengendurkan ketegangan pada lensa. Gerakan otot ini penting untuk akomodasi visual. Permukaan korpus siliaris yang menghadap ke korpus vitreus, bilik posterior dan lensa ditutupi oleh perluasan retina ke anterior. Di daerah ini retina hanya terdiri dari 2 lapis sel, yaitu : - Lapisan yang langsung berbatasan dengan korpus siliaris, terdiri atas epitel selaois silindris yang mengandung melanin. - Lapisan yang menutupi lapisan pertama berasal dari lapisan sensoris retina (terdiri atas epitel silindris tanpa pigmen.

3. Prosesus siliaris Juluran mirip tabung dari korpus siliaris Pusatnya ialah jaringan ikat longgar dengan banyak kapiler bertingkap (fenestrated) di tutupi oleh 2 lapis epitel yang sama dengan korpus siliaris Dari prosesus siliaris muncul serat-serat zonula Sel-sel tanpa pigmen dari lapisan memiliki lipatan-lipatan basal. Sel-sel ini membentuk humor akueus.

4. Iris Yaitu perluasan koroid yang sebagian menutupi lensa, menyisakan lubang bulat di pusat yang disebut pupil. Permukaan anterior - Tidak teratur dan kasar - Dibawahnya terdapat jaringan ikat dengan banyak pembuluh darah, beberapa serat, fibroblast dan melanosit. - Lapisan berikutnya yaitu jaringan ikat longgar dengan sangat vaskular Permukaan posterior - Rata - Dilapisi oleh 2 lapis epitel yang sama dengan korpus siliaris dan prosesusnya. Banyaknya pigmen mencegah masuknya cahaya ke dalam mata kecuali ke dalam pupil

Lensa Lensa kristalina berbentuk bikonveks Secara structural terdapat 3 komponen, yaitu : 1. Kapsul Lensa - Tebalnya sekitar 10m di sebelah anterior dan posteriornya 5-6 m - Kapsul ini homogeny, merupakan membrane tidak berbentuk, bersifat elastis, kaya akan KH - Mengandung glikoprotein dan kolagen tipe IV - Pada kapsul lensa melekat serat zonula yang berjalan ke badan siliar sebagai igamen suspensorium atau penyokong 2. Epitel Subkapsular - Terletak di bawah kapsular - Hanya ada pada permukaan anterior

- Terdiri atas selapis sel epitel kuboid - Bagian dasar sel ini terletak di luar berhubungan dengan kapsula - Apeksnya terletak di dalam dan membentuk kompleks junctional dengan serat lensa - Ke arah equator sel ini bertambah tinggi dan beralih menjadi serat lensa - Lensa tumbuh sepanjang kehidupan dengan penambahan serat lensa

3. Substansi lensa - Terdiri dari serat lensa yang berbentuk prisma heksagonal - Panjangnya 8-10mm, Lebar 8-10 m, tebal 2 m - Sebagian besar serat tersusun secara konsentris dan sejajar permukaan lensa - Pada korteks serat yang lebih muda menganndung beberapa inti dan organel - Di bagian tengah serat yang lebih tua telah kehilangan inti dan tampak homogen Lensa mata sama sekali tanpa pembuluh darah, karena tanpa pembuluh darah maka lensa mendapat nutrisi dari humor akueus dan badan vitreus Lensa bersifat tembus cahaya Membrane plasma serat lensa sangat tidak permeabel

Korpus Vitreus Menempati ruangan mata di belakang lensa Merupakan gel transparan, terdiri atas kolagen, glikosaminoglikan dimana unsure utamanya adalah asam hialuronat

Lapisan Dalam (Retina) Terdiri dari 2 bagian :

- Posterior : bagian fotosensitif - Anterior : tidak fotosensitif Bagian Anterior (Epitel Pigmen) - Terdiri atas sel silindris dengan inti di basal - Daerah basal sel melekat pada membrane Bruch - Sitoplasmanya memiliki banyak mitokondria, RE licin, granul melanin di sebelah sitoplasma apical - Apeks sel memiliki mikrovili

Bagian Posterior (Retina Pars Optika) - Terdiri atas sekurang-kurangnya 15 jenis neuron dan sel-sel membentuk sekurang-kurangnya 38 jenis sinaps - Terdiri atas 3 lapisan : Lapisan luar Terdiri atas sel batang dan kerucut Sel Batang - Terdiri atas segmen luar dan segmen dalam - Segmen luar : - fotosensitif ( berbentuk batang luar terdiri atas banyak cakram gepeng bermembran yang bertumpuktumpik mirip uang logam) - Dipisahkan dari segmen dalam oleh sebuah penyempitan - Cakram gepeng mengandung pigmen yang disebut ungu visual atau rhodopsin yang memutih oleh cahaya dan mengawali rangsangan visual. - Segmen dalam : - mengandung alat metabolic untuk biosintesis dan proses penghasil energy - Banyak mengandung glikogen dan memiliki banyak kumpulan mitokondria,. ini

- Poliribosom banyak terdapat dibawah daerah mitokondria, terlibat dalam sintesis pritein. - Membantu penglihatan di tempat gelap Sel Kerucut - Merupakan neuron panjang - Tiap retina memiliki 6 juta sel kerucut - Strukturnya serupa dengan sel batang, hanya terdapat perbedaan dalam hal bentuk dan struktur segmen luarnya. Dimana pada sel kerucut membrane luarnya tidak

bergantung dari membrane plasma luar, tapi timbul sebagai invaginasi darinya. Protein yang baru dibentuk tidak ditimbun tapi tersebar merata pada segmen luar. - Terdapat 3 jenis sel kerucut fungsional yang tidak bisa dibedakan cirri morfologinya. Tiap jenis mengandung fotopigmen kerucut yang disebut iodopsin. - Membantu penglihatan di tempat terang Lapisan Tengah Terdiri atas sel-sel bipolar Menghubungkan sel batang dan kerucut dengan sel ganglion Sel bipolar difus memiliki sinaps dengan 2 atau lebih fotoreseptor Sel bipolar monosinap mempunyai satu sinaps Lapisan Dalam Terdiri atas sel-sel ganglia Selain berhubungan dengan sel bipolar, menjulurkan aksonnya ke daerah khusus pada retina, tempat mereka berkumpul membentuk nervus optikus

 Daerah tersebut bebas dari reseptor dan karenanya di sebut bintik tua / papilla nervus optikus / kepala nervus optikus / diskus optikus. Pada kutub posterior sumbu optic terletak fovea, sebuah lekukan dangkal dengan retina yang bagian pusatnya sangat tipis. Hal ini disebabkan oleh sel ganglion dan sel bipolar berkumpul di tepi lekukan ini, sedang bagian pusatnya ditempati oleh sel kerucut. Cahaya langsung jatuh pada kerucut di bagian pusat fovea yang membantu ketajaman penglihatan Selain ketiga jenis sel utama terdapat jenis sel lain, yaitu : 1. Sel Horizontal, menghubungkan fotoreseptor-fotoreseptor berbeda 2. Sel Amakrin, menghubungkan sel-sel ganglia 3. Sel Penyokong

2. Penyebab Penurunan ketajaman penglihatan

3. Diagnosis Differntial a. Katarak Senilis b. Hipertensi Retinopaty c. Diabetes Retinopaty d. Neuritis Optik e. ARMD