ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Muhammad Amin PENDAHULUAN Diagnosis suatu penyakit dapat ditegakkan setelah mendapatkan informasi

tentang : 1. Riwayat Penyakit 2. Tanda penyakit 3. Pemeriksaan tambahan Riwayat penyakit digali melalui wawancara antara dokter dan penderita yang disebut Anamnesis. Tanda penyakit diperoleh melalui pemeriksaan fisik oleh dokter kepada penderita. Pemeriksaan tambahan adalah pemeriksaan yang dibutuhkan untuk melengkapi anamnesis dan pemeriksaan fisik misal, x foto, faal paru dl, pada makalah ini tidak dibicarakan. ANAMNESIS Berbicara dengan penderita dan mendapatkan riwayat kesehatan penderita merupakan bagian yang pertama dan terpenting dalam proses penegakan diagnosis penderita. Informasi yang diperoleh dari anamnesis ini dapat memberikan gambaran kearah perkiraan diagnosis atau bahkan tindakan segera yang diperlukan untuk menolong jiwa penderita. Arti yang lebih luas anamnesis adalah adalah pengumpulan data, wawasan tentang keluhan penderita, komunikasi antara dokter dan penderita, membangun saling pengertian antara dokter dan penderita. Struktur dan tujuan anamnesis 1. Pencatatan data penderita Pencatatan data penderita merupakan data awal dari anamnesis yaitu : Tanggal dilaksanakannya wawancara Identitas penderita : umur, jenis kelamin, suku bangsa, tempat kelahiran, pekerjaan, Sumber wawancara : - autoanamnesis, bila langsung dari penderita sendiri - hetero anamnesis , bila dari sumber lain, misal, keluarga, teman, polisi, surat rujukan, rekam medis dll 2. Keluhan Utama Keluhan utama adalah satu atau lebih simtom atau sesuatu yang berhubungan dengan penyebab penderita datang ke dokter. Kedaan sakit pada saat anamnesis merupakan perwujudan keluhan utama dan memberikan gambaran secara jelas bagaimana tiap simtom bisa terjadi. 3. Riwayat masa lalu Diperoleh melalui eksplorasi kondisi sebelum sakit, kecelakaan yang pernah dialami, tindakan medis yang pernah dialami 4. Status keadaan pada saat sakit Ditanyakan mengenai kondisi lingkungan, kebiasaan, alergi, imunisasi, pengobatan yang terakhir 5. Riwayat keluarga Untuk menilai risiko penderita pada penyakit-penyakit tertentu 6. Riwayat psikososial 7. Riview system Ditanyakan tentang simtom umum dari setiap organ tubuh dan coba mengidentifikasi masalah yang oleh penderita tidak diutarakn secara spontan.

Teknik Reseptif Melihat Mendengar Mencatat reaksi emosional eenderita Manipulatif Memacu penderita berceritera Membatasi penderita berceritera Membuat ringkasan Memformulasi pertanyaan Keluhan Utama Keluhan utama adalah keluhan yang menyebabkan penderita datang ke dokter. Setelah dapat diidentifikasi keluhan utama penderita maka pertanyaan terfokus pada keluhan tersebut antara lain ditanyakan : Lokasi Kualitas Kuantitas Waktu Kondisi Fator yang berpengaruh Gejala pendamping Pada penyakit paru atau respirasi keluhan utama yang sering adalah : 1. Batuk Mendadak : faringitis, trakeitis, common cold Kronik : PPOK, bronkitis kronik (BK) Batuk kering : common cold, faringtis Batuk berdahak : bronkhitis kronik, Tuberkulosis (TB), bronkiektasis 2. Dahak Jumlah Warna : purulen, hijau Campur darah Waktu : Pagi hari (BK, Bronkiektasis) 3. Batuk Darah Dapat berasal dari saluran pernafasan bawah / atas Bedakan dengan hematemesis Dapat disebabkan oleh : TB, kanker, pnemonia, bronkiestasis. 4. Nyeri Dada Pleropulmonal : pleritis Trakeobronkial : trakeitis Kardiovaskuler : infark Jantung Esofageal/mediastinal : pnemomediastinum Neroritis interkostal : herpes Neromuskuloskeletal : mialgia 5. Sesak nafas Akut : pnemotoraks, pnemonia, atelektasis, edema paru

 Kronik : PPOK, gagal jantung, bronkitis kronik, TB 6. Sesak nafas berulang Sesak hanya terjadi pada waktu serangan Di luar serangan normal Ada hubungan dengan paparan alergen Terdapat pada asma bronkial Pada asma istilah yang dikenal penderita adalah mengi/bengek PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan penderita dengan atau tanpa memakai alat bantu. pemeriksaan yang dilakukan pada

Pengetahuan Teori Dasar Paru Penyakit pada jaringan paru, plera atau dinding toraks dapat mengakibatkan perubahan : Bentuk Distensibilitas/pergerakan Penghantaran Getaran Bentuk Bentuk dan ukuran torak dapt berubah akibat kelainan pada jaringan paru, plera dan dinding toraks. Perhatikan : Diameter dada (sagital , anteroposterior) : barrel chest pada PPOK Simetris/asimetris : asimetris pada efusi plera, pneumotoraks, fibrosis Ruang antar iga : melebar pada PPOK, efusi plera, pneumotoraks dan menyempit pada schwarte, fibrosis paru, atelektasis Benjolan : tumor dada Tulang iga : fraktur Tulang belakang : skoliosis, kifosis Pergerakan dada Penilaian pergerakan dada adalah gerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris atau tidak. Pergerakan menurun terjadi pada : 1. Gangguan Otot 2. Tahanan dinding toraks meningkat 3. Distensi Paru menurun 4. Kompresi jaringan Paru Penghantaran Getaran Getaran dapat diketahui melalui alat peraba atau suara yang ditimbulkan. Getaran yang dirasakan dapat normal, melemah atau meningkat. Sedangkan suara yang ditimbulkan dibedakan atas: Nada Nada ditentukan oleh frekuensi. Frekuensi rendah memberikan nada rendah. Nada juga dipengaruhi oleh panjang dan penambpang tabung yang menghantarkan getaran tersebut. Makin pendek dan makin kecil diameter penampangnya makin tinggi nada yang ditimbulkan. Percabangan saluran pernapasan makin ke perifer makin pendek dan penampangnya makin kecil sehingga suara yang ditimbulkan semakin tinggi nadanya.

Intensitas suara Besar energi yang diperlukan untuk menimbulkan suara menentukan intensitas suara. Perubahan medium yang dilalui getaran mempengaruhi intensitas suara karena getaran akan dipantulkan atau diserap. Timbre Timbre adalah sifat atau kualitas suara. Suara yang ditimbulkan oleh getaran dari paru mempunyai timbre yang berbeda, misal : bernapas, berbisik, perkusi dll. Kelainan dasar paru Kelainan dasar penyakit paru dibedakan atas tiga komponen: 1. Kelainan saluran pernapasan; Penyempitan Sekret dalam lumen saluran pernapasan Saluran pernapasan tertutup total 2. Kelainan parenkim paru Konsolidasi : alveoli terisi cairan atau sel Emfisema : pelebaran distal bronkioli, parenkim paru mengandung udara yang lebih banyak daripada keadaan normal Kavitas: kerusakan jaringan paru sehingga terbentuk rongga udara dengan dinding yang tebal Fibrosis : jaringan paru digantikan oleh jaringan parut 3. Kelainan Plera Pneumotoraks : rongga plera terisi udara Efusi plera : rongga plera terisi cairan Fluidopneumotoraks : rongga plera terisi cairan dan udara Fibrosis plera (schwarte) : jaringan plera menjadi jaringan parut. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan tanpa memakai alat bantu, cukup dengan melihat. Perhatikan : Bentuk dan ukuran toraks Permukaan dada Otot pernafasan bantu Iga dan antar iga Fosa yugularis, intra & supra klavikularis Tipe dan frekuensi pernafasan Palpasi Posisi mediastinum : trakea, iktus coodis Denyutan, getaran, benjolan, edema, krepitasi Nyeri tekan Fremitus vokal Gesekan plera Fremitus vokal meningkat pada konsolidasi Fremitus vokal menurun pada : atelektasis, efusi plera dan pneumotoraks

Perkusi Batas Jantung Batas paru hati Lebar Mediastinum Daerah supra klavikula (Kronig) Batas bawah paru belakang Suara perkusi Sonor Redup Pekak Hipersonor Timpani Auskultasi Suara Napas Suara Napas Normal = Vesikuler Inspirasi terdengar penuh Ekspirasi lebih lemah dan pendek Bronko-vesikuler Inspirasi terdengar penuh Ekspirasi Penuh Tidak ada silent gab Bronkial Inspirasi & eksprasi penuh Silent gap Suara Tambahan Suara tambahan ditimbulkan oleh : Sekret Penyempitan Terbukanya asinus Macam-macam suara tambahan : Ronki Ronki basah Ronki Kering Ronki Basah Terputus-putus, dibedakan atas: Kasar : di saluran pernapasan, karena gelembung udara besar yang pecah (kesadaran menurun) Sedang : di saluran pernapasan kecil/sedang , karena gelembung udara kecil yang pecah ( bronkiektasis, bronkopnemoni) Nada Normal Tinggi > Tinggi Rendah > Rendah Waktu Normal Pendek > Pendek Panjang > Panjang Media Normal (udara) Udara < normal Padat Atau Cair Udara > Cair Udara

Halus : acinus terbuka , terdengar seperti suara gesekan rambut dan jari (sembab paru dini)

Ronki kering Suara tidak terputus Sonorous, nada rendah : obstruksi parsial saluran pernapasan besar, mengerang Sibilan (wheez), nada tinggi : Obstruksi saluran nafas kecil, mencicit ( squaeking), pada asma Suara Kavitas Nada Rendah Ekpirasi lebih rendah daripada inspirasi Pada kavitas, pneumothoraks Kelainan plera Bising gesek plera (Pleural Friction Rub) Jelas pada inspirasi Gesekan kertas Pleritis sika/fibrinosa Crunchings sign Pada pnemomediastinum Terputus-putus Seirama dengan detak Jantung Stridor Wheez terdengar tanpa stetoskop Obstruksi laring, trakea Diphteri Suara bisik Bronkial/Br.Whispered pectoriloque Dengan berbisik (kata desis) Normal : jelas pada laring Jelas, nada tinggi : konsolidasi, atelektasis

Suara percakapan Dengan suara:satu, dua, tiga Jelas, bronkofofoni +, pada konsolidasi, atelektasis Bronkofoni dengan kualitas nasal disebut egofoni, didapatkan pada tepi atas efusi plera, kadang konsolidasi KEPUSTAKAAN 1. Alsagaf H, Rai IB, Wijaya A. 1994 : Dasar-dasar Diagnostik Fisik paru. Lab I.Penyakit paru. ISBN 979-8561-00-7 2. Bates B. 1987. A Guide to Physical Examination and History Talking. JB Lippincott Company Phyladelphia.