Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Alamat Rumah/Kost : WIJAYA KUSUMA : KOTA BANGUN/21 NOVEMBER 1993 : 1105015022 : UNIVERSITAS MULAWARMAN : JALAN LAMADUKELLENG RT 9 RW 2 KELURAHAN BAQA SAMARINDA SEBERANG 75132

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer menjadi tanggung jawab pribadi saya. Nama Bank Nomor Rekening : BANK KALTIM : 1257008149

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 9 Mei 2012 Pemohon

WIJAYA KUSUMA NIM. 1105015022