BAB I PENDAHULUAN

Demam merupakan gejala yang paling umum dikeluhkan oleh setiap penderita dlam praktek sehari-hari, dan dianggap sebagai penanda adanya suatu gangguan dalam tubuh. Pada umumnya demam terjadi dalam waktu singkat yang terkadang menimbulkan rasa tidak enak atau tidak nyaman bagi penderita. 1,2 Sejak masa Hipocrates, demam sudah diketahui sebagai pertanda adanya suatu penyakit. Galileo pada abad pertengahan menciptakan alat pengukur suhu dan Santorio di Padua melaksanakan aplikasi pertama penemuan alat ini di lingkungan klinik. Tiga abad kemudian baru untuk pertama kali, dokter mulai memonitor suhu pasien demam di tahun 1850-an dan 1860-an, setelah Traube memperkenalkan termometer untuk bangsal rumah sakit dan Wunderlich menerbitkan sebuah analisis yang didasarkan pada pengamatan terhadap 20.000 subyek, yang meyakinkan dokter terhadap nilai grafik suhu dari waktu ke waktu. Traube memperlihatkan sebuah kurva suhu secara menyeluruh yang dibuat di sebuah klinik di Leipzig. Penggunaan kurva suhu semakin meluas setelah dipublikasikannya pendapat Wunderlich pada tahun 1868, dimana beliau mengatakan bahwa dengan semakin banyak pengalamannya dalam memakai alat pengukur suhu ini, semakin bertambah keyakinannya mengenai manfaat pengukuran tersebut, khususnya untuk mendapatkan informasi yang cukup akurat dan prediktif mengenai kondisi seorang pasien.1,3 Demam dapat memberikan informasi penting tentang adanya gejala penyakit, terutama infeksi, dan tentang perubahan status klinis pasien. Pola demam adalah hal penting untuk membantu dalam diagnosis dan perkembangan terapi penyakit tertentu, seperti demam malaria, thypus, dan juga malignansi seperti limfoma, terutama penyakit Hodgkin.

BAB II DEMAM

2.1 Definisi Demam Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas variasi sirkadian yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior. Suhu tubuh normal rata-rata pada individu yang berusia 18-40 tahun adalah 36,8 0,40 C. Jadi suhu tubuh pagi hari > 37,2C (98,9F) atau suhu tubuh sore hari >37,7C (99.9F) disebut rektal > suhu oral > suhu aksila.1 Suhu tubuh normal dapat dipertahankan, walaupun ada perubahan suhu tubuh lingkungan, karena adanya kemampuan pada pusat termoregulasi untuk mengatur keseimbangan antara panas yang diproduksi oleh jaringan, khususnya oleh otot dan hati, dengan panas yang hilang. Dalam keadaan demam, keseimbangan tersebut bergeser hingga terjadi peningkatan suhu dalam tubuh. Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh yang berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang, misalnya terhadap toksin bakteri, peradangan, dan ransangan pirogenik lain. Bila produksi sitokin pirogen secara sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi maka efeknya akan menguntungkan tubuh secara keseluruhan, tetapi bila telah melampaui batas kritis tertentu maka sitokin ini membahayakan tubuh. Batas kritis sitokin pirogen sistemik tersebut sejauh ini belum diketahui. sebagai keadaan panas/demam/febris.

Terdapat perbedaan pengukuran suhu di oral, aksila dan rektal sekitar 0,5 0 C; suhu

2.2 Mekanisme Demam1,2,3 Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makrofag, dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1), TNF (Tumor Necrosis Factor ), IL-6 (interleukin 6), dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat. Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal. Sebagai contoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 38,9 C, hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37 C terlalu dingin, dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh. Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang. Rangsangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen, dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNF, selain IL-6 dan IFN. Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin, terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2), dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam. Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 ( machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik. Menggigil ditimbulkan agar dengan cepat meningkatkan produksi panas, sementara vasokonstriksi kulit juga berlangsung untuk dengan cepat mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Dengan

demikian, pembentukan demam sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik adalah sesuatu yang disengaja dan bukan disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi.

2.3 Regulasi Suhu Tubuh3 Manusia dan binatang menyusui mempunyai kemampuan untuk memelihara suhu tubuh relatif konstan dan berlawanan dengan suhu lingkungan. Kepentingan dipertahankan suhu tubuh pada manusia adalah berhubungan dengan reaksi kimia di dalam tubuh kita. Misal kenaikan suhu 100 C bisa mempercepat proses biologis 2-3 kalinya. Suhu inti (core temperature) manusia berfluktuasi +10 C dalam kegiatan sehari-hari. Konsep core temperature yaitu dianggap merupakan dua bagian dalam soal pegaturan suhu yaitu: Bagian dalam inti suhu tubuh, yang benar- benar mempunyai suhu rata-rata 370 C, yaitu diukur pada daerah (mulut, otot, membrane tympani, vagina, esophagus). Organ Pengatur Suhu Tubuh Pusat pengatur panas dalam tubuh adalah Hypothalamus, Hipothalamus ini dikenal sebagai thermostat yang berada dibawah otak. Hipothalamus anterior berfungsi mengatur pembuangan panas. Hipothalamus posterior berfungsi mengatur upaya penyimpanan panas Mekanisme pengaturan suhu Kulit > Reseptor ferifer > hipotalamus (posterior dan anterior) > Preoptika hypotalamus > Nervus eferent > kehilangan/pembentukan panas

Sumber Panas 1. Metabolisme Kegiatan metabolisme tubuh adalah sumber utama dan pembentukan/pemberian panas tubuh. Pembentukan panas dari metabolisme dalam keadaan basal (BMR) + 70 kcal/jam sedang pada waktu kerja (kegiatan otot) naik sampai 20%. 2. Bila dalam keadaan dingin seseorang menggigil maka produksi panas akan bertambah 5 kalinya. Penglepasan Panas 1. Penguapan (evaporasi) Penguapan dari tubuh merupakan salah satu jalan melepaskan panas. Walau tidak berkeringat, melalui kulit selalu ada air berdifusi sehingga penguapan dari permukaan tubuh kita selalu terjadi disebut inspiration perspiration (berkeringat tidak terasa) atau biasa disebut IWL (insensible water loss). Inspiration perspiration melepaskan panas + 10 kcal/jam dari permukaan panas dari metabolisme dikeluarkan kulit. Dari jalan pernafasan + 7 kcal/jam dengan cara evaporasi 20 - 25%. 2. Radiasi Permukaan tubuh bila suhu disekitar lebih panas dari badan akan menerima panas, bila disekitar dingin akan melepaskan panas. Proses ini terjadi dalam bentuk gelombang elektromagnetik dengan kecepatan seperti cahaya radiasi. 3. Konduksi Perpindahan panas dari atom ke atom/ molekul ke molekul dengan jalan pemindahan berturut turut dari energi kinetik. Pertukaran panas dari jalan ini dari tubuh terjadi sedikit sekali (kecuali menyiram dengan air) 4. Konveksi Perpindahan panas dengan perantaraan gerakan molekul, gas atau cairan. Misalnya pada waktu dingin udara yang diikat/dilekat menjadi pada tubuh akan dipanaskan

(dengan melalui konduksi dan radiasi) kurang padat, naik dan diganti udara yang lebih dingin. Biasanya ini kurang berperan dalam pertukaran panas. Pengaturan Suhu Tubuh Pada Keadaan dingin Ada dua mekanisme tubuh untuk keadaan dingin yaitu : 1. Secara fisik (prinsif-prinsif ilmu alam) Yaitu pengaturan atau reaksi yang terdiri dari perubahan sirkulasi dan tegaknya bulu-bulu badan (piloerektion) > erector villi 2. Secara kimia yaitu terdiri dari penambahan panas metabolisme. Pengaturan secara fisik dilakukan dengan dua cara : 1. Vasokontriksi pembuluh darah (kutaneus vasokontriksi) Pada reaksi dingin aliran darah pada jari-jari ini bias berkurang + 1% dari pada dalam keadaan panas. Sehingga dengan mekanisme vasokontriksi maka panas yang keluar dikurangi atau penambahan isolator yang sama dengan memakai 1 rangkap pakaian lagi. 2. Limit blood flow slufts (perubahan aliran darah) Pada prinsifnya yaitu panas/temperature inti tubuh terutama akan lebih dihemat (dipertahankan) bila seluruh anggota badan didinginkan. Pengaturan secara kimia Pada keadaan dingin, penambahan panas dengan metabolisme akan terjadi baik secara sengaja dengan melakukan kegiatan otot-otot ataupun dengan cara menggigil. Menggigil adalah kontraksi otot secara kuat dan lalu lemah bergantian, secara sinkron terjadi kontraksi pada grup-grup kecil motor unit alau seluruh otot. Pada menggigil kadang terjadi kontraksi secara simultan sehingga seluruh badan kaku dan terjadi spasme. Menggigil efektif untuk pembentukan panas, dengan menggigil pada suhu 50 C selama 60 menit produksi panas meningkat 2 kali dari basal, dengan batas maksimal 5 kali.

Pengaturan suhu tubuh dalam keadaan panas 1. Fisik Penambahan aliran darah permukaan tubuh Terjadi aliran darah maksimum pada anggota badan Perubahan (shift) dari venus return ke vena permukaan 2. Keringat Pada temperatur di atas 340 C, pengaturan sirkulasi panas tidak cukup dengan radiasi, dimana pada kondisi ini tubuh mendapat panas dari radiasi. Mekanisme panas yang dipakai dalam keadaan ini dengan cara penguapan (evaporasi). Gerakan kontraksi pada kelenjar keringat, berfungsi secara periodik memompa tetesan cairan keringat dari lumen permukaan kulit merupakan mekanisme pendingin yang paling efektif.

2.4 Etiologi Demam1,2 Demam merupakan gejala bukan suatu penyakit. Demam adalah respon normal tubuh terhadap adanya infeksi. Infeksi adalah keadaan masuknya mikroorganisme kedalam tubuh. Mikroorganisme tersebut dapat berupa virus, bakteri, parasit, maupun jamur. Kebanyakan demam disebabkan oleh infeksi virus. Demam bisa juga disebabkan oleh paparan panas yang berlebihan (overheating), dehidrasi atau kekurangan cairan, alergi maupun dikarenakan gangguan sistem imun. Gangguan otak atau akibat zat yang menimbulkan demam (pirogen) yang menyebabkan perubahan set point. Zat pirogen ini bisa berupa protein, pecahan protein, dan zat lain (terutama kompleks lipopolisakarida atau pirogen hasil dari degenerasi jaringan tubuh yang menyebabkan demam selama keadaan sakit). Pirogen eksogen merupakan bagian dari patogen, terutama kompleks lipopolisakarida (endotoksin) bakteri gram (-) yang dilepas bakteri toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu. Beberapa penyebab penting demam dan hipertermia A. Infeksi : bakterial, viral, jamur, parasit, riketsia B. Penyakit Autoimun : SLE, poliartritis nodosa, demam rematik, polimyalgia rheumatika, giant cell arthritis, adult stills disease, wegeners granulamatosis,vaskulitis, relapsing polychondritis, dermatomyositis, adult rheumatoid arthritis. C. Penyakit Sistem Saraf Pusat : perdarahan serebral, trauma kepala, tumor otak dan spinal, penyakit degenerative sistem saraf pusat (misal : multiple sklerosis), trauma medulla spinalis. D. Penyakit Neoplasma Ganas : neoplasma primer (misal: kolon dan rectum, hepar, ginjal, neuroblastoma), tumor metastase dari hepar E. Penyakit darah : Limfoma, leukemia, anemia hemolitik

F. Penyakit Kardiovaskuler : infark miokard, tromboflebitis, emboli paru G. Penyakit Gastrointestinal : penyakit bowel, abses hepar, hepatitis alkoholik, hepatitis granulomatosa. H. Penyakit Endokrin : Hipertiroid atau feokromositoma I. Penyakit karena Agen Kimia : reaksi obat (termasuk serum sickness), sindroma neuroleptik maligna, hipertermi maligna pada anestesi, sindroma serotonergik. J. Penyakit Miscelaneous : sarkoidosis, demam mediterania, trauma jaringan lunak dan hematoma.

2.5 Tipe Demam1,3,5 a. Demam septik Pada tipe ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali masih di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. b. Demam hektik Demam dimana suhu badan naik ke tingkat tinggi sekali pada malam hari, lalu suhu turun sampai normal pada pagi hari. c. Demam remiten Pada tipe demam remitten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam

10

septik. Contoh: demam pada endokarditis

d. Demam Intermiten Pada demam intermitten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana. Contoh : malaria, kalaazar, sepkikemia.

e. Demam Kontinyu

11

Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. Contoh: lobar pneumonia, infeksi saluran kemih, brucellosis.

f. Demam siklik Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu tubuh seperti semula g. Demam Pel-Ebstein adalah demam yang berhubungan dengan penyakit limfoma Hodgkin, yang ditandai demam tinggi selama 3-10 hari dan turun kembali pada 3-10 hari berikutnya dan begitu seterusnya. h. Demam neutropenia adalah demam akibat hilangnya fungsi sistem imun yang normal. Akibat menurunnya fungsi neutrophil, suatu infeksi bakteri dapat menyebar dengan cepat. Tipe demam ini lebaih banyak dijumpai pada orang yang mendapatkan kemoterapi daripada orang normal i. Demam belum terdiagnosis Demam yang belum diketahui penyebabnya (FUO:Fever of Unknown Origin), didefinisikan oleh Petersdorf dan Beeson (1961): a. Demam dengan suhu yang lebih tinggi dari 38,30C pada beberapa kali pengukuran b. Durasi yang lebih dari 3 minggu c. Kegagalan untuk memperoleh diagnosis setelah dilakukan pemeriksaan selama 1 minggu di rumah sakit Menurut Durack dan Street:

12

a. FUO klasik, penderita telah mendapat pemeriksaan selama satu minggu di rumah sakit hingga mencakup tiga kali kunjungan rawat jalan atau pemeriksaan selama tiga hari di rumah sakit tanpa dapat menentukan penyebab demam. b. FUO nosokomial, bila demam yang 38,30 C terjadi beberapa kali pada seorang pasien rumah sakityang mendapatkan perawatan akut dan infeksinya tidak ditemukan atau tidak melewati masa inkubasi pada saat masuk rumah sakit. c. FUO neutropenik, demam 38,30 C pada pasien dengan jumlah neutrophil < 500/mm3, yang tidak dapat ditemukan penyebab demam setelah 3 hari penyelidikan. d. FUO berkaitan HIV, para penderita rawat jalan HIV yang demam > 4 minggu atau yang dirawat > 3 hari , dimana tidak ditemukan sumber penyakit yang menyebabkan demam, setelah dilakukan penyelidikan selama 3 hari. 2.6 Diagnosis & Penatalaksanaan Demam1,2 2.6.1 Anamnesis Dalam menegakkan penyakit panas atau demam, ilmu dan seni kedokteran harus disatukan. Tidak ada keadaan klinis lainnya dimana anamnesis riwayat medis lebih penting, seperti kronologis gejala, penggunaan obat-obatan atau adanya penanganan lain seperti tindakan pembedahan atau perawatan gigi. Dari anamnesis ini dapat diketahui kapan mulai demam, tinggi suhu badan, apakah demam hilang timbul, adanya menggigil, kelelahan atau sakit. Dari anamnesis juga ditanyakan tentang riwayat pekerjaan, adanya kontak dengan heawn, asap beracun, organisme yang potensial infeksius/zat yang dapat menjadi antigen, kontak dengan penderita lain yang mengalami panas atau penyakit menular di rumah, tempat kerja atau sekolah. Riwayat geografis tempat tinggal, riwayat perjalanan, kecenderungan makan seperti daging mentah/yang tidak dimasak dengan baik. Riwayat keluarga dengan penyakit tuberculosis, penyakit panas atau

13

penyakit demam lainnya. 2.6.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang teliti harus dilakukan secara regular. Semua tanda-tanda vital merupakan petunjuk yang relevan. Suhu tubuh dapat diukur dengan menempatkan thermometer ke dalam rektal, mulut, telinga dan ketiak. Penggunaan thermometer kaca berisi merkuri tidak lagi dianjurkan karena dapat berbahaya dan juga meracuni lingkungan. Pengukuran suhu mulut aman untuk dilakukan. Pengukuran ini lebih akurat dibandingkan dengan suhu ketiak (aksila). Pengukuran suhu aksila mudah dilakukan, namun hanya menggambarkan suhu perifer tubuh yang sangat dipengaruhi oleh vasokonstriksi pembuluh darah dan keringat sehingga kurang akurat. Pengukuran suhu melalui anus atau rektal cukup akurat karena lebih mendekati suhu tubuh yang sebenarnya dan paling sedikit terpengaruh suhu lingkungan, namun pemeriksaannya tidak nyaman bagi penderita. Pengukuran suhu melalui telinga ( infrared tympanic) tidak dianjurkan karena dapat memberikan hasil yang tidak akurat sebab liang telinga sempit dan basah. Pemeriksaan suhu tubuh dengan perabaan tangan tidak dianjurkan karena tidak akurat sehingga tidak dapat mengetahui dengan cepat jika suhu mencapai tingkat yang membahayakan. Pengukuran suhu inti tubuh yang merupakan suhu tubuh yang sebenarnya dapat dilakukan dengan mengukur suhu dalam tenggorokan atau pembuluh arteri paru. Namun hal ini sangat jarang dilakukan karena terlalu invasif. Kisaran nilai normal suhu tubuh adalah suhu oral antara 35,5-37,5 C, suhu aksila antara 34,7-37,3 C, suhu rektal antara 36,6-37,9 C dan suhu telinga antara 35,537,5 C. Pemeriksaan fisik juga harus diperhatikan pada kulit, kelenjar limfe, mata, dasar kuku, sistem kardiovaskuler, dada, abdomen, sistem muskuloskletal dan sistem saraf. Pemeriksaan rektal memberikan manfaat yang cukup mengesankan untuk kasus-kasus tertentu. Penis, prostat, skrotum, dan testis harus diperiksa dengan

14

cermat, prepusium bila pasien tidak disirkumsisi harus diretraksi. Pemeriksaan pelvis merupakan bagian dari setiap pemeriksaan jasmani yang lengkap pada seorang perempuan.

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Salah satu pengukuran yang dapat dilakukan dalam tahap awal adalah pemeriksaan hematologi, pada infeksi bakteri akut dapat menunjukkan pergeseran hitung jenis ke kiri, dengan atau tanpa leukositosis. Pemeriksaan mencakup hitung darah lengkap, hitung jenis yang dilakukan secara manual atau dengan menggunakan alat yang sensitif untuk mengenali sel-sel eosinofil, bentuk sel darah yang muda, atau bentuk batang, bentuk granulasi toksik dan badan dohle. Tiga bentuk sel darah yang terakhir ini sugestif ke arah bakterial. Netropenia dapat terlihat pada sebagian infeksi virus khususnya parvovirus B19, reaksi obat, SLE, penyakit tifoid, bruselosis, dan penyakit infiltratif sumsum tulang, termasuk limfoma, leukimia, tuberkulosis serta histoplasmosis. Limfositosis dapat terlihat pada penyakit infeksi virus, tifoid, bruselosis, tuberkulosis. Limfosit atipikal terlihat banyak penyakit virus, termasuk EBV (Epstein-Bar), Sitomegalovirus (CMV), HIV, dengue, rubella, morbilli, varisella, hepatitis virus, serum sickness dan toksoplasmosis. Monositosis terdapat pada tifoid, tuberkulosis, bruselosis dan limfoma. Eosinofilia dapat ditemukan pada reaksi obat hipersensitivitas, penyakit Hodgkin, insufisiensi adrenal dan infeksi metazoa tertentu. Jika keadaan demam tampak lama dan berat, sediaan apus harus diperiksa dengan cermat dan pemeriksaan LED harus dilakukan. Urinalisis dengan sedimen urine harus dilakukan. Cairan sendi harus diperiksa untuk menemukan kristal. Biopsi sumsum tulang (bukan aspirasi biasa) untuk pemeriksaan histopatologi (disamping pemeriksaan kultur) diperlukan kalau terdapat

15

kemungkinan infiltrasi sumsum tulang oleh kuman patogen atau sel tumor. Tinja harus diperiksa untuk menemukan leukosit, telur cacing ataupun parasit. Pemeriksaan elektrolit, gula darah, Blood Urea Nitrogen , dan kreatinin harus dilakukan. Tes faal hepar, SGOT, SGPT, GGT dapat memberi petunjuk mengenai fungsi sel hati. Pemeriksaan biokimia selanjutnya dapat membantu dengan mengukur kadar kalsium yang dapat meningkat pada sarkoidosis dan karsinomatosis.

b. Mikrobiologi Sediaan apus dan kultur dari tenggorok, uretra, anus, serviks, dan vagina harus dibuat dalam situasi yang tepat. Pemeriksaan sputum (pengecatan gram, BTA, kultur) diperlukan untuk setiap pasien yang menderita demam dan batuk-batuk. Pemeriksaan kultur darah dan kultur cairan abnormal serta urin diperlukan kalau keadaan demam tersebut lebih dari penyakit virus yang terjadi tanpa komplikasi. Cairan serebrospinal harus diperiksa dan dikultur bila terdapat meningismus, nyeri kepala berat, atau perubahan status mental. c. Radiologi Pembuatan foto toraks merupakan bagian dari pemeriksaan untuk setiap penyakit demam yang signifikan, seperti adanya gangguan pada paru.

2.6.4 Penatalaksanaan1,7 a. Non Farmakologis Tindakan umum untuk menurunkan demam pada prinsipnya diusahakan untuk beristirahat agar metabolisme tubuh menurun. Cukup cairan agar kadar elektrolit tidak meningkat saat evaporasi terjadi. Aliran udara yang baik misalnya dengan kipas,

16

memaksa tubuh berkeringat, mengalirkan hawa panas ke tempat lain sehingga demam turun. Jangan menggunakan aliran yang terlalu kuat, karena suhu kulit dapat turun mendadak. Ventilasi/regulasi aliran udara penting di daerah tropik. Buka pakaian/selimut yang tebal agar terjadi radiasi dan evaporasi. Lebarkan pembuluh darah perifer dengan cara menyeka kulit dengan air hangat ( tepid-sponging). Mendinginkan dengan air es atau alkohol kurang bermanfaat (justru terjadi vasokonstriksi pembuluh darah), sehingga panas sulit disalurkan baik lewat mekanisme evaporasi maupun radiasi. Lagipula, pengompresan dengan alkohol akan diserap oleh kulit dan dihirup pernafasan, dapat menyebabkan koma. b. Farmakologis Demam merupakan suatu keadaan yang sering menimbulkan kecemasan, stres, dan fobia tersendiri bagi penderita. Oleh karena itu, ketika seseorang seringkali melakukan upaya-upaya untuk menurunkan demam. Salah satunya adalah dengan pemberian obat penurun panas/antipiretik seperti parasetamol, ibuprofen, dan aspirin. Antipiretik yang banyak digunakan dan dianjurkan adalah parasetamol, ibuprofen, dan aspirin (asetosal) - Parasetamol (Asetaminofen) Parasetamol (asetaminofen) merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik yang sama dan telah digunakan sejak tahun 1893. Efek anti inflamasi parasetamol hampir tidak ada. Asetaminofen di Indonesia lebih dikenal dengan nama parasetamol, dan tersedia sebagai obat bebas, misalnya Panadol, Bodrex, INZA, dan Termorex . Efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Parasetamol menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral. Parasetamol merupakan penghambat prostaglandin yang lemah. Efek iritasi, erosi, dan perdarahan lambung tidak terlihat pada obat ini, demikian juga gangguan pernafasan dan keseimbangan

17

asam basa. Parasetamol diberikan secara oral. Penyerapan dihubungkan dengan tingkat pengosongan perut, konsentrasi darah puncak biasanya tercapai dalam 30- 60 menit. Parasetamol sedikit terikat pada protein plasma dan sebagian dimetabolisme oleh enzim mikrosomal hati dan diubah menjadi sulfat dan glikoronida asetaminofen, yang secara farmakologis tidak aktif. Kurang dari 5% diekskresikan dalam keadaan tidak berubah. Metabolit minor tetapi sangat aktif (N-acetyl-p-benzoquinone) adalah penting dalam dosis besar karena efek toksiknya terhadap hati dan ginjal. Waktu paruh asetaminofen adalah 2-3 jam dan relatif tidak terpengaruh oleh fungsi ginjal. Dengan kuantitas toksik atau penyakit hati, waktu paruhnya dapat meningkat dua kali lipat atau lebih. Reaksi alergi terhadap parasetamol jarang terjadi. Manifestasinya berupa eritema atau urtikaria dan gejala yang lebih berat berupa demam dan lesi pada mukosa. - Ibuprofen Ibuprofen adalah turunan sederhana dari asam fenilpropionat. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama seperti aspirin. Efek antiinflamasinya terlihat dengan dosis 1200-2400 mg sehari. Absorpsi ibuprofen dengan cepat melalui lambung dan kadar maksimum dalam plasma dicapai setelah 1-2 jam. Waktu paruh dalam plasma sekitar 2 jam. 99% ibuprofen terikat dalam protein plasma. Ibuprofen dimetabolisme secara ekstensif via CYP2C8 (cytochrome P450, family 2, subfamily C, polypeptide 8) dan CYP2C9 (cytochrome P450, family 2, subfamily C, polypeptide 9) di dalam hati dan sedikit diekskresikan dalam keadaan tak berubah. Kira- kira 90% dari dosis yang diabsorpsi akan diekskresi melalui urin sebagai metabolit/konjugatnya. Metabolit utama merupakan hasil hidroksilasi dan karboksilasi. Ibuprofen merupakan turunan asam propionat yang berkhasiat sebagai antiinflamasi, analgetik, dan antipiretik. Efek antiinflamasi dan analgetiknya melalui

18

mekanisme pengurangan sintesis prostaglandin. Efek ibuprofen terhadap saluran cerna lebih ringan dibandingkan aspirin, indometasin atau naproksen. Efek lainnya yang jarang seperti eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, dan ambliopia toksik yang reversibel. Dosis sebagai analgesik 4 kali 400 mg sehari tetapi sebaiknya dosis optimal pada tiap orang ditentukan secara individual. Ibuprofen tidak dianjurkan diminum oleh wanita hamil dan menyusui. - Aspirin Aspirin atau asam asetilsalisilat adalah suatu jenis obat dari keluarga salisilat yang sering digunakan sebagai analgesik (terhadap rasa sakit atau nyeri), antipiretik (terhadap demam), dan antiinflamasi. Aspirin juga memiliki efek antikoagulan dan digunakan dalam dosis rendah dalam tempo lama untuk mencegah serangan jantung. Beberapa contoh aspirin yang beredar di Indonesia ialah Bodrexin dan Inzana. Efek-efek antipiretik dari aspirin adalah menurunkan suhu yang meningkat, hal ini diperantarai oleh hambatan kedua COX (cyclooxygenase) dalam sistem saraf pusat dan hambatan IL-1 (yang dirilis dari makrofag selama proses inflamasi). Turunnya suhu, dikaitkan dengan meningkatnya panas yang hilang karena vasodilatasi dari pembuluh darah permukaan atau superfisial dan disertai keluarnya keringat yang banyak. Aspirin merupakan obat yang efektif untuk mengurangi demam, namun tidak direkomendasikan pada anak. Aspirin, karena efek sampingnya merangsang lambung dan dapat mengakibatkan perdarahan usus maka tidak dianjurkan untuk demam ringan. Efek samping seperti rasa tidak enak di perut, mual, dan perdarahan saluran cerna biasanya dapat dihindarkan bila dosis per hari lebih dari 325 mg. Penggunaan bersama antasid atau antagonis H2 dapat mengurangi efek tersebut. Aspirin juga dapat menghambat aktivitas trombosit (berfungsi dalam pembekuan darah) dan dapat memicu risiko perdarahan sehingga tidak dianjurkan untuk menurunkan suhu tubuh pada demam berdarah dengue. Pemberian aspirin pada

19

anak dengan infeksi virus terbukti meningkatkan risiko Sindroma Reye.

BAB III KESIMPULAN

Demam merupakan keadaan terjadinya suhu tubuh di atas variasi sirkadian yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior. Suhu pada pagi hari > 37,2C (98,9F) atau suhu pada sore hari >37,7C (99.9F) didefinisikan sebagai demam. Hipertermia merupakan kenaikan suhu tubuh diatas titik penyetelan (set point) hipotalamus (>41,2 C) sebagai akibat kehilangan dari panas yang tidak memadai (misalnya yang terlihat pada waktu latihan jasmani, minum obat yang menghambat perspirasi, lingkungan yang panas,dan lain-lain) Substansi pirogen dapat berasal dari eksogen maupun endogen, yang merupakan penyebab demam. Pada mulanya yang dianggap sebagai pemicu reaksi

20

demam adalah infeksi dan produknya disebut pirogen eksogen, tetapi dalam perkembangan selanjutnya ternyata beberapa molekul endogen seperti komplek antigen-antibodi, komplemen, produk limfosit, dan inflammation bile acids juga dapat merangsang pelepasan pirogen sitokin. Tipe demam dapat dihubungkan dengan suatu penyakit tertentu, demam intermitten seperti pada malaria, demam remitten seperti pada thypoid, demam kontinyu seperti pada pneumonia. Penyebab demam selain infeksi, penyakit autoimun, penyakit darah, dapat juga disebabkan oleh keadaan toksemia karena keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga gangguan pada pusat regulasi suhu sentral seperti pada heat stroke, perdarahan otak, koma atau gangguan sentral lainnya. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik dan cermat sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium, radiologi, mikrobiologi merupakan bagian dari pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis. Terapi non farmakologis dan farmakologis dapat diterapkan dalam melakukan penatalaksanaan demam. Secara non farmakologi, bahwa prinsip dari metode fisik adalah memfasilitasi penglepasan panas yang lebih besar dari tubuh, dapat dipergunakan sebagai upaya tambahan untuk menurunkan demam. Terapi farmakologi umumnya seperti parasetamol, ibuprofen dan aspirin hingga saat ini masih digunakan sebagai antipiretik yang cukup bermakna serta memuaskan.

21

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Nelwan R.H.H. Demam. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilild III. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009.p.2767-72 2. Nainggolan L, Widodo D. Demam, Patofisiologi dan Penatalaksanaan. Dalam: Widodo D, Pohan HT, editors. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2004.p.1-10 3. Gelfand JA, dinarello CA, Wolff SM. Perubahan Suhu Tubuh. Dalam: Isselbacher, Braunwald, Wilson, et al, editors. Harrisons Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 1. Edisi 13. Yogyakarta: EGC; 1999.p97-107 4. Ganong, WF. Review of Medical Physiology. Twenty-first edition. 2003. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc. 5. Porth C, Gaspard KJ. Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, 2nd. 2006. USA : Lippincott Williams & Wilkins, Bk&CDRom edition 6. Diane DA, Marsha LC, Ken E. et al. Handbook of Signs & Symptoms, 4th EditionCopyright. 2010. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. 7. Michael JN. Medical Pharmacology at a Glance. Fouth Edition. 2002. UK: Blackwell Science.

23

LAPORAN KASUS
Identifikasi Seorang laki-laki Tn.A usia 22 tahun, alamat dalam kota Palembang. Dirawat di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSMH Ruang RA III-8 sejak tanggal 6 September 2011 dengan keluhan utama demam tinggi sejak 5 hari SMRS. Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 2 hari SMRS os mengeluh demam mendadak tinggi, turun naik, menggigil (-). Kepala pusing (+), badan terasa pegal. Keringat dingin (-), batuk (-), sesak napas (-). Mual (+), muntah (-). Nafsu makan menurun (-). BAB dan BAK biasa. Os berobat ke RSMH dan dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu - R/ gangguan pembuluh darah otak (+), dan dilakukan operasi kepala tahun 2010 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama dengan os disangkal Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

24

- Tampak sakit sedang - Sense compos mentis - Tekanan darah 100/70 mmHg - Nadi 110 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

- Pernafasan 18 x/m - Suhu 39,0 C

Keadaan Spesifik Kepala : Konj palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-) Thoraks: - Cor Inspeksi : Iktus cordis tak terlihat Palpasi : Iktus cordis tak teraba di LMC kiri ICS V Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LMC kiri Auskultasi : HR 110 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-) - Pulmo Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri Palpasi : Stemfremitus kanan dan kiri normal Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-) - Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising Usus (+) normal - Ekstremitas : Edema pretibial (-), rumple leed (+), hemiparese dextra

25

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (6-9-2011) Hb Ht : 14,8 g/dl : 42 % Leukosit Trombosit : 3.000 /mm3 : 126.000 /mm

DC: 0/2/1/57/30/10 Daftar Masalah Demam tinggi Mual Trombositopeni Hemiparese dextra Diagnosis Sementara Demam Dengue + sequele CVD

Diagnosis Banding Demam berdarah dengue gr.I + sequel CVD Penatalaksanaan Istirahat Diet NB TKTP IVFD RL gtt XX / mnt Paracetamol 3 x 500 mg (jika demam > 38,50 C) Domperidon 3 x 1 tab Vit B1, B6, B12 3 x 1

26

Rencana Pemeriksaan Hb, Ht, Lekosit, Trombosit serial

27