8: TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN.

ENURESIS Y ENCOPRESIS La eliminacin de desechos corporales es un proceso evolutivo, Que normalmente se extiende hasta los 4-5 aos, Donde el nio debe ir adquiriendo una serie de aprendizajes, Que acaben consolidndose como hbitos de auto-cuidado y Que de forma secuencial le conducirn al control de sus esfnteres, de da y de noche.

En la mayora de los nios, sigue una secuencia comn, Pero no es constante la edad en la que se produce, Que depende ms del nio y de las actitudes y pautas educativas de los padres, (edad en que consideran que deben ensearle o importancia que dan al tema). La secuencia suele ser: 1. Continencia fecal nocturna. 2. Control fecal diurno. 3. Continencia urinaria diurna, poco despus del control fecal diurno. 4. Control nocturno de la orina, que suele tardar en conseguirse.

EL SEXO

influye en la edad de CONTROL DE ESFNTERES;

Las nias lo adquieren antes, con un desfase desde slo algunos meses a los 2 3 aos. Lo normal es que comience a ser entrenado sobre los 18 meses y Se acabe de adquirir entre los 3 y 5 aos.

2. ENURESIS
2.1. DESCRIPCIN Y CLASIFICACIN
ENURESIS:

Emisin repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares inapropiados, En nios mayores de 5 aos y sin patologa orgnica que motive la incontinencia. Esta definicin presenta el aspecto polmico del carcter voluntario o involuntario; Hasta el DSM-III, slo se consideraba el involuntario, Pero a partir del DSM-IV, se incluye tambin la intencionada.
BRAGADO (1999-2003),

Si es de forma voluntaria, Analizar la existencia de un problema de conducta y no de una enuresis autntica. Si es de forma involuntaria, Autntica enuresis, pues estos nios quisieran no hacerlo.

MOMENTO DE OCURRENCIA:

Nocturna, ms frecuente, 95% de los casos. Diurna, incontinencia diurna, el nio est despierto. Mixta, tanto de da como de noche.

La enuresis orgnica es muy poco frecuente, slo 5% de los casos, y suele ser mixta.
MOMENTO DE INICIO DEL TRASTORNO:

Primaria, el nio no ha controlado la miccin en ningn momento. Secundaria, despus de un periodo de continencia que suele ser de 6 meses (aunque no est especificado en los clasificatorios diagnsticos).

Un nio que se orina todas las noches en la cama, que nunca ha controlado la miccin nocturna, que durante el da suele controlar la miccin , pero orina muy frecuentemente e incluso se le escapan algunas gotas cuando est muy distrado, presentara un problema de: (a) enuresis nocturna primaria ; (b) enuresis primaria mixta, nocturna y diurna; (c) enuresis secundaria. 8 2.2. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Y EVOLUTIVOS

Control de la vejiga de nios espaoles (Snchez-Chapado y cols, 1983): A los 3 aos: Nias 82% Nios 75% A los 5 aos: Nias 88% Nios 81.5% Frecuente en la clnica infantil, entre el 8 y el 23% de la poblacin.
Algunas investigaciones en poblacin espaola demuestran que: (a) a los 3 aos el 92% de los nios controlan su vejiga tanto de da como de noche; (b) a los 5 aos el control de la vejiga asciende al 98%; (c) la frecuencia de la enuresis puede cifrarse entre el 8 y el 23% de los nios de la poblacin general. Algunas investigaciones en poblacin espaola demuestran que: (a) a los 3 aos el 75% de los nios controlan su vejiga tanto de da como de noche; (b) a los 5 aos el control de la vejiga asciende al 98%; (c) la prevalencia de la enuresis en nios de 4 a 16 aos puede cifrarse en un 5%.

La divergencia entre los datos se puede deber a: Discrepancias en el diagnstico (p. ej., si se incluye la voluntariedad o no). Mtodos de recogida de datos. Fuentes de informacin (padres, hijos).

ENURESIS DIURNA

es muy poco frecuente (1%), afecta al 10% de los nios mayores de 5 aos. ms frecuente que la secundaria (80 frente a 20%).

ENURESIS NOCTURNA ENURESIS PRIMARIA,

La enuresis nocturna: (a) afecta aproximadamente al 10% de nios mayores de 5 aos; (b) primaria es menos frecuente que la secundaria; (c) es siempre menos frecuente en los nios que en las nias. 8

ENURESIS NOCTURNA PRIMARIA:

Factores de aprendizaje y problemas fisiolgicos o del desarrollo. Ms frecuente en nios. Suele remitir con la edad. Relativamente constante respecto a la frecuencia con la que el nio moja la cama.

ENURESIS SECUNDARIA:

Suele comenzar entre los 5-6 aos. Poco frecuente a partir de los 11 aos. La remisin espontnea es menor que en la enuresis primaria. Sucesos estresantes o problemas emocionales, tambin infecciones urinarias. Ms frecuente en las nias. Accidentes nocturnos ms espordicos.

2.3. MODELOS EXPLICATIVOS

Ninguna de las variables estudiadas explica el fenmeno por s sola, La etiologa multicausal es la hiptesis ms aceptada, Con factores que interactan entre s, en mayor o menor medida: Fisiolgicos Madurativos Genticos De aprendizaje

2.3.1. FACTORES FISIOLGICOS

Las investigaciones se han centrado en el estudio del funcionamiento vesical De sujetos normales y enurticos. En algunos enurticos, hay una ELEVADA HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR, Que provoca contracciones incontroladas antes de que la vejiga se llene, Motivo por el que el nio muestra frecuentemente una elevada urgencia de orinar, Que puede llevarle a la incontinencia diurna y a ciertos episodios de enuresis nocturna. Esta hiperactividad del detrusor, Puede ser el responsable de una tercera parte de los casos de enuresis nocturna. Tambin se ha asociado, a esta hiperactividad, La CAPACIDAD FUNCIONAL DE LA VEJIGA en nios con enuresis nocturna, Aunque esta relacin causal no ha sido suficientemente demostrada. Por tanto, ambos factores deben ser estudiados, pero no afectan por igual a todos los casos.

Otro posible factor es la POLIURIA NOCTURNA (sobreproduccin de orina), Se hipotetiza que en los nios enurticos se produce un FALLO RENAL, Originado por un dficit en la secrecin de la hormona antidiurtica (vasopresina). 6

Aunque este fenmeno ha sido demostrado en varias investigaciones, No se puede considerar el nico factor responsable de la enuresis, Pues no es exclusivo de los enurticos, Otros nios que lo presentan se despiertan ante la urgencia de orinar y no mojan la cama.

EL SUEO PROFUNDO O DIFICULTAD PARA DESPERTARSE,

Aunque los episodios enurticos se producen en cualquier fase del sueo, Los nios enurticos tienen umbrales para despertar ms elevados que los nios normales, Por lo que es difcil que se despierten ante la seal de llenado de vejiga.

2.3.2. FACTORES GENTICOS

Hay un claro patrn familiar en la enuresis: Alrededor del 75% de todos los casos, Tienen un familiar biolgico de primer grado con antecedentes de enuresis. Hay una mayor concordancia en gemelos monocigticos que dicigticos. Se han identificado diversos genes Que parecen implicados en los problemas de enuresis nocturna, Aunque los resultados no son totalmente concluyentes.
2.3.3. FACTORES DE APRENDIZAJE
FORMA SECUENCIAL DE HABILIDADES ESPECFICAS QUE HAY QUE ADQUIRIR PARA EL CONTROL VOLUNTARIO DE LA MICCIN (BRAGADO 1999):

1. Reconocer las seales de distensin vesical, vejiga llena y ser capaz de comunicarlo. No se adquiere antes de los 2 aos. 2. Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los msculos de la pelvis y El esfnter externo para retener la orina hasta llegar al lugar adecuado. 3. Relajar dichos msculos para iniciar la miccin voluntariamente. Estas dos habilidades se adquieren hacia los 3 aos. 4. Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado, Siendo capaz de pararlo y reiniciarlo. Se adquiere sobre los 3-4 aos. Se supone, que si esta secuencia no se aprende adecuadamente, O no se practica lo suficiente, No llega a automatizarse, por lo que difcilmente se transferir a la noche.
CONTROL NOCTURNO DE LA MICCIN.

No estn claros todos los motivos por los que no se automatiza, pero algunos son: Pautas educativas inadecuadas (excesiva permisibilidad por parte de los padres). Circunstancias adversas.

DATOS EPIDEMIOLGICOS

Indican que la prevalencia de la enuresis es superior en grupos sociales como: Econmicamente desfavorecidos En el medio rural En nios institucionalizados En hijos de padres divorciados En hijos de padres jvenes

Destaca la influencia de problemas emocionales En el retraso de los aprendizajes necesarios para el control de la miccin, Sobre todo en la enuresis secundaria.
2.4. EVALUACIN

La enuresis orgnica, Es la primera hiptesis a descartar aunque es muy rara (5% de los casos). Adems, dada la influencia de factores fisiolgicos y psicolgicos, Son necesarias tanto la evaluacin mdica como la psicolgica.
2.4.1. EVALUACIN MDICA

El objetivo principal es comprobar anomalas de tipo urolgico o neurolgico. Suele incluir UN ANLISIS Y CULTIVO DE ORINA, Para comprobar la posible infeccin del tracto urinario. Que suele ser suficiente, En las enuresis nocturnas no complicadas (que suelen ser la mayora) Pero en las diurnas y mixtas, se debe hacer un estudio urolgico ms profundo.
2.4.2. EVALUACIN PSICOLGICA

El terapeuta debe conocer las caractersticas de la CONDUCTA ENURTICA Y las situaciones estimulares, antecedentes y consecuentes, Con las que puede estar funcionalmente relacionada. Se debe recoger informacin de todos los aspectos que, 9

Aun no teniendo una relacin funcional con el problema, puedan influir en la intervencin, Como la motivacin de los agentes implicados (nio y padres), recursos, La estrategia bsica de evaluacin es la ENTREVISTA CLNICA, tanto a los padres como al nio, Que se complementa con REGISTROS CONDUCTUALES sobre la ocurrencia de episodios eneurticos.
2.4.2.1. ENTREVISTA CLNICA
LA PRIMERA ENTREVISTA

suele realizarse slo con los padres, y

Esta informacin debe ser completada con la aportada por el nio, Normalmente en una segunda entrevista, Que puede ser realizada a solas con el nio, o en presencia de los padres Si es muy pequeo o se aprecia algn problema que as lo aconseje. Las explicaciones sobre el problema del nio y El acuerdo sobre las estrategias teraputicas a adoptar, Conviene realizarlos en una entrevista conjunta con el nio y los padres.

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BRAGADO (1999-2002A), REAS QUE SE DEBEN ANALIZAR EN ESTAS ENTREVISTAS: CONDUCTA ENURTICA:

Preguntas dirigidas a delimitar la naturaleza del problema (origen, frecuencia, duracin, ) Cundo se incrementa o disminuye (dormir fuera, acontecimientos estresantes,) Las contingencias de reforzamiento (premios castigos por amanecer seco o mojado) Grado de adquisicin de las habilidades de control vesical Hbitos de higiene y autonoma Desarrollo evolutivo del nio en general

HISTORIA FAMILIAR DE ENURESIS. ENTORNO FAMILIAR:

Relaciones entre los distintos miembros de la familia Grado de acuerdo entre los padres sobre la forma de abordar el problema

CONDICIONES DE LA VIVIENDA:

Caractersticas del dormitorio del nio Acceso al interruptor de la luz Proximidad del servicio

TRATAMIENTOS ANTERIORES, SI LOS HUBIERA HABIDO. FACTORES MOTIVACIONALES:

Valorar la motivacin de los padres y el nio para seguir las instrucciones del terapeuta y Realizar las tareas que requiera la intervencin.
OTROS PROBLEMAS:

Como el miedo a la oscuridad, Que podra influir en el tratamiento del problema y en el propio enfoque del tratamiento.

11

Todos estos datos se deben integrar valorando las repercusiones Que el padecimiento de la enuresis tiene para el nio y sus familiares. En general, cuanto mayor es el nio, ms avergonzado est, y Mayores problemas le plantea a nivel personal, (interrupciones del sueo, miedo a mojar la cama), Y en sus relaciones interpersonales (no poder dormir fuera de casa y tener que mentir a los compaeros) y familiares (enfado de los padres, comparacin con sus hermanos,). Por tanto, ms motivado estar para solucionarla.

12

2.4.2.2. REGISTROS CONDUCTUALES

AL INICIO DE LA INTERVENCIN,

Obtener datos objetivos sobre la frecuencia del problema y establecer una lnea base;
A LO LARGO DE LA INTERVENCIN,

Valorar la progresin del tratamiento.

En nios pequeos, cumplimentados por los padres, Si el nivel de comprensin y motivacin del nio lo permite, Se adaptan para que, al menos en parte, pueda ser cumplimentado por el nio.
En la intervencin en los problemas de enuresis los registros conductuales se utilizan: (a) al inicio de la intervencin para establecer la lnea base; (b) durante la intervencin para valorar la progresin del tratamiento; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

En la intervencin en los problemas de enuresis los registros conductuales : (a) tienen que ser cumplimentados por los padres; (b) se utilizan slo durante la evaluacin; (c) se utilizan a lo largo de todo el tratamiento.

REGISTRO NOCTURNO,

El ms frecuente utilizado Al menos se anota si la cama amanece seca o mojada por la maana. Puede ser utilizado por menores de 7 aos

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2.5. TRATAMIENTO
2.5.1. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Primera alternativa que prueban los padres.

IMIPRAMINA,

Antidepresivo tricclico de los ms utilizados para la enuresis. Eficacia 43%; tras el seguimiento sin frmaco 14%.

DESMOPRESINA,

sustituyendo a la imipramina.

Anlogo a la hormona antidiurtica (vasopresina), Facilita la reabsorcin de agua por los riones La orina se concentra y se reduce su volumen. Eficacia 46%; tras el seguimiento sin frmaco 22%.

Ambos frmacos son eficaces mientras se estn tomando, Pero pocos nios amanecen secos cuando se suspende el tratamiento.

El tratamiento farmacolgico de la enuresis nocturna: (a) con desmopresina suele producir la reabsorcin del agua por los riones y un efecto de concentracin y reduccin del volumen de la orina; (b) con imipramina resulta ser eficaz en prcticamente el 80% de lo nios tratados; (c) ha demostrado ser eficaz a largo plazo.

El tratamiento farmacolgico de la enuresis nocturna : (a) es ms eficaz que el tratamiento psicolgico; (b) slo suele ser eficaz mientras se toma el frmaco; (c) ha demostrado ser eficaz a largo plazo. 8

OXIBUTININA,

Anticolinrgico que produce un efecto antiespasmdico sobre los msculos de la vejiga, 14

Considerado por algunos el frmaco de eleccin para la enuresis diurna.

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2.5.1 TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LA ENURESIS

Los efectos secundarios de los frmacos y prdida de eficacia tras su retirada y La probada eficacia de los mtodos conductuales, Hacen que sea el tratamiento de eleccin en muchos problemas de enuresis, Especialmente en la nocturna. La forma de abordar el caso, depender de: Factores emocionales asociados con el inicio del problema (sobre todo en enuresis secundarias). Edad y motivacin del nio.

PARTICIPACIN DE LOS PADRES

Requerida durante todo el tratamiento y,

IMPLICACIN DEL NIO

Depender, bsicamente, de su edad, Lo ms autnomo posible dentro de su edad y motivacin.

En el tratamiento de la enuresis; (a) siempre se requiere la participacin de los padres; (b) el grado de implicacin del nio depender de su edad; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.8
TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LA ENURESIS NOCTURNA ,

Desarrollado a partir de tres procedimientos bsicos: El mtodo de la alarma El entrenamiento en retencin de orina El entrenamiento en cama seca Cualquier programa que se aplica actualmente en la prctica clnica, Combina estos tres elementos en mayor o menor medida, Siendo el mtodo de la alarma urinaria el elemento central 16

De la mayor parte de las intervenciones.

17

2.5.1. MTODO DE LA ALARMA URINARIA (PIP-STOP)

MOWRER Y MOWRER (1938)

Lo describen como un procedimiento de condicionamiento clsico:

EI inicial (distensin vesical) RI inicial (relajacin de esfnter e inicio de miccin) EC (timbre) RC habitual (despertar) RC nueva (contraccin del esfnter e interrupcin de la miccin) En el funcionamiento de la alarma urinaria, segn el proceso de condicionamiento clsico descrito por los Mowrer, el El inicial sera: (a) la distensin vesical; (b) la relajacin del esfnter; (c) el inicio de la miccin.

Tras varios ensayos de condicionamiento, la distensin vesical (EI inicial) Quedara condicionada (EC) produciendo de forma automtica dos RC: Despertar Inhibicin de la miccin Cuando el condicionamiento est firmemente establecido, Las RC ante el EC, se producirn antes de que el nio comience a orinarse.
El funcionamiento de la alarma urinaria fue descrito inicialmente por los Mowrer como un proceso: (a) de condicionamiento clsico; (b) de condicionamiento operante; (c) mixto en el que operan simultneamente procesos de condicionamiento clsico y operante. 8
LEVIBOND (1964),

El xito de este mtodo se debe al condicionamiento operante: La contraccin del esfnter e interrupcin de la miccin, Seran reforzadas por la evitacin del sonido de la alarma (estmulo aversivo).
BRAGADO (2002A)

Modelo mixto en el que operan simultneamente Procesos de condicionamiento clsico y operante. Cambios fisiolgicos:

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 Mejorara el nivel de arousal de nio, Facilitando la respuesta de despertar ante la sensacin de vejiga llena. Se producira la contraccin condicionada del esfnter Ante diferentes niveles de tensin vesical, lo que inhibira el reflejo de vaciado. Mejorara el tono muscular de la vejiga y su capacidad funcional.

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PROCEDIMIENTO BSICO PARA LA UTILIZACIN DE LA ALARMA URINARIA (PIP-STOP)

Un sensor en una especie de salva-slip Conectado con una alarma sonora en el bolsillo del pijama, Que despierta al nio al comenzar la miccin, Interrumpiendo la relajacin del esfnter externo en el momento de mayor distensin vesical.
MTODO PSICOLGICO MS UTILIZADO,

Slo o como parte de otros procedimientos. Eficacia: 71%. Tiempo medio: 8 semanas Tratamiento bien establecido para la enuresis nocturna.
En el tratamiento de la enuresis nocturna, la alarma urinaria es un tratamiento: (a) probablemente eficaz; (b) bien establecido; (c) en fase experimental. 8

SEGUIR CON LA FLEXIBILIDAD LGICA LA SIGUIENTE secuencia:

1. Explicacin detallada, a los padres y al nio, De las caractersticas de la enuresis y lgica que subyace al mtodo. 2. Valorar la motivacin de los padres y del nio y Fomentar la implicacin activa en el tratamiento. 3. Hacer una demostracin prctica de cmo funciona el equipo Para que aclarar todas las dudas. 4. Entrenar de forma especfica las diferentes tareas Que el nio debe realizar cada noche cuando suena la alarma (si es necesario con ayuda de los padres): Levantarse de la cama Desconectar la alarma

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Ir al aseo Terminar de orinar Secar el sensor y colocarlo de nuevo en una compresa Lavarse y secarse Ponerse la muda limpia con la compresa Volver a la cama Cambiar la ropa de la cama si se ha mojado Volverse a acostar

Los padres supervisarn la realizacin de estas tareas y Reforzarn verbalmente al nio por su esfuerzo.

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5. Se dan instrucciones especficas para solucionar los problemas ms frecuentes: Si el nio no se despierta al sonar la alarma, Los padres no deben apagarla, tienen que despertarle para que lleve a cabo el proceso. 6. Cada maana el nio ha de revisar (supervisado por los padres) La cama y mudas mojadas para anotar en el registro. Los padres reforzarn al nio por realizar bien esta tarea. 7. Esta secuencia se sigue hasta conseguir, al menos, 7 noches seguidas sin episodios eneurticos. 8. Conseguido esto, se da un periodo de sobreaprendizaje. Los padres piden al nio que beba lquido extra 2 horas antes de irse a la cama. Conviene anotarlo en el libro de registro. Se dar por finalizado cuando consiga un criterio final de 14 noches secas. 9. Programar sesiones de seguimiento al mes, a los 3 meses y a los 6, Para supervisar la evolucin del problema y Propiciar la consolidacin de los efectos del tratamiento.

En el procedimiento bsico para la utilizacin de la alarma urinaria en el tratamiento de la enuresis: (a) el criterio final es de 14 noches de cama seca; (b) cuando el nio no se despierta al sonar la alarma, los padres deben apagarla y despertarle; (c) tras 14 noches de cama seca se introduce un periodo de sobreaprendizaje. 8 En el procedimiento bsico para la utilizacin de la alarma urinaria en el tratamiento de la enuresis el sobreaprendizaje: (a) consiste en beber lquido extra dos horas antes de acostarse; (b) se practica desde el inicio del tratamiento; (c) finaliza cuando el nio consigue el criterio de 7 noches secas. 8 En el procedimiento bsico para la utilizacin de la alarma urinaria en el tratamiento de la enuresis: (a) el criterio final es un mes de cama seca; (b) cuando suena la alarma los padres deben apagarla y despertar al nio para que se cambie de ropa; (c) tras 7 noches de cama seca conviene iniciar un periodo de sobreaprendizaje.

22

2.5.2.2. ENTRENAMIENTO EN RETENCIN VOLUNTARIA DE ORINA

OBJETIVO: EFICACIA:

incrementar la capacidad de la vejiga. limitada (19% segn Bragado).

No conduce a una reduccin de la enuresis en todos los casos. Se integra en programas ms amplios como el ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA. Propuesto por KIMMEL Y KIMMEL (1970), que establecen las siguientes pautas: 1. Se practica durante el da con la supervisin de los padres. 2. Las padres animan al nio a beber 1 2 vasos de lquido. Cuando tenga ganas de orinar, le pedirn que aguante unos minutos ms. 3. El tiempo inicial de retencin ser de 4 5 mins, Incrementndose hasta un mximo de 45 mins. 4. Tras la espera, se refuerza al nio antes de orinar y, luego se le permite orinar. Segn aumente el tiempo, se aumenta el reforzador. (Usar economa de fichas). 5. Registrar el tiempo aguantado antes de orinar. 6. Ejercicios de contraccin voluntaria de los msculos del esfnter (cortar y reiniciar la miccin).
En el entrenamiento en retencin voluntaria de orina suelen pedirse al nio que mientras est orinando: (a) deje relajado el esfnter de forma voluntaria y sin intentar contraerlo; (b) corte la miccin varias veces relajando para ello el esfnter; (c) contraiga el esfnter para cortar la miccin y lo relaje para reiniciarla. 8 El entrenamiento en retencin voluntaria de orina: (a) se aplica siempre durante el da; (b) requiere un tiempo inicial de retencin de 15 a 20 minutos; (c) requiere la utilizacin de la alarma urinaria. 8 El entrenamiento en retencin voluntaria de orina : (a) se aplica siempre durante la tarde; (b) requiere un tiempo inicial de retencin de 4 5 minutos; (c) requiere que se refuerce al nio por la espera mientras est orinando. 8 En el entrenamiento en retencin voluntaria de orina: (a) se requiere la utilizacin de la alarma urinaria; (b) se requiere un tiempo inicial de retencin de 15 a 20 minutos; (c) los padres animan al nio a que beba 1 2 vasos de lquido y luego aguante cuando tenga ganas de orinar.

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2.5.2.3. ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA - Azrin y cols (1974),

Modificacin de la enuresis bajo una perspectiva operante. Introduce aspectos motivacionales y sociales.
En el entrenamiento en cama seca: (a) se introduce en el tratamiento aspectos motivacionales y sociales; (b) no se utiliza entrenamiento en retencin; (c) se ha comprobado que la alarma no es un elemento fundamental. 8

Eficacia: 75.3% Tiempo: 4 semanas aprox. Programa multicomponente que incluye las siguientes estrategias:

1. Alarma urinaria, cuyo objetivo es hacer contingente el inicio de la miccin Con las consecuencias aversivas que provoca levantarse, cambiar la ropa, etc. 2. Entrenamiento en despertar: los padres despiertan al nio cada hora para ir al bao Aunque no tenga muchas ganas, con niveles bajos de tensin vesical. 3. Ingesta de lquidos por la tarde-noche. 4. Entrenamiento en retencin: durante la primera noche Reforzando los esfuerzos de retencin, cada vez que se le despierta. 5. Reforzamiento positivo de la retencin y de la cama seca. Se acuerda un premio por determinado nmero de noches secas. 6. Consecuencias aversivas si se moja la cama: Reprimir verbalmente al nio Realizar entrenamiento en limpieza (cambiar la ropa, las sbanas,) Prctica positiva (repetir varias veces la secuencia de levantarse, ir al servicio, Sentarse para orinar e ir a la cama). 24

Originalmente tena 3 fases, pero debido a su complejidad las familias abandonaban el tratamiento antes de finalizarlo, por lo que se redujo a 2 modificando algunos aspectos: El entrenamiento intensivo se hace por la tarde, en vez de por la noche. Se reduce el nmero de prcticas positivas. Se facilita un manual y video para los padres.

25

1 FASE: ENTRENAMIENTO INTENSIVO (PRIMERA TARDE-NOCHE)

1. Se potencia la ingesta de lquido. 2. Durante la tarde se realizan 3 ensayos de retencin de orina y prctica positiva. 3. Una hora antes de acostarse se ensayan todas las conductas del entrenamiento en limpieza. 4. A la hora acostumbrada el nio se acuesta y coloca el aparato de alarma 5. Desde que se acuesta y hasta la 1, se le levanta cada hora para ir al servicio. 6. Una vez en el servicio, se le propone aguantar una hora ms sin orinar. Si dice que puede, se le refuerza y se le acompaa a la cama. Si dice que no puede, se le permite orinar y se le refuerza por haberlo hecho en el bao. 7. Antes de acostarse, se le pide que toque la cama para comprobar que est seca y Se le refuerza. Se le anima a beber un vaso de agua ms. 8. Si suena la alarma, se le levanta, se le rie, y se le manda al bao a terminar de orinar. Una vez all, debe realizar el entrenamiento en limpieza y 3 ensayos positivos ms.
En la primera fase del entrenamiento en cama seca: (a) durante la tarde y primera hora de la noche se realiza entrenamiento en retencin de orina; (b) no se requiere el uso de la alarma; (c) se retrasa 30 minutos la hora de acostarse del nio. 8
2 FASE: SUPERVISIN POST-ENTRENAMIENTO.

Se inicia la siguiente noche al entrenamiento intensivo y Se mantiene hasta conseguir de 14 noches secas. 2. Si el da antes moj la cama, antes de acostarse debe realizar 3 ensayos de prctica positiva. 3. Los padres recuerdan al nio la importancia de no mojar la cama y La necesidad de realizar entrenamiento en limpieza y prctica positiva si moja la cama. Se repasan las instrucciones del entrenamiento. 1. Antes de acostarse coloca la alarma. 4. Al acostarse los padres, le despiertan para que vaya al servicio. 26

Despus de cada noche seca, se le despierta 30 mins antes que la noche anterior. 5. Si suena la alarma se acta como la primera noche (regaar, limpieza y prctica positiva). 6. Despus de una noche seca, se le elogia, nada ms despertarle y varias veces ms al da, especialmente, al acostarse.

Algunas propuestas, suprimen el aparato de alarma, pero se reduce la eficacia del mtodo.

27

3. ENCOPRESIS
3.1. DESCRIPCIN Y CLASIFICACIN
ENCOPRESIS:

Emisin repetida de heces en la ropa o en otros lugares inadecuados, En nios mayores de 4 aos, sin causa orgnica que lo justifique.

La encopresis: (a) se diagnostica en nios mayores de 4 aos; (b) requiere para su diagnstico que al menos se haya estado produciendo un episodio a la semana durante 3 meses; (c) es ms prevalente en las nias. 8 TIPOS:
1. ENCOPRESIS CON ESTREIMIENTO E INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO (RETENTIVA)

Ms frecuente, 95% de los casos. Se caracteriza por: Estreimiento crnico Retencin fecal Deposiciones poco frecuentes con heces escasamente estructuradas Mltiples episodios de ensuciamiento (por alteraciones fisiolgicas que causa el estreimiento)
La encopresis: (a) slo se diagnostica en nios mayores de 6 aos; (b) con incontinencia por rebosamiento se conoce tambin como retentiva; (c) suele ser ms prevalerte en las nias.
2. ENCOPRESIS SIN ESTREIMIENTO NI INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO,

Poco frecuente. 28

Suele atribuirse a un dficit de entrenamiento o respuesta desafiante o antisocial. No se observan signos de estreimiento La emisin de heces es intermitente y de apariencia normal en ningn momento se ha conseguido el control fecal. asociada a problemas familiares o escolares (nacimiento de un hermano, separacin de los padres, cambio de colegio,).
3.2. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Y EVOLUTIVOS
PREVALENCIA:

PRIMARIA,

SECUNDARIA,

entre el 1.5% y el 5.7%.

Superior en los nios, disminuyendo con la edad y Prcticamente inexistente en la adolescencia.

PREVALENCIA POR EDADES:

3 aos 8.1% 4 aos 2.8% 7 aos 1.5%

POBLACIONES CON ALTA INCIDENCIA DE ENCOPRESIS:

Nios de 7 aos con retraso mental leve 2.8% Deficientes moderados 32% Deficientes profundos 86%

Los episodios de ensuciamiento se producen normalmente por el da. Ms de la mitad de los nios encoprticos (50-60%), Presentan encopresis secundaria y, una cuarta parte de stos, a la vez enuresis.

3.3. ASPECTOS ETIOLGICOS

CONCURRENCIA DE MLTIPLES FACTORES:

Factores fisiolgicos asociados al ciclo estreimiento-ensuciamiento Dieta inadecuada 29

Problemas del desarrollo Aprendizaje inadecuado del control de esfnteres Miedo al retrete Acontecimientos estresantes

Trastorno psicofisiolgico, Debido a la interrelacin de los factores fisiolgicos y aprendizaje de conductas.

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3.3.1.FACTORES FISIOLGICOS

La mayora se corresponden con el subtipo retentivo, El estreimiento crnico, produce alteraciones en el ciclo de la defecacin: Debido a la retencin en el recto, se sufre una elevada dilatacin Que deteriora la sensacin de plenitud que seala la necesidad de defecar. El almacenamiento prolongado de heces Hace que se resequen y sea ms laboriosa y dolorosa su expulsin. El nio aprende a evitarla producindose un crculo vicioso, Que contribuye al mantenimiento del problema. El esfnter puede perder parte de su capacidad de contraccin , Causando la prdida de heces (incontinencia por rebosamiento). La presin del recto sobre la vejiga, Puede ser responsable de la enuresis de una cuarta parte de nios con encopresis.
3.3.2. FACTORES DE APRENDIZAJE
HABILIDADES PARA EL CONTROL (BRAGADO):

1. Identificar la sensacin de plenitud rectal. 2. Aprender a retener, contrayendo el esfnter externo. 3. Saber desvestirse y sentarse en el orinal o retrete. 4. Contraer los msculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsin y Simultneamente relajar el esfnter externo. 5. Aprender las adecuadas conductas de higiene.

La enseanza de esta secuencia suele comenzar entre los 18 y 24 meses. Antes no garantiza su aprendizaje y puede convertirse en una situacin aversiva.

Los enemas o supositorios pueden suponer situaciones aversivas 31

Que desemboquen en encopresis por miedo condicionado. Las pautas de aprendizaje excesivamente rgidas o coercitivas, Pueden contribuir al desarrollo o mantenimiento de la encopresis. Atender a la influencia de algunas costumbres, normales en la mayora de las familias, En el proceso de desarrollo y mantenimiento de la encopresis. P. ej., alimentacin baja en fibra, desayunar e inmediatamente ir al colegio, Sealar la posible ocurrencia de la conducta encoprtica como mecanismo operante, Es decir, como forma de llamar la atencin de los padres, Con negativismo y oposicin al seguimiento de sus indicaciones y normas; En estos casos suele ser ms frecuente la forma no retentiva de encopresis.

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3.4. EVALUACIN Comienza por consultar al mdico.

3.4.1. EVALUACIN MDICA

Tiene un doble objetivo: Aclarar si se trata de un problema de encopresis o Se debe a factores orgnicos o farmacolgicos. Comprobar si existe estreimiento y en su caso valorar el grado de retencin fecal y Las disfunciones fisiolgicas que pueda estar generando.
LA EXPLORACIN MDICA HA DE INCLUIR LAS SIGUIENTES TCNICAS: 1. HISTORIA MDICA:

Hbitos de defecacin Problemas urinarios Hbitos dietticos Ingestin de frmacos Otros sntomas que pudieran apuntar a la causa orgnica

2. EXAMEN FSICO:

Inspeccin anal Emplazamiento del ano Tono muscular del ano Posibles fisuras que puedan provocar dolor

3. ANLISIS DE SANGRE Y DE ORINA. 4. PRUEBAS RADIOLGICAS:

En caso de estreimientos graves o sospecha de lesiones orgnicas.

5. MANOMETRA ANORRECTAL Y ELECTROMIOGRAFA:

En casos de estreimiento grave o sospecha de lesiones orgnicas.

3.4.2. EVALUACIN PSICOLGICA

Conocer las caractersticas del comportamiento problema, 33

Situaciones con las que puede estar funcionalmente relacionado, Todos los aspectos que puedan influir en el proceso del tratamiento.
LA ENTREVISTA

Principal estrategia de recogida de informacin Complementada con datos aportados de auto-registros.

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3.4.2.1. ENTREVISTA CLNICA

Adems de recoger datos, sirve para motivar a los padres y al propio nio, E implicarse activamente en el tratamiento. La primera se realiza slo con los padres, la segunda, slo con el nio, Para conocer su punto de vista procurando vencer su resistencia a hablar del tema.
EXPLORAR LAS SIGUIENTES REAS: HISTORIA DE LA ENCOPRESIS:

1. Identificar el tipo de encopresis: Primaria/secundaria Retentiva/no retentiva 2. Delimitar los parmetros de la conducta problema: Frecuencia de episodios Consistencia, cantidad y tamao de heces Cundo se produce el ensuciamiento Si tiene el nio conciencia del ensuciamiento Si se modifica la frecuencia segn las circunstancias Consecuencias tras el ensuciamiento
HBITOS HIGINICOS:

Repertorio conductual del nio: pautas de uso del retrete. Condiciones ambientales para acceder al servicio. Rutinas matinales de la familia. Hbitos de aseo personal y grado de autonoma. ansiedad, depresin, en los diferentes agentes y contextos implicados. 35

PROBLEMAS CONCURRENTES:

REPERCUSIONES DE LA ENCOPRESIS:

Padres: valorar cmo interpretan el problema, su grado de acuerdo, Nio: cmo vive el problema, cmo lo afronta, en el colegio, con los compaeros, si ha habido anteriormente intentos de arreglarlo. es imprescindible para la buena marcha de la intervencin.

TRATAMIENTOS ANTERIORES: FACTORES MOTIVACIONALES:

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3.4.2.2. REGISTROS CONDUCTUALES

Aportan datos objetivos sobre los parmetros del problema, Permitiendo establecer la lnea base y posteriormente valorar la progresin del tratamiento. Deben adaptarse al nivel cultural y grado de motivacin de los padres y del nio. Generalmente se utilizan dos tipos: Para los padres, con los parmetros que ellos pueden observar. Para el nio, los mismos parmetros pero desde su punto de vista.

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3.5. TRATAMIENTO Adems de la estrecha colaboracin del nio y de los padres, Requiere estrategias mdicas y conductuales, Lo ideal sera coordinar ambos tipos, Pero lo habitual es que primero sea la mdica y, tras el fracaso, la intervencin conductual.
En el tratamiento de la encopresis: (a) sera conveniente contar con la aportacin coordinada de estrategias mdicas y conductuales ; (b) el tratamiento conductual est muy sistematizado; (c) no suele ser necesario el anlisis individualizado del caso. 8

3.5.1. TRATAMIENTO MDICO

El foco inicial es eliminar la retencin fecal Para conseguir que el recto recupere su tamao y tono muscular habitual. Suelen emplearse enemas complementados con laxantes orales, y eliminada la retencin, Se mantiene el uso de laxantes de forma regular durante 3-6 meses, Junto con unas pautas dietticas (fibra, frutas, cereales, legumbres,) y Hbitos intestinales (rutina de sentarse en el retrete dos veces al da). Esto pude facilitarse con estrategias conductuales como la economa de fichas.
3.5.2. TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LA ENCOPRESIS

No se encuentra tan sistematizado con la enuresis,

OBJETIVOS:

Ensear a instaurar las conductas implicadas en la continencia. Instaurar hbitos de evacuacin regular. Reorganizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuencias) Funcionalmente relacionadas con la conducta objeto, de modo que se modifique.

Disminuir las respuestas emocionales.

3.5.2.1. TCNICAS OPERANTES

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REFORZAMIENTO POSITIVO.

La ms utilizada para: Instaurar los nuevos hbitos defecativos (sentarse en el retrete tras desayunar) Aumentar conductas adecuadas (consumo de fibra y agua).

Conocer las caractersticas del problema Para no reforzar conductas aparentemente adecuadas, Que provoquen consecuencias inadecuadas. En la encopresis retentiva, no reforzar al nio por mantener la muda limpia, Podran incrementarse las conductas retentivas.
En el tratamiento de la encopresis la estrategia ms utilizada es: (a) el reforzamiento positivo; (b) el entrenamiento en limpieza; (c) el coste de respuesta. 8 En el tratamiento de la encopresis retentiva se debe reforzar al nio: (a) cuando mantiene limpia la muda; (b) por sentarse en el retrete despus de desayunar; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 8
PROCEDIMIENTOS DERIVADOS DEL CASTIGO:

Entrenamiento en limpieza Prctica positiva Coste de respuesta de forma contingente a los episodios de ensuciamiento. Su empleo es controvertido pues el objetivo (eliminacin de las conductas inadecuadas), Es menos importante que la instauracin y mantenimiento de las adecuadas. En ocasiones, puede producir efectos indeseables: Agravamiento de las conductas de evitacin o incremento de respuestas negativas.

Tanto el reforzamiento positivo, como las tcnicas derivadas de castigo, Suelen ir acompaadas de una ECONOMA DE FICHAS Y REFUERZO VERBAL. Con la economa de fichas, parece adecuado usar EL COSTE DE RESPUESTA (pagar fichas).

En el tratamiento de la encopresis: (a) se utilizan algunos procedimientos derivados del castigo

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en los episodios de ensuciamiento; (b) siempre se debe reforzar al nio por mantener la muda limpia; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 9

3.5.2.2. ENTRENAMIENTO EN HBITOS DE DEFECACIN

Programa multicomponente en el que se integran diversas tcnicas Para aprender a evacuar en el retrete de forma regular: Reforzamiento positivo Control de estmulos,

Se instruye al nio para que se siente durante 10-20 mins, Despus de cada comida y, especialmente tras el desayuno, Algunos hablan de reforzar slo tras la defecacin,
BRAGADO

tambin ante la conducta de sentarse,

Para reforzar su ocurrencia y dar continuidad al entrenamiento.

En el tratamiento de la encopresis, segn Bragado, lo ms recomendable es proporcionar reforzamiento al nio: (a) por sentarse en el retrete despus de desayunar; (b) para incrementar la ocurrencia de conductas adecuadas, como mantener limpia la muda; (c) slo cuando se produce la defecacin. En el tratamiento de la encopresis se debe reforzar al nio: (a) por mantener limpia la muda; (b) por sentarse en el retrete despus de desayunar; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. En el entrenamiento en hbitos defecatorios para el tratamiento de la encopresis debe reforzarse al nio: (a) cada vez que defeca en el retrete; (b) cuando permanece sentado 10-20 minutos tras el desayuno, aunque no defeque; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

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ENEMAS, RESTRICCIONES DIETTICAS Y AGENTES SUAVIZANTES,

Pero hay que prever la retirada gradual de estos incitadores Para conseguir que la defecacin quede condicionada a los estmulos fisiolgicos Que se producen de forma natural.
3.5.2.3. BIOFEEDBACK

En casos de contraccin paradjica del esfnter, Para aprender a relajar el msculo y controlar voluntariamente la expulsin. Los dos ms utilizados son:
BIOFEEDBACK MANOMTRICO:

Informacin del nivel de presin en los esfnteres anales interno y externo.

BIOFEEDBACK ELECTROMIOGRFICO:

Informacin del nivel de tensin/distensin del esfnter anal externo.

El entrenamiento en biofeedback para el tratamiento de la encopresis : (a) slo se utiliza en la encopresis retentiva; (b) utiliza las respuestas electromiogrfica y electrodermal; (c) se utiliza principalmente en los casos de contraccin paradjica del esfnter.

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4. APLICACIONES PRCTICAS
4.1. PRESENTACIN DEL CASO

Luis. 8 aos. 3 de primaria. 1 hermano de 10 aos. Sin problemas en la escuela ni ningn problema destacable. Problema: enuresis nocturna primaria.
4.2. EVALUACIN
2 ENTREVISTAS:

1. Con la madre que acude sola y Aporta muchos de los datos necesarios para el anlisis funcional del caso. 2. Primero a solas con el nio y luego con ambos padres, Complementando los datos de la anterior entrevista.
ANLISIS DE LA CONDUCTA ENURTICA

Los episodios nocturnos presentan una frecuencia diaria, No se puede valorar la intensidad porque duerme con paales. Nunca se despierta por las noches, duerme de un tirn, segn los padres. Los padres han asumido el problema y no le regaan por mojar la cama, Pero al principio, a los 3 aos, cuando se le empez a quitar el paal por la noche, La madre le regaaba al aparecer la cama mojada. Tras ver que no lo consegua volvi a usar los paales. Estuvo en tratamiento mdico y Luis dice que mientras se pona por la nariz el medicamento se orinaba menos, Pero al dejarlo, vuelve a lo mismo. Su padre nunca le ha regaado porque piensa que se le quitar con la edad. Su madre dice que es muy men, no aguanta ni dos horas, y Si se tiene que aguantar, a veces se le escapan gotillas en el calzoncillo.

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Evacuacin intestinal normal, desde los 3 aos. Autnomo para el aseo personal diario. Historia familiar de enuresis El padre hasta los 6 aos, por eso dice que se le quitara con la edad, Pero ya le preocupa al pasar la edad de 6 aos. Tratamientos anteriores El pediatra hizo anlisis de cultivo de orina y resultados normales. Por ello, le recet Minurn (desmopresina) en aerosol al acostarse y Le recomend la reduccin de lquidos por la tarde-noche. El tratamiento dur 4-5 meses, pero tras la interrupcin, vuelta al problema.

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ENTORNO FAMILIAR Y CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Relaciones familiares sin problema y vivienda adecuada para el tratamiento.

FACTORES MOTIVACIONALES Y POSIBLES PROBLEMAS ASOCIADOS

Los padres estn dispuestos y Luis est harto de su problema Porque no le permite ir a dormir a casa de amigos ni de campamento, Adems su hermano y primos le llaman men y le chantajean. No tiene problemas relacionados con el sueo, Ni miedo a la oscuridad u otros problemas que pudieran interferir.
4.3. PROCESO DE TRATAMIENTO
3 SESIN.

Se exponen los elementos del problema tanto al nio como a los padres, Para decidir juntos sobre el proceso del tratamiento. Se tranquiliza a Luis, y se comienzan las explicaciones sobre su problema (es frecuente, normal que desaparezca con los aos, Pero al suponer un problema pues se va a tratamiento,) y se le propone el tratamiento. A continuacin se explica, en lenguaje sencillo, En qu consiste el tratamiento de la alarma urinaria. Al tiempo que se van dando las explicaciones, Se va haciendo la demostracin prctica de cmo funciona el pip-stop. Se le insiste a la madre que no tiene que usar paales y que en su caso utilice un empapador. Adems de explicar las instrucciones de modo sencillo, se les dio por escrito al final de la sesin. Finalmente, se le entreg a Luis un auto-registro semanal para anotar cada maana.

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4 SESIN.

Luis vino preocupado porque haba sonado la alarma todas las noches incluso varias veces. Tras reforzarle verbalmente por cumplir bien sus tareas, Se le explic porqu era bueno, y se le hizo ver que disminua el nmero de veces que sonaba. Debido a que era un nio con dificultad para aguantar, Se le propuso el entrenamiento en retencin de orina, Pidindole que, durante el da, cuando tuviera ganas, Intentara aguantar al menos 5 mins, y al orinar ir cortando la miccin al menos dos veces.
5 SESIN.

Aparecieron las 2 primeras noches secas y se redujo el nmero de veces que son la alarma. Haba practicado la retencin aguantando hasta 10 mins, y Seal que era lo ms divertido del tratamiento. Se le felicit y se le anim a seguir practicando. 45

Se les dio cita para 2 semanas despus. 6 Sesin. Haba permanecido 7 das seco, aunque no consecutivos. A la vista de los excelentes resultados y tras reforzarle por sus logros, Se decidi introducir el sobre-aprendizaje, Encomendando que bebiera al menos dos vasos de lquido en la tarde-noche. Se volvi a citar para 2 semanas despus.
7 SESIN.

Amaneci seco 10 noches, de las cuales 6 seguidas. Tambin se haba despertado de forma espontnea dos veces con ganas de orinar. Segua con los ejercicios de retencin. Se le reforz ampliamente por su esfuerzo y Se le dieron instrucciones para que ya, sin mirar el reloj, Intentara aguantar hasta acabar la clase o finalizar una pelcula . Se le record que la alarma se quitara gradualmente, Tras el criterio de 14 noches seguidas seco.
8 SESIN.

Slo haba sonado la alarma una vez el da 11. Al cumplir las 14 noches seco, se le dio instrucciones de la retirada gradual: Durante las prximas 2 semanas, ponerse la alarma el 50% de los das. Si algn da suena, volver a colocarla la noche siguiente. Si se orina alguna noche que no lleva alarma, colocarla durante 2 noches seguidas. Seguir este programa hasta volver a completar 14 noches secas consecutivas.

9 SESIN.

Tras reforzarle ampliamente por haber conseguido el criterio final, Se dieron instrucciones para retirar la alarma y el sobre-aprendizaje y 46

Se recomend seguir con los auto-registros al menos el primer mes de seguimiento. Se program un seguimiento al mes y una llamada telefnica a los 3 meses,
SEGUIMIENTO.

En la sesin del mes, llevaba 45 das seco y 30 sin alarma. Ya dej el auto-registro. En la llamada de los 3 meses, La madre crea superado el problema y Luis estaba en el pueblo y Tena pensado ir de campamento, superado ese miedo.
4.4. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES FINALES

El tratamiento se llev a cabo en 13 semanas y 9 sesiones: 2 de evaluacin (entrevistas). 7 de tratamiento.

Las primeras noches de cama seca aparecieron a la 4 semana de intervencin (2 semana de aplicacin del tratamiento). El criterio de 14 noches seguidas secas se dio a la 8 semana de tratamiento. No hay datos relativos a la frecuencia de micciones porque usaba paales y no era observable. La contribucin de los ejercicios de retencin de orina puede haber sido pequea, Sin embargo, tuvo un innegable valor motivador, Luis deca que era lo ms divertido del tratamiento, estos esfuerzos adems, 47

Le dieron seguridad en s mismo al poder aguantar como sus compaeros.

PROBLEMA DEL TRATAMIENTO DE ENURESIS:

requiere gran motivacin de los padres y el

nio, Puesto que algunas instrucciones son desagradables (levantarse varias veces,). 5. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO En general, el tratamiento conductual de la enuresis tiene un buen apoyo emprico.
LA ALARMA URINARIA

es el mtodo ms utilizado,

Tanto de forma aislada como formando parte de otros procesos de intervencin. Por tanto se considera tratamiento bien establecido. La eficacia del ENTRENAMIENTO EN RETENCIN DE ORINA es muy limitada, Por lo que se utiliza dentro de programas ms amplios. La eficacia del ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA, que suele conjugar los dos anteriores, Puede considerarse tambin de eficacia bien establecida.

En el caso de la encopresis, Ningn tratamiento est validado debido a su debilidad metodolgica. No existe ninguno que cumpla los requisitos de tratamiento bien establecido, Pero 4 intervenciones que pueden ser consideradas tratamientos probablemente eficaces: Tratamiento mdico (sin fibra) + reforzamiento positivo xito: 73%. Tratamiento mdico completo + reforzamiento positivo xito: 51%. Tratamiento conductual (reforzamiento positivo + entrenamiento en relajacin del esfnter) + tratamiento mdico completo xito: 78%. Tratamiento mdico completo + biofeedback (centrado en la contraccin paradjica) xito: 55%. Para la encopresis se necesitan nuevos estudios con el adecuado control metodolgico, para: 48

Ver si las tcnicas por separado son superiores al tratamiento. Conocer qu aporta cada componente de los tratamientos combinados A la eficacia total de la intervencin.

Saber para qu tipo de pacientes es til cada estrategia.

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