STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Suryo Nugroho Suhardi : 030.08.235

Dokter Pembimbing : Dr. Pudjo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny.K : 62 tahun : Menikah : Tidak bekerja : Semarang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMP

Tanggal masuk RS: 17 Juli 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesi, tanggal 20 Juli 2012 Jam 10:00 WIB Keluhan Utama: Sesak napas sejak 2 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 17 Juli 2012 dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS, sesak dirasakan terus menerus. Sesak diperberat dengan berbaring dan diperingan dengan posisi setengah duduk. Sesak akan sedikit berkurang ketika istirahat. Aktivitas pasien menjadi terhambat saat mengalami sesak sehingga pasien lebih memilih tidak beraktivitas sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh kedua kaki dan perut bengkak serta batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu Bengkak dimulai dari kedua kaki dan lama-kelamaan dirasakan perut pasien juga ikut bengkak. Dahak berwarna kekuningan, tidak ada darah. Pasien pernah dirawat di RS karena menderita TB paru satu tahun yang lalu, tetapi saat menjalani terapi TB paru menjelang bulan ke-4 pasien putus obat dikarenakan pasien merasa 1

sakitnya sudah sembuh. 3 bulan setelah putus obat, pasien kembali batuk-batuk berdahak disertai darah. Pasien dibawa kembali berobat ke BP4, setelah diperiksa kembali dahak dan dilakukan foto rontgen didapatkan hasil pemeriksaan dahak (+) 3x pemeriksaan dan terdapat infiltrat dibagian apeks paru kiri dan kanan pasien. Pasien kembali mendapatkan terapi TB paru tetapi memasuki bulan ke-5 pasien berhenti minum obat lagi karena merasa sudah sembuh. BAK lancar, berwarna kuning jernih, tidak ada nyeri ataupun darah, BAB normal tidak berwarna hitam.

Riwayat penyakit dahulu Penyakit kuning (-), Gastritis (-), Demam Tifoid (-), TBC (+) Riwayat penyakit keluarga Penyakit kuning (-), HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-) Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( + ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( -/- ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( + ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah ( - ) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) 4 ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Nyeri pinggang ka/ki ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes ( - ) Wasir ( - ) Tinja darah ( - ) Mual ( + ) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Mencret ( - ) Benjolan ( + ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk berdahak ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan

( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas atas ( - ) Bengkak Ekstremitas bawah ( + ) Bengkak Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain

( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

: biasa : biasa : biasa : biasa

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 150 cm : 45 kg IMT (sulit dinilai karena udem) : 90/60 mmHg : 84 x/menit : 36,3C : 22 x/menit : baik : compos mentis ::: terhambat karena tungkai bawah bengkak : pasif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Anemis/ ikterus Oedem Strie : sawo matang :: hangat : umum :-/: tidak ada :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Lain-lain : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada : wajar : wajar : wajar

Pertumb. Rambut : merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada Visus Enopthalamus Lensa : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-) : jernih : tidak dinilai Gerakan Mata : normal 6 : baik : hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Lapangan penglihatan: normal Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Buah dada : datar, tidak cekung : normal Pembuluh darah : normal, spider nervi (-) : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil : -/: -/: -/: -/: tidak ada

Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan

: utuh : tidak ada : tidak ada

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: 5 + 4 cm H2O. : tidak tempak membesar

: tidak tampak membesar.

Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus melemah - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus melemah Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara dasar melemah - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara dasar melemah - Wheezing (-), Ronki (+) Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. Palpasi : Teraba iktus cordis pada 1 cm medial sela iga V di linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri kiri. Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. Auskultasi Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : sulit dinilai : sulit dinilai : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). : sela iga IV linea sternalis kanan. : sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus melemah - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus melemah Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara dasar melemah - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara dasar melemah - Wheezing (-), Ronki (+)

Arteri Tibialis Posterior : sulit dinilai 8

Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: sulit dinilai

: Perut cembung, tidak terdapat striae, dan tidak terdapat tandatanda peradangan dan hernia pada umbilical. : Bising usus (+) normal : Redup di keempat kuadran abdomen Shifting Dullness (+) : Dinding perut : Teraba supel Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri lepas negatif Undulasi (+) Hati Limpa Ginjal : sulit dinilai dikarenakan ascites : sulit dinilai dikarenakan ascites : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif : baik

Refleks dinding perut Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie: baik tidak ada Kanan

Kiri baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada

tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie LABORATORIUM Darah PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit Trombosit Kimia darah PEMERIKSAAN GDS Ureum/Creatinin Asam Urat Cholesterol Total Triglycerid SGOT SGPT Total Protein Albumin/Globulin Bilirubin Direk Bilirubin Total Bilirubin Indirek Serologi

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat ada tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat ada tidak ada tidak ada

17 Juli 2012 14,8 g/dL 46,7 % 7800 / L 198.000 /L

17 Juli 2012 127 mg/dL 62,0/0,6 mg/dL 6,9 mg/dL 146 mg/dL 90 mg/dL 23 U/L 14 U/L 6,7 g/dL 3,1/3,6 g/dL

18 Juli 2012

19 Juli 2012 113 mg/dL 23,4/0,7 mg/dL 7,3 mg/dL 99 mg/dL 61 mg/dL 21 U/L 8 U/L 6,6 g/dL 3,6/3 g/dL 0,88 mg/dL 2,52 mg/dL 1,64 mg/dL

10

Widal O Widal H Foto Thoraks: Kesan :

1/160 1/160

Jantung : Kardiomegali, elongatio aorta Pulmo : Udem pulmo, efusi pleura dupleks

Pemeriksaan Sputum : Hasil (-) pada 3x pemeriksaan EKG: Moderate right axis deviation, Anteroseptal myocardial infarction

11

RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 17 Juli 2012 dengan keluhan sesak napas, kedua kaki dan perut bengkak serta batuk berdahak. sesak dirasakan terus menerus terutama saat beraktivitas. Sesak diperberat dengan berbaring dan diperingan dengan posisi setengah duduk. Sesak akan sedikit berkurang ketika istirahat. Pasien memiliki riwayat TB paru putus obat sebanyak 2 kali 1 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan foto rontgen saat dirumah sakit tidak terdapat tanda-tanda TB aktif. Dan pada pemeriksaan sputum BTA hasilnya (-) pada 3x pemeriksaan. Pemeriksaan Fisik : Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Perut cembung : Bising usus (+) normal : Redup di keempat kuadran abdomen Shifting Dullness (+) : Dinding perut: Teraba tegang Nyeri tekan epigastrium (+) Undulasi (+) Ekstremitas : Edema + +

12

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Diagnosis kerja :

Cor Pulmonale Chronic 2. Dasar diagnosis : Terdapat tanda-tanda hipertensi pulmonal : Sesak napas Batuk dengan sputum Memiliki riwayat TB paru putus obat sebanyak 2x (1 tahun yang lalu) Pada pemeriksaan fisik thoraks: Pada Paru inspeksi : tampak kontraksi otot sternocleidomastoideus saat inspirasi palpasi : stem fremitus kanan dan kiri melemah perkusi : sonor auskultasi : ronkhi basah halus dibasal kedua lapang paru.

Foto thorax : Kardiomegali (apeks sulit dinilai dikarenakan terdapat efusi pleura dulpleks) Elongatio Aorta Udem pulmo dan efusi pleura dupleks Terdapat tanda kelainan jantung Aktivitas pasien terhambat karena sesak (Dispneu deffort) Tidur harus dalam posisi setengah duduk Pada pemeriksaan fisik thoraks : Jantung : Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari garis midclavicula kiri 13

Perkusi : Batas jantung kanan di ICS V parasternalis kanan Batas jantung atas di ICS III garis parasternal kiri Batas jantung kiri di ICS V 1 cm media dari garis midclavicula kiri Pada pemeriksaan EKG : Moderate right axis deviation Pada pemeriksaan JVP : 5+4cmH2O Ascites Pitting edem (+) kedua tungkai bawah

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : USG abdomen Ekokadiografi

RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien Memberitahukan tentang penanganan apabila terjadi gejala berulang untuk segera berobat. Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala penyakit yang lebih berat. Contohnya bila tidur bantal ditinggikan untuk menghindari pasien merasa lebih sesak. Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan dan mengurangi jajan diluar

14

 Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik

Medikamentosa: O2 3L/menit Infus RL 16 tpm Injeksi Cefotaxim 1x2 gr (IV) Injeksi Ranitidine 2x1 amp (IV) Injeksi furosemide 1x1 amp (IV)

PO

DMP syrup 3x1 cth Sohobion 5000 1x1 tab

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

15