ANAMNESE:

 15 de Setembro de 2006, 08:30h

 Identificação
Nome: G.R.L. Idade: 87 anos Sexo: feminino
Renda: pensão Trabalhos anteriores: trabalhadora rural
Escolaridade: analfabeta
Filhos: 8 filhos* (filha relata 4 do primeiro casamento e 7 do segundo)

 Queixa Principal (QP):

“Dói Tudo” (relata muita dor no corpo)

 História da Doença Atual (HDA):

- Alzheimer diagnosticado há 4 anos
- Hipertensão Arterial
- Medicações atuais:
Maleato de Enalapril – 10 mg – 1x/dia - 1 comp. manhã
Furosemida – 40 mg – 1x/dia - 1 comp. manhã
Risperidona – 1,0 mg – 12/12h – 1 comp. manhã e 1 comp. noite
Rivastigmina (Exelon®) – 3,0 mg – 12/12h – 2 comp. manhã e 2 noite
Rivotril (Clonazepan®) – 2,0 mg – 1x/dia - 1 comp. noite
Selegina – 5,0 mg – 1x/dia – 1 comp. após almoço
Colírio dinil – 1gt em cada olho – 2x/dia
- Medicações anteriores
Strogeron

 História Pregressa (HP)

- Pneumonia há dois anos (2004) e novamente em agosto de 2006
- Filha relatou que a mãe nunca fez cirurgias

Filha relatou que há 4 anos a mãe havia reclamado que estava esquecendo as coisas, porém
achava ser da idade. Ao ver a reportagem na TV, desconfiou da Doença de Alzheimer e levou a
mãe ao médico, e este receitou Ginkobiloba.
Indicada pela irmã, encaminhou-a ao CAPS onde o médico diagnosticou a doença de
Alzheimer. Além da falha na memória, G.R.L. apresentava comportamento não-colaborador e
agressivo.
 O médico indicou a filha (cuidadora) que freqüentasse a reunião de apoio; esta foi apenas
algumas vezes, devido a ausência de pessoas que possam cuidar de sua mãe durante sua
ausência.

 História Pessoal:
o Atividade Motora:
Marcha lentificada; acinesia; bradicinesia; pescoço continuamente fletido; boca entreaberta
por onde escorre saliva; discurso lentificado; leves tremores em MMII, mandíbula e mãos;
cifose; sorri quando solicitado.

o Cognição:
Consciente; desorientada no tempo e espaço; pensamento coerente; memória de curto e
longo prazo prejudicada.

o Integridade Tegumentar:
Ausência de queixas referentes à pele e mucosas, porém observa-se MMII e antebraço
edemaciados e lacrimejamento dos olhos.

o Regulação Vascular e Avaliação da Perfusão Cardíaca:

Não há queixas de dores no coração; Toma medicação anti-hipertensiva (Furosemida e
Maleato de Enalapril)

o Oxigenação:
Coriza; tosse crônica com dificuldade de expectoração (OBS: devido a bradicinesia).

o Nutrição:
Relata comer de tudo; pimentão provoca diarréia; janta as 18h; se alimenta sozinha (filha
relatou que a mãe demorar para comer); frutas: preferência para maçã e banana.

o Eliminação Intestinal:
Evacua diariamente e com facilidade; há presença de urgência e incontinência intestinal
freqüentemente.

o Volume de Fluídos e Eliminação Urinária

 Ingesta de aproximadamente 5 copos americanos de água por dia; ingere também sucos e
refrigerantes; micção com freqüência aumentada (não soube relatar a freqüência, apenas referiu
urinar muito); há presença de urgência e incontinência urinária frequentemente.

o Sono e Repouso
Dorme às 19h e acorda às 8h / 9h pela filha; acorda durante a noite e frequentemente urina e
evacua no chão do quarto; filha relata que a mãe as vezes acorda dizendo não ter jantado, apesar
de já ter se alimentado, e janta novamente.

o Reprodução e Sexualidade:
Relatou ter 8 filhos, porém a filha relatou ter 4 do primeiro casamento e 7 do segundo, sendo
que 1 falecido, 1 aborto e 1 filho desaparecido.
Menopausa (não há relato de época de início).

o Necessidades Psicossociais:
- Família: A filha é a cuidadora; uma outra filha não ajuda no cuidado e indica
institucionalização em um asilo.
- Comunidade: quando possível, vizinhos ajudam no transporte ao hospital, etc.
- Recreação: Assiste TV após almoço e a noite; rádio.

o Ambiente / Abrigo
Animais (galinha e pato); caso com 2 andares mais laje (onde encontra-se os animais); o
segundo andar da casa está em construção; água encanada e tratada, rede de esgoto, boa
ventilação e iluminação; no quarto a cama foi adaptada para posição semi-fowler; presença de
pequenos objetos de criança no quarto, pois este era utilizado pela neta; apenas o piso da
varanda é antiderrapante; as janelas possuem grades; presença de dois tapetes no banheiro; facas
sobre a mesa e pia da cozinha; casa aparentemente limpa.
o Necessidades Psicoespirituais:
É católica; a filha leva a mãe com pouca freqüência à igreja, apenas quando consegue devido
à dificuldade de deambulação; gosta de assistir a missa na televisão e programas religiosos no
rádio.

EXAME FÍSICO:
 20 de Setembro de 2006, 08:30h
 Cabeça e Pescoço:
 Crânio normocefálico, superfície íntegra; cabelos com boa higiene, ressecados e
apresentando alopecia na região frontal; face normocorada, pele íntegra, ausência de nódulos e
linfonodos palpáveis, tremores em mandíbula; pescoço com amplitude de movimentos reduzida
e ausência de linfonodos palpáveis; pálpebras inferiores edemaciadas, ptose palpebral,
conjuntivas normocoradas com umidade aumentada (lacrimejamento), esclera normocorada;
movimentos extraoculares diminuídos, pupilas isocóricas; nariz simétrico, pele íntegra e
presença de coriza; lábios normocorados, ausência de lesões, boca constantemente entreaberta,
sialorréia, mucosa oral íntegra; orofaringe não examinada devido iluminação precária; dentes:
10 superiores (1 quebrado) e 13 inferiores (os pré-molares inferiores direitos são próteses) –
estado de conservação/higiene precária; ouvido externo com boa higiene, ausência de nódulos
palpáveis; exame do ouvido interno não foi realizado devido ausência de otoscópio.

 Tórax e Pulmão
Cifose; R: 21rpm, respiração superficial; expansão torácica diminuída; frêmito tátil normal;
exame das mamas com ausência de nódulos palpáveis; som claro pulmonar durante percussão;
ausculta de poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões.

 Cardiovascular
Ictus cordis não visível; pulso radial 72 bpm, pulso cheio e arrítmico; PA 170x80 mmHg
(filha relatou que mãe não havia tomado o anti-hipertensivo de manhã – a pressão foi aferidas às
10h); durante ausculta ausência de sopros nos focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral; foco
mitral - ausculta de um som de galope imediatamente após B2, indicando B3.

 Abdominal
Abdome plano e simétrico; ausência de massas e peristalse visíveis; macicez durante
percussão no flanco esquerdo; sons intestinais hiperativos.

 Geniturinário
Exame não realizado.

 Tegumentar e músculo esquelético:

Marcha lentificada, acinesia e bradicinesia; movimentos ativos com amplitude reduzida;
força muscular diminuída; MMSS edema cacifo +; MMII edema cacifo ++; ausência de lesões
nos membros; turgor normal; MMII pele ressequida.
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS NA ANAMNESE E EXAME
FÍSICO:
 Marcha lentificada
 Acinesia e bradicinesia
 Boca entreaberta com sialorréia
 Discurso lentificado
 Tremores em MMII, mandíbula e mãos
 Desorientada no tempo e espaço
 Memória prejudicada
 MMII e antebraços edemaciados (cacifo ++ e + respectivamente)
 Conjuntivas com umidade aumentada
 Coriza
 Tosse crônica com dificuldade de expectoração
 Urgência e incontinência intestinal e urinária
 MMII com pele ressequida
 Alopécia na região frontal
 Pálpebras inferiores e superiores edemaciadas
 Movimentos extraoculares diminuídos
 Cifose
 Expansão torácica diminuída
 Poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões durante inspiração
 Pulso arrítmico
 PA 170x80 mmHg
 Som de galope ouvido imediatamente após B2 durante ausculta no foco tricúspide: B3
 ICQ 0,91
 Socialização prejudicada
 Pequenos tapetes móveis no banheiro
 Presença de objetos de criança no quarto
 Acorda durante a noite frequentemente desorientada
 capacidade limitada para desempenhar as habilidades finas
 capacidade prejudicada de transferir-se da posição em pé para o chão e vice-versa

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS DE

ENFERMAGEM
1. Risco para infecção relacionada ao comprometimento das defesas secundária a doença
crônica, e defesas primárias inadequadas secundárias a estase de fluídos orgânicos por
deficiência na expectoração.
2. Risco para aspiração relacionada ao reflexo de tosse diminuída.
• Metas para 1 e 2:
- Expectorará com maior facilidade
- Correrá menos riscos para infecção pulmonar
• Prescrições de Enfermagem:
- Orientar quanto o aumento da ingesta hídrica para promover a liquefação das
secreções
- Indicar fisioterapia respiratória
- Aumento da ingesta de verduras, legumes e frutas ricos em vitaminas
- Nebulização com SF 0,9% para fluidificar as secreções, ou inalação de vapor
d’água
- Tapotagem para facilitar a expectoração
- Manter vacinação contra Influenza regular

3. Confusão crônica relacionada a Doença de Alzheimer, evidenciada a memória curta e longo

prazo prejudicada, personalidade alterada, prejuízo cognitivo progressivo e socialização
prejudicada.
4. Processos do Pensamento alterados relacionados à disfunção neurológica, evidenciado por
déficit de memória, hipovigilância, interpretação não acurada do ambiente e desorientação
• Metas para 3 e 4:
- Sentirá menos confuso e desorientado, e mais seguro.
• Prescrições de Enfermagem:
- Fornecer um ambiente calmo e previsível, removendo o excesso de objetos nos
cômodos da casa
- Placas de identificação ou imagens nas portas dos cômodos para facilitar a
compreensão dos locais
- Conversar com o paciente de maneira tranqüila e pausadamente
- Evitar o aumento do tom da voz (gritos) para reduzir o risco de surtos, agitações
e o aumento da desorientação
- Identificar as gavetas com imagens que indiquem seu conteúdo
- Expor nitidamente relógios e calendários
5. Incontinência intestinal relacionada à disfunção neurológica e cognição prejudicada,
evidenciada por relato de incapacidade para reconhecer a urgência para evacuar.
6. Incontinência Urinária reflexa relacionada a alterações sensório motor secundário a
disfunção neurológica e neuromuscular, e diminuição da atenção secundária a alteração na
cognição evidenciada por relato de falta de percepção da incontinência.
• Metas para 5 e 6:
- Realizará micções e evacuações com ausência de incontinência;
- manterá a integridade da região perianal.
• Prescrições de Enfermagem:
- Estimular micções e evacuações em períodos pré-determinados que antecedem a
urgência, evitando assim a incontinência urinária e intestinal.
- Estimular o uso da fralda de incontinência durante a noite
- Realizar cuidados de higiene na região perianal regularmente.

7. Risco para trauma relacionado à disfunção neurológica com comprometimento motor.

8. Mobilidade Física prejudicada relacionada a disfunção neuromuscular evidenciada por
amplitude limitada de movimentos, capacidade limitada para desempenhar as habilidades
finas, instabilidade postural durante a execução de atividades rotineiras na vida diária,
marcha lentificada, acinesia e bradicinesia.
9. Andar prejudicado relacionado à disfunção neurológica com comprometimento motor,
evidenciado por andar lentificado, acinesia e astenia.
10. Intolerância à atividade relacionada à disfunção neurológica com comprometimento motor,
evidenciado por acinesia, bradicinesia, alterações da marcha e amplitude de movimentos
ativos reduzidos.
11. Capacidade de Transferência prejudicada relacionada à disfunção neurológica com
comprometimento motor, evidenciado por capacidade prejudicada de transferir-se da
posição em pé para o chão e vice-versa.
• Metas para 7, 8, 9, 10 e 11:
- Deambulará com mais facilidade pela casa
- Correrá menos riscos de trauma
• Prescrições de enfermagem:
- Instalar corrimão no banheiro, no quarto próximo à cama e escadas
- Indicar fisioterapia
- Indicar o uso de bengala para dar apoio à deambulação
12. Deglutição Prejudicada relacionada a disfunção neuromuscular evidenciado por sialorréia e
deglutição lentificada.
13. Risco para sufocação relacionado à disfunção neuromuscular e disfunção psíquica
secundária a disfunção neurológica.
14. Déficit no Autocuidado para alimentação relacionado à disfunção neurológica, evidenciado
por falta de percepção da vontade de alimentar-se e esquecimento.
• Metas para 12, 13 e 14:
- Se alimentará com maior facilidade e em horários regulares;
- Correrá menores riscos para sufocação;
• Prescrições de Enfermagem:
- Oferecer alimentos bem cozidos e em pequenos pedaços.
- Estabelecer um horário regular para alimentação.
- Observar a paciente durante a alimentação e verificar a necessidade de auxílio.
- Oferecer líquidos em intervalos durante a refeição.

15. Distúrbio no padrão de sono relacionado à disfunção neurológica, evidenciado por despertar
noturno.
• Metas:
- Dormirá melhor
• Prescrição de enfermagem:
- Analisar a necessidade de encaminhar ao médico para rever a posologia da
medicação (Rivrotril).
- Estimular atividades durante o dia.
- Ao anoitecer, evitar alimentos estimulantes como cafeína, etc.
- Proporcionar um ambiente calmo e relaxante durante a noite.

16. Tristeza crônica relacionada à disfunção mental e incapacidade de engajar-se em

relacionamentos pessoais e sociais satisfatórios, evidenciado por solidão e baixa auto-
estima.
17. Isolamento social relacionado aos déficits motores e cognitivos secundários à doença de
Alzheimer, evidenciado por solidão.
• Metas:
- Paciente se sentirá menos solitária e triste.
• Prescrições de enfermagem:
 - Orientar a cuidadora quanto à importância do aumento da freqüência das visitas
de familiares e amigos;
- Proporcionar passeios e atividades recreativas.

18. Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado à disfunção neuromuscular,

evidenciado por incapacidade de lavar o corpo devido à acinesia, bradicinesia e apraxia.
19. Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se relacionado à disfunção neuromuscular
evidenciado por incapacidade de colocar roupas devido à acinesia, bradicinesia e apraxia.
• Metas:
- Paciente irá se sentir menos dependente.
• Prescrições de enfermagem:
- Orientar a cuidadora a observar as limitações do paciente na realização das
atividades diária como vestir e banho, e apenas auxiliá-lo, evitando fazer por
completo as atividades.

20. Comunicação verbal prejudicada relacionada à disfunção neurológica evidenciado por

discurso lentificado, fala monótona e confusão.
• Metas:
- Verbalizará melhor.
• Prescrições de enfermagem:
- Estimular o paciente a expressar seus pensamentos e sentimentos verbalmente.
- Estimular o paciente a dialogar.

CUIDADOS DOMICILIARES
• Na Cozinha:
- Evitar o livre acesso à cozinha do paciente desacompanhado.
- A geladeira também merece atenção: evite garrafas de vidro para armazenar água; os
enlatados abertos devem ser armazenados em recipientes de plástico; não empilhar os
alimentos para não correr o risco de deixá-los cair.
- Pimentas em conservas dever ser mantidos em locais seguros e de difícil acesso, pois
podem desencadear diversos transtornos.
- Evitar potes de vidro sobre a mesa e estantes.
- Cuidados com as gavetas de talheres, que geralmente são pesadas e podem provocar
lesões se caírem sobre o paciente.
- Não deixar exposto objetos perfuro-cortantes como facas.
 - Manter o gás de cozinha com a chave sempre fechada.
- Estimular a ingesta de água ou sucos de frutas naturais regularmente.
- Preferir alimentos leves (sopas, por exemplo) a noite.

• Na Sala:
- Remover tapetes.
- Não deixar extensões ou fios atravessados na área da circulação.
- Não deixar lâmpadas descobertas. Devem estar protegidas e inacessíveis a um contato
ocasional.
- Móveis como sofás e poltronas devem ser revestidos de material lavável e impermeável.
- Objetos perigosos devem ser removidos, especialmente os ponteagudos, cortantes,
quebráveis e pesados: lápis, objetos de vidro, cerâmica, alfinetes, agulhas, botões,
moedas etc.
- Remover mesinhas e cadeiras com roda de fácil deslizamento.
- Decorar paredes com fotos de família ou pinturas de motivo agradável e repousante. As
molduras devem estar muito bem fixadas à parede.
- Etiquetas e placas de identificação com nome ou imagem devem ser colocadas nas
portas, indicando banheiro, guarda-roupa, sala, cozinha etc.
- Espelhos devem ser removidos.
- Pisos vinílicos antiderrapantes são a escolha ideal.
- Expor nitidamente relógios e calendários para facilitar a orientação.
• No quarto
- Manter um abajur do quarto ou luz do corredor acesa durante a noite.
- Abajur deve ser fixado.
- O guarda-roupa deve conter apenas as peças absolutamente necessárias.
- O uso de desenhos nas portas e gavetas identificando seu conteúdo (meias, camisas,
vestidos, sapatos etc.) é muito útil.
- Espelhos devem ser removidos.
- Remover o excesso de objetos do quarto, para facilitar a compreensão do ambiente.
- Pequenos objetos passíveis de serem engolidos devem ser removidos.
- Remover quadros pesados.
- Superfícies cortantes devem ser protegidas.
- Extensões elétricas devem ser retiradas.

• No Banheiro:
 - Todas as soluções, medicações e produtos tóxicos devem ser removidos e guardados em
local seguro e trancado.
- Tesouras, lâminas de barbear, lixas metálicas e outros objetos perigosos devem ser
removidos.
- Pílulas e objetos pequenos brilhantes e coloridos devem ser guardados, pois são uma
verdadeira tentação para que sem colocados na boca.
- Todos os aparelhos elétricos, secadores, rádios, aquecedores etc., devem ser removidos.
- Barras de segurança devem ser instaladas na pia e no percurso normal para o acesso aos
equipamentos como o vaso sanitário, box do chuveiro etc.
- A fechadura da porta do banheiro deve permitir abertura pelos dois lados e manter uma
cópia da chave do banheiro guardada em local seguro.
- Colocar faixas de material antiderrapante no chão pois o piso do banheiro é
escorregadio.
- Remover tapetes.
- As maçanetas e torneiras devem ser de fácil manuseio, evitando-se as arredondadas e
lisas, dando preferência às do tipo alavanca.
- Espelhos devem ser retirados.

• Nas Escadas:
- As escadas devem ser equipadas com corrimão de fácil apreensão e instalado apenas em
uma parede lateral. A cor deve ser diferente da parede.
- O piso deve ser de material antiderrapante ou deve ser revestido por um material
antiderrapante.
- As escadas devem ser bem iluminadas, em todos os horários do dia.
- Portões de acesso às escadas devem ser com trava.