Update pada Penggunaan Obat anti hipertensi di Kehamilan

Sebagai gangguan medis yang paling umum dari kehamilan, hipertensi dilaporkan mempersulit 1 dalam 10 kehamilan dan mempengaruhi sekitar 240 000 wanita di Amerika Serikat setiap tahunnya. Pengobatan rasional antihipertensi dalam kelompok ini mewakili the nonpregnant adult Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure guidelines. Pertama, selama kehamilan, prioritas mengenai hipertensi dalam membuat diagnosis yang benar, dengan menekankan antara yang sudah ada sebelumnya (kronis) dan kehamilan diinduksi (gestasional

hipertensi dan sindrom preeklampsia). Kedua, banyak literatur obstetri membedakan tekanan darah (BP) tingkat ringan (mm 140 untuk 159/90 untuk 109 Hg) atau berat

(160/110 mm Hg), bukan sebagai tahapan (seperti dalam Laporan Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Ketiga, berbeda dengan pedoman hipertensi pada darah orang dewasa, yang

menekankan pentingnya tekanan

sistolik, banyak literatur

obstetrik berfokus

pada diastolik daripada tekanan darah sistolik, sebagian karena kurangnya uji klinis untuk mendukung salah satu pendekatan versus lain. Fokus dari pengobatan adalah 9 bulan kehamilan, selama hipertensi ringan-sampai sedang yang tidak diobati tidak

mungkin untuk hasil jangka panjang yang tidak menguntungkan ibu. Dalam hal ini, agen antihipertensi terutama berat; untuk digunakan untuk mencegah dan mengobati hipertensi seaman mungkin ,

memperpanjang

kehamilan selama dan

sehingga memaksimalkan usia kehamilan bayi, dan meminimalkan janin dari obat yang mungkin memiliki efek samping. Selama kehamilan, tantangannya adalah dalam

memutuskan kapan harus menggunakan antihipertensi obat-obatan dan berapa target BP yang akan dicapai. Pilihan agen antihipertensi kurang kompleks, karena obat yang tersedia saat ini hanya sebagian kecil yang dievaluasi pada wanita hamil, dan kebanyakan lainnya merupakan kontraindikasi. Penggunaan tepat obat antihipertensi pada kehamilan dengan hipertensi,

termasuk tujuan terapi BP dan kriteria untuk memilih obat antihipertensi tertentu, dibahas dalam review ini.

Prinsip pengobatan Specific Hypertensive Disorders

Ada

4 gangguan hipertensi utama

dalam kehamilan,

masing-masing

dengan

pathophysiologi unik yang memiliki implikasi untuk terapi antihipertensi, seperti dijelaskan dibawah. Kronis hipertensi, didefinisikan sebagai BP 140/90 mm Hg baik yang

mendahului kehamilan

atau berkembang sebelum 20 minggu

kehamilan, mempersulit 3%

dari kehamilan. Karena penyebab sebagian besarnya adalah hipertensi esensial, lebih sering terjadi di pasien Afrika Amerika dan perempuan yang usia lanjut atau yang mengalami obesitas. Wanita usia produktif dengan hipertensi esensial stage 1(Tabel 1) yang bebas dari kerusakan target organ dan berada dalam kesehatan yang baik, memiliki prognosis yang sangat baik untuk kehamilan. di Meskipun pada bawah), peningkatan risiko untuk

superimposed

preeklamsia (lihat

banyak yang

akan

mengalami

penurunan fisiologis BP selama kehamilan dan pengurangan kebutuhan obat antihipertensi. Tujuan pengobatan adalah untuk menjaga BP pada tingkat yang meminimalkan risiko pada kardiovaskular dan serebrovaskular maternal. Pencegahan preeklampsia diinginkan, kehamilan atau

namun, saat ini bukti tidak menunjukkan bahwa target tertentu BP pada

agen antihipertensi tertentu memodifikasi risiko preeklampsia superimposed pada wanita dengan hipertensi sebelumnya. Preeklamsia-eklamsia adalah sindrom yang secara manifestasi klinis terdapat hipertensi new onset pada kehamilannya ( setelah 20 minggu kehamian), yang terkait dengan proteinuria: 1 pada dipstik sekitar 300 mg per 24-jam urin. Sindrom

ini terjadi pada 5% sampai 8% dari seluruh kehamilan dan dianggap sebagai konsekuensi dari kelainan pada pembuluh ibu memasok plasenta, menyebabkan perfusi plasenta yang

buruk dan pelepasan factors yang menyebabkan disfungsi endotel luas dengan multiorgan sistem klinis fitur, seperti hipertensi, proteinuria, dan otak (edema, sakit kepala oksipital, atau kejang) dan disfungsi hepatik (ekstensi untuk elevasi hemolisis hati enzim, trombosit rendah). Saat ini dipahami, hipertensi dari preeklamsia adalah underperfusion plasenta sekunder, dengan demikian, menurunkan BP sistemik tidak diyakini membalikkan proses patogen

utama, dan obat antihipertensi belum pernah didemonstrasikan untuk "mengobati" atau menyembuhkan preeklamsia. Namun demikian, karena preeklampsia dapat berkembang tibatiba pada perempuan muda yang serebrovaskular Tujuan dari sebelumnya normotensif, dari peningkatan berat manajemen klinis, sering

pencegahan konsekuensi kardiovaskular dan dan cepat dari BP sanagat penting.

membutuhkan penggunaan obat antihipertensi yang benar.

Preeklamsia superimposed mempersulit 25% dari kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis, berisiko manajemen ini lebih mirip tinggi dengan daripada yang diamati di population.Prinsip umum atas untuk preeklamsia, ada untuk sebelumnya berkembang obat. meskipun dan menjadi Hipertensi di paruh

yang diuraikan di sudah

perempuan dengan

hipertensi yang

preeclampsia superimposed mungkin hipertensi berat gestasional terjadi yang

lebih cenderung

membutuhkan beberapa antihipertensi dari kehamilan

pada 6%

dan hipertensi berkembang

kedua kehamilan tidak terkait dengan bentuk sistemik preeklamsia (misalnya, proteinuria). Diagnosis yang tepat sering dibuat di belakang, jika tes laboratorium tetap normal dan

BP menurun

postpartum, maka

diagnosis adalah

hipertensi gestasional dan

(sebelumnya

disebut "hipertensi sementara" dalam

teks-teks sebelumnya

pedoman). Wanita

dengan hipertensi gestasional harus dianggap berada pada risiko preeklampsia, yang mungkin berkembang setiap saat, termasuk minggu pertama postpartum . Sekitar 15% sampai 45% dari perempuan yang semula didiagnosis dengan hipertensi gestasional akan berkembang menjadi preeklamsia, dan ini dan lebih cenderung dengan sebelumnya hipertensi kehamilan,

presentasi sebelumnya, sebelumnya keguguran,

serta BP.yang lebih tinggi .Seperti pada wanita dengan hipertensi kronis, antihipertensi obat harus diresepkan dengan tujuan mencegah konsekuensi hipertensi berat maternal , karena tidak ada bukti bahwa kontrol target BP mencegah preeklamsia. Kadang-

kadang, wanita

dengan

hipertensi gestasional jelas

tetap hipertensi setelah

melahirkan. Wanita ini sangat mungkin memiliki pre-existing chronic hypertension, yang bertopeng pada awal kehamilan oleh vasodilatasi fisiologis. riwayat alami hipertensi pada periode pascapersalinan dan waktu maksimum untuk normalisasi (di luar yang kronis harus didiagnosa hipertensi) tidak hipertensi 140/90 mmHg bertahan lebih 3 bulan kronis. Hal ini dibahas lebih lanjut diketahui. Secara postpartum didiagnosa dalam bagian umum, sebagai hipertensi Meskipun

selanjutnya.

semua 4 jenis hipertensi dalam kehamilan dapat mengakibatkan komplikasi maternal dan perinatal, preeklamsia (terlepas dari tingkat BP) dan hipertensi berat (tanpa jenis) adalah yang berhubungan dengan ibu perinatal . Risiko utama adalah plasenta ibu ke rumah sakit, dan target kerusakan dan risiko tertinggi

abrupsio hipertensi, dipercepat mengarah organ, seperti pembuluh darah serebral prematuritas

catastrophe. risiko janin termasuk pembatasan

pertumbuhan dan

karena memburuknya penyakit ibu memerlukan pengiriman awal. Prinsip pengobatan hipertensi ringan sampai sedang pada kehamilan Manfaat terapi antihipertensi untuk peningkatan BP ringan sampai sedang pada

kehamilan (160/110 mm Hg), baik kehamilan diinduksi atau kronis, belum ditunjukkan dalam uji klinis. Review baru baru ini, termasuk sebuah Cochrane meta-

analisis, menyimpulkan bahwa ada data yang cukup untuk menentukan manfaat dan risiko terapi antihipertensi untuk hipertensi ringan-sampai sedang (didefinisikan sebagai 140 untuk 169 mm Hg sistolik BP dan 90-109 mm Hg diastolik BP) . Dari catatan, dengan

pengobatan antihipertensi, ada tampaknya menjadi resiko lebih rendah terserang hipertensi berat (risiko rasio: 0,50, dengan jumlah yang diperlukan untuk mengobati dari 10) tetapi tidak

ada perbedaan hasil dari preeklamsia, kematian neonatal, kelahiran prematur, dan keciluntuk-kehamilan usia bayi dengan treatment. Pedoman internasional untuk pengobatan hipertensi pada kehamilan bervariasi sehubungan dengan pengobatan dan tujuan target BP, tapi semua lebih tinggi dari the Joint National Committee guidelines for treatment of (nonobstetric) Hypertension. Terapi dianjurkan di Amerika Serikat untuk BP 160/105 mm Hg tanpa target pengbatan, di Kanada, terapi untuk BP 140 / 90 mm Hg untuk tekanan diastolik menargetkan 80 hingga 90 mm Hg, dan di Australia, kenaikan 160/90 mmHg diperlakukan ke target 110 systolic. Sebuah tinjauan retrospektif terbaru dari 28 pasien yang menderita stroke dengan preeklampsia menunjukkan bahwa penyebab stroke biasanya perdarahan arteri, bahwa BP rata-rata sebelum stroke adalah 159-198mm Hg sistolik dan 81-133 mm Hg diastolik, dan bahwa 54% perempuan meninggal. Dari catatan, hipertensi sistolik (155 untuk 160 mm Hg) lebih menonjol daripada hipertensi diastolik (Kebanyakan wanita tidak mencapai tekanan darah diastolik dari 110 mm Hg) pada wanita yang menderita stroke. Serangkaian kasus ini menggaris bawahi kebutuhan untuk uji klinis dan bukti-berbasis panduan untuk pengobatan antihipertensi pada wanita hamil. Percobaan ini adalah untuk memulai pengobatan ketika BP150 sistolik dan 90- 100 mm Hg diastolik.

Ketika diagnosis preeklampsia, usia sebaik tingkat BP, mempengaruhi penggunaan antihipertensi dengan preeklamsia yang mungkin akan

kehamilan, terapi. Pada jangka melahirkan, pengobatan

panjang, wanita

hipertensi (kecuali yang parah) dapat ditunda, dan BP dapat dievaluasi kembali setelah melahirkan. Jika preeklamsia mengembangkan manajemen, dan calon dilakukan, pengobatan hipertensi parah dimulai, dan BP biasanya dapat dengan aman diturunkan ke 140/90 mmHg dengan obat oral seperti yang dijelaskan di bawah ini. Harus ditekankan bahwa tidak ada studi yang menangani BP target pengobatan yang aman untuk wanita hamil,pedoman serta ulasan umumnya menyarankan mengobati ke tingkat BP yang cenderung menjadi pelindung terhadap serebrovaskular akut yang merugikan atau kardiovaskular, yang

biasanya dalam kisaran dari 140 untuk 155/90 sampai 105 mm Hg.

Ketika antihipertensi

Terapi ini

digunakan pada

wanita

dengan preeklamsia, pemantauan janin sangat membantu untuk mengenali tanda-tanda gawat janin yang mungkin disebabkan perfusi plasenta berkurang. Memang, keraguan

pengelolaan preeklamsia onset penggunaan obat antihipertensi secara pekerjaan penghentian, istirahat, dan dan pemantauan janin, diikuti

dini (<34 minggu) tepat dekat di dengan pengiriman bersama rumah

termasuk dengan sakit ibu untuk spesifik

indikasi ibu dan janin. Pendekatan ini telah terbukti untuk menunda pengiriman kasuskasus yang dipilih untuk rata-rata 2minggu,

yang telah dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Harus ditekankan bahwa setiap hari penilaian keduanya (pekerjaan meninjau gejala, BP, dan darah) ibu

dan kesejahteraan janin diperlukan dalam kasus tersebut, dan pengiriman mungkin diperlukan jika salah memburuk.

Untuk

wanita dengan

hipertensi kronis

dan ringan

sampai

sedang

kenaikan BP sebelum kehamilan, adalah wajar menganggap bahwa tekanan dapat menurun pada awal kehamilan karena vasodilatasi fisiologis, dan jika tidak ada kerusakan target organ, dokter dapat pengobatan antihipertensi dan terus naik di mempertimbangkan menghentikan pemantauan, perhatikan. Terapi kemudian mm Hg. mungkin masuk Pada akal asalkan pasien dapat dimulai jika BP wanita dengan untuk memilih

ke 140- 150/90 -100

mendasari disfungsi ginjal,

ambang sedikit lebih rendah untuk pengobatan.ada berbagai agen yang luas yang di dapat digunakan, dan oral agen antihipertensi dapat digunakan dalam dosis standar di

kehamilan (Tabel 2). Agen lini

pertama untuk

hipertensi nonsevere yang lain

adalah metildopa dan labetalol, dengan nifedipin sebagailini kedua, diikuti oleh dalam baris ketiga.

Penatalasanaan Hiperetensi yang berat terdapat konsensus yang membahas tentang hipertensi berat pada kehamilan, yang didefinisikan memiliki tekanan darah 160/100 mmHg, membutuhkan penatalaksanaan, karena wanita-wanita ini memiliki peningkatan risiko terjadinya perdarahan intra sereberal dan penatalaksanaan tersebut menurunkan risiko kematian maternal.mereka dengan ensefalopati hipertensi, perdarahan, atau eklampsia membutuhkan penatalaksanaan secara parenteral untuk mengurangi tekanan arteri rata-rata (2/3 diastol 1/3 sistol)

Berikutnya Dalam mengobati hipertensi berat, penting untuk menghindari hipotensi, karena sejauh mana aliran darah plasenta autoregulated tidak didirikan, dan wanita dengan

menurunkan agresif dapat preeklamsia,

menyebabkan harus

janin tertekan. Pada

pertimbangan

diberikan kepada

agen memulai untuk

pengobatan akut hipertensi parah pada dosis yang lebih rendah, karena pasien volume suara mungkin intravascularly habis dan mungkin di peningkatan adalah sebuah meta-analisis obat antihipertensi yang berat pada dari percobaan berbeda kehamilan satu bahwa

risiko hipotensi. Prinsip pengobatan diuraikan pada (2949 wanita) di dibandingkan untuk menyimpulkan bahwa agen atas yang Tabel 3; catatan, mana

pengobatan hipertensi ada data yang cukup

untuk mendukung salah menyimpulkan

lain, 23 meskipun

orang

lain telah

selain hydralazine parenteral (misalnya, labetalol parenteral agen atau nifedipin oral) lebih disukai karena mengurangi efek yang merugikan ibu dan janin .