STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa : 030.07.264 Vina Prawiro 030.08.165 Mohammad Bismo W 030.08. 276 Mohamad Haikal bin asman 030.08.298 Nur Zahiera Bt Muhamad Najib 030.08.304 Siti Azliza binti Yaacob Dokter Pembimbing Coass mentor : Dr. Kristiyono : Puspita Komalasari

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Nn. D M : Belum Menikah : Pelajar Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Perempuan : Jawa Sunda : Islam : SMK Tempat /Tanggal lahir : Jakarta, 2 April 1995

:Jl. Cilincing rekreasi N0. 31 RT 09/04 Tanggal masuk RS: 26 Mei 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 28 Mei 2012 , Jam 08.00 WIB Keluhan Utama: Menderita demam sejak seminggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: OS menderita demam sejak 1 minggu SMRS. Demam dirasakan sepanjang hari, naik menjelang sore hari dan turun menjelang pagi hari. Demam disertai berkeringat pada malam hari. Terdapat keluhan nyeri di daerah ulu hati, mual dan muntah. Tidak terdapat keluhan batuk, pilek, tidak ada keluhan pegal-pegal maupun nyeri diseluruh sendi.. OS juga mengeluhkan sariawan 1

yang terletak pada bibirnya yang membuatnya kesulitan untuk makan. OS mengaku sudah berobat ke puskesmas dan mendapat obat penurun panas serta antibiotik. Namun OS tidak meminum obatnya secara teratur dan keluhannya tidak juga membaik. Dikarenakan keluhannya yang tidak juga membaik, maka OS dibawa ke IGD RSUD Koja oleh orangtuanya. OS telah melakukan dilakukan pemeriksaan laboratorium. Setelah didapatkan hasil laboratoriumnya, dokter menyatakan pasien menderita Tifoid, yang kemudian diberikan obat-obatan untuk mengobati gejalanya serta diberikan Infus sebagai nutrisinya. Pasien kemudian diobservasi ulang dan diperbolehkan pulang, dengan diberikan Oralit. Namun kurang lebih selang 30 menit kemudian, pasien datang kembali karena merasa badan bertambah lemas. OS tidak merokok, tidak minum alkohol dan tidak mengkonsumsi narkoba. OS tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan. OS sebelumnya tidak pergi ke luar kota maupun ke luar pulau, tapi OS mengaku sering jajan sembarangan dipinggir jalan. dan OS juga mengaku mengalami penurunan nafsu makan.. Penyakit Dahulu (Tahun) () Cacar () Cacar air ( - ) Difteri () Batuk Rejan () Campak () Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga 2 ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Hubungan Ayah Ibu Saudara Saudara

Umur (tahun) 42 40 13 10

Jenis Kelamin Keadaan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Kesehatan Sehat Sehat Sehat Sehat

Penyebab Meninggal -

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( -) Bisul ( -) Kuku ( -) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Radang 3 ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( -) Rambut ( -) Kuning / Ikterus ( -) Petechiae () Keringat malam ( - ) Sianosis Ya Tidak + + + + + + + + + Hubungan

( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan () Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap () Stomatitis Aftosa

() Perubahan suara/ serak

( - ) Nyeri leher

( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan () Nyeri perut ( - ) Perut membesar

( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 46 kg 5 ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : () Dokter Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio ( - ) BCG ( - ) Tetanus

: 46 kg : 46 kg

( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan

() RS Bersalin ( ) Dukun

( ) Puskesmas ( ) Lain-lain

( - ) Campak

( - ) DPT

Os tidak ingat dengan pasti. Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah ( ) Akademi ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : 2 kali sehari : sekitar 5 sendok : kurang variasi : menurun

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum 6

Kesadaran Kesan sakit Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi IMT Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : Tenang : Normothym, sesuai : wajar

: Compos mentis : Tampak sakit ringan : 150 cm : 46 kg : 90/60 mmhg : 96 x/menit : 36,8 C : 22 x/menit : Baik : 20,4 kg/m2 (normal) : tidak ada : tidak ada : tegak : aktif : sesuai

Kulit Warna Effloresensi Turgor Ikterus Lapisan Lemak Lain-lain : Sawo matang : Tidak ada : Baik : Negatif : Distribusi merata : Tidak ada 7 Pigmentasi Lembab / Kering Suhu Raba Keringat Oedem : Merata : Lembab : Hangat : Ada : Tidak ada

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Pertumbuhan rambut : Merata

Jaringan Parut : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus tidak ada Kelopak Konjungtiva dinilai Sklera normal Lapangan penglihatan tidak diperiksa Nistagmus : tidak ada : normal Tekanan bola mata : : tidak ikterik Gerakan Mata : : tidak oedem : tidak anemis Lensa Visus : jernih : tidak : tidak ada Enopthalamus : : baik : hitam dan tersebar merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/8 : -/: lapang : -/Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan : Utuh : -/: -/-

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Kaku kuduk Dada Bentuk Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Simetris - Fremitus simetris - Simetris - Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Simetris - Fremitus simetris - Simetris - Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler 9 : datar, simetris : normal, simetris Pembuluh darah : normal :(-) : 5 - 2 cm H2O. : tidak tempak membesar : tidak tampak membesar. : kering, terdapat stomatitis aftosa : T1 T1 tenang : normal : tidak teratur : Tidak hiperemis : licin, tidak ada atrofi Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : tidak ada : tidak ada : tidak ada

- Wheezing (-), Ronki (-) Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.

- Wheezing (-), Ronki (-)

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : Bentuk cembung, spider nevi (-), caput medusae (-), smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-), namun terdapat ruam bekas cacar. Dinding perut Supel Nyeri tekan di regio epigastrium ( + ) Nyeri lepas ( - ) Defans muskular ( - ) Massa/benjolan ( - ) 10 : : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Hati

Shifting dullness ( - ) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : Ballottement ( - )/( - ) Nyeri ketok costovertebral ( - )/( - ) Nyeri tekan ( - ) Nyeri lepas ( - ) Murphy sign ( - )

Limpa Ginjal Perkus Auskultasi

: timpani : bising usus (+) normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot : Tonus : Massa : Sendi : normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada normotoni tidak ada bebas normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada normotoni tidak ada bebas 11 Kanan Kiri

Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Refleks

aktif +5 tidak ada tidak ada

aktif +5 tidak ada tidak ada

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Negative

Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Negatif

LABORATORIUM RUTIN Hasil Pemeriksaan Lab dari RSUD Koja tanggal 26 Mei 2012 Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Imunologi Widal S. Typhi O S. Parathypi A O S. Parathypi B O S. Parathypi C O Elektrolit Na K : 134 : 3,92 (134 146 mmol/L) (3,4 4,5 mmol/L) 12 : 1/160 : Negatif : 1/160 : Negatif : 9,4 g/dL : 4.600/uL : 30 % : 170.000 /uL (12-16g/dL) (4.000-10.000/uL) (36-46%) (140.000-440.000/uL)

Cl Fungsi Ginjal Kreatinin Urum GDS Glukosa

: 105

(96 108 mmol/L)

: 0,6 : 30

: 93

(<200mg/dl)

RINGKASAN Seorang wanita berumur 16 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan demam sejak satu minggu yang lalu SMRS. Demam dirasakan sepanjang hari, meninggi menjelang sore hari dan turun menjelang pagi hari. OS juga mengeluh nyeri pada ulu hati, pusing serta rasa mual. OS mengaku sudah pernah berobat ke Puskesmas namun tidak sembuh juga. Pemeriksaan fisik didapatkan suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 4.600/uL, widal S. Typhi O: + 1/160, S. Parathypi A O: (-), S. Parathypi B O: (1/160) DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Demam Tifoid Dasar diagnosis Pada anamnesis : OS menderita demam sejak 7 hari SMRS dan demam meninggi disertai keringat pada malam hari. Nyeri di daerah ulu hati Mual dan muntah OS sering jajan sembarangan Penurunan nafsu makan

Pada pemeriksaan fisik Nyeri tekan epigastrium 13

Pada pemeriksaan laboratorium Leukosit Widal test : : 1/160 : Negatif : 1/160 : 4.600/uL

S. Typhi O S. Parathypi A O S. Parathypi B O 2. Anemia

Ditemukan pada pemeriksaan laboratorium - Hb : 9,4 g/dL - Hematokrit : 30 % 3. Dispepsia Fungsional Dasar diagnosis Pada anamnesis: Mual Nyeri ulu hati

Pada pemeriksaan fisik: Nyeri tekan daerah epigastrium

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1a. Demam dengue Dasar yang mendukung - demam sejak seminggu SMRS - mual, muntah Dasar yang tidak mendukung - tidak ada perdarahan seperti epistaksis, petekie - tidak terjadi trombositopenia - tidak ada hepato/ dan splenomegali 3. Dispepsia organic 14

Dasar yang mendukung - nyeri ulu hati - nafsu makan menurun - mual, muntah - nyeri tekan epigastrium

Dasar yang tidak mendukung - hepatomegali - Splenomegali ( - ) - Ascites ( - ) - Ikterik ( - ) - Defans muskular ( - ) - Anemia ( - )

Pemeriksaan yang dianjurkan: 1. - Pemeriksaan Gall kultur, untuk mendiagnosis pasti demam tifoid - Pemeriksaan H2TL tiap 24 jam untuk menyingkirkan diagnosis demam dengue dan DBD 2. - USG abdomen untuk menyingkirkan diagnosis dyspepsia organik RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Rawat inap Asupan cairan per-oral Diet lunak

Medikamentosa: IVFD RL 20 tpm, diberikan karena pasien dalam keadan demam yang mengakibatkan insensible water loss meningkat dan sebagai asupan cairan pasien Ondancentron 2 x 4 mg iv Paracetamol 500mg 3 x 1 peroral 15

Anbacim 250mg 2 x 1 bolus intravena

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER Sanitasi air dan kebersihan lingkungan Penyaringan pengelola pembuatan/distributor/penjualan makanan-minuman

PENCEGAHAN SEKUNDER Tirah baring Diet disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien Asupan cairan yang cukup Pemberian antimikroba

PENCEGAHAN TERSIER Bila terjadi perdarahan intestinal dan HB turun atau indikasi untuk transfusi, diberikan transfusi whole blood atau PRC. Bila terjadi perforasi usus diperlukan tindakan bedah.

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP (30 Mei 2012, pukul 08.00 WIB)

16

S :

OS masih mengeluhkan demam dan berkeringat terutama pada malam hari. OS merasakan perutnya tidak lagi sakit, tidak mual, tidak muntah. OS juga mengeluhkan sariawan yang terdapat pada bibirnya yang membuat OS kesulitan untuk makan.

O:

Kesadaran Keadaan umum TD N RR Suhu Mata THT Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: Compos mentis : Tampak sakit ringan : 110/70 mmHg : 108 x/menit : 40x/menit : 38,6 : Conjunctiva anemis (-), sclera ikterik (-), : Kedua telinga normotia, pada hidung tidak terdapat deviasi septum dan tidak terdapat epistaksis, tonsil T1-T1 tenang : KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar : BJ I/II regular murni, tidak ada gallop maupun murmur : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing : Supel, datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, bising usus (+) normal : Akral hangat Edema tidak ada

Hasil Laboratorium tanggal 30 Mei 2012, pukul 13.00 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 9,0 g/dL : 3.900/uL : 29 % : 240.000/uL 12 16 g/dL 4.100 10.900/uL 39 46 % 140.000 440.000/uL

A : Demam tifoid dengan perawatan hari ke-5. Dasar Penilaian: Klinis tampak membaik, demam dirasakan berkurang. Mual dan muntah tidak dirasakan lagi. Dispepsia fungsional perawatan hari ke-5. Dasar penilaian: Klinis tampak baik, nyeri ulu 17

hati, mual dan muntah tidak dirasakan lagi. Anemia. Didapatkan nilai hemoglobin darah masih rendah yaitu 9,0 g/dL .OS masih tetap dirawat dirumah sakit sementara menunggu perbaikan peningkatan nilai hb darahnya. P: Pemeriksaan Darah Rutin untuk memantau nilai Hb Pemeriksaan Urinalisa Skin test sebelum pemberian obat Anbacim Infuse Ringer Laktat untuk kebutuhan nutrisi Ondancentron 2 x 4mg iv Paracetamol 500mg 3 x 1 peroral Anbacim 250mg 2 x 1 bolus intravena

18