INFECIILE III

INFECII CHIRURGICALE CRONICE

CELULITA CRONIC ABCESUL RECE

ACTINOMICOZA
ADENITA TBC

CELULITA CRONIC
Complicaie specific plgilor operatorii caracterizat prin abcese sau fistule aprute la sptmni, luni sau chiar ani de la operaie Cauze: Determinante:
Stafilococ auriu coagulazo-pozitiv

Favorizante:
Traumatisme Utilizare de fire neresorbabile Corpi stini uitai n plag Deficit imunologic
3

ANATOMIE PATOLOGIC
Tumor inflamatorie

fistulizeaz

Cavitate cu perei tapetai de esut de granulaie Puroi esuturi necrozate Firul de sutur (neresorbabil)

CLINIC - PARACLINIC

Clinic:
Semne generale slab reprezentate Semne locale:
Induraie roie-maronie la nivelul cicatricii Abces Fistul Firul sau corpul strin

Paraclinic:
Culturi Fistulografii
5

DIAGNOSTIC - COMPLICAII
POZITIV semne locale DIFERENIAL:
Abcese n buton de cma Furuncule Fistulizri profunde exteriorizate

COMPLICAII:
Netratat:

Supuraii difuze trenante Eventraii

Tratate vindecare

TRATAMENT
MEDICAL vaccinoterapie nespecific

CHIRURGICAL:
Excizia granulomului i obligatoriu gsirea i extragerea

corpului strin
Pansamente

ABCESUL RECE (TUBERCULOS)

Colecie purulent ce se formeaz lent fr semne evidente de inflamaie Localizare:

esut celular subcutanat Ganglioni Oase Articulaii Caviti Organe parenchimatoase
8

ANATOMIE PATOLOGIC
Perete:
Strat intern muguri vasculari Strat extern fibros cu foliculi tuberculoi Coninut puroi glbui, cremos nemirositor (cazeum)

Clinic:
Semne locale:
Tumefacie nedureroas Fr semne de inflamaie

Semne din partea organului afectat

Tratament:
Tuberculostatice Tratament chirurgical: incizie, extirpare membran piogen
9

ACTINOMICOZA
Cauza determinant bacterie - Actinomices israelii Forme anatomo-clinice:
Cervico-facial Toracic Abdominal

Abcese care fistulizeaz multiplu Puroi glbui amestecat cu esut necrotic La microscop grmezi de bacterii ca granulele se sulf`` TRATAMENT:
Chirurgical cnd apar complicaii Medical antibiotice:
Penicilin Tetracicline Clindamicin
10

ADENITA TBC
Noduli mici, la nceput mobili apoi se aglutineaz Fixeaz tegumentul fistulizeaz Tumor laterocervical scrofuloz Tratament:
Tuberculostatice Evacuarea chirurgical a cazeumului Operaii reconstructive

11

FAZA SISTEMIC A INFECIILOR

Ptrunderea germenilor n snge bacteriemie
Nu se multiplic Nu produc simptome

n anumite condiii (deprimare imun):

se multiplic produc toxine

SEPSISUL

12

SEPSISUL
Starea clinic i simptomatic ce rezult din rspunsul gazdei la bacteriemie Invazia i multiplicarea n curentul sanghin al bacteriilor + producerea de endotoxine i citokine oc septic Rol f.f. Important oxidul nitric

Inhib ciclul Krebs celular

producerea de endotoxine
Disfuncii de organ

1 ng de endotoxin / kg.corp produce oc toxico-septic ireversibil i moarte n 2 ore

13

SEPSIS SEMNE CLINICE

Febra de obicei mare, intermitent Frisoane Tahicardia precede i nsoete febra i este proporional cu ea Leucocitele - pot fi normale sau uor crescute sau chiar sczute (prin distrugere) Deviere la stnga a formulei leucocitare Peteii (teg. i mucoase):
Streptococ Meningococ Pseudomonas

Anemie secundar hemolizei

14

ROLUL TOXINELOR N APARIIA OCULUI TOXICO-SEPTIC

OCUL bacterii Gram negative - , (mai puin Gram pozitive) Endotoxine termolabile Exotoxinele termostabile toate bacteriile dup moartea lor

15

ENDOTOXINELE:
Complexe cu greutate molecular mare:
Fosfolipide Polizaharide Proteine

Provin din peretele bacterian Efecte:

Febra Coagulopatia de consum (CID) Vagotonie Hiperglicemie iniial hipoglicemie Leucopenie i/sau leucocitoz Creterea lipidelor plasmatice Cresc transaminazele Scderea sideremiei

16

OCUL TOXICO-SEPTIC
n prima faz este hipredinamie cutnd s compenseze proasta utilizare a O2 de celule Ultima faz hipodinamic prin epuizarea mecanismelor compensatorii

n MSOF insuficien respiratorie tahipnee insuficien renala oligurie anurie insuficien hepatic icter insuficien cardic endocardit, hipotensiune manifestri digestive manifestri neurologice

EXITUS

17

TRATAMENT

ANTIBIOTERAPIE SUSINEREA STRII GENERALE STERILIZAREA FOCARULUI INFECTIOS (CHIRURGICAL)

18

INFECTII ACUTA ALE MAINII SI DEGETELOR

Dup reacia tisular i evoluia procesului inflamator: celulit=faz iniial fr tendin de delimitare; nu se
incizeaz sau dreneaz!

supuraie=faz evolutiv piogen circumscris sau

difuz; necesit obligatoriu incizie i drenaj!

Dup topografie: panariii=infecii ce afecteaz degetele i sunt de regul localizate la 1 zon Flegmoanele minii=infecii localizate la 1 loj sau difuze, interesnd mai multe spaii

Clasificare panariii
Localizare:
loja (volar) sau faa dorsal a: falangei proximale, mijlocii, distale

Profunzime:
superficiale (eritematos, flictenular, antracoid, periunghial, subunghial) subcutanate (pulpar, al lojilor falangelor mijlocii sau proximale) profunde (teno-sinovite, osteite, osteo-artite)

Clasificare flegmoane mn
Dup localizare:
dorsale volare

Dup profunzime:
superficiale (supraaponevrotice) pe ambe fee profunde (volare, sub aponevroza superficial): - tenarian - hipotenarian - mediopalmar - comisural - sinovial

ETIOPATOGENIE
Explicat ca interaciune germen microbian - organism Germenul imprim specificitatea i gravitatea prin: specie/tip virulen

Organismul influeneaz instalarea i progresiunea infeciei prin: rezistena general vasculo- sau neuropatii regionale particulariti circulatorii (terminal sau limitat) pulpare, periunghiale, tendinoase, articulare existena comunicrilor ntre zone anatomice

Cauze determinante
TRAUMATISME:
plgi minore(grataj, escor., nep., manich.) = netratate plgi contuze&distr.tis.,fract.,infect. ab initio, tratate incorect arsuri termice/chimice cu afectarea dermului

ERORI DE TERAPEUTIC:
toaleta insuficient/incorect drenaj inoportun!!! suturi n tensiune, urmate de necroze antibioterapie nejustificat /inadecvat

GERMENI MICROBIENI
stafilococ auriu (50%!) alii (strepto. piogen, Gram : coli, proteus, piocianic 20%)
asocieri de germeni (30%)

Cauze favorizante
Structura anatomic:
circulaie srac (tendoane, articulaii, periunghial) vascularizaie terminal (pulpa degetului) comunicri interregionale

Tare organice:
diabet discrazii sanguine, vasculopatii cancer, afeciuni caectizante corticoterapie, imunosupresoare

Starea igienic:
contaminare teluric, biologic, chimic

Mecanism
nsmnare direct consec.
trauma inflamaie edem afectare circ. rezist. la progresiunea infeciei; Hiperpresiunea difuziunea infeciei, durere, imobilizare antalgic Difuziunea poate fi: -local (structuri adiacente), -regional (limfangite, adenite) -general (focare septice la distan, septicemii, septico-pioemii)

nsmnare hematogen (din septicemii,

leucemii)

MORFOPATOLOGIE
LOCALIZARE: 75% la vrf degete (periunghial,
pulpar, subunghial), apoi dorsal mn, etc

FAZE EVOLUIE:
Congestiv (invazia microbian)
De supuraie (apar puroi i sfaceluri, fluctuen, izolare
prin barier fibrino-leucocitar)

De eliminare (difuziune, fistulizare, evacuare coplet)

De cicatrizare (vindecare sechele)

Tablou clinic

Funcie de: localizarea infeciei faza evolutiv extinderea procesului infecios virulena germenului teren (starea general i local) precocitatea instituirii tratamentului corectitudinea atitudinii

Tablou clinic

..

DEBUT: = insidios, mascat de durere //trauma. La 24-48h durerea reapare sau (arsur i tensiune, la atingere/presiune), congestie, tumefacie, mobilit. STARE: general: febr (39-40), frison, alterarea strii generale subiectiv: jen durere progresiv pulsatil ( la Q, pres, declivitate) obiectiv: diferite (la fiecare form anatomoclinic)

Diagnostic pozitiv
ANAMNEZA: = corelaia cu traumatismul, evoluia infeciei EX. OBIECTIV: existena i extensia inflamaiei aspectul i gradul de evoluie al leziunilor afectarea funcional extinderea regional i/sau sistemic EX. PARACLINICE : bacteriologic prezena, tipul i sensibilitatea germenilor radiologic arat interesarea structurilor profunde (osteoarticulare), prezena corpilor strini, a fracturilor
biochimic leucocitoz,

VSH, fibrinogen, PCR

bioptic n supuraii prelungite

Diagnostic diferenial
PANARIII: micoze unghiale determinri falangiene n sarcoidoz fracturi fr deplasare, fisuri osoase dureri, tumef, mobilit; Rx. caracteristic corpi strini tumef i durere, fr semne inflam alergii la nepturi insecte fr mobilit hematoame fr semne inflam sau generale crize inflamatorii (gut, tendinit calcificant) spina ventosa sediu TBC/metacarpiene sau falange dermatit de contact expunere, fr s. generale antrax (pustula malign) contact animal, nedureros gangren gazoas crepitaii, evol./ore, alterare : FLEGMOANE MN

Evoluie
Grav fr tratament, cu sechele importante. Vindecarea fr sechele depinde de tratamentul precoce, corect i complet COMPLICAII: distrucii profunde amputaii

antebra septicemie retracii tendino-aponevrotice /flexori osteomielite sechestre, fistule anchiloze mobilit., poziii vicioase

Tratament medical (conservator) .

Obiective: - retrocedarea fenom inflam

- nlturarea cauzelor - reluarea micrilor normale

Indicat n faza iniial, de celulit sau forme uoare

sau asociat tratamentului chirurgical

Contraindicaie major = apariia puroiului Metode: - poziie procliv repaus la pat

- imobil /poz fiziologic/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prini, ghea, AINS, fizioRp)

Tratament medical (conservator) ..

Iniial antibioticul e ales empiric = f(forma clinic, aspectul

puroiului, morfologia i tinctorialitatea germenilor), apoi dup antibiogram - eritro/, oleando/, clinda/, claritromicin - genta/, vanco/, netromicin, amikacin - cipro/, pe/, ofloxacin - (tetra/), doxiciclin - metronidazol - fluco/, ketoconazol, stamicin, amfotericin B

Antibiotice:- oxac/, penic/, amoxic/, rifampic/,cefalosporine

 Indicaii: - extragere de puroi la puncia tumefaciei

Tratament chirurgical

- flegmon palmar profund - faza de fistulizare sau eliminare sechestre

Contraindicat n faza iniial, de celulit sau forme uoare

superficiale
Anestezie = f(localizare, gravitate) - /n.colaterali digitali,

trunchiuri n., plex brahial sau anest gen Incizie = f(localizare, gravitate), adecvat formei clinice Drenaj: obligatoriu doar n formele profunde (48-72h) - imobil /poz fiziologic/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prini, ghea, AINS, fizioRp

ngrijiri postoperatorii
antibioterapie conform sensibilit., pn la cedarea fenom. inflam.

pansamente umede, antiseptice (betadin, clorhexidin, acid boric)

imobilizare - /atel Crammer sau gipsate, procliv, pn la edemului bi antiseptice cldue, cu efect antialgic, antiseptic, descongestionant, revulsivant, fluidificarea secreiilor fizioterapie kinetoterapie

Erori terapeutice
toalet incorect a plgilor antibioterapie inadecvat analgezie major mascnd evoluia precizarea tardiv a diagn de infecie temporizare excesiv a interveniei anestezie insuficient limitnd intervenia drenaj inoportun sau absena drenajului cldur, masaj sau compresie favoriznd difuziunea ngrijiri postoperatorii necorespunztoare

Forme anatomo-clinice: PANARIII

SUPERFICIALE eritematos flictenular antracoid periunghial / subunghial SUBCUTANATE pulpar al lojilor falangelor mijlocii sau proximale PROFUNDE teno-sinovial osos osteo-articular

Forme anatomo-clinice: FLEGMOANE

FLEGMOANE SUPERFICIALE: palmar dorsal FLEGMOANE PROFUNDE: tenarian hipotenarian medio-palmar comisural al tecilor carpiene

Panariiul eritematos = limfangita reticular

= infecie ac strepto localiz dup nepturi Clinic: zon de congestie dureroas (spontan i la apsare) ce dispare la vitropresiune Rp: pans alcoolizate

Panariiul flictenular
= acum lichid ntre derm i epiderm dup nep Clinic: flictena seropurulent tegum infiltrate n jur. Poate fi dat de abces in buton Rp: excizie flicten, toalet AS, pans umede

Panariiul periunghial = paronichia

Se dezv n grosimea repliului unghial unilat sau n potcoav (turniola) dup manichiur sau panariiu subunghial Clinic: dureri+tumef+congestie repliuflicten pustul Rp: decolarea tegum de/unghieexcizia bazei unghiale sub anest local; pans umede

Panariiul subunghial
Acumul. puroi subunghial la baz sau vf prin nep sub unghie sau fuzarea p. periunghial Clinic: durere intens, pulsatil, la Q, decliv, nocturn NeRpevac puroi i cronicizare cu osteit sau botriomicom Rp: extirparea unghiei sub AL i pans AS; la vf excizie unghie cu baza extern

Panariiul antracoid = carbuncul, furuncul deget =dezv inf /foliculi pilo-sebacei dorsali deget Clinic: furuncul Rp: Oxa/Eritro/Rif + AINS pans AS vaccin AStafilo

Panariiul pulpar
= incid cea >, consecina plgilor = supur lojei pulpare cu travee inserate /periost Clinic: dureri atroce, pulsatile, >decliv, cu pulp tumefiat, congest sau livid (sub tens), dur, pseudofluct normal dispare, +limfangit, gg fistulizare n buton, frecv osteite Rp: iniial pans AS + AB, ult incizie n focar (O) sau lateral cu sect traveelor si drenaj transfixiant Nu incizie bot rechin deget insensibil (orb)

Panariiile lojelor falangiene

= frecv <, inf es subcut al lojei Clinic: ca p. pulpar, cu edem > fuzat dorsal sau /dors mn i comisural (ca 1 p. profund) Rp: incizii lat Iselin + drenaj transfixiant /lam ~, + imobilizare/atel

Panariiul osos = osteita falangei

= p prof, sec difuz unei inf vecine, rar primitiv, prin inf focar fractur Clinic: fistul trenant / p subcut, stilet os Rx(la 10-12z) osteit = rarefiere, la 3s sechestru, artrit supurat sau remineralizare Rp: incizii largi + drenaj ce nu atinge osul, imobiliz, ablaia sechestrelor, AB*, pans/lavaj AS 8-10s

Panariiul articular = artrita supurat

= inf sec de la alt p. sau hematogen, rar prin inoc direct (plag juxta-artic) Clinic: artrit acut (dureri, tumef, mobilit., febr) la 3-5z dup plag sau p. Mobiliz durere, cracm, pic de puroi n plag Rx=cert, tergere os i modif spaiul artic Rp: AB* + imobiliz 2-3z, artrotomie

Panariiul teno-sinovial
= la deget 2, 3 ,4 (cu teci sinoviale
digitale) AMF (plica palmar inf), sec difuz/vecin, pot fi i prim

Clinic: durere +provocat /pres fs prox,

traiect sinovial, deget n flexie (crlig), extensia durere sincopal. Febr+frison Ruptura vecin, durere<, extensia=posibil, alter>

Rp: AB*+imobiliz 2-3z, incizia fs

prox&distal sub anest gen, evac puroi, lavaj AS, sub AB, /atel

Flegmon superficial palmar

=inf / burs seroas de sub 1 clavus Clinic: dureri /clavus, flicten seroas, inflam rapid extins la mn cu edem/dors i pliu interdigital Rp: incizie/fluct sau max tens, excizie flicten AB/stafilo, lavaj AS

Flegmon superficial dorsal

= rar, dup plgi minore, strepto Clinic: congestie, edem, dureri la flexie degete, tens ulceraii i necroze tegum, alter gen, febr+frison Rp: incizie/bombare max (longitudtend), debridare f s, pans umede, lavaje AS

Flegmon loja tenar (Dolbeau)

= inf anterior de fasc int scurt abductor police
Clinic: dureri, >la mobiliz police, inflam se oprete la plica de opoziie police, difuz dors

Rp: anest gen, incizie palmar lat de plica opoz centrat/fluct, evac puroi, drenaj transfixiant, imobiliz/atel, AB

Flegmon mediopalmar

= sec inf supraaponevr sau /inoc direct n spaiul pre&retrotendinos Clinic: tumef palmar, dureri>la extensie degete, dup care apare edemul dorsal, degete n semiflexie, fr tumef comisural Poate fuza superf (buton), tenarian, antebra Rp: anest gen, incizie palmar+contraincizie dorsal n sp II, evac puroi, drenaj transfixiant, AB*

Flegmon loj hipotenar

Clinic: tumef marg cubital a palmei, s inflam, edem cantonat n loj teno-sinovit Rp: incizii longit sau lat, drenaj transfix, lavaj AS, imobiliz/atel

Flegmon comisural
= inf / spaiu conj interdigital (2-3 4-5) sec clavus infectat, p. loja falanga1, p. sinovial Clinic: durere, tumef >dors, ndep degete n V Rp: anest gen sau plex, incizie palm&dors mai bine ca Y, debrid, drenaj transfix, lavaj AS

Flegmoane teci carpiene

= tenosinovite acute supurate degete 1 i 5 ce ajung n sp Parona-Pirogov Clinic: febra+frison, alter strii gen forma simpl-durere>la extensie, imobiliz n flexie (crlig) forma difuz-aspect de flegmon al minii dup ruptura tecii, cu extensie posibil Rp: AB*, imobiliz, incizii/Pirogov, lavaj, pans