Clinica de Chirurgie Elias

Sindrom rezultat din actiunea mai multor agenti vulneranti asupra mai multor zone anatomice ale organismului, cu afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, in care cel putin o leziune sau combinatia mai multor leziuni este amenintatoare de viata, severitatea lezionala fiind 16 pe scara ISS (Injury Severity Score) si care asociaza raspuns inflamator sistemic pentru o perioada de minimum 24 de ore si disfunctii sau insuficiente organice, chiar in lipsa afectarii directe a acestora. mai simplu: Traumatism cu afectarea a minimum doua regiuni anatomice dintre care cel putin o leziune este amenintatoare de viata

Accidente de trafic Accidente de munca Auto si heteroagresiuni Precipitari Accidente casnice Accidente recreationale sau de sport Traume de razboi Catastrofe naturale

Principalul factor etiologic al politraumatismelor

Victima ocupant al unui autoturism impact frontal, sofer fara mijloace de siguranta impact lateral stanga, sofer fara mijloace de protectie impact frontal, pasager fara mijloace de siguranta impact lateral dreapta, pasager fara mijloace de protectie Folosirea mijloacelor de protectie asociaza reducerea mortalitatii si morbiditatii, dar la viteze mari exista acelasi risc al fracturilor cervicale si al lezarii viscerelor intraabdominale si intratoracice
Centura de siguranta Plasare incorecta, in afara reperelor osoase Mecanism paradoxal Punga cu aer (air-bag) uneori poate duce la fractura coloanei cervicale

Victima pieton Mecanisme simple: Impact direct Proiectare Calcare Comprimare Mecanisme asociate Lovire/Cadere Lovire/Proiectare Lovire/Basculare/Proiectare Lovire/Cadere/Calcare

Cel mai frecvent lovitura din lateral triada: fractura de tibie/peroneu ( dislocare genunchi) leziuni ale trunchiului (fracturi costale, ruptura splenica etc) traumatism cranio-cerebral

De la acelasi nivel De la inaltime (Precipitarile): Caderea in picioare Caderea pe spate Caderea pe burta Caderea cu impact cranian

evaluare functionala si tratarea imediata a insuficientelor vitale (respiratorie, circulatorie) diagnostic anatomoclinic complet al leziunilor traumatice dar si al statusului biologic preexistent ierarhizare a tratamentului leziunilor

2 faze: - prespitaliceasca - spitaliceasca

Ingrijirea politraumatizatului

PRE-SPITAL

DEPART. DE URGENTA

CHIRURGIE-ATI

REABILITARE

Impartirea sarcinilor: medic, pompieri, politie, echipa de descarcerare Centrele operationale: - anuntarea medicului de medicina de urgenta - coordonarea personalului si vehiculelor de recuperare - organizarea si pregatirea transportului - alegerea spitalului de destinatie Protocolul ATLS (Advanced Trauma Life Suport):

I. Ingrijirea (supravegherea) primar/resuscitare A, B, C, D, E II. Ingrijirea (supravegherea) secundar III. Prevenirea centrului de control medical

Principii - Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata n primul aceea care pune viaa n pericol imediat - Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert - Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient traumatizat

A (Airway) - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical) B (Breathing) - respiraia C (Circulation) - circulaia (controlul hemoragiilor) D (Disability) - statusul neurologic (mini-examen neurologic) E (Exposure) - expunerea la factorii de mediu (D i E fac parte n mai mare msur din

examinarea secundar)

Sa nu depaseasca mai mult de 2-5 min.

Pacientul va fi examinat vizual imediat:

respir ? vorbete ? ce culoare are tegumentul ? sngereaz ? este corect imobilizat ?

Se va obine o anamnez scurt:

mecanismul leziunilor cnd a avut loc incidentul

 Verificarea si eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical) Se va verifica respiraia:
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient

se va asculta cu stetoscopul toracele (murmur vezicular prezent si egal bilateral) tahi (24resp/min) sau bradipnee (12 resp/min) volum de aer adecvat? examinare torace (dificultati de respiratie, respiratie paradoxala, plagi cu traumatopnee, instabilitate, durere, crepitatii)

 Examinarea cervicala

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

imoblizarea gtului la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

pozitia traheei venele gatului (plate sau destinse) modificari de culoare a tegumentului edem al gatului

Circulaia:

verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor culoarea/aspectul tegumentelor si reumplerea capilara temperatura, dac se poate msura rapid se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac

Cile aeriene:
manevre de permeabilizare a cilor aeriene (aspirare secretii, sange, corpi straini etc) dac este necesar, manevra Heimlich dac este incontient cale orofaringian Respiraia:

ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii
IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient

n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:

se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas se administreaz Ringer Lactat sau Ser Fiziologic soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere masiv evident de snge sau hipotensiune sever)

n cazul n care exist o sngerare masiv extern:

Dup examinarea toracelui:

presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul nu este aproape niciodat indicat dac se suspecteaz pneumotorax sufocant toracocenteza imediat cu ac urmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat sau manuala penumotorax cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat) stabilizarea unui obiect penetrant in torace

Dup ce examinarea primara (ABC i msurile de resuscitare) a fost completata se trece la examinarea secundar Aceasta se realizeaza in ambulanta pentru pacientii critici si la locul accidentului pentru ceilalti Stabileste linia terapeutica de baza

Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie Se reevalueaz semnele vitale - se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n prealabil

Istoricul traumatismului Anamneza ampl:

Se stabilete mecanismul traumatismului Se evalueaz prezena altor factori nocivi

o

alergii medicaie antecedente patologice ultima mas (la ce or) evenimente care au precedat traumatismul

Examinare complet din cap pn n picioare

hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

Se evalueaz starea de contien - GCS Se palpeaz scalpul (mnui) Se examineaz timpanul Se examineaz nasul i gura Se palpeaz faa i mandibula Se verific reacia pupilar i micrile oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos

Se imobilizeaz capul i gtul:

Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare Auscultaie pulmonar i cardiac Palparea poriunii superioare a spatelui

se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtului i se verific poziia traheei se palpeaz partea posterioar a gtului se aplic din nou gulerul cervical

Se palpeaz, se percut i se ascult abdomenul Se palpeaz spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi Se palpeaz bazinul Se palpeaz organele genitale Se face un examen vaginal i rectal

Se palpeaz membrele Se evalueaz articulaiile Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar Se evalueaz funcia tendoanelor

Se evalueaz statusul neurologic - GCS Statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n spaiu i timp) Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre Coordonarea micrilor

Imobilizarea i pansamentul plgilor Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important)

Principiile sunt aceleasi ca in faza prespitaliceasca: - Se va trata n primul acea leziune care pune viaa n pericol imediat - Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic - Examinarea sistematica trebuie facuta dupa stabilizarea pacientului Prioritatile in ingrijire si resuscitare sunt cele cunoscute, cuprinse in protocolul ATLS I. Ingrijirea (supravegherea) primar II. Ingrijirea (supravegherea) secundar III. Ingrijirea definitiva

Respecta aceleasi principii ca si cele din faza prespitaliceasca A (Airway) - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical) B (Breathing) - respiraia C (Circulation) - circulaia (controlul hemoragiilor) D (Disability) - statusul neurologic (miniexamen neurologic) E (Exposure) - expunerea la factorii de mediu (D i E fac parte n mai mare msur din

examinarea secundar)

Absolute: - Obstructie acuta a cailor aeriene - Apnee - Hipoxie - Plagi penetrante ale gatului cu hematoame expansive

Ferme: - Trauma craniocerebrala cu GCS 11 - Soc - Insuficienta respiratorie de cauza toracica - Hemoragie retroperitoneala masiva - Pacienti agitati
Relative: -Traume maxilofaciale -Contuzie pulmonara -Altele

Principalele cauze de hipotensiune-soc: Hipovolemia Ischemia miocardica acuta Hipotermia Cvadriplegia, leziunile cerebrale terminale

Terapia hipovolemiei: Doua linii venoase Recoltare de sange pentru analize si grup Perfuzii, transfuzii Monitorizare EKG Controlul sangerarii Transport rapid in sala de operatii

Evaluarea pacientului din cap pn n picioare Se evalueaz starea de contien GCS Se palpeaz scalpul (mnui), se examineaz timpanul, nasul, gura, faa, mandibula, se verific reacia pupilar i micrile oculare Se imobilizeaz capul i gtul Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare, auscultaie pulmonar i cardiac, palparea poriunii superioare a spatelui Se palpeaz, se percut i se ascult abdomenul, se palpeaz spatele, unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi Se palpeaz bazinul, organele genitale, se face un examen vaginal i rectal Se palpeaz membrele, articulaiile, tendoanele, pulsul periferic, se msoar reumplerea capilar Se evalueaz statusul neurologic si completeaza examenul neurologic

In timpul examinarii secundare se efectueaza numeroase investigatii paraclinice: analize de sange, radiologice, ecografice, CT: o torace: radiografie grilaj costal, esofagografie, fereastra pericardica, esofagoscopie, bronhoscopie, aortografie, ecografie, CT o abdomen: radiografie abdominala simpla, ecografie, lavaj peritoneal, gastroscopie, arteriografie, cistografie, CT o fracturi: examene radiologice La finele examinarii secundare se cer consulturile de specialitate: chirurgie generala, ortopedie, neurochirurgie, chirurgie plastica, ORL, urologie, oftalmologie, chirurgie BMF In urma cunsulturilor, sub indrumarea sefului echipei de stabilizare (preferabil chirurg) se decid pasii ingrijirii definitive

Reevaluare tertiara Tratamentul de specialitate al leziunilor

resuscitare eficienta si rapida, suport ventilator maximizarea transportului de oxigen reechilibrare rezolvarea chirurgicala completa, inclusiv a fracturilor, in primele 24 de ore, o chirurgie cat mai atraumatica promptitudinea si calitatea tratamentului chirurgical! tratarea corecta a tuturor plagilor, cu excizia tesuturilor devitalizate in primele 24 de ore antibioterapie profilactica pozitionare cu plamanii in sus si mobilizare cat mai precoce instituirea cat mai rapid a nutritiei enterale alimentatie imunomodulatoare detoxifierea sangelui