EXAMENUL TEGUMENTELOR SI MUCOASELOR

Dr. Sorin Stamate Septembrie 2007

GENERALITATI TEGUMENTUM = CEEA CE ACOPERA = invelis de protectie al organismului, cu functii complexe:

organ senzitiv rol imunologoic termoreglare secretie

excretie

= HARTA SEMIOLOGICA

GENERALITATI

Grosime = 0,2 - 0,5mm (la nivelul pleoapei) 4 - 8mm (la niv. plantelor) Suprafata = 1,5 - 2 m2, cu:
pliuri:
grosolane (submamar, interfesier, inghinal) mai discrete (fata de flexie a articulatiilor) fine (cadrilajul romboid al pielii - la niv. crestelor papilare amprentele digitale) pliuri palmare si plantare - delimiteaza crestelor papilare

depresiuni infundibuliforme (popular - pori) - unele corespund orificiilor canalelor glandelor sudoripare sau foliculilor sebacei

GENERALITATI = are 3 straturi:

Epiderm:
Superficial, nevascularizat Straturi de celule melanocite ce secreta pigmentul melanic

Derm:
Tesut conjunctiv (fibre elastice, reticulare, de colagen, fibroblasti, mastocite Nervi, vase sanguine si limfatice, muschi, Gl. Sebacee, canalele gl. sudoripare Rol: nutritia dermului, analizator al pielii

Hipoderm:
lobuli adiposi delimitati de tracturi fibroase, nervi, receptori, vase sanguine si limfatice, gl. Sudoripare, portiunea profunda a folicului pilos Rol: suportul tegumentului

GLANDELE PIELII

Glande sudoripare:
= glande merocrine - produc sudoarea: apa, clor, sodiu, potasiu, acid lactic, uree, acizi grasi, mpz, glicoprot, vit. Hidrosolubile

Glande sebacee
= glande holocrine
se

deschid la nivelul foliculului pilos produc sebumul (oxicolesterina, colesterina, acizi grasi nesat, sapunuri) H androgeni cresc secretia H estrogeni scad secretia

FANERELE = Anexe ale pielii, vizibile la exterior

UNGHII = lamele cornoase de pe fata ultimelor falange
organ formator: matricea unghiala lunula face parte din matricea unghiala

PAR
portiunea din interiorul pielii = RADACINA

portiunea libera = TIJA

SIMPTOME CUTANATE SPECIFICE PRURITUL

pruritus (lb. lat.) = mincarime = simptom cutanat produs de iritatia subliminala a terminatiilor nervoase de catre mediatori (histamina, acetilcolina) ce determina o durere atenuata. Intervin in producerea pruritului: factori genetici factori psihici - pruritul emotional Leziuni secundare: escoriatii lichenificari infectii cutanate pigmentari localizate peri, unghii uzate

SIMPTOME CUTANATE SPECIFICE PRURITUL Prurit Prurigo

(Prurigo = leziuni papapuloase, pruriginoase ce determina prurit local)

SECUNDAR (Determinat de afectiuni cutanate)

PRURITUL
GENERALIZAT

PRIMITIV
(SINE MATERIA)

LOCALIZAT

PRURITUL GENERALIZAT
Apare in:

Sindroame icterice (retentie de saruri biliare;

cand apare in stadiul preicteric ! Neoplazie; Se accentueaza la caldura si noaptea)

Prurit paraneoplazic
(limfoame, limfosarcoame, carcinoame)

Diabet zaharat (! Semn precoce) Uremia

(depuneri de calciu la niv tegument iritatia terminatiilor nervoase)

Guta (mai ales la tineri)

PRURITUL GENERALIZAT
Apare in:

Parazitoze intestinale Discrinii

(hipo/hiper tiroidii, sdr. Cushing, acromegalie, climacteriu)

Senil (modificari de tesut elastic; + fragilitate capilara)

Alergie medicamentoasa
(de obicei insotit de eruptie urticariana)

Scabie - foarte intens (mai ales noaptea), + lez de grataj

Alte cauze: psihice, hipoaciditate gastrica, anemie feripriva/pernicioasa, avitaminoze

PRURITUL LOCALIZAT
Are localizare preferentiala in diferite afectiuni:

Vulvar

diabet zaharat (se insoteste de candidoza) menopauza (pruritul vaduvelor) sideropenie carente vitaminice neoplasme uterine/anexiale psihogen

Scrotal/Penian

diabet zaharat carcinom de prostata infectii de tract urinar (frecvent uretrita) psihogen

PRURITUL LOCALIZAT
Are localizare preferentiala in diferite afectiuni:

Abdomen, solduri, extremitati

hepatite, ciroze

Nazal:

astm rinita alergica lambliaza (copii) uremie morfinomanie hiperfoliculinemie

Auricular

diabet zaharat

PRURITUL LOCALIZAT
Are localizare preferentiala in diferite afectiuni:

Scalp:

alcoolism perimenstrual

Anal:

parazitoze intestinale hemoroizi afectiuni intestinale infectii de vecinatate

MODIFICARI DE CULOARE
Culoare normala: sangele din capilarele cutanate si 4 tipuri de pigm:

melanina oxihemoglobina hemoglobina redusa caroteni

Conditii speciale/patologice:

hemosiderina bilirubina metale

grosimea tegumentului lumina la care se face examinarea

Depide de:

!!! Examinarea corecta a coloratiei pielii se face la lumina naturala

MODIFICARI DE CULOARE
Se clasifica in:

PALOAREA

CIANOZA
ICTERUL

ALTE COLORATII GALBENE ALE PIELII

MODIFICARILE PIGMENTARII CUTANATE ERITEMUL

PALOAREA
= coloratie mai deschisa a tegumentelor si mucoaselor vizibile, cu disparitia nuantei rozate Cauze principale:

INGROSAREA TEGUMENTELOR (mixedem, edeme) HIPODEZVOLTAREA CAPILARELOR DERMICE (hipogonadism masculin - aspect de pictura egipteana) VASOCONSTRICTIE (emotii puternice, stari de soc) SINDROAME ANEMICE (se insoteste de astenie si fatigabilitate) Se urmareste paloarea mucoaselor, a conjunctivelor si a tegumentelor palmare si digitale

PALOAREA
Nuantele diferite care se asociaza cu paloarea pot fi corelate cu cauzele ce au generat anemia: + icter flavinic - anemie hemolitica + nuanta galbuie - anemie pernicioasa + nuanta verzuie - cloroza tinerelor fete + nuanta galben pai - cancer (mai ales gastric)

+ nuanta cafea cu lapte - endocardita bacteriana

+ nuanta alba ca hartia - anemia acuta hemoragica

PALOAREA
Manifestari semiologice asociate palorii ce orienteaza asupra cauzelor ce au generat anemia:
coilonichie glosita

= unghii in solnita - anemia sideropenica

Hunter - anemia pernicioasa

inapetenta

si scadere in greutate - proces neoplazice

hemoragice cutanate (petesii, echimoze,

manifestari

hematoame) - leucemii acute, sdr hemoragipare

CIANOZA
= coloratie albastra vinetie a tegumentelor si mucoaselor determinata de o culoare inchisa a sangelui din capilarele cutanate care dispare la vitropresiune CIANOZA PSEUDOCIANOZA = depunere in piele si mucoase de substante exogene /metaboliti ai acestora (saruri de aur - chrysiasis, de argint - arginoza, arsenic (melanoza arsenicala).

N.B. Coloratia pseudocianotica nu dispare la vitropresiune.

CIANOZA
HEMIGLOBINICA Hb III cianoze derivati anormali de Hb methemoglobina, sulfhemoglobina

CIANOZA
HEMOGLOBINICA Hb II cianoze (cianoza propriu-zisa) cresterea hemoglobinei reduse in sangele capilar

CIANOZE HEMIGLOBINICE
Apar la bolnavi in afara unei suferinte cardiace sau pulmonare si au incidenta foarte redusa. Sunt 2 tipuri: METHEMOGLOBINEMII:

Toxice - intoxicatii cu nitriti, fenacetina, clorat de potasiu, derivati anilinici Congenitale/genetice - hemoglobina M Methemoglobinemia idiopatica nefamiliala

SULFHEMOGLOBINEMII:

Cianoza enterogene autotoxica Hijmans van der Bergh - aparitia de sulfuri in intestin La administrarea de sulfonamide si sulfone

CIANOZE HEMOGLOBINICE

Cianoza apare cand cantitatea de hemoglobina redusa in sangele capilar este mai mare de 5 g , normal fiind mai mica de 3 g.

Cianoza = indicator al hipoxemiei, dar !!! gradul de cianoza depinde de cantitatea de Hb.

CIANOZE HEMOGLOBINICE
LOCALIZATA
PULMONARA SUNT dr.-stg.

CIANOZA HEMOGLOBINICA

CENTRALA
GENERALIZATA

PERIFERICA
CARDIACA /DE STAZA

CIANOZA CENTRALA DE CAUZA PULMONARA

Este semnul principal al insuficientei respiratorii.

determinata de oxigenarea incompleta a sangelui in capilarele pulmonare, exprimand o desaturare a sangelui arterial. poate fi produsa prin:

Tulburari de ventilatie, Tulburari de difuziune, Tulburari de circulatie la nivel pulmonar.

intereseaza limba si mucoasa bucala. asociaza extremitati calde Semnul Lewis negativ.

CIANOZA CENTRALA PRIN SUNT DREAPTA - STANGA

Se numeste si boala albastra Este caracteristica cardiopatiilor congenitale cianogene prin sunt dreapta stanga la nivelul cordului sau a marilor vase.

Cea mai frecventa = tetralogia Fallot

Se insoteste de dezvoltare intarziata si hipocratism digital.

Frecvent pozitie preferentiala squatting. Apar accese anoxice (spells). Cianoza este putin/deloc influentata de administrarea de oxigen.

CIANOZA CENTRALA

CIANOZA GENERALIZATA PERIFERICA (DE STAZA)

Este caracteristica insuficientei cardiace drepte De obicei se insoteste de edeme cu caracter gravitational Se deosebeste de cianoza centrala prin urmatoarele:

Respecta circuitele sanguine periferice, NU afecteaza limba sau mucoasa bucala Este rece datorita stazei si vasoconstrictiei periferice Semnul Lewis pozitiv la frecarea lobului urechii cianoza dispare, acesta devenind rosu

In SOCUL CARDIOGEN bolnavul prezinta cianoza palida

datorita vasoconstrictiei, tegumente marmorate, iar la pozitia decliva a membrelor, acestea ramin cianotice si reci

CIANOZA LOCALIZATA ERITROCIANOZA

Apare in POLICITEMIA VERA Este numita cianoza rosie Descrisa de Osler in sec. XIX, ca o cianoza rosie ca trandafirul vara si albastra ca indigoul iarna

Modificarile de culoare sunt mult mai evidente in zonele expuse la variatii de temperatura (fata si maini)

Se asociaza cu prurit sine materia care apare/se

accentueaza dupa baie.

CIANOZE LOCALIZATE

Se datoreaza desaturarii excesive a sangelui arterial prin doua mecanisme:

Scaderea debitului arterial Incetinirea circulatiei veno-capilare in teritoriul respectiv

ACUTA

Tromboflebita (Phlegmatia coerulea) Embolie arteriala

CIANOZA LOCALIZATA

Sdr. de ischemie periferica cronica

CRONICA

Acrocianoza

CIANOZE LOCALIZATE

ACROCIANOZA = cianoza mainilor dupa expunerea la frig.

Mai apare in: degeraturi, flebita, insuficienta venoasa cronica, sindrom Reynaud Cauza: anomalii functionale in circulatia capilara

LIVEDO RETICULARIS = cianoza dispusa in retea, tegumente cu aspect de cutis marmorata

Aspect particular: LIVEDO RACEMOSUS arborizatii rosii violacee permanente in LES, PAN La nivelul abdomenului in pancreatita acuta

Cianoza la nivelul fetei

tromboze venoase, sdr de vena cava superioara

ACROCIANOZA

TROMBOFLEBITA

LIVEDO RETICULARIS

ICTERUL

= coloratie galbena a tegumentelor si mucoaselor determinata de crestarea nivelului bilirubinei serice, care nu dispare la vitropresiune.
Valoare normala Bilirubina totala = 0,5 1 mg % !!! Icterul trebuie examinat la lumina zilei deoarece la lumina artificiala pot fi vizibile doar icterele verdinice si melanice Se observa: Conjunctival (vizibil la nivelul sacului conjunctival inferior) Sublingual Palat dur Buze (dupa vitropresiune) La peste 7 mg % icterul devine evident pentru bolnav si anturaj

Bilirubina coloreaza tesutul elastic vitropresiunea evidentiaza icterul

ICTERUL

La pacientii hiperpigmentati natural icterul e pus in evidenta de:

aspectul plasmei modificari urinare modificarea culorii lichidului seminal modificarea culorii seroaselor

Colorarea mediilor oculare determina XANTOPSIE (vedere in galben)

Diagnosticul diferential al coloratiei icterice se face cu: Carotenodermie Insuficienta renala cronica

ICTERUL
In functie de nuanta icterele se impart in: Oranj ictere hepatocelulare

Flavinic ictere hemolitice, ictere hepatocelulare asoc. Rubinic leptospiroza ictero-hemoragica, ictere febrile, la pletorici

Verdinic ictere mecanice, ictere hepatocelulare grave;

apare datorita transformarii bilirubinei in biliverdina; se insoteste de prurit.

Melanic

cancerul de cap de pancreas,

apare retentie foarte mare de pigmenti biliari si biliverdina la nivelul tegumentelor

ICTER VERDINIC

CAROTENODERMIILE

Carotenii = grup de substante de culoare galben ce determina coloratia tesutului gras. Carotenii se elimina prin sebum (fata) si indeosebi in reg. intens keratinizate (palme si plante); prezenta in exces CAROTENODERMIA PALMOPLANTARA la cei ce consuma in exces caroteni (tarani mamaliga, sugari morcovi) Conditii patologice in care apare carotenodermia: Boala Simmonds (panhipopituitarism dobandit) Mixedem Diabet Insuficienta renala cronica Barbati castrati ! Existenta carotenodermiei infirma sdr de malabsorbtiei. ! Carotenodermia se diferentiaza CLINIC de icter prin aspectul conjunctivelor, al urinei si materiilor fecale.

CAROTENODERMIE

MODIFICARILE PIGMENTARII CUTANATE

Principalul pigment cutanat este MELANINA, formata in melanocite Numarul de melanocite este acelasi la toate rasele (inclusiv la albinosi), variaza numarul granulelor de melanina Melanocitele predomina in: axile, reg. genitale, areole, coate, genunchi sunt rare: mucoase, palmo-plantar Melanogeneza este controlata hormonal

de MSH stimulata in ACROMEGALIE, B. ADDISON de catecolamine, corticoizi, estrogeni

Melanina Melanoid descuamare stratul cornos

coloratia GALBEN-PAMANTIE

MODFICARILE PIGMENTARII CUTANATE

GENERALIZATE

HIPOCROMII
LOCALIZATE

Modificari pigmentare cutanate

DISCROMII

GENERALIZATE

HIPERCROMII
LOCALIZATE

HIPOCROMIILE CUTANATE GENERALIZATE

Albinismul = boala genetica
Total Partial - numai cu manifestari oculare

Albinismul total oculocutanat

cel mai evident exemplu de hipomelanoza. afectiune genetica transmisa AR cu:

tegumente foarte albe, parul blond nordic,

iris decolorat prin care se zareste FO de culoare rosie

AV scazuta, nistagmus, fotofobie ! frecvent cancere de piele pe regiunile expuse la soare)

HIPOCROMIILE CUTANATE LOCALIZATE

Boala tegumentelor tarcate

albinism partial, transmis AD (tulburare de migrare a melanocitelor)

pete albe pe torace anterior si extremitati

afectiune genetica transmisa AR lipsa fenilalaninoxidazei acumulare de tirozina

Fenilcetonuria
idiotie, par si iris decolorate comparativ cu restul familiei urina cu miros de soarece

ALTE:
boala Simmonds, boala Biermer arsuri, cicatrici pierdere de melanocite in deficitele proteice regresia melanoamelor maligne, halou in jurul nevilor

DISCROMII

Vitiligo

discromie cutanata simetrica

incidenta 1% din populatie

forma primara - transmitere AD cu penetratie incompleta forma secundara: boli autoimune hipertiroidie - mesa alba anemia Biermer Boala Addison neurofibromatoza Reclinghausen intoxicatii cu hidrochinona, fenoli
migrarea melanocitelor la marginea zonei afectate aspect de hipopigmentare cu hiperpigmentare in jur

VITILIGO

HIPERCROMII (HIPERMELANOZE)

Afectiuni caracterizate prin accentuarea coloratiei normale determinata de melanina, hemosiderina, depuneri de metale (pseudocianoza), acid homogentizic

Hiperpigmentarile patologice: generalizate (melanodermii) regionale circumscrise

MELANODERMII (HIPERPIGMENTARI GENERALIZATE)

Melanodermia addisoniana
determinata de ACTH, melanostimulina cea mai tipica melanodermie dg precoce - localizari initiale: mamelon, axile, plici, pliuri palmare, organe genitale, linia alba, mucoase (melanoplakie), zone de frictiune, cicatrici

MELANODERMII (HIPERPIGMENTARI GENERALIZATE)

Melanodermia addisoniana
cuprinde intreg tegumentul, respecta doar palme +plante uneori se asociaza cu vitiligo se insoteste de:

astenie pina la adinamie,

scadere ponderala pina la emaciere, hTA (TAs<90 mmHg), inapetenta, greata, varsaturi, tablou biolologic caracteristic

MELANODERMII

Melanodermia din HEMOCROMATOZA

afectiune genetica transmisa AR cresterea depozitelor de fier ale organismului (de 50 - 100 X la nivelul ficatului, pancreasului diabet bronzat, ciroza pigmentara) Hiperpigmentare tegumentara cu nuanta de ardezie metalicadepozit de Fe (hemosiderina) Zone de distributie:

fata ombilic mameloane organe genitale fetele de extensie ale antebratelor cicatrici

Tegumente uscate, atrofice, cu pilozitate saraca Dg dif cu hemosideroza (hemocromatoza secundara post-transfuzionala)
in care hiperpigmentarea este progresiva.

Cauze: ALTE fizice:

PIGMENTARI GENERALIZATE

expunere la soare si UV prurit, +carente vitaminice/proteice pelerina (melanoza) vagabonzilor gat si regiune scapulo-humerala pelagra asociata cu fotosensibilitate carenta de vitamina A ciroza hepatolenticulara pofiria cutanata tardiva sarcina pubertate tumori pulmonare secretante de ACTH

nutritionale:

metabolice

hormonale:

depuneri de metale (argint, aur, mercur, crom, arsenic) medicamente: clorpromazina (brun), amiodarona (cenusiu-albastru),
tetraciclina

HIPERPIGMENTARI REGIONALE

CLOASMA = pete simetrice neregulate cu aspect de masca - gravide dupa luna a 5-a FATA - talasemie, sdr de malabsorbtie,anticonceptionale PIGMENTAREA PERIOCULARA af. hepatice, metroanexite, tumori ovariene, boala Graves-Basedow MELANOZA RIEHL pete pigmentare la nivelul fetei si pe trunchi

sdr carentiale, malabsorbtie, emotii

LINIA FUSCA FRONTALA - leziuni encefalice indeosebi tumori

HIPERPIGMENTARI REGIONALE

GAMBE - insuficienta venoasa cronica, puncte dermar MAMELOANE SI AREOLE MAMARE - gravide, bolnavi cu cancer de prostata tratati cu estrogeni AXILE - acantosis nigricans - asociata cu hiperkeratoza in placarde - aspect pudrat cu praf de carbune - gigantism, acromegalie, diabet zaharat, cancer abdominal

PARTI NEACOPERITE DE HAINE - porfirie, pelagra, sdr. Felty ZONE DIFERITE - datorita leziunilor de grataj, a aplicarii repetate de caldura

HIPERPIGMENTARI CIRCUMSCRISE

EFELIDE (pistrui) LENTIGO (alunite) PETE CAF AU LAIT - neurofibromatoza Recklinghausen

SINDROM PEUTZ-JEGHERS = lenticuloza periorificiala + polipoza colica

SINDROM LEOPARD (L= lentigo, Ecg = tulb de conducere, O= ocular hipertelorism, P= pulmonar - stenoza pulmonara, A = anomalii genetice, R= retard, D= deaf-surditate) ERITEM FIX MEDICAMENTOS - placa eritemato-pigmentare URTICARIA - mastocitoza Melanomul malign - tumora dezvoltata de obicei pe un nev

ERITEMUL
= roseata vie ce dispare la vitropresiune, datorata vasodilatatiei (hiperemiei ) tegumentare
Poate fi:

A. LOCALIZAT FIZIOLOGIC: pudic, emotional PATOLOGIC:

E. PALMO-PLANTAR: ciroze hepatice

E. al ZONELOR EXPUSE LA SOARE: pelagra,

boli fotosensibilizante

ERITEMUL
B. GENERALIZAT FIZIOLOGIC: solar PATOLOGICE B. ERUPTIVE

RASH = eritem difuz, fugace, precede eruptia E. MORBILIFORM in RUJEOLA E. SCARLATINIFORM

ALERGII MEDICAMENTOASE ROZEOLA (sifilisul secundar) CARCINOID

FLASH = val de caldura urmat de roseata vie

ERITEM FIGURAT RAA la copii, tineri

ERITRODERMII EXFOLIANTE:
alergii medicamentoase, leucemii