SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Fakultas NPM Semester Alamat : : : : : : Efa Fatmawati Majalengka, 11 Juli 1991 Islam Fakultas Ilmu Keperawatan 220110100129 IV

: Dusun Mayasari Rt/Rw 02/04 Desa Cisetu Kec. Rajagaluh Kab. Majalengka 45472

Dengan ini menyatakan, bahwa saya : Tidak menerima Tunjangan Ikatan Dinas (TID) Tidak menerima beasiswa dari sumber lain Bukan mahasiswa tugas belajar Belum / tidak bekerja Belum / tidak menikah Tidak sedang mengajukan TID atau beasiswa lain kecuali yang sekarang ini

Apabila ternyata saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan berlaku sbb : Mengembalikan beasiswa yang telah saya terima

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Bandung, 11 Mei 2012 Yang membuat pernyataan,

Efa Fatmawati