Fractura de la difisis Femoral Concepto Es el segmento seo ms largo del esqueleto, lo que explica la gran incidencia en fracturas en ella.

El segmento diafisario se extiende desde el final de la zona subtrocantrea a 5cm por debajo del trocnter menor hasta unos 5 cm por encima de la metfisis distal, donde empieza la zona supracondilea. La cortical es la ms gruesa del organismo. El fmur se encuentra rodeado de abundantes masas musculares. A nivel de la lnea spera del fmur, las inserciones son ms abundantes y, a este nivel, el aporte vascular es, mximo Etiologa Por mecanismo de tipo directo (choque, proyectil), que ocasionan a veces importante conminucin focal, o por mecanismos de tipo indirecto como son la flexin en cada sobre los pies o la torsin del tronco con el pie fijo en el suelo. El mecanismo indirecto origina biseles oblicuos, trasversales y helicoidales. La difisis femoral es asiento predilecto de fracturas patolgicas en la enfermedad de Paget y el cncer metasttico Anatoma Patolgica Los trazos de fractura ms frecuentes son los trasversales u oblicuos cortos y los conminutos. Los fragmentos seos se desplazan de modo considerable: Los msculos longitudinales contrados producen acabalgamiento y acortamiento El cudriceps ocasiona una angulacin de vrtice posterior En las fracturas altas, el fragmento proximal se coloca en abduccin y rotacin externa por la accin de los glteos, el psoas ilaco le imprime ms rotacin externa y flexin En las fracturas bajas, el fragmento proximal se coloca en aduccin por accin de los aductores y el fragmento distal por detrs con ngulo posterior.

En los accidentes graves se presentan lesiones asociadas a la fractura: Cuerpos extraos introducidos en las masas musculares, que pueden causar lesiones vasculares y nerviosas. Asociacin de fractura diafisaria del otro fmur. Fracturas en cadena en la misma extremidad: tibia, rtula, zona trocantrea, ctilo.

Sntomas Es evidente la impotencia funcional, el muslo est tumefacto, la palpacin percibe la movilidad anormal y la crepitacin. El cuadro est dominado muy pronto por la afectacin del estado general: palidez, aceleracin del pulso y a veces alcanza una situacin de shock. La abundancia de masas musculares en torno a la fractura favorece su interposicin entre los extremos seos. Puede observarse que ha rotado por la contraccin de la inserciones. El examen radiogrfico debe hacerse con pacas largas que abarquen toda la difisis femoral. Son imprescindibles las radiografas de la pelvis y de la rodilla para que no pasen inadvertidas fracturas asociadas.

Evolucin Tres Fases: Primera: Abundante hematoma a tensin que distiende las fascias, resulta difcil el control de las desviaciones laterales. Segunda: Reabsorcin del hematoma a partir de la segunda semana. La Traccin consigue estirar los segmentos fracturarios y trasmitir su efecto al foco. La contractura muscular inicial a nivel del muslo va cediendo el paso a una atrofia muscular progresiva por inactividad. Tercera: El callo inter fragmentario y el callo peristico ya tienen, al cabo de 3 a 4 semanas, consistencia suficiente para que ambos extremos de fractura estn solidarizados. La traccin se va trasmitiendo a la rodilla y tiende a distender sus ligamentos y con posterioridad condicionar una rigidez. Las fracturas diafisarias de fmur correctamente reducidas e inmovilizadas consolidan en el adulto en 3 o 4 meses; el callo precisa ser muy slido para soportar el peso corporal. Tratamiento Deber proporcionar: a) La longitud normal del fmur, evitando acortamiento por acabalgamiento; b) Unos ejes normales, eliminando las angulaciones y la rotacin. c) Una rodilla sin rigidez y una movilizacin lo ms precoz posible. Tratamiento de Urgencia Inmovilizacin, la frula de Thomas: su anillo se apoya en la raz del muslo contra el isquion, su extremo fijado a la bota o al pie tracciona la extremidad y el vendaje de muslo y pierna sobre los ejes de la frula inmoviliza transitoriamente. Tratamiento Definitivo Dos mtodos conservadores: vendaje de yeso pelvipdico y la traccin continua, y de un mtodo quirrgico, la osteosntesis. Vendaje de Yeso pelvipdico: La reduccin se obtiene por traccin y presin manual. Puede ser necesario controlar las desviaciones con cinchas transitorias. Cuando el examen radiogrfico revela una reduccin correcta, se confecciona el vendaje de yeso, desde la base del trax hasta el pie. Traccin continua: Se efecta con un clavo de Steinmann a travs de la tuberosidad tibial anterior y se sujeta con el correspondiente estribo al peso tractor equivalente a la sptima parte del peso corporal. La rodilla se mantiene en semiflexin sobre una frula de BraunBhler o suspendida con un sistema de poleas y contrapesos. Osteosntesis: Representa el tratamiento ideal, porque ofrece una reduccin anatmica, una fijacin estable y permite la movilizacin precoz. Los mtodos disponibles son el enclavado centromedular de Kuntscher y la placa atornillada. Fracturas Abiertas Exigen limpieza quirrgica precoz efectuada en perfectas condiciones quirrgicas. En las heridas es preciso ampliarlas y extirpar todos los elementos de vitalidad dudosa en los que pueden acantonarse grmenes.

MARBAN BALIBREA (2009) Traumatologa, Madrid Espaa, pgs. 428-431

Extensores de la Cadera: Isquiotibiales y Glteo Mayor Anatoma Los Isquiotibiales acortados pueden ocasionar dolor de la espalda baja, de rodilla y generar diferencias de longitud de las piernas. Tambin pueden restringir la longitud de la zancada al caminar o al correr, causar sobreesfuerzo de los cudriceps y son ms susceptibles de sufrir lesiones. El glteo mayor es un potente extensor de la cadera

Abductores de la Cadera Anatoma Los abductores principales de la cadera son los msculos tensores de la fascia lata y los glteos medio y menor. Estos msculos no solo abducen la cadera, tambin la estabilizan durante las actividades en las que se levanta peso. La tensin de estos msculos puede causar desequilibrios plvicos, lo que puede ocasionar dolor no slo en las caderas, sino tambin en la cintura y rodilla. Evaluacin Funcional La pierna normalmente, es capaz de cruzar la lnea media del cuerpo con un movimiento de unos 30 grados de amplitud si se hacen algunos ajustes en la posicin de las piernas. Este movimiento puede verse limitado por una tensin excesiva de los abductores de la cadera. Dado que estos msculos funcionan tambin como estabilizadores de la rodilla, a travs de la banda iliotibial, pueden desarrollarse problemas de rodilla si aquellos estn hipertnicos. Para evaluar esto, haga que su cliente se recueste de lado, con la rodilla de la pierna superior metida por detrs de la rodilla de la otra pierna. Una excesiva tensin en los abductores de la cadera impide esta posicin y puede ocasionar problemas, tales como el sndrome de la banda iliotibial.

Aductores de Cadera Anatoma Los msculos aductores pueden dividirse en aductores cortos (pectneo, aductor corto y aductor mayor) y aductores largos (aductor largo y grcil o recto interno). Evaluacin Funcional Evale la amplitud de movimiento. Normalmente, las piernas deben ser capases de abducirse de 45 a 50 grados desde la lnea media. Si este rango es limitado, la razn, generalmente, es aductores tensos. Los aductores tambin ayudan en forma diferente a la flexin de la cadera, la extensin, la rotacin lateral y ayudan a estabilizar las piernas al correr.

Flexores de la cadera: grupo del cudriceps Anatoma El grupo del cudriceps comprende cuatro msculos y es un potente extensor de la rodilla. Uno de los msculos del grupo del cudriceps es el recto anterior, tambin atraviesa la articulacin de la cadera y acta como flexor de la cadera, ayudando al psoas. Generalmente, estn involucrados en cualquier tipo de dolor o inestabilidad de la articulacin de la rodilla. Evaluacin Funcional Controle la amplitud de movimiento. El grupo del cudriceps extiende la rodilla. Extensin dela rodilla. La persona que se estira est sentada, con las piernas suspendidas desde el borde de la mesa. A medida que la persona estira la pierna, el arco de movimiento debe ser suave, y la rodilla debe extenderse a 0 grados o a algunos grados ms en hiperextensin. Flexin de Rodilla. Mientras se encuentra recostado sobre el abdomen, la persona que se estira debe ser capaz de llevar el taln hacia el glteo, con un poco de su ayuda. Si la amplitud de movimiento est limitada, la razn puede ser unos cudriceps tensos, lo cual ocasionar cierta molestia a medida que usted presiona el taln sobre el glteo. Otras limitaciones tambin pueden deberse al volumen de los Isquiotibiales y gemelos.

Mc ATEE R. (2009) Estiramientos Facilitados (3 ed.) Panamericana: Espaa, pgs. 38, 47, 48, 51, 52, 54, 55

Tratamiento Propulsin con una Silla Posicin del paciente y procedimiento. Sentado, sobre una silla o taburete con ruedas. El paciente camina hacia adelante utilizando los isquiocrurales o hacia atrs para utilizar los cudriceps. Incrementar el desafo del ejercicio haciendo que el paciente maniobre alrededor de un curso de obstculos, hacer rodar el taburete a travs de una alfombra, o tira contra una resistencia. Actividades de acondicionamiento Actividades como natacin, marcha atltica progresiva, trote, mquina de esqu y ciclismo se disean para acondicionamiento cardiovascular/pulmonar general y se gradan segn la tolerancia del paciente. Si el paciente plantea regresar a la actividad deportiva, elegir la ejercitacin de acondicionamiento que mejor reproduzca la actividad muscular a utilizar en el deporte. Actividades de Equilibrio (entrenamiento de perturbacin y propioceptivas Comenzar en cuanto sea posible el soporte del peso corporal con actividades de equilibrio. - Soporte de peso corporal parcial en barras paralelas y desplazamiento del peso; progresar hasta soporte del peso total. - Ejercicios de estabilizacin contra fuerzas resistivas alternadas. - Subir escalones y marcha en el lugar. Sentadillas parciales, minisentadillas y entrenamiento de arco corto. El paciente comienza flexionando ambas rodillas hasta los 30 a 45 y que despus las extiende. Progresar mediante el uso de una banda de resistencia elstica colocada debajo de ambos pies. O sosteniendo pesas en las manos. El paciente debe mantener el tronco erguido y concentrarse en la sensacin de contraccin del msculo cudriceps no traccionando el fmur con los extensores de la rodilla Se ha sugerido que si se realizan sentadillas parciales con las piernas levemente rotadas en forma externa, el msculo vasto medial oblicuo se encuentra en una lnea ptima para jalar y puede activarse de manera ms rpida. Subir y bajar escalones hacia delante, hacia atrs Comenzar con un escaln bajo de 3cm a 8cm de altura, e incrementar la altura segn la capacidad del paciente. Para focalizar el cudriceps y minimizar el despegue con los flexores plantares, indicar al paciente que el taln es el ltimo en levantarse del piso y el primero en regresar o que mantenga los dedos gordos hacia arriba.

Ejercicios de Cadena Cerrada Los ejercicios de cadena cerrada permiten al paciente desarrollar fuerza, resistencia y estabilidad de la extremidad inferior en patrones funcionales con mayo prontitud despus de la lesin o la ciruga. Ejercicios de Estabilizacin Posicin del paciente y procedimiento: parado con el peso distribuido por igual en ambas extremidades inferiores. Aplicar resistencia manual en la pelvis en direcciones alternantes a

medida que el paciente mantiene la posicin. Esto facilita las contracciones isomtricas de los msculos en los tobillos, las rodillas y las caderas. - Incrementar la velocidad de aplicacin de las fuerzas resistivas para entrenar los msculos con el objetivo de responder a los cambios repentinos de las fuerzas. - Progresar estabilizacin al aplicar la resistencia alternamente contra los hombros para desarrollar estabilizacin del tronco, y que despus soporte el peso corporal slo en la extremidad inferior involucrada mientras de aplica resistencia Para Fortalecer la flexin de la rodilla (isquiocrurales) Flexin de isquiocrurales (flexin de rodilla en cadena abierta) Posicin del paciente y procedimiento: de pie, apoyado sobre un objeto slido para mantener el equilibrio. El paciente levanta el pie y flexiona la rodilla. La resistencia mxima respecto a la gravedad se produce cuando esta ltima se encuentra a 90 de flexin. Aadir resistencia con pesos en el tobillo. Posicin del paciente y procedimiento: prona. Colocar una toalla enrollada pequea debajo del fmur justo proximal a la rtula para evitar su compresin, entre la camilla de tratamiento y el fmur. Con una tobillera con peso alrededor del tobillo, el paciente debe flexionar la rodilla solo hasta 90 Ejercicios sin soporte de Peso Corporal Para desarrollar control de la extensin de la rodilla y progresar en la fuerza (cudriceps femoral) Balanceo hacia adelante sobre un escaln Posicin del paciente y procedimiento: parada, con el pie de la rodilla involucrada sobre un taburete. El paciente se balancea hacia adelante sobre el pie estabilizado; flexiona la rodilla hasta el lmite de su amplitud, luego balancea hacia adelante y atrs de manera rtmica y lenta. Sentado Posicin del paciente y procedimiento: sentado en una silla, con la rodilla comprometida flexionada hasta el lmite de la amplitud disponible y el pie firmemente plantado sobre el piso. El paciente debe moverse hacia adelante en la silla; no permitir que el pie se deslice.

Para desarrollar control y fortalecer la abduccin de la cadera (glteo medio y tensor de la fascia lata) Pueden aparecer desequilibrios en la cadera que contribuyen al dolor en sta o la columna lumbar, si la abduccin es dominada por el tensor de la fascia lata y la fuerzas estabilizadoras del glteo medio estn deficientemente controladas. Abduccin supina Es la posicin ms fcil, ya que se elimina los efectos de la gravedad sobre los abductores. Haga que el paciente se concentre en la abduccin aislada de la cadera mientras mantiene el tronco quieto. No deje que el fmur se mueva hacia afuera con una rotacin externa. Para pacientes muy debilitados, brinde asistencia o coloque un patn o toalla debajo de la pierna para minimizar los efectos de la friccin. Abduccin de lado

Haga que el paciente flexione la pierna inferior para obtener equilibrio, y luego levante la pierna superior para lograr la abduccin, manteniendo la cadera neutra frente a la rotacin y una leve extensin. No permita que la cadera se flexione o que el tronco se mueva hacia atrs. Abduccin de pie Haga que el paciente, lleve la otra extremidad hacia el costado. Instryalo para que mantenga el tronco erguido, en alineacin neutra, y no deje que la cadera en abduccin se flexione o rote. Agregue una resistencia aplicando una pesa en el tobillo da la pierna en movimiento o resistencia elstica aplicada en los ngulos correctos. Los abductores de la extremidad en movimiento experimentan una resistencia de cadena abierta. Para desarrollar control y fortalecer la extensin de la cadera (glteo mayor) Fijacin del glteo Utilice ejercicios de fijacin (contraccin isomtrica suave) del glteo para incrementar la conciencia del msculo en contraccin. Ubique al paciente en posicin prona o supina y ensele a apretar (contraer) las nalgas. Elevacin de las piernas con inclinacin hacia adelante Con el paciente de pie en el borde de la camilla y el tronco flexionado y apoyado sobre ella, haga que extienda alternadamente una cadera y luego la otra. Esto se realiza con la rodilla flexionada para entrenar el glteo mayor. Avance agregando pesas o resistencias elsticas en el muslo distal.