Clinical Science Session

KONJUNGTIVITIS ALERGI

Oleh : Zulfahmi Sivaneasan Kandiah Nabilah Raisa 07120025 0810314262 0810314274

Preseptor : dr. M. Hidayat, Sp.M dr. Andrini Ariesti, Sp.M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2012

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Konjungtiva merupakan membran yang tipis dan transparan yang melapisi bagian anterior dari bola mata (konjungtiva bulbi), serta melapisi bagian posterior dari palpebra (konjungtiva palpebrae). Oleh karena letaknya yang paling luar itulah sehingga konjungtiva sering terpapar terhadap banyak mikroorganisme dan faktor lingkungan lain yang mengganggu. Salah satu penyakit konjungtiva yang paling sering adalah konjungtivitis.1 Konjungtivitis adalah peradangan selaput bening yang menutupi bagian putih mata dan bagian dalam kelopak mata. Penyakit ini merupakan penyakit mata paling umum di dunia, gejalanya bervariasi dari hiperemi ringan dengan air mata sampai konjungtivitis berat dengan banyak sekret purulen dan kental. Berdasarkan agen penyebabnya maka konjungtivitis dapat dibedakan konjungtivitis bakterial, konjungtivitis virus, konjungtivitis klamidia, konjungtivitis rickettsia, konjungtivitis fungal, konjungtivitis parasit, konjungtivitis alergika, konjungtivitis kimia atau iritatif, konjungtivitis yang penyebabnya tidak diketahui, serta konjungtivitis yang berhubungan dengan penyakit sistemik.1 Insidensi konjungtivitis di Indonesia berkisar antara 2-75%. Data perkiraan jumlah penderita penyakit mata di Indonesia adalah 10% dari seluruh golongan umur penduduk per tahun dan pernah menderita konjungtivitis. Data lain menunjukkan bahwa dari 10 penyakit mata utama, konjungtivitis menduduki tempat kedua (9,7%) setelah kelainan refraksi (25,35%).2 Pada dasarnya konjungtivitis adalah penyakit ringan, namun pada beberapa kasus dapat berlanjut menjadi penyakit yang serius. Untuk itu tidak ada salahnya berkonsultasi dengan dokter mata jika terkena konjungtivitis.1 1.2 Batasan Masalah Makalah ini akan membahas mengenai anatomi konjungtiva, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan pada konjungtivitis alergi.

1.3 Tujuan Penulisan Makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman mengenai anatomi konjungtiva, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan pada konjungtivitis alergi. 1.4 Metode Penulisan Metode yang dipakai dalam penulisan makalah ini berupa tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur dan makalah ilmiah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bagian: a. Konjungtiva palpebralis (menutupi permukaan posterior dari palpebra) b. Konjungtiva bulbaris (menutupi sebagian permukaan anterior bola mata) c. Konjungtiva forniks (bagian transisi yang membentuk hubungan antara bagian posterior palpebra dan bola mata).3 bulbaris). Konjungtiva bersambungan dcngan kulit pada tepi kelopak (persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. Konjungtiva terdiri dari tiga

Gambar 1. Anatomi Konjungtiva Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada fornices superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera dan menjadi konjungtiva bulbaris.3 Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkalikali. Pelipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke kapsul tenon dan sclera di bawahnya,

kecuali di limbus (tempat kapsul Tenon dan konjungtiva menyatu sejauh 3 mm),. Lipatan konjungtiva bulbaris yang tebal, mudah bergerak dan lunak (plika semilunaris) terlelak di kanthus internus dan membentuk kelopak mata ketiga pada beberapa binatang. Struktur epidermoid kecil semacam daging (karunkula) menempel superfisial ke bagian dalam plika semilunaris dan merupakan zona transisi yang mengandung baik elemen kulit dan membran mukosa.3 Konjungtiva forniks struktumya sama dengan konjungtiva palpebra. Tetapi hubungan dengan jaringan dibawahnya lebih lemah dan membentuk lekukan-lekukan. Juga mengandung banyak pembuluh darah. Oleh karena itu, pembengkakan pada tempat ini mudah terjadi bila terdapat peradangan mata.2 Jika dilihat dari segi histologinya, lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di atas karunkula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri dari sel-sel epitel skuamosa.3 Sel-sel epitel superficial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus. Mukus mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata secara merata di seluruh prekornea. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat daripada sel-sel superficial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen.3 Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superfisial) dan satu lapisan fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papiler bukan folikuler dan mengapa kemudian menjadi folikuler. Lapisan fibrosa tersusun dari Jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papiler pada radang konjungtiva. Lapisan fibrosa tersusun longgar pada bola mata.3 Kelenjar airmata asesori (kelenjar Krause dan Wolfring), yang struktur dan fungsinya mirip kelenjar lakrimal, terletak di dalam stroma. Sebagian besar kelenjar Krause berada di forniks atas, dan sedikit ada di forniks bawah. Kelenjar Wolfring terletak di tepi atas tarsus atas.3

2.2 Definisi Konjungtivitis adalah peradangan pada selaput bening yang menutupi bagian putih mata dan bagian dalam kelopak mata. Peradangan tersebut menyebabkan timbulnya berbagai macam gejala, salah satunya adalah mata merah. Penyakit ini bervariasi mulai dari hyperemia ringan dengan mata berair sampai konjungtivitis berat dengan banyak sekret purulen kental. Konjungtivitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, alergi, atau kontak dengan benda asing, misalnya kontak lensa.2 Salah satu bentuk konjungtivitis adalah konjungtivitis alergi. Konjungtivitis alergi adalah peradangan konjungtiva yang disebabkan oleh reaksi alergi atau hipersensitivitas tipe humoral ataupun sellular. Konjungtiva sepuluh kali lebih sensitif terhadap alergen dibandingkan dengan kulit.2 2.3 Epidemiologi Konjungtivitis alergi dijumpai paling sering di daerah dengan alergen musiman yang tinggi. Keratokonjungtivitis vernal paling sering di daerah tropis dan panas seperti daerah mediteranian, Timur Tengah, dan Afrika. Keratokonjungtivitis vernal lebih sering dijumpai pada laki-laki dibandingkan perempuan, terutamanya usia muda (4-20 tahun). Biasanya onset pada dekade pertama dan menetap selama 2 dekade. Gejala paling jelas dijumpai sebelum onset pubertas dan kemudian berkurang. Keratokonjungtivitis atopik umumnya lebih banyak pada dewasa muda.4 2.4 Etiologi Konjungtivitis alergi dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti : a. reaksi alergi terhadap debu, serbuk sari, bulu binatang b. iritasi oleh angin, debu, asap, dan polusi udara c. pemakaian lensa kontak terutama dalam jangka panjang.1 2.5 Patogenesis Tipe reaksi immunologi yang didapatkan pada konjungtivitis alergi berupa reaksi hipersensitivitas tipe 1 (tipe cepat) yang berlaku apabila individu yang sudah tersentisisasi sebelumnya berkontak dengan antigen yang spesifik. Imunoglobulin E (IgE) mempunyai afinitas

yang kuat terhadap sel mast, dan cross-link 2 IgE oleh antigen akan menyebabkan degranulasi sel mast.2 Degranulasi sel mast mengeluarkan mediator-mediator inflamasi di antaranya histamin, triptase, chymase, heparin, chondroitin sulfat, prostaglandin, thromboxane, and leukotriene. Mediator-mediator ini bersama dengan faktor-faktor kemotaksis akan menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular dan migrasi sel neutrophil dan eosinophil. Ini merupakan reaksi alergi yang paling sering pada mata.2 2.6 Klasifikasi Konjungtivitis alergi terbagi kepada empat tipe yaitu ; Konjungtivitis hay fever (konjungtivitis simpleks) : Seasonal Allergic Conjunctivitis (SAC) dan Perennial Allergic Conjunctivitis (PAC) Keratokonjungtivitis vernal Keratokonjuntgivitis atopic Giant Papillary Conjunctivitis.2

2.6.1 Konjungtivitis hay fever Konjungtiva adalah permukaan mukosa yang sama dengan mukosa nasal. Oleh karena itu, allergen yang bisa mencetuskan rhinitis allergi juga dapat menyebabkan konjuntivitis alergi. Alergen airborne seperti serbuk sari, rumput, bulu hewan dan lain-lain dapat memprovokasi terjadinya gejala pada serangan akut konjuntivitis alergi.4 Perbedaan konjungtivitis alergi sesonal dan perennial adalah waktu timbulnya gejala. Gejala pada individu dengan konjungtivitis alergi seasonal timbul pada waktu tertentu seperti pada musim bunga di mana serbuk sari merupakan allergen utama. Pada musim panas, allergen yang dominan adalah rumput dan pada musim dingin tidak ada gejala karena menurunnya tranmisi allergen airborne. Sedangkan individu dengan konjungtivitis alergi perennial akan menunjukkan gejala sepanjang tahun. Alergen utama yang berperan adalah debu rumah, asap rokok, dan bulu hewan.4 Gambaran patologi pada konjunktivitis hay fever berupa: a. respon vascular di mana terjadi vasodilatasi dan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah yang menyebabkan terjadinya eksudasi.

b. c.

respon seluler berupa infiltrasi konjungtiva dan eksudasi eosinofil, sel plasma dan mediator lain. respon konjungtiva berupa pembengkakan konjungtiva, diikuti dengan meningkatnya pembentukan jaringan ikat.2

2.6.2 Keratokonjungtivitis vernal Keratokonjungtivitis vernal adalah inflamasi konjungtiva yang rekuren, bilateral, interstitial dan self-limiting. Pada Keratokonjungtivitis vernal terjadi perubahan-perubahan akibat dari reaksi alergi. Epitel konjungtiva mengalami hiperplasia dan membuat proyeksi ke dalam jaringan subepitel. Pada lapisan adenoid terdapat infiltrasi oleh eosinophil, sel plasma, limfosit dan histiosit. Juga ditemukan proliferasi lapisan fibrous yang kemudian terjadi perubahan hialin. Selain itu, terdapat juga proliferasi pembuluh darah konjungtiva, peningkatan permeabilitas dan vasodilatasi. Semua perubahan ini menyebabkan terbentuknya banyak papil pada konjungtiva tarsalis superior.2 Ada dua tipe keratokonjungtivitis vernalis: a. bentuk palpebra. Pada tipe palpebra ini terutama mengenai konjungtiva tarsal superior, terdapat pertumbuhan papil yang besar atau cobblestone yang diliputi secret yang mukoid. Konjungtiva inferior hiperemi dan edema dengan kelainan kornea lebih berat disbanding bentuk limbal. Secara klinis, papil besar ini tampak sebagai tonjolan bersegi banyak dengan permukaan yang rata dan dengan kapiler di tengahnya. b. Bentuk limbal Pada tipe limbal terdapat hipertrofi pada limbus superior yang dapat membentuk jaringan hiperplastik gelatin. Terdapat juga panus dengan sedikit eosinofil.2 2.6.3 Keratokonjungtivitis atopik Keratokonjungtivitis atopik adalah inflamasi konjungtiva bilateral dan juga kelopak mata yang berhubungan erat dengan dermatitis atopi. Individu dengan keratokonjungtivitis atopik umumnya menunjukkan reaksi hipersensitivitas tipe 1, tetapi imunitas selluler yang rendah. Oleh karena itu, pasien keratokonjungtivitis atopik beresiko untuk mendapat keratitis herpes simplex dan kolonisasi oleh Staphylococcus Aureus. 2

2.6.4 Konjungtivitis Giant Papillarry Konjungtivitis Giant Papillarry adalah yang diperantarai reaksi imun yang mengenai konjungtiva tarsalis superior. Penyebabnya masih belum diketahui secara pasti dan diperkirakan kombinasi reaksi hipersensitivitas tipe 1 dan 4 mendasari patofisiolginya. Antigen yang terdapat konjungtiva seperti lensa kontak dan benang operasi akan menstimulasi timbulnya reaksi imun pada individu yang mempunyai faktor predisposisi. Iritasi mekanis yang terus-menerus terhadap konjungtiva tarsalis superior juga menjadi salah satu faktor terjadinya konjungtivitis Giant Papillarry.2 2.7 Diagnosis 2.7.1 Konjungtivitis Hay Fever a. Tanda dan gejala Radang konjungtivitis non-spesifik ringan umumnya menyertai hay fever (rhinitis alergika). Bianya ada riwayat alergi terhadap tepung sari, rumput, bulu hewan, dan lainnya. Pasien mengeluh gatal, kemerahan, berair mata, mata merah, dan sering mengatakan bahwa matanya seakan-akan tenggelam dalam jaringan sekitarnya. Terdapat injeksi ringan di konjungtiva palpebralis dan konjungtiva bulbaris, selama serangan akut sering ditemukan kemosis berat (yang menjadi sebab kesan tenggelam tadi). Mungkin terdapat sedikit kotoran mata, khususnya setelah pasien mengucek matanya.3 b. Laboratorium Eosinofil sulit ditemukan pada kerokan konjungtiva.3 2.7.2 Keratokonjungtivitis vernal a. Tanda dan gejala Keratokonjungtivitis vernal ditandai dengan sensasi panas dan gatal pada mata terutama apabila pasien berada di daerah yang panas. Gejala lain termasuk fotofobia ringan, lakrimasi, sekret kental dapat ditarik seperti benang dan kelopak mata terasa berat.3,5 Pada tipe palpebral, terdapat papil-papil besar/raksasa yg tersusun sepertt batu bata (cobble stones appearance). Cobble stones menonjol, tebal dan kasar karena serbukan limfosit,

plasma, eosinofil dan akumulasi kolagen & fibrosa. Hal ini dapat menggesek kornea sehingga timbul ulkus kornea.3,5 Pada tipe bulbar/limbal terlihat penebalan sekeliling limbus karena massa putih keabuan. Kadang-kadang ada bintik-bintik putih (Horner-Trantas dots), yang terdiri dari sebukan sel limfosit, eosinofil, sel plasma, basofil serta proliferasi jaringan kolagen dan fibrosa yang semakin bertambah.3,5 b. Laboratorium Pada eksudat konjungtiva yang dipulas dengan Giemsa terdapat banyak eosinofil dan granula eosinofilik bebas.3

Gambar 2. Gambaran cobble stones appearance pada keratokonjungtivitis vernal 2.7.3 Keratokonjungtivitis atopik a. Tanda dan gejala Gejala keratokonjungtivitis atopic berupa sensasi terbakar, bertahi mata, berlendir, merah, dan fotofobia. Pada pemeriksaan tepi palpebra eritemosa, dan konjungtiva tampak putih seperti susu. Terdapat papilla halus, namun papilla raksasa tidak berkembang seperti pada keratokonjungtivitis vernal, dan lebih sering terdapat di tarsus inferior. Berbeda dengan papilla raksasa pada keratokonjungtivitis vernal, yang terdapat di tarsus superior. Tanda-tanda kornea

yang berat muncul pada perjalanan lanjut penyakit setelah eksaserbasi konjungtivitis terjadi berulangkali. Timbul keratitis perifer superficial yang diikuti dengan vaskularisasi. Pada kasus berat, seluruh kornea tampak kabur dan bervaskularisasi, dan ketajaman penglihatan menurun.3,5 Biasanya ada riwayat alergi (demam jerami, asma, atau eczema) pada pasien atau keluarganya. Kebanyakan pasien pernah menderita dermatitis atopi sejak bayi. Keratokonjungtivitis atopik berlangsung lama dan sering mengalami eksaserbasi dan remisi. Seperti keratokonjungtivitis vernal, penyakit ini cenderung kurang aktif bila pasien telah berusia 50 tahun. 3,5 b. Laboratorium Kerokan konjungtiva menampakkan eosinofil, meski tidak sebanyak yang terlihat sebanyak pada keratokonjungtivitis vernal.3 2.7.4 Konjungtivitis giant papillary Dari anamnesa didapatkan riwayat pemakaian lensa kontak terutama jika memakainya melewati waktunya. Juga ditemukan keluhan berupa mata gatal dan berair. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hipertrofi papil. Pada awal penyakit, papilnya kecil (sekitar 0,3mm diameter). Bila iritasi terus berlangsung, papil kecil akan menjadi besar ( giant) yaitu sekitar 1mm diameter.2 2.8 Penatalaksanaan Pada konjungtivitis alergi hay fever penatalaksanaan bukan dengan tujuan untuk mengobati tetapi bersifat simptomatik dan profilaktif. a. Non-medikamentosa Penatalaksanaan non-medikamentosa ditujukan pada eleminasi dan menghindari sumber allergen. Kompres dingin bisa diberikan untuk membantu mengatasi gatal-gatal. b. Medikamentosa Local topical antihistamin mast-cell stabilizer seperti cromolyn sodium topical vasokonstriktor seperti adrenalin, efedrin dan nafazoline.

air mata artificial guna untuk dilusi dan irrigasi allergen dan mediator inflamasi di permukaan ocular.

Sistemik : antihistamin oral

c. Imunoterapi : hiposensitisasi dengan pemberian injeksi ekstrak allergen 2 Penatalaksanaan pada keratokonjungtivitis vernal berupa a. Terapi lokalis Steroid topical penggunaannya efektif pada keratokonjungtivitis vernal, tetapi harus hati-hati kerana dapat menyebabkan glaucoma. Pemberian steroid dimulai dengan pemakaian sering (setiap 4 jam) selama 2 hari dan dilanjutkan dengan terapi maintainance 3-4 kali sehari selama 2 minggu. Steroid yang sering dipakai adalah fluorometholon, medrysone, betamethasone, dan dexamethasone. Fluorometholon dan medrysone adalah paling aman antara semua steroid tersebut. Mast cell stabilizer seperti sodium cromoglycate 2% Antihistamin topical Acetyl cysteine 0,5% Siklosporin topical 1% Anti histamine oral untuk mengurangi gatal Steroid oral untuk kasus berat dan non responsive Apabila terdapat papil yang besar, dapat diberikan injeksi steroid supratarsal atau dieksisi. Eksisi sering dianjurkan untuk papil yang sangat besar. Kaca mata gelap untuk fotofobia Kompres dingin dapat meringankan gejala Pasien dianjurkan pindah ke daerah yang lebih dingin 2 Pada konjungtivitis atopic atihistamin oral termasuk terfenadine (60-120 mg 2x sehari), astemizole (10 mg empat kali sehari), atau hydroxyzine (50 mg waktu tidur, dinaikkan sampai 200mg) ternyata bermanfaat. Obat-obat antiradang non-steroid yang lebih baru, seperti ketorolac dan iodoxamid, ternyata dapat mengatasi gejala pada pasien-pasien ini. Pada kasus berat,

b. Terapi sistemik;

c. Terapi lain

plasmaferesis merupakan terapi tambahan. Pada kasus lanjut dengan komplikasi kornea berat, mungkin diperlukan transplantasi kornea untuk mengembalikan ketajaman penglihatannya.2,5 Pada konjungtivitis giant papillary tatalaksana yang paling baik adalah menghindari kontak dengan iritan. Jika memakai lensa kontak, dinasehatkan agar mengganti dengan memakai kaca mata. Jika tetap menggunakan lensa kontak, perawatan lensa kontak yang baik seperti desinfeksi dan pembersihan dengan cairan yang tepat dan jangan memakai melewati waktunya. Dapat juga diberikan disodium cromoglyn sebagai terapi simptomatik.2,5 2.9 Prognosis dan Komplikasi Pada dasarnya konjungtivitis adalah penyakit ringan, namun pada beberapa kasus dapat berlanjut menjadi penyakit yang serius jika tidak ditangani dengan cepat dan benar. Pada umumnya konjungtivitis tidak menimbulkan komplikasi melainkan efek terhadap kualitas hidup penderita. Iritasi pada mata menyebabkan penderita susah untuk keluar rumah pada waktu tertentu. Konjungtivitis juga dapat mengganggu konsentrasi sewaktu bekerja ataupun di sekolah.2,6 Pada konjungtivitis giant papillary, iritasi kronis akan menyebabkan keratitis yaitu inflamasi pada kornea dan dapat menyebabkan kebutaan permanen karena terjadi ulserasi pada permukaan kornea. Pada keratokonjungtivitis vernal juga dapat menyebabkan keratitis jika tidak ditatalaksana.6

DAFTAR PUSTAKA 1. Riordan-Eva P. Anatomi dan embriologi mata. Dalam: Whitcher JP, Riordan-Eva P, editors. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta: EGC; 2007. h 1-27. 2. Khurana AK. Diseases of the conjunctiva. Dalam : Khurana AK, editor. Comprehensive Ophtalmology Fourth Edition. New Delhi: New Age; h51-88. 3. Garcia-Ferrer FJ, Schwab IR, Shetlar DJ. Konjungtiva. Dalam: Whitcher JP, Riordan-Eva P, editors. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta: EGC; 2007. h 97-124. 4. Ventocillia M, Roy H. Allergic Conjunctivitis. Medscape Reference. 2012. http://emedicine.medscape.com/article/1191467-overview#a0104 5. American Academy of Ophtalmology. Clinical approach to immune-related disorders of the ecxternal eye in External Disease and Cornea. San Fransisco: American Academy of Ophtalmology; 2008. h205-41. 6. Ilyas S. Mata merah dengan penglihatan normal. Ilyas S, editor. Dalam: Ilmu Penyakit Mata Edisi ke-3. Jakarta: FKUI; 2009. h116-46.