1 PATOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI I CILOR BILIARE...................... 2 COLECISTUL.................................................................................................................... 2 Litiaza vezicular ........................................................................................................... 2 Litiaza vezicular asimptomatic ..............................................................................

2 Litiaza vezicular simptomatic ................................................................................ 3 Examenul clinic ............................................................................................................. 3 Explorri paraclinice ..................................................................................................... 4 Diagnostic diferenial..................................................................................................... 5 Tratament ....................................................................................................................... 5 Colesteroloza vezicular .................................................................................................... 5 Tablou clinic................................................................................................................... 5 Explorri paraclinice ..................................................................................................... 5 Tratament ....................................................................................................................... 6 COLECISTITA ACUT .................................................................................................... 6 Morfopatologie ............................................................................................................... 7 Tablou clinic................................................................................................................... 7 Explorri paraclinice ..................................................................................................... 7 Diagnostic diferenial..................................................................................................... 8 Tratament ....................................................................................................................... 8 Complicaii ..................................................................................................................... 9 LITIAZA COLEDOCIAN - ICTERUL OBSTRUCTIV ................................................ 9 Icterul obstructiv litiazic : ............................................................................................ 10 Icterul obstructiv neoplazic : ....................................................................................... 10 Tablou clinic................................................................................................................. 10 Explorri paraclinice ................................................................................................... 11 Diagnostic diferenial................................................................................................... 11 Tratament ..................................................................................................................... 12 Tratamentul endoscopic............................................................................................... 12 CANCERUL COLECISTULUI...................................................................................... 12 Morfopatologie ............................................................................................................. 13 Tabloul clinic ............................................................................................................... 13 Examinri paraclinice ................................................................................................. 14 Tratament chirurgical.................................................................................................. 15 COLANGIOCARCINOMUL........................................................................................... 15 Tablou clinic................................................................................................................. 16 Explorrile paraclinice ................................................................................................ 16 Tratament ..................................................................................................................... 17 HEPATOCARCINOMUL ............................................................................................... 17 Etiopatogenez ............................................................................................................. 18 Tablou clinic................................................................................................................. 18 Explorri paraclinice ................................................................................................... 19 Tratament ..................................................................................................................... 20 Tratamentul chirurgical .......................................................................................... 20 Alte metode de tratament ......................................................................................... 20 MALADIA HIDATIC.................................................................................................... 21 Morfopatologie ............................................................................................................. 21

2 Tablou clinic................................................................................................................. 21 Explorri paraclinice ................................................................................................... 21 Complicaii ................................................................................................................... 22 CHISTUL HIDATIC PULMONAR................................................................................ 23 Tablou clinic................................................................................................................. 23 Explorri paraclinice ................................................................................................... 23 Complicaii ................................................................................................................... 24 ALTE LOCALIZRI ALE MALADIEI HIDATICE ................................................. 24 Splenic ........................................................................................................................ 24 Renal ........................................................................................................................... 24 Retroperitoneal ........................................................................................................... 24 Echinococcoza peritoneal .......................................................................................... 24 Tratament ..................................................................................................................... 24

PATOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI I CILOR BILIARE

COLECISTUL Litiaza vezicular Este o maladie cunoscut de secole (Egiptul antic) a crei inciden este extrem de diferit n diversele zone geografice ale globului, n funcie de o multitudine de factori etnici, economici, alimentari, etc. Frecvena litiazei biliare difer ntre 3% n unele ri africane, i 10% n SUA sau unele ri europene, existnd variaii importante n funcie de vrst, sex, alimentaie, patologie asociat, posibiliti de depistare. Avnd n vedere numrul important de purttori de calculi asimptomatici este firesc s ncadrm aceti poteniali pacieni ntr-un capitol separat de patologie biliar. Litiaza vezicular asimptomatic Este tot mai des depistat cu ocazia examenelor ecografice abdominale. Studii exhaustive au demonstrat c litiaza vezicular asimptomatic nu este lipsit de riscuri. Grupuri mari de pacieni urmrii pe perioade de timp pn la 20 de ani au prezentat : - n 30% din cazuri dispepsie cu colici biliare - n 20% din cazuri complicaii ale litiazei biliare - 30% din pacieni au fost operai pentru complicaii ale litiazei biliare Problema indicaiei operatorii n litiaza biliar asimptomatic tinde s se modifice avnd n vedere c : - mortalitatea operatorie n colecistectomia pentru complicaii ale litiazei veziculare este de 1,8% fa de mortalitatea n colecistectomia electiv care este < 0,5%

3 - litiaza vezicular este tot mai mult considerat un factor de risc pentru cancerul colecistului i un factor favorizant pentru apariia cancerului de colon, dup 10-20 de ani de evoluie Factorii de risc n litiaza vezicular asimptomatic - sunt criterii pe baza crora se face indicaia de tratament chirurgical, indiferent de lungimea perioade de timp a evoluiei litiazei veziculare : - colecistografia oral negativ - diabetul zaharat - calculi mai mari de 2,5 cm diametru (prezint riscul leziunilor de decubit, colecistit acut, perforaie, fistul bilio-digestiv )sau mai mici de 0,5 cm diametru (risc de migrare i litiaz coledocian, icter obstructiv) - aspectul ecografic sau radiologic de calcifiere a peretelui vezicular (este considerat o stare premalign) Indicaia operatorie este relativ - momentul operator va fi ales de comun acord cu pacientul sau la dorina acestuia (colecistectomie electiv). Problema poate fi astzi rezolvat fie prin tehnica modern a colecistectomiei laparoscopice, cu mortalitate i morbiditate reduse i care nu interfereaz semnificativ cu reinseria socio-profesional a pacientului, fie se poate rezolva n cursul unei alte intervenii chirurgicale pentru o patologie abdominal intercurent. Litiaza vezicular simptomatic Colica biliar - este simptomul clinic obinuit n patologia colecistului, 75% din pacienii cu litiaz vezicular se prezint la consultul medical pentru colici biliare. Este definit ca o durere de tip visceral, cauzat de obstrucia pasager sau permanent a ductului cistic, i care prezint urmtoarele particulariti : - n 30% din cazuri ncepe i se termin brusc, declanat de regul de alimentaia colecistochinetic - localizarea durerii este la nceput maxim n epigastru, apoi n hipocondrul drept - alte zone de localizare ulterioar pot fi hipocondrul stng, zona precordial - n 50% din cazuri durerea iradiaz posterior, interscapulo-vertebral, sau n umrul drept - 75% din pacieni prezint vrsturi care amelioreaz puin simptomatologia - intervalul dintre colici poate fi de zile, luni sau ani - ntre colici pacientul se consider asimptomatic Dispepsia gazoas - este un termen confuz corelat deobicei cu litiaza biliar - include intolerana la grsimi, eructaii sau flatulen excesiv, balonri i discomfort abdominal postalimentar, pirozis, regurgitri, greuri, vrsturi - unul sau mai multe din aceste simptome sunt prezente la 80% din pacienii cu litiaz biliar - 25% din aceti pacieni relateaz ameliorarea simptomatologiei dup antiacide - numai 75% din pacienii cu litiaz biliar i dispepsie gazoas recunosc dispariia dispepsiei dup colecistectomie Examenul clinic n mod obinuit este vorba de pacieni peste 35 de ani, majoritatea femei, aproape 50% supraponderale. La femeile peste 45 de ani, n aproximativ 35% din cazuri este asociat o patologie genital sau pacientele au fost deja operate pentru

4 fibromatoz uterin. 15-25% dintre paciente recunosc n antecedentele heredocolaterale prezena litiazei veziculare (mama sau bunica au avut sau au fost chiar operate) - la aceste cazuri debutul clinic se face de regul la o vrst mai tnr. Chiar n perioadele considerate asimptomatice, pacientul recunoate o sensibilitate la alimentele colecistochinetice care declaneaz sau accentueaz dispepsia gazoas sau provoac o colic biliar. Examenul obiectiv al abdomenului, n forma asimptomatic sau n intervalele dintre colicile biliare poate fi negativ. n perioadele simptomatice sau n timpul colicii biliare pacientul acuz sensibilitate dureroas spontan sau la palpare n zona hipocodrului drept i epigastru. Explorri paraclinice 1.Examenul radiologic - colecistografia oral cu acid iopanoic este examinarea electiv pentru afeciunile colecistului (Fig.1.) - n 75% din cazuri reuete opacifierea colecistului de la prima ncercare Dac nu a reuit, se administreaz a doua doz de substan de contrast i se repet examinarea n ziua urmtoare. - lipsa de opacifiere a colecistului dup dou ncercri este etichetat drept colecistografie negativ cau colecist exclus i semnific o afeciune a colecistului n 95% din cazuri - colecisto-colangiografia intravenoas - este mai puin performant, rezultatele fals-negative fiind prea numeroase (Fig.2.) - colecisto-colangiografia endoscopic retrograd - este extrem de performant reuind opacifierea colecistului i a CBP la marea majoritate a cazurilor. Lipsa de opacifiere a colecistului semnific o obstrucie sigur a canalului cistic 2. Ultrasonografia Furnizeaz un procent acceptabil de rezultate fals-negative (<15%) i rareori rezultate fals-pozitive. Prezint avantaje considerabile: - este neinvaziv - este aplicabil la pacienii alergici la substane de contrast iodate - ofer relaii preioase despre peretele colecistului, restul cilor biliare i parenchimul hepatic - semnul patognomonic al litiazei - imaginea reflectogen cu con de umbr posterior poate fi descoperit i de medici cu mai puin experien (Fig.3.) - examenul ecografic efectuat pentru suspiciunea sau confirmarea unei litiaze biliare constituie un prilej excelent de scanare a ntregii caviti abdominale i de descoperire a unei eventuale patologii asociate 3. Explorarea radioizotopic - este o explorare cu caracter mai mult funcional dect morfologic evideniind dinamica eliminrii radiotrasorului din cile biliare, permeabilitatea cisticului i capacitatea de contracie a colecistului 4. Sondajul duodenal dinamic - este indicat n special la cazurile cu colecistografie negativ - urmrete obinerea de bil vezicular i detectarea cristalelor de colesterol i bilirubinat de calciu. De-asemeni mai poate detecta prezena paraziilor (lamblii) sau a contaminrii bacteriene. Dac acestea sunt prezente i mai ales dac pacientul

5 prezint colic biliar la administrarea colecistokineticului indicaia operatorie este indiscutabil Diagnostic diferenial - ulcerul gastro-duodenal, boala de reflux gastro-esofagian - pancreatita cronic - litiaza renal - diverticuloza i cancerul colonului - insuficiena coronarian cu angin pectoral Avnd n vedere c muli pacieni sunt vrstnici n momentul primului consult medical, exist posibilitatea asocierii la litiaza biliar a oricrora din aceste afeciuni, izolate sau asociate. Bateria de explorri va cuprinde: - examenul baritat sau endoscopia eso-gastro-duodenal - ecografia reno-ureteral sau urografia - testele funcionale pancreatice sau pancreatografia retrograd - irigografia - electrocardiograma este obligatorie Tratament Singura rezolvare radical este deocamdat colecistectomia. Pacientul trebuie avertizat asupra posibilitii persistenei dispepsiei n perioada postoperatorie. Tratamente alternative: - terapia litolitic - folosete acidul chenodeoxicolic care duce la dizolvarea calculilor ntr-o perioad de 8-10 luni. Calculii pot recidiva dup ntreruperea tratamentului. Ne se poate aplica la femeile care doresc copii. - litotriia extracorporeal - folosete energia ultrasonic pentru sfrmarea calculilor. Utilizarea este limitat de costul tehnologic Colesteroloza vezicular Este considerat o afeciune cu substrat metabolic fiind ncadrat n grupul colecistozelor. - morfopatologic exist o depozitare a cristalelor de colesterol n macrofagele mucoasei colecistului - aspectul macroscopic este caracteristic atribuindu-se termenul de vezicul frag - se asociaz frecvent cu calculii de colesterol (Fig.4.) - uneori exist polipi colesterolotici - depuneri confluente de colesterol realiznd mici excrescene ale mucoasei Tablou clinic - exist acuze dispeptice, uneori jenante, acompaniate de crize de migren - cefalee cu caracter hemicranian alternant, care uneori cedeaz dup o vrstur bilioas - uneori exist dureri n hipocondrul drept, fr caracter de colic - senzaie de tensiune sau apsare nsoite de greuri i cefalee - uneori este prezent inapetena cu scdere ponderal, alteori pe primul plan stau tulburri neuro-vegetative rezistente la tratamentul simptomatic Explorri paraclinice - la colecistografie pot exista modificri ale conturului mucoasei care prezint mici lacune

6 - la ecografie apar mici excrescene ale mucoasei colecistului care nu se modific la schimbarea poziiei - evidenierea elemetelor patologice la sondajul duodenal ajut la stabilirea diagnosticului Tratament Indicaia operatorie poate fi dificil de stabilit la pacieni fr calculi vizibili ecografic sau radiologic, i la pacieni fr colici biliare. Uneori rezistena simptomatologiei la un regim alimentar igieno-dietetic i tratament simptomatic pot fi singurele criterii de indicaie ale tratamentului chirurgical. Colecistectomia - d rezultatele cele mai bune la pacienii care prezint i calculi sau la cei la care n tabloul clinic au predominat durerile. COLECISTITA ACUT Este considerat un proces inflamator al peretelui vezicular cauzat de oricare din urmtorii factori, izolai sau n asociere: staza, infecia bacterian, ischemia peretelui vezicular. Etiopatogenez n marea majoritate a cazurilor factorul cauzal este mai degrab staza dect infecia sau ischemia. Staza este cauzat deobicei de obstrucia prin calculi a jonciunii infundibulo-cistice, litiaza vezicular fiind ntlnit la peste 90% din pacienii cu colecistit acut. 75% din pacienii cu colecistit acut recunosc n antecedente prezena colicilor biliare, calculii fiind prezeni cu luni sau ani naintea apariiei simptomatologiei. Evoluia obinuit a procesului patologic: 1-procesul inflamator debuteaz mecanic - obstrucia conduce la creterea presiunii intraluminale ceea ce are drept consecin distensia colecistului. Aceasta va cauza ischemia peretelui i mai ales a mucoasei. 2-procesul inflamator continu chimic - eliberarea de lysolecitin prin aciunea fosfolipazei asupra lecitinei din bil are un efect citotoxic direct, i prin eliberarea de oxi-radicali liberi 3-contaminarea bacterian, prezent n 50-85% din cazuri, germenii cei mai frecvent izolai fiind E.coli, Klebsiella, streptococi, stafilococi, clostridii Ali factori patogenetici n afara litiazei veziculare: - restricia alimentar prelungit apare dup intervenii chirurgicale pentru alte afeciuni. Acest fenomen ntrerupe mecanismul de contraie i evacuare periodic a colecistului i poate cauza o colecistit acut nelitiazic. - infeciile severe - salmoneloz, holer - pot cauza colecistite acute nelitiazice prin depirea mecanismelor naturale de aprare - carcinomul obstructiv al colecistului, obstrucia CBP prin calculi sau tumori maligne - ischemia peretelui vezicular - apare ca i factor declanator la pacienii diabetici, la cei cu arterioscleroz avansat, la cei cu periarterit nodoas, n cazurile de torsiune sau volvulus al colecistului. Aceste forme au evoluie sever spre gangren i perforaie.

7 Morfopatologie n primele ore sau zile leziunile parietale constau n congestie i edem. Colecistul destins conine bil, exudat inflamator, rareori secreie purulent. Ulterior, n funcie de interesarea circulaiei arteriale se pot produce: - distensia progresiv a colecistului, are loc resorbia pigmenilor biliari i coninutul devine incolor realizndu-se hidropsul vezicular hidrocolecistul (Fig.5.). n timp, exacerbarea florei bacteriene i debutul ischemiei mucoasei duce la transformarea purulent a coninutului vezicular, infiltratul inflamator progresiv realizeaz microabcese parietale iar modificrile inflamatorii apar i la nivelul seroasei. Este etapa de piocolecist. - dac circulaia arterial va suferi de la nceput iar ischemia este fenomenul fiziopatologic dominant, leziunile parietale evolueaz spre hemoragie, necroz i perforaie (Fig.6.). Tablou clinic - debuteaz cu colica biliar, greuri, vrsturi, care nu cedeaz la medicaia simptomatic - dup cteva ore apar subfebriliti sau febr La examenul clinic se pot ntlni mai multe aspecte: - durere la palpare n hipocondrul drept cu limitarea inspiraiei - semnul Murphy pozitiv. Uneori durerea este foarte intens, nsoit de uoar aprare muscular - n hipocondrul drept, subcostal, pe linia medio-clavicular sau lateral de aceasta, se palpeaz o formaiune tumoral rotund sau piriform, elastic, mobil cu ficatul n inspiraie, dureroas - este hidrocolecistul - n hipocondrul drept se palpeaz o zon de mpstare imprecis delimitat, cu suprafaa uor neregulat, imobil n inspiraie i foarte dureroas - este procesul de pericolecistit sau blocul inflamator subhepatic format din marele epiploon i colonul transvers care tind s limiteze extinderea procesului inflamator colecistic spre cavitatea peritoneal. - icterul - poate s apar la 20% din cazuri, prin migrarea unui calcul n CBP, prin extinderea procesului inflamator la CBP cu edemul i obstrucia acesteia, sau prin interesarea ficatului, rezultnd aa-numita hepatit satelit Explorri paraclinice Examenul radiologic - sub forma colecisto-colangiografiei intravenoase va arta: - colecist exclus, CBP vizibil - este probabil o colecistit acut - colecist i CBP vizibile - de regul exclude colecistita acut - colecist i CBP invizibile - examinarea este neconcludent, dar poate fi colecistit acut Examinarea radiologic n colecistita acut a fost practic nlocuit de ultrasonografie care are avantaje incontestabile n acest domeniu. Examenul ecografic are un rol decisiv n confirmarea diagnosticului clinic prin evidenierea: - litiazei biliare - obstruciei cisticului cu distensie retrograd - hidropsul vezicular - modificrilor peretelui vezicular - ngroare, contur neregulat, abcese parietale

8 exudat inflamator pericolecistic, perforaia peretelui - altor leziuni asociate - litiaza CBP, cancerul cilor biliare, al pancreasului, chistul hidatic hepatic - alte eventuale leziuni intraabdominale Laborator - creterea VSH, hiperleucocitoz (12-15 mii/mmc) cu neutrofilie - creterea bilirubinei (sub 4 mg% dac nu este prezent obstrucia CBP) - creterea transaminazelor i a fosfatazei alcaline chiar la pacienii fr icter - creterea amilazelor Evoluie Aproximativ jumtate din pacieni prezint ameliorarea simptomatologiei prin simpla restricie alimentar sau la medicaia simptomatic. Restul pacienilor pot nregistra o agravare progresiv tradus prin : - febra vesperal depete 380 C, frisoane - leucocitoza depete 15 mii/mmc - starea general se agraveaz - blocul inflamator subhepatic se extinde n aceste cazuri colecistul conine puroi formnd empiemul vezicular sau piocolecistul. Evoluia n continuare se face spre perforaie cu abces pericolecistic Diagnostic diferenial - apendicita acut - confuzia poate fi cauzat de un apendice situat n poziie nalt sau un colecist n poziie joas. Febra, hiperleucocitoza i durerea abdominal sunt continue i progresive n apendicita acut. Antecedentele biliare pledeaz pentru colecistita acut. In caz de dubiu diagnostic, indicaia operatorie poate fi salvatoare ntr-o apendicit acut. - pancreatita acut - tabloul clinic i modificrile obiective pot fi cvasi-identice. Cele dou afeciuni pot fi simultane - un procent mare din alcoolicii care fac pancreatit acut au i litiaz biliar, hiperamilazemia este prezent i n colecistita acut. Diferenierea se poate face determinnd raportul: clearance amilaze / clearance creatinin - dac raportul este peste 5 e mai probabil pancreatit acut. Colangiografia intravenoas i ecografia ajut la diferenierea celor dou afeciuni. - litiaza renal - se poate manifesta clinic asemntor colecistitei acute. Examenul de urin i ecografia orienteaz diagnosticul. - boala ulceroas complicat cu perforaie sau penetraie poate simula o colecistit acut. Prezena pneumoperitoneului la examenul radiologic sau a litiazei biliare la examenul ecografic orienteaz diagnosticul. Tratament Este chirurgical - colecistectomia. Indicaia operatorie este n general de urgen amnat, dup o scurt pregtire preoperatorie care va consta din: - investigaie paraclinic complet - reechilibrare hidro-electrolitic i metabolic general - tratament analgetic, antiinflamator - antibiotice - ampicilin + gentamicin sau cefalosporin + gentamicin

9 Complicaii Perforaia localizat - conduce la formarea abcesului pericolecistic care la examenul clinic apare ca un bloc inflamator subhepatic. Aceast complicaie poate s apar de la nceput, n cazuri de: - flor microbian deosebit de virulent - pacient cu rezisten biologic diminuat - diabetici - dup 10-14 zile de tratament incorect Tratament - terapie intensiv de pregtire preoperatorie cu aspiraie gasric, reechilibrare metabolic general, antibiotice care s acopere i spectrul anaerob (cefalosporin, gentamicin, metronidazol) - i intervenia chirurgical imediat ce starea general a pacientului o permite. Perforaia n peritoneul liber - este urmat de peritonita biliar, cu o mortalitate foarte ridicat ( 30%). Tabloul clinic este al unei peritonite difuze grave iar diagnosticul etiologic se pune rareori preoperator. Colecistectomia va fi urmat de lavajul i drenajul corect al cavitii peritoneale iar tratamentul intensiv cu antibiotice va continua i postoperator. Fistula colecisto-enteric - se produce cel mai frecvent ntre colecist i duoden sau colecist i flexura colic dreapt. Dup producerea fistulei simptomatologia clinic se amelioreaz net pentru o perioad variabil de timp. Singurele investigaii paraclinice cu valoare diagnostic sunt ecografia evideniaz aer n cile biliare, i examenul baritat atunci cnd poate opacifia colecistul. Tratamentul chirurgical se va efectuat pe ct posibil dup dispariia fenomenelor inflamatorii. Ileusul biliar - trebuie avut n vedere n toate cazurile de ocluzie intestinal, la femei, peste 70 de ani, n absena altor intervenii chirurgicale prealabile. Calculul are deobicei 2 - 2,5 cm diametru i ajunge n intestin printr-o fistul bilio-digestiv. Uneori simptomatologia biliar este estompat sau chiar ignorat de pacient. Ocluzia intestinal se produce de regul cnd calculul ajunge la valvula ileo-cecal. Radiografia abdominal simpl dar mai ales ecografia poate evidenia aerul n cile biliare sau prezena unui calcul . Mortalitatea acestor cazuri este relativ ridicat din cauza ntrzierii diagnosticului. Tratamentul - este chirurgical. Intervenia chirurgical va rezolva doar ocluzia intestinal - enterotomie, extragerea calculului, enterorafie. Fistula biliodigestiv va fi rezolvat ntr-un timp ulterior ; ea se poate nchide i spontan. LITIAZA COLEDOCIAN - ICTERUL OBSTRUCTIV Consideraii generale Dintre pacienii cu litiaz biliar 15% au calculi i n CBP. Marea majoritate sunt migrai din colecist dar exist i litiaz coledocian autohton. Calculii coledocieni pot trece spontan n duoden dac sunt de dimensiuni mici.

10 Litiaza CBP se poate prezenta n unul din urmtoarele 5 moduri: 1 - asimptomatic 2 - colic biliar 3 - icter 4 - colangit 5 - pancreatit Ultimele patru moduri pot s realizeze toate combinaiile posibile. Litiaza CBP poate fi asimptomatic luni sau ani de zile dar proporia este mult mai mic dect pentru litiaza colecistului. Riscul major al litiazei CBP l constituie cele trei modaliti evolutive prin care se poate complica: - ciroz cu insuficien hepatic - abcese hepatice, oc toxico-septic - hipertensiune portal cu varice esofagiene n cazul apariiei unui sindrom icteric, dup ce s-au exclus alte eventualiti (icter prin hepatit sau icter hemolitic) i s-a stabilit existena unui icter obstructiv este foarte util diferenierea celor dou mari cauze principale de obstrucie a cii biliare principale (CBP) litiaza i tumorile maligne. Caracterele semiologice ale celor dou categorii sunt relativ uor de difereniat. Icterul obstructiv litiazic : - se instaleaz acut i este de cele mai multe ori precedat de colica biliar - este nsoit de febr i frisoane, contaminarea bacterian fcnd parte din complexul patogenetic al afeciunii - pruritul, atunci cnd exist, este puin important - starea general se altereaz rapid, paralel cu alterarea testelor funcionale hepatice i renale - evoluia este grav i prognosticul rezervat n afara unui tratament urgent de decompresiune a cilor biliare Icterul obstructiv neoplazic : - poate fi cauzat de orice tumor stenozant a CBP cancer al capului pancreatic, ampulomul vaterian, cancerul coledocului (colangiocarcinom), metastaze ale altor cancere dezvoltate n hilul hepatic - se instaleaz lent, fr dureri, precedat de prurit progresiv care devine foarte suprtor i rezistent la tratamente simptomatice - starea general se menine satisfctoare o perioad lung de timp, valorile bilirubinemiei pot atinge cote impresionante Simplificnd se poate spune c n general, icterul litiazic este un icter dureros i febril, icterul neoplazic este un icter indolor i apiretic. Tablou clinic n litiaza coledocian a fost descris triada Charcot : durere, febr, icter. n realitate durerea este inconstant, uneori poate lipsi, alteori lipsete aspectul de colic biliar. n aceste situaii este important cronologia apariiei simptomelor care ncepe cu durerea, apoi icterul i apoi febra. Febra i frisoanele pot nregistra variaii ceea ce a condus la delimitarea a trei etape evolutive ale colangitei : - colangita non-supurativ reprezint forma clinic cea mai frecvent, apare la 2448 de ore de la instalarea icterului, evolueaz n paralel cu bilirubinemia i leucocitoza. Simptomatologia este influenat prompt i favorabil de tratamentul

11 cu antibiotice, spasmolitice i analgetice i permite explorarea detaliat a pacientului. - colangita supurativ evoluia este rapid progresiv cu alterarea strii generale i alterarea testelor funcionale hepato-renale. La semnele clinice de colangit se adaug cele ale ocului septic confuzia mintal, letargia, instabilitatea hemodinamic. Este o urgen chirurgical iar decompresiunea cilor biliare sub protecia antibioticelor cu spectru larg pot salva pacientul. - colangita cu abcese hepatice reprezint etapa final de evoluie. Parenchimul hepatic este sediul a numeroase colecii purulente diseminate. Starea general este profund alterat, tabloul clinico-biologic al ocului toxico-septic este complet iar evoluia se face n general spre insuficien hepato-renal i deces. La examenul obiectiv al pacientului icteric se pot detecta leziunile de grataj tegumentar care reflect intensitatea pruritului, durere abdominal moderat, uneori mai intens n hipocondrul drept prin distensia hepatic consecutiv colestazei. La un pacient icteric palparea n hipocondrul drept a colecistului destins (hidrops) sugereaz, conform legii lui Courvoisier, natura malign a obstruciei biliare. Explorri paraclinice Testele funcionale hepatice - importante pentru evidenierea colestazei sunt: - creterea bilirubinemiei cu predominena celei directe - creterea transaminazelor i LDH - creterea fosfatazei alcaline i 5nucleotidazei Colangiografia intravenoas - se poate executa la o bilirubinemie < 3 mg%, este puin sensibil i a fost practic nlocuit de ultrasonografie. Colangiografia transhepatic percutan - ofer relaii diagnostice n 95% din cazuri. Este contraindicat n colangita evolutiv, tulburri de coagulare, suspiciune de hemangiom sau chist hidatic hepatic Colangiografia retrograd endoscopic - este metoda cea mai performant i are avantajul de a explora stomacul i duodenul, ductul pancreatic, practic nu are contraindicaii. Ecografia - este metoda cea mai utilizat n practic. Evideniaz cile biliare intrahepatice i CBP, starea colecistului, prezena litiazei, alte cauze de obstrucie. CT - este important n orice suspiciune tumoral evideniind leziunile focale hepatice, pancreatice. Colangiografia izotopic - ofer relaii despre funcia hepatic i dinamica evacurii biliare, poate evidenia orientativ sediul obstruciei biliare Biopsia hepatic percutan - este necesar uneori pentru excluderea unei hepatite cronice colestatice. n aceast etap se poate utiliza un algoritm diagnostic cu valoare terapeutic imediat (Fig.7.) Orice icter care dureaz de peste 4 sptmni la un pacient vrstnic, este chirurgical pn la proba contrarie ! Diagnostic diferenial - colica reno-ureteral sau intestinal - se pot exclude pe baza antecedentelor, locului de debut al durerii, evoluiei icterului

12 - porfiria acut intermitent - poate fi exclus prin examenul urinei, manifestrile neurologice centrale i periferice - abcesul hepatic, piogen sau amebian - se pot exclude pe baza strii septice, hepatomegaliei dureroase, pleureziei drepte asociate, aspectului ecografic i CT - parazitozele hepato-biliare (chist hidatic, ascaridoz) se exclud pe baza examenului ecografic i al examenului copro-parazitologic - hemobilia - se manifest prin triada durere - icter - hemoragie digestiv superioar, care apar mai ales posttraumatic - colestaza intrahepatic produs de hepatita viral sau toxic - uneori sunt greu de difereniat. Evolueaz cu leucocite normale i mononucleoz important - hepatomegalia de staz - poate prezenta durere i icter dar predomin semnele afeciunii cardiace Icterul obstructiv litiazic reprezint o urgen chirurgical dup stabilirea indicaiei terapeutice poate fi utilizat un algoritm strategic (Fig.8.). Tratament n obstrucia litiazic exist doi timpi obligatorii : colecistectomia, deschiderea CBP (coledocotomie) i rezolvarea obstruciei : - extragerea calculilor din CB - sfinctero-papilotomie (sau plastie) - derivaie bilio-digestiv (coledoco-duodenal sau hepatico-jejunal) n obstrucia nelitiazic - derivaie bilio-digestiv - n caz de cistic permeabil - se practic colecisto - duodenostomia - n caz de cistic obstruat metoda de elecie este hepatico-jejunostomia Tratamentul endoscopic n obstruciile litiazice tratamentul endoscopic constituie de obicei o etap provizorie care rezolv urgent obstrucia biliar i colangita la pacieni care nu pot fi supui imediat interveniei chirurgicale. Fiind o metod terapeutic cu risc redus i rezultate imediate foarte bune, indicaiile ei se extind la o categorie tot mai larg de pacieni incluznd mai ales obstruciile biliare recidivate. Se execut o sfincteropapilotomie dup care se extrag cu ajutorul unor sonde calculii din CBP (Fig.9.). Ca mijloc de securitate suplimentar se poate insera o protez coledocian care va fi extras ulterior. Dup refacerea biologic a pacientului se poate interveni chirurgical se execut colecistectomia i dac este nevoie, derivaia bilio-digestiv. n obstruciile nelitiazice protezarea endoscopic poate constitui de-asemeni primul timp terapeutic. La cazurile cu etiologie tumoral la care cancerul stenozant nu poate fi rezecat chirurgical protezarea endoscopic a CBP constituie azi metoda de elecie la pacienii vrstnici, cu risc operator semnificativ. Protezele pot fi schimbate la anumite intervale de timp sau se pot utiliza proteze din material autoexpandabil. Derivaiile bilio-digestive chirurgicale vor fi utilizate preferenial la pacieni mai tineri la care se ntrevede posibilitatea utilizrii unor metode alternative de tratament. CANCERUL COLECISTULUI Este cea mai frecvent leziune malign a cilor biliare extrahepatice. Este de 3-4 ori mai frecvent la femei, n decada 7 i 8 de vrst. Litiaza vezicular este considerat un factor favorizant, ea fiind prezent la 75% din cazuri. La aceti

13 pacieni, metaplazia intestinal a mucoasei colecistului a fost prezent la 70% din cazurile cu displazie i la 60% din cazurile cu cancer al colecistului. n felul acesta a fost argumentat teoria secvenialitii metaplazie => displazie => carcinom la pacienii cu litiaz vezicular. Morfopatologie Cancerul colecistului poate prezenta oricare din formele macroscopice obinuite - polipoid, vegetant, infiltrativ, nodular. 85% sunt adenocarcinoame, cu dou varieti histologice distincte : - adenocarcinomul papilar - se prezint ca o tumor superficial, protruziv n lumen. Are o evoluie mai lent i prognosticul mai bun (Fig.10.). - adenocarcinomul tubular - are forma unei tumori plate, infiltrative. Histologic are un pronunat caracter invaziv, metastazeaz precoce iar prognosticul este foarte ru (Fig.11.). Prezint urmtoarele ci de diseminare : - invazia local a ficatului, pediculului hepatic i organelor vecine (duoden, colon) - invazia limfatic - n ganglionul cistic, ganglionii pediculului hepatic, ganglionii grupurilor subhepatice - invazia vascular - prin intermediul venelor scurte n segmentul IV hepatic - invazia intraductal, de-a-lungul canalului cistic Tabloul clinic Este necaracteristic, iar n primele etape de evoluie a bolii nu poate fi deosebit de simptomatologia litiazei biliare. Din acest motiv diagnosticul preoperator se face extrem de rar, de cele mai multe ori fiind o descoperire intraoperatorie sau la examenului histopatologic al colecistului extirpat pentru litiaz vezicular. Simptomele clinice ntlnite la pacienii cu cancer al colecistului sunt n ordinea frecvenei : - durere 80% - greuri i vrsturi 50% - scdere ponderal 40% - icter 40% - balonri 30% - anorexie 25% - prurit 15% Simptomatologia clinic a cancerului colecistului poate mbrca aspectul unuia din urmtoarele sindroame : 1. Colecistit acut pacient vrstnic cu debutul recent al unei afeciuni biliare acute : colici biliare, febr, frisoane, greuri, vrsturi, bloc inflamator subhepatic. Adesea pacientul se tia purttor de calculi veziculari. 2. Colecistit cronic pacient cu tabloul clinic al unei afeciuni biliare cronice : sindrom dispeptic biliar, colici biliare rare, confirmare radiologic sau ecografic de litiaz vezicular. 3. Neoplasm de ci biliare pacient vrstnic cu sindrom de impregnaie malign : inapeten, astenie, adinamei, scdere ponderal progresiv, la care se adaug n ultimul timp semne de suferin biliar : dureri n hipocondrul drept, uneori cu caractere de colic biliar, icter, prurit.

14 4. Neoplasm digestiv imprecis localizat sindrom de impregnaie malign asociat semnelor de suferin ale unui organ digestiv susceptibil de a fi invadat : dureri abdominale n etajul superior, nesistematizate sau cu o vag sistematizare alimentar, greuri, vrsturi, tulburri ale tranzitului digestiv (stomac, duoden, colon). 5. Suferin digestiv imprecis localizat pacient cu dureri epigastrice i hemoragie digestiv superioar ocult sugernd o suferin gastric; - pacient cu dureri epigastrice iradiate posterior, steatoree, scdere ponderal, sugernd o suferin pacreatic. La examenul obiectiv, modificri sugestive pentru cancerul colecistului - tumor palpabil n hipocondrul drept, hepatomegalie tumoral - se ntlnesc la mai puin de jumtate din cazuri. Modificrile obiective sunt puse de obicei pe seama unei suferine biliare benigne. n acest fel se explic faptul c, nainte de epoca ecografiei i a CT diagnosticul preoperator se stabilea n sub 10% din cazuri. Investigaiile de laborator - nu sunt specifice, iar modificrile sunt de regul puse pe seama unei afeciuni biliare benigne, mai ales dac ecografia sau radiologia confirm litiaza vezicular : - 50% din cazuri prezint anemie moderat sau sever - 50% din cazuri prezint o cretere a bilirubinei sau numai a fosfatazei alcaline - 50% din cazuri prezint hiperleucocitoz Examinri paraclinice - examenul radiologic - sub forma colecistografiei orale sau intravenoase arat un colecist exclus n 80% din cazuri. Aceast examinare este tot mai rar indicat n patologia biliar ea fiind aproape complet nlocuit de ecografie. - ecografia - este investigaia cea mai important n patologia neoplazic a colecistului ea avnd att un rol de screening la cazurile cu litiaz biliar, ct i de decelare a unor modificri incipiente ale cancerului : existena unei imagini tisulare n interiorul colecistului sau ngroarea marcat, neregulat a peretelui vezicular. Aceste elemente pot fi falsificate de prezena calculilor sau a procesului inflamator consecutiv litiazei, astfel nct numeroase cazuri sunt etichetate ca i colecistit acut litiazic. - tomografia computerizat (CT) - ar putea fi considerat examinarea de elecie pentru cancerul colecistului, dar este rar indicat din cauza lipsei de specificitate a tabloului clinic, i din cauza costului examinrii. Avantajele constau n posibilitatea stadializrii, metoda fiind capabil s descrie cu acuratee invazia hepatic, metastazele ganglionare loco-regionale sau metastazele hepatice. Stadializare - cea mai utilizat este stadializarea Nevin care utilizeaz criteriul invaziei tumorale, n 5 stadii : - stadiul I : invazia mucoasei - stadiul II : invazia mucoasei i muscularei - stadiul III : invazia tuturor straturilor peretelui vezicular - stadiul IV : invazia tuturor straturilor peretelui vezicular + metastaza ganglionului cistic - stadiul V : invazia ficatului i /sau metastaze la distan

15 Tratament chirurgical Din punct de vedere al tratamentului chirurgical pacienii cu cancer al colecistului pot fi mprii n 3 grupuri : - 33% vor beneficia de o rezecie curativ - 33% vor suferi o rezecie paliativ - 33% - se poate executa doar o laparotomie exploratorie pentru precizarea diagnosticului morfopatologic i stadializare Pentru stadiile I i II este suficient colecistectomia simpl Pentru stadiul III intervenia curativ prevede colecistectomia + rezecia patului hepatic al colecistului + limfadenectomie subhepatic i periduodenopancreatic Pentru stadiile IV i V exist n literatura de specialitate dou atitudini : - nu exist posibilitate de tratament chirurgical radical - radicalitatea oncologic se poate obine prin intervenii chirurgicale cu caracter regional, care presupun rezecii hepatice la care se asociaz rezecii duodenopancreatice, rezecii vasculare (vena port, artera hepatic), limfadenectomii periaorto-cave. Chiar n cazul acestor intervenii chirurgicale extinse i cu un risc operator apreciabil, supravieuirea la 5 ani nu depete 15% Tratamentul paliativ - colecistectomia simpl - are ca scop suprimarea sursei de infecie sau hemoragie - decompresiunea arborelui biliar la cazurile la care tumora a invadat CBP - se pot practica derivaii bilio-digestive proximal de locul invaziei tumorale sau se pot introduce proteze transtumorale care vor asigura, pentru o perioad de timp, drenajul biliar i remisiunea icterului. Tratamentul adjuvant - radioterapia - metodele uzuale folosesc iradierea intraoperatorie, dup colecistectomie, cu doze de 20-30 Gy, sau iradierea intra i postoperatorie dup administrarea de 5-Fu ca radiosensibilizator. Aceste protocoale au ameliorat supravieuirea la 20-30% din pacieni. - chimioterapia - nici unul din protocoalele de mono sau polichimioterapie nu au dus la ameliorarea semnificativ a supravieuirii. Prognosticul - este rezervat. Supravieuirea fr tratament chirurgical este sub 6 luni. COLANGIOCARCINOMUL Este definit ca tumor malign cu punct de plecare din epiteliul canalelor biliare intra sau extrahepatice. n funcie de localizarea anatomic se elaboreaz strategia terapeutic, i n funcie de aceste dou criterii colangiocarcinomul a fost clasificat astfel : - colangiocarcinomul periferic - are originea n canalele biliare mici din parenchimul hepatic. Se descriu dou forme histologice - nodular i infiltrativ - colangiocarcinomul hilului hepatic sau tumora Klatskin - are punctul de plecare n canalul hepatic comun la bifurcarea acestuia, sau imediat dup emergena canalului hepatic drept sau stng

16 - colangiocarcinomul treimii medii a coledocului - este situat ntre bifurcarea hepaticului comun i poriunea intrapancreatic a coledocului - colangiocarcinomul distal - intereseaz ultima poriune a coledocului, inclusiv cea intrapancreatic n etiopatogeneza acestei tumori au fost incriminate : - afeciuni bilio-digestive - litiaza biliar, la aproximativ 30% din pacieni (semnificativ mai redus dect la pacienii cu cancer al colecistului), displazia chistic a cilor biliare, colangita sclerozant, recto-colita ulcero-hemoragic, parazitozele hepatice - medicamente - anticoncepionale, izoniazida, metil-dopa - ageni toxici - azbest, difenili policlorinai Histopatologic - sunt posibile toate variantele de adenocarcinom, de la foarte bine diferenat la foarte puin difereniat - malignitatea crete paralel cu scderea gradului de difereniere histologic. Diseminarea se face prin invazie limfatic, perineural, metastaze hepatice i peritoneale. Tablou clinic Este o boal a vrstei naintate, 2/3 din pacieni avnd peste 50 de ani. Excepie fac cazurile la care colangiocarcinomul este asociat cu displazia chistic a cilor biliare sau cu recto-colita ulcero-hemoragic, la care debutul colangiocarcinomului se face cu 20 de ani mai devreme. - 90% din cazuri prezint ca simptom dominant icterul obstructiv - 50% din pacieni pot prezenta prurit, dureri abdominale moderate, nesistematizate, scdere ponderal - n localizrile periferice, intrahepatice, pot exista dureri abdominale i hepatomegalie, fr semne clinice i biologice de colestaz Explorrile paraclinice Au rolul de a confirma diagnosticul i de a aprecia rezecabilitatea tumorii - ecografia - este metoda cea mai des utilizat n diagnosticul etiologic al icterelor obstructive datorit unor caliti incontestabile : este neinvaziv, ieftin, cu rezultate reproductibile, realizeaz concomitent un screening al ntregii caviti abdominale, combinat cu tehnica doppler furnizeaz detalii importante asupra relaiei tumorii cu vascularizaia loco-regional, permite o stadializare preoperatorie a cancerului (Fig.12.). Ca dezavantaje putem consemna imposibilitatea de a diferenia un colangiocarcinom periferic de un hepatocarcinom, sau de a aborda zone hepatice mai ascunse topografic, precum i dificultatea de a evidenia tumori sub 2 cm diametru. - CT - are fa de ecografie avantajul explorrii zonelor mai dificil de abordat ecografic, ofer relaii asupra invaziei vasculare, a prezenei metastazelor ganglionare sau hepatice. - RMN - are singurul avantaj de a fi mai performant n detectarea tumorilor sub 2 cm diametru - colangiografia - este o metod esenial pentru confirmarea diagnosticului i mai ales pentru stabilirea strategiei terapeutice (Fig.13.). Metoda va explora ambele extremiti ale obstruciei biliare - cea inferioar prin colangiografie endoscopic retrograd, iar cea superioar prin colangiografie transhepatic percutan. Metoda

17 ofer n plus avantaje terapeutice - posibilitatea endoprotezrii ca metod de tratament paliativ la cazurile care nu beneficiaz de rezecia tumorii. - angiografia - att faza arterial ct i cea portal sunt utile n special pentru stabilirea protocolului chirurgical, prin stabilirea relaiilor i a impactului pe care tumora l are asupra sistemului vascular hepatic. n diagnosticul diferenial al colangiocarcinomului vor fi luate n discuie : - alte cancere din vecintate - colecist, colon, pancreas - metastaze hepatice ale altor cancere viscerale - unele afeciuni benigne - colangita sclerozant, stenozele benigne ale CBP Tratament De cele mai multe ori rezecabilitatea tumorii nu poate fi stabilit dect intraoperator cu ajutorul ecografiei intraoperatorii i a examenului histopatologic extemporaneu. Rezecia curativ a tumorii depinde n primul rnd de localizarea acesteia, de dimensiuni i de gradul de invazie al elementelor vasculare loco-regionale. - pentru tumorile localizate n 1/3 distal a CBP intervenia chirurgical va consta n duodeno-pancreatectomie cefalic - pentru tumorile localizate n 1/3 medie a CBP intervenia chirurgical prevede rezecia n bloc a colecistului, a ligamentului hepato-duodenal (cu excepia venei porte i arterei hepatice), i derivaie bilio-digestiv - pentru tumora Klatskin se efectueaz rezecia hepatic n bloc cu elementele vasculare ale hilului hepatic i protezarea vascular corespunztoare - pentru localizrile periferice se practic rezeciile hepatice largi - transplantul hepatic - poate fi folosit cu succes ca intervenie primar, nu pentru recidive Tratamentul paliativ are ca obiectiv realizarea unui drenaj biliar ntruct colestaza este principalul pericol imediat iar pruritul consecutiv este un simptom chinuitor i fr soluie terapeutic medicamentoas. - derivaiile bilio-digestive, proximal de stenoza tumoral. sunt dificil de executat n cazul tumorilor situate proximal (tumorile Klatskin) - endoprotezele biliare - executate din material plastic sau metal auto-expandabil, sunt introduse prin masa tumoral pentru calibrarea sistemului biliar (Fig.14.). Calea de introducere a protezei poate fi retrograd, endoscopic, sau transhepatic percutan. Aceste proteze pot fi schimbate periodic i ofer un grad de confort semnificativ pacientului. Derivaiile sau endoprotezarea prelungesc supravieuirea cu 8-10 luni. Tratamentul adjuvant - a oferit puine satisfacii pn n prezent. Prognosticul este rezervat - fr tratament chirurgical evoluia se face spre deces n 6-8 sptmni de la diagnostic, prin complicaiie colestazei. HEPATOCARCINOMUL Este cea mai obinuit form de cancer hepatic primitiv al adultului. fiind de 20 de ori mai frecvent dect colangiocarcinomul

18 Etiopatogenez Exist dovezi privind implicarea n etiopatogeneza hepatocarcinomului a unor : - factori epidemiologici : este de 3 ori mai frecvent la brbaii peste 50 de ani, este mult mai frecvent n China i Africa de Sud la tineri - carcinogeni aflatoxina (Aspergillus flavus) care contamineaz cerealele stocate necorespunztor ciroza hepatic - incidena hepatocarcinomului este de 4 ori mai mare la pacienii cirotici virusul hepatitei B - pacienii HBsAg pozitivi au un risc de 390 de ori mai mare de a dezvolta un hepatocarcinom dect pacienii HBsAg negativi - recent au aprut dovezi c i virusul hepatitei C este carcinogen - medicamente steroidiene, anabolizante sau estrogenice - diverse afeciuni ca hemocromatoza, deficitul de -1 antitripsin Morfopatologie - exist trei forme distincte morfopatologic, cu diferene prognostice semnificative : - tumor difuz - apare sub forma unor zone infiltrative cu noduli multipli (form iniial multicentric sau metastaze precoce ?) a cror structur merge de la adenocarcinomul bine difereniat, la carcinomul anaplazic (Fig.15.). - tumor ncapsulat - poate avea acelai aspect microscopic dar tumora prezint o capsul care uneori atinge 1 cm grosime. Crete lent i metastazeaz mai trziu dect forma precedent Fig.16.). - tumora fibro-lamelar - este o entitate distinct, cu aspect clinic particular. Ea apare predilect la femei tinere, crete ca un nodul solitar, adesea pn la dimensiuni mari, apare frecvent pe ficat anterior normal (fr ciroz). n structura histologic apar i elemente de colangiocarcinom (fie intricate cu elementele de hepatocarcinom, fie net delimitate - tumor de coliziune). Supravieuirea este mai ndelungat dect la formele precedente Diseminarea - se face n special pe cale vascular prin invazia ramurilor portale. Invazia venelor suprahepatice duce la apariia varicelor esofagiene, tromboza venoas a sistemului venos duce la metastaze pulmonare. Exist i metastaze limfatice n ganglionii subhepatici, mediastinali. Rareori invadeaz arborele biliar. Tablou clinic n rile dezvoltate descoperirea hepatocarcinomului se face n stadiu preclinic prin programe de screening a bolnavilor cu ciroz hepatic. n rest, majoritatea pacienilor sunt diagnosticai n stadii tardive, prin decompensarea cirozei hepatice, semne de compresiune local, efectele sistemice ale tumorii sau metastazelor. Tabloul clinic nsumeaz o serie de simptome nespecifice, asociate n proporie variat : - simptome gastro-intestinale - inapeten, balonri, constipaie, flatulen - durere - localizat n hipocondrul drept, epigastru sau posterior, sub form de apsare sau tensiune - hepatomegalia - atunci cnd este prezent este ferm, neregulat, nedureroas - ascita - este relativ frecvent, cu coninut ridicat n proteine

19 - icterul - atunci cnd exist, este cauzat de insuficiena hepato-celular consecutiv cirozei mai degrab dect de invazia tumoral a cilor biliare mari - hemoperitoneu - prin ruptura spontan a tumorii situat subcapsular, poate lua aspectul unei urgene majore - hemoragie digestiv superioar - prin ruptura varicelor esofagiene n cazurile de invazie sau tromboz a venei porte n stadii tardive de evoluie apar : - dispneea - la pacienii cu metastaze pulmonare - dureri osoase - la pacienii cu metastaze costale sau vertebrale - manifestri paraneoplazice - febr, hipercalcemie, hipoglicemie, policitemie Explorri paraclinice Laborator - testele sunt n general nespecifice, modificrile fiind interpretabile doar n context clinic : - leucocitoz cu neutrofilie - eritrocitoz la 1% din pacieni - hipoglicemie n cazul tumorilor nedifereniate, cu cretere rapid - hipercalcemie, realiznd un pseudo-hiperparatiroidism - n proteinogram, creterea fraciunilor alfa-2 i gamma Markeri serici - -feto-proteina (AFP) are valori crescute n hepatita acut i cronic. Creterea titrului peste 500 ng/ml este patognomonic pentru hepatocarcinom. Se consider c dublarea titrului seric semnific dublarea volumului tumoral. Dup rezecia chirurgical a tumorii titrul scade semnificativ i crete din nou n caz de recidiv. - antigenii virali - nu sunt ntotdeauna pozitivi i nici nu se coreleaz cu stadiul evolutiv al tumorii Examenul radiologic - are valoare limitat n diagnosticul hepatocarcinomului. Aspectele descrise n semiologia clasic - imagine n rsrit de soare prin calcifierea tumorii hepatice - sunt foarte rar ntlnite. Radiografia toracic i cele osoase sunt importante pentru depistarea metastazelor. Ecografia - este examinarea de elecie pentru screening-ul, pentru diagnosticul i pentru monitorizarea tratamentului chirurgical al hepatocarcinomului. Tehnologia de ultim generaie permite detectarea unor tumori de 5 mm diametru (Fig.17.). Utilizarea substanelor de contrast ecografic a adus o cretere semnificativ a performanelor metodei. Prin examen ecografic se pun n eviden raporturile tumorii cu elementele vasculare i biliare din parenchimul hepatic (Fig.18.). Asocierea examinrii doppler-color permite topografierea arhitecturii vasculare peritumorale i stabilete existena i gradul invaziei vasculare. Ecografia intraoperatorie este indispensabil verificrii radicalitii operaiei prin descoperirea nodulilor tumorali nepalpabili i a confirmrii negativitii marginilor de rezecie. Metoda poate detecta 98% din tumorile sub 5 cm diametru, comparativ cu CT sau angiografia care detecteaz pn la 90% din aceste tumori. Tomografia computerizat (CT) - evideneaz tumorile hepatice sub forma unor imagini hipodense care nu se modific dup injectarea substanei de contrast.

20 Performanele metodei permit detectarea nodulilor tumorali de 1 cm diametru (Fig.19.). Rezonana magnetic nuclear (RMN) - permite explorarea zonei suprahepatico-diafragmatice, inaccesibil pentru CT standard (actualmente, cu ajutorul CT spiral dinamic aceast diferen a disprut). Metoda permite topografierea exact a pediculilor vasculari i stabilete raporturile tumorii n special cu venele suprahepatice. Angiografia selectiv - se realizeaz prin combinarea arteriografiei hepa-tice cu venografia portal. Este important n special aprecierea situaiei circula-iei porte, prezena trombozelor tumorale i a unturilor patologice datorate inva-ziei tumorale. Scintigrafia hepatic - este tot mai rar folosit, fiind practic nlocuit de metodele precedente. Poate face diagnosticul diferenial ntre hiperplazia nodular focal - imagine hipercaptant, i hepatocarcinom - imagine lacunar. Puncia-biopsie hepatic - folosete acele fine, sub ghidaj ecografic sau CT. Diagnosticul citologic poate fi foarte dificil n prezena tumorilor bine difereniate. La pacienii cu ciroz hepatic poate efectua i stadializarea acesteia. Este contraindicat la pacienii cu posibilitate de rezecie curativ a hepatocarcinomului din cauza riscului de diseminare neoplazic pe traiectul acului de puncie. Tratament n rile avansate economic se fac eforturi pentru realizarea unor protocoale de tratament profilactic al hepatocarcinomului. Acestea prevd n primul rnd metode de vaccinare mpotriva virusului hepatitei B i C. n rile cu frecven crescut a hepatocarcinomului la tineri sunt n curs de derulare programe de moderniazare a tehnologiilor agricole pentru a se evita contaminarea cu micotoxine. Tratamentul chirurgical Rezeciile hepatice - constituie metoda de elecie. Ele vor fi extinse n funcie de leziune, de la rezeciile marginale, la rezecii segmentare, lobare i chiar transplantul hepatic. Aceste intervenii chirurgicale au o mortalitate important 28% pentru lobectomia stng, 64% pentru lobectomia dreapt. rata de recidiv este de-asemeni important - ntre 30 - 60%. La pacienii cu ciroz hepatic exist o serie de contraindicaii pentru rezecia hepatic : - leziune multicentric - funcie hepatic peste limita de risc anestezico-chirurgical datorit icterului sau ascitei ireductibile Chimioterapia - pe cale sistemic nu a dat rezultate. - prin cateterizarea selectiv a arterei hepatice sau a ramurilor sale, se injecteaz Farmorubicin sau Mitomicin C. - chimio-embolizarea - pe cateterul de arteriografie se injecteaz microparticule de polimeri (gelaspon, gelfoam), pe care sunt adsorbite citostatice Alte metode de tratament - alcoolizarea - se injecteaz intratumoral i peritumoral soluie de alcool 95% sub control ecografic sau CT, n mod fracionat, i se urmrete evoluia leziunilor.

21 - crio-ablaia - folosete electrozi cu azot lichid, sub control ecografic sau CT - folosirea curenilor de radio-frecven reprezint o alt tehnic de termo-distrucie a tumorii care se poate folosi pentru leziunile inabordabile chirurgical. Tehnica este utilizabil de-asemeni sub control ecografic sau CT. - imunoterapia - utilizeaz anticorpi monoclonali cuplai cu citostatice - terapia genetic - utilizeaz vectori retrovirali care transport material genetic exprimnd factori citotoxici Prognosticul depinde n primul rnd de stadiul evolutiv deci el va putea fi nbuntit numai prin folosirea metodelor de screening. MALADIA HIDATIC Este o parazitoz intestinal cauzat de tenia numit Echinococcus granulosus. Parazitul prezint un ciclu biologic bifazic cu gazd obligatorie i gazd intermediar (Fig.20.). Localizarea la om se face 70% n ficat, 20% n plmn, 10% alte localizri splin, peritoneu, SNC, retroperitoneu. Morfopatologie Localizat ntr-un organ parenchimatos, peretele chistului hidatic dezvolt 3 straturi prin intermediul crora intr n contact cu organismul uman (Fig.21.). Evoluia Infestarea se face n copilrie sau adolescen. Creterea n volum se face lent i ajuns la dimensiunea critic chistul intr n conflict cu parenchimul n care se dezvolt. Acest lucru se manifest prin : - apariia veziculelor fiice - apariia fenomenelor de compresiune - apariia complicaiilor Tablou clinic De multe ori constituie o descoperire ntmpltoare cu ocazia examinrilor efectuate pentru o alt afeciune. Pot exista manifestri generale de tip alergic - erupii urticariene pruriginoase, edeme palpebrale, rinit - sindrom dispeptic biliar cu evoluie frust - sindrom dispeptic biliar cu colici biliare - icter obstructiv + / - colangit - colangit sever cu insuficien hepato-renal Examen obiectiv Este de cele mai multe ori puin caracteristic n elemente diagnostice sau ofer unele indicii privind existena unei afeciuni biliare : - sensibilitate dureroas la palpare n hipocondrul drept - colecist destins, dureros la palpare - icter, leziuni de grataj - hepatomegalie cu caracterele ficatului pstrate - hepatomegalie tumoral Explorri paraclinice Laborator: - modificri nespecifice - creterea VSH, leucocitoz - creterea eozinofiliei directe i provocate

22 - colestaz - creterea bilirubinemiei, fosfatazei alcaline Examenul ecografic - este esenial i de cele mai multe ori suficient pentru stabilirea diagnosticului. El ofer urmtoarele elemente diagnostice : - imagine transonic omogen, net delimitat, rotund, mai frecvent unic, localizat mai frecvent n lobul hepatic drept, segmentele posterioare (Fig.22.) - imagine transonic inomogen, cu vezicule n interior sau decolare de membran (Fig.23.) - imagine transonic, cu perete parial sau total calcificat, rotund sau parial colabat - aspectul colecistului i raporturile lui cu parazitul - aspectul CBP i al cilor biliare intrahepatice dilatare, prezena de elemente hidatice n interior - localizrile extrahepatice Examenul radiologic - radiografia abdominal i mai ales cea toracic pot depista modificri de poziie, form i motilitate a hemidiafragmului drept, i, mai ales poate depista leziunile hidatice pulmonare concomitente (Fig.24.). Examenul CT Indicaiile devin tot mai rare odat cu creterea performanelor ecografiei iar aspectele descrise constau din : - imagine hipodens care nu fixeaz substana de contrast injectat - contur net, delimitare precis fa de parenchimul hepatic (Fig.25.) - poate detecta chistele hidatice de mici dimensiuni (1 - 3 cm) - poate detecta chistele cu localizare extrahepatic Investigaia radioizotopic i-a pierdut mult din importan fiind nlocuit n mare msur de ecografie. Diagnosticul diferenial ntre un proces expansiv hepatic tumoral i un chist hidatic poate fi obinut prin tehnica de examinare secvenial : - faza I-a - radiotrasor cu fixare kupfferian (aur coloidal). Poate evidenia o zon nefixant = imagine lacunar = absena parenchimului hepatic. Poate fi tumor malign, chist, hemangiom etc. - faza II-a - radiotrasor cu fixare endotelial (Tc, RISA). Pstrarea imaginii lacunare semnific absena unui esut vascularizat - nu poate fi tumor malign sau benign, rmne posibilitatea chistului. Colangiografia izotopic (cu roz-bengal I131 sau Tc99) - evideniaz relaia chistului cu cile biliare: compresiune, fisurare, ruptur. Testele imunologice utilizate n diagnosticul hidatidozei sunt : - hemaglutinarea indirect - fixarea complementului - imunofixarea - ELISA Sensibilitatea i specificitatea sunt 80 - 95% i ele au nlocuit practic clasica intradermoreacie Cassoni i aprecierea eozinofiliei. Complicaii 1. Fisurarea n cile biliare. Presiunea din interiorul chistului hidatic o depete pe cea din cile biliare i prin erodarea peretelui apare o comunicare ntre cavitatea chistului i arborele biliar. Ea se traduce prin :

23 - colic biliar, subicter, subfebriliti, urticarie - fenomenele sunt reversibile spontan sau la tratamentul simptomatic - fenomenele recidiveaz dup perioade variate de timp - leziunea = stenoza oddian prin iritaie chimic Dup pierderea unei cantiti de lichid hidatic presiunea intrachistic se egalizeaz cu cea din cile biliare iar comunicarea se nchide. Progresiv lichidul hidatic se acumuleaz din nou n chist, presiunea crete din nou i fenomenele se repet (chist cu supap) 2. Ruptura n cile biliare reprezint un fenomen dramatic ce se traduce prin : - colic biliar, icter obstructiv, colangit sever - agravarea rapid a strii generale, oc toxico-septic, insuficien hepato-renal - evoluia clinic duce la deces dac nu se intervine de urgen pentru drenajul cilor biliare 3. Ruptura n cavitatea peritoneal este urmat de oc anafilactic adesea mortal. Dac pacientul supravieuiete va urma echinococcoz peritoneal diseminat secundar. 4. Ruptura n pleur i plmn - trebuie deosebit de localizrile simultane. Sunt urmate de instalarea fistulei bilio-bronice i ulterior supuraii pleuro-pulmonare. 5. Litiaza biliar parahidatic - apare dup ani de evoluie ai chistului hidatic. Apare datorit unor fragmente de membran hidatic sau scoleci care ajuni n cile biliare, constituie nucleele litogene, chiar dac nu au existat fenomene clinice de ruptur n cile biliare, sau acestea au trecut neobservate. Evoluia este independent de a chistului hidatic. CHISTUL HIDATIC PULMONAR Reprezint a doua localizare ca frecven i este descoperit fie ntmpltor, cu ocazia unei radioscopii pulmonare, fie prin investigarea atent datorat unor semne clinice n general nespecifice. Tablou clinic - evolueaz asimptomatic o perioad de timp - modificri respiratorii nespecifice - tuse iritativ, dispnee de efort - tuse productiv cu aspect hemoptoic sau chiar hemoptizie - modificri alergice - erupii urticariene, edeme Obiectiv: - matitate sau submatitate n caz de localizare periferic - cteva raluri bronice pe fondul diminurii murmurului vezicular Explorri paraclinice Examenul radiologic - radiografia pulmonar stabilete de cele mai multe ori diagnosticul descoperind o opacitate rotund, unic sau multipl, net delimitat (Fig.26.). Diagnosticul diferenial cu o formaiune tumoral poate fi uneori dificil. Tomografia computerizat - este metoda de elecie care traneaz diagnosticul confirmnd imaginea chistic, net delimitat de parenchimul pulmonar. Poate descoperi i alte localizri, n special cele abdominale extrahepatice.

24 Complicaii 1. Ruptura n cile respiratorii - este semnalat prin vomic - pot apare fenomene anafilactice severe - chistul se transform ulterior ntr-un abces pulmonar 2. Ruptura n pleur este o complicaie de mare gravitate - apare pleurezia hidatic - ulterior se dezvolt echinococcoza pleural multipl - dac exist i comunicare cu o bronie se va dezvolta o supuraie pleuropulmonar ALTE LOCALIZRI ALE MALADIEI HIDATICE Splenic - evolueaz cu splenomegalie tumoral (Fig.27.) - uneori apar modificri hematologice n sensul hipersplenismului - diagnosticul diferenial se bazeaz pe aspectul ecografic sau CT Renal - evolueaz cu colici reno-ureterale + / - infecie urinar - apariia hematuriei implic diagnosticul diferenial cu o tumor malign - ecografia sau CT pot evidenia aspectul de formaiune tumoral inomogen - diagnosticul exact se stabilete deobicei intraoperator (Fig.28.) Retroperitoneal - tablou clinic necaracteristic, eventual semne de compresiune asupra organelor vecine - n diagnosticul diferenial intr pseudochistele pancreatice, sclero-lipomatoza retroperitoneal, rinichiul polichistic (Fig.29.) Echinococcoza peritoneal Apare n dou circumstane: a) Primitiv - prin migrarea unui chist hidatic hepatic n cavitatea peritoneal - este deobicei unilocular - localizarea este deobicei decliv - n fosele iliace, n pelvis - pe suprafaa ficatului se poate detecta o cicatrice sau alte chiste hidatice b) Secundar - apare postoperator sau posttraumatic prin contaminarea cavitii peritoneale cu lichid hidatic fertil scurs dintr-un chist hidatic hepatic - este multipl - zeci sau sute de chiste hidatice rspndite n toat cavitatea peritoneal, n mezouri, epiploane, intervisceral Tratament Chistul hidatic hepatic poate beneficia de dou categorii de tehnici : - care elimin parazitul n totalitate. Sunt mai rar aplicabile din cauza dificultilor tehnice i a sacrificiile extinse de parenchim hepatic pe care le comport. n aceast categorie sunt incluse perichistectomia total i rezeciile hepatice (Fig.30.Fig.31. Fig.32.) - care pstreaz parial perichistul eliminnd numai elementele hidatice. n aceast categorie sunt incluse perichisto-rezecia parial (operaia Lagrot) cea mai des

25 utilizat (Fig.33.), sau chistotomia cu evacuare i drenaj a cavitii restante. Postoperator este indicat tratamentul cu Mebendazol pentru profilaxia recidivelor. Intervenia chirurgical prezint cteva particulariti importante : - cmpul operator va fi protejat cu comprese mbibate cu soluie concentrat de NaCl - orice manipulare a chistului va fi precedat de sterilizarea cu soluie hiperton de NaCl sau alcool concentrat - cavitatea restant va fi drenat la exterior - dac este posibil se va proceda la capitonajul cavitii restante sau epiploonoplastie - evidenierea comunicrii cu cile biliare sau numai suspiciunea acesteia va conduce obligatoriu la deschiderea i explorarea CBP i rezolvarea leziunilor biliare - colecistectomie, sutura fistulei chisto-biliare, sfinctero-papilotomie, derivaie bilio-digestiv Chistul hidatic pulmonar i aici exist intervenii chirurgicale radicale rezecii pulmonare segmentare sau lobare, sau care rezolv numai complicaia hidatic - perichistorezecii pariale, capitonajul cavitii restante, sutura fistulei chisto-bronice, drenaj sau decorticare pleural. Chistul hidatic splenic - splenectomie Chistul hidatic renal - se pot utiliza perichisorezecii pariale dar cel mai adesea se execut rezecii renale sau nefrectomie. Echinococcoza peritoneal secundar pune problemele terapeutice de maxim dificulate practic este extrem de dificil de extirpat toate chistele din cavitatea peritoneal din cauza raporturilor pe care acestea le dezvolt cu organele abdominale n general interveniile chirurgicale rmn incomplete cu risc major de recidiv. Tratamentul antiparazitar postoperator este obligatoriu.