PRESENTASI KASUS SKIZOFRENIA

KELOMPOK 2

PEMBIMBING : DR. CARLAMIA SpKJ DR. IMELDA I. SpKJ DR. ADHI NURHIDAYAT SpKJ
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA RSKO CIBUBUR FK UKRIDA PERIODE 18 FEB - 23 MARET 2013

. IDENTITAS PASIEN
Nama Tempat & tanggal lahir Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Tn. N : Jakarta, 09 Juni 1981 : Laki-laki : Katolik : SLTA : Tidak bekerja : Bercerai : Tangerang

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 01 Maret, 13Maret 2013; jam 1300 - 1330 di ruang detoksifikasi RSKO Cibubur. Alloanamnesis (dangan ayah pasien) : 07 Maret 2013, pukul 1030 WIB dengan keluarga Os
A. Keluhan Utama

Os marah-marah, ngamuk, merasa diri bukan

dirinya tetapi ada identitas lain yang masuk ke dalam dirinya.

3

B.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

10 hari yang lalu Os dibawa oleh keluarga ke RS Jiwa Grogol karena marah-marah, mengamuk dan merasa dirinya bukan dirinya tetapi adalah identitas lain yang masuk ke dalam dirinya.

Os mahu membakar rumah orang tuanya. Os mengatakan membakar itu adalah salah satu ritual yang perlu di

B.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Os mengatakan dia senang melakukan

ritual itu dan dia telah melakukan ritual sejak tahun 2006. Os pernah dirawat jalan oleh psikiater pada tahun 2006 namun setelah berobat os mengatakan gejala mendegar sesuatunya bertambah. Os mengatakan dia bisa melihat seorang mahkluk kecil berwarna hitam dan makhluk ini sering berkata-kata dalam melakukan ritual pembakaran yang telah disebutkan oleh Os. Os tidak merasakan bahawa 5 makhluk kecil itu mengganggu kerja-kerja

B.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Menurut Os ia sudah menggunakan

NAPZA sejak usia 14 tahun. Awalnya Os menggunakan ganja, putau dan shabu. Os awalnya ia menggunakan obatobatan terlarang karena ingin cobacoba dan mengikuti ajakan temannya yang beberapa diantaranya juga pemakai, dan selanjutnya ternyata Os ketagihan karena merasa mendapatkan sensasi kepuasan dan kesenangan jika

B.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Os memiliki riwayat penggunaan shabu

dengan cara memakai bong dengan frekuensi 3 kali seminggusebnayak 0,25 tiap kali pemakaian dari tahun 1999 sehingga 2001. Ganja melalui smoke dengan frekuensi tiap hari per 3 linting dan merokok dengan frekuensi setiap hari sebanyak 1 bungkus perhari dan terkadang mengkonsumsi alkohol. Os menggunakan putau dari tahun 1995-

B.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Os mengatakan dia telah berhenti

pemakaian NAPZA sejak tahun 2009 dan menyangkal sebarang pemaikan NAPZA sehingga dibawa masuk ke RSKO Cibubur. Os juga pernah didagnosa Hepatitis C sejak 2001.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1995

2006

Jan 2013

Feb 2013

Tahun 1995 : Os pertama kali menggunakan NAPZA. Tahun 2006 : Dirawat oleh psikiater kerana melakukan ritual tertentu sa membakar rumah orang tua os. Januari 2013: Dirawat di RS Grogol dengan keluhan marah-marah, ngam dan merasakan diri bukan dirinya tetapi ada identitas lain yang masuk ke dalam dirinya. Februari 2013: Keluarga Os disarankan untuk membawa Os berobat ke RSKO Cibubur.
9

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Zat Putau Shabu Ecstacy Ganja Alkohol Cara pakai IV Bong Oral Smoke Oral Frekuensi Lama pakai 1 2x / 2 3 1995 - 2009 hari 3x/ satu 1999 2001 minggu 1x Dapat ecstacy palsu 2 3 btg/ hari 1994 2009 3 botol/ 2 hari 1993 - 1999

10

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik Os merupakan anak bongsu dalam keluarga. Selama masa kehamilan dan persalinan tidak terdapat kelainan. Os lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal per vaginam dengan ditolong oleh dokter. Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, ataupun cacat bawaan. Tumbuh kembang fisik dan motorik normal seperti anak-anak pada umumnya 2. Riwayat perkembangan kepribadian a) Masa kanak-kanak : Tumbuh dan berkembang pasien seperti anak seusianya. Dia dibesarkan bersama-sama adik-adiknya oleh kedua orang tuanya dengan penuh kasih sayang dan adil. Orang tuanya tidak pernah membeda-bedakan kasih sayang antara pasien 11 dengan anak-anak yang lain. Pasien mengaku ia pendiam

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

2. Riwayat perkembangan kepribadian a ) Masa Kanak-kanak (0-11 tahun) Hubungan Os dengan keluarga sangat baik dan tidak terdapat gangguan pada kemampuan Os untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
b ) Masa Remaja (12-18 tahun) Os termasuk orang yang mudah terpengaruh oleh temantemannya yang mempunyai kebiasaan buruk. C ) Masa Dewasa (> 18 tahun) Os tergolong orang yang pandai bergaul, suka kumpul sama teman-temannya, dan suka mencoba hal-hal yang 12 tidak luput dari narkoba.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI(LANJ)2

3. Riwayat Pendidikan SD SD X, tidak pernah tinggal kelas SLTP SLTP X, tidak pernah tinggal kelas SLTA SMIP X, tidak pernah tinggal kelas
Riwayat Pekerjaan Os bekerja di perusahaan keluarga yang bergerak di bidang bisnis sejak Os tamat SLTA Kehidupan Beragama Os beragama Khatolik dan sering ke gereja.
13

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI(LANJ)3

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Os pernah bernikah selama 7 tahun dan

sekarang bercerai, Mempunyai seorang anak perempuan berusia 7 tahun

14

E. RIWAYAT KELUARGA

Meninggal karena GGA. Riwayat DM Type-2

DM type2

Ny.J, 44 th

Tn.P, 42 th

Tn.T, 44 th : 2 orang : 1 orang

Jumlah saudara laki-laki Jumlah saudara perempuan

15

F. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Os tinggal bersama Ibu, dan kakaknya. Kondisi sosial ekonomi keluarga baik, dimana dalam keluarga yang menjadi pencari nafkah utama yaitu kakaknya dibantu Os. Interaksi keluarga dengan Os baik, serta sikap keluarga dan lingkungan terhadap kondisi psikososial OS baik. Dalam keluarga, Os merupakan anak keempat dari empat bersaudara dan sangat dimanja oleh kedua orangtua. Ayah Os sudah meninggal dengan riwayat Gagal Ginjal Akut serta Diabetes Mellitus Type-2 sedangkan ibu Os berusia 65tahun adalah seorang ibu rumah tangga. Os sudah tidak melanjutkan ke S1 dengan alasan malas serta ingin lebih fokus membantu ayahnya mengelola bisnis. 16 Os menyangkal adanya konflik atau masalah dalam

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Seorang pria berpenampilan sesuai umur, botak, berkulit kuning langsat. Menggunakan kaos dan celana pendek. Perawatan diri baik terlihat dari kebersihan tubuh dan pakaiannya yang selalu berbeda setiap hari.

2. Kesadaran Kesadaran sensorium/neurologik Kesadaran psikiatrik 17 terganggu

: Compos Mentis : tidak tampak

STATUS MENTAL(LANJ)
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor 1. Sebelum wawancara : OS sedang menonton televisi 2. Selama wawancara : OS duduk santai, tenang dan kooperatif dalam menjawab pertanyaan 3. Setelah wawancara : OS kembali ke ruang bersantai setelah mengucapkan salam

18

STATUS MENTAL(LANJ)2
4.

Sikap terhadap pemeriksa : Os sopan, kooperatif dan memiliki kontak mata yang baik dengan pemeriksa.

5.

Pembicaraan a. Cara berbicara : spontan, jelas, lancar, volume suara cukup, tidak tertekan serta tidak emosional. b. Gangguan bicara : Tidak ditemukan gangguan bicara dan gangguan artikulasi.

19

B.

Alam Perasaan (Emosi)

Suasana perasaan : euthym Afek Arus Stabilitas Kedalaman Skala Diferensiasi Keserasian Pengendalian Ekspresi Dramatisasi Empati

: dalam batas normal : stabil : normal : sempit : kurang serasi : kuat : datar : tidak ada : dapat diraba rasakan

20

C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual 2. Ilusi : Tidak ada 3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada

21

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual) 1. Taraf Pendidikan : SLTA (Tamat) Pengetahuan umum : Baik Kecerdasan : Rata-rata Konsentrasi : Baik (Os dapat memusatkan perhatiannya kepada pertanyaan pemeriksa tanpa terdistraksi oleh keadaan sekeliling) Perhatian : Baik 5. Orientasi a. Waktu : baik b. Tempat : baik c. Orang : baik d. Situasi : baik
22

23

Daya ingat Segera : Baik, Os dapat mengingat nama Dokter muda. Jangka pendek : Baik, Os dapat menyebutkan menu makan siang tadi. Jangka panjang : Baik, Os dapat mengingat tanggal lahirnya. Pikiran Abstrak : Baik, Os dapat menyebutkan jenis buahbuahan. Visuospasial : Baik, Os dapat menggambar jam dengan benar. Bakat kreatif : Tidak terlihat. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, Os mampu makan, mandi dan mengganti pakaian sendiri.

E. Proses pikir

1.

Arus pikir : Cukup : Baik (Tidak ada asosiasi longgar dan : Tidak ada

Produktivitas Kontinuitas

flight of ideas) Hendaya berbahasa

2. Isi pikiran Preokupasi : Tidak ada Waham : Menyakini harus melakukan ritual pembakaran. Gagasan Rujukan : Tidak ada Gagasan Pengaruh : Tidak ada Obsesi : Tidak ada Fobia : Tidak ada 24

 DAYA NILAI

Daya nilai sosial

: Tidak terganggu

Uji daya nilai akan orang tua yang tiba-tiba terjatuh di tengah jalan) Daya nilai realitas
TILIKAN

: Tidak terganggu (Os membatu

: Terganggu

Tilikan derajat IV(Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya).
25

RELIABILITAS

Os dapat dipercaya dan tidak berpura-pura.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus 1. Keadaaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tensi : 120/80 Nadi : 88 x/menit Frekuwensi nafas : 20 x/menit Tinggi Badan & Berat badan : 165 cm & 60 kg Bentuk Badan : Asthenikus Sistem kardiovaskular : Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
26

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus B. Sistem Respiratorius

: Auskultasi Kiri : Vesikuler,

Rhonki-/-, Wheezing-/Kanan : Vesikuler, Rhonki-/-, Wheezing-/Sistem Gastrointestinal : Bising usus (+) normal Sistem muskuloskeletal : tidak dilakukan Sistem Urogenital : tidak dilakukan Sistem Dermatologis : tidak dilakukan

27

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(dilakukan tanggal 28 Februari 2013, jam 1830)

Hematologi: Hb Eritrosit Leukosit LED B/E/B/S/L/M Trombosit Ht SGOT SGPT

: 16mg/dL : 5,95 juta /mm3 : 14.100/mm3 : 15 mm/jam : 0/2/2/80/11/5 : 260 ribu sel/uL : 50% : 20 u/L : 35 u/L

28

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG(LANJ)

Drug Test (dilakukan tanggal 28 Februari 2013, jam 1830) Canabis : Negatif Amphetamin : Negatif Opiat : Negatif Meth-Amphetamin : Negatif

29

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Laki laki 32 tahun datang ke RSKO Cibubur pada tanggal 28 Februari 2012, dirujuk dari RS Jiwa Grogol. Os dibawa sendiri oleh keluarga ke RSKO Cibubur dengan keluhan marah-marah, ngamuk, dan merasa diri bukan dirinya tapi identitas lain yang masuk kedalam dirinya. Os bisa mendegar suara-suara memanggil nama tuhan dan suara dari mahkluk kecil berwarna hitam serta Os mengatakan dia bisa melihat tuhan. Os juga mengatakan dia perlu melakukan ritual pembakaran rumah setelah diberitahu oleh makhluk kecil tersebut. Penglihatan dan suara-suara yang Os dengar muncul sejak tahun 2006 dan telah coba berobat ke psikiater 30 namun setelah berobat Os mengatakan halusinasi nya

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Menurut Os ia sudah menggunakan NAPZA sejak usia 14 tahun. Awalnya Os menggunakan ganja, putau dan shabu. Os awalnya ia menggunakan obat-obatan terlarang karena ingin coba-coba dan mengikuti ajakan temannya yang beberapa diantaranya juga pemakai, dan selanjutnya ternyata Os ketagihan karena merasa mendapatkan sensasi kepuasan dan kesenangan jika menggunakan obat-obatan terlarang tersebut. Os memiliki riwayat penggunaan shabu dengan cara memakai bong dengan frekuensi 3 kali seminggusebnayak 0,25 tiap kali pemakaian dari tahun 1999 sehingga 2001. Ganja melalui smoke dengan frekuensi tiap hari per 3 linting dan merokok dengan frekuensi setiap hari sebanyak 1 bungkus perhari dan terkadang mengkonsumsi alkohol. Os 31 menggunakan putau dari tahun 1995- 2009 seminggu

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Os sadar akan perbuatannya menggunakan obatobatan terlarang adalah salah, dan telah berhenti menggunakan sebarang jenis obat-obat terlarang sejak tahun 2009. Os tidak memiliki riwayat trauma kepala dan riwayat gangguan kondisi medis maupun fisik lainnya. Pada pemeriksaan status mental didapatkan skala diferensiasi sempit, ekspresi datar dan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Tilikan derajat IV (Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya). Pada pemeriksaan urin didapatkan semua negatif.

32

VII.
AKSIS I

FORMULASI DIAGNOSTIK
:

AKSIS I

: Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan iktisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multi aksial, sebagai berikut : Gejala kejiwaan berupa : Gangguan Persepsi :Halusinasi visual-auditorik. Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan persepsi dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat karena : Tidak ada gangguan kesadaran. Tidak ada gangguan fungsi kognitif. Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan kejiwaan 33

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK AKSIS I :

Adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif Menurut PPDGJ III, Gangguan ini termasuk sindrom

ketergantungan (F15.22) dan Gangguan Psikotik (F15.52) karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu:
Karena ditemukan gejala di bawah ini dalam masa satu

tahun :
Adanya keinginan yang kuat atau dorongan yang memaksa (

kompulsi ) untuk menggunakan zat psikoaktif. Terbukti adanya toleransi berupa peningkatan dosis zat psikoaktif yang diperlukan guna memperoleh efek yang sama yang biasanya diperoleh dengan dosis lebih rendah. Tetap menggunakan zat meskipun ia menyadari adanya akibat yang merugikan kesehatannya.
34

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I
Gangguan Psikotik (F15.52) yaitu Gangguan

psikotik predominan halusinasi, karena ditemukan hal-hal di bawah ini:

Gangguan Psikotik yang terjadi selama atau segera

sesudah penggunaan zat psikoaktif ( biasanya dalam waktu 48 jam). Gangguan psikotik yang disebabkan oleh zat psikoaktif dapat tampil dengan pola gejala yang bervariasi dipengaruhi oleh jenis zat yang digunakan (amfetamin).
35

VII. FORMULA DIAGNOSTIK(LANJ)3

AKSIS II

: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

AKSIS III

: Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum namun ada riwayat didiagnosa hepatitis C pada tahun 2001.
AKSIS IV :

Tidak ditemukan adanya masalah psikososial dan lingkungan. AKSIS V : Global Assessment Of Functioning (GAF) Scale 90-81 : gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih 36 dari masalah harian yang biasa.

VIII. MULTIAKSIAL
Aksis I

EVALUASI

37

: F15.22 dan F15.52 Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental Aksis III : tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum, riwayat Hepatitis C sejak 2001 Aksis IV : tidak ditemukan adanya masalah psikososial dan lingkungan Aksis V : gejala minimal berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

IX. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi :

Faktor yang mendukung kearah prognosis baik :

Tidak ada faktor herediter Adanya dukungan dari keluarga

Tidak ada penolakan dari lingkungan

Os kooperatif Kesimpulan prognosisnya adalah : Dubia ad Bonam

38

X. DAFTAR

PROBLEM

Organobiologik
Psikologis/Psikiatri

dan halusinasi Sosial budaya

: Hepatitis C : halusinasi auditorik visual : tidak ada

39

XI.PENATALAKSANAA N
PENATALAKSANAAN

Indikasi Rawat Inap: Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik Os Keamanan Os Abstinence total dari penggunaan zat

40

XI.PENATALAKSANAA N

Psikofarmaka : Haloperidol 3X 1mg p.o Triheksiphenidil 2X2mg p.o

41

XI.PENATALAKSANAA N

Psikoterapi : Terapi individual dengan menjalin hubungan baik antara dokter-Os dengan menerima Os dan bukan mengawasi Os sebagai orang yang tidak dapat dipahami dan berbeda dari orang lain Memberikan bimbingan atau edukasi kepada Os tentang cara-cara hubungan antar manusia serta cara berkomunikasi

42

XI.PENATALAKSANAA N
Memberi penyuluhan untuk membantu Os

supaya dapat mengerti keadaan yang sekarang dan mengatasi permasalahan yang ada dan menyesuaikan diri dengan lingkungannya Memberikan nasihat dalam mencari pekerjaan yang sesuai untuk Os

43

XI.PENATALAKSANAA N
Sosioterapi:

Melibatkan Os dalam kegiatan-kegiatan di

rumah sakit, misalnya kegiatan membersihkan halaman di depan kamar dengan menyapu Melibatkan Os dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan agama dan kepercayaan Os

44

TERIMA KASIH

45

46