SEKSI SARANA & ALKES1

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA ........................................... ........ Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELP. . . . . . . . . . . . . .
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. URAIAN
SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-) FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT SURABAYA FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-) FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI (BERMATERAI RP.6000,-) STRUKTUR ORGANISASI DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS ) FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU), SIP BIDAN/ PERAWAT, SP/SIK APOTEKER FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS DAFTAR PERALATAN DAN DAFTAR OBAT DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF DAFTAR JAM PELAYANAN DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER ) SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI FOTO COPY IZIN DARI BAPETEN APABILA MENGGUNAKAN ALAT RADIOLOGI

ADA

TIDA K

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Mengetahui Pemilik / Penanggung Jawab

Surabaya, Pemeriksa

SEKSI SARANA & ALKES2

Nomor Lampiran Perihal

: : 1 ( satu ) berkas : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Jln. Jemursari 197 diSURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Alamat : : Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Klinik Utama : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota : : : : : Surabaya Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ...............................200 Pemohon

Materai Rp. 6.000

(........................................)

SEKSI SARANA & ALKES3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan : : :

Menunjuk dan Mengangkat : Nama Alamat No SIP : : :

Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Utama Nama Alamat : :

Dimulai sejak Klinik Utama tersebut melaksanakan kegiatan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200 Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

(........................................)

SEKSI SARANA & ALKES4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Pendidikan Tahun lulus : : : :

Tempat / tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada Klinik Utama Nama Alamat : : :

Dimulai sejak Klinik Utama ................................................... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada Sarana Kesehatan lain. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200 Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

(........................................)

SEKSI SARANA & ALKES5

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : : :

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan kesehatan swasta. 2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Surabaya. Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pernanggung jawab

Surabaya, Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000

(...........................................)

(...........................................)

SEKSI SARANA & ALKES6

DAFTAR PERALATAN KLINIK UTAMA

Nama Alamat

: :

NO

JENIS ALAT

JUMLAH

KETERANGAN

Surabaya, Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

SEKSI SARANA & ALKES7

DAFTAR OBAT KLINIK UTAMA

Nama Alamat

: :

NO

JENIS OBAT

JUMLAH

KETERANGAN

Surabaya, Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

SEKSI SARANA & ALKES8

DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF KLINIK UTAMA

Nama Alamat

: :

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF

KETERANGAN

Surabaya, Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

SEKSI SARANA & ALKES9

DAFTAR KETENAGAAN KLINIK UTAMA

Nama Alamat

: :

NO

JENIS KETENAGAAN

JUMLAH

KETERANGAN

Surabaya, Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

SEKSI SARANA & ALKES10

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan : : :

Dengan anaesthesi

ini

menyatakan

bahwa

Klinik

Utama

kami

tidak

menggunakan obat-obatan sedatif, general anaesthesi maupun regional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ............................... Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

(........................................)

10

SEKSI SARANA & ALKES11

Kepada Yth. Penanggung Jawab / Pemilik Klinik .......................... Jln. ............................... diSURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Alamat : : Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik Utama : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota : : : : : Surabaya

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Surabaya, ...............................200 Pemohon
Materai Rp. 6.000

(........................................)

11

SEKSI SARANA & ALKES12

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Alamat / No Telepon Jabatan 2. Nama Alamat / No Telepon Jabatan : : : : Pemilik : : : Penanggung Jawab

Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai berikut : No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA

Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Yang membuat pernyataan Pemilik Sarana Penanggung Jawab Klinik Materai 6000 ( ) ( )

12