Rosa Lina 030.08.

213 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi

Nama : Ny. D Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Bojong Asri, Rawa Lumbu Agama : Islam Suku : Betawi Pekerjaan : Ibu rumah tangga No RM : 03337949 Tanggal masuk RS : 3 Febuari 2013

Keluhan Utama: Benjolan pada payudara kiri sejak 6 bulan lalu.

Keluhan Tambahan: Sering demam, menggigil, dan pusing

 Pasien mengeluh terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri, tepatnya diatas puting sejak 6 bulan lalu. Benjolan berjumlah 1 buah, berbentuk bulat, keras, tidak dapat digerakkan. Tidak ada keluhan nyeri pada payudara Tidak ada keluhan lain pada payudara, seperti luka pada payudara, keluar cairan atau darah dari putting.

1 Bulan SMRS

6 Bulan SMRS

Pasien mengeluh sering demam naik turun disertai menggigil. Benjolan pada payudara kiri pasien tidak memebesar dan tidak nyeri Pusing Nafsu makan pasien menurun. Berat badan pasien turun 5 kg dalam 1 bulan terakhir Pasien mulai memeriksakan diri ke poli Bedah RSUD Bekasi

Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak Pasien melahirkan anak pertamanya pada usia 22 tahun Menstruasi pertama pasien pada usia 12 tahun Pasien masih menstruasi sampai saat ini (usia 48 tahun) Pasien tidak pernah mengkonsumsi pil KB

 Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami

keluhan yang sama pada payudaranya

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun terakhir, dan rutin berobat ke puskesmas Riwayat kencing manis, asma, dan penyakit lain disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma disangkal

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tek Darah Nadi Pernapasan Suhu Status gizi Berat badan Tinggi badan BMI

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

: 180/100 mmHg : 84 x/menit : 16 x/menit : 36,5 c

: 60 kg : 157 : 24,1 (normal)

Kepala normocephali
Konjunctiva anemis -/Sklera Ikterik -/-

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Pulmonal Inspeksi Kiri

Depan Simetris saat statis dan dinamis

Belakang Simetris saat statis dan dinamis

Kanan
Palpasi Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris

Simetris saat statis dan dinamis

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki(-)

Kanan

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris

Perkusi

Kiri Kanan

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Auskultasi

Kiri

Kanan

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Inspeksi

Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

Pulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis kiri di sela iga IV Sela iga ketiga linea parasternalis kiri Sela iga kelima linea sternalis kanan Sela iga keempat 1 jari medial linea midclavicularis kiri

Batas atas

Perkusi

Batas kanan

Batas kiri

Auskultasi

BJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)

Palpasi: Inspeksi: Datar Supel, nyeri tekan (-), hati limpa tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi: Timpani, nyeri ketuk (-)

Auskultasi: Bising usus (+)

Kanan Luka Otot Tonus Massa Sendi Gerak Kekuatan Edema Normotonus Normal Ke segala arah Ke segala arah +5 Tidak Ada

Kiri Tidak ada

Normotonus Normal Ke segala arah Ke segala arah +5 -

Kanan Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerak Kekuatan Edema Normotonus Normal Ke segala arah Ke segala arah +5 Ada Tidak ada

Kiri Tidak ada Tidak ada

Normotonus Normal Ke segala arah Ke segala arah +5 -

Regio Mammae Sinistra

Inspeksi Tidak tampak benjolan, hiperemis (-), retraksi puting (-), discharge (-), peau dorange (-), erosi (-)
Palpasi Terdapat benjolan pada mammae sinistra berbentuk bulat diameter 4 cm, dengan batas tidak jelas. Benjolan keras, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (-)

Tidak ada pembesaran pada KGB Axila maupun Supraklavikula

20 Januari 2013

HEMATOLOGI Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit HEMOSTASIS

HASIL 7 ribu/uL 14,3 g/dL 42,4 % 394 ribu/uL HASIL

NILAI RUJUKAN 5-10 ribu/uL 12-14 g/dL 37-47 % 150-400 ribu/uL NILAI RUJUKAN

PT PT Kontrol APTT
PTT Kontrol

14,3 detik 15,7 detik 31,4 detik

28,4 detik

12-18 detik 12,4-17,9 detik 20-40 detik

27,5-39,5 detik

FUNGSI HATI SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Ureum Kreatinin GLUKOSA DARAH Glukosa darah sewaktu

HASIL 17 U/L 31 U/L HASIL 20 mg/dL 0,8 mg/dL HASIL 98 mg/dL

NILAI RUJUKAN < 37 U/L < 41 U/L NILAI RUJUKAN 20-40 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL NILAI RUJUKAN 60-110 mg/dL

HEMATOLOGI
Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit

HASIL
20,8 ribu/UL 13,6 g/dL 40,6 % 459 ribu/uL

NILAI RUJUKAN
5-10 ribu/uL 12-14 g/dL 37-47 % 150-400 ribu/uL

10 Januari 2013

Infiltrasi Ductal CA

KARSINOMA MAMMAE SINISTRA T2 N0 MX

T2 : Diameter 2-5 cm N0 : CA belum menyebar ke lymph node Mx : Metastasis belum dapat dinilai

Fibroadenoma Mammae Kelainan Fibrokistik

1.
2. 3.

Radikal Mastektomi Kemoterapi adjuvant Konsul Penyakit Dalam Hipertensi

Ad Vitam: Dubia ad bonam

Ad Fungtionam Dubia ad malam

Ad Sanationam
Dubia ad malam

Epidemiologi

Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area insiden tinggi, Eropa Selatan, Amerika Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika merupakan area insiden rendah.

*Sumber: http://www.news-medical.net/health/Breast-Cancer-Epidemiology.aspx

 Menempati urutan kedua setelah kanker mulut rahim

Rata-rata 10 dari 100.000 wanita di Indonesia menderita kanker payudara Karsinoma mammae jarang sebelum umur 25 tahun dan tidak biasa sebelum umur 30 tahun, tetapi insidensinya meningkat dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan rata-rata medium age 60 tahun.

Sumber: Data Departemen Kesehatan RI tahun 2010

Etiologi: belum ada penyebab spesifik.

1. Umur > 45 tahun 2. Menarche usia dini 3. Menopause usia lanjut 4. Riwayat keluarga 5. Riwayat penyakit payudara jinak
1. Riwayat kehamilan 2. Obesitas & konsumsi lemak tinggi 3. Penggunaan hormon & kontrasepsi oral 4. Konsumsi alkohol dan rokok 5. Riwayat keterpaparan radiasi

Unchangeable

Faktor resiko
Changeable

Payudara terdiri atas 12 sampai dengan 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus. Bagian lateral atasnya, jaringan ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Di antara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara.

Payudara diinervasi atau diperdarahi oleh cabang : 1. a.mammaria interna yang mendarahi tepi medial 2. a.thorakalis lateralis (mammaria eksterna) yang mendarahi bagian lateral 3. a.thorako-akromialis yang mendarahi bagian dalam 4. a.thorako-dorsalis yang mandarahi m.latissimus dorsi dan m.serratus magnus

Aliran limfe dari payudara dibagi menjadi 3: 1. dari kulit payudara yang mengalir ke supraclavicula, mammaria interna, dan pektoralis 2. dari papilla dan areola mengalir ke plexus subareola 3. dari jaringan payudara yang mengalir ke plexus pektoralis.

FISIOLOGI PAYUDARA

Pubertas: duktus laktiferus berkembang

Siklus menstruasi: hari ke 8 haid, payudara menjadi lebih besar. Pembesaran maksimal setelah beberapa hari haid. Beberapa hari menjelang haid, payudara tegang dan nyeri

Hamil dan menyusui: payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi, air susu diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

1.

2.

3. 4. 5.

6.
7. 8. 9.

Bejolan keras di payudara (tidak nyeri, kecilbesar, melekat pada kulit) Puting berubah (masuk ke dalam / retraksi, terasa sakit, mengeluarkan cairan / darah) Perubahan pada kulit payudara: berkerut, iritasi seperti kulit jeruk Benjolan-benjolan kecil Luka di payudara yang sulit sembuh Payudara terasa panas, merah & bengkak Gatal di daerah sekitar puting Benjolan keras terfiksasi Bila benjolan itu kanker, awalnya biasanya pada 1 payudara saja

In situ breast cancer

Invasive breast cancer

Tipe yang jarang Medullary Carcinoma

Penyakit Paget

Ductal carsinoma in situ (DCIS) Lobular carsinoma in situ (LCIS)

Tubular carcinoma Invasive Ductal Carsinoma (IDC ) Sarcoma Micropapillary carcinoma

Invasive Lobular Carsinoma ( ILC )

Ukuran Tumor (T)

T0 Tis

Interpretasi
Tidak ada bukti adanya suatu tumor Lobular carninoma in situ (LCIS), ductus carninoma in situ (DCIS), atau Pagets disease

T1
T1a T1b T2 T2a T2b T3 T3a T3b

Diameter tumor 2cm

Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Diameter tumor 2-5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Diameter tumor > 5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

STADIUM TUMOR

T4

Berapa pun diameternya, tumor telah melekat pada dinding dada dan mengenai pectoral lymph node

T4a T4b

Dengan fiksasi ke dinding toraks Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit

Palpable Lymph Node (N)

Interpretasi

N0 N1

Kanker belum menyebar ke lymph node Kanker telah menyebar ke axillary lymph node

ipsilateral dan dapat digerakkan

N2 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau melekat pada struktur lengan N3 Kanker telah menyebar ke mammary lymph node atau supraclavicular lymph node ipsilateral

Metastase
M0

Interpretasi
Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1

Metastase ke organ jauh

Stadium

Ukuran Tumor

Palpable
Lymph Node

Metastase

0 I IIA

Tis T1 T1 T2

N0 N0 N1 N0 N1 N0

M0 M0 M0 M0 M0 M0

IIB

T2 T3

IIIA

T1, T2

N2

M0

T3 IIIB
IV

N1 N3
N

M0 M0
M1

T4
T

Anamnesis
Letak benjolan, sejak kapan mulai timbul, kecepatan tumbuhnya, gejala penyerta seperti ada tidaknya nyeri, jenis dan jumlah cairan yang keluar dari puting, perubahan bentuk dan besar payudara, hubungannya dengan haid, perubahan pada kulit, dan retraksi puting susu. Faktor risiko yang perlu diketahui antara lain: riwayat keluarga yang terkena kanker payudara dan atau kanker ovarium, riwayat obstetri dan ginekologi, terapi hormonal, riwayat operasi/aspirasi benjolan di payudara sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Pasien duduk tegak , tangan diangkat lurus keatas Bentuk payudara, warna kulit, dimpling, retraksi papil, kulit jeruk. Palpasi - Berbaring dengan bantal tipis di punggung Palpasi benjolan (jumlah, ukuran, bentuk, batas, mobile/tidak, nyeri/-), memijat halus puting susu keluar cairan/darah) - Duduk Perabaan KGB aksila, supraklavikula.

Mammografi

Massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi

USG

Kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik.

MRI

Dapat menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.

BIOPSI

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Mudah dilakukan diklinik dan cost-effective

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Insidensi falsepositive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%.

Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy Pada biopsi eksisional, seluruh mas sa payudara diambil.

BIOMARKER

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67; petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; growth factors dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/ neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan p53.

1. Lumpektomi: Operasi ini hanya menghilangkan benjolan payudara dan beberapa jaringan normal di sekitarnya. Pengobatan radiasi biasanya diberikan setelah operasi jenis ini.

2. Mastektomi: Mengangkat semua jaringan payudara, jaringan terdekat lainnya juga ikut diangkat a. Mastektomi total / sederhana Seluruh payudara diangkat, tetapi tidak termasuk kelenjar getah bening di bawah lengan atau jaringan otot di bawah payudara..

b. Mastektomi radikal termodifikasi Operasi ini melibatkan pengangkatan seluruh payudara serta beberapa kelenjar getah bening di bawah lengan.

c. Mastektomi radikal Mengangkat seluruh payudara, kelenjar getah bening di bawah ketiak (aksila) , dan otot dinding dada di bawah payudara.

Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh sel-sel kanker ataupun menyusutkan ukuran tumornya

Kemoterapi
Penggunaan obat pembunuh sel kanker. Obat ini bisa dimasukkan melalui infus vena, suntikan, dalam bentuk pil atau cairan. 1. Kemoterapi ajuvan 2. Kemoterapi neoajuvan 3. Kemoterapi untuk kanker payudara stadium lanjut

Obat-obatan yang digunakan dalam terapi hormon: 1. Tamoxifen dan toremifene (Fareston ) 2. Fulvestrant 3. Aromatase inhibitor