Gangguan Orientasi Realita

DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA STIKes Hang Tuah Surabaya

antoen_cs@yahoo.com

Definisi 1. Ketidakmampuan klien menilai dan berespon terhadap realitas 2. Ketidakmampuan membedakan rangsangan internal dan eksternal 3. Ketidakmampuan membedakan lamunan dan kenyataan

Muncul perilaku yang sukar dimengerti danmungkin menakutkan

Gangguan fungsi Otak 1. Fungsi kognitif / proses pikir 2. Fungsi persepsi 3. Fungsi emosi 4. Fungsi Motorik 5. Fungsi Sosial

Muncul respon neurologik yang maladaptif

Sensori Internal 1. Biokimia 2. Emosi

Perhatian pada informasi yang masuk Diskriminasi informasi

Gerakan motorik

Proses pikir

Respons sosial

Sensori Eksternal 5P

-Pengorganisasian Pengorganisasian -Informasi Informasi menjadi respon

Respon emosional Respon Perilaku

Masuk informasi

Proses di Otak

Proses Informasi

ADAPTIF

MALADAPTIF

Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman Perilaku cocok Hub.sosial positif

Kadang proses pikir terganggu Ilusi Emosi berlebih/ /berkurang Perilaku yg tidak b iasa Menarik diri

Gangg. Proses pikir/waham Halusinasi Tdk mampu mengalami emosi Perilaku tdk terorganisir Isolasi sosial

Proses informasi merproses masuknya informasi yang akurat,penyimpanan informasi dan pemakaian informasi kembali Penyebab gangguan informasi 1. Jumlah dan akurasi informasi 2. Disfungsi anatomi dan neurofisiologi otak
1. 2. 3. 4. 5. Reseptor penerima stimulus Talamus Lanus frontal Ganglia basal Ketidakseimbangan neurotranmiter dan neuromodular

3.

Pengalaman belajar yang lalu (termasuk termasuk pengalaman emosional)

Faktor predisposisi Faktor presipitasi Sumber koping Respon koping Fungsi kognitif Fungsi persepsi Fungsi emosi Fungsi motorik Fungsi sosial

1.

Biologis - gangguan otak frontal dan temporal - lesi pada korteks frontal,temporal, frontal,temporal dan limbik - gangguan tumbang pada prenatal, perinatal, neonatal dan anak2 - kembar 1 telur lebih beresiko dibanding kembar 2 telur

2. Psikologis - ibu/ pengasuh yang cemas, cemas overprotektif, dingin, tidak sensitif - hubungan dengan ayah yang tidak dekat/berlebihan - konflik pernikahan - komunikasi double bind - koping dalam menghadapi stress tidak konstruktif/tdk adaptif - gangguan identitas - ketidakmampuan menggapai cinta

Kemiskinan Ketidakharmonisan sosial budaya Hidup terisolasi Stres yang menumpuk Tempat tinggal

Sumber Asal Waktu Jumlah

Biologis,psikologis,sosial budaya Diri sendiri, sendiri lingkungan eksternal Lama dan frekuensi stimulus Stimulus yang dialami Kondisi kesehatan Kondisi lingkungan Kondisi klien/ sikap &perilaku

Presipitasi Umum

1. Klien - identifikasi koping - kekuatan dan kemampuan yg dmiliki klien 2. Sumber daya dan dukungan sosial - pengetahuan keluarga - finansial keluarga - waktu dan tenaga keluarga yg tersedia - kemampuan keluarga memberikan asuhan

By: Antonius Catur S, S.Kep S.Kep., Ns

PANCA INDRA

PERSEPSI

STIMULUS

HALUSINASI

Halusinasi

Suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui panca indera tanpa stimulus ekstern; persepsi palsu (Lubis,1993). Suatu pencerapan panca indera tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis,1998).

ILUSI

&

HALUSINASI

Bunyi angin didengar sebagai orang yang memanggil namanya ??? Merasa mendengar seseorang memanggil namanya ??? Jemuran didekat pohon dilihat sebagai setan / genderuwo ??? Mengobrol dengan adiknya yang sudah meninggal ??? Daun pisang jatuh dilihat sebagai seorang penjahat/pencuri yang menyelinap ??? Sebuah gambar wajah nenek2 dilihatnya seorang wanita cantik ???? Merasakan ada yang memegang pundaknya berulangulang ???

Jenis-jenis Halusinasi (STUART DAN LARAIA)

Pendengaran (auditory) Penglihatan (visual) Penghidu (olfactory) Pengecapan (gustatory) Perabaan (tactile) Cenesthetic Kinesthetic Hipnogogik Hipnopompik Perintah Visceral

Fase Halusinasi (STUART & LARAIA)

1. 2. 3. 4.

Fase I Fase II Fase III Fase IV

Level

Karakteristik

Perilaku klien 1. tersenyum/tertawa sendiri 2. Menggerakkan bibir tanpa suara 3. Pergerakkan mata yang cepat 4. Respon verbal yang lambat 5. Diam dan berkonsentrasi

Tahap I 1. Mengalami 1. Memberi rasa nyaman ansietas,kesepian, ansietas,kesepian 2. Ansietas sedang rasa bersalah, bersalah dan 3. Secara umum rasa takut halusinasi/pengalama 2. Mencoba n sensori menjadi memfokuskan pikiran suatu kesenangan yang dapat menghilangkan ansietas 3. Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran 4. Non psikotik

Level

Karakteristik

Perilaku klien 1. Peningkatan SSO, peningkatan denyut jantung, pernafasan,dan tekanan darah 2. Rentang perhatian menyempit 3. Konsentrasi dengan pengalaman sensori

Tahap II 1. Pengalaman sensori 1. Menyalahkan menakutkan 2. Tingkat ansietas berat 2. Mulai merasa 3. Halusinasi kehilangan kontrol menyebabkan rasa 3. Merasa dilecehkan antipati oleh pengalaman sensori tersebut 4. Menarik diri dari orla 5. Non psikotik

Level

Karakteristik

Perilaku klien 1. Kehilangan kemampuan membedakan hal dgn realita 2. Perintah hal ditaati 3. Sulit berhubungan dgn orla 4. Rentang perhatian hanya beberapa detik/menit 5. Berkeringat,tremor, tdk mengikuti perintah

Tahap III 1. Menyerah/menerima Menyerah 1. Mengontrol halusinasi/ halusinasi 2. Tingkat ansietas berat pengalaman 3. Halusinasi tidak dapat sensorinya ditolak 2. Isi halusinasi mjd atraktif 3. Kesepian bila halusinasi berakhir 4. Psikotik

Level

Karakteristik

Perilaku klien 1. Panik 2. Resiko bunuh diri/ membunuh orla 3. Tindak kekerasan, agitasi, menarik diri,ketakutan 4. Tdk mampu berespon thd perintah yg komplek 5. Tdk mampu berespon lebih dari satu orang

Tahap IV 1. Halusinasi menjadi 1. Menguasai ancaman 2. Panik 2. Halusinasi bisa trjadi 3. Diatur dan bbrp jam/hari jam/ (jika dipengaruhi halusinasi tdk diintervensi) diintervensi 3. Psikotik

Mekanisme Koping Regresi 2. Proyeksi 3. Menarik diri 4. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien
1.

Perilaku

KECEWA

MALAS

PERAN PERAWAT

Validasi informasi!!!! informasi!!!!

Isi halusinasi Waktu dan frekuensi halusinasi Situasi pencetus halusinasi Respon klien

Pohon Masalah
Resiko Mencederai Diri Sendiri Sendiri, Orang lain dan Lingkungan

Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Diagnosa keperawatan : 1. Resiko Mencederai Diri,Orla dan Lingk b.d Halusinasi 2. PSP : Halusinasi b.d Menarik Diri 3. Isolasi Sosial : Menarik Diri b.d Harga Diri Rendah

Tujuan Asuhan Keperawatan

1. 2. 3. 4. 5.

Klien dapat membina hubungan saling percaya Klien dapat mengenal halusinasi yang dialaminya Klien dapat mengontrol halusinasi Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusin Klien dapat memanfaatkan obat untuk mengatasi halusinasi

Tindakan keperawatan
Menghardik halusinasi Berinteraksi dengan orang lain Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian (ADL) Menggunakan obat

EVALUASI
Klien menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi dengan cara efektif yang dipilihnya Klien mampu melaksanakan program pengobatan berkelanjutan Keluarga menunjukkan kemampuan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk klien mengatasi masalah gangguan jiwanya

EVALUASI..
Keluarga mampu menciptakan lingkungan kondusif bagi klien dirumah Pemahaman keluarga untuk merujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika muncul gejala-gejala relaps

inasi

Pasien SP I p 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi 7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian SP 1. 2. 3. SP 1. 2. 3. SP

Keluarga SP I k 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam mera pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi SP II k II p 1. Melatih keluarga mempraktekka engevaluasi jadwal kegiatan harian pasien cara merawat pasien dengan Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara Halusinasi bercakap-cakap dengan orang lain 2. Melatih keluarga melakukan car Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan merawat langsung kepada pasie harian Halusinasi III p SP III k Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Membantu keluarga membuat Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan jadual aktivitas di rumah terma kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien) minum obat (discharge plannin Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan 2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang harian IV p 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SELESAI SIAP MENUJU KE WAHAM TERIMA KASIH

A SU H A N K E P E R A WA T A N J I WA

WAHAM

OLEH ANTONIUS CATUR S, S.Kep, N

antoen_cs@yahoo.com

WAHAM

PENGERTIAN
Keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan (Gail W Stuart, 2006)

PENGERTIAN
Keyakinan seseorang berdasarkan penilaian realistis yang salah, keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya (Kelliat, , 1998) 1998

Proses Terjadinya Waham

Fase Lack of Human Need
Terbatasnya kebutuhan2 klien baik fisik/psikis. Terkait dengan ekonomi Kesenjangan reality dan self ideal Life span history

Fase Lack of Self Esteem

Tidak ada pengakuan dr lingkungan Kesenjangan self ideal dan self reality

Fase control internal eksternal

Klien mencoba rasional bhw apa yg ia katakan,yakini adlh bohong, menutupi kekurngan, tdk sesuai kenyataan, tetapi untuk mnghadpi kenyataan berat. Diterima lingkungan mrpkn prioritas Koreksi lingkungan kurang/ tdk adekuat

Fase environment support

Lingkungan mendukung kung dan tdk ada pembenaran

Fase comforting
Nyaman dgn keyakinan dan kebohongan dan menganggap semua org mendukungnya

Fase improving
Tdk ad konfrontasi dn pembenaran Keyakinan semakin meningkat

Tema Waham
Traumatik masa lalu Kebutuhan-kebutuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tangan saya terkena tumor ganas. tidak aneh hanya sangat tidak mungkin, misal, FBI mengikuti saya Saya adalah seorang guru,raja, dll Saya adalah roh

KATEGORI WAHAM
Waham sistematis : konsisten, konsisten berdasarkan pemikiran mungkin terjadi walaupun hanya secara teoritis. Waham nonsistematis : tidak konsisten, yang secara logis dan teoritis tidak mungkin.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Waham Agama Waham Kebesaran Waham Somatik Waham Curiga Waham Nihilistik Waham Dosa Siar pikir Sisip pikir Kontrol pikir

MACAM-MACAM WAHAM
Waham Agama adalah keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham Kebesaran adalah keyakinan klien secara berlebihan bahwa klien memiliki kebesaran / kekuasaan khusus.

Waham Curiga adalah klien yakin bahwa seseorang / kelompok yang berusaha merugikan / mencederai dirinya. Waham Somatik adalah klien yakin bahwa bagian tubuhnya terganggu/ terserang penyakit.

Waham dosa adalah klien yakin bahwa dirinya merasa berdosa dan selalu dibayangi perasaan bersalah dengan perbuatannya. Waham Nihilistik adalah klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Siar pikir : percaya bahwa pikirannya disiarkan ke dunia luar Sisip pikir : percaya ada pikiran orang lain yang masuk dalam pikirannya Kontrol pikir : merasa perilakunya dikendalikan oleh pikiran orang lain

PTM

WAHAM

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Klien bicara kacau Mudah tersinggung/ / mudah marah Mudah curiga Sukar berkonsentrasi Tidak merasa dirinya sakit Kontak mata kurang Merasa rendah diri Pemalu

TANDA DAN GEJALA

9. Tidak kooperatif / sukar bekerja sama

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Aktifitas meningkat Mengatakan sedih putus asa disertai perilaku apatis Bicara berbelit-belit Penampilan tidak serasi Menolak makan Cemburu berlebihan Merasa dirinya pandai, kaya Curiga/ klien yakin bahwa sesuatu yang terjadi di lingkungannya mempunyai arti khusus bagi dirinya Pikiran yang aneh

18.

POHON MASALAH
Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan proses pikir : waham .

Isolasi sosial: : menarik diri

Kerusakan komunikasi verbal b.d waham . 2. Perubahan proses pikir : waham. waham b.d menarik diri
1.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yg tidak terpenuhi. Pemenuhan kebutuhan dasar klien Klien dapat mengontrol waham Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengatasi wahamnya Klien dapat minum obat sesuai program

Bina hubungan saling percaya dengan klien Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Bantu klien mengontrol waham Beri pendidikan kesehatan kepada keluarga untuk mengatasi waham klien Jelaskan dan fasilitasi minum obat

Bersikap tenang Emphati terhadap klien Pertahankan kontak mata Perkenalkan diri Buat kontrak yang jelas dengan klien, tepati kontrak yg telah disepakati Dengarkan ekspresi perasaan klien Tdk mencoba menjelaskan/membantah membantah klien

Diskusikan harapan-harapan klien selama ini Diskusikan harapan yang tercapai dan tidak tercapai Diskusikan perasaan klien terhadap harapan yang tidak tercap tersebut Diskusikan hubungan antara perasaan klien dengan keyakinan (waham) klien

Diskusikan perasaan takut, takut cemas, dan marah yang dirasakan oleh klien. Diskusikan kaitan perasaan klien dengan keyakinan klien (yang salah) Diskusikan konsekuensi keyakinan klien terhadap kehidupan sehari-hari klien. klien Paparkan klien pada realita sesuai kondisi lingkungan.

Jelaskan masalah waham yang dialami oleh klien Jelaskan adanya kebutuhan / harapan klien yang tidak terpenuhi sehingga muncul waham Jelaskan cara berkomunikasi verbal dan non verbal dengan klien Jelaskan perlunya dukungan keluarga agar klien minum obat secara teratur

Jelaskan jenis obat yang digunakan oleh klien Jelaskan manfaat masing-masing masing obat Jelaskan efek samping yang mungkin terjadi Jelaskan cara benar mengkonsumsi obat (5benar)

Jelaskan cara mendapat informasi terkait dengan penggunaan obat dan bila efek samping terjadi

Klien percaya dengan perawat, perawat terbuka untuk ekspresi waham Klien menyadari kaitan kebutuhan yg tdk terpenuhi dg keyakinannya (waham) saat ini Klien dapat melakukan upaya untuk mengontrol waham Keluarga mendukung dan bersikap terapeutik terhadap klien Klien menggunakan obat sesuai program

Masalah Keperawatan

Tindakan Keperawatan Untuk Pasien SP I p 1. Membantu orientasi realita 2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi 3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP II p 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki 3. Melatih kemampuan yang dimiliki SP III p 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga

Waham

SP I k 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham SP II k 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan waham 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien waham SP III k 1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum obat 2. Mendiskusikan sumber rujukan yang bisa dijangkau keluarga

KASUS
Nn. N masuk RS pada tanggal 30 Oktober 2008 karena dirumah Nn. N bicara sendiri seakan-akan akan ada orang disebelahnya yang diajak bicara. Kadang Nn. N senyum-senyum, senyum tertawa, menangis sendiri. Ketika di tanya bicara dengan siapa Nn.N mengatakan dia mengobrol dengan temannya. Sebelumnya Nn. N adalah orang yang pendiam. Dia menjadi seperti sekarang setelah cerai dengan suaminya. Setelah itu Nn. N sering melamun. Premorbid ? Masalah utama ? Fase keberapa ? Pencetus?

1.

2.

Tn.H 35 tahun masuk RS karena memecah barang-barang dirumah dan marah-marah. Di rumah sakit Tn.H berteriak-teriak berteriak memojok ke sudut ruangan. Klien ketakutan mengatakan kalau ada yang menyuruh,membentak klien untuk membunuh anaknya yang bungsu kalau klien tidak mau maka klien yang akan dibunuh. Masalah Keperawatan yang ditemukan ? Termasuk dalam fase ke ?

3.

Tn. Y (45 thn) MRS dengan alasan tidak bisa tidur sejak 2 bulan yang lalu sampai saat ini. Badan terasa panas dan leher terasa seperti ada orang yang mencekiknya, padahal badannya tidak panas. Ia mengatakan bahwa ia sering diganggu oleh makhluk halus (jin). Pada saat makhluk halus itu datang badannya terasa panas dan tangannya bergerak-gerak serta keluar keringat dingin. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa. Pasien bekerja sebagai seorang petani. Gejala tersebut timbul sejak pasien bangkrut karena tidak panen, setelah kejadian itu pasien mikir terus kalau ada orang yang iri pada usaha tambaknya. Keadaan ini diperberat dengan masalah anaknya karena kecelakaan spd motor 3 bulan yang lalu.

Istri pasien mengatakan bahwa pasien sering marah-marah sama isterinya sejak bangkrut dan tangannya bergerak-gerak mau memukul istrinya karena ada jin yang masuk ketubuhnya. PAsien mengatakan kalau penyakitnya diguna-guna orang. Di RS pasien mengatakan kadang tidak bisa tidur, apalagi pada malam hari karena takut ada jin yang mau mencekiknya. Sehingga pasien sering mondar-mandir mandir karena tidak bisa tidur. Perawatan diri klien kurang, pasien jarang bergaul dengan pasien yang lain, jarang mengikuti kegiatan kelompok, sering menyendiri di kamar atau berjalan disekitar ruangan. Ketika ditanya mengapa tdk kumpul dengan yang lain klien mengatakan malu karena sudah tua dan malu karena tdk bisa mencari nafkah utk keluarga. Pasien mendapat terapi Trifluoperazine 2x5 mg dan Lorazepam 2x2,5mg.

Analisis data dan masalah keperawatan yang dialami Tn. Y ! Buatlah pohon masalah dan diagnosis keperawatan yang terjadi pada Tn. Y !